Cilt/ Vol 4 · özellikleri karşılaştırılmıştır. Gereç ve yöntemler: Ocak 2005 ile Aralık 2013 tarihleri arasında fibromatozis tanısı alan 12 olgu çalışmaya alındı

Cilt/ Vol 4 Sayı/ Number 16 Aralık/ December 2013

ISSN: 1308 – 7185

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

MEDICAL JOURNAL OF THE MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını

Medical Journal of the Mustafa Kemal University

Yılda 4 kez yayınlanır.

Makale gönderim adresi: [email protected]


Medical Journal of the Mustafa Kemal University

Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi

Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder

Baş Editör:

Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ömer Faruk Kökoğlu

Editörler: Doç. Dr. Ali KARAKUŞ

Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL

Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı

tarafından yayınlanmaktadır.

Dil Editörleri: Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI

Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK

Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Danışman:

Prof. Dr. Cahit ÖZER

Doç. Dr. Nazan SAVAŞ

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri

ISSN: 1308 – 7185

Dergi Sekreterliği:

Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL

Dr. İbrahim ORTANCA

Dr. Gökhan DEMİRKIRAN

Dr. Ali ERSOY

Yılda 4 kez yayınlanır.

Makale gönderim adresi: [email protected]

Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Mustafa Kemal Üniversitesi

Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY

Tel : (326) 2455114

Faks: (326) 2455305

DANIŞMA KURULU

Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ

Dr.Taşkın DUMAN

Dr.Ahmet Namık KİPER

Dr.Hasan KAYA

Dr.Mehmet YALDIZ

Dr.Fatih YALÇIN

Dr.Selim TURHANOĞLU

Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ

Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU

Dr.Ali BALOĞLU

Dr.Yaşar ÇOKKESER

Dr. Ali ÖZCAN

Dr. İsmet Murat MELEK

Dr. Orhan AYYILDIZ

Dr. Mehmet GÜNDOĞDU

Dr. Celaletdin CAMCI

Dr. Alper SEVİNÇ

Dr. Ali KESKİN

Dr. İmdat DİLEK

Dr.Ertap AKOĞLU

Dr.Tacettin İNANDI

Dr.Nizami DURAN

Dr.Sebahat GENÇ

Dr.Yusuf ÖNLEN

Dr.Sabahattin OCAK

Dr.Esin ATİK DOĞAN

Dr.Hüseyin ÖKSÜZ

Dr.Sinem KARAZİNCİR

Dr.Muhyittin TEMİZ

Dr. Mehmet Rami HELVACI

Dr.Cumali GÖKÇE

Dr.Hasan HALLAÇELİ

Dr.Cahit ÖZER

Dr.Burçin ÖZER

Dr.Aydıner KALACI

Dr.Senem ERDOĞMUŞ

Dr.Cemil TÜMER

Dr. Sadık GÖRÜR

Dr.Gülnaz ÇULHA

Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT

Dr.AsenaÇiğdem DOĞRAMACI

Dr.Şemsettin OKUYUCU

Dr.Hayal GÜLER

Dr.Esra OKUYUCU

Dr.Ayşe YILDIRIM

Dr.İyad FANSA

Dr. Nihat ŞEN

Dr.A. Burak AKÇAY

Dr.Yunus DOĞRAMACI

Dr.Nazan SAVAŞ

Dr. Mehmet DEMİR

Dr.Süleyman OKTAR

Dr.Zafer YÖNDEN

Dr.Meryem ÇETİN

Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK

Dr.Mustafa ARI

Dr. Bülent AKÇORA

Dr. Güven KUVANDIK

Dr. Cem ZEREN

Dr. Fatmagül BAŞARSLAN

Dr. Mustafa KURT

Dr. Erkan YULA

Dr.Melek İNCİ

Dr.Vicdan MOTOR

Dr.Harun ALP

Dr.Mürsel DAVARCI

Dr.Mehmet İNCİ

Dr. Ramazan AKÇAN

Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013

İÇİNDEKİLER

ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE

Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozisler: Benzer histomorfolojik görünüm ancak farklı

biyolojik davranış

Hasan GÖKÇE, Serhat TOPRAK, Tümay ÖZGÜR, Esin ATİK DOĞAN, Mehmet YALDIZ, Seçkin

AKKÜÇÜK, Raif ÖZDEN, İbrahim YETİM, Aydıner KALACI, Muhyittin TEMİZ

Superficial and Deep Situated Fibromatoses: Similar Histomorphologic Appearance but Different

Biological Behavior…………………………………………………………………………………………..…1-9

Yaşamsal tehlikeye maruz kalan 78 olgunun tartışılması

Hüseyin KAFADAR

The Discussion of 78 Life-threatening

Cases………………………………………………………………………………………………………...…10-14

Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda endobutton cl ve asansör sistemli ziploop

tekniklerinin klinik karşılaştırılması

Alper Şakir Cansever, İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat Uruç, Yunus

Doğramacı, Aydıner Kalacı

The Clinical Comparison of Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop Technıque in Arthroscopic

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction………………………………………………………………15-22

DERLEME/REVİEW

Yaşlılarda Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları ve Yaşam Doyumu

Hatice TAMBAĞ

Healthy Lifestyle Behaviors and Life Satisfaction in Eldery……………………………………………23-31

Current minimally invasive surgical techniques in narrowed spinal canal

Seyit Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez………………………………………………………...…32-43

OLGU SUNUMU/CASE REPORT

Uterus Didelfis, Obstrükte Hemivajen ve İpsilateral Renal Agenezi: OHRIVA Sendromu

Raziye Keskin Kurt, Nesrin Atci, Oya Soylu Karapınar, Sümeyye Kokoçya, Ali Ulvi Hakverdi, Ayşe

Guler Okyay Uterus Didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: OHRIVA Syndrome…..44-46 Spontaneous migration of a bullet along hemisphere: a case report Seyit Kağan Başarslan, Bedi Günenç…………………………………………………………...….47-50

Nekroz içeren atipik fibroksantoma: olgu sunumu ve literatür eşliğinde değerlendirme

Hasan GÖKÇE, Serhat TOPRAK, Esin ATİK DOĞAN, Mehmet Oğuz YENİDÜNYA, Tümay

ÖZGÜR

Atypical Fibroxanthoma Containing Necrosis: A Case Report and Literature Review……………..51-57

Development of contralateral epidural hematoma after the surgery for a giant hydatid cyst: a

case report

Kağan Kamaşak, Seyit Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez, Adnan Ceviz…………………………58-60

Gökçe ve ark. 1


YÜZEYSEL VE DERİN YERLEŞİMLİ FİBROMATOZİSLER:

BENZER HİSTOMORFOLOJİK GÖRÜNÜM

ANCAK FARKLI BİYOLOJİK DAVRANIŞ

Superficial and Deep Situated Fibromatoses: Similar Histomorphologic Appearance but

Different Biological Behavior

Hasan GÖKÇE*, Serhat TOPRAK*, Tümay ÖZGÜR*, Esin ATİK DOĞAN*,

Mehmet YALDIZ*, Seçkin AKKÜÇÜK**, Raif ÖZDEN***, İbrahim YETİM**,

Aydıner KALACI***, Muhyittin TEMİZ**

*Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji AD, Hatay

**Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Hatay

***Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Hatay

Özet:

Amaç: Fibromatozisler yüzeysel ya da derin

yerleşimli olabilen ve çoğunlukla cerrahi eksizyon ile

tedavi edilen, lokal infiltratif yumuşak doku

tümörleridir. Özellikle derin yerleşimli

fibromatozislerin cerrahi ile lokal kontrolü sorun teşkil

etmektedir. Bu çalışmada laboratuarımızda

fibromatozis tanısı alan yüzeysel ve derin yerleşimli

olguların klinik, histopatolojik ve immün boyanma

özellikleri karşılaştırılmıştır.

Gereç ve yöntemler: Ocak 2005 ile Aralık 2013

tarihleri arasında fibromatozis tanısı alan 12 olgu

çalışmaya alındı. Hastalarda yaş, cinsiyet, tümör

yerleşimi, tümör boyutu, tümörlerin histomorfolojik

ve immün boyanma özellikleri karşılaştırıldı.

İstatistiksel analizlerde Mann–Whitney U ve Chi-

Square/Fisher's Exact testi kullanıldı. p < 0.05

sonuçlar anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Fibromatozis tanısı alan olguların 4'ü

yüzeysel, 8'i derin yerleşimli idi. Hastaların yaşı 18 ile

72 arasında değişmekteydi (ortalama 62,5). Yüzeysel

yerleşimli olguların hepsi erkek, derin yerleşimli

olguların hepsi kadındı. Yüzeysel yerleşimli

tümörlerde nüks izlenmezken derin yerleşimli

olgulardan 3'ü (%37,5) nüksetmişti. Yüzeysel

yerleşimli tümörlerin boyutu 1,5 cm ile 4,5 cm

arasında değişmekteydi (ortalama 3,5 cm). Derin

yerleşimli tümörlerin boyutu 1,5 cm ile 15 cm

arasında değişmekteydi (ortalama 9 cm). İstatistiksel

analizde tümör lokalizasyonu ile cinsiyet (p= 0,002)

ve tümör boyutu (p= 0,042) arasında anlamlı ilişki

saptandı. Tümör yerleşim yeri ile yaş (p= 0,173), nüks

oranı (p= 0,491), desmin (p=0,491), düz kas aktin (p=

0,091), S-100 protein (p=0,515), Ki-67 (p= 0,236)

immün boyaları ve Ki-67 proliferasyon indeksi

(p=0,248) arasında anlamlı ilişki görülmedi.

Sonuç: Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozislerin

histomorfolojik görünümü ve immün boyanma

özellikleri birbirine benzerdir. Ancak klinik özellikleri

ve biyolojik davranışları açısından bu iki antite

birbirinden farklı gibi gözükmektedir.

Anahtar kelimeler: Yumuşak doku, fibromatozis,

desmoid tümör.

Abstract: Aim: Fibromatoses are a locally infiltrative soft tissue tumors being situated superficial or deep tissues and usually treated by surgical excision. The surgical local control of these tumors, especially ones arising from deep tissues, remains a significant problem. On this study, we aimed to investigate the clinical, histopathological and immune staining features of superficial and deep fibromatoses diagnosed our laboratory. Material and methods: Consecutive twelve cases diagnosed as fibromatoses between January 2005 to December 2013 were included to the study. Patients' ages, sex, the localization of tumor, the tumor size, histomorphological features and immune staining profiles of tumors were investigated. Statistical analyses were performed using Mann–Whitney U and Chi-Square/Fisher's Exact test. Results were considered to be significant at p < 0.05. Results: Four cases were superficial-seated, and 8 cases were deep-seated fibromatoses. The age of patients ranged from 18 to 72 (mean 62.5). All of superficial fibromatoses were male. All of deep fibromatoses were female. No recurrence was observed on superficial tumors. Three (37.5%) of deep-seated tumors had recurrent. The size of superficial tumors ranged from 1.5 cm to 4.5 cm (mean: 3.5 cm). The size of deep-seated tumors ranged from 1.5 cm to 15 cm (mean: 9 cm). There was no statistically significant difference between the two groups, in terms of the patients' age (p= 0.173), the recurrence rate (p= 0.491), Ki-67 proliferation index (p = 0.248) and immune staining for desmin (p= 0.491), smooth muscle actin (p= 0.091), S-100 protein (p= 0.515), Ki-67 (p = 0.236). Statistically, a significant correlation was observed between the two groups, in terms of the gender (p= 0.002) and the tumor size (p= 0.042). Conclusion: The histomorphological appearance and immune staining characteristics of superficial and deep-seated fibromatoses are similar. However, the clinical features and in terms of biological behavior of these two entities seems to be different from each other. Keywords: Soft tissue, fibromatoses, desmoid tumor

Gökçe ve ark. 2


Giriş:

Fibromatozisler vücutta yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen yumuşak doku tümörleridir. Yüzeysel

yerleşimli fibromatozisler fasya ya da aponörozları tutan, genellikle küçük boyutlu, yavaş büyüme

eğiliminde olan iğsi hücreli proliferasyonlardır (1). Bu lezyonlarda erken evrede fibroblast /

myofibroblast proliferasyonundan oluşan nispeten hücreden zengin bir görünüm izlenirken geç

evrelerinde kollajenden ve fibrositlerden oluşan daha az hücresellikte regressif bir yapı görülür. Derin

yerleşimli fibromatozisler ya da diğer ismiyle agressif fibromatozisler ise abdominal kavitede, karın

duvarında, ekstremitelerde ya da gövdede ortaya çıkan, muskuloaponörotik dokulardan köken alan,

yüzeysel yerleşimli olanlara kıyasla daha hızlı büyüyen iri kitleler şeklinde görülür (2). Belirgin

fibroblast / myofibroblast proliferasyonuna sahip sellüler lezyonlardır. Derin yerleşimli

fibromatozisler için 1838’de Mueller tarafından önerilen desmoid tümör terimi günümüzde de yaygın

olarak kullanılmaktadır. Fibromatozis terimi ise ilk kez 1954 yılında Stout tarafından kullanılmıştır

(3-5).

Agressif fibromatozislerin çoğu sporadik olarak görülür. Bazı olgular ailevi bir sendrom olan Gardner

Sendromu ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Epidermoid kistler, osteomlar, multipl kolon polipleri

ve kolon adenokarsinomunun görüldüğü Gardner Sendromlu hastalarda ortaya çıkan agressif

fibromatozisler genellikle intra-abdominal yerleşimli olmaya eğilimlidir (1, 2).

Fibromatozisler metastaz yapmazlar; ancak özellikle derin yerleşimli olanlar çevre yumuşak dokulara

infiltratif giriş yaparak destrüktif bir büyüme paterni gösterirler. Tedavide 1cm’lik güvenlik sınırı ile

birlikte cerrahi eksizyon önerilmektedir (R0 cerrahi). Fibromatozislerin bir kısmı zaman içinde çok

büyük kitleler oluşturmakta, dolayısı ile yeterli oranda güvenlik sınırı bırakılarak eksizyonları ve

ortaya çıkan doku defektinin onarımı problem teşkil etmektedir. Mikroskopik incelemede cerrahi kesi

hattında tümör mevcutsa (R1 cerrahi) ya da makroskopik olarak tümör bütünüyle eksize edilememişse

(R2 cerrahi) nüks ihtimali artmaktadır. Dolayısıyla uygulanan cerrahiye bağlı olarak değişmekle

birlikte, bu tümörlerin yaklaşık olarak %30 ile %40'lık bir bölümü nüksetmektedir (2) ve reeksizyon

gerektirmektedir. Tümörün kitlesel boyutu ne kadar büyükse total eksizyon ihtimali o kadar azalmakta

ve dolayısı ile de nüks ihtimali artmaktadır. Bütün bunlara rağmen nüks eden tümörlerde alternatif

tedavi seçenekleri olarak antiöstrojenik ilaçlar, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, kemoterapotik

ajanlar, radyoterapi kullanılmaktadır (2, 6-10).

Biz bu çalışmada Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında

fibromatozis tanısı alan ardışık 12 olgunun klinik ve histomorfolojik bulguları ile bu olgularda tanıyı

desteklemek amacıyla yapılan immün boyanma özelliklerini sunmayı ve bu parametreleri literatür

bilgileri eşliğinde tartışmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler:

MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında Ocak 2005-Aralık 2013 tarihleri arasında fibromatozis

tanısı alan ardışık 12 olgu çalışmaya alınmıştır. Tümörlerin 4'ü yüzeysel, 8'i derin yerleşimlidir.

Gökçe ve ark. 3


Hastaların klinik ve takip bilgileri hasta dosyalarından derlenmiştir. Olgularda yaş, cinsiyet, tümör

yerleşimi, tümör boyutu, histomorfolojik ve immün boyanma özellikleri, nüks durumu

değerlendirilmiş ve istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır (Tablo).

Histopatolojik inceleme için makroskopik örnekler %10’luk formalin solüsyonunda tespit edilmiştir.

Dış yüzeyleri çini mürekkebi ile boyandıktan sonra örnekleme yapılmış, rutin doku takibi, parafine

gömme işlemlerinden sonra 4-5 mikrometrelik kesitler alınmıştır. Deparafinizasyon basamaklarından

sonra hematoksilen&eosin ile boyanmıştır.

Ayrıca olgulara vimentin (BioGenex, NL, V9, 1:200), düz kas aktin (BioGenex, NL,1A4, 1:80),

desmin (BioGenex, NL, 33, 1:80), S-100 protein (BioGenex, NL, 15E2E2, 1:150), Ki-67 (Novocastra,

UK, MM1, 1:150) immün boyaları uygulanmıştır.

İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS for Windows 18.0 (Statistical Package for Social Sciences)

paket programı kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi ve Chi-

Square/Fisher's Exact testi kullanılmış, tüm istatistiksel veriler için p <0.05 anlamlı olarak kabul

edilmiştir.

Bulgular:

İlgili dönemde 12 olgu fibromatozis tanısı almıştı. Hastaların 8'i kadın, 4'ü erkekti. Yüzeysel

yerleşimli fibromatozis olgularının hepsi erkek, derin yerleşimli fibromatozis olgularının hepsi kadındı

(p=0.002). Hastaların ortalama yaşı 26 (18-72) idi. Yüzeysel yerleşimli tümörlerde yaş ortalaması 62,5

(18-72) iken, derin yerleşimlilerde 24,5 (21-37) bulundu (p= 0,173).

Tüm grup göz önüne alındığında tümör boyutu ortalaması 5,75 (1,5-15) cm idi. Yüzeysel yerleşimli

tümörlerin boyut ortalaması 3,5 (1,8-4,5) cm iken derin yerleşimli tümörlerin boyut ortalaması 9 (1,5-

15) cm idi (p=0,042).

Histomorfolojik incelemede yüzeysel ve derin yerleşimli tümörler fasiküller oluşturan ya da girdapsı

bir paternde dizelenen iğsi şekilli çekirdeklere sahip, sınırları net seçilemeyen eosinofilik sitoplazmalı

hücrelerden oluşmaktaydı. Derin yerleşimli fibromatozislerde yüzeysel olanlara kıyasla daha hücresel

bir görünüm vardı (Resim). Özellikle derin yerleşimli tümörlerde bazı olgularda, tümör ile normal

doku geçiş sınırında mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu ve kümelenmeleri ile arada tuzaklanmış

çizgili kas demetleri görüldü (Resim). Derin yerleşimli tümörler 10 büyük büyütme alanı(BBA)'nda 1

ve daha az mitoz içermektedir. Yüzeysel yerleşimli olanlarda mitoz izlenmedi.

Yüzeysel ve derin yerleşimli tüm olgular immünohistokimyasal incelemede vimentin ile pozitif

boyandı. Desmin ile derin yerleşimli 3 olguda odaksal pozitif boyanma izlenirken diğer olgularda

boyanma görülmedi (p=0,491). Düz kas aktin ile yüzeysel yerleşimli olguların yarısında, derin

yerleşimli olguların hepsinde odaksal pozitiflik görüldü (p= 0,091). S-100 protein ile derin yerleşimli

olguların 2'sinde pozitif boyanma görüldü. Diğer derin yerleşimli olgular ve yüzeysel yerleşimli

olgularda boyanma yoktu (p=0,515). Ki-67 immün boyası ile yüzeysel yerleşimli olguların 2'sinde,

Gökçe ve ark. 4


derin yerleşimli olguların 7'sinde boyanma görüldü (p= 0,236). Ki-67 proliferasyon indeksi yüzeysel

yerleşimli olgularda ortalama %0,5; derin yerleşimli olgularda ortalama %1'di (p=0,248).

Derin yerleşimli 8 fibromatozis olgusunun 3'ü (%37.5) nüksetti. Yüzeysel yerleşimli 4 olguda

rekürrens saptanmadı. Nüks oranları açısından derin ve yüzeysel yerleşimli olgular arasında

istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p= 0,491).

Tablo. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozis olgularının klinik, morfolojik ve immün

boyanma özellikleri

Yüzeysel Derin P değeri

Cinsiyet: n(%) Kadın 0 (%0) 8 (%100) 0,002

Erkek 4 (%100) 0 (%0)

Yaş Ort. 62,5 24.5 0,173

Min.-maks. 18-72 21-37

Tümör boyutu (cm) Ort. 3,5 9 0,042

Min.-maks 1,8-4,5 1,5-15

Tümör

lokalizasyonu: n(%)

Baş-boyun 1 (%25) -- --

Üst ekstremite 2 (%50) 2 (%25)

Alt ekstremite 1 (%25) 1 (%12,5)

Toraks duvarı -- 1 (%12,5)

Karın ön duvarı -- 4 (%50)

Nüks: n(%) Yok 4 (%100) 5 (%62,5) 0,491

Var 0 (%0) 3 (%37,5)

Vimentin: n(%) Negatif 0 (%0) 0 (%0) AD

Pozitif 4 (%100) 8 (%100)

Desmin: n(%) Negatif 4 (%100) 5 (%62,5) 0,491

Pozitif, fokal 0 (%0) 3 (%37,5)

Düz kas aktin: n(%) Negatif 2 (%50) 0 (%0) 0,091

Pozitif, fokal 2 (%50) 8 (%100)

S-100 protein: n(%) Negatif 4 (%100) 6 (%75) 0,515

Pozitif, fokal 0 (%0) 2 (%25)

Ki-67: n(%) Negatif 2 (%50) 1 (%12,5) 0,236

Pozitif 2 (%50) 7 (%87,5)

Ki-67 oranı (%) Ort. 0,5 1 0,248

Min.-maks. 0-1,5 0-4

Kısaltmalar: Ort.= ortalama, min.= minimum, maks.= maksimum, AD = anlamlı değil

Gökçe ve ark. 5


Resim. Yüzeysel yerleşimli (a) ve derin yerleşimli fibromatozislerin (b) histomorfolojik görünümü

kıyaslandığında derin yerleşimli olanda daha hücresel bir görünüm mevcut (Hematoksilen&eosin x100).

Derin yerleşimli fibromatozisde tümör ile yağ dokusu geçiş sınırında mononükleer iltihabi hücre

kümelenmesi (c) ve tümör içinde tuzaklanmış dejenere çizgili kas demetleri (d) (Hematoksilen&eosin

x100).

Tartışma:

Fibromatozisler yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen, seyrek görülen fibroproliferatif lezyonlardır.

Tüm yumuşak doku tümörlerinin %3’den daha azını oluşturmaktadır (11). Klinikte yüzeysel yerleşim

gösteren fibromatozisler genellikle küçük boyutlu, yavaş büyüyen tümörler olarak saptanırlar. Nüks

potansiyelleri olsa da, derin yerleşimli fibromatozislere kıyasla çok daha azdır. Derin yerleşimli

fibromatozisler, yaygın olarak kullanılan eski ismiyle desmoid tümörler ise klinikte büyük boyutlu

kitleler yapan, sıklıkla nüks eden, metastaz yapmasalar bile lokal tedavi seçenekleri ile kontrol

edilmeleri güç olabilen tümörlerdir. Uygulanan cerrahiye göre değişmekle birlikte %24-77 oranında

nüks bildirilmiştir (2, 11-15). Her ne kadar bizim laboratuarımızda 8 yıllık sürede az sayıda olgu tanı

almış olsa da; yüzeysel yerleşimli olgular nüksetmemiş, derin yerleşimli olguların ise %37,5'i nüks

etmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozis

olgularımızda tümör yerleşimi ile tümör boyutu arasındaki ilişki ile cinsiyet arasındaki fark ise

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

a b

c d

Gökçe ve ark. 6


Fibromatozislerin etiyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Gelişiminde geçirilmiş cerrahi

operasyon, künt travma, genetik ya da hormonal faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir (16, 17).

Literatürde hastaların yaklaşık %20’sinde travma hikayesi bildirilmiştir (18). Derin yerleşimli

fibromatozislerin kadın hastalarda daha sık görülmesi, oral kontraseptif kullanımı ya da hamilelerde

izlenmesi hormonal bir dengesizliği akla getirmektedir (17). Ailevi bir sendrom olan Gardner

Sendromu ile ilişkili olarak ortaya çıkması ise genetik yatkınlığı desteklemektedir (1). Bizim

olgularımızın ikisinde (%17) travma hikayesi mevcuttu. Ayrıca özellikle derin yerleşimli fibromatozis

olgularında izlediğimiz tümör-çevre yumuşak doku geçişinde izlenen mononükleer iltihap hücresi

kümelenmeleri, bu hücrelerden salgılanan sitokinlerin kontrolsüz bir fibroblast çoğalmasına neden

olabileceğini akla getirmektedir.

Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozislerin histopatolojik görünümü birbirine benzerdir. Bu

tümörlerde demetler yapan ya da girdap benzeri bir yapı oluşturarak dizelenen iğsi şekilli çekirdeklere

sahip, sınırları net seçilemeyen eosinofilik sitoplazmalı hücreler görülür. Derin yerleşimli olanlar

yüzeysel olanlara kıyasla daha hücresel bir görünüme sahiptir. Ancak erken evrelerde yüzeysel

fibromatozisler de hücresel bir görünüme sahip olabilir. Dolayısı ile sadece histomorfolojik

görünümleri esas alınarak bu tümörlerin alt tipi belirlenemez.

Fibromatozislerde immünohistokimyasal boyaların tanısal kullanımı oldukça sınırlı bir fayda

sağlamaktadır (19). Bu tümörler genellikle vimentin ile pozitiftir. Düz kas aktin ile fokal pozitif

reaksiyon görülebilmektedir. Desmin ile nadiren, S-100 protein ile çok daha az sıklıkta pozitif

reaksiyon görülebilmektedir. EMA, PanCK, ve CD34 negatiftir. Ki-67 proliferasyon indeksi genellikle

%1 ve daha azdır. Biz olgularımıza uyguladığımız desmin, düz kas aktin, S-100 protein, Ki-67 immün

boyalarında ve Ki-67 boyanma yüzdesinde istatistiksel anlamlı bir fark saptamadık. Vimentin boyası

tüm olgularda pozitifti ve vimentin sabit bir değişken olduğu için istatistiksel değerlendirmeye uygun

değildi. Bir bütün olarak bu tümörlerin immün boyanma özellikleri göz önüne alındığında spesifik

değildir ve diğer iğsi hücreli tümörler ve tümör benzeri proliferasyonlarda da benzer boyanma

özellikleri görülebilir. İstisnai bir durum olarak Huss ve ark. (19) geniş bir mezenterik fibromatozis

olgu serisinde ß-catenin boyanması değerlendirmişler, bu olguların %91.7’sinde pozitif nükleer

boyanma saptamışlardır. Bu boyanmanın mezenterik fibromatozis olguları için spesifik olabileceğini

belirtmişlerdir. Ancak tanı için yine de hastaların klinik ve radyolojik özellikleri ile birlikte patolojik

değerlendirme önem arz etmektedir.

Fibromatozisler biyolojik davranış açısından benign fibröz proliferasyonlar ve fibrosarkom spektrumu

arasında yer alan lezyonlardır. Dolayısı ile morfolojik ayırıcı tanısında reaktif fibroblastik

proliferasyonlar, nodüler fasiitis, desmoplazik fibroma, miksoma ve fibrosarkom yer alır (1, 20, 21).

Özellikle hipertrofik skar benzer histomorfolojik görünümünden dolayı ön planda ayırıcı tanıda

düşünülmesi gereken ilk antitedir. Bununla birlikte skar dokusu ve diğer reaktif fibroblastik

proliferasyonlar değişik basamaklarda yara iyileşmesi, iltihabi hücre infitrasyonu ve granulasyon

dokusu içerir, eski kanama bulguları görülebilir. Hemosiderin birikimi ve hemosiderin içeren

Gökçe ve ark. 7


makrofajlar fibromatozis olgularında çok daha az görülür. Özellikle derin yerleşimli fibromatozisler,

reaktif fibroblastik proliferasyonların aksine çevre çizgili kas dokusu içine infiltratif giriş gösterirler ve

sarkomu taklit edebilirler. Bu tip bir olguda, eğer mitotik indeks 10 BBA'da 10’dan daha fazla ise ön

planda sarkom olasılığı düşünülmelidir. İğsi hücreli malign mezenkimal tümörler içinde ilk akla

gelecek lezyon fibrosarkomdur. Fibrosarkomların immün boyanma özellikleri de fibromatozislere

benzeyebilir, ancak Ki-67 proliferasyon indeksleri daha yüksektir.

Fibromatozisler için radyoterapi uygulaması (11, 22, 23) ya da siklooksigenaz (COX)-2 inhibitörleri,

antiöstrojen ilaçlar, alfa interferon, C vitamini, sitotoksik kemoterapötikler, imatinib kullanımı gibi

değişik oranlarda yararı gösterilen alternatif tedavi yaklaşımlarından bahsedilse de; primer tedavi

yöntemi cerrahidir (11, 18, 24). Sitotoksik kemoterapi çoğunlukla cerrahi ya da radyoterapi için uygun

olmayan ilerleyici hastalıkta tercih edilmektedir (20, 25, 26). Özellikle derin yerleşimli

fibromatozislerde, eğer mümkünse çevre yumuşak dokulardan en az 1 cm'lik normal doku içerecek

şekilde güvenlik sınırı bırakılarak eksizyon önerilmektedir. Bertani ve ark.(11) R0 ve R1 cerrahi

uygulanan 62 olguluk agresif fibromatozis serisinde 5 yıllık kümülatif nüks oranlarını

değerlendirmişlerdir. R0 cerrahi uygulanan hastalarda nüks oranı %7.1 iken R1 cerrahi uygulanan

hastalarda %46.4 bulunmuştur. Baumert ve ark.(27) cerrahi ile birlikte radyoterapi uygulamasında

daha uzun nükssüz yaşam olduğunu göstermişlerdir. Dolayısıyla nüks oranlarını en aza indirmek için

negatif cerrahi sınırlar büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla intraoperatif konsültasyon önerilmektedir.

Özetle, yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozisler benzer histomorfolojik görünüme sahip olsalar da

klinik, radyolojik ve biyolojik davranış özellikleriyle birbirinden farklı antiteler gibi gözükmektedir.

Özellikle derin yerleşimli fibromatozisler ya da diğer ismiyle desmoid tümörler lokal nükslerle daha

agresif bir seyir göstermektedir. Bu hastalarda preoperatif tanının doğru konulması ve R0 cerrahi,

nüksleri ve daha sonrasında oluşabilecek organ ve ekstremite fonksiyon kayıplarını engellemek

açısından önemlidir. R0 cerrahiye rağmen nükseden vakalarda alternatif tedavi yaklaşımları

kullanılabilir.

Kaynaklar

1. Kruse AL, Luebbers HT, Grätz KW, Obwegeser JA. Aggressive fibromatosis of the head and

neck: a new classification based on a literature review over 40 years (1968–2008). Oral and

maxillofacial surgery. 2010;14(4):227-32.

2. Salas S, Dufresne A, Bui B, Blay J-Y, Terrier P, Ranchere-Vince D, et al. Prognostic factors

influencing progression-free survival determined from a series of sporadic desmoid tumors: a wait-

and-see policy according to tumor presentation. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(26):3553-8.

3. Stout AP. Juvenile fibromatoses. Cancer. 1954;7(5):953-78.

4. Kreuzberg B, Koudelova J, Ferda J, Treska V, Spidlen V, Mukensnabl P. Diagnostic problems

of abdominal desmoid tumors in various locations. European journal of radiology. 2007;62(2):180-5.

Gökçe ve ark. 8


5. Molloy A, Hutchinson B, O'Toole G. Extra-abdominal desmoid tumours: a review of the

literature. Sarcoma. 2012;2012.

6. Bonvalot S, Eldweny H, Haddad V, Rimareix F, Missenard G, Oberlin O, et al. Extra-

abdominal primary fibromatosis: aggressive management could be avoided in a subgroup of patients.

European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2008;34(4):462-8.

7. Stoeckle E, Coindre J, Longy M, Bui Nguyen Binh M, Kantor G, Kind M, et al. A critical

analysis of treatment strategies in desmoid tumours: a review of a series of 106 cases. European

Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2009;35(2):129-34.

8. Tolan S, Shanks J, Loh M, Taylor B, Wylie J. Fibromatosis: benign by name but not

necessarily by nature. Clinical Oncology. 2007;19(5):319-26.

9. El-Haddad M, El-Sebaie M, Ahmad R, Khalil E, Shahin M, Pant R, et al. Treatment of

aggressive fibromatosis: the experience of a single institution. Clinical Oncology. 2009;21(10):775-80.

10. Mullen JT, DeLaney TF, Kobayashi WK, Szymonifka J, Yeap BY, Chen Y-L, et al. Desmoid

tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series. Annals of surgical oncology.

2012;19(13):4028-35.

11. Bertani E, Testori A, Chiappa A, Misitano P, Biffi R, Viale G, et al. Recurrence and

prognostic factors in patients with aggressive fibromatosis. The role of radical surgery and its

limitations. World Journal of Surgical Oncology. 2012.

12. Escobar C, Munker R, Thomas JO, Li BD, Burton GV. Update on desmoid tumors. Annals of

Oncology. 2012;23(3):562-9.

13. Catton C, O'Sullivan B, Bell R, Cummings B, Fornasier V, Panzarella T. Aggressive

fibromatosis: optimisation of local management with a retrospective failure analysis. Radiotherapy and

Oncology. 1995;34(1):17-22.

14. Colombo C, Gronchi A. Desmoid-type fibromatosis: What works best? European Journal of

Cancer. 2009;45:466-7.

15. Ozger H, Eralp L, Toker B, Agaoglu F, Dizdar Y. Evaluation of prognostic factors affecting

recurrences and disease-free survival in extra-abdominal desmoid tumors. Acta Orthop Traumatol

Turc. 2004;41(4):291-4.

16. Sleijfer S. Management of aggressive fibromatosis: Can we unravel the maze of treatment

options? European Journal of Cancer. 2009;45(17):2928-9.

17. Quintini C, Ward G, Shatnawei A, Xhaja X, Hashimoto K, Steiger E, et al. Mortality of intra-

abdominal desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis: a single center review of

154 patients. Annals of surgery. 2012;255(3):511-6.

18. Ioannidis O, Paraskevas G, Chatzopoulos S, Kotronis A, Papadimitriou N, Konstantara A, et

al. Multiple desmoid tumors in a patient with familial adenomatous polyposis caused by the novel

W421X mutation. Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad

Espanola de Patologia Digestiva. 2012;104(3):146-50.

Gökçe ve ark. 9


19. Huss S, Nehles J, Binot E, Wardelmann E, Mittler J, Kleine MA, et al.

β‐Catenin(CTNNB1)mutations and clinicopathological features of mesenteric desmoid‐type

fibromatosis. Histopathology. 2013;62(2):294-304.

20. Kohli K, Kawatra V, Khurana N, Jain S. Multicentric synchronous recurrent aggressive

fibromatosis. Journal of Cytology. 2012;29(1).

21. Kempson R, Fletcher C, Evans H, Hendrickson M, Sibley R. Atlas of tumor pathology.

Tumors of the soft tissues Washington, DC: AFIP. 2001.

22. Rüdiger HA, Ngan SY, M N, GJ P, PF C. Radiation therapy in the treatment of desmoid

tumours reduces surgical indications. Eur J Surg Oncol 2010(36):84–8.

23. Gluck I, Griffith KA, Biermann JS, Feng FY, Lucas DR, Ben-Josef E. Role of Radiotherapy in

the Management of Desmoid Tumors International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics.

2011;80(3):787-92.

24. Gounder MM, Lefkowitz RA, Keohan ML, D’Adamo DR, Hameed M, Antonescu CR, et al.

Activity of Sorafenib against Desmoid Tumor/Deep Fibromatosis. Clinical Cancer Research.

2011;17(12):4082–90.

25. Constantinidou A, Jones RL, Scurr M, Al-Muderis O, Judson I. Pegylated liposomal

doxorubicin, an effective, well-tolerated treatment for refractory aggressive fibromatosis. European

Journal of Cancer. 2009;45(17):2930-4.

26. de Camargo VP, Keohan ML, D'Adamo DR, Antonescu CR, Brennan MF, Singer S, et al.

Clinical outcomes of systemic therapy for patients with deep fibromatosis (desmoid tumor). Cancer.

2010;116(9):2258-65.

27. Baumert BG, Spahr MO, Von Hochstetter A, Beauvois S, Landmann C, Fridrich K, et al. The

impact of radiotherapy in the treatment of desmoid tumours. An international survey of 110 patients.

A study of the Rare Cancer Network. Radiat Oncol. 2007;2(1):12.

YAŞAMSAL TEHLİKEYE MARUZ KALAN 78 OLGUNUN TARTIŞILMASI

The Discussion of 78 Life-threatening Cases

Kafadar. 11


Hüseyin KAFADAR*

*Elazığ Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Elazığ

ÖZET:

AMAÇ: Yaralanma ile gelen olgulara adli rapor

düzenlenmesi, hekimlerin yasal sorumluluklarından

birisidir. Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış

yaralanmalar Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 87.

Maddenin 1. fıkrasında değerlendirilmiştir. Bu

çalışmada, Türk Ceza Kanunu’nda belirtilen kişinin

yaşamını tehlikeye sokan yaralanmalı olgulara

düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi ve

karşılaşılan adli tıbbi sorunların vurgulanması

amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM: 1 Ocak 2012 ve 31 Eylül

2013 tarihleri arasında Adli Tıp Şube

Müdürlüğümüzce düzenlenen adli raporlar geriye

dödük olarak incelendi. Yaşansal tehlikesi bulunan

olgular yaş, cins, yaralanma bölgesi ve oluş nedeni

açısından değerlendirildi.

BULGULAR: Yaşamsal tehlikesi bulunan 12’si

kadın (%15.38) ve 66’sı erkek (%46.15) toplam 78

olgu değerlendirme kapsamına alındı. Olgu türleri

incelendiğinde, öncelikli olarak delici kesici alet

yaralanması 28 (%35.89), darp 22 (%28.20), trafik

kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6

(%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme olduğu

belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş

bölgesi yaralanması, 18 (%23.07) tanesinde göğüs,

16 (%20.51)tanesinde batın ve 10 (%12.82) olguda

boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit

edildi.

SONUÇ: Doktorlar adli rapor düzenlerken Adli

Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere

uyması durumunda adli raporlarda yapılan hataların

önemli derecede azaltacağı kanaatindeyiz.

Anahtar Sözcükler: Adli tıp; Yaşamsal tehlike;

Travma.

OBJECTİVE: One of the legal responsibilities of

physicians are report regulation whith injury for

forensic cases. Aggravated due to the injury as a

result of the Turkish Penal Code (TPC) 87 Article 1

paragraph evaluated. In this study, the Turkish

Penal Code which endangers the life of the person

injured patients and evaluation of the forensic

reports, and to emphasize the problems encountered

in forensic medicine.

MATERİAL AND METHODS: The reports were

retrospectively examined in our forensic regional

center between 1 January 2012 and 31 September

2013.

RESULTS: There are 78 life threatening patient in

our study. Of the cases, 12 cases (15.38%) were

females and 66 men (46.15%) were had. Types of

patient are examined; primarily stab wounds 28

(35.89%), assault 22 (28.20%) traffic accident, 20

(25.65%) gunshot wounds, 6 (7.69%) and 2 cases

(31.28%) fall were found. Of the cases, 43.58% (34

patients) head injury, 23.7% (18 patients)chest,

20:51% (16 patients) abdominal trauma, and

12.82% (10 patients) neck and extremity vascular

injuries were determined.

CONCLUSION. We believe that if all doctors are

met the criteria in Forensic Report Guidelines, the

errors in forensic reports would be significantly

reduction.

Key Words: Forensic medicine; Life threatening;

Trauma.

Cansever ve ark. 15


GİRİŞ ve AMAÇ:

Adli tıp; tıbbi bilgilerin hukuka uygulanışını ele alan ve hekimlerin yasal sorumluluklarını inceleyen

bilim dalıdır. Adli tıp uzmanları tıbbi belge ve bulgular ışığında ilgili adli makamlara yazılı veya

sözlü olarak rapor düzenlerler. Adli makamlar da bu raporlar doğrultusunda hukuki kararlarını verirler

(1,2).

Yaralanma ile gelen olgulara adli rapor düzenlenmesi, hekimlerin yasal sorumluluklarından birisidir.

Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış yaralanmalar Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 87. Maddenin 1.

fıkrasında değerlendirilmiştir (3-6). Bilindiği üzere yaşamsal tehlike oluşturan olaylarda rapor

düzenlenmesi ivedilik arz eder. Adli raporların hızlı ve doğru bir şekilde düzenlenmesi de kişilerin en

temel hakları olan adil yargılanma hakkının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Adli rapor

düzenlemekle yükümlü tüm doktorların Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyması adli

raporlarda yapılan hataları önemli derecede azaltacaktır (5,6).Adli raporların düzenlenmesinde

karşılaşılan önemli bir sorun da adli tıp uzmanı olmayan hekimlerin adli tıp bilgisi eksikliğidir. Adli

tıp eğitiminin yetersizliği (teorik ve pratik) ve adli tıp konularının yeterince bilinmemesi nedeniyle

düzenlenen adli raporlarda sıklıkla yanlışlıklar ve eksiklikler ortaya çıkmaktadır (7,8).

Bu çalışmada, Türk Ceza Kanunu’nda belirtilen kişinin yaşamını tehlikeye sokan yaralanmalı olgulara

düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi ve karşılaşılan adli tıbbi sorunların vurgulanması

amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM:

1 Ocak 2012 ve 31 Aralık 2013 tarihleri arasında Elazığ Adli Tıp Şube Müdürlüğü’nce düzenlenen

raporlarda yaşamsal tehlike tespit edilen 78 olgu değerlendirme kapsamına alındı. Veriler bilgisayar

destekli uygun paket programı kullanılarak değerlendirildi.

BULGULAR:

Yaşamsal tehlikeye maruz kalan 78 olgudan 12’si kadın (%15.38) ve 66’sı (%84.61) erkektir. Olgu

türleri incelendiğinde, ilk sırada delici kesici alet yaralanması 28 (35.89) olgularının olduğu görüldü.

Darp olguları 22 (%28.20), trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2

(%31.28) olgunun düşme sunucu hastaneye intikal ettiği belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde

baş yaralanması, 18(%23.07) tanesinde göğüs, 16 (%20.51) tanesi batın ve 10 (%12.82) tanesinde

boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit edildi (Tablo 1, Şekil 1). Olguların yıl içindeki

dağılımı incelendiğinde; en fazla eylül ayında yaşamsal tehlike oluşacak şekilde yaralanma olduğu

görüldü. (Şekil 2).

TABLO1: Olguların cins ve yaralanma bölgelerine göre sayı-oranları görülmektedir.

Cansever ve ark. 16


YT: Yaşamsal Tehlike. trk: Trafik Kazası, asy: Ateşli Silah Yaralanması, dkay: Delici-kesici alet

Yaralanması,

trk: Trafik Kazası, asy: Ateşli Silah Yaralanması, dkay: Delici-kesici alet Yaralanması, düş:

Düşme

ŞEKİL 1: Olayın oluş nedenine göre olgular görülmektedir.

Cansever ve ark. 17


Aylar.

ŞEKİL 2: Aylara göra olguların dağılımı görülmektedir.

TARTIŞMA ve SONUÇ:

Travma nedeni ile başvuran her adli olguda yaşamsal tehlikenin olup olmadığı araştırılmalıdır, lezyon

hafif olsa bile sanki sorulmuş gibi «Kişinin yaşamşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmadığı »

belirtilmelidir (6,9-11).

Karbeyaz ve arkadaşlarının yaptığı göğüs travma nedeniyle rapor düzenlenen olguların 170inin (%76)

erkek, 55inin (%24) kadın olduğu belirlenmiştir. 156 tanesinde ( %69,3) yaşamsal tehlikeye maruz

kaldığı, olguların 82’sinin (%36.4) penetran, 143’ünün (%63.6) künt travmaya maruz kaldığını

saptamışlardır (12).

