Emostasi

E’ la capacità di impedire l’uscita del sangue dai vasi dopo un danno vasale

Si possono distinguere due fasi:

Una precoce, l'emostasi primaria, che porta alla formazione del cosiddetto "trombo bianco", costituito principalmente da piastrine e scarsa presenza di fibrina

una più tardiva, emostasi secondaria, che presuppone la coagulazione del sangue, con formazione del "trombo rosso" principalmente composto da un reticolo di fibrina con piastrine e globuli rossi imbrigliati al suo interno.

è dovuta all’azione integrata del fattore von Willebrand (VWF) e delle piastrine. Il VWF è sintetizzato dalle cellule endoteliali e dai megacariociti, dove è depositato sotto forma di multimeri ad altissimo p.m. rispettivamente nei corpi di Weibel-Palade e negli alfa-granuli the ultralarge

(RICORDA: ultralarge VWF forms that are initially released after synthesis are “sticky” and capable of binding to platelets in the circulation spontaneously; this may lead to unwanted thrombus formation as seen in thrombotic thrombocytopenic purpura).

EMOSTASI PRIMARIA

Il fattore von Willebrand:

• promuove l'adesione piastrinica legandosi al recettore piastrinico glicoproteina Ib (GPIb) e a strutture subendoteliali come il collagene e stabilisce un ponte fra le piastrine e il subendotelio nei vasi danneggiati

• promuove l'interazione piastrina-piastrina (aggregazione).

• Inoltre, il VWF ha indirettamente un ruolo anche nella coagulazione, in quanto legando il FVIII lo protegge dalla degradazione da parte della APC e lo localizza dove può essere più facilmente attivato, per promuovere la coagulazione (per es., in prossimità delle membrane piastriniche).

EMOSTASI PRIMARIA

.

EMOSTASI SECONDARIA

II tappo emostatico (trombo bianco), che arresta temporaneamente il sanguinamento di piccole lesioni, si dissolverebbe in breve tempo se non si verificasse un consolidamento dello stesso mediante la formazione di un reticolo di fibrina.

La coagulazione del sangue è il complesso di reazioni enzimatiche finalizzate alla trasformazione del fibrinogeno plasmatico in fibrina. La coagulazione del sangue, porta alla formazione del "trombo rosso" principalmente composto da un reticolo di fibrina con piastrine e globuli rossi imbrigliati al suo interno

II numero totale di piastrine circolanti, normalmente di 250.000-450.000/mcL, è il risultato del rapporto tra piastrine prodotte a livello midollare e piastrine distrutte in sede periferica.

È stato calcolato che la piastrinopoiesi midollare normale produce circa 100 miliardi di piastrine al giorno

La vita media piastrinica nel normale è di circa 8-10 giorni. La durata di vita media piastrinica può essere determinata mediante infusione di piastrine autologhe od omologhe, previa marcatura con 111-Indio

La piastrinocateresi avviene a livello del SRE, soprattutto splenico, ma anche epatico, e in piccola parte forse nel midollo osseo e nei linfonodi. Normalmente il rapporto tra cateresi splenica ed epatica è di 3:1, ma considerando le dimensioni dei due organi si deduce che l'attività splenica è circa 20 volte superiore a quella epatica

Funzioni delle piastrine

• Adesione

• Aggregazione = trombo piastrinico emostatico.

• Attività procoagulante

• Stabilizzazione e retrazione del coagulo

• dove c’è una lesione dell’endotelio le piastrine aderiscono alle strutture sottoendoteliali (collagene, microfibrille e fibre elastiche dei grossi vasi) mediante le glicoproteine di membrana Ia e Ib con l'intervento del VWF e di altre proteine adesive di origine endoteliale (fìbronectina, vibronectina, trombospondina, laminina) e si appiattiscono allargandosi (spreading) in modo da riparare la breccia endoteliale (trombo emostatico piastrinico)

• L'adesività piastrinica risulta diminuita nella rara carenza congenita di GPIa, nella sindrome di Bemard-Soulier per carenza di glicoproteina piastrinica Ib e nella malattia di von Willebrand per deficienza di VWF.

