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Co-infection tuberculose et VIH

La gestion au quotidien

Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

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012:

Co-

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TB-

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Exercice 1: pourquoi c’est compliqué

Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose

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Plan

• Reconnaître une tuberculose• Réaliser la prise en charge initiale• Suivre le traitement antituberculose• Dépister les effets secondaires• Reconnaître un syndrome de reconstitution

immune• Conclusions

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Exercice

• Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées

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Formes atypiques de tuberculoses de l’immunodéprimé

• Ganglionnaire• Pleurale• Méningée• Osseuse• Digestive• Abcès froids• …

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Approche syndromique : toux

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Reconnaître une tuberculose

• Formes classiques– Toux + AAA

• amaigrissement, asthénie, anorexie• Formes atypiques

– Multiples

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Prise en charge initiale TB/VIH

• Les bonnes questions– Faut-il un isolement / contagion ?– Quel est le niveau de déficit immunitaire ?– Quel traitement antituberculose– Quel traitement VIH– Organisation des modalités du traitement et du

suivi

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012:

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Les données du traitement TB/VIH

• Découverte simultanée– Toujours traiter la tuberculose en premier– Attendre au moins 15 jours pour débuter les ARV

• Pourquoi ?

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012:

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Avec quoi traiter ?

• Tuberculose– Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité

• VIH– Privilégier NRTI- EFV

• Quelle dose d’EFV ?– 600 mg

– Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir• Quelle dose de lopinavir ?

– 4 cps x 2 / jour

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LPV/r avec et sans rifampicine (1)

LPV 400/100 sans rifampicine

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Avec rifampicine

LPV/r avec et sans rifampicine (2)

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Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j

LPV/r avec et sans rifampicine (3)

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012:

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Quelle durée de traitement ?

• TB « classique »– 6 mois

• Formes neuroméningées– 12 mois

• Traitement non optimal– Au moins 9 mois

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012:

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Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH

• Modalités de délivrance du traitement– D.O.T ?

• Clinique – Amélioration « rapide » de la TB

• Régression des signes d’imprégnation– Fièvre : de 4 jours 4 semaines

• Régression des signes spécifiques

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012:

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Suivi clinique d’un traitement antituberculose/VIH

• Ce qui peut se passer dans les 15 jours– Allergie Cutanée– Ictère– Troubles psychiatriques

• Ce qui peut se passer après– Neuropathie– Troubles de la vision

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012:

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Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH

• Transaminases hépatite (H, Z)– Si < 3N : surveiller J15– Si > 3N : …

• Créatinine – Si ARVs associés– si > N : faire boire– Si > 1,5 N : …

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012:

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Ernestine

• Diagnostic d’infection par le VIH– Clinique

• Asthénie, diarrhée, amigrissement– Bilan : CD4 = 3/mm3

– Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV• A un mois

– Beaucoup mieux• A deux mois

– Très volumineuses adénopathies cervicales

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012:

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VIH

Ernestine

• Que vous évoque ce diagnostic• Que faire ?

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012:

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Clémentine

• Diagnostic de tuberculose pulmonaire– Pneumopathie droite, BK+– Quadrithérapie standard

• VIH associé– 20 CD4/mm3

– Début ARV à J15• Evolution

– Amélioration clinique initiale– A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des

signes radiologiques pulmonaires

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012:

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Clémentine (2)

• Quel est le diagnostic probable ?• Quelle prise en charge ?

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VIH Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)

• Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire

• Dans l’année– En général entre 15j et 2 mois

• Clinique– Majoration des symptômes initiaux– Fièvre

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Gérer l’IRIS

• IRIS = traitement efficace et bien pris !• IRIS non cérébral = IRIS pas grave• Pas de corticothérapie dans les formes

pulmonaires « classiques »– Risque

• Aggravation des IO « autres »

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012:

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TB-

VIH

Sidonie

• Sidonie– Découverte TB pulmonaire

• Quadrithérapie classique– 150 T4/mm3

• Début AZT + 3TC + EFZ• Bilan à M3:

– Bonne amélioration clinique, – montée T4 à 300/mm3

• Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte

Quelle est votre attitude ?

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Emile

Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage

volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son

amie était séronégative.Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs

nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale

droite

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Emile

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012:

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VIH Emile (2)

• Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ?– Frottis à la recherche de BAAR de la ponction

ganglionnaire: négatif à l’examen direct. – Radio de thorax: normale– Recherche de BAAR dans les tubages ou

crachats: négatif– Échographie abdominale: adénopathies

rétropéritonéales

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VIH Emile (3)

• Comment prendriez-vous en charge ce patient ?– Traitement antituberculose d’épreuve

• isoniazide 4mg/kg• rifampicine 10mg/kg• ethambutol 15mg/kg• pyrazinamide 20mg/kg

– Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible

– ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15)

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Emile (5)

• Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?– Éviter D4T si association avec l’INH dans un

contexte de dénutrition (neuropathie)– Pas de NVP car association avec rifampicine– Possibilités

• Atripla• AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg• ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg