Clinimix Juli 2008

Excellence and AlignmentExcellence and Alignment

CLINIMIX


TIGA DALAM SATU


MENGAPA TIGA DALAM SATU??

Manipulasi lebih minimal = mengurangi risiko infeksi dari kateter

Menghemat waktu

Masing-masing komponen dapat diberikan secara simultan keseimbangan nitrogen tercapai lebih baik.


CLINIMIX

• Larutan nutrisi terdiri dari asam amino dan glukosa yang dikemas dalam satu kantong dan dipisahkan dengan sekat (peel-seal).


CLINIMIX

• Dua kompartemen dipisahkan oleh peel-seal.• Peel seal dibuka dengan menekan atau menggulung

kantong Clinimix :– Mudah digunakan– Cepat dalam penataan– Aman untuk pasien


CARA MENGAKTIFKAN

CLINIMIX

MEDICAL PORTPATIENT PORT

(INFUSION PORT)

LIPID PORT(TWIST OFF)



Karakteristik Formula

Kandungan Clinimix untuk setiap formulasi dibedakan oleh kode:

Contoh: N9G15E• Total nitrogen (g)/L: 9 gram

Ingat 1 g N=6,25 g protein, 9 g N=9x6,25=56,25g protein

• Total glukosa (g)/100 ml: 15 g atau 15%• Elektrolit (ada / tidak ada)



KOMPOSISI CLINIMIX

N9G15E N9G20E

Nitrogen (g)

Asam Amino (g)

Glukosa (g)

4.55

28

75

4,55

28

100

Total kalori (kkal) 412 512

Non Protein kalori (kkal) 300 400

NP Kalori/Nitrogen ratio(%) 66 88

Elektrolit (mmol)

Natrium

Kalium

Magnesium

Kalsium

Fosfat

Klorida

35

30

2,5

2,25

15

35

35

30

2,5

2,25

15

35

Osmolaritas (mOsm/L) 845 980

Volume (ml) ~ 1 kantong 1000 1000


ASAM AMINO CLINIMIX

• 8 asam amino esensial (valin, fenilalanin, metionin, triptofan, treonin, isoleusin, leusin, lisin)

• 2 asam amino semi esensial ( histidin, arginin)• 5 asam amino non esensial (alanin, serin, glisin, prolin,

tirosin)


N9G15E

Asam amino 5.5% dengan elektrolit

Glukosa 15% dengan kalsium

Bahan aktif (g/l)L-LeusinL-FenilalaninL-MetioninL-Lisin(sebagai hidroklorida)L-IsoleusinL-ValinL-HistidinL-TreoninL-TriptofanL-AlaninL-ArgininGlisinL-ProlinL-SerinL-TirosinNatrium asetatDibasic potassium phosphateNatrium kloridaMagnesium klorida 6H2OGlukosa (sebagai monohidrat)Kalsium klorida 2H2O

4.023.082.203.19

(4.00)3.303.192.642.310.99

11.386.325.663.742.750.224.315.222.241.02

150(165)0.66


ELEKTROLIT CLINIMIX

• Terdapat pada larutan asam amino• Kalsium dalam larutan glukosa untuk menghindari

pengendapan/bereaksi dengan PO4 selama sterilisasi


Reaksi Maillard

• Ditemukan oleh pakar biokimia Perancis Louiss Camille Maillard) : reaksi kimia antara asam amino dan gula tereduksi, biasanya pada suhu yang tinggi.

• Seperti layaknya proses karamelisasi (tetapi karamelisasi berbeda dengan Maillard) reaksi non enzimatik ini menghasilkan pewarnaan coklat (browning).

• Gugus karbonil dari glukosa bereaksi dengan gugus nukleofilik grup amino dari protein yang menghasilkan warna dan aroma yang khas; proses ini berlangsung dalam suasana basa.


Proses yang terjadi pada reaksi Maillard adalah:• Gugus karbonil dari gula bereaksi dengan gugus amino

menghasilkan N-glikosamin dan air.• Gugus glikosamin yang tidak stabil mengalami pengaturan kembali

membentuk ketosamin• Selanjutnya ketosamin dapat mengalami proses lebih lanjut:• Memproduksi air dan redukton• Membentuk diasetil, aspirin, pyruvaldehyde dan bentuk ikatan

hidrolitik rantai pendek lainnya.• Membentuk polimer nitrogen berwarna coklat (melanoidism).

Faktor yang merangsang terjadinya reaksi Maillard:• Pemanasan, kelembaban yang tinggi dan suasana basa.

Reaksi Maillard


Reaksi Maillard

• Walaupun memberikan keuntungan dalam memberi warna dan aroma, reaksi Maillard juga menjadi efek yang tidak diinginkan pada beberapa proses biologis dan makanan.

• Interaksi antara gugus karbonil dan amino dapat merusak kualitas nutrisi protein dengan cara mengurangi jumlah lysine dan beberapa jenis asam amino lain dan membentuk zat yang menghambat atau bersifat antinutrisi.