Adesione piastrinica

Endothelial cell

TF

Endothelial cell

TFTF TF/FVIIa IIa

X II

Va

Xa

PlateletPlatelet

Platelet

Platelet

Il Tissue Factor (TF)rimane in prossimitàdella superficie cellulareda cui è sintetizzato

Il complesso TF/FVIIasi avvicina alla superficiepiastrinica

1. Initiation

Le piastrine perdono la normale forma discoide per assumere una forma sferica, con superficie spinosa e protrusione di pseudopodi e aderiscono fra di loro.

Il processo di aggregazione è stimolato da induttori naturali quali l'ADP, la trombina, generatasi in sede di lesione vascolare dall'innesco del processo coagulativo indotto dai fattori tromboplastici tissutali, e dalle fibre collagene messe a nudo dalla lesione.

Aggregazione piastrinica

Endothelial cell

TF

Endothelial cell

TFTF TF

VIIa

X

Va

Xa

Platelet

Platelet

Platelet

Activated Platelet

Platelet

Le piastrine aderiscono allasuperficie dell’endotelio danneggiato (sub-endotelio)

Piccole quantità di trombina generate dal TF/FVIIa/Xa amplificano la fase procoagulante

2. Amplification

Thrombin

I fosfolipidi a carica negativa delle membrane piastriniche (in passato indicati come fattore tromboplastnico piastrinico o PF3), e principalmente la fosfatidilcolina, vanno a costituire, assieme al FV, al FX e agli ioni calcio, la protrombinasi che trasforma il FII (protrombina) in FIIa (trombina).

Attività procoagulante

Endothelial cell

TF

Endothelial cell

X II

XIa IIaActivated Platelet

IXa

IIa

IIa

IIaIIa

IIaIIa

IIa

IIa

IIa

IIa

VIIIa Va

Xa

TFTF TF

IIaIIa IIa

IIa IIa

Esposizione PL a carica negativa

Complessi “tenasi intrinseca e protrombinasi” sono assemblati sulla superficie piastrinica

Si forma una grande quantità di generazione di trombina

3. Propagation

il trombo che si è formato tende a ridursi di volume per effetto di un processo che dipende dall'apparato contrattile delle piastrine e che coinvolge i filamenti di actina e la miosina.

La polimerizzazione dell'actina configura in questa fase una particolare struttura "a punte di freccia" ove i filamenti di actina sono costellati dall'inserimento delle molecole di miosina.

Poiché i filamenti di actina sono ancorati, nelle sedi di lesione, alle glicoproteine di membrana IIb/IIIa, che a loro volta, sono collegate con i filamenti di fibrina all'estemo delle cellule, si realizza un meccanismo di trasmissione della forza contrattile ai tralci di fibrina, cui consegue la retrazione del coagulo.

Retrazione del coagulo

Le piastrine, contenendo nei loro alfa-granuli la frazione a del FXIII e possedendo recettori specifici per il FXIII plasmatico, partecipano alla stabilizzazione del coagulo: l'attività transamidasica del FXIII attivato in presenza di ioni calcio induce la formazione di legami covalenti tra i monomeri di fibrina con formazione di fibrina insolubile, aumentando la consistenza e la resistenza alla fibrinolisi del coagulo neoformato.

Stabilizzazione del coagulo

La coagulazione avviene per mezzo di proteine (fattori plasmatici della coagulazione) presenti nel plasma come proenzimi inattivi, in modo concatenato, così che la forma attivata di ciascuno di essi catalizza l'attivazione del fattore successivo: si realizza così la cascata coagulativa che porta alla formazione del coagulo fibrinico.

25% (by weight) of non-albumin proteins in human

plasma are coagulation/ fibrinolytic proteins.

• Alcuni dei fattori plasmatici della coagulazione hanno emivita breve, per questo solo il plasma fresco o congelato fresco ne contiene in quantità sufficiente in forma attiva

• Quasi tutti i fattori plasmatici della coagulazione sono sintetizzati nel fegato

• L’unico che non è sintetizzato nel fegato è il fattore tissutale (fattore III)

• Per la sintesi di alcuni di questi è necessaria la vitamina k (II, VII, IX, X)

• Il fattore IV è il Ca++

• Il fattore VI è la forma attivata del fattore V

Nella via intrinseca, il FXII è attivato durante la fase di

contatto e a seguire vengono attivati i fattori XI, IX, X

Nella via estrinseca, il complesso FVII-fattore

tissutale (FIII) è seguito dalla attivazione dei fattori

VII, X

Schematicamente, il processo procede attraverso

due vie (intrinseca ed estrinseca) che covergono in

una via comune

• E’ l’unica proteina della cascata coagulativa per la quale non sono mai state descritte carenze congenite

• è un normale componente delle superfici delle cellule non vasali. È presente praticamente in tutti i tessuti ma il polmone, la placenta e il cervello ne sono particolarmente ricchi.

• a differenza di altri cofattori della coagulazione, che circolano come precursori inattivi, è completamente attivo quando espresso dalle superfici cellulari

• Ma, normalmente, non viene a contatto col sangue

Fattore tissutale (FIII)

• viene però a contatto col sangue quando la superficie endoteliale si interrompe

•Il suo ruolo è quello di iniziatore fisiologico della cascata coagulativa

• funziona come un recettore ad alta affinità per il fattore VII, risultando in un complesso con attività procoagulante che in presenza di Ca2+ attiva il fattore X e il fattore IX

Fattore tissutale (FIII)

Il complesso FVIIa-fattore tissutale ha la capacità di

attivare non solo il FX (via comune), ma anche il FIX

(via intrinseca).

Risulta chiaro che il complesso FVIIa-fattore tissutale svolga un ruolo

chiave nei processi di coagulazione in vivo.

Il FVIII è presente in circolo legato non covalentemente al fattore von Willebrand che lo protegge dalla degradazione da parte della APC (proteina C attivata) e lo localizza dove può essere più facilmente attivato, per promuovere la coagulazione (per es., in prossimità delle membrane piastriniche).

La sua attivazione, da parte della trombina

Il FVIIIa svolge una attività cofattoriale non enzimatica sul FIXa che in presenza di fosfolipidi e ioni Ca++ attiva il FX.

• La via estrinseca ha un ruolo fisiologico più importante di quello sostenuto dalla via intrinseca nell'innesco della coagulazione.

• La coagulazione è avviata dal fattore tissutale, che non è espresso dalle cellule endoteliali in vivo, ma è espresso da elementi subendoteliali della parete vasale (cellule muscolari e fibroblasti).

• Il sangue circolante non viene a contatto col fattore tissutale se non ci sono lesioni endoteliali

RIASSUMENDO:

Carenze dei fattori della fase di contatto (FXII, precallicreina o HMWK) producono in

vitro un marcato allungamento del

tempo di tromboplastina parziale

attivo ma non sono associate a fenomeni

emorragici.

Difetti del FXI portano alla cosidetta sindrome

di Rosenthal, con manifestazioni

emorragiche in genere modeste

Sia la via intrinseca sia la via estrinseca portano all'attivazione del FX

Dal FXa parte la via comune che vede la

formazione di un complesso detto

protrombinasi, costituito da FXa, FVa, fosfolipidi e ioni calcio,

che converte la protrombina in trombina.

protrombinase

Alla trombinogenesi segue la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, la formazione del coagulo fibrinico e la sua stabilizzazione a

opera del FXIIIa.

La risposta del processo coagulativo è in genere limitata al sito del danno vasale ed è direttamente proporzionale al grado e all'estensione del danno.

La localizzazione dei processi coagulativi è ottenibile grazie alla capacità dei fattori della coagulazione di legarsi in maniera reversibile alle cellule endoteliali danneggiate, al sottoendotelio leso, e alle piastrine

• proteine deputate alla dissoluzione del coagulo di fibrina (fibrinolisi)

• inibitori naturali, ad azione antagonista e modulatrice delle reazioni procoagulanti.

Oltre ai fattori della coagulazione, sono presenti nel plasma altre proteine come

La fibrina che si forma in un vaso leso ha il compito di arrestare la perdita di sangue

Successivamente viene rimodellata e infine completamente rimossa per ristabilire il normale flusso ematico.

Il processo di degradazione della fibrina prende il nome di fibrinolisi, e consiste nella degradazione enzimatica del coagulo nella sede di formazione.

La fibrinolisi può essere innescata da attivatori fisiologici, quali l'attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA)

L’ attivatore tissutale del plasminogeno è una proteasi rilasciata dalle cellule endoteliali stimolate con trombina, o in seguito a intenso esercizio fisico, o a stasi venosa.