Can M ve arkadaşlarının İstanbul Bağcılar Adli Tıp Şube Müdürlüğünde tutulan kayıtlarda adli ölü

muayenesi yapılan 144 olgunun; %68.1 (98)’ini erkekler, %31.9 (46)’unu kadınlar oluştuğunu, ölüm

nedeni olarak en büyük grubu %19.4 (28) ile trafik kazası oluşturduğunu, bunu %12.5 (18) ile ası ve

%10.4 (15) ile de ateşli silah yaralanması izlediğini belirtmişlerdir (13).

Bu çalışmada ise sadece yaşamsal tehlikeye maruz kalan olgular değerlendirilmiş olyup; 78 olgudan

12’si kadın (%15.38) ve 66’sı (%84.61) erkek olarak bulunmuştur. Olgu türleri incelendiğinde, ilk

sırada delici kesici alet yaralanması 28 (35.89) olgularının olduğu görüldü. Darp olguları 22 (%28.20),

trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme sunucu

hastaneye intikal ettiği belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş yaralanması, 18(%23.07)

tanesinde göğüs, 16 (%20.51) tanesi batın ve 10 (%12.82) tanesinde boyun ve ekstremite damarı

yaralanması tespit edildi

Bilindiği üzere yaşamsal tehlike oluşturan olaylarda rapor düzenlenmesi ivedilik arz eder. Adli

raporların hızlı ve doğru bir şekilde düzenlenmesi de kişilerin en temel hakları olan adil yargılanma

hakkının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Adli rapor düzenlemekle yükümlü tüm

Cansever ve ark. 18


doktorların Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyulması ve adli raporlarda yapılan

hataları önemli derecede azaltacak ve adli surecin başlamasını hızlandıracağı kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Polat O, İnanıcı MA, Aksoy ME. Adli Tıp Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri. 1997;106-8.

2. Karasu M, Baransel Isır A, Aydın A, Dülger E. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli

Tıpanabilim Dalınca 1998-2005 Yılları Arasında Düzenlenen Adli Raporların Değerlendirilmesi.

Gaziantep Tıp Dergisi 2009;15(1):10-15.

3. Balcı Y, Güzel S, Çetin G. Yeni Türk Ceza Kanunu’nda tanımlanan yaralama suçlarının adli

tıp açısından değerlendirilmesi. In: Balcı Y, editör. Herkes için adli tıp cep kitabı. Eskişehir Eskişehir:

Osmangazi Üniversitesi Yayınları; 2008. s. 203-35.

4. www.atk.gov.tr/pdf/tckyaralama.pdf . (Haziran 2013 cetveli). 27.10.2013.

5. Toygar M, Şenol E, Can Ö. Burun Kemik Kırıklarının Adli Tıp Açısından Degerlendirilmesi.

Turkiye Klinikleri J. Forensic Med 2007;4:17-22.

6. Örsal M, Katkıcı U, Adli Raporlarda Hayati Tehlike. Türkiye klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi

1990;10(4):317-320.

7. Yavuz MF, Yavuz MS. Adli rapor standardizasyonu ve adli raporlarda görülen eksiklikler.

Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(50):28-33.

8. Mutlu Kukul Güven F, Bütün C, Yücel Beyaztaş F, Eren ŞH, Korkmaz İ. Cumhuriyet

Üniversitesi Tıp Fakültesi Fastanesine Başvuran Adli Olguların Değerlendirilmesi. ADÜ Tıp Fakültesi

Dergisi 2009; 10 (3): 23 – 28.

9. Özen C. Kısa Adli Tıp Ders Kitabı, (3. Bası), İstanbul, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları,

170,1983.

10. Ceza Muhakemesi Manunu. Kanun Numarası : 5271. Kanun Kabul Tarihi: 04/12/2004.

Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi :17/12/2004.

11. www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5271.htm . 27.10.2013.

12. Karbeyaz K, Gündüz T, Akkaya H, Balcı Y. 225 Göğüs Travmalı Olgunun Adli Tıbbi

Değerlendirilmesi Turkiye Klinikleri J Foren Med 2010;7(2):73-8.

13. Can M, Tırtıl L, Birincioğlu İ, Çerkezoğlu A, ve Keskin S. İstanbul Bağcılar’da Adli Ölüm

Olgularının Değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi: Van Tıp Dergisi: 2008; 15 (3):70-74.

Cansever ve ark. 19


ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA ENDOBUTTON

CL VE ASANSÖR SİSTEMLİ ZİPLOOP TEKNİKLERİNİN KLİNİK

KARŞILAŞTIRILMASI

The Clinical Comparison of Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop Technıque in

Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Alper Şakir Cansever, İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat

Uruç, Yunus Doğramacı, Aydıner Kalacı

Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D Antakya, Hatay

ÖZET

Giriş: Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı olup cerrahi

olarak Endobutton-Continue Loop ve Asansör

Sistemli Ziploop tekniği uygulanarak tedavi edilen

hastaların sonuçlarının karşılaştırılması.

Yöntem: Haziran 2011-Mart 2013 tarihleri arasında

Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve

Travmatoloji servisinde artroskopik olarak ÖÇB

yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 50 hasta incelendi.

ÖÇB lezyonu tanısı konulan 25 hastaya (11’ine sağ

diz, 14’üne sol diz) Endobutton-CL tekniği

uygulanarak, 25 hastaya da (13’üne sağ diz, 12’sine

sol diz) Asansör Sistemli Ziploop tekniği

uygulanarak toplam 50 hasta çalışmamıza dahil

edildi. Hastaların cerrahi süreleri, fonksiyonel

durumları ameliyat sonrası Lysholm değerlendirme

skoru, ameliyat öncesi ve sonrası da International

Knee Documentation Committee (IKDC)

skorlaması ile değerlendirildi.

Bulgular: : Endobutton-CL tekniği uygulanan

grupta cerrahi süre ortalama 62,0 ±10,3 , Asansör

Sistemli Ziploop tekniğinde ise; 45,9 ±4,9

(p˂0,001) dakika olarak bulundu. Endobutton-CL

tekniği uygulanan grupta ortalama takip süresi 13,6

ay, Asansör Sistemli Ziploop tekniği uygulanan

grupta ise 9,7 ay olarak bulundu.

Sonuç: Otolog çift katlı (dört band) hamstring

tendon kullanılarak yapılan tek insizyonlu

artroskopik Endobutton-CL tekniği ve Asansör

Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu

etkili ve güvenilir yöntemler olup, düşük

komplikasyon oranları ve başarılı fonksiyonel

sonuçları açısından tercih edilebilir tekniklerdir.

Ancak; cerrahi süre açısından daha kısa sürede

yapılıyor olması, femoral tünel boyunun hassas bir

şekilde ayarlama gereğinin olmaması ve greft

gerginliğinin daha iyi sağlanması açısından Asansör

Sistemli Ziploop tekniği, Endobutton-CL tekniğine

göre daha avantajlıdır.

Anahtar Kelimeler: Ön Çapraz Bağ

Rekonstrüksiyonu, Endobutton-CL, Asansör

Sistemli Ziploop

Abstract Aim: The objective of this study is to compare the

results of the surgically treated patients, having

anterior cruciate ligament rupture (ACL), by

applying Endobutton-CL and Lift Systemed

Ziploop technique.

Methods: 50 patients, who received

arthroscopically ACL rupture reconstruction

treatment in Orthopedics and Traumatology clinic

of Mustafa Kemal University, were studied

between July 2011 – March 2013. The surgical

period of the patients, functional status were

evaluated according to postoperative Lysholm

evaluation form; the preoperation and postoperation

were according to IKDC scoring.

Results: Fifty patients in total were included in our

survey by treating 25 patients , who were diagnosed

with ACL lesion, with Endobutton-CL technique

and the residual 25 patients were diagnosed with

Lift Systemed Ziploop technique. The average time

for the group applied Endobutton-CL technique was

found as 62 minutes, and 46 minutes for the other

group applied Lift Systemed Ziploop technique.

The average follow-up time of period in the group

applied Endobutton-CL technique was recorded as

13,6 months, and 9,7 months for the other group

applied Lift Systemed Ziploop technique.

Conclusion: Single incision arthroscopic

Endbutton- CL technique applied by using

autologous double deck (four band) hamstring

tendon and ACL reconstruction with Lift Systemed

Ziploop technique are efficient and confidential

techniques and are among the preferable techniques

in terms of their successful functional results and

low complication rates. However, Lift Systemed

Ziploop technique is more advantageous than

Endobutton-CL technique in terms of shorter

surgical time span of the preceding, of not having

the necessity to adjust the length of femoral tunnel

sensitively and of supplying better graft tension

Key words: Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction, Endobutton-CL, Lift Systemed

Ziploop

Cansever ve ark. 16


Giriş

Ön çapraz bağ (ÖÇB) dizin statik stabilizasyonunu sağlayan 4 ana bağdan biridir. İnterkondiler

aralıkta ekstra-sinovyal olan ÖÇB intra-sinovyal olan AÇB ile beraber yerleşir ve birlikte ön-arka

stabilizasyonda birincil rol alırlar (1,2). ÖÇB yaralanması dizde en sık görülen bağ yaralanmasıdır.

Genel populasyonda görülme sıklığı yaklaşık 1/3000’ dir. ÖÇB yaralanmalarının yaklaşık %70’ i spor

yaralanmaları sonucu olmaktadır (3).

Diz kinematiğindeki önemli işlevi nedeniyle yaralanmaları kalıcı ve ciddi fonksiyon bozukluklarına

yol açar. Yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır, işinden geri kalır. Tüm

bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam olarak geri dönebilmesi için en

uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi

değerlendirilmelidir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi sorgulanmalıdır.

ÖÇB yırtığının tedavisi konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana başlıkta toplanmaktadır. Genç, aktif

spor yapan ve ÖÇB’ ı total rüptüre olan hastalarda cerrahi tedavi ağırlık kazanmaktadır.

Diz stabilitesi eklemin mekanik akslarına, kemik konturlarına, eklem içi (menisküs ve çapraz bağlar)

ve eklem dışı stabilizatörlere (kapsüler bağlar, yan bağlar) bağlıdır.

Dizin normal mekaniği ve stabilitesi bu komponentlerin koordineli fonksiyonu ile gerçekleşir.

Stabilize eden bu faktörlerden birinin yokluğu bile dizin normal fonksiyonunu bozacaktır. Bundan

dolayı ÖÇB yetmezliğinin tanı ve tedavisi günümüz ortopedik cerrahisinin önemli konularından

biridir.

Bizim hipotezimiz asansör sistemli ziploop tekniğinin uygulama kolaylılığı ve klinik sonuçları

açısından endobutton-CL sisteminden daha avantajlı olduğudur.

Bizim bu çalışmadaki amacımız; ÖÇB yırtığı olup cerrahi olarak Endobutton-CL ve Asansör Sistemli

Ziploop tekniği uygulanarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve yöntem

Kliniğimizde Haziran 2011-Mart 2013 tarihleri arasında ÖÇB lezyonu tanılı 78 hastaya otolog çift

katlı (dört band) hamstring tendon kullanılmak üzere tek insizyonlu artroskopik Endobutton-CL ve

Asansör Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapıldı. Yeterli takibi yapılabilen 50 hasta

çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 25 tanesi (%50) Endobutton-CL, 25 tanesi (%50) Asansör

Sistemli Ziploop tekniğiyle opere edildi. Her hastaya çalışmanın amacı ve şekli ayrıntılı olarak

anlatıldı. İmzalı onamları alındı. Etik kurul onayı alındı.

Endobutton-CL tekniğiyle yapılan çalışmaya dahil edilen hastaların hepsi (%100) erkekti. ÖÇB yırtığı

11 (%44) sağ, 14 (%56) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 18, en büyük yaş 43,

ortalama yaş ise 27,2 idi.

Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle yapılan hastaların 24’ ü (%96) erkek, 1’ i (%4) kadındı. ÖÇB

yırtığı 13 (%52) sağ, 12 (%48) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 17, en büyük

yaş 43, ortalama yaş ise 28,3 idi Serimizdeki hastaların hiçbirinde tanı amaçlı artroskopi uygulaması

Cansever ve ark. 17


yapılmamış, klinik muayene ve MRG bulgularına göre tanı konulan hastalarda yalancı pozitiflik

görülmemiştir.

Tüm hastalara ameliyattan 1 saat önce 2. kuşak sefalosporinler proflaktik olarak verildi ve postop 24

saat devam edildi. Tüm vakalarda greft alınmadan önce artroskopik muayene yapılıp, ÖÇB yırtığı teyit

edildi. Tüm hastalar ameliyat sonrası 3, 11. günler sonrasında 6. hafta ve 3, 6. aylarda kontrollere

çağrıldı.

Hastalara fonksiyonel durumlarının, aktivite düzeylerinin ve yapılan ameliyattan memnuniyetlerinin

değerlendirilmesi amacı ile Lysholm ve IKDC skorlaması uygulandı.

Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile

değerlendirildi.

Bulgular

Endobutton-CL tekniğiyle yapılan çalışmaya dahil edilen hastaların hepsi (%100) erkekti. ÖÇB

yırtığı 11 (%44) sağ, 14 (%56) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 18, en büyük

yaş 43, ortalama yaş ise 27,2 idi.

Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle yapılan hastaların 24’ ü (%96) erkek, 1’ i (%4) kadındı.

ÖÇB yırtığı 13 (%52) sağ, 12 (%48) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 17, en

büyük yaş 43, ortalama yaş ise 28,3 idi Serimizdeki hastaların hiçbirinde tanı amaçlı artroskopi

uygulaması yapılmamış, klinik muayene ve MRG bulgularına göre tanı konulan hastalarda yalancı

pozitiflik görülmemiştir

Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların Lysholm skoru ortalaması 92,5 (dağılım 70-100) olarak

bulundu. 22 hasta (%88) mükemmel ve iyi sonuç alan grupta yeraldı.

Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların Lysholm skoru ortalaması 94 (dağılım 69-100)

olarak bulundu. 24 hasta (%96) mükemmel ve iyi sonuç alan grupta yeraldı.

Her 2 grubun ameliyat sonrası Lysholm skorlama sonuçları Tablo-1’ de gösterilmiştir. Hastaların

IKDC skoru travma öncesi, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası son kontrol olmak üzere üç zamanlı

incelendi.

Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolleri sırasında IKDC

skorlaması uygulandı (Tablo 2).

Tablo-1. Lysholm skorlamasına göre sonuçlar

LYSHOLM

SKORU HASTA SAYISI(Endobutton-CL/ Asansör Sistemli Ziploop) SONUÇ

95-100 17/18 Mükemmel

85-94 5/6 İyi

65-84 3/1 Orta

64 ve altı 0/0 Kötü

Cansever ve ark. 18


Tablo-2. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların IKDC skorlamasına göre sayı ve oranları

IKDC skoru Ameliyat öncesi % Oran Son muayene % Oran

A (Normal) 0 0 9 36

B (Normale Yakın) 4 16 15 60

C (Anormal) 14 56 1 4

D (Kötü) 7 28 0 0


değerlendirildi ve sonuç anlamlı olarak bulundu (p˂0,001).

Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolleri sırasında

IKDC skorlaması uygulandı (Tablo 3).

Tablo 3. Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların IKDC skorlamasına göre sayı ve

oranları

IKDC skoru Ameliyat öncesi % Oran Son muayene % Oran

A (Normal) 0 0 10 40

B (Normale Yakın) 3 12 14 56

C (Anormal) 14 56 1 4

D (Kötü) 8 32 0 0


değerlendirildi ve sonuç anlamlı olarak bulundu (p˂0,001).

Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların son kontrolleri sırasında

hastalara pasif Lachman, pivot-shift ve ön çekmece testleri uygulandı ve sırasıyla sonuçlar tablo 4 ve

tablo 5’ de özetlendi.

Tablo 4. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların ÖÇB stabilite testleri

Stabilite testi (25 diz) (-) % Oran (+) % Oran (++) % Oran (+++) % Oran

Pivot-Shift 25 100 0 0 0 0 0 0

Ön Çekmece 24 96 1 4 0 0 0 0

Pasif Lachman 24 96 1 4 0 0 0 0

Cansever ve ark. 19


Tablo 5. Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların ÖÇB stabilite testleri

Stabilite testi (25 diz) (-) % Oran (+) % Oran (++) % Oran (+++) % Oran

Pivot-Shift 25 100 0 0 0 0 0 0

On Çekmece 24 96 1 4 0 0 0 0

Pasif Lachman 24 96 1 4 0 0 0 0

Sonuçlar Amerikan Tıp Birliği tarafından önerildiği şekilde; 0-5 mm: (+), 6-10 mm: (++), 11-15 mm

(+++) olarak değerlendirildi (4). Hiçbir hastamızda 10 mm üzerinde deplasman tespit edilmedi ve her

iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı.

Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan gruplarda birer hastada greftin distal

kilitlenmesinde kullanılan interferans vidasının cilt altı irritasyonuna bağlı hafif derecede ağrı

saptandı. Fakat günlük aktivitelerde ağrıya bağlı kısıtlanma tespit edilmedi.

Tartışma

ÖÇB lezyonlarının genel popülasyonda görülme oranı yaklaşık 1/3000’ dir. ÖÇB lezyonlu hastalarda

en fazla karşılaşılan şikayetlerden biri ağrı, diğeri ise boşalma hissidir. Ağrı ve boşalma hissi Hawkins

ve arkadaşlarının çalışmasında %86, Noyes ve arkadaşlarının çalışmasında %41, Göğüş’ ün

çalışmasında ise %90 olarak bildirilmiştir (5,6). Ağrı ve boşalma hissi haricinde dizde şişme ve

kilitlenme oluşması sıklıkla görülen diğer yakınmalardır.

Bizim çalışmamızda Endobutton-CL tekniği kullanılan grubun %96’ sında ağrı yakınması

gözlenirken, %84’ ünde boşalma hissi, %56’ sında kilitlenme , %24’ ünde ise şişme başvuru

sırasındaki yakınmaları oluşturmuştur.

Bizim çalışmamızda Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan grupta ise, %88’ inde ağrı yakınması

gözlenirken, %80’ inde boşalma hissi, %64’ ünde kilitlenme, %32’ sinde ise şişme başvuru sırasındaki

yakınmaları oluşturmuştur.

ÖÇB lezyonlu hastalarda yapılan muayene ve testlerde dizin anterolateral instabilitesinin ortaya

konması amaçlanmaktadır (7,8). Bu konudaki kantitatif sonuçlar KT-1000 ve KT-2000 artrometreleri

ile ortaya konabilir. ÖÇB lezyonlarındaki Lachman testinin spesifitesi %86-100 arasındaki oranlarda

bildirilmiştir. Endobutton-CL sistem tekniği ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların

tümünde Lachman, ön çekmece ve pivot-shift testleri iki ya da üç pozitif oranlarında müspet

bulunmuş, tanı çekilen MRG görüntülenmesi ile doğrulanmıştır. Literatürde ÖÇB lezyonu bulunan ve

aktif sporla uğraşan hastalarda Lachman testi sonuçlarına bakılmaksızın artroskopi yapılarak tedaviye

yön verilmesini öneren çalışmalarda mevcuttur. Böylece MRG ile tanısında güçlük çekilebilecek

parsiyel ÖÇB yırtıklarının daha rahat tanınabileceği bildirilmiştir (9).

Cansever ve ark. 20


Gobbi ve arkadaşları Endobutton-CL tekniği kullanarak yaptıkları çalışmalarında ortalama 36 aylık

takip sonrasında 80 hastanın %90’ ında Lachman testini negatif saptadıklarını söylemişlerdir (10).

Bizim çalışmamızda Tanı ve takipte sıklıkla kullanılan Lachman testi Endobutton-CL sistem tekniği

ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastalarımızın her ikisinde de birer (%4) hastada son

kontroller sırasında pozitif (+) olarak saptanmıştır.

Hastalarımızın subjektif yakınmalarını ve memnuniyet derecesini belirlemek amacıyla Lysholm

skorlama sistemlerinden faydalanılmıştır. Chadwick ve arkadaşlarının çalışmasında hamstring tendon

grefti ile Endobutton-CL tekniği kullanılarak yapılan rekonstrüksiyon sonrası ortalama 54,4 ay takip

edilen hastalarda ortalama Lysholm skorunu 94,5 olarak hesaplamıştır (11). Eriksson ve arkadaşları,

Endobutton-CL tekniği kullanarak yaptıkları çalışmalarında Lysholm skorunun ameliyat öncesi

ortalama 71 puandan ameliyat sonrası ortalama 91 puana yükseldiğini belirtmişlerdir (12). Bizim

çalışma serimizde Endobutton-CL sistem tekniği kullanılan hastaların son kontrollerinde ortalama

Lysholm skoru 92,5 iken Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan grupta bu skor 94 olarak

saptanmıştır.

Çalışmaların karşılaştırılabilmesi ve sağlıklı sonuçlara varılabilmesi için standart bir diz değerlendirme

sisteminin kullanılması gereklidir. Bu amaçla geliştirilen IKDC skalası yaygın olarak kullanım alanı

bulmuştur. Peter ve arkadaşları Endobutton-CL kullandıkları hasta grubunda ameliyat sonrası birinci

yılda IKDC değerlendirilmesinde 46 hastanın 6’ sının A, 30’ unun B, 9’ unun C skor aldığını belirtmiş

ve sonuçların ameliyat öncesi kliniğe göre tatmin edici olduğunu söylemişlerdir (13). Gobbi

çalışmasında IKDC skorlamasını kullanmış, 36 ay sonrasında 80 hastanın 72’ sinde A-B, 7’ sinde C, 1

hasta da ise D skoru saptadığını bildirmiştir (14). Bizim Çalışmamızda Endobutton-CL sistem tekniği

kullanılan 25 hastanın son muayenelerinde, 9’ unda A (%36), 15’ inde B (%60), 1’ inde ise C (%4)

skoru saptanmış, D (kötü) skoru alan hasta olmamıştır. Mükemmel ve iyi olarak nitelendirilebilecek A

ve B grubunda toplam 24 (%96) hastanın yeraldığı görülmüştür. Bizim çalışmamızda Asansör Sistemli

Ziploop tekniği kullanılan 25 hastanın son muayenelerinde, 10’ unda A (%40), 14’ ünde B (%56), 1’

inde ise C (%4) skoru saptanmış, D (kötü) skoru alan hasta olmamıştır. Mükemmel ve iyi olarak

nitelendirilebilecek A ve B grubunda toplam 24 (%96) hastanın yeraldığı görülmüştür.