• Pada Clinimix salah satu tujuan dari pemisahan dari asam mino dan glukosa pada chamber yang berbeda adalah untuk menghindari reaksi Maillard ini, karena pada saat proses sterilisasi dari Clinimix yang menggunakan tekhnik pemanasan maka warna Clinimix dapat berubah menjadi coklat dan kualitas proteinnya dapat rusak


INDIKASI CLINIMIX

• Sebagai nutrisi parenteral ketika oral feeding tidak memungkinkan, tidak mencukupi atau kontraindikasi.

• Clinimix direkomendasikan diberikan bersamaan

dgn Ivelip :– Memenuhi kebutuhan kalori– Mencegah defisiensi Ess. Fatty Acid


DOSIS DAN KECEPATAN INFUS*

• Clinimix® N9G15E– Kecepatan maks: 3 ml/kg/jam– Dosis harian maks: 40 ml/kg/hari

• Clinimix® N9G20E– Kecepatan maks: 2,5 ml/kg/jam– Dosis harian maks: 40 ml/kg/hari

*Untuk pasien dengan berat badan 60-70 kg


PENAMBAHAN LIPID(ENERGI GANDA)

• Sumber energi alternatif (9kcal/g)• Rasio karbohidrat : Lipid berkisar ndari 50:50 sampai

dengan 70:30• Ivelip 20 % 250 ml dapat memenuhi kisaran kalori

yang diperlukan sebagian besar pasien.• Menurunkan risiko hiperglikemia dan stress metabolik• Mengurangi risiko stress respirasi• Sumber ALE• Menurunkan osmolaritas larutan yang diberikan


OSMOLARITAS TOTAL

V1 x N1 + V2 x N2 V1 + V2

V = Volume N = Osmolaritas

Contoh:Jika 1 bag Clinimix N9G15E ditambah 1 bag 100mL Ivelip maka osmolaritasnya menjadi:Clinimix N9G15E Volume 1000mL, osmolaritas 845 mOsm/LIvelip 100mL Volume 100mL, osmolaritas 270 mOsm/L Maka Osmolaritas total: [(1000x845)+(100x270)]/1000+100=(845.000+27.000)/1100=792 mOsm/L


CLINIMIX DAN IVELIP N9G15E N9G20E

Ivelip 20% (ml) 100 250 100 250

Nitrogen (g) 4.55 4.55 4.55 4.55

Glukosa (g) 75 75 100 100

Lipid (g) 20 50 20 50

Total kalori (kcal) 590 860 690 960

Non protein kalori (kcal) 480 750 580 850

Glukosa:lipid (kalori) 63:37 40:60 83:17 47:53

Rasio kalori:nitrogen 105 165 127 187

Osmolaritas 792 730 915 838

Volume 1100 1250 1100 1250


CARA PENCAMPURAN CLIMIX® DAN IVELIP®


Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G15E 1 bag 28 75 0 300 412 1000 35 30 2,5 2,3 40 8452 Ivelip 20 % 100 1 bag 0 0 20 200 200 100 0 0 0 0 0 2703 Total 28 75 20 500 612 1100 35 30 2,5 2,3 40 792

OsmolaritasProdukNoKalori (kcal) Elektrolit (mmol)

Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g) Vol(mL)

Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G20E 1 bag 28 100 0 400 512 1000 35 30 2.5 2 40 9802 Ivelip 20 % 100 1 bag 0 0 20 200 200 100 0 0 0 0 0 2703 Total 28 100 20 600 712 1100 35 30 2,5 2,3 40 915

Vol(mL)Elektrolit (mmol)

OsmolaritasNo Produk Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g)Kalori (kcal)

Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G20E 1 bag 28 100 0 400 512 1000 35 30 2.5 2 40 9802 Ivelip 20 % 250 1 bag 0 0 50 500 500 250 0 0 0 0 0 2703 Total 28 100 50 900 1012 1250 35 30 2,5 2,3 40 838

Vol(mL)Elektrolit (mmol)

OsmolaritasNo Produk Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g)Kalori (kcal)

KEBUTUHAN KALORI 610 kcal




Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G15E 2 bag 56 150 0 600 824 2000 70 60 5 4,6 80 8452 Ivelip 20 % 100 2 bag 0 0 40 400 400 200 0 0 0 0 0 2703 Total 56 150 40 1000 1224 2200 70 60 5 4,6 80 730

Elektrolit (mmol)OsmolaritasNo Produk Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g)

Kalori (kcal)Vol(mL)


INSTRUKSI PENGGUNAAN

• Urutan penambahan suplemen lain ke dalam Clinimix yang aktif:– Elektrolit– Trace elements– Lemak (Ivelip)– Multivitamin (Cernevit)


EMULSI NORMAL EMULSI RUSAK (1)


EMULSI RUSAK (3)EMULSI RUSAK (2)


KONTRAINDIKASI

• Hipersensitif terhadap salah satu bahan• Gagal ginjal yang tidak mendapat hemodialisa• Penyakit hati berat• Kelainan metabolisme asam amino• Asidosis metabolik, hiperlaktatemia• Insufisiensi adrenal


PERHATIAN

• Pasien insufisiensi dan atau gagal jantung• Pasien insufisiensi hati

• Pada wanita hamil


STABILITAS

• Clinimix® yang telah diambil dari kemasan luar sebaiknya disimpan di bawah 25oC

• Setelah pencampuran, Clinimix® dapat disimpan selama 24 jam pada 25oC

• Setelah penambahan soybean oil (Ivelip), Clinimix® dapat stabil selama 24 jam pada suhu 4oC diikuti 24 jam suhu 25oC.


