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Cirugía de nariz complicadaTrabajo presentado en el Congreso Panamericano de Otorrinolaringología del 2002
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El tema que va a tratarse hoy, es uno de los temas de mayor controversia que existen en la actualidad entre el otorrinolaringólogo que hace estética facial, y el cirujano plástico. La pregunta o interrogante que surge permanentemente es: Quién debe hacer la cirugía de la naríz? El cirujano plástico? El otorrinolaringólogo? O la combinación de los 2 especialistas?. Yo personalmente creo que es el otorrinolaringólogo, que conociendo la función normal y patológica de una nariz, que sabe diferenciar entre una nariz sana y una enferma, y que está entrenado en la cirugía estética de la nariz es el que debe llevar a cabo este tipo de cirugía.
Estructuralmente la nariz es una combinación anatómica de huesos y cartílagos con interdependencia funcional y estética de unos con otros.
Actualmente que se encuentra muy en moda la cirugía estética de la nariz, el cirujano se ve obligado a realizar permanentemente cirugías estético-funcionales. Para tal efecto, debe tomar en cuenta que la porción externa de la nariz al igual que la interna está formada por 2 partes: la dura y la blanda. La parte dura o alta, formada por los huesos propios de la nariz y por la apófisis ascendente del maxilar superior; y la parte blanda, que está formada por los cartílagos laterales superiores y los cartílagos alares.
Al igual que en su porción externa, en la parte interna presenta 2 áreas: la dura está formada por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides, y la blanda por el cartílago cuadrangular (nótese la interrrelación entre la porción osteocartilaginosa del septum nasal y los huesos propios de la nariz, que son puntos clave para la cirugía del dorso de la nariz).
En este slide observamos la interrelación entre los huesos propios y la parte del septum tanto óseo como cartilaginoso, así como su relación entre los cartílagos alares con los cartílagos laterales superiores.
La nariz escoliótica supone la existencia de alteraciones osteocartilaginosas tanto externas como en el septum nasal, así como también alteraciones valvulares, y en muchos casos hipertrofia compensatoria de los cornetes; y que van a tener una incidencia directa en la función nasal .
La mal formación de la mitad inferior de la nariz se debe a deformidades del tabique nasal, que han ocasionado alteraciones de la bóveda cartilaginosa produciendo asimetrías y deformando el cartílago lateral superior, al cual está íntimamente ligado en su borde interno.
La comprensión de estos puntos es importante para que el cirujano planifique adecuadamente la cirugía nasal y tenga la idea clara de los cartílagos y huesos que debe cortar, liberar, reubicar (slide 8).
Técnica Quirúrgica:
El procedimiento a realizarse (técnica propia, que a lo largo de 20 años hemos ido perfeccionando cada dia esta técnica quirúrgica hasta poder obtener los resultados exitosos, que hoy presentamos) será una incisión hemitransfictiva ampliada a nivel de reborde anterior del cartílago del tabique, de lado derecho.
Se procede al despegamiento del mucopericondrio y periostio, si la lamina perpendicular del etmoides y el vómer participan en la desviación. Este despegamiento debe ser total, del techo al suelo del septum, que debe ser unilateral, pudiendo ser de lado derecho o izquierdo, dependiendo donde se encuentre la porción convexa de la desviación septal; pues del lado convexo existe mas tensión y podría romperse la
mucosa.
Se realiza a continuación la incisión intercartilaginosa por encima y a lo largo del cartílago lateral superior.
Y se realiza con tijeras la separación de la piel de las estructuras subyacentes, y a nivel de los huesos propios la despereostización de los mismos. Si existe giba, con la extirpación de la misma estamos
procediendo a la separación de los cartílagos laterales superiores, del septum nasal;
Y si no, procedemos a la separación del borde del dorso del cartílago lateral superior del septum cartilaginoso. Posteriormente siguiendo la línea de separación, se procede a hacer una osteotomía
medial para separar en igual forma en esta ocasión el borde dorsal del septum osteocartilaginoso de los huesos propios nasales, dejando en esta forma totalmente liberado al septum. Este abordaje se puede
hacer con cirugía nasal abierta o cerrada. (slides 12 y 13)
Con separador de Aufricht, realizamos el examen del dorso. Como previamente habíamos realizado el despegamiento del mucopericondrio y periostio del septum, al realizar el levantamiento de la piel del
dorso, se pueden observar las ondulaciones septales en toda su extensión y planificar la septoplastia, pensando siempre que de ésta dependerá la forma a quedar del dorso.
A continuación se procede a seccionar en sentido vertical la porción septal cartilaginosa en toda su altura, tratando de abarcar en los segmentos cortados, las incurvaciones del cartílago que será extraído.
Estos cortes se realizarán del tipo hoja de laurel, en el que la parte medial del mismo será más ancha que sus extremos, los mismos que serán cortados de acuerdo a las dimensiones que sean necesarias
para ubicar el cartílago en posición recta, afrontando los extremos cortados que quedan; cuidando siempre de no extraer franjas muy grandes que podrían ocasionar el hundimiento del dorso. El
pericondrio del lado opuesto se lo deja intacto para que sirva de sostén a los segmentos cartilaginosos que quedan, impidiendo que estos se deslicen. El mucopericondrio actúa como placa adherente para el
cartílago.
Existen en este tipo de malformación algunas variantes, siendo la más común aquella en la que la desviación septal está ubicada únicamente en el tercio superior del cartílago cuadrangular (región
valvular), área que estamos obligados a rectificarla, puesto que al no hacerlo estamos condenando a que en el postoperatorio aparte de una ligera malformación externa, se produzca un serio problema funcional
de respiración por el colapso de la válvula nasal.
Cuando esto sucede se debe hacer un corte transversal en el cartílago, que abarque la zona malformada, dejando intacta la parte inferior septal, procediendo a extraer los segmentos de cartílago de
la manera como se lo realizó cuando la desviación septal llegaba hasta el piso de la nariz.
También se puede extraer la porción del septum malformado para darle rectitud fuera de la nariz, reubicándolo luego en su sitio, fijándolo con puntos transfictivo
Obtenida la rectitud del cartílago septal, se procede a realizar las osteotomías laterales y a completar la osteotomía media, ya parcialmente realizada con la extirpación de la giba. Una fractura completa de
loshuesos nasales involucrará el fragmento del septum óseo, que será uno de los causantes posiblemente de la escoliosis nasal.
A continuación trabajaremos en los cartílagos laterales superiores, que al comienzo de la cirugía ya fueron liberados, adaptándolos a la nueva forma de la nariz para evitar que la presión de un cartílago
lateral, más largo que el otro, que sucede de acuerdo al tipo de desviación corregida, cause la recidiva, -
ayudado por la tracción de la fibrosis cicatrizal que actúa en el lado más corto, impidiendo el enderezamiento completo del dorso racctionado.
CONCLUSIONES:
1. Separación total del septum, de los cartílagos laterales superiores.
2. Observar la forma del borde dorsal del cartílago cuadrangular.
3. Buscar si existen asimetrías (tamaño, enrollado) tanto en cartílagos laterales superiores, y cartílagos alares.
4. Si hay desviación del segmento óseo septal.
5. Por lo tanto, se debe realizar un estudio global y minucioso de la nariz para luego desarmarla completamente y reconstruirla con nuevos patrones que den normalidad funcional y estética
CIRUGÍA DE NARÍZ: Un Cambio Determinante
La Rinoplastia es uno de los procedimientos más solicitados en cirugía plástica. La nariz puede ser modificada quirúrgicamente por motivos estéticos, estructurales o funcionales. Al reducir o transformar la nariz se pueden corregir imperfecciones y mejorar la respiración. El médico otorrino y cirujano facial, Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes, evalúa las características del paciente y, mediante un análisis fotográfico por computador, determina qué tipo de procedimientos se pueden realizar para lograr un conjunto facial armónico. La rinoplastia se diseña especialmente para cada paciente considerando su estructura ósea y apariencia general.
En la cirugía de nariz se puede definir la punta nasal, disminuir el ancho de las alas nasales, levantar la nariz, corregir el tabique, los cornetes o deformaciones como gibas y protuberancias mediante incisiones internas que no dejan cicatrices expuestas. El Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes utiliza instrumentos de alta tecnología en cirugía que mejoran los resultados y la cicatrización. Las técnicas que se utilizan hoy en día permiten una recuperación rápida y un mejor manejo de las posibles molestias. La rinoplastia es un procedimiento ambulatorio que dura de de 1 a 2 horas aproximadamente, y del que es posible recuperarse en un promedio de tres a ocho días. El Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes desarrolla las técnicas más avanzadas en rinoplastia, haciendo innecesario el uso de tapones nasales.
CIRUGÍA DE NARÍZ: UN CAMBIO DETERMINANTE
Muchas personas poseen un rostro armonioso, mirada expresiva y sonrisa atractiva y, sin embargo las miradas suelen centrarse en ligeras imperfecciones, ya sea porque la nariz es muy grande, muy pequeña o se ve torcida.
Para nadie es un secreto que un rostro agradable abre muchas puertas y la nariz es el elemento central. Por esta razón, mínimas alteraciones en su estructura pueden afectar esta percepción
general y aminorar el papel protagónico que tienen unos ojos bellos, unos labios hermosos o el contorno facial y debilitar la autoestima. La cara es la única parte del cuerpo que está permanentemente expuesta y suele ocurrir que la atención se fija excesivamente en aquellos puntos donde se siente menos confianza. Así y sin darse cuenta, muchas personas asumen actitudes de inseguridad que interfieren en su desempeño cotidiano y hacen más evidente cualquier imperfección.
¿Qué consigue la cirugía?
Una cirugía de nariz, incluso cuando los cambios son mínimos, puede mejorar definitivamente la apariencia facial y aumentar la autoestima. Miles de personas se operan la nariz cada año, lo que hace de la rinoplastia (cirugía de nariz) uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos y que se realizan más frecuentemente.
Opciones para la cirugía de la nariz o Rinoplastia
La nariz puede ser modificada mediante una cirugía por motivos estéticos, estructurales o funcionales. El otorrinolaringólogo suele encontrar muchas veces problemas de orden funcional que justifican una cirugía, incluso cuando la persona consulta por razones estéticas. Cuando un paciente siente su nariz tapada, es posible que tenga el tabique desviado, unos cornetes muy grandes o debilidad en las paredes de la nariz. Esta obstrucción nasal se relaciona con falta de concentración en el trabajo o en el estudio, dificultad para dormir en las noches, fatiga y descenso de los niveles de energía debido a un sueño poco reparador. Además, esta condición puede predisponer a la aparición de sinusitis, rinitis y sangrado nasal. En ocasiones, si el problema respiratorio no se mejora a tiempo se pueden producir problemas cardíacos o pulmonares que deterioran de una manera significativa la calidad de vida.
Una cirugía de nariz puede ser la solución a todos estos problemas. Actualmente, los procedimientos en rinoplastia son poco traumáticos gracias al uso de instrumentos de alta tecnología que permiten realizar alteraciones muy precisas, con resultados altamente satisfactorios y naturales. Durante el procedimiento, se esculpe cuidadosamente el esqueleto de la nariz para permitir que la piel se reacomode en forma armónica. Pocos días después del procedimiento los resultados se hacen visibles y el paciente puede comprobar los cambios en la apariencia de su rostro. Estos cambios se
reafirmarán y serán aún más evidentes durante un período de aproximadamente dos años.
Un poco más sobre Rinoplastia
La rinoplastia, es uno de los procedimiento quirúrgicos estéticos más complejos, no solo por las estructuras que se manejan para conseguir un resultado (mucosa, cartílago, músculo, hueso, tejido celular subcutáneo, y piel ), sino por las características propias de los pacientes que buscan una cirugía estética. Esto sin contar que casi siempre hay un compromiso funcional que debe ser manejado simultáneamente.
El objetivo de este artículo es determinar cuáles son los factores más importantes, que manejados adecuadamente se traducen en un desenlace exitoso. Está dividido en varios pasos como, consulta pre quirúrgica, diagnóstico, planeación de la cirugía, acto quirúrgico, manejo del pos operatorio y análisis de los resultados. Todos estos como parte de un solo proceso, en la consecución de un buen resultado. Ver Aquí
Preguntas frecuentes
¿Se dejarán tapones en la nariz después de la cirugía?
Gracias a las más avanzadas técnicas quirúrgicas utilizadas por el Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes los tapones nasales se han hecho innecesarios en la mayoría de los casos. El paciente sometido a una cirugía de nariz generalmente se despierta respirando adecuadamente, sin dolor y tan sólo con una ligera molestia similar a la producida por un resfriado.
¿Se puede lograr que una persona se parezca a alguien de una foto?
Las fotos de otra persona, (por ejemplo, las extraídas de una revista de farándula), pueden ser un buen punto de referencia para determinar lo que le gustaría o lo que no le gustaría a un paciente. Sin embargo, es imposible recrear la nariz de otra persona en su propia cara.
El objetivo de la cirugía es el de mejorar lanariz que el paciente tiene y no el de cambiar su cara por la de otra persona. Durante la consulta médica se toman fotografías y
posteriormente, entre médico y paciente, se analizan por medio de un programa especial de computador con el fin de estudiar la estructura facial y definir qué tipo de cambios son los ideales para alcanzar un resultado armónico, natural y realista, conforme a las características particulares de la persona.
¿Se puede mejorar una nariz muy grande?