Safen sinirin dağılımındaki varyasyonlara bağlı olarak greft alınan bölgenin diseksiyonu sırasında

infrapatellar dalın zedelenmesi sık görülen bir durumdur (15,16). Aglietti ve arkadaşlarının

çalışmasında hamstring tendon kullanarak yapılan rekonstrüksiyon sonrasında hastaların %50’ sinde

diz önünde hipoestezi tespit etmişlerdir (15). Gobbi ve arkadaşları ilk üç ayda hastalarının %30’ unda

krus önü his kaybının olduğunu bildirmişlerdir (14). Bizim çalışmamızda da Endobutton-CL sistem

tekniği kullanılan hastaların 8’ inde (%32), Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastalarda ise

7’ sinde (%28) krus önünde his kaybı gözlenmiştir.

Sonuç

Cansever ve ark. 21


Her 2 grupta elde edilen sonuçlar literatür değerleriyle uyumlu bulunmuş olup, otolog çift katlı (dört

band) hamstring tendon kullanılarak yapılan tek insizyonlu artroskopik Endobutton-CL ve Asansör

Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyon etkili ve güvenilir yöntemler olup, düşük

komplikasyon oranları ve başarılı fonksiyonel sonuçları açısından tercih edilebilir tekniklerdir. Ancak;

cerrahi süre açısından Asansör Sistemli Ziploop tekniğinin, Endobutton-CL tekniğine göre daha kısa

sürede yapılıyor olması ve Asansör Sistemli Ziploop tekniğinde Endobutton-CL tekniğinden farklı

olarak femoral tünel boyunu hassas bir şekilde ayarlama gereğinin olmaması ayrıca; greft gerginliğinin

daha iyi sağlanması açısından Asansör Sistemli Ziploop tekniği Endobutton-CL tekniğine göre daha

avantajlıdır.

Kaynaklar

1. Arnoczky SP: Anatomy of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop 1983;172: 19–25.

2. T. Zantop, W. Petersen, J. Sekiya et al. ; Anterior Cruciate Ligament Anatomy and Function

Relating to Anatomical Reconstruction. Knee Surgery Sports Traumatol Arthroscopy 2006:982–92.

3. Sisk TD. Knee Injuries. In: Campbell’ s Operative Orthopaedics, 1996;8:1487–732.

4. Mc Daniel WJ, Dameron T,: Untreated Ruptures ofthe Anterior Cruciate Ligament. JBJS 1980;62-

A/5:696-704.

5. Noyes FR, Mooar PA, Matthews DS et al. The symptomatic anterior cruciate deficient knee: part

I:the long term functional disability in athletically active individuals. J Bone Joint Surg 1983;65-

A:154–62.

6. Hawkins R, Misamore G, Meritt T: Follow up of Acute Nonoperated Isolated Anterior Cruciate

Ligament Tear Am J Sports of Med 1986;14:205-10.

7. Kannus P, Jarvinen M: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament: Long-term

results. J Bone Joint Surg 1987;69-A:1007–12.

8. Mc Daniel WJ, Dameron T: The Untreated Anterior Cruciate Ligament Rupture Clin Orthop

1983;172:158-63.

9. Brand J, Weiler A, Caborn D et al. Current Concept Graft Fixation in Cruciate Ligament

Reconstruction. Am J Sports Med 2000:28-5;761-74.

10. Andersson C, Odensten M, Good L et al. Surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the

anterior cruciate ligament: a randomized study with long-term follw-up. J. Bone Joint Surg 1989;71-

A:965–74.

11. Chadwick CP, Yung SH, Brett L Stability Results of Hamstring Anterior Cruciate Ligament

Reconstructions at 2 to 8 year Follow up; Arthroscopy, The Journal of Arthroscopic and Related

Surgery. 2005;21-2:138-46.

12. Eriksson K, Kindblom GL, Hamberg P et al. The Semitendinosus Tendon Regenerates After

Resection: Acta Orthop Scand 2001;72-4:379-84.

Cansever ve ark. 22


13. Peter F, Squren K: Tunnel Widening After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Is

Influenced by the Type of Graft Fixation Used : A Prospective Randomized Study ; Arthroscopy

2005;21-11:1337-41.

14. Gobbi A, Mahajan S , Zanazzo M et al. Patellar Tendon Versus Quadrupled Semitendinosus

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, A Prospective Clinical Investigation in Athletes. The

Journal of Arthroscopic Surgery 2003;19-6:592-601.

15. Aglietti P, Giron F: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Bone-patellar Tendon-Bone

Compared with Double Semitendinosus and Gracilis Tendon Grafts. A Prospective, Randomize

Clinical Trial. J Bone Joint Surg Am. 2004; 6-A(10):2143-55.

16. Sachs RA, Reznik A, Daniel DM, et al. Complications of The Knee Ligament Surgery In Knee

Ligaments Structure, Function, Injury, and Repair. New York 1990:505-20.

Tambağ. 23


YAŞLILARDA SAĞLIKLI YAŞAM BİÇİMİ DAVRANIŞLARI VE YAŞAM

DOYUMU

Healthy Lifestyle Behaviors and Life Satisfaction in Elderly

Hatice TAMBAĞ

Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Yüksekokulu Antakya/HATAY

ÖZET

Sağlıklı yaşam biçimi; bireyin sağlığını etkileyen

tüm davranışlarını kontrol etmesi ve günlük

aktivitelerini düzenlemede kendi sağlığının

elverdiği davranışları seçmesi olarak

tanımlanmıştır. Yaşlılarda sağlığı geliştirme

etkinlikleri; yaşlının işlevselliğini arttırmayı, yaşam

süresini uzatmayı ve kalan yaşamını rahat, huzurlu,

acı çekmeden sürdürmeyi ve yıllara yaşam katmayı

amaçlamalıdır. Böylece yaşlı bireyin yaşama

verdiği anlam daha olumlu olacak ve yaşam

doyumu da artacaktır. Bu derlemede, yaşlılarda

sağlıklı yaşam biçimi davranışlarına ve yaşam

doyumuna ilişkin literatür gözden geçirilmekte ve

konuyla ilgili güncel bilgiler sunulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Yaşlı, sağlıklı yaşam biçimi

davranışları, yaşam doyumu

ABSTRACT

A healthy lifestyle has been defined as an

individual’s control over all behavior affecting his

or her health, and choosing the kinds of behavior

that are proportionate with this state of health to

regulate daily activities. Health promotion activities

for older people must aim to develop the

functionality of older people, extend the life span,

maintain a comfortable, peaceful and painless life,

and make life livelier over the years. Thus, for older

people, the meaning of living will become more

positive and life satisfaction will increase. This

study reviews the literatüre on the concept of

healthy lifestyle behaviors and life satisfaction in

elderly and presents up-to-date information on the

subject.

Key Words: Elderly, healthy lifestyle behaviors,

life satisfaction

Giriş

Yaşlılık; normal bir fizyolojik süreç olup, bireylerin fiziksel ve ruhsal güçlerinin bir daha geri

gelmeyecek şekilde yavaş yavaş yitirilmesi durumudur. Yaşlanma sürecini bireysel farklılıklar ve

kalıtsal etkenlerin yanında yaşam biçimi, meslek, beslenme, kronik hastalıklar çevresel etkenler ve

psikososyal özellikler de büyük ölçüde etkilemektedir (1).

Yaşlanmayla birlikte bireyde fiziksel, psikolojik ve sosyal olarak değişiklikler görülmekte, bu durum

yaşlı bireylerin yaşam biçimlerini, yaşam kalitesini ve yaşam süresini etkilemektedir. Sağlıklı yaşam

biçimi, bireyin sağlığını etkileyen tüm davranışlarını kontrol etmesi ve günlük aktivitelerini

düzenlemede kendi sağlının elverdiği davranışları seçmesi olarak tanımlanmıştır. Sağlığı geliştiren

davranışlar, bireyin iyilik düzeyini arttıran ve kendini geliştirmeyi sağlayan davranışları içerir. Sağlığı

geliştirmede, doyumlu bir yaşam sürdürme ve üretken olabilme konusunda bireyin potansiyelini ve

enerjisini etkin bir şekilde kullanabilme yer almaktadır. Sağlıklı yaşam biçimi; sağlık davranışlarının

sorumluluğunu alma, dengeli beslenme, yeterli ve düzenli egzersiz yapma, sigara kullanmama,

hijyenik önlemler alma, kişiler arası olumlu ilişkiler kurma ve stres yönetimini kapsar (2-4). Yaşlı

bireylerin sağlıklarını geliştirmeleri, günlük yaşamlarında bağımsız olmaları bilişsel ve fiziksel

işlevlerinin iyi düzeyde olması ve aktif yaşamaları ile ilişkilidir. Nitekim Kudo ve arkadaşlarının (5)

Tambağ. 24


yapmış oldukları bir çalışmada, bağımsız ve sosyal aktivitelere katılan yaşlı bireylerin yaşam

doyumlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Yaşam doyumu, bireyin ruh sağlığını etkileyen ve yaşamın her evresinde dolayısıyla yaşlılığa uyumu

da belirleyen en önemli etmenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Yaşam doyumu, kişinin

yaşamdan ne istediği ile ne elde ettiğinin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçtur (5) Erikson (6)

yaşlanan bireyin yaşamını gözden geçirdiğini ve önceki yıllarını başarılı ve yaşanmış olarak kabul

ederse, hem yaşamdan aldığı doyumun arttığını hem de geleceğe iyimserlikle baktığını belirtmiştir.

Hayatını harcanmış olarak düşünen yaşlılar ise umutsuzluğa düşmekte, hayal kırıklığına uğramakta,

sürekli geçmişleriyle hesaplaşarak pişmanlık duygusu yaşayabilmektedirler. Yaşlı bireylerin sürekli

geçmişleriyle hesaplaşma ve yaşadıkları zamandan zevk alamama durumlarında yaşam doyumu

düzeyleri de azalmaktadır (7-9). Moore ve Schow ‘un (10) yaşlılar üzerinde yaptığı çalışmada,

arkadaş ve aile ilişkilerinin, sosyal etkinliklere katılmanın ve bağımsız olmalarının yaşlıların

yaşamlarını anlamlandırmada önemli olduğunu belirlemişlerdir.

Yaşlı bireylerin sağlık durumları, ekonomik şartları, etkinlik düzeyleri yaşam doyumunda önemli

belirleyicilerdir. Yaşlıların kişilerarasındaki sosyal etkileşimin artmasının iyi oluş düzeyine ve yaşam

doyumuna pozitif etkisi vardır (5). Bu nedenle, yaşlıların ruhsal sağlıklarının sürdürülebilmesi ve

yaşam doyumlarının iyi düzeyde olması için yaşlıların sağlığı geliştiren davranışları gerçekleştirmeleri

gerekmektedir (11).

Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları

Davranış kelimesi, her zaman bilinçli ve isteyerek olmasa da bireylerin yaptıkları veya yapmaktan

sakındıkları eylemleri anlatmaktadır. Sağlık davranışı ise “Sağlık ve sağlık düzeninin korunması,

sağlığın geliştirilmesi ve iyileştirilmesiyle ilgili davranışlar bütünüdür” şeklinde tanımlanmaktadır

(12-14).

Tarih içinde tıp ve sağlık hizmetlerindeki gelişmeye bakıldığında, insanların önce hastalananları

iyileştirmeye çalıştıkları, daha sonra da hastalıktan korunma yolları aradıkları görülür. Tüm çabalar

insanı olabildiğince sağlıklı yaşatma amacına yöneliktir. Bunun için insanları hastalanmaktan koruyan

ve yaşamları boyunca sağlıklı olmalarını sağlayan pek çok uygulama geliştirilmiştir. Günümüzde bu

uygulamaların hepsine birden “Sağlıklı Yaşam Biçimi” (Healthy Life Style) adı verilmektedir (15).

Yaşam biçimi, basitçe her gün bilinçsiz olarak yapılan, sonuçları kabul edilen bireysel yaşam

alışkanlıklarıdır. Bu alışkanlıklar sağlığımızı olumlu veya olumsuz olarak etkiler.

Sağlıklı yaşam biçimi davranışları geliştirmede, yaşlı bireylerin potansiyelini ve enerjisini etkin bir

şekilde kullanma, doyumlu bir yaşam sürdürme, üretken olabilme ve sağlık konusunda yeteneklerini

sonuna kadar kullanabilme yer almaktadır. Ayrıca, yaşlının işlevselliğini arttırmayı, yaşam süresini

uzatmayı ve kalan yaşamını rahat, huzurlu, acı çekmeden sürdürmeyi ve yıllara yaşam katmayı

amaçlamalıdır (3). Yaşlılara sağlıklarını koruyabilmeleri için olanaklar da sunmak gereklidir (16).

Sağlıklı yaşam biçimi davranışları; beslenme, egzersiz, sağlık sorumluluğu, kişiler arası destek, stres

yönetimi ve kendini gerçekleştirme olarak belirlenmiştir (14,17-19).

Tambağ. 25


Beslenme

Yaşamın her evresinde bedensel ve zihinsel yönden sağlıklı olmanın ve bunu devam ettirmenin, yeterli

ve dengeli beslenme ile mümkün olduğu bilinmektedir (2,20). Beslenmenin sağlıklı olabilmesi için,

yeterli ve dengeli olması gerekir. Günlük alınan besinler kalori bakımından yeterli olmalı, protein

içermeli, yağ, kolestrol, sodyum, rafine şeker içeriği az olmalıdır. Buna karşılık kompleks

karbonhidratlar, minareler ve vitaminler bakımından zengin ve bol posalı olmalıdır (2,20,21). Açlıktan

ve fazla yemekten kaçınıp yaşa, cinsiyete, yapılan aktiviteye, içinde bulunulan gelişimsel döneme göre

uygun şekilde yeterli ve dengeli beslenme için; günde üç ana öğün, bir-iki ara öğün tüketilmesi,

yiyeceklerin iyi çiğnenerek yavaş yenilmesi, öğün atlanmaması, günlük yağ, şeker ve tuz tüketiminin

azaltılması, posalı yiyecek tüketiminin arttırılması, her gün düzenli olarak kahvaltı edilmesi

önerilmektedir (2,20,22).

Egzersiz ve Fiziksel Aktivite

Bireyin bir amaca yönelik olarak çevrede yer değiştirebilmesi için kas gruplarının kasılıp gevşemesi

yalnız fizyolojik olarak değil, psikolojik olarak da bireyin sağlıklı olması ve sağlığın sürdürülmesi için

gereklidir (23). Egzersiz ile fiziksel aktivite terimleri zaman zaman birbirinin yerine kullanılsa da

farklı anlamlar taşırlar. Fiziksel aktivite günlük yapılan işler, oturma, kalkma, dolaşma, yıkanma, gibi

her türlü kas hareketlerini kapsarken, egzersiz ise genellikle bir spor faaliyeti içine girebilecek özel,

sürekli ve düzenli kas hareketinin olmasıdır. Egzersiz; haftada en az 3-4 kez, en az 20 dk süren

yürüme, koşma, yüzme, bisiklete binme gibi tekrarlı ve ritmik kas hareketlerini içermelidir (20,24).

Sağlıklı beslenme ile birlikte yapılan düzenli egzersizin, kan basıncını normal düzeyde tuttuğu,

akciğerlerin kapasitesini artırdığı, oksijen alımını destekleyici etkinliğe sahip olduğu ve yağ

metabolizmasına olumlu etkileri olduğu bilinmektedir (23). Aynı zamanda kas kuvvetini, kemik

sağlığını, kardiyovasküler cevabı ve aktivite toleransını artırmaya da yardım eder. Ayrıca, egzersizin

yaşlıların kendini iyi hissetme duygusunu etkileyen sosyal ve psikolojik yararları olduğu gibi yaşam

kalitesini arttırdığı da gösterilmiştir. Fiziksel egzersiz; zihinsel sağlığın sürdürülmesi, psikolojik

zindeliğin sağlanmasında pozitif etkiler yaratıp, kaygı, stres ve depresyonu azaltırken, diğer yandan

sigara tüketiminde ve fazla kilolarda da azalma sağlamaktadır (25,26). Yapılan bir araştırmada,

yaşlıların kuvvetleri artıkça, merdiven çıkma gibi güç gerektiren aktiviteleri başarma süreleri

kısalmakta ve reaksiyonları hızlanmaktadır. Fiziksel performansları yüksek olan yaşlıların yaşamdan

memnuniyetleri de artmaktadır (27).

Sağlık Sorumluluğunu Alma

Sağlık sorumluluğunu alma, bireyin kendi sağlığıyla ilgili olarak koruyucu, önleyici ve sağlığı

geliştiren davranışlara yönelik tutum ve davranış değişikliği göstermesi anlamına gelmektedir. Sağlık

sorumluluğu, bireyin kendi sağlık bakım kalitesine etki eder ve sağlığına ne düzeyde katıldığını

belirler. Bireyin sağlığına ilişkin alabileceği sorumluluk düzeyi;

- Vücudunu ve kendini tanıması, sağlığı ile ilgili değişiklikler ve sapmalar olduğunda hekime ya da

sağlık kuruluşuna başvurması,

Tambağ. 26


- Düzenli aralıklarla tıbbi kontrollerini yaptırması,

- Sağlıkla ilgili konularda tartışabilmesi ve ilgili yayınları takip etmesi,

- Sağlığını sürdürmesi ve iyilik halini yükseltmesi,

- Sağlıkla ilgili değişiklikler olduğunda gerekli önlemleri alması ile belirlenir (19).

Kişilerarası Destek Alma

Kişilerarası destek, bireylerin birbirleriyle olan ikili ya da grup ilişkileri sonucu elde edilen ve sağlığı

geliştirmedeki etkinliği önemli olan bir olgudur. Kişilerarası destek ilişkinin niteliğine, ilişkinin

sürekliliğine ve ilişki düzeyine bağlıdır (28,29). Kişilerarası ilişkilerde destek veren kişi veya kişiler,

koşulsuz bir yaklaşımla ve güven verici tutumları ile iletişimin ve yardımın nitelik kazanmasını

sağlarlar. Destek veren kişi veya kişiler hem de asıl gereksinimin açığa çıkmasına, bireyin baş etme

yeteneğinin artmasına katkıda bulunmuş olurlar. Baş edebilme biçimi, sosyal destekten etkilendiği gibi

kişisel özelliklerden de etkilenir ve bireyden bireye farklılık gösterir. Her bireyin dini ve kültürel

özellikleri ya da çocukluk deneyimleri kişilerarası ilişki ve kişilerarası destek sürecini etkiler (28-30).

Bireyin sağlığını sürdürme ve geliştirmede kullandığı destek sistemlerini bilmek uygulanacak sağlığı

geliştirme programları için önemlidir. Chen’in (31) çalışmasında, kişiler arası destek davranışı,

“bireylerin yakın arkadaşları ile birlikte olmak için zaman ayırmaları, başkaları ile anlamlı ve tatmin

edici ilişkiler kurmaktan, başkalarının başarılarını takdir etmekten, aile ve arkadaş gibi yakın bulduğu

bireylere dokunmaktan hoşlanma, başkaları ile fikir ayrılıklarını tartışma ve uzlaşma yolu ile

çözebilme” konularındaki soruları içeren bir ölçekle değerlendirilmiştir. Ailelere ev ziyaretleri ile

verilen danışmanlık hizmetinden sonra deney grubundaki bireylerin kişiler arası destek bilgi puan

ortalamaları, kontrol grubundaki bireylerden anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yapılan bir başka

çalışmada ise huzurevinde kalmayan yaşlıların huzurevindekilere göre kişiler arası destek puan

ortalamaları anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (32).

Stres Yönetimi

Stres, bireylerin iç ve dış ortamdaki değişiklikleri tehdit ya da tehlike olarak algıladığı, uygun baş

etme yolları kullanıldığında uyum sağladığı ve dengesini sürdürdüğü, uygun baş etme yolları

kullanamadığı durumlarda uyum ve dengesinin bozulduğu bir süreçtir. Stres; kişinin olay ya da

durumu tehdit edici ya da tehlikeli görmesi ve bir kayıp duygusu yaşaması sonucunda ortaya çıkan bir

gerilim, baskı ya da zorlanma durumudur (33,34). Yaşamda kalmak, gelişmek, başarılı olmak,

doyumlu ve mutlu bir yaşam sürmek için aslında bir miktar stres gereklidir. Çünkü stres yaşamı

sürdürmek, sorunlarımızı çözmek, yaşamın kalitesini arttırmak için bireyleri harekete geçirir (33,34).

Stresin etkin bir biçimde yönetilmesini bireyin problem çözme becerileri, kişilerarası ilişkilerdeki

becerileri, olumlu benlik kavramı gibi kişiliğin bazı yönleri ve sosyal destek kaynakları etkilemektedir.

Kişinin stresle baş edebilmesi için, hem problem çözme becerilerini hem de savunma mekanizmalarını

kullanması gerekir. Baş etme tarzları bireyin belli durumlarda zaman içinde genellikle kullandığı ya da

benzer durumlarda zaman içinde tekrarladığı başa çıkma yöntemlerini kapsar. Stresle baş etmedeki bu

yöntemler yaşam içinde öğrenilir ve bireyden bireye ya da duruma göre farklılıklar gösterir (33,34).

Tambağ. 27


Stresle baş etmede ilk adım, bireyin kendisini stresli hissetmesine neden olan durumların ve stres

altında iken hissettiği duyguların farkında olmasıdır. Bireyin, stresten fazla etkilenmemeleri için uyum

yeteneklerini belirlemeleri ve etkin baş etme tekniklerini kullanmaları gerekmektedir (33,34).