Ha un'emivita di alcuni minuti

L’ attivatore tissutale del plasminogeno

determina la trasformazione del

PLASMINOGENO (una glicoproteina prodotta nel fegato, nel rene e

negli eosinofili)

in PLASMINA

• La plasmina degrada il fibrinogeno, la fibrina solubile, e la fibrina stabilizzata formando prodotti di degradazione caratteristici (FDP)

• Il più piccolo prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata è il frammento D-D (D-dimero)

• Anticorpi monoclonali diretti contro questo "neoantigene" vengono utilizzati nella routine di laboratorio per monitorare il processo fibrinolitico in vivo.

Per la limitazione e la localizzazione del processo emocoagulatorio sono indispensabili sistemi di controregolazione che fisiologicamente lo modulino e lo inibiscano.

Tale ruolo inibitore è svolto da alcune proteine plasmatiche. Particolarmente importanti sono

• cofattori eparinici

• sistema delle proteine C e S.

L'eparina viene sintetizzata principalmente a opera delle mastcellule, viene secreta come complesso di aminoglicani solforati. Quindi è un complesso macromolecolare (eparina proteoglicano).

Per l'espletamento della sua azione anticoagulante necessita dell'intervento dei cofattori eparinici, principalmente il cofattore I (antitrombina III) e il cofattore II

ANTITROMBINA III (cofattore eparinico)

• sintetizzata nel fegato

• forma di complessi irreversibili con la molecola da inibire.

• Principali bersagli:• trombina e FXa, • altri fattori quali il FIXa, il FXIa e il FXIIa

• L'AT di per sé agisce lentamente nel processo di inattivazione di questi fattori ma la presenza di eparina ne aumenta notevolmente la velocità (1000 volte).

La proteina C (PC) è una glicoproteina a doppia catena, a sintesi epatica e vitamina K-dipendente, di p.m. di 62 kD.

L'attivazione della PC richiede la presenza di trombina e di una proteina di membrana delle cellule endoteliali, la trombomodulina.

Dapprima la trombina si lega alla trombomodulina, andando incontro a grossi cambiamenti conformazionali che le fanno perdere la capacità di attivare il fibrinogeno;

la trasformano cioè da un potente enzima procoagulante a un enzima che genera un potente anticoagulante, la PC attivata (APC).

L'APC oltre a inattivare specificatamente il FVa e il FVIIIa, stimola la fibrinolisi agendo sugli inibitori della fibrinolisi. In particolare l'APC protegge l'attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) dall'inibizione da parte del suo inibitore, il PAI.

La proteina S (PS), una glicoproteina a catena singola di p.m. di 69 kD, anch'essa vitamina K-dipendente, sintetizzata dal fegato, dall'endotelio e dai megacariociti midollari funziona da cofattore dell'APC

Il complesso APC-proteina S degrada specificamente i fattori Va e VIIIa legati ai fosfolipidi in presenza di ioni calcio sulle membrane cellulari endoteliali e piastriniche

La deficienza di proteina C o di proteina S, per mancata inattivazione dei fattori V e VIII attivati, rappresenta un importante fattore di rischio per la trombosi venosa.

Test di primo filtro della coagulazione

Sono le prove minime e sufficienti per consentireun bilancio preoperatorio o un approccio diagnostico alla normalità:

Tempo di emorragiaConteggio delle piastrineTempo di tromboplastina parziale attivato (APTT)Tempo di protrombina (PT)

Test di primo filtro TEMPO DI EMORRAGIA

• test globale di esplorazione della fase vasculopiastrinica

• alterato nelle PIASTRINOPENIE e nellePIASTRINOPATIE

• definito come tempo (minuti) necessario all’arresto del sanguinamento provocato da punture o incisioni superficiali eseguite, in condizioni standardizzate, sull’avambraccio delpaziente.

