Cirugía vs angioplastia en la enfermedad multivaso.

Actualización

Raúl Ramallal Martínez

Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra

Enfermedad multivaso

• Enfermedad coronaria con estenosis mayor o igual a 70% en al menos 2 vasos epicárdicos y al menos 2 territorios coronarios separados (DA, Cx, CD)

Epidemiologia

• En EEUU, aproximadamente 700.000 pacientes con enfermedad multivaso son revascularizados cada año

• 27% cirugía cardiaca es coronaria aislada (5300 pacientes). 94% al menos un injerto arterial.10% cirugía cardiaca valvular-coronaria

• 25% pacientes quirúrgicos son multivasos• 25% pacientes multivasos son diabético• 25.8% ICP son multivaso

¿Cómo revascularizar? Cirugía vs ICP

Estudios clásicos

Estudio aleatorizado ICP (sin stent) vs cirugía en paciente multivaso.Resultado:

No diferencia mortalidad a los 5 años salvo en grupo de diabéticos (12% mas mortalidad en pacientes con ICP)

Estudio aleatorizdo 1800 pacientesICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCIEndpoint MACE. Seguimiento 1 año

European Heart Journal (2011) 32, 2125–2134

80% 3v syntax > 22

Diferencia en end point primario a expensas de menor revascularización en pacientes quirúrgicos. No diferencia de mortalidad

No diferencias significativas (muerte, IAM , ictus). Aumento significativo necesidad revascularización

Metaanálisis de 10 estudios clínicos aleatorizados, > 7800 pacientes (6 ACTP balón y 4 stent no farmacoactivo.Resultados:

Mayor parte de pacientes FVI normal . Enf. Coronaria de <3v. Poca afectación de DA proximal

No beneficio sobre supervivencia excepto >65 años ydiabéticos

Necesidad revascularización hasta 5 veces mayor con ICP

Resultados estudios 2012

• Disminución de necesidad de nueva revascularización e IAM con estrategia quirúrgica

• Aumento de riesgo de ACV peri procedimiento en cohorte quirúrgica

• Mejoría supervivencia con revascularización quirúrgica del paciente diabético con enfermedad multivaso.

• Beneficios en la supervivencia cirugía a partir de 1º-2º años post intervención

SEGUIMIENTO A 5 AÑOS DE PACIENTES DE ESTUDIO SUNTAX

Estudio aleatorizdo 1800 pacientesICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCIEndpoint MACCE. Seguimiento 1 año.Desarrollan un score de complejidad de lesiones coronarias

80% 3v syntax > 22

SYNTAX TRIAL

Disminución de eventos cardiovasculares en el grupo quirúrgico durante el primer añopero secundario a necesidad de nueva revascularización, sin cambios en la mortalidad.Mayor riesgo de ictus en el grupo quirúrgico

Syntax a 5 años

-Menor número eventos cardiovasculares en grupo quirúrgico a expensas de menornecesidad de revacularización (aproximadamente el doble)-No diferencia de supervivencia global, ni en subgrupos de baja o media complejidad coronaria pero sí en pacientes de alta complejidad anatómica.

• Estudio observacional restrospectivo 190000 ptes mayores 65 años. Enf 2 o 3 vasos revascularizados con cirugía o ICP entre 2004 y 2008)

• Objetivo: mortalidad• Procedimiento estadístico

complejo de emparejamiento• Seguimiento 4 años

ASCERT TRIAL

No hay diferencia de mortalidad entre ambas estrategias durante el primer año. Disminución de mortalidad con cirugía a partir del 1º-2º año

-1900 paciente con enfermedad multivaso y diabetes aleatorizados a cirugía o ICP con stent farmacoactivos.-Edad media 63 años. 70% varones. 83% 3 vasos-Seguimiento a 5 años-Objetivo 1º: Muerte, IAM (criterios más exigentes que estudios previso), ICTUS-Objetivo 2º: MACE

Disminución significativa mortalidad e IAM (a partir de 1º-2º año) con la cirugía. Aumento riesgo ictus en postoperatorioIncremento de MACE al año en el grupo PCI, fundamentalmente debido a necesidad de revascularización

FREEDOM TRIAL

Diferencias

• ICP trata lesiones. • Puentes coronarios perfunden territorio coronario.

¿

Debemos modificar nuestras indicaciones?

HEART TEAM

Necesidad de exponer casos complejos para consensuar la mejor opción para nuestros pacientes. Clínico, hemodinamista y cirujano cardiaco deben aportar su opinión en base a conocimiento y experiencia

FACTORES A VALORAR

Factores a valorar

• Valoración de riesgo quirúrgico y comorbilidad– Euroscore II, STS

Voluntad del paciente: adecuada explicación

• Edad paciente y expectativa de vida– Beneficio a medio-largo plazo. Pacientes jóvenes

probablemente se beneficien más de cirugía

• Antecedentes cerebrovasculares– Antecedentes aumentan riesgo ictus– Calcificación de pared aórtica

• Diabetes mellitus– En estos pacientes la cirugía ha demostrado disminución de

eventos cardiovasculares y MORTALIDAD a medio plazo

Factores a valorar II• Anatomía coronaria:

– Cirugía• Posibilidad de revascularización completa y puente arterial a DA.

Ateromatosis extensa con lechos distales adecuados, Score Syntax elevado, lesiones complejas (oclusiones crónica con viabilidad, bifuraciones,lesiones largas, tratamiento previo percutaneo)

– Percutánea• Número de lesiones• Características de las lesiones (localización, calcio, longitud).• Revascularización quirúrgica incompleta (imposibilidad de injerto arterial,

arterias no pontables)• Evitar ICP ad hoc en paciente multivaso

– Ad hoc: permite reducir complicaciones vasculares (disminuir número de abordajes), comodidad paciente, acortar estancia hospitalaria.

– Diferido: permite valoración por equipo multidisciplinar, adecuada información a paciente y familiares, planear estrategia, optimizar condición paciente (función renal, insuficiencia cardiaca), pre-tratar (antiagregación, anticogaculación, profiliaxis función renal)

• Adecuado tratamiento médico en todos los paciente y modificación de estilos de vida

Conclusiones• En paciente con enfermedad coronaria multivaso la cirugía

coronaria frente a revascularización con stent recubierto ha demostrado:– menor tasa de nueva revascularización y menor tasa de IAM a

expensas de mayor riesgo de ACV– El beneficio de cirugía frente a ICP es mayor cuanto mayor sea la

complejidad de lesiones coronarias• En el grupo de pacientes diabéticos la cirugía reduce la mortalidad,

sobre todo a medio-largo plazo• El intervencionismo percutáneo sigue siendo un buen tratamiento

en el paciente seleccionado con enfermedad multivaso.• Necesaria una adecuada selección de pacientes y valoración por

equipo multidisciplinar• Fundamental tratamiento médico ópitmo independientemente de

estrategia seleccionada