Baş etme kavramı, bireyin stresli durumlara karşı dayanma amacıyla gösterdiği davranış ve duygusal

tepkilerin tümü olarak tanımlanmaktadır. Baş etme genel olarak iki şekildedir: (33,34)

Duyguya Odaklanan Baş etme: Kişiye zaman kazandıran ve duygu yükünü hafifleten, gerçek sorunu

görmesini kolaylaştıran ancak, etkin olmayan yöntemlerdir. Bunlar, dikkati başka yöne çekme,

kaçınma, yeniden yorumlama ve yeniden değerlendirme ile duruma uyum sağlamadır. Durumun

iyileşeceğini ümit etme, yeme, sigara içme, ilaç, dua, öfkelenme, arkadaştan yardım isteme, yalnız

kalmak isteme, durumu küçümseme, unutma, hayal kurma, ağlama, üzülme, ortamdan uzaklaşma,

suçlama, nefes alma egzersizleri vb. davranışlardır (33,34).

Soruna Odaklanan Baş etme: Duyguyu kontrol ederek aktif olarak bilgi toplama ve problem çözme

yöntemidir. Birey stres yaratan faktöre; sınır koyma, problemi objektif olarak değerlendirme, problemi

çözmek için çeşitli yollar deneme, durumu kabullenme, problemi birisi ile tartışma, bir başkasının

problemi çözmesini isteme gibi davranışları içine alır (35-37).

Hamarat ve arkadaşları (38) yaşlı bireylerde stresin ve başa çıkma yollarının yaşam doyumuyla ilişkili

olduğunu bildirmişlerdir.

Kendini Gerçekleştirme

İnsan davranışlarını inceleyen psikologlara göre, bireyin davranışlarının en önemli belirleyicisi “benlik

kavramı”, davranışlarını yöneten en önemli güdü de “kendini gerçekleştirme” güdüsüdür. Kendini

gerçekleştirme, insan davranışlarını yöneten bir güdü olduğu kadar, erişilmeye çalışılan bir gelişme

düzeyidir (35).

Kendini gerçekleştirme, kendini tanımayla mümkündür. Kendini tanıma, güçlü/zayıf ve gelişmeye

açık yönleri bilmek, duyguları tanımak, bu farkındalığı düşünce ve davranışlara rehber olacak şekilde

kullanmak ve kendini açık bir biçimde ifade edebilmektir. Kendini tanıyan kişi çevresindekilerden

nasıl etkilendiğini ve çevresindekileri nasıl etkilediğini bilir. Bu bilgilere dayalı olarak kendi

iletişimini yönetebilme olanağına sahip olur. Kendini tanıyan kişi sorunlar karşısında kullanabileceği

baş etme yöntemine hızla karar verebileceğinden sorun çözmede başarılı olacak, kendi kapasitesini

tanıyabildiğinden yeterli hissedecek ve kendini gerçekleştirme gereksinimini karşılayabilecektir.

Kendini tanıyan birey, kendisini mutlu ve memnun hissetmek için neler yapabileceğini bilir. Bireyin

kendini takdir etmesi ve kendinden memnun olması, kendinin değerli olduğuna inanması da onun

kendini gerçekleştirdiğini gösterir (35-37).

Yaşam Doyumu

Yaşam doyumu, ilk kez Neugarten (1961) tarafından tanımlanmıştır (39). Yaşam doyumunu

tanımlamak için öncelikle doyum kavramını açıklamak gerekir. Doyum; beklentilerin,

gereksinimlerin, istek ve dileklerin karşılanmasıdır. Neugarten’e göre yaşam doyumu, kişinin

yaşamdan ne istediği ile ne elde ettiğinin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçtur. Ericson’a (6) göre

Tambağ. 28


yaşlanan birey yaşamını gözden geçirir ve önceki yıllarını başarılı ve yaşanmış olarak kabul ederse,

hem yaşamdan aldığı doyum artar hem de geleceğe iyimserlikle bakar. Hayatını harcanmış olarak

düşünen yaşlılar ise umutsuzluğa düşerler, hayal kırıklığına uğrarlar, sürekli geçmişleriyle

hesaplaşarak pişmanlık duygusu yaşayabilirler. Yaşlı bireylerin sürekli geçmişleriyle hesaplaşma ve

yaşadıkları zamandan zevk alamama durumlarında ise yaşam doyumu düzeyleri de azalır (7-9).

Yaşam doyumu, bireyin yaşlılığa uyumunu etkiler ve genel olarak kişinin tüm yaşamını ve yaşamın

çok çeşitli boyutlarını içerir. Yaşam doyumu denildiğinde belirli bir duruma ilişkin doyum değil, genel

olarak tüm yaşantıdaki doyumu anlaşılır. Yaşam doyumunu yaş, kişilik özellikleri ve aile ortamı

etkiler.

Yaş: Yaşlı bireylerin sağlık durumlarının, ekonomik koşullarının, etkinlik düzeylerinin yaşam

doyumunda önemli bir belirleyici olduğu bilinmektedir. Yaşam doyumu ile yaşın ilişkisini araştıran

çalışmaların genel bulgusu, yaş ilerledikçe yaşam doyumunun azaldığı biçimindedir. Buna göre yaşlı

grupta yaşam doyumu genç gruptakine göre daha düşüktür (7-9).

Kişilik Özellikleri: Pozitif düşünen bireyler, yaşamdan zevk alır, kendini kabul eder, etkinliklerinde ve

başkaları ile olan iletişimlerinden doyum alır, geçmişte olanları düşünüp üzülmek yerine bulunduğu

durumda en iyisini yapmaya çalışır (7-9).

Aile Ortamı: Toplumsal ilişkiler kişinin kendini ruhsal yönden iyi hissetmesinin temellerinden birini

oluşturmaktadır. Aile ortamı ve ilişkileri yaşam doyumunu doğrudan etkilemektedir. Aile içindeki

durumundan hoşnut olan, sorunlarını rahatça çözebilen, stresle baş edebilen yaşlıların yaşamdan

aldıkları zevk ve doyum yüksektir. Ayrıca, yaşam doyumu arkadaşlıkla da ilişkilidir. Yaşlılıkta rol

değişimleri ve sorunlarla başa çıkmada arkadaşlık önemlidir. Yaşlıların bir bölümü işlerini ve ana

babalık rollerini kaybetmenin karşılığını, özgürlüğün ve eskiden beri istedikleri işleri yapma

olanağının artması olarak düşünmektedir (40,41). Moore ve Schow ‘un (10) yaptığı çalışmada,

arkadaş ve aile ilişkilerinin, sosyal ortamlara katılma ve bağımsız olmanın yaşlılarda yaşamı

anlamlandırmada önemli olduğunu belirlemiştir. Ho ve arkadaşlarının (41) yaptığı başka bir çalışmada

da huzurevinde ve toplumda yaşayan yaşlılarda aile ve arkadaş ilişkilerinin ve fiziksel olarak sağlıklı

olmanın yaşam doyumu ile ilişkili olduğu belirlenmiştir.

Yaşlılık döneminin nasıl yaşanacağı büyük ölçüde gençlik ve yetişkinlik çağındaki yaşam biçimine

göre belirlenmektedir. Yaşlanmanın güçlüklerinin nasıl algılandığı ve bunlarla nasıl baş edileceği

kişiden kişiye göre değişir. Neugarten, yaşlılardaki yaşam doyumunu belirlemek için beş ölçüt

kullanmaktadır (39).

Buna göre yaşam doyumu yüksek olan kişinin aşağıdaki beş ölçütü gerçekleştirmesi beklenmektedir:

1. İnsanın günlük yaşamdaki etkinliklerden zevk alması,

2. Yaşamının kişi için bir anlam taşıması, yaşamıyla ilgili amaçlarının olması ve geçmiş

yaşamının sorumluluğunu kabul etmesi,

3. Yaşamı boyunca öngördüğü amaçlara ulaştığı inancına sahip olması,

Tambağ. 29


4. Olumlu bir “ben” imgesine sahip olması ve yaşlılığında zayıflıkları ne olursa olsun, kendini

değerli bir varlık olarak kabul edebilmesi,

5. Yaşama karşı genelde iyimser bir tutum içinde olmasıdır.

Neugarten bu tanımı, insanın yaşamıyla ilgili amaçlarına ulaşıp ulaşmadığı üzerine odaklaşmaktadır.

Ancak bunun yanında başka özelliklerde göz önüne alınmıştır. Yaşam doyumunun yaş, cinsiyet,

çalışma ve iş, eğitim, din, evlilik ve aile gibi sosyodemografik faktörlerden etkilendiği de saptanmıştır.

Ayrıca yaşam doyumunu bireylerin gelir düzeyi, yaşam olayları, aktivite düzeyleri, kişilik özellikleri

ve emeklilik durumu da etkilemektedir (40,41).

Sonuç olarak, yaşam doyumu, bireyin ruh sağlığını etkileyen ve yaşlılığa uyumu belirleyen en önemli

etmenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Yaşlı bireylerin yaşam doyumları yalnızca nasıl

yaşlandıklarına bağlı değil aynı zamanda dış koşullara nasıl uyum sağladıklarına da bağlıdır. Bireyin

yaşamı boyunca beklentilerini gerçekleştirme düzeyi, başarıları, başarısızlıkları kişinin ruh sağlığını

olumlu ya da olumsuz yönde etkiler. Bireyin toplumsal ilişkileri, yaşam biçimi, yaşam biçimine uyum

sağlaması, içinde bulunduğu durumu kabullenme düzeyi de yaşam doyumunu etkiler (5,41).

Kaynaklar

1. Durgun B, Tümerdem Y. Kentleşme ve yaşlılara sunulan hizmetler. Turkish Journal of Geriatrics

1999; 2 (3), 115-120.

2. Yaşam Kalitesi Rehberi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi, GEBAM, 2003.

3. Allender JA, Spradly BW. Community Health Nursing (5. bs.). USA: Lippincott Williams and

Wilkins, 2001.

4. Esin N. Sağlıklı yaşam biçimi davranışları ölçeğinin Türkçe’ye uyarlanması. Hemşirelik Bülteni

1999; 12 (45), 87-95.

5. Kudo H, Izumo Y, Kodamo H, Watanabe M, Hatakeyama R, Fukuoka Y. ve diğerleri. Life

satisfaction in older people. Japan Geriatrics Society 2007; 7,15-20.

6. Erikson EH. Identity, Youth and Crisis, New York, W.W. Norton, 1968.

7. Özer M, Karabulut ÖÖ. Yaşlılarda yaşam doyumu. Turkish Journal of Geriatrics 2003; 6 (2), 72-74.

8. Onur B. Gelişim Psikolojisi Yetişkinlik Yaşlılık Ölüm (5. bs.). İstanbul: İmge Kitabevi, 2000.

9. Lehr, U. Yaşlanmanın Psikolojisi, (B. Çotuk, Çev.), Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı,

1994.

10. Moore SL, Schow E. The quest for meaning in aging. Geriatric Nursing 2006; 27 (5), 293-299.

11. Baran GA, Kalınkara V, Aral N, Akın G, Baran G, Özkan Y. Farklı sosyoekonomik düzeydeki

yaşlıların gündelik yaşamdan tatmin düzeyleri: Ankara kentsel kesit örneği. Turkish Journal of

Geriatrics 2007; 10 (1), 10-18.

12. Özvarış ŞB. Sağlık Eğitimi ve Sağlığı Geliştirme. Ç. Güler & L. Akın (Ed.), Halk Sağlığı Temel

Bilgiler (s. 1132-1188). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006.

13. Özvarış ŞB. Sağlık Eğitimi ve Sağlığı Geliştirme, Ankara, Hacettepe Halk Sağlığı Yayınları, 2001.

Tambağ. 30


14. Arnold E. Health Promotion and Client Learning Needs, E. Arnold & K. U. Boggs (Ed.),

Interpersonal Relationships Professional Communication Skills for Nurses, (3. bs., s. 347-367),

United States of America: W.B. Saunders Company, 1999.

15. Seviğ Ü. Sağlıklı yaşlanma için temel sağlık alışkanlıklarının incelenmesi. Sağlıklı Yaşlanma

Sempozyum Kitabı (s. 149-151), Ankara: Başbakanlık-SHÇEK Basımevi 1992.

16. Tufan İ. Birinci Türkiye Yaşlılık Raporu (s.149). Antalya: Geroyay, 2007.

17. Thomas SA. Caring in Community Health Nursing. J. E. Hitchcock, P. E. Schubert & S. A.

Thomas (Ed.), Community Health Nursing Caring in Action (s. 12-14). United States of America:

Delmar Publishers, 1999.

18. Cora LV. Elder Health,. S. K. Lundy & S. Janes (Ed.). Community Health Nursing Caring for the

Public’s Health (s. 792-827). United States of America: Jones and Bartlett Publishers, 2001.

19. Vural BK. Sağlık riskinin belirlenmesi ve hemşirelik için önemi. Cumhuriyet Üniversitesi

Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1998; 2 (2), 39-43.

20. Aksoydan E. Yaşlılık ve Beslenme. Uğurlu M., Buzgan T, Kesici C, Çakır B, Kaplan Y, Ekşi A &

Soylu M (Ed.). Ankara: Burgaz Matbaası, 2005.

21. Sürücüoğlu MS, Özçelik AÖ. Yaşlılıkta Beslenme. V. Kalınkara (Ed.). Yaşlılık: Disiplinler Arası

Yaklaşım, Sorunlar, Çözümler (s. 135-160). Ankara: Odak Yayıncılık, 2004.

22. Arslan P, Rakıcıoğlu N. Beslenme Risk Taraması ve Yaşlı Beslenmesi. Yaşlılık Gerçeği (s. 97-

114), Ankara: Hacettepe Üniversitesi, GEBAM, 2004.

23. Kırdı N. Yaşlılık ve fizyoterapist. dün, bugün ve yarın yaşlılık (s. 121-143). Ankara: Yaşlılık

Platformu Yayınları 1, 2009.

24. Cavlak U, Büker N. Yaşlılık Sürecinde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. V. Kalınkara (Ed.).

Yaşlılık: Disiplinler Arası Yaklaşım, Sorunlar, Çözümler (s. 161-185). Ankara: Odak Yayıncılık,

2004.

25. Karaduman A, Yiğiter K, Aras Ö, Yakut Y.Yaşlılıkta Fiziksel Bağımsızlık ve Yaşam Kalitesi.

Yaşlılık Gerçeği (s. 79-96). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2004.

26. Rejeski WJ, Mihalko SL. Physical activity and quality of life in older adults. The Journals of

Gerontology, Oct: 2001; (56A), 23-35,

27. İnal S, Subaşı F, Ay SM, Uzun S, Alpkaya U, Hayran O. ve diğerleri. Yaşlıların fiziksel

kapasitelerinin ve yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi. Turkish Journal of Geriatrics 2003; 6 (3), 95-

99.

28. Tomaka J, Thompson S, Palacios R. The relation of social ısolation, loneliness, and social support

to disease outcomes among the elderly. Journal of Aging And Health 2006; 18 (3), 359-384.

29. Akın B, Emiroğlu ON. Evde yaşayan yaşlılarda sosyal destek yapısı, sağlık durumu ve yetiyitimi

ilişkisi. Turkish Journal of Geriatrics 2006; 9 (3), 170-176.

Tambağ. 31


30. Ryan JW. Communicating With Older Adults. E. Arnold & K. U. Boggs (Ed.). Interpersonal

Relationships Professional Communication Skills for Nurses (3. bs., s. 431-443). United States of

America: W.B. Saunders Company, 1999.

31. Chen M. The effectivenes of health promotion counseling to family caregivers. Public Health

Nursing 1999; 16 (2), 125-132.

32. Sook YK, Eun YJ, Sohyune RS, Kwuy BK. Comparison of health-promoting behaviors of

noninstitutionalized and institutionalized older adults in korea. Journal of Nursing Scholarship 2006;

38 (1), 31-35.

33. Baltaş A, Baltaş Z. Stres ve Başaçıkma Yolları (20. bs.). İstanbul: Remzi Kitabevi, 2000.

34. Aydın KB. Stresle Başa Çıkma Uygulamalı Grup Rehberliği Dizisi. U. Öner (Ed.). Ankara: Nobel

Yayıncılık, 2006.

35. Smoyak SA. Self-Concept in the Nurse-Client Relationship. E. Arnold & K. U. Boggs (Ed.).

Interpersonal Relationships Professional Communication Skills for Nurses (3. bs., s. 41-77). United

States of America: W.B. Saunders Company, 1999.

36. Terakye G. Hasta Hemşire İlişkileri. (5. bs.). Ankara: Zirve Ofset Ltd.Şti, 1998.

37. Üstün B, Akgün E, Partlak N. Hemşirelikte İletişim Becerileri Öğretimi. İzmir: Okullar Yayınevi,

2005.

38. Hamarat E, Thompson D, Steele D, Matheny K, Simons C. Age differecens in coping resources

and saticfaction with life among middle-aged, young-old, and oldest old adults. Journal of Genetic

Psychology 2002; 163 (3), 360-368.

39. Karataş S. Yaşlılarda Yaşam Doyumunu Etkileyen Etmenler.Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe

Üniversitesi, Ankara, 1988.

40. Chen C. Aging and life satisfaction. Social Indicators Research 2001; 54, 57-79.

41. Ho HK, Matsubayashi K, Wada T, Kimura M, Yano S, Otsuka K. ve diğerleri. What determines

the life satisfaction of the elderly? comparative study of residential care home and community in

Japan. Geriatrics and Gerontology International 2003; 3, 79-85.

Başarslan ve ark. 32


CURRENT MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TECHNIQUES IN NARROWED

SPINAL CANAL

Seyit Kağan Başarslan*, Cüneyt Göçmez

**

*Department of Neurosurgery, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Hatay, Turkey

**Department of Neurosurgery, Dicle University, School of Medicine, Diyarbakır, Turkey

Abstract

Lumbar spinal stenosis is a common condition in elderly patients and may lead to progressive back and leg pain,

muscular weakness, sensory disturbance, and mainly problems with ambulation. Multiple studies suggest that

surgical decompression is an effective therapy for patients with symptomatic lumbar stenosis. Although

traditional lumbar decompression is a time honored procedure, minimally invasive procedures are now available

which can achieve the goals of decompression with many advantages such as less bleeding, smaller incisions,

little muscle distraction and quicker patient recovery. This paper will review the techniques of performing

ipsilateral or bilateral decompressions using some microsurgical instruments (microscope, endoscope) and Kit

(mild).

Key Words: Lumbar stenosis, spine, minimal invasive

INTRODUCTION

Lumbar spinal stenosis (LSS) is defined as reduction in the diameter of the spinal canal, lateral nerve

canals or neural foramina. The stenosis may involve multiple level of the spinal canal or may be

localized or segmental. The decrease in diameter of the canal may be caused by bone or ligamentous

hypertrophy, disc protrusion, spondylolisthesis or any combination of these conditions.

Spinal stenosis usually affects patients older than 50 years, and is uncommon in younger patients

unless they are predisposed to the disease by a congenitally narrowed canal, previous trauma or

deformity. Pain in the back and legs are the main symptom. Patients typically report pain, paresthesias,

weakness or heaviness in the buttocks radiating into the lower extremities as a result of prolonged

standing or walking. Significantly, there is a relationship of symptoms to posture. Symptoms may

intensify with extension and relieved with flexion posture. Patients often present with not much

objective physical findings, and up to 95% of patients treated surgically have only subjective

symptoms such as pain and paresthesias (1,2).

The physical examination of patients with LSS is often normal or shows only nonspecific findings.

Many older patients have reduced spinal mobility, with or without spinal stenosis. Extension is usually

more limited than flexion, and may reproduce lumbar or lower extremity symptoms of pain and/or

paresthesias. Some patients assume a characteristic simian stance with their hips and knees flexed and

the trunk forward. This posture may allow patients to stand or walk longer distances. Hamstring

tightness is common and may produce a false positive straight leg-raising test. The neurologic

examination typically is normal or may show subtle weakness, sensory changes and reflex



abnormalities. Weakness of the muscles innervated by the L5 nerve root may occur. A positive lumbar

extension test is strongly predictive of spinal stenosis. The patient is asked to stand with the spine

hyperextended for 30 to 60 seconds; a positive test is defined by reproduction of buttock or leg pain

(3).

The differential diagnosis of spinal stenosis is broad, and a variety of conditions should be ruled out.

Peripheral neuropathy, vascular disease and disorders of the hip are common disorders with similar

symptoms. Significant weight loss and intractable night pain should raise the suspicion of possible

malignancy. Fever with localized back tenderness, recent infection or after an invasive procedure

should raise the suspicion of a spinal infection. Patients with vascular claudication may have

diminished pulses and are not expected to have both pain with standing and relief of pain with flexion

as should be the case for those with spinal stenosis. Patients with peripheral neuropathy usually have a

stocking glove distribution of pain or paresthesias. Vibratory sensation is often diminished, and

numbness is typically constant in patients with peripheral neuropathy. A careful examination of the

hips and surrounding soft tissues should be done to exclude significant hip arthritis and gluteal or

trochanteric bursitis from the diagnosis. Vascular claudication should be considered in the differential

diagnosis, as well as peripheral neuropathy (4,5,6).

LSS remains the most common indication for spine surgery in elderly patients (7). It is a pathologic

state where the dural sac and nerve roots are compressed by a combination of degenerative features

including bulging of the intervertebral discs, hypertrophy of the facet joints, and thickening of the lig.

flavum. The traditional surgical approach for lumbar stenosis has been to perform a wide, bilateral

decompressive laminectomy along with resection of the medial portion of the facet joints to

decompress the affected neural elements (8). Although this approach can successfully alleviate nerve

compression symptoms, there are drawbacks of the open approach, including amount of soft tissue

dissection, blood loss, postoperative pain, forming laminectomy membrane and the potential for

iatrogenic instability of the spinal segment (9).

The use of a minimal invasive technique for lumbar surgery was more than more popularized. The

advantages of minimally invasive procedures include reduced complication rates, hospital stays and

recovery periods. As experience has grown with these surgical approaches, surgeons are routinely

treating patients with lumbar stenosis using a combination of a retractor system and an operative

microscope. These approaches require less soft tissue destruction compared to an open lumbar

decompression (10). As a result, the surgeon can expect less bleeding, less postoperative pain, and a

reduced risk of iatrogenic instability in addition to no laminectomy membrane. Surgery with minimal

invasive technique is especially beneficial in elderly patients where there are concerns regarding the

physiologic stress and risks of a traditional open surgical approach (11).