Sí. Atendiendo a las necesidades específicas de cada caso y luego de un análisis fotográfico se procede a estudiar las posibilidades para mejorar o reducir el tamaño de la nariz
mediante una cirugía. Cualquier posible modificación debe contemplar la estructura y forma de la cara en general. Con el paso de los años la punta de la nariz tiende a inclinarse hacia abajo, por lo que puede verse más alargada o más grande. Un procedimiento quirúrgico como la rinoplastia puede recuperar la forma que la nariz tenía en la juventud y hacer que el paciente luzca más joven.
¿Cómo se quita la montaña "giba" del puente de la nariz?
Este tipo de alteraciones faciales suelen removerse a través de instrumentos muy precisos que moldean el exceso de hueso y cartílago. La piel se readapta a la nueva forma del esqueleto nasal y se logra así una apariencia más natural, conforme a la estructura facial.
¿Se puede mejorar una nariz muy pequeña?
Sí. Una nariz puede ser demasiado pequeña por distintas causas: por traumatismos como resultado de un golpe, por un accidente o por enfermedad. Las últimas tecnologías permiten agrandar la nariz de una manera precisa y natural. En algunas ocasiones se usa el cartílago del propio tabique nasal a modo de injerto. Así mismo, puede utilizarse cartílago de otras partes del cuerpo como la oreja o las costillas. En la actualidad se dispone de otros materiales que pueden usarse con excelentes resultados.
¿Mi nariz me parece muy ancha, se puede hacer más estrecha?
Sí. Varios factores pueden hacer que una nariz luzca demasiado ancha, como el espacio entre los huesos nasales, los cartílagos de la nariz o el grueso de la piel nasal. Luego de un análisis cuidadoso de la nariz es posible realizar varios procedimientos con el fin de reducir el ancho nasal hasta obtener el resultado deseado.
¿Me van a quedar cicatrices?
La rinoplastia es una cirugía que se realiza por dentro de la nariz, por lo que no quedan cicatrices expuestas. En algunos casos se realiza una incisión externa con el fin de reducir el ancho de las alas nasales. No obstante, estas
incisiones son mínimas y suelen ser imperceptibles a los ojos de los demás.
¿Estaré despierto durante la cirugía?
Este procedimiento quirúrgico utiliza las últimas técnicas de anestesia como la sedación intravenosa que, dependiendo del procedimiento, permite al paciente estar despierto durante la cirugía, sin ningún dolor y absolutamente tranquilo. Sin embargo, algunos pacientes optan por realizarse este procedimiento con anestesia general. Ambos tipos de anestesia son igualmente seguros y en los dos casos no se percibe nada durante la intervención, el paciente se despierta tan pronto termina la operación, sintiéndose bien y sin dolor.
¿Hay dolor después de la cirugía?
No. La cirugía de nariz usualmente no produce ningún dolor. El paciente siente tapada la nariz como si tuviera un resfriado, pero esto mejora dos o tres días después del procedimiento.
Me gustaría operarme la nariz pero soy muy nervioso. ¿Cómo puedo superar esto?
Es normal sentir un poco de ansiedad por una cirugía. Una de las formas de liberar esta ansiedad puede ser utilizar la consulta con el Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes como un momento para resolver sus inquietudes. El paciente puede elaborar una lista de preguntas y escuchar a su médico. Con toda seguridad se sentirá más tranquilo después de discutir sus preocupaciones y determinar un plan de óptimo de tratamiento. También puede ayudar el mirar fotos de antes y después de la cirugía en otros pacientes, así como sus testimonios. Incluso, si el paciente lo desea, puede ponerse en contacto con otra persona que ya haya pasado por este procedimiento, escuchar su experiencia y sentirse más tranquilo.
¿Cuánto se demora la recuperación?
La recuperación de una cirugía de nariz es rápida y generalmente se podrá retornar a las labores habituales después de tres a cinco días. El ejercicio y los deportes
deberán esperar un poco más.
¿Cuánto cuesta la cirugía de nariz?
Los costos de una cirugía de nariz varían según el caso. En la decisión de realizarse una cirugía debe pesar más el hecho de confiar la integridad personal a un profesional de la salud que los costos. Toda intervención quirúrgica, por mínima que sea, debe contar con las mejores condiciones posibles con el fin de no poner en riesgo la salud del paciente y alcanzar los resultados deseados. El Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes cuenta con un equipo altamente profesional y de gran experiencia que le asiste en todos sus procedimientos.
El Dr. Espinosa recomienda:
Antes de la cirugía:
1. No consumir medicamentos que contengan ácido salicílico (Aspirina) y derivados.2. No haber fumado al menos un mes antes de la cirugía.3. Informar de posibles alergias a medicamentos.4. Mantener expectativas realistas con respecto a los resultados de la cirugía.
Después de la cirugía:
1. Revise que a la salida le sea entregada la fórmula, la incapacidad y la fecha del control.
2. Su alimentación después del primer día podrá ser normal.
3. Después de la cirugía por un lapso de 8 días permanecerá con una inmovilización nasal que debe cuidar al máximo, no mojar y no retirar. No debe bañarse con agua muy caliente, ya que el vapor puede desprender el vendaje. En caso de que se despegue deberá acudir al consultorio para reforzarlo. Al retirarlo se le dejará un vendaje más liviano por un tiempo aproximado de 8 a 15
días más.
4. Puede haber salida de moco claro con sangre por la nariz después de la cirugía. ESTO ES NORMAL. Por esto le ha sido dejada una gasa debajo de la nariz que puede ser cambiada si es necesario. Sin embargo, si existe sangrado franco avísenos de inmediato.
5. Cualquier coloración rojiza de la parte blanca de los ojos o de los párpados es solamente el proceso normal de inflamación y va a mejorar durante el período de recuperación. En algunas ocasiones se puede presentar inflamación y hematomas alrededor de los ojos que desaparecerán en un lapso de 15 días. Es recomendable colocarse un guante quirúrgico con hielo, envuelto en una toalla sobre los ojos y mejillas permanentemente durante las primeras 48 horas.
6. Durante los primeros dos días duerma un poco sentado, no debe dormir boca abajo.
7. Puede usar sus ojos para leer o ver televisión tan frecuentemente como quiera.
8. Debe mantener reposo en su casa durante los primeros 3 a 5 días.
9. Aunque el dolor suele ser mínimo, dentro de los medicamentos formulados se incluye un analgésico. Tómelo según las indicaciones anotadas en la fórmula. Si llega a notar dolor severo o persistente comuníquese con nosotros inmediatamente. Evite tomar Aspirina o medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico.
10. En algunos casos se coloca un taponamiento nasal. Este se retirará en un lapso de 24 a 72 horas.
11. Durante los primeros días puede taparse la nariz frecuentemente y alterarse el olfato y el gusto. Esto es debido a la aparición de costras y restos de sangrado; por esto es muy importante realizar una irrigación constante en las fosas nasales con suero fisiológico, aplíquelo en cada fosa nasal y déjelo pasar hasta la garganta según las indicaciones de la fórmula de medicamentos.
12. Evite sonarse. Las secreciones acumuladas deberán ser llevadas a la garganta y tragadas o ser expulsadas por la boca.
13. En algunos pacientes se colocan unas láminas plásticas en la nariz con el fin de ferulizar el tabique y favorecer la adecuada cicatrización. Estas se retirarán de 8 a 15 días después de la cirugía.
14. En algunos casos quedarán puntos de sutura que le serán retirados 5 a 7 días después de la cirugía.
15. Para evitar cualquier golpe en la nariz no cargue niños pequeños o mascotas después de la cirugía.
16. No trate de limpiar sus fosas nasales con aplicadores.
17. Si usted sufre de un proceso alérgico asociado recuerde que este podrá mejorar algo con la cirugía, pero no desaparecerá totalmente, por lo tanto debe continuar su tratamiento.
18. No debe utilizar anteojos durante los tres primeros meses. En caso de ser absolutamente necesarios, los debe usar colgados de la frente con un esparadrapo de acuerdo a como le enseñe su médico.
19. Para evitar cambios indeseables de la apariencia de su nariz por inflamación no se debe exponer al sol directamente durante los primeros 2 meses. Use protector solar sobre el dorso nasal durante todo este tiempo. Cuando esté al aire libre debe utilizar protección como sombrilla o sombrero.
20. No realice ejercicios intensos o deportes por lo menos durante tres semanas después de la cirugía.
21. En términos generales podrá regresar a su actividad en un lapso de 5 a 8 días si no va a estar expuesto a cambios drásticos de temperatura, esfuerzos físicos o riesgo de golpes en la cara.
22. La apariencia definitiva de su nariz solo quedará establecida al final de 6 meses después del procedimiento. La cirugía estética nasal es un procedimiento altamente
especializado y muy exigente, y por lo tanto, ningún procedimiento por pequeño que parezca es fácil. Es posible que requiera algún otro procedimiento quirúrgico para lograr un resultado muy cercano a lo deseado antes de la cirugía. Este sólo podrá ser realizado después de transcurridos 6 meses del primer procedimiento.
23. Las anteriores son indicaciones generales, no dude en llamarnos si necesita alguna aclaración. Recuerde que el éxito de la cirugía depende en gran parte de los cuidados postoperatorios.
Utilidad del colgajo frontal en la reconstrucción nasal
Usefulness of the forehead flap in the nasal reconstruction
Julio César Gálvez Chávez,I Lenia Sánchez Wals II
I Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba. II Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La nariz constituye el centro estético de la cara y cualquier deformidad en ella afecta de modo importante a la armonía facial. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar las experiencias en reconstrucción nasal con colgajo frontal en pacientes con defectos anatómicos de la nariz, como consecuencia fundamentalmente de una cirugía oncológica. MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, para caracterizar la experiencia de la reconstrucción nasal con colgajo frontal en pacientes con defectos nasales, atendidos
en el Hospital «Hermanos Ameijeiras» y en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, entre junio de 1999 y mayo de 2007. RESULTADOS. Destacó que el motivo más frecuente de reconstrucción fue la lesión neoplásica, con igual número de pacientes afectados por carcinoma basocelular y epidermoide. El ala nasal fue la zona más afectada y se presentó recidiva tumoral en 5 pacientes. En todos los casos se pudo crear una cubierta externa al defecto y el diseño oblicuo fue el más utilizado. Se reconstruyó la cubierta interna nasal fundamentalmente con injerto de piel total y el soporte nasal, mayormente con injertos cartilaginosos de la concha auricular. Todos los colgajos frontales se mantuvieron vitales después de su desconexión en el segundo tiempo quirúrgico. El cierre directo de la zona donante fue el más utilizado y en algunos casos se logró con la utilización de expansión tisular. Se realizó un tercer tiempo de remodelación en los pacientes que lo necesitaron. Las complicaciones no afectaron al resultado final de la reconstrucción. CONCLUSIONES. Se demostró la utilidad y vigencia del colgajo frontal en la reconstrucción nasal.
Palabras clave: Reconstrucción nasal, colgajo frontal.
ABSTRACT
INTRODUCTION. The nose is the aesthetic center of the face and any deformity in it significantly affects facial harmony. This study was aimed at characterizing the experiences in nasal reconstruction with forehead flap in patients with anatomical defects of the nose as a result mainly of oncological surgery. METHODS. A descriptive and prospective study was conducted to characterize the experience of nose reconstruction with forehead flaps in patients with nasal defects attended at the National Institute of Radiology and Biology of Cuba and at the Plastic Surgery Department of "Hermanos Ameijeiras" Hospital, from June 1999 to May 2007. The sample included 23 patients aged 18-89.. All of them were from Caucasian origin, basically of male sex. The majority of them were over 60 years old. RESULTS. The main cause of the nose reconstruction was the neoplastic lesion with the same number of patients affected by basocellular carcinoma and epidermoid carcinoma. 5 patients had tumor recurrence. The nasal ala was the most affected zone. It was possible to create an external cover on the defect in all cases. The oblique design was the most used. The internal nasal cover was mainly reconstructed with total skin graft, and the nasal support with mostly cartilaginous grafts of the auricular concha. All the forehead flaps were vital after their disconnection in the second surgical time. The direct closure of the donor zone was the most used and in some cases it was attained by using tissue expansion. A third remodeling was carried out in those patients who needed it. The complications did not affect the final result of the reconstruction. CONCLUSIONS. It was proved the usefulness and validity of the forehead flaps for nasal reconstructions.
Key words: Nasal reconstruction; forehead flaps.
INTRODUCCIÓN
Las deformidades faciales, y en especial las amputaciones nasales, han cautivado la máxima atención desde la antigüedad. Según Mora1 se han encontrado evidencias en la literatura científica de que en los libros sagrados de la India, los Vedas, especialmente en el Rig-Veda y el Atharva-Veda (1500 a. C.), se describían cirugías de reconstrucción nasal con el empleo de un colgajo de la región mediofrontal o colgajo hindú, el cual a pesar de las modificaciones posteriores mantiene su esencia y en la actualidad continúa siendo la mejor opción para dar cubierta cutánea a la región nasal.
En Cuba se realizó la primera reconstrucción nasal en 1839, con un colgajo del brazo, que tiene el mérito histórico de haber sido la primera a pesar de no haber logrado el éxito, según sus autores por la imposibilidad de mantener el brazo en su posición.2 El primer colgajo frontal se realizó en Cuba en 1879, de la mano del oftalmólogo Juan Santos Fernández, quien lo empleó para una reconstrucción del párpado inferior.3 En el Memorial Anual de 1950 del Hospital Curie se registran entre las operaciones realizadas , sin especificar tipos u otros datos, algunas plastias nasales realizadas por el Dr. Orlando Lezcano, cirujano plástico formado en los Estados Unidos y maestro de generaciones.4
Las primeras referencias en la nación sobre el colgajo frontal para la reconstrucción nasal datan del año 1956, cuando el Dr. Alberto Borges, cirujano plástico y jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Instituto del Radium, presentó varias publicaciones sobre el tema de la reconstrucción nasal, entre las que destaca Cirugía plástica de la nariz, en el Tratado del Cáncer5 y La reconstrucción de la nariz (1958),6 donde aparecen casos con colgajos nasogenianos, colgajos locales invertidos para cubierta interna y colgajos frontales con base ancha que abarcaba una hemifrente para conseguir la reconstrucción nasal total. No se recogen otros antecedentes hasta 1981, cuando el cirujano maxilofacial Dr. Fausto Felipe presentó tres pacientes a los cuales realizó reconstrucción nasal total utilizando el colgajo frontal mediano y dos colgajos nasogenianos invertidos para la cubierta interna, los cuales retrasaba para garantizar su supervivencia. No empleaba material de soporte y colocaba unas placas de acrílico externas a nivel de las paredes nasales laterales para dar forma a la nariz reconstruida.7
Como se evidencia, en nuestro país no se ha publicado mucho sobre la reconstrucción nasal con colgajo frontal, ni se recogen experiencias de la aplicación de conceptos más contemporáneos. En el presente trabajo se reseñan los resultados obtenidos en la reconstrucción nasal con el colgajo frontal como cubierta externa y aplicando los conceptos de reconstrucción integral de los tres planos anatómicos fundamentales, así como la reparación según subunidades estéticas de la nariz. Nuestros pacientes procedían del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital «Hermanos Ameijeiras» y del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba (INOR).
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, para caracterizar la experiencia de la reconstrucción nasal con colgajo frontal en pacientes con defectos nasales secundarios a cirugía oncológica, trauma y otras causas, atendidos en los Servicios de Tumores Periféricos, Cabeza y Cuello del INOR y de Cirugía Reconstructiva del Hospital «Hermanos Ameijeiras», atendidos entre junio de 1999 y mayo de 2007. El universo del estudio estuvo compuesto por 36 pacientes, con defectos nasales que requerían reconstrucción o lesiones tumorales
con criterio de cirugía oncológica y reconstrucción inmediata del defecto posquirúrgico. La muestra quedó conformada por 23 pacientes del universo que cumplieron con los criterios de inclusión y constituyeron el 63,8 % de este.
Criterios de inclusión: pacientes con amputación total o parcial de la nariz; pacientes con defectos nasales cutáneos de más de 1,5 cm de diámetro para punta nasal, alas nasales y región cantal y más de 2,0 cm de diámetro para dorso, paredes laterales o combinación de subunidades estéticas; pacientes con defecto de espesor total que requirieran reemplazo del soporte o de la cubierta interna; pacientes que necesitaran la reconstrucción de defectos aislados de la subunidad estética del ala nasal, punta y columela en los que no se pudiera utilizar el colgajo nasogeniano por cicatrices, operaciones previas y lesiones de piel en la zona donante del colgajo, amplitud de la frente que permita diseñar un colgajo suficiente para la reconstrucción del defecto y pacientes con frente de menos de 6,0 cm y disponibilidad de expansor tisular.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, raza, motivo de reconstrucción nasal, longitud vertical de la frente, subunidades estéticas nasales, región nasal afectada, tipo de defecto, localización del defecto, anchura del colgajo, diseño del colgajo, capacidad de cubierta cutánea, tipo de cierre de la zona donante, complicaciones, remodelación del colgajo, vitalidad del colgajo, técnicas complementarias y resultado estético.
Diseño del colgajo frontal
De acuerdo con la amplitud del defecto, ya sea tomando una subunidad estética o varias y en dependencia de la subunidad afectada (dorso nasal, paredes laterales, alas, punta nasal y columela) se diseñó el colgajo frontal paramediano u oblicuo. Se considera ipsolateral cuando se dibuja totalmente en la hemifrente donde se localiza la base del colgajo y contralateral, cuando el diseño cruza la línea media y el extremo distal se localiza en la hemifrente contraria a la base del colgajo. Se empleó una plantilla de papel del defecto que se reconstruiría, para el diseño de la porción distal del colgajo (figura 1).
Primer tiempo operatorio: El colgajo frontal se diseca de distal a proximal (figura 2a) utilizando anestesia general; se incluyen todos los planos hasta la galea. En caso de reconstrucción de punta y columela se resecará la capa músculo-aponeurótica en la porción distal. Si existieran dificultades con la transposición a la zona receptora, se puede realizar
una incisión transversal solo de la piel, en el lado externo de la base o prolongar en dirección inferior la incisión del lado medial hacia el puente nasal, procurando incluir las ramas terminales de uno de los vasos faciales. La zona cruenta del colgajo que no forma parte de la zona que se reconstruirá, se cubre con un injerto de espesor total de la piel de la cara interna del brazo. Se sutura la porción distal del colgajo al lecho receptor. Para el cierre de la región frontal, se tuvo en cuenta como primera opción el cierre directo, seguido de colgajo de cuero cabelludo (figura 2f) y como última opción un injerto cutáneo con piel total de la cara interna del brazo.
En casos de defectos de espesor total de la nariz que no afectaron el soporte osteocartilaginoso, se reconstruyó la cubierta interna nasal con injerto de piel (figura 2b). Cuando las zonas de reconstrucción fueron el ala nasal, la punta nasal y la columela, se realizaron colgajos nasogenianos invertidos, siempre que fuera posible con colocación inmediata de injerto cartilaginoso de concha auricular (figura 2c) para restaurar el soporte cartilaginoso de éstas subunidades estéticas, en forma de tiras para restaurar los cartílagos alares y soporte columelar y en segmentos trapezoidales para los cartílagos triangulares y paredes laterales. Cuando se perdió el soporte del tabique nasal anterior y siempre que quedó un remanente de este, se intentó restaurar con un colgajo condromucoso en forma de L (figura 2d). Otra variante de reconstrucción de la cubierta interna y del soporte, sobre todo para el ala nasal, fueron los injertos compuestos de piel y cartílago de la concha auricular.
Segundo tiempo quirúrgico. Se desconecta el colgajo frontal a los 21 días (figura 2e) cortando su base en forma triangular para reposicionar la ceja y remodelar la piel sobrante al borde proximal del defecto nasal.
Tercer tiempo quirúrgico. Remodelación final de 3 a 6 meses, después de la sección del pedículo vascular. Consiste en rebajar excesos de zonas abultadas y definir contornos, fundamentalmente surco alar, unión de ala nasal y pared lateral, reubicación de cicatrices y corrección de excesos cutáneos.
RESULTADOS
Se realizó la reconstrucción nasal con la utilización del colgajo frontal en 23 pacientes. De ellos el 91,3 % correspondió al sexo masculino y solo 2 pacientes al sexo femenino. Todos los pacientes eran de raza blanca. Según los grupos de edades de nuestro estudio, los pacientes se distribuyeron de la manera siguiente: 3 pacientes menores de 40 años, 9 pacientes entre 40 y 59, y 11 mayores de 60 años o con esta edad, para un 48 % de la muestra estudiada.
El motivo predominante de la reconstrucción nasal fue la cirugía oncológica (20 pacientes; 87 %). Diez de esos casos tuvieron un diagnóstico histológico de carcinoma basocelular e igual número tenía una lesión histológica por carcinoma epidermoide. Tuvimos un solo paciente con causa traumática, por mordedura humana. En las otras causas, hubo un paciente con deformidad nasal por neurofibromatosis y uno con secuelas nasales por sepsis neonatal.
Según las regiones nasales afectadas y teniendo en cuenta la clasificación de las subunidades estéticas, la subunidad que se reconstruyó con mayor frecuencia fue el ala nasal (17 pacientes; 74 % del total de la muestra), seguida del dorso y de la pared lateral con igual número de casos (14 casos); la punta nasal en 11 pacientes y la columela en 9 casos. Se reconstruyó de forma aislada el dorso nasal y alas nasales en dos pacientes, la punta nasal en un paciente, la reconstrucción de heminariz en 5 casos y reconstrucción total nasal en dos pacientes (tabla 1).
Tabla 1. Distribución según agrupación de la subunidad estética afectada (n = 23)
Agrupación del defecto nasal n % Tipo de defectoSuperficial Espesor total
Defectos aislados Dorso nasal 2 8,70 2 -Alas nasales 2 8,70 - 2Punta nasal 1 4,34 - 1
--- Subtotal 5 21,74 - -
Heminariz 5 21,74 - 5Nariz total 2 8,70 - 2Defectos mixtos 11 47,83 6 5Total 23 100,00 8 15
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Con respecto a la profundidad del defecto, predominaron los defectos de espesor total sobre los superficiales, y representaron el 65,2 % de la muestra estudiada. La mayoría de estos defectos abarcaban más de una subunidad estética, con predominio de la combinación de ala nasal con las subunidades vecinas (defectos mixtos).
Para la reconstrucción de los defectos nasales se utilizaron diferentes diseños del colgajo frontal, especialmente el colgajo oblicuo ipsolateral (14 pacientes), seguido del diseño paramediano (6 pacientes) y el oblicuo contralateral en 3 pacientes. Estos diseños estuvieron relacionados con la longitud vertical de la frente y la longitud requerida del colgajo, que en nuestros pacientes se comportó como sigue: pacientes con longitud vertical de la frente menor de 6,0 cm, 13 casos para un 56,5 % del total de la muestra, a 9 de los cuales se le realizó diseño oblicuo ipsolateral, 3 contralateral y un diseño paramediano. El resto de los pacientes (10 casos) tuvieron una longitud vertical frontal mayor o igual de 6,0 cm, 4 de los cuales tenían alopecia frontal, lo que permitió un diseño paramediano. A pesar de la longitud de la frente mayor o igual a 6,0 cm, se realizaron 5 diseños oblicuos, ya que el diseño paramediano no era suficientemente largo para alcanzar el defecto que se debía reconstruir.
Después de la transposición del colgajo al lecho receptor, observamos que 18 pacientes tenían en las primeras 72 horas una vitalidad total del colgajo, los restantes 5 pacientes presentaron cianosis del colgajo por congestión venosa en las primeras 24 horas, 3 de ellos mejoraron su coloración a las 72 horas y evolucionaron hacia la normalidad. Uno presentó descamación superficial, con epitelización alrededor de los 10 días. En los otros 2 colgajos con cianosis se normalizó el color en los 2/3 proximales, pero se intensificó la cianosis distal, y evolucionaron hacia la necrosis. Estos pacientes fueron reintervenidos, mediante resección de la zona necrosada y reaproximación de la parte vital.
Predominó el cierre directo de la zona donante (15 pacientes; 65,2 % de los operados), seguido del cierre directo con la utilización de colgajo de rotación de cuero cabelludo (5 pacientes) y se utilizó injerto de piel total en 3 pacientes. El cierre directo en defectos mayores de 4,0 cm solo fue posible con el uso de expansor tisular y se empleó en 6 pacientes con frente con menos de 6,0 cm o de ese tamaño y la localización distal del defecto (tabla 2).
Tabla 2. Relación entre tipo de cierre de la zona donante y ancho del colgajo (n = 23)
Tipo de cierre y anchura del colgajo
< de 4 cm Entre 4 cm y 5 cm
> de 5 cm Total
Directo 9 6 --- 15Rotación de colgajo de cuero cabelludo
1 3 1 5
Injerto de piel total --- 2 1 3
Total 10 11 2 23
Fuente: Planilla de recolección de datos.
En el 100% de los casos se pudo dar cubierta externa al defecto nasal con el colgajo frontal independientemente de su localización y tamaño.
Se realizó la reconstrucción de la cubierta interna nasal en 15 pacientes (65,2 %) y el injerto de piel total fue el más utilizado (7 pacientes), seguido del injerto compuesto (4 pacientes), colgajos nasogenianos invertidos (3 casos) y uno con colgajo mucoso intranasal. El soporte nasal se reconstruyó en 14 pacientes para un 61 % del total de casos estudiados. El más utilizado fue el injerto cartilaginoso de concha auricular (13 pacientes), empleado para la corrección de defectos del ala, punta, columela y pared lateral. Solo un caso se reconstruyó
con colgajos condromucosos en L del tabique para el soporte anterior de la pirámide nasal. En un caso fue necesaria la reconstrucción del soporte del dorso, pero no se realizó por la edad avanzada del paciente. Como parte de la técnica se incluyó un tercer tiempo quirúrgico de remodelación en 11 pacientes, para un 48 % de la muestra analizada.
Con relación a los resultados estéticos, 10 casos fueron evaluados de bien, 8 de regular y 3 de mal. Se excluyeron de este análisis 2 pacientes por no acudir a la consulta final. Las complicaciones estuvieron distribuidas de la manera siguiente: necrosis total de parte del colgajo en 2 pacientes, necrosis superficial en un caso, hematoma de la zona donante y sepsis de la herida quirúrgica en dos pacientes respectivamente. También se presentaron una dehiscencia de zona donante y un paciente con condritis de la oreja. Ninguna de estas complicaciones afectó el resultado final de la reconstrucción.
DISCUSIÓN
Las características de la muestra objeto de estudio coinciden con los reportes de otros autores en cuanto al predominio de lesiones tumorales como motivo de reconstrucción nasal, en hombres mayores de 60 años, con piel blanca y antecedentes de exposición solar. De igual modo los defectos de espesor total son los más frecuentes por las características anatómicas de la nariz, el tipo de lesión y el tratamiento quirúrgico que se impone, al tener que resecar un margen de tejido sano. Estos elementos justifican por qué el ala nasal es la región más afectada y por lo tanto la más reconstruida. Solo diferimos en la igualdad de pacientes con carcinomas basocelulares y epidermoides, pues en la literatura médica internacional son más frecuentes los basocelulares, lo cual pudiera guardar relación con una muestra pequeña y por lo tanto no representativa.