STABILITAS

• Jika Clinimix® telah dikeluarkan dari kemasan luar gunakan dlm 24 jam.

• Jika tak mungkin, simpan dlm refrigerator tidak lebih dari 24 jam.

• Studi stabilitas:– Clinimix® (mixed) tanpa aditive stabil selama 7 hari

diikuti 24 jam pada suhu ruangan.– Clinimix ® (mixed) plus Ivelip stabil selama 3 hari

dlm refrigerator diikuti 24 jam pada suhu ruangan.


INTINYA

• Kalau Clinimix telah dibuka dari kemasannya, pell seal telah dibuka atau Clinimix telah dicampur dengan Ivelip, maka harus diberikan sesegera mungkin jangan lebih dari 24 jam (risiko kontaminasi dan kerusakan).

• Jika memang terpaksa belum dapat diberikan maka simapnlah di dalam kulkas (tidak lebih dari 24 jam) dan selanjutnya diberikan ke pasien (jangan lebih dari 24 jam).


Parameter Aminofluid Clinimix N9G15E Clinimix N9G20E

Produksi Otsuka Kalbe (Baxter) Kalbe (Baxter)

Total K Total Kalori (Kkal) 420 410 510

Kandungan Glukosa (g) 75 75 100

Kandungan Asam Amino (g) 30 25,5 25,5

Kandungan BCAA 9 5,255 5,255

Lokasi Infusion port Glukosa Chamber Protein Chamber Protein Chamber

Lipid Port - + +

Medical Port - + +

Posisi Chamber horizontal vertikal vertikal

Tutup port Tutup vial biasa Blue twist off Blue twist off

Elektrolit + + +

Trace Element Zn - -

Letak elektrolit kalsium dan Fosfat

Dicampur dalam satu chamber

(glukosa chamber)

Dipisah (kalsium dalam

glukosa chamber, fosfat dalam AA

chamber)

Dipisah (kalsium dalam

glukosa chamber, fosfat dalam AA

chamber)


Keunggulan Aminofluid:• Kandungan protein termasuk BCAA nya lebih tinggi.• Mengandung Zn yang dikatakan dari berbagai studi berperan dalam

meningkatkan sistem imun.Keunggulan Clinimix:• Tersedia dalam dua sediaan, N9G20E untuk memenuhi kebutuhan

energi yang lebih tinggi.• Memiliki infusion port untuk mencampur lipid sedangkan Aminofluid

tidak ada.• Memiliki medical port untuk menambahkan vitamin atau trace

element lain.• Tutup port menggunakan sistem twist off yang memiliki keunggulan

lebih rendah risiko kontaminasinya dibandingkan tutup vial biasa.• Kalsium dan Fosfat berada dalam chamber yang berbeda sehingga

risiko terjadi endapan kalsium-fosfat (pada saat proses sterilisasi) lebih minimal.


Clinimix Combiflex (B-Braun)

Peri (40/80) Plus (48/150)

Kode formulaNitrogen (g)

Asam amino (g)Glukosa (g)

Total kalori (kkal)Kalori protein (kkal)

Kalori glukosa (kkal)

Natrium (mmol)Kalium (mmol)

Magnesium (mmol)Kalsium (mmol)Asetat (mmol)Klorida (mmol)

Fosfat dlm HPO4- -

(mmol)

N9G15E4.62875

41211230035302.52.3504015

N9G20E4.628

100512112400 35302.52.3504015

“N6G8”2.852040

24080

16027154.02.5

19.531.65.7

“N7G15”3.42475

39696

30037.2255.73.6

22.935.520.0

Bentuk design pangkal

blue twist off seperti tutup vial biasa

Lipid transfer set + -


Perbandingan dengan kompetitor

Clinimix• Kandungan kalori dan protein

lebih tinggi• Bentuk design pangkal “blue

twist off”• Lipid transfer set +

Combiflex• Lebih rendah

• Bentuk design pangkal seperti tutup vial biasa

• Lipid transfer set -


QUESTIONS

• Clinimix boleh tidak untuk anak2?• Bagaimana untuk pasien dengan penyakit ginjal?• Boleh tidak memasukkan antibiotik atau obat lain ke

dalam Clinimix?Mengapa?• Apakah sinar lampu dapat mempengaruhi stabilitas

Clinimix?• Jika pada saat meberikan Clinimix atau Ivelip tetapi mau

menyuntikkan obat bagaimana?

Documents

Clinimix Juli 2008