The classic laminectomy for surgical treatment of spinal stenosis has considerable morbidity. This is

further magnified by the disease being more common in elderly with associated medical comorbidities

and being usually global involving multiple levels. The purpose of this study is to present and to



evaluate new minimal invasive techniques for lumbar spinal canal decompression. This paper will

review the minimal invasive operative techniques for treating lumbar stenosis with their retractor

system and operative microscope.

Unilateral Hemi-Laminotomy for Bilateral Lumbar Decompression

The procedure is typically performed under general anesthesia, although epidural or spinal anesthesia

can be used according to surgeon preference. Prophylactic antibiotics and lower extremity

compression stockings are provided at the initiation of the procedure. The patient is positioned at

sitting prone, which allows decompression of the abdomen for less bleeding and widens the

interlaminar corridor on a radiolucent table (12).

After dyeing with sterile gauze, the location of the spinous processes is marked out on the skin as a

guide when localizing the surgical incision. A spinal needle is introduced at the proposed location of

the surgical incision, and lateral C-arm fluoroscopy is used to check the position of the needle relative

to the site of the neural compression. After confirming correct localization of the needle, the surgical

incision is made in 10 mm lateral to the midline for ipsilateral decompression, while bilateral

decompression requires an incision about 20 mm lateral to the midline to allow angulation of the

retractor to reach the contralateral side of the spinal canal. The length of the incision should be equal

to the diameter of the retractor to be used. The authors prefer to use a 10-12 mm outer diameter of

William’s retractor when performing a decompressive procedure for lumbar stenosis. The lumbar

fascia should be sharply incised in line with the skin incision. Next, a small elevator is placed through

the incision down to the spinal lamina, and subperiosteal elevation of muscle tissues away from the

lamina is performed. The dilation of the soft tissue corridor is carried out followed by placement of the

correct length retractor. A lateral fluoroscopic image is used to confirm correct localization of the

retractor if needed. The operative microscope is then used to visualize the operative field at the base of

the Williams retractor. Any residual soft tissues are removed with electrocautery to expose the lamina

and medial edge of the facet joint prior to proceeding (12).

A curved curette is used to separate the lig. flavum from the undersurface of the lamina. Then, the

ipsilateral lamina is partially removed (1-5 mm) with a high speed drill. The laminotomy can progress

to the cranial edge of the lig. flavum when desired. If only the ipsilateral side requires decompress, the

lig. flavum is then removed. However, if bilateral decompression is required, the lig. flavum is left

intact until after the drilling maneuver has been completed across to the contralateral side. After

removal of the lig. flavum, the medial half portion of the facet joint can be trimmed as needed to

achieve decompression of the lateral recess. The overlying inferior articular process may need to be

thinned with a high speed drill, but care should be taken to preserve adequate bone stock in this region

so as to reduce the risk of an iatrogenic instability or fracture. A kerrison rongeur is used to undercut

the lateral recess while preserving the overlying bone stock of the facet complex. Resecting the

superior tip of the superior articular process as needed to decompress the exiting nerve root

decompresses the ipsilateral foramen (Fig.1A). The disc space is examined, and any herniated disc



fragments are removed. Finally, the adequacy of decompression is confirmed with the use of a nerve

hook. When a bilateral decompression is required, the refractor is angled to the contralateral side after

the ipsilateral lamina has been opened. The operative table can be angled away from the surgeon and

the operative microscope repositioned to provide visualization at the base of the spinous process. Next,

a high speed drill is used to drill away the ipsilateral base of the spinous process dorsal to the lig.

flavum (Fig.1B). Bone bleeding in this region is controlled with bone wax. A small curette is used to

separate the lig. flavum from below contralateral lamina, and the drilling is continued through the

contralateral lamina until the contralateral facet joint is reached. It is important to note that a bone

bridge is left connecting the contralateral base of the spinous process and dorsal surface of the

contralateral lamina. The internal laminectomy is continued along the contralateral lamina until the

contralateral facet joint is reached. The medial portion of the contralateral facet is thinned until it can

be successfully undercut with a Kerrison Rongeur to adequately decompress the lateral recess and

foraminal area. After the drilling maneuver is completed, the ligament flavum is separated from its

bony attachments and removed. Under direct visualization of the neural elements, any remaining bony

or ligamentous compression is alleviated. The adequacy of the decompression is often confirmed with

a nerve hook. After completion of the contralateral decompression, the tubular retractor is adjusted

back to the ipsilateral side, and the decompression of the ipsilateral side is completed as described

above. The fascia, subcutaneous tissues, and skin are closed in a routine fashion. The subcutaneous

tissues and facet joints are injected with a long acting local anesthetic to reduce postop pain, followed

by placement of a small dressing (12,13).

Patients are mobilized after recovery from anesthesia and discharged on the same day as surgery in

most cases. Early return to ambulation and normal activities of daily living is encouraged. Pain

management is generally provided by an oral analgesic depending on the preferences of the patient.

Figure 1A,B.

The mild Procedure for Lumbar Decompression



The mild procedure offers a minimally invasive alternative to a standard laminotomy or laminectomy.

Typically, mild is performed using local anesthesia and sedation to keep the patient comfortable. This

procedure treats LSS by removing small, but adequate portions of laminar bone and debulking the lig.

flavum. This improves the space in the spinal canal while minimizing trauma to the surrounding tissue

and bony structures. The restoration of space is confirmed during the procedure utilizing the

continuous contralateral oblique epidurogram (14).

Purposeful design elements of the surgical instruments used in the mild procedure include built-in

safety features such as blunt tips to protect structures at the posterior approach and special top cutting

surfaces for precision cutting at the desired angle (Fig. 2). The disposable mild kit also includes a

portal stabilizer to minimize medial and lateral movement during the procedure, and an instrument

depth guide. The typical mild patient is elderly, often 65 years of age or older, and presents with

lumbar spine neurogenic claudication symptoms thought to be concordant with findings of lumbar

stenosis verified through MRI or CT imaging studies. Conservative measures have not alleviated

symptoms satisfactorily. Neurogenic claudication is triggered by axial loading activities and unlike

intermittent or vascular claudication, is relieved by flexion and not by mere cessation of walking as in

vascular claudications.

At the beginning of the procedure the patient is placed in the prone position on a radiolucent operating

table, and sterilely prepared. Appropriate cushion is used as needed. An epidurogram is then

performed for the purpose of identifying the hypertrophic lig. flavum (Fig 3). Utilization of the

contralateral oblique view presents the thickest cross section of the lamina, providing optimal lig.

infolding imaging. Next, the interlaminar space is identified through fluoroscopic visualization (Fig.

3). After the trajectory has been planned and the patient’s skin marked, the mild 6G portal and 7G

trocar are inserted percutaneously.

Figure 2. mild Devices: a. mild Tissue Sculpter; b. mild Portal Stabilizer; c. mild Bone Sculpter

Rongeur; d. mild Surgical Clamp; e. mild Portal; f. mild Depth Guide; g. mild Trocar and Handle.



These devices are advanced along the desired trajectory under fluoroscopic guidance. Once positioned,

the trocar is removed, leaving the access portal in the interlaminar space. The physician carefully

rotates this device, which precisely cuts and then removes small pieces of bone. Once sufficient access

is obtained, the Rongeur is removed and the mild Tissue Sculptor is advanced through the portal under

the lamina into the dorsal aspect of the hypertrophic lig. flavum. Debulking of the lig. flavum is

accomplished by removing the collagen laden posterior portion of the ligament, while leaving the

ventral fibers of the ligament intact. An improved contrast flow (reduction of infolding), along with

limited availability of tissue to be removed, are clear indicators of the decompression endpoint on

epidurogram (Fig. 3b). The procedure can be performed bilaterally and on multiple vertebral levels at

one or more settings. It should be noted that the angle of the cutting tip on the instrumentation requires

a new incision and instrument insertion when the procedure is being performed bilaterally or at

another level (15).

Once adequate decompression has been achieved at the final operative level, the portal is removed and

the wound typically closed with a sterile adhesive bandage. Since there is minimal soft tissue trauma,

patients are usually observed for two hours after the procedure and subsequently discharged as

clinically indicated. Patients are allowed to ambulate as tolerated and instructed to increase activities

slowly. No implants are left behind and future treatment is not impeded by this procedure.

Figure 3a,b. Epidurogram is performed with low volume intermittent injections using flow patterns to

determine decompression and stopping point.



Physicians use fluoroscopic guidance to remove small portions of excess bone and tissue to

decompress the spinal canal and relieve the patient’s discomfort. There have been more than 20 peer

reviewed clinical journal articles published on mild. No major complications related to the devices or

the procedure has been reported in clinical trials. To date, more than 15,000 patients have been treated

with the procedure (16).

Endoscopic posterior decompression of lumbar stenosis

Surgery is performed in the prone position on a radiolucent table usually under general anesthesia. The

skin incision is made after confirming level under image guidance. Surgeon stands on the more

symptomatic side or on the left side if the compression is equal on both sides. Incision is given about

1-2 cm away from midline. Single incision usually suffices for two level pathologies. More than one

incision can be used if pathology extends more than 2 vertebral levels.

All types of endoscopic spine surgeries utilize dilatation technology to create surgical access through

subcutaneous fat, fascia and muscle rather than cutting in order to minimize tissue trauma. The

operative sheath is placed at the desired lig. flavum and lamina. Soft-tissues on the lamina, facet joint

and lig. flavum are removed. Burrs, trephines and rongeurs can be used for the resection of bone. An

ultrasonic bone curette can be used for bone resection. Part of superior and inferior lamina along with

the medial facet is removed. Removal of base of the spinous process, osteophytes of the opposite facet

and under cutting of the opposite side lamina can be performed using same incision. There is an

increased risk of dural tear in a high degree LSS. Lig. flavum is left intact to protect dura matter until

all the bony resection. Such procedures should be done after achieving sufficient experience to

decrease complications.

Various systems such as Destandau (Karl Storz GmbH and Co KG Tuttlingen Germany), EasyGO

(Karl Storz GmbH and Co KG Tuttlingen Germany), SMART (Karl Storz GmbH and Co KG

Tuttlingen Germany) etc., are available commercially (17,18,19). All these systems are effective and

safe. This technique can be combined with transforaminal approach and lumbar interbody fusion in

selected patients with instability of lesser than grade II listhesis. The combination of interspinous

process implant fusion and endoscopic decompression can be used for decompression and stabilization

of the spine. There is no valid evidence from randomized controlled trials on the effectiveness of

transforaminal endoscopic surgery for LSS (20). The outcome of endoscopic treatment was good in

most reported series. The results of endoscopic decompression were good with 70.8% patients without

any significant leg pain and 22.2% occasional pain. These results were comparable with conventional

procedures. The complication rate was low in the endoscopic group. Wada et al. also reported

improvement in the mean Japanese Orthopaedic Association score from 17.0 before operation to 23.3

after surgery. The clinical results were excellent in Xu et al. series with 65.6% and 34.4% patients had

excellent and good pain relief respectively according to the Macnab scale. Endoscopic technique can

be as effectively as an open technique with the additional benefit of decreased complications and

morbidity. Bilateral decompression with a unilateral approach can increase the area of the dural tube



up to 408.0% after the surgery. Guiot et al. used one of the four procedures (unilateral

microendoscopic laminotomy, bilateral microendoscopic laminotomy, unilateral open laminotomy and

bilateral open laminotomy) in cadavers. CT was performed before and after each procedure to

establish the extent of decompression of the spinal canal. Measurements of the midsagittal,

interpedicular and decompression diameters were recorded. Satisfactory decompression of the spinal

canal was achieved in all the four procedures. The exiting nerve roots were well visualized when any

one of these techniques was used. Complications, including dural tears and facet complex instability,

were also same in all the procedures.

Figure 1a,b,c,d: Postoperative computed tomography scan showing bilateral sufficient decompression

by a minimal invasive technique.

The operative time was short and the blood loss was also less in the endoscopic technique. The result

of endoscopic decompression is usually poor if back pain is out of proportion to the leg symptoms,

such patients should be investigated for instability (21, 22).

Main advantages of minimal invasive methods for LSS:

1. Less invasive

2. Easier access to opposite side from same side, by tilting 30-450

3. Stability maintained

4. Multiple level canal decompression possible

5. Less complication such as epidural fibrosis, infection, laminectomy membrane and CSF leakage.

DISCUSSION

The formerly standard of treatment for symptomatic LSS is a wide decompression via a bilateral

paraspinal muscle stripping exposure. Although this traditional technique allows maximal neural

decompression, there is morbidity related to stripping the paraspinal muscles and resection of



stabilizing ligaments like interspinous and supraspinous. An alternative is a less invasive

microsurgical technique of unilateral hemi-laminotomy for bilateral decompression. Commonly

known as lumbar segmental sublaminoplasty, the technique was developed by John A. McCulloch and

Paul H. Young over 20 years ago (13). This technique enables bilateral central and foraminal neural

decompression of one or two levels while limiting muscle stripping to one side and preserving the

stabilizing midline ligamentous structures.

Other minimally invasive lumbar decompression (presented here as the mild® procedure) is indicated

for those LSS patients exhibiting neurogenic claudication with hypertrophic lig. flavum. The mild

procedure is similar to standard open or endoscopic lumbar laminotomy in terms of the anatomic

structures undergoing decompression. The most significant difference between these procedures is that

mild is a minimally invasive therapy that relies on fluoroscopic guidance, thus providing a clear

procedural safety margin. Typically performed with local anesthesia and conscious sedation, the mild

procedure can also be performed in the outpatient setting. In multiple studies, patients reported

significant improvements in all clinical outcomes without any reported safety issues. The results of

these studies compare favorably when contrasted to the Medicare database, which indicates that 2.1%

of patients undergoing simple decompression experience medical complications and 7.8% are re-

hospitalized within 30 days (23).

LSS is generally described as compression of the neural elements related to a variety of degenerative

changes including: facet hypertrophy, hypertrophic lig. flavum, and bulging of the intervertebral disc.

In LSS, the space within the spinal canal narrows, which leads to asymptomatic compression of nerves

and ultimately symptomatic neurogenic claudication. The goal of any surgical treatment of LSS is

relief of symptoms by adequate neural decompression while preserving as much of the anatomy,

stability, and biomechanics of the lumbar spine as possible. Traditional open surgical treatment of LSS

may not only require the large incisions, but also involve a wide laminectomy and undercutting of the

medial facet with foraminotomy; leading to local tissue trauma, scarring, and potential postoperative

spinal instability. The goal of any surgical treatment of spinal stenosis is to decrease pain and increase

the functional capacity of the patient while limiting surgery-related morbidity and mortality. Limiting

the extent of surgical invasiveness with the preservation of preexisting spinal elements has been

utilized to try and optimize the clinical benefit of surgery. This may limit the risk of iatrogenic

spondylolisthesis, postoperative pain and disability, and hospital and rehabilitation costs, and thereby

improve patient outcomes.

Lumbar spinal stenosis is not commonly a disease of younger patients. Surgery in an older patient is

commonly complicated by multiple comorbidities. It is particularly attractive to have a minimally

invasive surgical treatment option for this older group. This allows for early consideration of surgical

options without waiting for potentially irreversible neurological morbidity before entertaining fusion

surgery. This also allows for an earlier return to an active lifestyle, often limited by the symptoms of

lumbar spinal stenosis. Rehabilitation is quicker with minimally invasive surgery with the avoidance



of the complications related to postoperative immobility of more extensive procedures. We utilized

general anesthesia in all patients, but spinal or epidural anesthesia has been utilized successfully by

others. The surgery can be performed with the patient as an in-patient or an outpatient depending on

medical, social, and economic factors.

Although the list of potential complications with tubular decompression is no different from traditional

open surgery, the rate of certain complications is significantly reduced. For instance, blood loss,

wound infection, iatrogenic instability, and medical deterioration following lumbar decompression

using a tubular retractor system are lower compared to open laminectoms. Dural laceration (incidental

durotomy) may be managed with either suture repair or dural sealants depending on the location, size,

and severity of the durotomy. One report found the incidence of durotomy to be 16%, although no

long-term sequelae were noted. Because exposure with the tubular retractor systems produces minimal

“dead space,” the risk of postoperative dura-cutaneous fistula is reduced with tubular retractor-based

surgery in comparison to traditional laminectomy. Small, stable tears may be successfully managed

with a small pledget of a hemostatic agent followed by a dural sealant (e.g., fibrin glue). Larger tears

or tears with exposed nerve root should be treated with direct suture repair. Although technically

demanding, this can be achieved using a small needle and micropituitary instrument as the needle

driver and an arthroscopic knot pusher to assist with knot typing. In most cases, prolonged bed rest is

not required for patients after a satisfactory dural repair (16).

Infection rates following tubular access surgery are low. In the rare event of a wound infection,

treatment with debridement and antibiotic therapy should be instituted. Due to the lack of prolonged

anesthesia, heavy blood loss and prolonged bed rest, medical complications after tubular access

decompression, are uncommon even in the elderly population (18).

CONCLUSION

Minimally invasive bilateral decompression of acquired spinal stenosis from a unilateral approach can

be successfully accomplished with reasonable operative times, minimal blood loss, and acceptable

morbidity. Using a minimally invasive lumbar decompression for spinal stenosis, one can safely, and

effectively reduce pain, improve functionality, and minimally change spinal biomechanics and

stability in LSS patients who have failed conservative treatment and who are not yet in need of, or

who do not desire more invasive open surgical decompression procedures.

REFERENCES

1. R. A. Deyo, D. C. Cherkin, J. D. Loeser, S. J. Bigos, and M. A. Ciol, “Morbidity and mortality

in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure,”

Journal of Bone and Joint Surgery Series A, vol. 74, no. 4, pp. 536–543, 1992.

2. D. S. Rosen, J. E. O'Toole, K. M. Eichholz et al., “Minimally invasive lumbar spinal

decompression in the elderly: outcomes of 50 patients aged 75 years and older,” Neurosurgery, vol.

60, no. 3, pp. 503–509, 2007.



3. Z. H. Arinzon, B. Fredman, E. Zohar et al., “Surgical management of H. Hurri, P. Slätis, J.

Soini et al., “Lumbar spinal stenosis: assessment of long-term outcome 12 years after operative and

conservative treatment,” Journal of Spinal Disorders, vol. 11, no. 2, pp. 110–115, 1998.

4. spinal stenosis: a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient

populations,” Archives of Gerontology and Geriatrics, vol. 36, no. 3, pp. 273–279, 2003.

5. B. Fredman, Z. Arinzon, E. Zohar et al., “Observations on the safety and efficacy of surgical

decompression for lumbar spinal stenosis in geriatric patients,” European Spine Journal, vol. 11, no. 6,

pp. 571–574, 2002.

6. J. N. Katz, G. Stucki, S. J. Lipson, A. H. Fossel, L. J. Grobler, and J. N. Weinstein, “Predictors

of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis,” Spine, vol. 24, no. 21, pp. 2229–2233,

1999.

7. S. J. Atlas, R. B. Keller, D. Robson, R. A. Deyo, and D. E. Singer, “Surgical and nonsurgical

management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine lumbar spine study,”

Spine, vol. 25, no. 5, pp. 556–562, 2000.

8. F. Postacchini, “Surgical management of lumbar spinal stenosis,” Spine, vol. 24, no. 10, pp.

1043–1047, 1999.

9. L. Bresnahan, A. T. Ogden, R. N. Natarajan, and R. G. Fessler, “A biomechanical evaluation

of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis: comparison of a minimally

invasive approach with two standard laminectomy techniques,” Spine, vol. 34, no. 1, pp. 17–23, 2009.

10. F. Asgarzadie and L. T. Khoo, “Minimally invasive operative management for lumbar spinal

stenosis: overview of early and long-term outcomes,” Orthopedic Clinics of North America, vol. 38,

no. 3, pp. 387–399, 2007.

11. S. Palmer, R. Turner, and R. Palmer, “Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis

involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system,” Journal of

Neurosurgery, vol. 97, no. 2, pp. 213–217, 2002.

12. McCulloch JA, Young PH. Essentials of spinal microsurgery, Philadelphia, Pennsylvania.

Lippincott-Raven,1998.

13. McCulloch JA, Snook D, Kruse CF. Advantages of the operating microscope in lumbar spine

surgery. Instr Course Lect. 2002;51:243–245. 40.

14. Timothy R.Deer, Nagy Mekhail, Gabriel Lopez, Kasra Amirdelfan. Minimally innvasive

lumbar deconpression for spinal stenosis. JNR 2011; 1(S1): 29-32

15. Chopko B, Caraway DL: MiDAS I (mild Decompression Alternative to Open Surgery): a

preliminary report of a prospective, multi- center clinical study. Pain Physician 13:369-378, 2010.

16. Oertel JM, Mondorf Y, Gaab MR. A new endoscopic spine system: The first results with

"Easy GO". Acta Neurochir (Wien) 2009;151:1027-33.



17. 5. Lingreen R, Grider JS: Retrospective review of patient self-reported improvement and

postprocedure findings for mild (minimally invasive lumbar decompression). Pain Physician 13:555-

560, 2010

18. Chiu JC. Endoscopic assisted lumbar microdecompressive spinal surgery with a new SMART

endoscopic spine system. Surg Technol Int 2006;15:234-41

19. Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, Peul W, van Royen B, van Tulder M. Transforaminal

endoscopic surgery for lumbar stenosis: A systematic review. Eur Spine J 2010;19:879-86.

20. Xu BS, Tan QS, Xia Q, Ji N, Hu YC. Bilateral decompression via unilateral fenestration using

mobile microendoscopic discectomy technique for lumbar spinal stenosis. Orthop Surg 2010;2:106-

10.

21. Wada K, Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Minimally invasive endoscopic bilateral decompression

with a unilateral approach (endo-BiDUA) for elderly patients with lumbar spinal canal stenosis.

Minim Invasive Neurosurg 2010;53:65-8.

22. Deer TR, Kapural L: New image-guided ultra-minimally invasive lumbar decompression

method: the mild procedure. Pain Physician 13:35-41, 2010.

23. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG: Trends, major medical

complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA

303:1259-1265, 2010.

Kurt ve ark.44


UTERUS DIDELFIS, OBSTRÜKTE HEMIVAJEN VE İPSILATERAL RENAL AGENEZI:

OHRIVA SENDROMU

Uterus Didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: OHRIVA Syndrome

Raziye Keskin Kurt*, Nesrin Atci**, Oya Soylu Karapınar**

, Sümeyye Kokoçya*, Ali Ulvi

Hakverdi*, Ayşe Guler Okyay*

*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Hatay

**Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji AD, Hatay

Özet

Herlyn-Werner-Wunderlich Sendromu uterus

didelfis, obstrükte hemivajen ve ipsilateral renal

agenezi ile karakterize nadir görülen bir anomalidir.

Bu sendroma sahip hastalar sıklıkla menarştan kısa

süre sonra başlayan dismenore, siklik abdominal

ağrı, akut abdomen ve abdominal kitleden

yakınırlar. Bu olgu sunumunda 13 yaşında Herlyn-

Werner Wunderlich Sendromlu bir vaka sunmayı

amaçladık

Anahtar kelimeler: mülleryan anomali, obsrükte

hemivajen, OHRIVA sendromu, uterus didelfis,

Herlyn- Werner Wunderlich Sendromu

Abstract

Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome is a rare

urogenital anomaly characterized by uterus

didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral

renal agenesis. Patients with this syndrome

frequently complain about dysmenorrhea, cyclic

abdominal pain, acute abdomen and abdominal

mass soon after menarche. İn this case report, we

aimed to report a thirteen-year old girl who had

Herlyn- Werner Wunderlich Syndrome.

Key Words: mullerian anomaly, obstructed

hemivagina, OHRIVA syndrome, uterus didelphys,

Herlyn- Werner Wunderlich Syndrome

Introduction

Uterus didelphys together with obstructed hemivagina is seen rarely. Although patients with uterus

didelphys and obstructed hemivagina are usually asymptomatic until menarche, dysmenorrhea

becomes the major complaint after menarche. İn this case report, we aim to present a patient having

complaint of dysmenorrhea and diagnosis of Herlyn- Werner Wunderlich Syndrome, characterized by

uterus didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis.

Case

Thirteen years old girl admitted to our clinic with a chief complaint of dysmenorrhea. Her menarche

was 4 months ago and her menstruation periods were regular. Her medical history was unremarkable.

In physical examination, tenderness and 4x4 cm mass were observed in right lower quadrant of

abdomen. Rebound and defense were not seen. Bulging in right vaginal wall was observed in pelvic

examination with virgin speculum. Rectal examination revealed a cystic mass on the right side of

vagina. Pelvic ultrasonography (USG) showed 35x47 mm cystic lesion on the right inferolateral side

of uterus. To clarify diagnosis magnetic resonance imaging (MRI) were performed. MRI revealed

uterus didelphys and cystic lesion between right cervix and left proximal vagina which were thought

hydro-hematocolpos (figure-2a, 2b, 2c, 2d). Intravenous pyelography (IVP) could only visualize the

left urinary system (figure-1). Coexistence of uterus didelphys, unilateral obstructed hemivajina,

hidro-hematometrocolpos and right renal agenesis suggested Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome

Kurt ve ark.45


for diagnosis. Operation was planned and right vaginal wall was insized from its most bulging section.

50 cc hemorrhagic fluid were drained. Insicion were expanded and vaginal septum was resected

completely to combine both hemivagina.

Figure-1

Figure-2a, 2b, 2c, 2d

Discussion

Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome, coexistence of uterus didelphys, obstructed hemivagina and

ipsilateral renal agenesis, is a rare urogenital anomaly(1). This syndrome was also called as OHVIRA

(Uterus didelphys with Obstructed Hemivagina and Ipsilateral Renal Agenesis) syndrome. Although

the exact etiopathogenesis is not known, it is suggested that incomplete fusion of mullarian duct might

cause uterus and cervix duplication. Also fusion defect between mullerian duct and urogenital sinus

might cause obstructed hemivagina(2). Diagnosis can be done usually short after menarche with

beginning of complaints(3). Generally, patients complain about dysmenorrhea, abdominal mass, cyclic

abdominal pain and acute abdominal pain(4). Differential diagnosis should be made for ovarian

torsion and acute appendicitis. Attention to patints` history and physical examination is necessary not

to skip diagnosis, because dysmenorrhea is common complaint in this age group and patient can

menstruate regularly from other side of vagina. Early diagnosis not only resolves symptoms but also

prevents endometriosis formation later(5). Careful pelvic examination is necessary for diagnosis.

Although USG itself is sufficient for diagnosis, MRI and IVP are other imaging techniques for

diagnosis(6). Diagnosis is confirmed with drainage of hematocolpos or pyocolpos during septum

resection operation. Resection of only transverse septum or both transverse and longitudinal septum

can be preferred for treatment(5). Favorable reproductive results were reported after surgery.

In conclusion; OHRIVA,uterus didelphys with obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis, is

a rare syndrome. Careful evaluation of patients with complaint of cyclic abdominal pain,

dysmenorrhea and abdominal mass shortafter menarce is necessary for diagnosis of syndrome.

Kurt ve ark.46


References

1. Orazi C, Lucchetti MC, Schingo PM, Marchetti P, Ferro F. Herlyn-Werner-Wunderlich

syndrome: uterus didelphys, blind hemivagina and ipsilateral renal agenesis. Sonographic and MR

findings in 11 cases. Pediatric radiology. 2007;37(7):657-65. Epub 2007/05/16.

2. Candiani GB, Fedele L, Candiani M. Double uterus, blind hemivagina, and ipsilateral renal

agenesis: 36 cases and long-term follow-up. Obstetrics and gynecology. 1997;90(1):26-32. Epub

1997/07/01.

3. Han BH, Park SB, Lee YJ, Lee KS, Lee YK. Uterus didelphys with blind hemivagina and

ipsilateral renal agenesis (Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome) suspected on the presence of

hydrocolpos on prenatal sonography. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2013;41(6):380-2. Epub

2012/06/09.

4. Jindal G, Kachhawa S, Meena GL, Dhakar G. Uterus didelphys with unilateral obstructed

hemivagina with hematometrocolpos and hematosalpinx with ipsilateral renal agenesis. Journal of

human reproductive sciences. 2009;2(2):87-9. Epub 2009/11/03.

5. Gungor Ugurlucan F, Bastu E, Gulsen G, Kurek Eken M, Akhan SE. OHVIRA syndrome

presenting with acute abdomen: a case report and review of the literature. Clinical imaging. 2013.

Epub 2014/01/28.

6. Dhar H, Razek YA, Hamdi I. Uterus didelphys with obstructed right hemivagina, ipsilateral

renal agenesis and right pyocolpos: a case report. Oman medical journal. 2011;26(6):447-50. Epub

2012/01/19.

Başarslan ve ark.47


SPONTANEOUS MIGRATION OF A BULLET ALONG HEMISPHERE: A CASE REPORT

S.Kağan Başarslan*, Bedi Günenç

**

*Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey

**

Clinic of Neurosurgery, State Hospital, Hatay, Turkey

Abstract

We report the case of a 45-year-old man with a gunshot injury as an example of spontaneous migration of a

metallic foreign body within the brain. Initial computed tomography showed the bullet in the right frontal region.

In the control scan of the restorative surgery, radiological examination revealed that the bullet had migrated

posteriorly due to the effect of gravity, lodging in the entrance hole of posy parietal lobe. Although there are a

few literature reports of spontaneous migration of a bullet within the brain, this case was unique as the patient

was fully conscious and need to second operation to prevent any neurological deficit.

Key Words: Bullet, firearm injury, migration

INTRODUCTION

Firearm injuries of head often require emergency surgery. Surgical intervention aimed at preventing

secondary neurological damage, and it is usually not desired to strive for the removal of the foreign

bodies remained away from inlet hole. The repairing of entrance with proper debridement is

considered enough in most cases that do not require decompressive surgery (1). We describe a case in

that migration of bullet along hemisphere made it easy to remove it by a second surgery.

CASE

A 45 year-old male was referred to the hospital with gunshot injury. On admission, he was conscious,

but presenting left hemiparesis with a wound on the right upper occipital scalp. Computed tomography

(CT) revealed a bullet that had entered the calvarium posteriorly and remained into frontal lobe,

passing through whole right hemisphere with its trajectory (fig.1,2). Owing to good neurological status

and no sign of intracranial pressure effect, we preferred the conservative surgery with a small

craniotomy around entry hole and debrided all contused tissues and bone fragments before duraplasty

with galea. Control CT scan showed that the bullet had moved along its trajectory in the reverse

direction and was based on the entrance hole. The projectile appeared to be easily removable, so we

decided to remove the heavy object by a second operation in order to prevent additional damage.



Figure 1a. Axial cranial CT slice of parenchyma window shows the hyperdense bullet causing

metallic artifacts in upper parietal location. 1b. After first operation, the control CT scan of the head

showing the entry wound right occipitally and the missile came back and situated the entrance. 1c. CT

scanning again for the control to the second operation.

DISCUSSION

Migration of an intracranial bullet is a rare complication of gunshot injuries to the head. The time

course for migration ranges from 2 days to 3 months (2). Various theories have been put forward

regarding migration of the bullet. The movement of a bullet in the nervous system occurs mainly due

to gravitational forces. Gravitational force acting on the bullet, which is heavier than the surrounding

medium, has been considered as a cause for migration caudally by the effect of gravity related to the

position of the body, especially in the absence of significant cranial trajectory with devitalized neural

tissue (1,2). In this case, movement of the intracranial bullet was ascertained to the specific gravity of

the bullet, brain softening with loss of tissue resistance, white matter devitalization, and gravitational

factors. The gravity, however, appears to be the most important factor responsible for the migration of

the bullet.

The indications for removal of an intracranial bullet are controversial and present a dilemma to the

neurosurgeon. The management of these injuries needs to be studied in detail during the treatment

procedure. Özkan et al. advised that a bullet in the brain should be removed if it can be easily

accessed, and removed without giving rise to additional neurological damage (4). Fujimoto et al.

stated that presence of a retained bullet and bone fragments do not increase the rate of intracranial

infection. So, the removal of the bullet is not necessary to prevent infection (5). Kumar et al. reported

that removal of the bullet should be done in patients undergoing surgery for evacuation of a hematoma

if it is easily accessible and removal does not lead to further deterioration of the neurological status

due to its proximity to vital structures (6). In his study, Fujimoto suggested that a bullet within the



ventricular system should be removed because hydrocephalus can be caused by obstruction of the

foramen of Monro or aqueduct of Sylvius; however, a bullet within the brain parenchyma should be

removed only when it can be easily accessed. Intracranial retained bullets require neurological

observation and serial CT because migration may result in additional neurological deficits, and

removal of the migrated bullet is thus advisable. Similarly, we preferred taking the case for second

operation instead of leaving the bullet inside the parenchyma.

Surgery tends to achieve debridement of devitalized tissue, removal of bone fragments, hemostasis,

dural closure, and suturation of the entrance and scalp wound. In addition, antiepileptic and antiedema

agents and antibiotics ought to be administered. It should be kept in mind that a retained bullet might

cause potential complications as well as migration, abscess, ventriculitis, hydrocephalus and even

toxicity (7). All those may warrant surgical intervention. However, removal of the bullet may cause

iatrogenic damage to the brain parenchyma; therefore, if there is no evidence of infection or brain

abscess formation or of additional neurological deficit during hospitalization, conservative

management can be preferred. The decision of surgical treatment of a bullet injury is difficult,

especially if it is in close proximity to vital structures, since removal of the bullet may cause

significant neurological damage. But migration can also lead to a worsening of the neurological status

of the patient. Therefore, the case was decided to treat surgically by the second operation since the

bullet was close to motor area and have a potential for new neurological deficit as a result of the

bullet’s migration.

Preoperative localization of the bullet is important for its safe removal. CT taken shortly before

surgery will be helpful for surgically accessing the bullet. Intraoperative fluoroscopy should also be

performed to localize the bullet accurately (6). While plain X-rays are useful in demonstrating change

in position, even though they are not sufficient for an accurate anatomical localization for the

important operation (5).

In conclusion, if the bullet is close to eloquent structures, surgical intervention may not be considered.

It is also recommended that deep-embedded bullets should be left since any attempt at removal may

increase the risk of morbidity and mortality. On the other hand, it should be kept in mind that the

migration of a bullet may also cause injury to a vital structure, leading to significant neurological

damage. When decided such as a surgery, gravity should also be taken into consideration during

operation's planning, especially in case of removing heavy metal like a bullet.



REFERENCES

1. Ozdemir M, Unlü A. Gunshot injuries due to celebratory gun shootings. Turk Neurosurg

2009;19:73-6.

2. Arasil E, Taşçioğlu AO. Spontaneous migration of an intracranial bullet to the cervical spinal

canal causing Lhermitte’s sign. Case report. J Neurosurg 1982;56:158-9.

3. FarrugiaA,RaulJS,GérautA,LudesB.Ricochetofabullet in the spinal canal: a case report and

review of the literature on bullet migration. J Forensic Sci 2010;55:1371-4.

4. Ozkan U, Ozateş M, Kemaloğlu S, Güzel A. Spontaneous migration of a bullet into the brain.

Clin Neurol Neurosurg 2006;108:573-5.

5. Fujimoto Y, Cabrera HT, Pahl FH, de Andrade AF, Marino JR. Spontaneous migration of a

bullet in the cerebellum case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001;41:499-501.

6. Kumar R, Garg P, Maurya V, Sahu RN, Mahapatra AK. Spontaneous bullet migration-

uncommon sequelae of firearm injury to the brain. Ind J Neurotrauma 2008;5:119-21.

7. Duman H, Ziyal IM, Canpolat A. Spontaneous subfalcial transcallosal migration of a missile

to the contralateral hemisphere causing deterioration in neurological status-case report. Neurol Med

Chir (Tokyo) 2002;42:332-3.

Gökçe ve ark.51


NEKROZ İÇEREN ATİPİK FİBROKSANTOMA: OLGU SUNUMU VE LİTERATÜR

EŞLİĞİNDE DEĞERLENDİRME

Atypical Fibroxanthoma Containing Necrosis: A Case Report and Literature Review

Hasan GÖKÇE*, Serhat TOPRAK*, Esin ATİK DOĞAN*, Mehmet Oğuz YENİDÜNYA**, Tümay

ÖZGÜR*

*Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Hatay

**Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

Anabilim Dalı, Hatay

Özet: Seksen üç yaşındaki kadın hasta sağ

şakağındaki ülsere nodüler kitle nedeniyle Plastik

ve Rekonstrüktif Cerrahi Polikliniğine başvurdu.

Eksize edilen materyal patoloji laboratuarına

gönderildi. Rutin doku tespiti, doku takibi ve kesit

alma işlemlerinden sonra preparatlar

hematoksilen&eosin ile boyandı. Mikroskopik

incelemede dermiste lokalize, ekspansif sınırlı

tümöral lezyon görüldü. Tümör iğsi, oval ya da

yıldızsı şekilli, pleomorfik çekirdekli hücrelere

sahipti. Çok sayıda tipik ve atipik mitoz,

mültinükleer hücre formları ve tümör nekrozu

mevcuttu. İmmünohistokimyasal olarak vimentin,

CD68, pansitokeratin, S-100 protein, düz kas aktin,

desmin, HMB-45 ve CD34 boyaları; histokimyasal

olarak Periodic acid-Schiff boyası yapıldı. Tümör

hücreleri vimentin ve CD68 ile diffüz pozitif,

pansitokeratin zayıf yoğunlukta pozitif boyandı.

Literatürde geniş tümör nekrozu alanları içeren,

infiltratif büyüme paternine sahip, perinöral ve

vasküler invazyon içeren bu tür olgular yüzeyel

malign fibröz histiositom adlandırılmaktadır.

Mevcut olgu, sadece sınırlı nekroz odağı içermesi

nedeniyle atipik fibroksantoma olarak raporlandı ve

klinik takip önerildi.

Anahtar kelimeler: Atipik fibroksantoma, yüzeyel

malign fibröz histiositom, nekroz

Abstract: A 83-year-old female patient who had

ulcerated nodular mass on her right temple was

admitted Plastic and Reconstructive Surgery Clinic.

Excised material was sent to the pathology

laboratory. After routine tissue fixation, tissue

processing and sectioning of the excised material,

the slides stained with hematoxyline&eosin dye. On

microscopic examination, a tumoral lesion with

expansive borders was seen limited in the dermis.

The tumor was consisted of spindle, oval or

stellate-shaped cells containing pleomorphic nuclei.

Many typical and atypical mitotic figures,

multinucleated cells and tumor necrosis was

present. Vimentin, CD68, pancytokeratin, S-100

protein, smooth muscle actin, desmin, HMB-45 and

CD34 were stained by immunohistochemistry.

Periodic acid-Schiff dye was performed by

histochemically. The tumor cells were diffusely

positive for vimentin and CD68, and weakly

positive for pancytokeratin. Tumors containing

extensive tumor necrosis, infiltrative growth

pattern, perineural and vascular invasion are called

as superficial malignant fibrous histiocytoma in the

literature. The present case, because it contains only

a limited focus of necrosis were reported as atypical

fibroxanthoma and clinical follow-up was

recommended.

Keywords: Atypical fibroxanthoma, superficial

malignant fibrous histiocytoma, necrosis

Giriş

Atipik fibroksantoma (AFX) deride yüzeyel yerleşim gösteren düşük dereceli bir malignitedir. Tipik

olarak yaşlı hastalarda, baş-boyun bölgesinde güneş gören yerlerde, nodüler ülsere bir lezyon olarak

ortaya çıkar (1-6). Klinik görünümü skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, malign

melanom, Merkel hücreli karsinom ya da pyojenik granülom düşündürür. Nadiren daha genç yaşta,

ekstremitelerde ve güneş görmeyen alanlarda görülür (2, 4, 7-9). Gelişiminde ultraviyole (UV)

Gökçe ve ark.52


ışınlarının rolü olduğu bilinmesine rağmen histopatogenezi halen tartışmalıdır (10, 11). Günümüzde de

yaygın olarak kullanılan AFX terimi aslında betimleyici bir ifadedir ve ilk kez 1963 yılında Helwig

tarafından kullanılmıştır (12).

AFX ilk bakışta tedirgin edici histomorfolojik özelliklere sahiptir. Belirgin pleomorfik çekirdek

yapıları içeren iğsi, poligonal şekilli ya da yuvarlak hücrelerden oluşur. Bu hücreler gelişigüzel bir

paternde ya da belli belirsiz girdapsı yapılar oluşturarak dizelenir (13, 14). Çok sayıda tipik ve atipik

mitoz içermesi, multinükleer hücre formlarının görülmesi yüksek dereceli bir maligniteyi düşündürtür.

Üstelik bazı olgularda, bu özelliklere ilaveten tümör nekrozu ya da subkutan dokuya infiltratif giriş

görülebilir. Özellikle subkutan dokuya infiltratif giriş gösteren ve geniş nekroz alanları içeren olgular

için yüzeyel malign fibröz histiyositoma (YMFH) ifadesini tercih eden yazarlar vardır (13). Bu

tümörler için tam anlamı ile fikir birliği sağlanan bir adlandırma mevcut değildir.

Biz, pansitokeratin pozitifliği gösteren ve nekroz içeren AFX olgusunu sunmayı ve literatür bilgileri

eşliğinde terminolojik yaklaşımı tartışmayı amaçladık.

Olgu

83 yaşında kadın hasta sağ şakakta 10 yıldır bulunan, son dönemde büyüme gösteren ülsere kitle

nedeniyle Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Polikliniğine başvurmuştur. Malign deri tümörü klinik ön

tanısıyla kitle eksize edilmiştir. Eksizyon materyali saat kadranına göre sütürlerle işaretlenmiştir.

Makroskopik incelemede, 3x2,5cm ölçüsünde 1cm derinliğinde cilt-ciltaltı eksizyonu üzerinde,

2x1,7cm boyutta, yüzeye doğru 0,8cm nodüler çıkıntı oluşturmuş ülsere lezyon izlenmiştir. Doku

%10’luk formalin solüsyonunda 24 saat tutularak tespit edilmiştir. Lezyon en yakın cerrahi sınıra saat

1 hizasında 0,4cm mesafededir. Tüm yan ve taban cerrahi sınırlar mürekkeple boyanarak lezyonun

tamamı örneklenmiştir. Rutin doku takibi, parafine gömme işlemlerinden sonra 4 mikrometre

kalınlıkta kesitler alınmış ve hemotoksilen&eosin ile boyanmıştır. İlk mikroskopik inceleme sonrası

immünohistokimyasal inceleme için vimentin (Novocastra, UK, clone V9, ready to use), CD68

(Novocastra, UK, clone 514H12, ready to use), pansitokeratin (Novocastra, UK, clone AE1/AE3,

ready to use), S-100 protein (Novocastra, UK, polyclonal, ready to use), düz kas aktin (Novocastra,

UK, clone αSM-1, ready to use), desmin (Novocastra, UK, clone DE-R-11, ready to use), HMB-45

(Cell Maque, USA, clone HMB-45, ready to use) ve CD34 (Novocastra, UK, clone QBEnd/10, ready

to use) belirleyicileri ile histokimyasal olarak PAS boyası yapılmıştır.

Mikroskopik incelemede kısmen yüzeyi ülsere görünümde, tüm dermisi dolduran ekspansif büyüme

paternine sahip tümöral lezyon görülmüştür. Tümör iğsi, yuvarlak, poligonal ya da yıldızsı şekilli,

belirgin çekirdek pleomorfizmi gösteren hücrelerden oluşmaktadır (Resim 1). Multinükleer tümör dev

hücreleri, çok sayıda tipik ve atipik mitotik figür (Resim 2) ile tümör nekrozu alanları (Resim 3)

içermektedir. Cerrahi sınırlarda tümör izlenmemiştir. İmmünühistokimyasal boyama vimentin ve

CD68 ile diffüz, düz kas aktin ile fokal pozitiftir.