Entre los principios de la reconstrucción nasal está el garantizar dicha reconstrucción por subunidades estéticas, de manera que se pueda realizar un reemplazo de forma íntegra y evitar «escalones» o diferencias de color en cuanto a luz y sombra, y en ocasiones se debe ampliar el defecto para completar la unidad correspondiente. En todos nuestros casos se siguió este principio.
Consideramos al igual que los autores consultados que el diseño paramediano es el de preferencia por la disposición vertical de los vasos supratrocleares y supraorbitarios No obstante, en nuestro estudio predominó el diseño oblicuo, ya que la mayoría de los pacientes presentaron longitud vertical de la frente menor de 6,0 cm y defectos distales. Por tal motivo, la inclinación oblicua unida en algunos casos a la utilización de expansor tisular, garantizó la cobertura externa total en las zonas más distales, con preferencia de la variedad de diseño ipsolateral. Teniendo en cuenta nuestros resultados, donde no hubo una relación directa entre la vitalidad del colgajo y el diseño de este y analizando los estudios vasculares de la región frontoglabelar más recientes, coincidimos con el criterio de estos autores en que la rica vascularización y anastomosis entre los vasos principales de esta región garantizan la vitalidad y supervivencia del colgajo frontal independientemente de su diseño.
El cierre directo de la región frontal no constituyó ningún problema. Elementos como la elasticidad de la piel en los pacientes jóvenes y la flacidez en los mayores lo facilitaron, así como en los casos expandidos por ser una de sus ventajas lógicas la garantía de un cierre borde a borde de la herida frontal.
La interdependencia entre soporte y la cubierta interna es el problema central en la reconstrucción nasal. Existen muchas opciones para resolver la cubierta interna, cada una con sus ventajas y desventajas.8-10 En nuestros casos la técnica más frecuente fue el injerto de piel total, por ser sencilla, de fácil obtención, colocación y supervivencia, y evitamos las alteraciones anatómicas que pueden producir los colgajos mucosos intranasales.
Con relación a los resultados estéticos, no se pretenden ideales difíciles de lograr, por lo que consideramos que el resultado es bueno cuando la nariz reconstruida tiene forma piramidal con una proyección adecuada, dos orificios narinarios lo más simétricos posibles y que se respeten las unidades estéticas nasales, para evitar de esta forma el aspecto de parches en la cubierta externa, así como la ausencia de cicatrices deformantes asociadas a la reconstrucción (figura 3).
En consonancia con la opinión de la mayoría de los autores, consideramos que las complicaciones después de una reconstrucción nasal son relativamente infrecuentes. Al
finalizar nuestro estudio ratificamos que el colgajo frontal es el método de elección para reconstruir defectos amplios y de espesor total, por su seguridad vascular, resultado estético, capacidad de cubierta externa y de asimilar la colocación de injertos osteocartilaginosos para soporte, así como de injertos y colgajos locales para cubierta interna, que se integran como un todo y dan la posibilidad de una restauración tridimensional de la nariz.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 14 de mayo de 2008. Aprobado: 3 de octubre de 2008.
Julio César Gálvez Chávez. Jesús María 164 entre Habana y Damas, La Habana Vieja. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]
© 2010 2002, Editorial Ciencias Médicas
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CARAHola, amigos y amigas en esta editorial iniciaremos con las cirugías de la cara (Nariz “Rinoplastia”, Mentón “mentoplastia”, orejas “otoplastia”, parpados “blefaroplastia”, rejuvenecimiento Facial “Ritidectomía”).
En esta época donde se rinde enorme culto a la belleza corporal, los medios de comunicación nos inundan con imágenes de cuerpos bellos, delgados, firmes y armónicos en todos sus componentes.
La cirugía plástica, estética y reconstructiva se encuentra en capacidad de moldear cada una de las partes del cuerpo, la CARA parte mas importante en la presentación de una persona se ha convertido en una de las zonas del cuerpo donde mas cirugías se hacen, convirtiéndose muchos de ellas en procedimientos cotidianos, rejuvenecer el rostro, mejorar la nariz, alegrar la mirada, son ahora posible con operaciones seguras con recuperaciones cortas y reintegración pronta a la vida normal.
Nariz (RINOPLASTIA)Rinoplastia, es el término médico para un trabajo en la nariz, es una de las cirugías estéticas más comunes realizadas por los cirujanos plásticos. Que puede ser realizado con el fin de mejorar la función de la nariz, es muy a menudo una cirugía electiva elegido por las personas que se sienten avergonzadas.La cirugía estética de la nariz, conocida como Rinoplastia, esta enfocada a mejorar la forma, tamaño, funcionamiento y apariencia general de la nariz. El objetivo es conseguir una nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armónico con el resto de la cara, preservando o mejorando las funciones respiratorias.
Hoy en día, muchas personas tienen una nariz trabajada y se refleja en el aumento de su autoestima.
Mucha gente subestima el valor estético de la nariz y de cómo tener una linda nariz puede aumentar la confianza y mejorar el valor global de la vida de una persona para conseguir un puesto de trabajo.
Actualmente la Rinoplastia busca que la nariz devuelva la armonía facial del paciente. Es decir que un resultado óptimo, generalmente, hace que la nariz siga los rasgos estructurales de la cara. Uno de los objetivos principales del cirujano es producir narices que luzcan como "no operadas".
Cómo sé si soy candidato a una Rinoplastia?
Para eso tendrás que observarte tu cara e identificar que es lo que no te gusta de tu nariz, después al acudir a una valoración expresaras tu inquietud, yo valoraré tus expectativas y te diré si eres o no candidato a una Rinoplastia
Qué tipo de anestesia se utiliza en la Rinoplastia?
Existen diferentes procedimientos que pueden ser ejecutados, y depende de un acuerdo entre el médico y el paciente. El paciente puede ser anestesiado por completo, una sedación y anestésico local o simplemente anestesia local.Normalmente, la salud del paciente, así como su preferencia es considerada a la hora de utilizar anestésicos de cualquier tipo durante un procedimiento de cirugía de nariz.
Cuánto tiempo tarda una Rinoplastia?
Esta puede ser variable dependiendo si se tiene que fracturar, si existen problemas funcionales del tabique nasal o cornetes etc. el procedimiento no debería tomar más de dos horas , pero puede tardar más si hay muchos detalles o alguna complicación.
Qué cicatrices quedan después de la Rinoplastia?
La tendencia actual es realizar las incisiones por dentro de las fosas nasales, evitando asi cualquier cicatriz visible.
Aunque existen dos procedimientos distintos que se pueden llevar a cabo.
La Rinoplastia abierta, que requiere incisiones que se realizan en el exterior y el interior de la nariz y las fosas nasales con cicatrices mínimas.
La Rinoplastia Cerrada es la otra opción, que sólo requiere incisiones que se realizan en el interior de los orificios nasales con cicatrices imperceptibles.
Cómo debo prepararme para la cirugía?
En primer lugar, irás a una consulta, en donde se valora tu estado general de salud, escuchamos tus inquietudes y expectativas, te doy mis sugerencias y se discute las opciones de tratamiento. La cirugía de nariz, es un procedimiento relativamente simple y a la vez muy complejo dado que puede cambiar por completo el aspecto de tu cara.
El día de la cirugía el paciente deberá presentarse con un ayuno de al menos 8 horas, en ropa cómoda sin joyas ni maquillaje y deberá evitar el consumo de medicamentos o sustancias que puedan alterar la cicatrización o generar un sangrado mayor de lo habitual (aspirina, analgésicos, vitamina e, ging seng, ginkgo biloba, alcohol, tabaco, entre otros).
En cuanto tiempo me recupero de la cirugía?
Los pacientes en general, se podrán ir a casa el mismo día de su cirugía, la recuperación inmediata dependerá del tipo de anestesia que se te aplique. Si sólo se utilizan anestésicos locales, entonces te podrás ir a tu casa después de la cirugía; si utilizamos sedación, la recuperación será de un par de horas después de terminada la Rinoplastia.Por otra parte, si se usa anestesia general, entonces la persona tendrá más tiempo para recuperarse, ya que tendrán que despertar y tener tiempo para estar lucido de nuevo.
Durante una semana después de la cirugía, el paciente debe llevar una férula sobre el puente de su nariz. Esto ayudará a mantener la nariz firme y estable, mientras que el paciente se encuentra en recuperación.
Hematomas (moretones) en la cara y ojos negros normalmente disminuye dentro de 3-7 días, aunque si los huesos nasales se rompieron en el marco del procedimiento el tiempo podría duplicarse y llegar a tardar hasta 14 días para desaparecer. Hay una cantidad significativa de tiempo en el que aparecerá la nariz hinchada, y puede tomar 1-6 meses para que la hinchazón desaparezca por completo.
Qué beneficios voy a obtener si me opero?
La mayoría de los beneficios de una cirugía de nariz son de carácter personal. Un individuo será capaz de tener una gran cantidad de beneficios para ellos mismos después de la cirugía plástica.
Esta cirugía puede ayudar a aumentar el nivel de una persona de confianza y apariencia física, pero también puede ayudar a una persona a ser feliz. Si una persona percibe que se ve bien, esto hará que se sientan mejor acerca de sí mismos en general. Esto va a aumentar su confianza y ayudara en muchos ámbitos de su vida. El aumento de la confianza puede beneficiar a una persona profesionalmente y personalmente también. Sin embargo, no todo gira en torno a la Rinoplastia estética. Hay también problemas respiratorios y defectos de nacimiento que puede ser corregidos por la cirugía de nariz. Con la mejora de la respiración nasal, una persona puede experimentar una mejor calidad de vida.
La cirugía de nariz tiene muy pocos efectos secundarios duraderos, y la mayoría de las personas están muy contentos con su decisión de la cirugía reconstructiva que se han realizado. Debido a que el procedimiento es tan común, otro beneficio de la cirugía de nariz es que es rápido y relativamente simple.
La Rinoplastia y septoplastía es lo mismo?
La Rinoplastia es una intervención quirúrgica en la que se resuelven principalmente los problemas estéticos de la nariz tales como la giba ósea, que es ese hueso que sobresale del dorso de la nariz a semejanza de una joroba, las desviaciones hacia la derecha o izquierda de la totalidad de la nariz y las malformaciones congénitas que se ven sobre todo en pacientes con secuelas de labio y paladar hendido.
Cuando se busca una solución de la función de la nariz por desviación de los huesos internos generalmente nos estamos refiriendo a la Septoplastía que si bien es un procedimiento diferente se puede realizarse ambos el mismo día.
¿Qué cambios NO produce una Rinoplastia ?
No puede producir una copia exacta de la nariz de alguna persona famosa. Recuerde que no hay en el mundo dos narices iguales, que cada rostro tiene sus propias proporciones, volúmenes, ángulos y contornos, y que la misma nariz que queda bien en cierta cara, podría quedar muy mal si fuese 'calcada' sobre la suya. Si bien mejora en gran medida la armonía y la belleza de su rostro, y probablemente también su autoestima, no alcanza para producir por sí misma una perfección absoluta. Debemos ser realistas y aceptar que dicha perfección no existe.
Antes
A las 3 semanas A los 3 meses
Qué cambios produce una Rinoplastia (cirugía de nariz)?
Corrige características antiestéticas en narices demasiado largas o demasiado grandes, bulbosas, gibosas o de punta caída. Estrecha los orificios nasales, si son demasiado grandes.
Corrige deformaciones adquiridas como secuelas de accidentes. Permite la corrección simultánea de algunos problemas funcionales de la respiración.
Permite darle a la nariz un aspecto más masculino o más femenino, según los conceptos de proporción y armonía establecidos para cada sexo.
En la misma cirugía se pueden corregir los cornetes o el tabique nasal?
Es frecuente que la Rinoplastia se acompañe de otro u otros procedimientos que busquen mejorar la función nasal. Dentro de ellos se cuenta la septoplastía o modificación de la forma del tabique nasal con el ánimo de corregir desviaciones septales que causen obstrucción o deformidad nasal. En este caso cuando en una Rinoplastia se realizan además modificaciones del tabique nasal, recibe el nombre de septorinoplastia.
Otro procedimiento que puede acompañar una Rinoplastia o una septorinoplastia es la modificación de la forma y/o tamaño de los cornetes inferiores cuando estos generan obstrucción nasal. Este procedimiento se conoce como turbinoplastia.
Una Nueva Apariencia, Una Nueva Vida”
Existe una nariz ideal? No hay cosa tal como una nariz ideal, una nariz ideal se basa sobre las características de esa persona y qué trabaja para su cara. Una nariz que puede ser atractiva en una persona puede mirar fuera de lugar y detraer realmente de sus buenas miradas en otra. Dado que, la gente ha buscado repetidamente para una fórmula para determinar la cara perfecta.
Esta información estoy seguro que va ser de gran interés para ti, si tienes alguna duda sobre algún tema de Cirugía Plásticas, Estética y Reconstructiva espero tus comentarios a través de mi pagina http://www.cirugiaplasticaarandas.com o en persona en mi consultorio, o bien a mi correo electrónico [email protected]
DR. HERIBERTO LÓPEZ CENDEJASCIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA
Técnicas de sutura
Actualizada 08/12/2005. - Técnicas en A.P. 2005;
Autores:
Laura Naveira Seoane Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Cambre, A Coruña.
Carmen Paz Martínez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Cambre, A Coruña.