Test di primo filtro TEMPO DI EMORRAGIA

• nell’interpretazione tenere sempre presente l’influenza dei farmaci che interferiscono con la fase vasculo-piastrinica dell’emostasi (per es. aspirina e farmaci antifiammatori non steoridei)

• tempo normale è < o = a 8 minuti

Test di primo filtro CONTEGGIO DELLE PIASTRINE

indica se il numero delle plts è sufficiente per un’emostasi efficacela PIASTRINOPENIA è una delle cause più comuni di sanguinamentofornito dai contaglobuli automatici insieme all’emocromoesplora l’emostasi primaria (fase vasculopiastrinica)intervallo di riferimento normale per il conteggio: 150-450 plts/mm3 è importante escludere una pseudopiastrinopenia da EDTAè utile verificare i risultati su striscio di sangue periferico colorato con May Grunwald-Giemsa per avere informazioni su morfologia e distribuzione delle plts

Test di primo filtro TEMPO DI PROTROMBINA (PT)

tempo in (secondi) necessario affinchè un’aliquota di plasma povero di piastrine coaguli in seguito all’aggiunta di un estratto tissutale (tromboplastina) e ioni calcio a 37°C.

Esplora la via ESTRINSECA

PT è prolungato:carenza dei fattori VII, X, V, II e fibrinogenocarenza di vit. Kin presenza eparinain presenza di anticoagulanti orali ed epatopatie

PT Procedimento analitico

Tempo di coagulazione del plasma citratato povero di piastrine dopo aggiunta di quantità ottimali di estratto tissutale (tromboplastina) e ioni calcio.

PT Reagenti

Tromboplastina Costituita da fosfolipidi (fosfatidilcolina e fosafatidil-etanolamina) estratti da cervello, placenta o polmoni (umani, di coniglio, bue o scimmia) o di derivazione ricombinante (umana).Le tromboplastine più vicine alla specie umana sono le più sensibili.Alla tromboplastina vengono aggiunti ioni calcio.

PT Espressione dei risultati

tempo coagulazione (secondi)

attività %(estrapolata da una curva dose risposta, allestita con opportune diluizioni scalari NP riportando su un sistema di assi i tempi e le rispettive %)

PT ratio (rapporto tempo di coagulazione del plasma da testare e quello di un pool di plasmi normali)

INR (International Normalized Ratio) (PT paziente/PT normal pool) ISI

PT Espressione dei risultati

INR dovrebbe permettere di superare il problema della variabilità dei sistemi di misura e consentire la comparabiltà dei risultati ottenuti in laboratori diversi

Esprimere PT in ratio (o secondi e ratio) non in INR in situazioni cliniche al di fuori della TAO in quanto per determinare l’ISI si utilizzano plasmi di pazienti in TAO e quindi il valore dell’ISI che ne risulta può non essere valido per altri difetti.

PT Espressione dei risultati in %

• Questo significa che a livelli alti e a livelli bassi di attività bastano pochi decimi di secondo di differenza nei tempi di coagulazione per leggere percentuali di attività fra loro diverse.

• Questo comportamento è dannoso. Ad esempio, un valore di 100% può benissimo diventare del 150% solo cambiando il tempo di coagulazione di una frazione di secondo. Quando ciò accade il medico ed il paziente sipreoccupano perché nell’immaginario collettivo avere un PT corto (percentuale alta) viene interpretato come una tendenza all’ipercoagulabilità per la quale non ci sono fondamenti.

Test di primo filtroTEMPO TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO (APTT)

• tempo (in secondi) necessario affinchè un’aliquota di plasma povero di piastrine coaguli in seguito all’aggiunta di un attivatore della fase di contatto(caolino, ac. ellagico, silice micronizzata), di fosfolipidi in funzione di un sostituto piastrinico e ioni calcio a 37°C.

• Esplora la via INTRINSECA.

Test di primo filtroTEMPO TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO (APTT)

APTT è prolungato:

*carenza dei fattori precallicreina, chininogeno ad alto peso molecolare, XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogeno*in presenza di anticoagulanti circolanti (LA, anticorpi anti fattore)*in presenza di eparina*in presenza di anticoagulanti orali

I valori sono espressi in secondi e in Ratio (per migliorare la comparabilità dei risultati fra i vari laboratori perché tutti i valori vengono corretti contro il plasma di riferimento e l’influenza delle variabili, dipendenti dal tipo di reattivo e dalle condizioni di lavoro, viene attenuata).

Ratio = rapporto tra l’aPTT del plasma campione e quello del plasma di riferimento (NP).

aPTT Procedimento analitico

Il plasma citrato, un attivatore di contatto, e dei fosfolipidi (PL) procoagulanti vengono mescolati e incubati a 37°C. L’attivatore di contatto attiva i Fattori XI e XII. I PL forniscono la superficie per l’interazione dei fattori della coagulazione.

Dopo l’incubazione viene aggiunta una concentrazione appropriata di Ioni Calcio (gli ioni calcio promuovono l’attivazione della via intrinseca dellacascata coagulativa) e misurato il tempo di formazione del coagulo.

aPTT ReagentiTromboplastina parziale Reagente costituito da fosfolipidi (PL) che simulano quelli piastrinici e da un attivatore della fase di contatto (celite, caolino, ac. ellagico, silice micronizzata) associati in forma liofila o liquida in un’unica confezione.

FosfolipidiI fosfolipidi ottenuti per estrazione da organi umani o animali, sono costituiti in opportune concentrazioni da:

fosfatidilserinafosfatidilcolinafosfatidil- etanolaminatrigliceridi

aPTT Fonti di errore

Le fonti di errore più comune sono:

I reagenti contaminati o ricostituiti in maniera errata sia per quanto riguarda il volume sia per quanto riguarda il tipo di diluente.Gli errori nelle condizioni operative (mancato rispetto nei tempi di incubazione, delle variazioni nella temperatura, del pH, della dispensazione dei volumi dei reagenti.

aPTT Espressione dei risultati

I valori sono espressi in secondi e in Ratio (per migliorare la comparabilità dei risultati fra i vari laboratori e nello stesso laboratorio in giorni differenti, perché tutti i valori vengono corretti contro il plasma di riferimento e l’influenza delle variabili, dipendenti dal tipo di reattivo e dalle condizioni di lavoro, viene attenuata).

Ratio = rapporto tra l’aPTT del plasma campione e quello del plasma di riferimento.

Test di secondo filtroSe test di primo filtro alterati per giungere all’identificazione del difetto:

Aggregazione piastrinica Dosaggio Fattori della Coagulazione Studio M. von Willebrand

Se test di primo filtro nella norma ma in presenza di una chiara storia clinica positiva per sindrome emorragica:

fattore XIII alfa 2 -antiplasmina attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) inibitore dell’attivatore tissutale del plasminogeno (PAI-1) tempo di trombina e tempo di reptilase fattore piastrinico 3 (PF3)

Cause carenza fattori coagulazione

Ridotta sintesi (anomalie quantitative)

Sintesi di una molecola anormale (anomalie qualititative)

Formazione di anticorpi diretti specificamente contro alcuni fattori (autoanticorpi)

Fibrinogeno

• Glicoproteina che trasformandosi in fibrina per attivazione da parte della trombina permette la formazione del coagulo.• Di origine epatica• Proteina fase acuta• Utile nelle seguenti condizioni: afibrinogenemie o disfibrinogenemie congenite o acquisite (epatoma o mieloma) cirrosi epatica, malattie infiammatorie, autoimmuni, CID, valutazione rischio trombotico

Disfibrinogenemia

• Anomalia molecolare del fibrinogeno autosomica dominante (le mutazioni conducono all’alterazione di singoli aminoacidi in una delle tre catene del fibrinogeno).

• Caratterizzata da una discrepanza fra i livelli funzionali di fibrinogeno (ridotti) e i livelli antigenici (normali o aumentati).

Metodi dosaggio fibrinogeno

• Metodo immunologico:– immunodffusione radiale in piastre agar.– Da usare SOLO nello studio delle disfibrinogenemie, dove in presenza di ridotto fibrinogeno funzionale è presente una normale concentrazione di fibrinogeno.

• Metodo derivazione PT– in molti strumenti il fibrinogeno è calcolato utilizzando la curva del PT. Infatti il valore è ricavato misurando il delta fra l’inizio e la fine della formazione del coagulo

• Metodo secondo Clauss– consente di quantificare il fibrinogeno realmente funzionante.– in largo eccesso di trombina la velocità della reazione di coagulazione dipende solo dalla concentrazione del fibrinogeno.

Dosaggio fattori coagulazione

Principio del metodo:· valutazione del grado di correzione del tempo di coagulazione operato dal plasma in esame su un plasma carente del corrispondente fattore.

· PT per i fattori: VII, V, II, X

· APTT per i fattori: VIII, IX, XI, XII

· il grado di correzione si esprime in %

· curva di riferimento (scala bilog)