Gökçe ve ark.53


Resim 1- Epidermise bitişik, belli belirsiz girdapsı yapı oluşturmuş pleomorfik hücrelerden

oluşan tümöral lezyon (H&Ex100)

Resim 2- Anormal mitotik figürler (H&Ex400)

Gökçe ve ark.54


Pansitokeratin ile düşük yoğunlukta boyanma vardır (Resim 4). S-100 protein, desmin, HMB-45 ve

CD34 ile boyanma görülmemiştir. PAS boyası ile fokal birkaç odakta sitoplazmik vakuoler

maddelerde boyanma görülmüştür.

Histomorfolojik bulgular, immünohistokimyasal ve histokimyasal boyanma özellikleri ile olgu “AFX”

olarak rapor edilmiştir. Geniş nekroz içeren, infiltratif büyüme paternine sahip bazı olguların

literatürde YMFH şeklinde adlandırıldığı, ancak, mevcut olguda, bu tanı için nekroz dışında ilave

başka bulgu olmaması nedeni ile AFX terminolojisinin daha sağlıklı olacağı yorumu ile hastanın yakın

klinik takibi önerilmiştir.

Resim 3- Tümör nekrozu alanı (H&Ex40)

Resim 4- Atipik fibroksantomada diffüz CD 68 ve düşük yoğunlukta pansitokeratin pozitifliği

(CD68x200; PanCKx100)

CD68 PanCK

Gökçe ve ark.55


Tartışma

Günümüzde AFX patogenezi hakkında ortak bir görüş birliği yoktur. Bazı yazarlar fibrohistiositik

hücrelerden köken aldığı görüşünü kabul ederler; ancak diğerleri gerçek bir monosit/makrofaj

farklılaşmasının olmadığını savunmaktadırlar. Bazı otörler ise bu tümörlerin epitelyal ve mezenkimal

özellikler gösteren heterojen bir grup tümör olduğu yönünde görüş bildirmektedir. Ultrastrüktürel ve

immünohistokimyasal özellikleri myofibroblastik bir diferansiyasyon ile uyumludur. Ayrıca pek çok

yayında UV ışığına bağlı p53 mutasyonu bildirilmiştir (1, 10, 13, 14). Genel anlamı ile bakıldığında

derinin değişik tipteki incitici ajanlara karşı gösterdiği proliferatif mezenkimal bir yanıt olduğu

düşünülmektedir.

AFX ilk bakışta yüksek dereceli malign bir tümör izlenimi veren, tedirgin edici histomorfolojik

görünüme sahiptir. Dolayısı ile klinik görünümü her ne kadar skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli

karsinom, malign melanom, Merkel hücreli karsinom ya da pyojenik granüloma benzese de;

histopatolojik ayırıcı tanıda ön planda iğsi hücreli morfolojiye sahip malign melanomu ya da skuamöz

hücreli kanseri düşündürür. Bu tür az diferansiye malignitelerden ayırım için immünohistokimyasal

boyanma özellikleri belirleyici olacaktır. AFX vimentin ve CD 68 ile pozitif boyanır. Düz kas aktin

değişken oranda pozitiflik gösterir. S-100 protein, HMB45, desmin, CD34 ve pansitokeratin genellikle

negatiftir (9, 10, 15, 16). Monteagudo ve ark. (13) bir seri AFX olgusunda tanıya yardımcı olabilecek

immün boyaları değerlendirmişlerdir. 26 AFX olgusunun 19'unda (%73) CD99 pozitifliği

göstermişlerdir. CD99 boyasının AFX düşünülen olgularda tanıya yardımcı olarak uygulanabileceğini

belirtmektedirler. Thewes ve ark. (17) AFX olgularında katepsin ekspresyonunu değerlendirmişlerdir.

Çalışmalarında 5 AFX olgusunun tümünde (%100) katepsin pro-L, 4'ünde (%80) katepsin B ve

katepsin pro-D pozitifliği görülmüştür. Sakamoto ve ark. (1), AFX'da UV'ye bağlı kimyasal

ürünlerden siklobütan pimidin dimerlerini YMFH'a kıyasla anlamlı derecede yüksek bulmuşlardır.

AFX'da aberran pansitokeratin pozitifliği görülebilir. Bansal ve ark. (15) 2 AFX olgusunda zayıf

sitokeratin pozitifliği bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda da pansitokeratin boyası ile düşük yoğunlukta

pozitiflik saptanmıştır. AFX olgularında ortaya çıkan aberran sitokeratin antijen ekspresyonu için

çeşitli teoriler vardır. Tümör hücrelerinin doğal olarak bu antijenleri içerebileceği ya da tümöral hücre

farklılaşması sırasında bu antijenlerin kazanıldığı düşünülmektedir. Bir diğer görüş ise tümör

hücrelerinin sitokeratin antijenlerini keratin içeren diğer hücrelerden ve deri eklerinden fagosite ettiği

şeklindedir (15). Olgumuzda saptadığımız aberran pansitokeratin pozitifliği, tümöral hücrelerin

belirtilen teoremlerden herhangi biri yoluyla bu antijenleri kazandığını düşündürmektedir. Burada iki

önemli husus akılda tutulmalıdır: Dermatopatologlar tarafından immünohistokimyasal boya

kullanımında sınırlar ve dolayısı ile bu şekilde aberran antijen ekspresyonların olabileceği

bilinmiyorsa, tanı çözümsüz kalacak ya da yanlış tanılar verilecektir. Ayrıca, ayırıcı tanıda ilk olarak

düşünülmesi gereken antitelerden biri olan iğsi skuamöz hücreli kanserlerde tezat bir durum söz

konusudur. Bu tümörlerde diferansiyasyon azaldıkça normalde skuamöz hücreli kanserler için tutarlı

bir bulgu olan sitokeratin pozitifliği ortadan kalkmaya başlayacak ve hatta boyanma olmayacaktır.

Gökçe ve ark.56


Sadece histomorfolojik görünümü göz önüne alındığında AFX ve YMFH özdeş tümörlerdir. Ancak,

AFX ve YMFH ortak morfolojik özelliklere sahip olsalar bile; klinik özellikleri, nüks ve metastaz

oranı ve UV'ye bağlı kimyasal ürünlerinin immün boyanma profili nedeniyle farklılıklar

göstermektedir (1, 10). AFX eksizyon sonrası genellikle nüks etmez ve metastaz yapmaz. YMFH

olgularında ise nüks ve metastaz bildirilmiştir. Literatürde geniş tümör nekrozu alanları içeren,

infiltratif büyüme paternine sahip, perinöral ve vasküler invazyon görülen olgularının YMFH olarak

adlandırılması gerektiğine dair görüşler vardır. Bu tür olgular daha agresif bir seyir göstermekte, nüks

etmekte ve metastaz yapmaktadırlar (1). Vasküler invazyon görülmesinin metastaz riski açısından

diğerlerine kıyasla daha yararlı bir parametre olduğu belirtilmektedir (14). Ancak, bunların dışında

küçük bir tümör nekrozu odağı içeren ya da ekspansif bir büyüme paternine sahip olduğu halde küçük

bir odakta çevre dokuya infiltratif giriş yapan tümörlerin nasıl adlandırılacağı konusunda yeterli veri

mevcut değildir. Bu konuda terminolojik yaklaşım tam anlamı ile oturmamıştır ve bu tür lezyonların

biyolojik davranışı değerlendirebilmek için ilave veriler gerekmektedir. Günümüzde yaygın olarak

kabul edilen görüş AFX'da lezyonun tam eksizyonunun yeterli olacağı ve ilave radikal tedavileri

önlemek için “AFX” teriminin kullanımının uygun olacağı şeklindedir. Bu tür olgularda nüks ve

metastaz olasılığı açısından klinisyen mutlaka uyarılmalı ve hastaların yakın takibi sağlanmalıdır.

Sonuç olarak AFX ve YMFH histopatolojik görünümü ile özdeş, biyolojik davranış açısından farklı

tümörlerdir. Hem histomorfolojik bulguları hem de immünohistokimyasal boyanma özellikleri

çakışabilmektedir. Agresif davranış göstergeleri olan vasküler ya da perinöral invazyon, çevre dokuya

infiltratif büyüme veya geniş tümör nekrozu alanları mevcut değilse, AFX teriminin kullanımı hastada

radikal tedavi yaklaşımlarını önlemek açısından daha sağlıklı olacaktır.

Kaynaklar:

1. Sakamoto A, Oda Y, Itakura E, Oshiro Y, Nikaido O, Iwamoto Y, et al. Immunoexpression of

ultraviolet photoproducts and p53 mutation analysis in atypical fibroxanthoma and superficial

malignant fibrous histiocytoma. Modern Pathology. 2001;14(6):581-8.

2. Vandergriff TW, Reed JA, Orengo IF. An unusual presentation of atypical fibroxanthoma.

Dermatology online journal. 2008;14(1).

3. Sabhikhi A, Panicker N, Rai R. Atypical fibroxanthoma. Indian Journal of Dermatology,

Venereology, and Leprology. 1998;64(5):238.

4. Sakamoto A, Akieda S, Oda Y, Iwamoto Y, Tsuneyoshi M. Mutation analysis of the Gadd45

gene at exon 4 in atypical fibroxanthoma. BMC dermatology. 2009;9(1):1.

5. Orosz Z, Kelemen J, Szentirmay Z. Granular cell variant of atypical fibroxanthoma. Pathology

& Oncology Research. 1996;2(4):244-7.

6. Kabukçuoğlu S, Ülkü Ö, Işıksoy S, Saraçoğlu ZN. Kulak Kepçesinin Pleomorfik Malign

Fibröz Histiyositoması: Pleomorfik Malign Fibröz Histiyositoma Ile Atipik Fibroksantomun

Gökçe ve ark.57


AyrımındaTümör Boyutu Kriter Olabilir Mi? Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi. 2000;20(2):92-

5.

7. Melendez MM, Xu X, McClain SA, Huang S-ID. Atypical fibroxanthoma in a young woman:

An unusual case presentation. The Canadian Journal of Plastic Surgery. 2007;15(3):169.

8. Lanigan S, Gilkes J. Spectrum of atypical fibroxanthoma of the skin. Journal of the Royal

Society of Medicine. 1984;77(Suppl 4):27.

9. Longacre TA, Smoller BR, Rouse RV. Atypical fibroxanthoma: multiple immunohistologic

profiles. The American journal of surgical pathology. 1993;17(12):1199-209.

10. Dei Tos A, Maestro R, Doglioni C, Gasparotto D, Boiocchi M, Laurino L, et al. Ultraviolet-

induced p53 mutations in atypical fibroxanthoma. The American journal of pathology.

1994;145(1):11.

11. Mirza B, Weedon D. Atypical fibroxanthoma: a clinicopathological study of 89 cases.

Australasian journal of dermatology. 2005;46(4):235-8.

12. Helwig EB. Atypical fibroxanthoma. Tex J Med. 1963;59:664-7.

13. Monteagudo C, Calduch L, Navarro S, Joan-Figueroa A, Llombart-Bosch A. CD99

Immunoreactivity in Atypical Fibroxanthoma A Common Feature of Diagnostic Value. American

journal of clinical pathology. 2002;117(1):126-31.

14. Helwig EB, May D. Atypical fibroxanthoma of the skin with metastasis. Cancer.

1986;57(2):368-76.

15. Bansal C, Sinkre P, Stewart D, Cockerell CJ. Two cases of cytokeratin positivity in atypical

fibroxanthoma. Journal of clinical pathology. 2007;60(6):716-7.

16. Suárez-Vilela D, Izquierdo-García F, Domínguez-Iglesias F, Méndez-Álvarez JR. Combined

papillated Bowen disease and clear cell atypical fibroxanthoma. Case reports in dermatology.

2010;2(2):69-75.

17. Thewes M, Engst R, Boeck K, Johannes R. Expression of cathepsins in dermal fibrous tumors:

an immunohistochemical study. European Journal of Dermatology. 1998;8(2):86-9.

Kamaşak ve ark.58


DEVELOPMENT OF CONTRALATERAL EPIDURAL HEMATOMA AFTER THE

SURGERY FOR A GIANT HYDATID CYST: A CASE REPORT

Kağan Kamaşak*, Seyit Kağan Başarslan

**, Cüneyt Göçmez

*, Adnan Ceviz

*

*Department of Neurosurgery, Dicle University, School of Medicine, Diyarbakır, Turkey

**Department of Neurosurgery, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Hatay, Turkey

Abstract

Delayed epidural hematoma is an uncommon finding in patients after intracranial mass evacuation. It occurs in

6.7-7.4% of cases. A total of 29 reports were found in literature. Among them, no cases of delayed contralateral

EDH were due to intracerebral hydatid cyst evacuation. This paper represents a clinical case of a 14-year-old

male patient with huge hydatid cyst who underwent left frontopariatel lobe intracerebral hydatid cyst surgery.

Next day, a contralateral epidural hematoma was revealed and successfully treated by the conservative treatment

via close observation. Contralateral epidural hematomais a life‐threatening neurosurgical emergency case,

which can occur during first 24 hours after decompressive effects of the cyst removal. Control brain CT scans

should be performed next day after the operation to verify and treat these hematomas timely.

Key Words: Hydatid cyst, contralateral epidural hematoma

INTRODUCTION

The occurrence of a contralateral epidural hematoma (CEDH) following removal of an intracranial

cystis a rare but may be nearly devastating postoperative complication. It develops in 7.4% of cases

after decompressive surgery. CEDH is a well-described complication, especially following a large size

mass evacuation in brain (1). In some series contralateral EDH are found in 6.7% cases (2,3). There

were no reports found in literature about developed CEDH after intracerebral cyst removal. Here, we

describe a case with CEDH to elucidate the characteristics and to improve management of these

patients.

CASE

We present a child of 14-year-old who had an intracranial huge mass. She was in a good general state

of health, fully conscious and oriented, and neurological examination detected no any neurological

findings. Biochemical analysis revealed no hemorrhagic diathesis. The initial diagnosis was set up by

radiological examination and confirmed by serological tests as a hydatid cyst. MRI scans of the skull

with and without contrast showed well-defined very large sized, extra axial cystic and non-enhancing

lesions, extending from left frontal region to the occipital (Figure 1a,b,c).

After written her consent letter, she was operated on by a left fronto-temporo-parietal craniotomy. The

cyst was removed by the Dowling-Orlando technique with the aid of gravity without rupture (4). After

proper bleeding control, the dura was sutured firmly with 3.0 silk.Drainage was placed between the

dura and bone structure, and securely attached. The drain is opened without negative pressure soon

Kamaşak ve ark.59


after the scalp sutured. The next day, at the controlateral side of surgery in18 mm diameter epidural

hematoma was detected by a computerized tomography (fig.2). This hematoma possibly occurred by

brain displacement with the consequent reduction in intracerebral pressure due to the removal massive

size cysts. A second surgery for the hematoma was not considered in aspect of not forming shift

effects in the brain.

Figure 1. Primary multiple unifocal hydatid cyst, in which there are multiplecysts close together in

MRI of the brain, shows hypo intense, well-defined,smooth edged lesion in T1W (a). MRI scan of head

shows multiple cerebral cysts on sagittal plan (1b). Note a huge mass occupying multiple lopes (1c)

becoming hyper intense in T2W with pressure effect on the ventricles but no hydrocephalus and no

surrounding edema.

Figure 2. Postoperative first day, CEDH was observed on a control CT scan. The conservative

treatment was preferred to second surgery due to absent of the shift effect in midline and well

neurological status of patient.

DISCUSSION

CEDH is an uncommon finding in patients after intracranial mass debulking or removal. It develops in

7.4% of cases after decompressive surgery (3). There were no reports found in literature about CEDH

after removal of huge size of cyst hydatid.

The pathophysiology of the controlateral EDH after space-occupying lesions is not much

controversial. Itcan be prevented by simple measures. In most cases the potential source of the

bleeding exists at the time of the surgery. Lowering high ICP with removal of space‐occupying mass

causes brain shrinkage, and decompression of controlateral vessels give rise to bleeding as a

consequence of decreased ICP (6).

Prompt detection of acute contralateral EDH in these patients is of critical importance since its

treatment will lead to a more efficient ICP management that is directly related to the patient outcome.

Kamaşak ve ark.60


Neurological deterioration due to EDH rather than parenchymal brain surgery is related to better long-

term outcome in these patients (5).The treatment of CEDH is done according to the CT findings. In the

present case, the blocking the brain drainage that causes increased intracranial pressure inhibited the

enlargement of CEDH.

CONCLUSION

The reduction of intracranial pressure by removing the intracranial cyst hydatid is a predisposing

factor for development of CEDH. It is recommended to perform CT scans during the first day after

surgery to exclude CEDH development, which can cause devastating consequences. The evolution of

contralateral hematomas should always be taken into consideration after removal of space occupying

lesions in brain. A high degree of clinical suspicion is mandatory to confer best outcome to these

patients.

REFERENCES

1. Fridley J, Thomas J, Kitagawa R, Chern J, Omeis I. Immediate development of a contralateral acute

subdural hematoma

2. Ban M, Agawa M, Fukami T. Delayed evolution of posttraumatic contralateral extracerebral

hematoma after evacuation of initial hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo) 1991;31:927–30.

3. Yang XF, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu WG, et al. Surgical complications secondary to

decompressive craniectomy in patients with a head injury: A series of 108 consecutive cases.

ActaNeurochir (Wien) 2008;150:1241–7.

4-Özkan Ü, Kemaloğlu MS, Selçuki M. Gigantic intracranial mass of hydatid cyst. Childs Nerv Syst.

2001 Oct;17(10):623-5.

5. Shen J, Pan JW, Fan ZX, Zhou YQ, Zhan RY. Surgery for contralateral acute epidural hematoma

following acute subdural hematoma evacuation: Five new cases and a short literature review.

ActaNeurochir (Wien) 2013;155: 335–41.

6.Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology June

2001, 56 (12): 1746–8.

http://www.neurology.org/cgi/content/full/56/12/1746

I



YAZIM KURALLARI

1.Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel

ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.

2.Dergi 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.

3.Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide değerlendirme

aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu

durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.

4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için, yayın

kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için

ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade

edilmez.

5.Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce

Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı

benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanımlanmalıdır.

6.Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın

haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir

yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce)

değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dergisi’nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar

isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların

gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.

7.Dergiye sunulan çalışmaların"Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir. Bununla beraber

Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.

8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar

sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.

9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.

10.Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, çift Aralıklı, 12 punto ile sayfanın tüm

kenarlarında en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.

11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre

(Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara

basılmalıdır.

Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri

ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa,

açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve

bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar

ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde

değerlendirilmesini sağlamak amacıyla uygulanmaktadır.

Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe özet de

gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç,

Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç

Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden

oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" standartlarına uygun anahtar sözcükler

bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. adresine

başvurulabilir.

II


Metin:Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri, olgu

sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük

harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere

kurumları belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır.

Yazılarda ‘’Systeme International (SI)’’ birimleri kullanılmalıdır.

Kaynaklar:Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde

parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin

sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel

görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir.

Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der

Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical

education. Academic Medicine. 2000;75:267–71.

Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock

RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins, 1989: 756–760.

Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları.1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık, 2003:

185–194.

Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1.

Baskı, İstanbul: Nobel, 2000.

Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine

Olan Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3’ün Etkisi. Uzmanlık Tezi,

Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilimdalı, 2003.

Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. .Environmental pollution and breast cancer..

http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel

kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.

Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak

adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim

ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde romen rakamı ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları

ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG formatında kayıtlı olarak

gönderilmelidir.

12.Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil

kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.

13.Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında

yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın

kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce

başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş olmalıdır.

14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu

üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi

aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer basılmış bir yazı

hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir

konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu

olarak kaynaklar belirtilmelidir.

15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde

kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.

III


INSTRUCTIONS TO AUTHORS

1. Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty will consider for publication papers in

the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case

reports, reviews, letters to the editor.

2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year.

3. Manuscripts are accepted for consideration by Journal of Mustafa Kemal University Medical

Faculty should save not been published previously, and/or are not being considered for publication

elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should

be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific meeting.

4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to

expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in

the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors. Rejected

manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.

5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should accompany

two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and

scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition

should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.

6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and approved by all

authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to Journal of Mustafa

Kemal University Medical Faculty study in the manuscript was an original, the paper, in whole or

in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication

source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for

publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in

either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher This

letter also should stated that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Journal

of Mustafa Kemal University Medical Faculty. The signature of all the authors should accompany

their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers

of the author to whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.

7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers.

Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.

8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence

regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading

of the manuscripts accepted for publication.

9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors.

10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, double-spacing throughout, 12

punts, at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not

be more than 16 pages.

11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References,

Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.

Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full

names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author.

The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in

capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It

should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to

help the reviewing process to be done blindly.

Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice versa.

Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Objective, Materials &

Methods, Results and Conclusion).

IV


Key words at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical

Subject Headings" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in

Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

address.

Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials &

Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion.

Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be

followed for units and prefixes.

All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be

acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.

References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at

the end of the paper. They should be shown in parenthesisin the text. All items in the Reference

list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in

the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references.

For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der

Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate

medical education.Academic Medicine. 2000;75:267-71.

If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry

SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1st Edition, Baltimore: Williams and

Wilkins, 1989: 756-760.If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition,

Istanbul: Sanal Publishing, 2003: 185-194. If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of

toxic effects of formaldehyde on prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the

effect of this impact of omega-3 fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical

School, Department of Anatomy, 2003.If the reference is an internet address: Wilson AT.

Environmental pollution and breast cancer..http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses

of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and

associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.

Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are

accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their

mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome

numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-

written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG

formation.

12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less

reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.

13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academic

position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be

paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in

the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as

abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.

14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or

experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should

not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal,

volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed

if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovementioned

rules if the letter is about own self experience or opinion.

15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in

three days after checking.

Documents

Cilt/ Vol 4 · özellikleri karşılaştırılmıştır. Gereç ve yöntemler: Ocak 2005 ile Aralık 2013 tarihleri arasında fibromatozis tanısı alan 12 olgu çalışmaya alındı