Azucena Varela Suárez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Cambre, A Coruña.
Ilustraciones:
Juan Antonio Naveira Seoane, arquitecto.
Tabla de contenidos Más...
Generalidades:
· Tipos de heridas, Vacunación antitetánica, Anestesia, Material necesario, Materiales para la sutura, Líneas de Langers...
Nudo simple de cirujano
Sutura discontinua
Sutura continua
Punto de colchonero
Sutura intradérmica
Laceración en cuero cabelludo
Sutura de esquina
(colchonero horizontal parcialmente enterrada)
Reparación de las "Orejas de perro"
Cierre en V-Y
Complicaciones de la sutura
Errores más frecuentes
Documentos
Imprimir documento [ Kb] ¿Problemas con PDF?
----------------------- Más en Fisterra
Uña incarnada: matricectomía química
Más en la Red
Guía práctica para la elaboración del consentimiento informado (H. San Millán San Pedro de La Rioja)
Consentimientos informados en cirugía (Asociación Española de Cirujanos)
Sociedades Científicas de Cirugía
Sociedades Científicas de Dermatología
American Academy of Dermatology
National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
Para pacientes
Criterios de derivación al especialista
Tras la sutura
Bibliografía
Instrucciones para después de la Cirugía Menor Ambulatoria
MEDLINEplus: Cirugía
MEDLINEplus-Tutoriales: Cuidado de incisiones y heridas
Generalidades
Las heridas en AP requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la
herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y
mejorando el aspecto estético de la cicatriz.
Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer.
Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.
Tipos de heridas
Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).
Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.
Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente:
Limpias:
Con menos de 6 horas de evolución.
No penetrante (<1 cm). Sin tejidos
desvitalizados, no necrosis.
Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección,
Sucias:
mordeduras, etc.
Vacunación antitetánica
En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.
Estado de Vacunación Herida bajo riesgo, limpia
Herida de alto riesgo, sucia
No vacunado, o vacunación incompleta o desconocida
1 dosis de Td 1 dosis de Td + Gamma-Globulina
Completa >10 años 1 dosis de TdRecuerdo a los 10 años
1 dosis de Td
Completa > 5 y <10 años Nada 1 dosis de Td
Completa < 5 años Nada Nada
* Td = vacuna Tétanos-difteria adultos.
Anestesia
La más usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).
Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara).
No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.
Material necesario:
Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura
Figura 2. Portaagujas Figura 3. Mosquito
Figura 4. Grapadora precargada Figura 5. Quitagrapas
Materiales para la sutura
Existen multitud de materiales, pero los más usados son:
Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 4:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).
o Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradérmicas, ya que desaparecerá por si solo.
o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones.
o Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sintético. Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el
cuero cabelludo. Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales. Pegamentos sintéticos: tipo tissucol, poco usados en AP.
Líneas de Langers
Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).
Preparación del campo quirúrgico
Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio.
Nudo simple de cirujano
Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.
1. Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
Sutura discontinua
Indicaciones:
Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía: o Tijeras de punta recta.o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).o Portaagujas (figura 2).o Mosquito (figura 3).o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica.
Sutura continua
Indicaciones:
Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.o Portaagujas.o Mosquito.o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.
Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Punto de colchonero
Indicaciones:
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.
Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el
mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o
plantas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida,
etc. o Portaagujas.o Mosquito.o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Vertical:Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.
Horizontal:De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.
Sutura intradérmica
Indicaciones:
Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
Para este punto se debe usar material reabsorbible. o Portaagujas (figura 2).o Mosquito (figura 3).o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.
Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.
Es obligado que la dermis quede intacta.
Laceración en cuero cabelludo
Indicaciones:
Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua,
etc.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta. o Pinzas (con o sin dientes).o Maquinilla para rasurar.o Grapadora precargada (figura 4).
Técnica:
Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.
Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.
Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.
Imagen de grapas en una laceración en cuero cabelludo
Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)
Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.
Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).o Portaagujas (figura 2).o Mosquito (figura 3).o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.
La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.
Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.
En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.
Reparación de las "Orejas de perro"
Indicaciones:
Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.
En las laceraciones curvilíneas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).o Portaagujas (figura 2).o Mosquito (figura 3).o Pinzas (con o sin dientes).o Hoja y mango de bisturí. o Separador.
Técnica:
Es necesario resecar el mamelón.
Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.
Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.
Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.
Se termina la sutura con los puntos habituales.
Cierre en V-Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc (figura 1).o Portaagujas (figura 2).o Mosquito (figura 3).o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bisturí.
Técnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar.
1. 2.
3. 4.
Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.
Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.
Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.
Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.
Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.
Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Errores más frecuentes
Incorrecta asepsia durante el proceso.
Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
Criterios de derivación al especialista
Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.
Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.
Tras la sutura
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado,
Cuero cabelludo: grapas. 8-10 días. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.
Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad (ver figura 5).
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.
Bibliografía
Arribas Blanco JM. Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo editores; 2000.
Barrett B.M. Manual de cuidados en cirugía plástica. Barcelona: Salvat; 1998: 111-142. Coiffman F. Cirugía plástica reconstructiva y estética. 2º ed. Barcelona: Masson/Salvat; 2004:
157-200. Gómez Alvarez S, Lugo Olín E. Atlas de técnicas para nudos y suturas quirúrgicos. México: Ed.
Trillas; 2003. [Sumario] López García de Viedma, A. Manual de suturas. Madrid: Ed. Menarini; 2005. Manual de cirugía menor en atención primaria, Xunta de Galicia. 2005. Pera C. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones.Barcelona: Ed. Masson; 2004: 18-58.
[Sumario] Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sterbach G. Atlas de procedimientos de urgencias. Madrid:
Elservier; 2005: 206-221. [Sumario] Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora. SECPRE. [Internet]. Disponible en:
http://www.secpre.org/ Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 289-323.
MANUAL PARA EL PACIENTE QUE PADECESINUSITISSi usted es una de las millones de personas que sufren de sinusitis...este "Manual para el paciente que sufre sinusitis" le servirá como guía paraconocer sus senos nasales, cómo son, qué pasa cuando se enferman y qué haceren estos casos.
¿Qué son los senos paranasales?LOS SENOS PARANASALES SON CAVIDADESque están en los huesos del cráneo, de diversos tamaños. En ellos se producensecreciones que drenan hacia la cavidad nasal. Un solo seno paranasal tiene un orificiode drenaje diminuto por donde atraviesan dichas secreciones hacia el interior de lacavidad nasal.¿En dónde se localizan?LA MAYORÍA DE LOS SENOS PARANASALESse encuentran dentro de la nariz y en las cercanías de los ojos. Las cavidades que seencuentran debajo de los ojos son los senos maxilares. Aquellos arriba de los ojos son lossenos frontales. Entre los ojos, separados por hueso hay dos cavidades que se llamansenos etmoidales. El seno esfenoidal se encuentra en la parte posterior de la nariz.¿Están presentes al nacimiento?UNOS CUANTOS SENOS PARANASALES ESTÁNpresentes desde el nacimiento. Sin embargo, el desarrollo y crecimiento de estascavidades son procesos que se inician desde la vida intrauterina y continúan a lo largo dela niñez y adolescencia.¿Cuál es su función?A PESAR DE QUE LOS SENOS PARANASALESno son estrictamente necesarios para la vida, su bienestar influye de una forma crítica lasfunciones nasales de humidificación, calentamiento y filtración del aire que respiramos,contribuyendo al acondicionamiento de este aire que al final llega a los pulmones.Otras funciones incluyen el hacer el cráneo más ligero ya que el hueso denso de éstees remplazado por cavidades sinusales que contienen aire. Algunos piensan también queestas cavidades sirven como cavidades de resonancia al hablar y al cantar.¿Porqué se enferman los senos paranasales?AVANCES MÉDICOS RECIENTES HAN PROBADOque los padecimientos sinusales son debidos a cierto grado de bloqueo de los pasajes oespacios de drenaje de estas cavidades hacia el interior de la nariz. Este bloqueo puedeser provocado por infecciones virales, reacciones alérgicas, infecciones bacterianas o porsimples irritantes como el humo del tabaco o algún otro irritante químico.Cualquier cosa que cause una reacción o inflamación que lleve a una obstrucción delsitio de drenaje de los senos paranasales, causará una sinusitis.¿Cuál es la diferencia entre un resfriado y una infección sinusal?UNASIMPLEINFECCIÓNDEVÍASRESPIRATORIASo "resfriado" es una enfermedad viral que dura por un periodo limitado de tiempo ydesaparecen los síntomas al cabo de 5 ó 7 días con o sin tratamiento. Si los síntomasempeoran en lugar de mejorar después de ese periodo de tiempo, entonces una infecciónsinusal podría estar originándose. En este momento algún antibiótico puede ser útil eneliminar esta infección.¿La alergia juega algún papel en los problemas sinusíticos?LAS ALERGIAS PUEDEN CAUSAR CIERTAinflamación y bloqueo nasal y desencadenar algún problema sinusítico. Por lo que laincidencia de sinusitis en pacientes alérgicos es más alta que la de pacientes noalérgicos. Desafortunadamente tratar la alergia por sí sola no es suficiente en ocasionespara resolver los problemas sinusales.¿Qué relación tiene el asma y los problemas sinusales?EL CONOCIMIENTO DE LA RELACIÓN ENTREvás aéreas superiores (nariz y senos paranasales) con las inferiores(tráquea y pulmones)
está bien establecida. Infecciones de vías aéreas superiores frecuentemente disparanproblemas en vías aéreas inferiores como el asma.¿Qué tan comunes son los problemas sinusales?ALTERACIONES DE LOS SENOS PARANASALESson más frecuentes que muchas otras enfermedades comunes como hipertensión yartritis. El hecho de que sea común no quiere decir que es un alivio para los que laspadecen.Desafortunadamente las molestias que sufren las personas que padecen de los senosparanasales no son tomadas en serio con mucha frecuencia. Como resultado terminanadaptándose a su condición y aceptando su deficiente calidad de vida. Después de añosde buscar una mejoría y fallar, muchos pacientes con problemas sinusales como dolor decabeza, tos, congestión y fatiga, deciden que sus molestias son normales en ellos.¿Cuáles son las molestias más frecuentes de pacientes con problemassinusales?LA GENTE FRECUENTEMENTE PIENSA ENproblemas sinusales como un "catarro que no se cura" y dolor d cabeza. Sin embargo, lospacientes con enfermedad sinusal comúnmente presentan tos, congestión nasal, dolor degarganta, presión facial, infecciones recurrentes, neumonía y fatiga crónica entre otros.Por lo tanto no hay paciente "tìpico" de enfermedad sinusal.¿Los niños tienen este problema?COMO EL DESARROLLO DE LOS SENOSparanasales se presenta desde el nacimiento y continúa hasta la adolescencia y adultosjóvenes, los niños sí presentan enfermedad sinusal. Cuanto más se sabe acerca de laenfermedad sinusal se descubre que muchos padecimientos se asocian a este problema.Aunque una nariz enferma puede ser obvia, en ocasiones puede no haber ningunamolestia. Algunos cambios que presentan son mal aliento, disminción auditiva, dolor degarganta, tos y cansancio.¿Qué hay de dolor de cabeza por sinusitis?AUNQUE ES COMÚN QUE SE CULPE UNAsinusitis como causante del dolor de cabeza, no todos estos dolores son a causa deenfermedad sinusal. Los que sí lo son generalmente se pueden diagnosticar por métodosactuales. El pronóstico de estos dolores de cabeza por sinusitis es excelente. El dolor nodebe de aceptarse como parte de su vida con la cual tiene que aprender a vivir.¿Cuál es el tratamiento de problemas sinusales?EL TRATAMIENTO MÉDICO ES LO PRIMORDIALpara curar esta enfermedad La mayoría de los pacientes responden bien a un tratamientode antibióticos, medicamentos nasales, tratamiento de alergia (si está indicado) eirrigación nasal. La mayoría de los pacientes sienten mejoría al tomar estosmedicamentos, pero en ocasiones la sintomatología regresa al dejar de tomarlos. En estecaso la corrección de una infección sinusal requerirá más que un simple tratamientomédico.Como regla, las alternativas médicas debeb de ser exploradas antes de recomendarcirugía.¿Cómo se evalúa la enfermedad sinusal?LA INFORMACIÓN MÁS IMPORTANTE SEobtiene de la historia clínica. La exploración física y la endoscopía nasal aportan mayorinformaación cuando se realiza mayor observación de las áreas críticas para la funciónsinusal. Una tomografía puede ser requerida.¿Qué es endoscopía nasal?
UNAENDOSCOPÍANASALESUNPROCEDIMIENTOdiagnóstico uilizando una fibra óptica para explorar el interior de la nariz. Unainvestigación cuidadosa se realiza buscando deformidades anatómicas, inflamación,pólipos y otros datos de importancia. Este procedimiento se realiza como parte de lavaloración inicial en todos los pacientes con problemas sinusíticos recurrentes.¿Qué es un estudio tomográfico de senos paranasales?EN CASO DE QUE EL TRATAMIENTO MÉDICOno sea efectivo en proveer al paciente mejoría de los síntomas por largo tiempo, seránecesario obtener una evaluación más profunda del problema mediante un estudiotomográfico o CT scan. El CT scan es un tipo de estudio radiológico que provee alespecialista de información significativa en relación a la arquitectura y distribución de lossenos paranasales. El CT scan es también muy útil en la demostración de cuál o cuálesson las causas, en dónde se localiza y qué extensión tiene el problema sinusítico –cuálesson los senos paranasales enfermos, qué tan mal están y cuáles son los factores quecontribuyen al problema– con la finalidad de poder trazar un plan específico para resolveresta enfermedad para cada paciente en particular.También nos dará datos de tipo pronóstico: ¿tendrá una evolución satisfactoria contratamiento médico?, ¿requerirá cirugía? y si así fuera, el CT scan es nuestro "mapa decarretera" que vamos a seguir durante la cirugía. Así que es un estudio altamente valioso.¿Qué es un séptum desviado?El bloqueo u obstrucción de la nariz es uno de los síntomas más frecuentes de la sinusitis.En muchas ocasiones ésta es desencadenada por una desviación del séptum nasal("tabique"). La cavidad nasal está dividida en un lado izquierdo y otro derecho por elséptum nasal que a su vez está formado por cartílago y hueso. Debiso a que lascavidades que configuran a los senos paranasales, una desviación del séptumrelativamene pequeña, en ocasiones, puede resultar en obstrucción nasal, dolor decabeza, sinusitis o una combinación de todos estos síntomas. Los traumatismos nasalesen la mayoría de los casos ocasionan una desviación septal en mayor o menor grado. Sinembargo, algunas otras desviaciones pueden estar presentes desde el nacimiento comoconsecuencia de las maniobras del alumbramiento durante el parto. La correcciónquirúrgica de las desviaciones del séptum sintomáticas es muy sencilla y puede serrealizada por manos expertas con un alto índice de buenos resultados, no importando quétan severas sean y el taponamiento nasal no es necesario en el postoperatorio.¿Qué tanto ha avanzado la cirugía para solucionar un problema de sinusitis?CASI TODOS CONOCEMOS A ALGUIEN QUE HAsido operado de senos paranasales. Las técnicas de cirugía tradicional se habían dirigidoa la enfermedad misma y no a la causa específica de la sinusitis. El resultado de esto hasido la práctica de procedimientos quirúrgicos altamente invasivos teniendo comoresultado la pérdida de estructuras y tejidos valiosos para la conservación de lasfunciones nasales. Estos procedimientos han sido caracterizados a lo largo de las últimasdécadas por complicaciones como sangrado, largo timpo de cicatrización, adherencias,inflamación, moretones en los párpados y pómulos, etc.Afortunadamente, el entendimiento y la tecnología actual han permitido un mejorconocimiento de la función de los senos paranasales y que conjuntamente con la nuevainstrumentación y técnicas desarrolladas por el Centro de ORL y de CuidadosNasosinusles del Dr. Yáñez, México, D.F., han demostrado mayor efectividad en laerradicación definitiva de la enfermedad así como mejores resultados y menoresmolestias para el paciente.Con esta nueva técnica de cirugía endoscópica nasosinusal, los caminos naturales ofisiológicos por donde las secreciones se transportan son respetadas al máximo,
descomprimiendo las deformidades que obstruyan el paso de éstas. También se conservael epitelio respiratorio tanto cuanto sea posible. El resultado de estas técnicas innovadorases un procedimiento mínimamente invasivo y a la vez menos traumático y mucho máspreciso (cirugía milimétrica). Asimismo, tanto la cicatrización de los tejidos que es muyrápida como el alto nivel de éxito y buenos resultados son un sello de este tipo deprocedimientos.¿Deben las personas que han tenido malos resultados con cirugíastradicionales anteriores considerar una nueva intervención?A PESAR DE QUE ALGUNOS PACIENTES SEhan beneficiado de la cirugía tradicional por algún tiempo, puede que este resultado nosea duradero ya que estas técnicas son destructivas por naturaleza y no mejoranefectivamente la función sinusal.Hoy en día la instrumentación impulsada por micromotor y las técnicas diagnósticasson más exactas y en conjunto nos ayudan a dirigir con gran precisión la aención y lamejora de las estructuras involucradas. Cientos de pacientes que están descontentos conlos resultados de la cirugía tradicional han encontrado resultados positivos con estastécnicoas desarrolladas en nuestro Centro de ORL.¿Qué tan satisfactoria es esta cirugía?LOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO Y RESULTADOSen nuestros pacientes indican que en más del 90% de ellos se obtienen muy buenosresultados.Sin embargo, es importante entender que la cirugía de senos paranasales no es unacirugía curativa. A diferencia de una apendicectomía en la que la causa misma de laenfermedad es físicamente removida, el objetivo de la cirugía de senos paranasales esrestaurar la función normal de los senos y así acelerar la recuperación del paciente.Los pacientes de nuestra clínica en México, D.F. requieren una revisión secundaria enmenos del 5% de los casos. La mejoría esperada se obtiene en la gran mayoría de loscasos.¿Qué hay de los cuidados postoperatorios?EN NUESTRA CLÍNICA, LA CIRUGÍA DE SENOSparanasales es cirugía ambulatoria, en la cual el paciente no requiere noches dehospitalización. No se deja taponamiento nasal, el cual sabemos que es muy incómodopara el paciente. Las curaciones postoperatorias en el consultorio se limitan a limpiezasnasales.La primera cita postoperatoria se realiza aproximadamente una semana después dela cirugía. El resto de las visitas al consultorio se realizan cada dos semanas hasta que lamejoría se confirme a corto y largo plazo.
Un centro dedicado al tratamiento de nariz y senosparanasalesNUESTRO CENTRO DE ORL Y CUIDADOS
Nasosinusales está dedicado en gran parte al tratamiento médico y cuidadosquirúrgicos de pacientes con problemas de nariz y senos paranasales. En estecampo de la cirugía de nariz, el Dr. Carlos Yáñez es uno de los pioneros en el usode estas técnicas innovadoras, así como en el uso de la instrumentaciónimpulsada por motor en cirugía de senos paranasales y del desarrollo de técnicasoriginales de invasión mínima, mismas que ha enseñado en cursos y conferenciasalrededor del mundo y que han sido consideradas como avances significativos enel tratamiento de las enfermedades sinusales.
Rinoplastia (corrección de nariz)
La rinoplastia modela su nariz para que combine de manera armoniosa con sus otros rasgos faciales. Los candidatos para la rinoplastia consideran que su nariz no concuerda con el resto de su rostro, ya sea porque es demasiado grande, larga, ancha, angosta o porque cuelga. Independientemente de su razón, la Dra. Casas conversará con usted las posibilidades de que la rinoplastia, junto con otros procedimientos nasales para mejorar la respiración nasal, pueda cumplir sus expectativas.
En su primera consulta, la Dra. Casas revisará su nariz, incluso la calidad de su piel, el tamaño, la forma y la relación con sus demás rasgos faciales. Le pedirá que describa los rasgos exactos de su nariz que desearía cambiar. Si considera que usted tiene expectativas realistas, le comentará las ventajas y desventajas de los procedimientos a su disposición para lograr el resultado deseado.
La recuperación de la rinoplastia es un proceso gradual y los resultados seguirán evolucionando a medida que la hinchazón y los hematomas disminuyan. La Dra. Casas ocultará todas las incisiones en los contornos naturales o, incluso, dentro de la nariz. También le dará medicación y un régimen con suplementos para que se sienta lo más cómoda posible y para acelerar el proceso de cicatrización. Asimismo, le dará consejos para minimizar la hinchazón, como dormir con su cabeza elevada por unos días después de la cirugía. Se utiliza una férula nasal y cinta para apoyar la corrección de sus huesos nasales y reducir la hinchazón. Si bien los resultados se verán al año o dos años de la cirugía, podrá disfrutar de su nariz remodelada y retomar la actividad no aeróbica unas semanas después de la cirugía. La doctora le indicará que evite los deportes de contacto para proteger su nariz remodelada.
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Después de cada procedimiento, se aplica drenaje linfático manual mediante masajes para reducir la hinchazón. La cantidad de sesiones depende de cada persona. Es importante que la paciente lleve un estilo de vida saludable antes y después del procedimiento, lo que incluye evitar el tabaco, seguir una dieta sana y tomar vitaminas diariamente. Haga clic aquí para obtener más información.
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Galería de Rinoplastia
Se quitan pequeños pedazos de piel, como se ilustra, para angostar la base de la nariz o reducir el ancho de las fosas nasales.
Las incisiones se realizan dentro de la nariz para brindar acceso al cartílago (área azul) y al puente (área marrón claro) que forman la estructura nasal.
Según la técnica quirúrgica utilizada, se puede colocar una férula en el puente de la nariz para sostener los tejidos en su lugar hasta que se hayan estabilizado.
Cirugía de Nariz
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RinoplastiaProcedimiento quirúrgico destinado a darle un mejor aspecto estético a la nariz, mediante el aumento, reducción del tamaño, la modificación de los diferentes ángulos nasales, el retiro o agregación de tejidos para darle un mejor realce y contorno nasal.
Ver fotos antes y después de la cirugía
También en el mismo procedimiento, y si es el caso del paciente, se puede trabajar la parte funcional, cuando existan desviaciones del tabique nasal o crecimiento de los tejidos internos nasales que impidan una buena función ventilatoria.
Evaluación PreoperatoriaLa entrevista inicial con el Cirujano Plástico es muy importante, en ella deben quedar aclaradas la mayoría de las dudas y expectativas que tenga el paciente, quedando claro todos los puntos antes de someterse al procedimiento. El profesional mediante diferentes ayudas podrá mostrar a su paciente los cambios que propone y la forma de lograrlos.
Es importante también conocer los antecedentes personales del paciente en lo referente a enfermedades que sufra, medicamentos que esté tomando principalmente aquellos que afecten la coagulación como son los esteroides, la Vitamina E, aspirina, historia de hipertensión, traumas previos nasales, etc.
Definir durante el examen físico alteraciones ventilatorias que puedan ser corregidas en el mismo acto quirúrgico.
Procedimiento QuirúrgicoEs una cirugía de aproximadamente 2 a 3 horas de duración, ambulatoria, con anestesia general y en casos muy escogidos y de pocos cambios estructurales, con anestesia local más sedación. La mayoría se hace a través de incisiones internas nasales; algunos casos difíciles, reintervenciones de pacientes operados por otro profesional y secuelas de labio y paladar hendido se hace con incisiones externas nasales (rinoplastia abierta) con un excelente resultado en la cicatriz que es absolutamente imperceptible pasados unos meses.
Los cambios estructurales se basan en la modificación de las estructuras óseas y cartilaginosas nasales, mediante su recorte, aumento y fractura de los mismos que nos lleven a una modificación de los ángulos nasales, que obtengan el resultado planeado con el paciente.
PostoperatorioEl paciente sale de sala de cirugía, en la mayoría de los casos, con un molde nasal que será retirado al séptimo día y ocasionalmente taponado; estos tapones de acuerdo a la complejidad del procedimiento y si se ha realizado cirugía funcional, pueden ser retirados en la sala de recuperación o permanecer entre uno y tres días con ellos. El paciente presentará hinchazón de la cara y morados que se empezarán a desvanecer a partir del quinto día postoperatorio. Es importante colocarse hielo o compresas frías en las áreas vecinas nasales sin quemar la piel. Y tomar la medicación analgésica y antiinflamatoria formulada por el Médico. Se recomienda igualmente el reposo con la cabecera a 45°, se pueden usar almohadas para este fin, no usar anteojos las primeras 4 semanas después de cirugía, no limpiarse la nariz internamente con copos de algodón, no exponerse al sol los primeros dos meses, usar protector solar y evitar las actividades de contacto físico en los primeros meses.
ComplicacionesPocas, realmente la más importante es el sangrado postoperatorio que puede ser de moderado a severo, por el edema de tejidos puede darse alguna dificultad respiratoria inicial, sobre todo en cirugía funcional, algunas irregularidades que ameriten un retoque quirúrgico con posterioridad.
Tiempo de permanencia en Colombia: 11 días.
Tiempo de permanencia en Cali: 7 días.
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Técnicas de cirugía mucogingival para el cubrimiento radicular.
Mucogingival surgical procedures to attain root coverage.
Vicario-Juan, Mónica *; Pascual-La Rocca, Andrés **; Vives-Bonet, Mª Teresa ***; Santos-Alemany, Antonio ****
*Certificado de Periodoncia e Implantes. Tufts University. Boston, USA. Profesora asociada del Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona. **Profesor asociado del Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona. ***Alumna del Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona. ****Director del Máster de Periodoncia de la Univesitat Internacional de Catalunya, Barcelona.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
La recesión radicular puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal. El propósito de este artículo es realizar una descripción detallada de diferentes procedimientos
quirúrgicos para el cubrimiento radicular. Las técnicas de injerto gingival libre, injertos conectivos subepiteliales e injertos de matriz dérmica acelular son descritas paso a paso, según se encuentran definidas en la literatura. Para conseguir la máxima predictibilidad en el cubrimiento de las raíces denudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observar detalladamente todos los pasos de la técnica quirúrgica.
Palabras clave: Cubrimiento radicular, Tratamiento recesiones radiculares, Cirugía mucogingival.
ABSTRACT
Gingival recessions may be associated with problems such as dental hypersensitivity, root caries and unacceptable aesthetics. Different techniques are proposed in order to achieve root coverage and correction of the mucogingival defects. The purpose of this article is to present a review and the description of the most common procedures for root coverage. Among these techniques, the most popular procedures are the free gingival graft, the connective tissue grafts and acellular dermal grafts. In order to select the most predictable technique for root coverage, a proper diagnosis has to be established.
Key words: Root coverage, Gingival recessions treatment, Mucogingival surgery.
BIBLID [1138-123X (2006)11:1; enero-febrero 1-140]
Vicario-Juan M, Pascual-La Rocca A, Vives-Bonet MT, Santos-Alemany A. Técnicas de cirugía mucogingival para el cubrimiento radicular. RCOE 2006;11(1):61-73.
Introducción
Cada día es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas. El paciente puede referir sensibilidad, o presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones cervicales, pero suele ser el compromiso estético el principal motivo de consulta.
Guinard y Caffesse en 19781, definieron la recesión gingival como el desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la zona apical del límite amelocementario, dando lugar a la exposición de la superficie radicular. La recesión del tejido marginal puede estar asociada a diversas causas, entre las que podemos incluir: traumatismo tras cepillado vigoroso, malposición dentaria, restauraciones, inadecuada higiene oral, movimientos ortodóncicos, tracción de frenillos y enfermedad periodontal, principalmente.
Ante la presencia de recesiones podemos plantear dos posibilidades: en primer lugar, no tratarla y controlar su evolución; en segundo, corregirlas mediante la práctica de técnicas de cirugía mucogingival. Entre estas técnicas se encuentran injertos preventivos de tejido blando que buscan aumentar el ancho de la encía queratinizada o técnicas de cubrimiento radicular. Esta última opción será el objetivo de esta revisión.
Diagnóstico de las recesiones radiculares
Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 19852**:
• Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 1).
• Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 2).
• Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión (fig. 3).
• Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible (fig. 4).
Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.
De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito tabáquico. En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrización y contribuye a la destrucción periodontal; así deberíamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hábito3*,4.
Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje5.
Tratamiento para el cubrimiento radicular
Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:
A. Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente, no serán el objetivo de nuestra revisión.
B. Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
C. Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.
D. Injerto dérmico acelular, Alloderm®
Injerto gingival libre
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 19686* con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 19825 para el cubrimiento de recesiones radiculares (fig.5).
Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes:
A. Preparación del lecho receptor: se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar. La incisión será horizontal con el bisturí orientado perpendicularmente a la base de las papilas, a nivel de la línea amelocementaria o coronal a ésta. Se extiende hasta casi el ángulo diedro de los dientes adyacentes a los dientes a tratar. Con esta incisión coronal se busca una buena adaptación entre el injerto y la base de las papilas y una correcta vascularización del tejido donante. De las incisiones horizontales parten dos incisiones verticales paralelas entre sí, que se prolongan hasta la porción apical del lecho receptor ya preparado. Mediante el bisturí o tijeras, se diseca la encía hasta obtener un lecho perióstico firme e inmóvil9.
B. Preparación de la superficie radicular. Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico. Si la curvatura de las raíces es exagerada se puede intentar reducir la convexidad, consiguiendo al mismo tiempo la reducción de la dimensión mesiodistal de la raíz y la disminución entre el plano óseo y el plano radicular, evitando la creación de espacios muertos al adaptar el tejido donante al lecho receptor. La proporción entre el área avascular y el área vascular debe ser favorable a la segunda. Ésta es la base para el procedimiento del injerto7, aunque el acondicionamiento radicular también puede hacerse por métodos químicos como el ácido cítrico5,10 o el clorhidrato de tetraciclina. En sus estudios, Miller preconizó el uso del ácido
cítrico con el fin de eliminar la capa de barrillo dentinario, facilitar la formación de una nueva inserción de tejido fibroso por la exposición de las fibras de colágeno de la dentina y permitir la unión de estas fibras con las del tejido conectivo del injerto. Sin embargo, en estudios controlados donde se comparaba la misma técnica con y sin aplicación del ácido no se observaron diferencias clínicamente significativas10,11*.
C. Obtención del tejido donante: previamente debemos analizar algunas consideraciones anatómicas co-mo el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina. En bóvedas planas el riesgo de seccionar la arteria palatina es mayor, se aconseja, por tanto, evitar zonas adyacentes al segundo molar.
Según Sullivan y Atkins, el aspecto mas importante es la obtención del tejido donante de manera atraumática, evitando lesionar los vasos que pueden comprometer la vascularización6*. Las incisiones serán en ángulo recto y no biseladas, consiguiendo un grosor uniforme. Estudios de Soehren, Allen, Cutright y Seibert señalan que un injerto de 1,5 mm de grosor parece ser el que mayor índice de supervivencia obtiene ante una raíz denudada11* (fig. 6).
Para minimizar las molestias durante la cicatrización de la zona donante del paladar se realiza una férula acrílica que protegerá la herida quirúrgica, proporcionando así un mayor confort al paciente (figs. 7 y 8).
D. Sutura: se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El borde coronal del injerto se une con la base de las papilas mediante puntos de sutura simples. Se realizan puntos de sutura en cruz que compriman el tejido donante contra las raíces del lecho receptor (fig. 9).
Entre las diferentes técnicas de sutura existentes destacamos las suturas suspensorias, que no perforan el tejido donante, se anclan en el periostio y alrededor de los dientes y comprimen el injerto contra el lecho receptor. La inmovilización del injerto es importante para su supervivencia. Se aconseja realizar presión durante cinco minutos sobre el injerto para desplazar la sangre por debajo de éste y conseguir aproximar el lecho al injerto5 (figs. 9 a 11).
El cubrimiento radicular también puede realizarse en dos fases quirúrgicas. En 1975, Bernimoulin la describió de la siguiente manera: primero se realiza un injerto gingival libre apical a la zona con recesión para aumentar la encía queratinizada y pasadas seis semanas, se recoloca coronalmente el injerto para conseguir el cubrimiento radicular8. Esta técnica ha ido perdiendo aceptación debido a las ventajas que ofrece la técnica de Miller, que en un solo paso consigue el cubrimiento radicular de forma predecible (en el 89,9% de los casos, con un cubrimiento radicular completo)5.
Injerto de tejido conectivo subepitelial
En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular12**.
El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.
Con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo en la vascularización del injerto, esta técnica ha sufrido modificaciones en el diseño del lecho; en 1985, Raetzke13 hizo posible la inserción del tejido a través de un sobre, mientras que Allen14* lo consiguió mediante la técnica del túnel.
En la literatura se describen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que cubrirá el tejido conectivo en el lecho receptor y también según la técnica de obtención del injerto de la zona palatina donante.
Técnicas para la obtención del tejido conectivo
Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal valoramos el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor mínimo para el tejido donante está entre 1,5 mm9 y 2 mm5.
1. Técnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar. Se trata de una técnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fácil , pero con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino13.
2. Técnica de ventana con cuatro incisiones: comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90º respecto a las anteriores. Desde la incisión horizontal más alejada del margen gingival disecaremos el tejido conectivo con bisturí manteniendo una inclinación de aproximadamente 135º respecto al eje del diente. Partiendo de la incisión más cercana al margen gingival, con un periosototomo se desinserta el tejido donante. Posteriormente suturamos la ventana, dejando una pequeña superficie que cicatrizará por segunda intención y que no supone morbilidad postoperatoria. Obtendremos de esta manera un injerto con un ribete de epitelio (fig. 12).
3. Técnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con
un bisturí se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un periostotomo se despega el tejido donante. Al suturar se consigue un cierre primario de la herida palatina. El tejido donante sólo corresponde a tejido conectivo.
4. Técnica de la L invertida: se realiza una primera incisión horizontal perpendicular al hueso. Desde su extremo anterior realizaremos una pequeña incisión vertical perpendicular a la anterior. Posteriormente, separamos el colgajo para acceder con el bisturí al interior y delimitar el tamaño del injerto. Con un periostotomo se diseca el tejido donante obteniendo así el tejido conectivo sin ribete de epitelio.
5. Técnica con dos incisiones horizontales: la primera incisión será horizontal, aproximadamente a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta hueso; la segunda incisión la realizaremos de 1,5 a 2 mm respecto a la primera y paralela a ella. A partir de esta incisión se realiza la disección hasta alcanzar el perímetro deseado. Desde la primera incisión se despega el tejido donante. Esta técnica permite la obtención de un tejido conectivo con ribete epitelial, dejando una pequeña zona del paladar que cicatrizará por segunda intención.
La comparación entre esta técnica y la técnica con incisiones liberadoras no evidencia diferencias en cuanto al cubrimiento radicular, pero sí una menor morbilidad postoperatoria15 (fig. 13).
6. Técnica con una incisión horizontal: realizaremos una incisión horizontal larga hasta el hueso; con una inclinación de aproximadamente 135º del bisturí respecto al eje del diente.
Se realiza una disección de 1,5 mm hacia la línea media. Posteriormente se traza con un bisturí todo el perímetro del injerto que se despegará con un periostotomo. Conseguiremos un tejido sin ribete epitelial y por tanto el cierre primario del paladar (fig. 14).
Técnicas según el tipo de colgajo que cubre el injerto de tejido conectivo (ITC)
ITC con colgajo parcial reposicionado en sentido coronal
Descrita por Langer y Langer en 1985, se realiza para el tratamiento de recesiones localizadas y generalizadas. Con ella se busca aumentar la predictibilidad en el cubrimiento radicular de zonas amplias y profundas del maxilar. Se hace una primera incisión horizontal a nivel de la línea amelocementaria en el espacio interpapilar, y con una incisión intrasulcular conectamos las anteriores. Las verticales liberadoras parten de las horizontales y van biseladas hacia el centro del colgajo sobrepasando la línea mucogingival. De esta manera levantaremos un colgajo de espesor parcial.
Se acondiciona mecánicamente las raíces a cubrir con raspado y alisado y sin la aplicación de acondicionadores radiculares. El tejido conectivo se obtiene con un ribete de epitelio, el cual se coloca en la zona marginal de la recesión.
Se fija el injerto al lecho receptor con puntos de sutura preferiblemente reabsorbible de 5-0 o 6-0. Para obtener el cubrimiento del tejido donante desplazaremos el colgajo en sentido coronal y lo fijamos con puntos de sutura suspensoria en la parte coronal y con puntos simples en las descargas.
El injerto está provisto de una doble vascularización que proviene del tejido conectivo del lecho y del tejido conectivo del colgajo. Además de una mayor vascularización del injerto con esta técnica buscamos un mejor resultado estético, y al realizar un abordaje palatino menos traumático conseguimos minimizar las molestias postoperatorias12**.
La técnica original de Langer y Langer no preconiza el cubrimiento total del tejido conectivo con el colgajo; en cambio, en 1986 Nelson describió la técnica cubriendo totalmente el tejido conectivo para asegurar la viabilidad del injerto12**,16 (fig.15).
ITC en sobre supraperióstico
Descrita por Raetzke en 1985, para el tratamiento de recesiones aisladas con el fin de mejorar la nutrición y el soporte del injerto. Tras la preparación mecánica de la superficie radicular, reflejamos un colgajo de espesor parcial partiendo desde el margen de la recesión, y creamos un lecho receptor tres veces más ancho que la superficie radicular a cubrir; de esta manera aseguramos una vascularización periférica adecuada. Idealmente, se introucen dos tercios del ITC en el interior del bolsillo.
En la técnica original no se sutura el colgajo, sino que solamente se aplica un apósito de cianoacrilato. Esta técnica asegura un trauma quirúrgico mínimo, sin incisiones verticales ni suturas y con una estética adecuada de los tejidos postquirúrgicamente. Su limitación está
en la dificultad de obtener suficiente tejido en zonas de recesión más extensas; por ello, esta técnica está indicada para el tratamiento de recesiones localizadas13 (fig.16).
ITC supraperióstico tunelizado
En 1994, Allen modificó la técnica de Raetzke para tratar de corregir algunas de sus limitaciones y hacerla extensible a múltiples zonas con recesión. La técnica consiste en incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros instrumentos modificados por el autor. Se diseca un colgajo de espesor parcial que creará una bolsa supraperióstica; ésta se extiende en sentido apical más allá de la línea mucogingival, y en sentido lateral un mínimo entre 3 a 5 mm respecto a las recesiones extremas. No se deben despegar los vértices de las papilas. El autor señala que en casos de periodontos muy finos y friables con riesgo de necrosis, el colgajo disecado puede ser de espesor total.
El ITC debe ser 1 o 2 mm más corto que la longitud del lecho receptor y de un grosor mínimo de 1,5 mm9,14*. Mediante un punto en colchonero en el tejido donante, éste es introducido a través de las papilas y de los tejidos interproximales a manera de túnel. Cuando el injerto alcanza el extremo opuesto se fija con un punto colchonero. Se realiza otro punto colchonero en el extremo opuesto y los espacios interproximales se suturan con puntos simples.
El autor señala como indicaciones de esta técnica: zonas con mínima profundidad de sondaje, recesiones clase I y II de Miller, insuficiente cantidad o calidad de tejido para realizar un colgajo desplazado lateralmente, zonas de recesión localizadas o múltiples, grietas gingivales o márgenes gingivales irregulares que comprometan la estética o dificulten la higiene oral, y casos de hipersensibilidad.
Como contraindicaciones se describen el tabaco y los factores que comprometan la vascularización y cicatrización de los tejidos, las bolsas periodontales o defectos óseos que requieran elevar un colgajo para su acceso, y las recesiones clase III o IV de Miller. En casos de inserciones aberrantes del frenillo, esta técnica no nos permite disecarlo, ya que las incisiones comprometerían el aporte vascular del injerto. La frenectomía debe realizarse de 4 a 6 semanas antes que el injerto14*.
Las ventajas de este procedimiento serían el mínimo traumatismo del lecho, el aumento de la nutrición que proviene de las papilas y de las zonas laterales, la integridad de las papilas y la consecuente mejora de la estética final. El diseño del túnel permite suturar fácilmente asegurando una correcta fijación del injerto al lecho (fig.17).
ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral
Recomendado sólo en casos donde exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la recesión. En 1956 Grupe y Warren18 describieron el colgajo de espesor total con desplazamiento lateral; posteriormente, se han propuesto modificaciones de esta técnica. En 1964, Staffilleno19 recomendó que el colgajo fuera de espesor parcial. Más recientemente, Zucchelli20 y cols en 2004 han diseñado un colgajo desplazado lateral y coronalmente. Se realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y puntos interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador, se fija la parte más coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas laterales.
ITC asociado a colgajo de doble papila
En ciertos casos, la encía y la papila adyacente a la recesión son adecuadas, permitiendo desplazar las papilas de ambos lados para cubrir el defecto. Cohen y Ross21 encontraron ventajas de este colgajo frente al desplazado lateralmente.
Estará indicado en zonas sin pérdida de soporte interproximal.
Harris22* empleó un injerto de tejido conectivo sobre la zona de la recesión y lo cubrió con un colgajo de doble papila. Obtuvo un cubrimiento completo en un 80% de los casos y una media de cubrimiento de la recesión del 97,4%.
Se coloca un ITC sobre un lecho óseo o perióstico, y se cubre con un colgajo bipediculado. Se practican dos incisiones horizontales a cada lado de la recesión a tratar, en la base de ambas papilas y un milímetro por encima de la línea amelocementaria, abarcando la máxima cantidad de tejido interproximal pero sin dañar el margen gingival de los dientes adyacentes. En el margen gingival de la recesión se traza una incisión a bisel interno para eliminar el epitelio interno del surco. Partiendo de las incisiones horizontales se realizarán dos incisiones liberadoras ligeramente divergentes que se extienden más allá de la línea mucogingival y desde su extremo apical dos incisiones oblicuas hacia el centro del colgajo. La disección del colgajo puede ser a espesor total o parcial. Se coloca y fija el tejido conectivo mediante puntos colchoneros de manera que su borde coronal se encuentre a nivel de la línea amelocementaria. Los dos pedículos del colgajo se suturan mediante puntos simples y sutura reabsorbible. El colgajo se recoloca coronalmente cubriendo completamente el injerto.
Injerto dérmico acelular.
Alloderm® Los injertos de tejido blando, en especial los de tejido conectivo, permiten excelentes resultados estéticos y de predictibilidad, pero su principal inconveniente es la limitación en la cantidad de tejido donante, especialmente en los casos en que es necesario el cubrimiento de múltiples recesiones.
Con el uso del injerto dérmico acelular (Alloderm®) se eliminan la necesidad de una zona donante, limitaciones en la cantidad de tejido, posibles complicaciones de una segunda herida quirúrgica y la morbilidad post operatoria que supone al paciente.
Este tipo de injertos lleva varios años de uso en el tratamiento de pacientes con quemaduras corporales y en diferentes reconstrucciones de cirugía plástica. A partir de 1994 se ha introducido su uso en el campo de la cirugía mucogingival y más recientemente en el campo de la regeneración ósea guiada (GBR) a modo de membrana.
El tejido humano obtenido bajo estricto control y seguimiento de los donantes es químicamente tratado con una solución buffer salina hasta eliminar la epidermis y el componente celular de la dermis, preservando sólo el tejido conectivo que actuará como matriz dérmica bioactiva, que será completamente revascularizada y repoblada por las células del receptor.
Al eliminar los componentes celulares (antígenos) se elimina toda fuente de transmisión y reacción inmunológica. Además los diferentes procesos de control a los que es sometido el material han demostrado que en 10 años de uso y más de 500.000 injertos no se han reportado casos de transmisión viral.
El uso de estos injertos ha sido recomendado en diversas técnicas entre las que encontramos: aumento del grosor de la encía queratinizada alrededor de dientes e implantes, cubrimiento radicular en recesiones individuales o múltiples, preservación y/o
aumento del grosor gingival en áreas desdentadas o eliminación de pigmentaciones melanóticas o tatuajes por metales.
A continuación señalamos su uso en el cubrimiento radicular ya que las técnicas son diversas, y no son objetivo de este artículo.
Las técnicas de cubrimiento radicular en el caso del injerto dérmico acelular son semejantes a las ya comentadas anteriormente. Resumiremos los pasos de la siguiente manera:
El primer paso consiste en la rehidratación del injerto con dos baños consecutivos cada uno durante 10 minutos en solución salina estéril.
Se preparará el área receptora reflejando un colgajo de espesor parcial o total.
En el caso de este último, debemos asegurarnos de realizar pequeñas decorticaciones en la superficie ósea que nos garanticen la revascularización del injerto. Este colgajo puede hacerse mediante incisiones liberadoras o en sobre. Posteriormente, posicionamos el injerto en el área receptora. Se recomienda colocar la superficie que corresponde a la membrana basal hacia el colgajo y la cara del tejido conectivo hacia el lecho receptor; sin embargo, la literatura no muestra diferencias en este punto.
El injerto será fijado mediante puntos de sutura reabsorbible y cubierto posteriormente por el colgajo, buscando preferiblemente que su cubrimiento sea total.
El uso de cementos quirúrgicos puede ser aplicado para la protección del injerto. Actualmente existe un número creciente de estudios que demuestran que los resultados obtenidos son comparables a los reportados en injertos de tejido blando22*,23 (fig. 18).
Conclusiones
Podemos señalar que las diversas técnicas de cubrimiento de las recesiones radiculares son tratamientos predecibles y con resultados estéticos aceptables. Sin embargo creemos importante realizar un buen diagnóstico preoperatorio de las características de la zona afectada y las condiciones generales de cada paciente. De esta manera podremos seleccionar la técnica más adecuada a cada caso y asegurar el éxito del tratamiento y el confort de los pacientes.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.
1. Guinard EA, Caffesse RG. Localized gingival recessions: I Etiology and prevalence. J Western S Periodontol. 1977;25:3-9. [ Links ]
2**. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent.1985;2:9-13. [ Links ]Artículo clásico y de lectura obligada donde se describe la clasificación de las recesiones del tejido blando marginal más frecuentemente utilizada en periodoncia. Ha sido utilizada como clasificación de referencia para la predictibilidad del éxito del cubrimiento radicular.
3*. Gray J. When Not to Perform Root Coverage Procedures. J Periodontol. 2000;71:1048-9. [ Links ]Artículo de lectura necesaria por las exhaustivas recomendaciones sobre los factores a considerar al estudiar un caso candidato a cubrimiento radicular. Expone las indicaciones y posibles contraindicaciones de esta técnica quirúrgica.
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11*. Haeri A, Serio F. Mucogingival surgical procedures: A review of the literature. Quintessence Int. 1999;30:475-83. [ Links ]Artículo de lectura necesaria por la exhaustiva revisión llevada a cabo sobre las diferentes técnicas de cirugía mucogingival. Describe los objetivos, indicaciones y factores para el éxito de estas técnicas quirúrgicas. Ayuda al clínico a seleccionar un procedimiento adecuado para cada paciente y obtener unos resultados más predecibles.
12**. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985; 56:715-20. [ Links ]Artículo de gran interés donde el autor describe paso a paso la técnica del injerto de tejido connectivo subepitelial. Se exponen las ventajas de este procedimiento para el cubrimiento radicular de recesiones únicas o múltiples.
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Técnicas de Cirugía Plástica
Técnicas quirúrgicas utilizadas en cirugía plástica:
Existen muchas técnicas diferentes utilizadas para realizar los procedimientos de cirugía plástica reconstructiva y estética, incluyendo las siguientes:
Cirugía endoscópicaLa cirugía endoscópica se realiza con un endoscopio, una sonda tubular que tiene una cámara diminuta y una luz brillante, que se introduce en una pequeña incisión. Las imágenes de la cámara son trasmitidas a una pantalla que el cirujano mira mientras está manipulando el endoscopio dentro del cuerpo. El endoscopio es un dispositivo para asistir al cirujano durante los procedimientos quirúrgicos. Los instrumentos para realizar la cirugía en sí se introducen a través de una incisión o incisiones diferentes.
Cirugía de colgajoLa cirugía de colgajo consiste en la transferencia de tejido vivo y sano de una zona del cuerpo a otra, a menudo a zonas que han perdido piel, grasa, movimiento muscular y, o soporte esquelético. Existen diferentes tipos de métodos de cirugía de colgajo que pueden utilizarse, dependiendo de la ubicación del colgajo y de las estructuras que necesitan repararse. Los tipos incluyen los siguientes:
Colgajo local - está localizado cerca de la herida; la piel permanece unida a un extremo con el fin de mantener intacto el suministro de sangre.
Colgajo regional - utiliza una sección de tejido que está unida por un vaso sanguíneo específico.
Colgajo de tejido blando/hueso - este tipo de colgajo se utiliza a menudo cuando el hueso y la piel de encima se transportan a una nueva ubicación.
Colgajo musculocutáneo (colgajo de piel y músculo) - este tipo de colgajo se utiliza a menudo cuando la zona que se va a cubrir necesita más masa y un mayor suministro de sangre. Este tipo de colgajo se utiliza a menudo para reconstruir un seno después de una mastectomía.
Colgajo libre microvascular - consiste en quitar y volver a unir piel y vasos sanguíneos de una zona del cuerpo a otra. La microcirugía se utiliza para unir los vasos sanguíneos.
Tecnología láserLos láseres utilizados en cirugía plástica a menudo dejan una cicatriz, magulladura y hemorragia mínimas. Existen muchos tipos diferentes de láseres que pueden utilizarse, dependiendo del propósito y la ubicación de la cirugía que se va a realizar. Consulte con su médico/cirujano para determinar si la cirugía láser, y qué tipo, es la más apropiada para usted.
Injertos de pielUn injerto de piel puede utilizarse para cubrir la piel que ha sido dañada y, o que se perdió. Este procedimiento quirúrgico consiste en quitar partes sanas de piel de una parte del cuerpo para restaurar la apariencia normal y, o la función normal de otra parte del mismo cuerpo. La zona de donde se quita la piel se denomina sitio donante. Hay tres tipos diferentes de injertos de piel que pueden utilizarse, dependiendo del tamaño y de la ubicación de la piel que se necesite. éstos incluyen los siguientes:
Injerto de piel de grosor dividido
Se utiliza con frecuencia para tratar heridas de quemaduras.
Utiliza sólo las capas de piel más cercanas a la superficie.
La zona donante se elegirá basándose en el tamaño, tipo y pigmento de la piel necesitada
Injerto de piel de grosor completo
Utilizado para tratar heridas o cicatrices grandes y profundas.
Utilizado cuando se necesita la máxima elasticidad de la piel.
Utiliza todas las capas (no sólo la capa superficial) de piel de la zona donante.
Injerto de piel compuesto
Proporciona a la piel reparada el mayor soporte subyacente.
Consiste en levantar todas las capas de piel, grasa y algunas veces el cartílago de debajo de la zona donante.
Expansión de tejidoUna expansión de tejido es un procedimiento quirúrgico que consiste en la inserción de un dispositivo parecido a un balón (llamado expansor) debajo de la piel. El expansor segrega líquido lentamente en la zona que va a repararse hasta estirar y expandir la piel.
Esto sirve para "cultivar" piel adicional para reparar la piel perdida o dañada de los alrededores.
Última revisión: 9/30/2009
Fecha último modificado: 12/4/2008
MICROCIRUGIA REPARADORA
La microcirugía, o cirugía hecha con magnificación, abre un gran campo a la cirugía reparadora en sus dos vertientes la microcirugía vascular y la microcirugía nerviosa. Ambos posibilitan un gran número de reconstrucciones en cualquier parte del cuerpo mejorando tanto la capacidad de reconstruir estructuras muy complejas como la estética de la reconstrucción
Este documento tiene por misión informar de las técnicas que somos capaces de hacer y aplicar en las distintas zonas del cuerpo. De todas maneras la microcirugía de por si no “hace nada”. Es muy importante saber que la clave esta en al identificación del problema sea cual sea el área afectada, la elección del tejido a transplantar, y la habilidad del cirujano al realizar la reconstrucción.
La microcirugía es una técnica no exenta de problemas y complicaciones, como el resto de la medicina, para minimizar estas es muy importante que sigua nuestras indicaciones tanto antes como después de la intervención. En caso de precisar esta técnica, le explicaremos con detalle cuales son las posibilidades de tratamiento de su problema, porque elegimos la microcirugía y cuales son los riesgos asociados a su problema concreto. Microcirugía vascular
Su función consiste en trasladar tejidos que son aislados con su pedículo vascular el cual se sutura a otra zona del organismo que lo necesite Ejemplos de reconstrucciones frecuentesQuizás por su relevancia vamos a poner ejemplos de intervenciones conocidas por el gran público para que se pueda conocer fácilmente este tipo de tratamientos bastante desconocidos en general
Transplante de dedos de pie a mano.
Reconstrucción de mama con tejido abdominal
Reconstrucción de mandíbula con un segmento de peroné
No obstante la mayor utilidad de la microcirugía es la de llevar tejido de cobertura y relleno a
defectos del cuerpo que sea difíciles de cubrir o reconstruir Microcirugía nerviosa
Su función consiste en reconstruir nervios de mayor o menor calibre. Se pueden reconstruir nervios periféricos de cualquier parte del cuerpo Ejemplos de esta actividad son
La reconstrucción de los nervios de la mano tras traumatismos
Que es importante para el paciente de estas técnicas disponibles
Lo más importante es saber que están disponibles y que aunque pocos equipos en España realicen de forma habitual este tipo de tratamientos en caso de requerirlos pueden solicitar información sobre las posibilidades de utilizarlas en sus problemas.
No dude en llamarnos y platearnos su problema. Intentaremos ayudarles en lo que puedan necesitar y poner a su disposición los últimos avances en cirugía reconstructiva
