ÇOCUKTAN ERİŞKİNE AKCİĞER HASTALIKLARI

Dr. UĞUR ÖZÇELİK

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi

Dr. UĞUR ÖZÇELİK

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi

ÇOCUKTAN ERİŞKİNE AKCİĞER HASTALIKLARIÇOCUKTAN ERİŞKİNE

AKCİĞER HASTALIKLARI

ÇOCUKTAN ERİŞKİNE ÇOCUKTAN ERİŞKİNE AKCİĞER HASTALIKLARIAKCİĞER HASTALIKLARIÇOCUKTAN ERİŞKİNE ÇOCUKTAN ERİŞKİNE AKCİĞER HASTALIKLARIAKCİĞER HASTALIKLARI

Akciğerlerin konjenital anomalileriAkciğerlerin konjenital anomalileri

Genetik nedenli akciğer hastalıklarıGenetik nedenli akciğer hastalıkları

Enfeksiyon sekelleriEnfeksiyon sekelleri

DiğerleriDiğerleri

Akciğerlerin konjenital anomalileriAkciğerlerin konjenital anomalileri

Genetik nedenli akciğer hastalıklarıGenetik nedenli akciğer hastalıkları

Enfeksiyon sekelleriEnfeksiyon sekelleri

DiğerleriDiğerleri

Erişkin Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının

Konjenital Nedenli Akciğer Hastalıkları ile Karşılaşması

Erişkin Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının

Konjenital Nedenli Akciğer Hastalıkları ile Karşılaşması

• Çocukluk çağında cerrahi yapılmış

• Çocukluk çağında konservatif tedavi yapılmış

• İlk kez erişkin çağda tanınmış

• Çocukluk çağında cerrahi yapılmış

• Çocukluk çağında konservatif tedavi yapılmış

• İlk kez erişkin çağda tanınmış

• Trakeoözefageal fistül

• Kistik hastalıklar

• Konjenital diyafram hernisi




Çocukluktan Erişkinliğe Konjenital Akciğer Hastalıkları


TRAKEOÖZEFAGİAL FİSTÜL (TÖF)TRAKEOÖZEFAGİAL FİSTÜL (TÖF)

A

TÖF VE ÖZEFAGEAL ATREZİ

Çocukluk Çağında Cerrahi Yapılmış Erişkin Hastalar



• Gastrointestinal semptomlar

• Solunum sistemi problemleri

• Gastrointestinal semptomlar

• Solunum sistemi problemleri





• Özofagus fonksiyon bozukluğuDisfaji Özofagus peristaltizm bozukluğu Anormal myenterik pleksus Anastomoz yerinde strüktürÖzofajit Gastroözefageal reflü

DisfajiÖzofajitGastroözofageal reflü

• Özofagus fonksiyon bozukluğuDisfaji Özofagus peristaltizm bozukluğu Anormal myenterik pleksus Anastomoz yerinde strüktürÖzofajit Gastroözefageal reflü

DisfajiÖzofajitGastroözofageal reflü





• Kronik solunum semptomları

ÖksürükTekrar eden bronşit ve pnömoniBronşiyal hiperreaktiviteTrakeomalaziTrakeada skuamoz metaplazi

• Kronik solunum semptomları

ÖksürükTekrar eden bronşit ve pnömoniBronşiyal hiperreaktiviteTrakeomalaziTrakeada skuamoz metaplazi





• Solunum fonksiyon testleri: Obstrüktif hastalık (%25)Hafif restriktif hastalık (%15)Bronşiyal hiperreaktivite (%62)

• Skolyoz

• Solunum fonksiyon testleri: Obstrüktif hastalık (%25)Hafif restriktif hastalık (%15)Bronşiyal hiperreaktivite (%62)

• Skolyoz





Tedavi

GER tedavisiAkciğer enfeksiyonlarının tedavisiBronşiyal hiperreaktivitenin tedavisi

Tedavi

GER tedavisiAkciğer enfeksiyonlarının tedavisiBronşiyal hiperreaktivitenin tedavisi

TÖF İlk Kez Erişkin Çağda Tanı

TÖF İlk Kez Erişkin Çağda Tanı

• Sıvı gıda alımından sonra öksürük

• Hemoptizi

• Retrosternal ağrı

• Tekrar eden pnömoni

• Sıvı gıda alımından sonra öksürük

• Hemoptizi

• Retrosternal ağrı










AKCİĞERİN KİSTİK HASTALIKLARIAKCİĞERİN KİSTİK HASTALIKLARI

• Kistik adenomatoid malformasyon

• Bronkojenik kist

• Pulmoner sekestrasyon

• Konjenital lober amfizem

• Kistik adenomatoid malformasyon

• Bronkojenik kist

• Pulmoner sekestrasyon

• Konjenital lober amfizem

KİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYONKİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYON

Kartilaj içermeyen terminal respiratuar yapıların

malformasyonu

• Makrokistik

• Mikrokistik

• Solid

Kartilaj içermeyen terminal respiratuar yapıların

malformasyonu

• Makrokistik

• Mikrokistik

• Solid

KİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYON KİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYON

Klinik Bulgular

Yenidoğan

• Ağır solunum sistemi bulguları

Klinik Bulgular

Yenidoğan

• Ağır solunum sistemi bulguları

KİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYON KİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYON

Klinik Bulgular

Süt çocukluğu, okul çağı, adölesan

• Düzelmeyen akciğer infiltrasyonu

• Büyüme geriliği

• Pnömotoraks

Klinik Bulgular

Süt çocukluğu, okul çağı, adölesan

• Düzelmeyen akciğer infiltrasyonu


• Pnömotoraks


Klinik Bulgular

Erişkin

• Tesadüfen çekilen akciğer grafileriyle

• Tekrar eden akciğer enfeksiyonu

• Ağır progressif dispne

• Pnömotoraks

• Hemoptizi

Klinik Bulgular

Erişkin

• Tesadüfen çekilen akciğer grafileriyle

• Tekrar eden akciğer enfeksiyonu

• Ağır progressif dispne

• Pnömotoraks

• Hemoptizi


Tedavi

Cerrahi

Bronkoalveolar karsinom ve rabdomyosarkom riski !

Tedavi

Cerrahi

Bronkoalveolar karsinom ve rabdomyosarkom riski !

BRONKOJENİK KİSTBRONKOJENİK KİST

• Paratrakeal

• Karinal

• Paraösefageal

• Hiler

• Diğer

• Paratrakeal

• Karinal

• Paraösefageal

• Hiler

• Diğer

BRONKOJENİK KİSTBRONKOJENİK KİST

Yenidoğan, süt çocukluğu

• Solunum yollarına basıÖksürükStridorWheezing

• Obstrüktif amfizem

• Tekrar eden pnömoniÇocukluk

• Solunum sıkıntısı


• Apse

Yenidoğan, süt çocukluğu

• Solunum yollarına basıÖksürükStridorWheezing

• Obstrüktif amfizem

• Tekrar eden pnömoniÇocukluk

• Solunum sıkıntısı


• Apse

BRONKOJENİK KİSTErişkin

BRONKOJENİK KİSTErişkin

• Asemptomatik

• Göğüs ağrısı

• Hemoptizi

• Kronik öksürük

• ParaözefagealEpigastrik ağrıDisfajiSırt ağrısı

• AbdominalBulantı, kusma,

karın ağrısı

• Asemptomatik


• Hemoptizi

• Kronik öksürük

• ParaözefagealEpigastrik ağrıDisfajiSırt ağrısı

• AbdominalBulantı, kusma,

karın ağrısı

• ServikalStridorSolunum sıkıntısıBoyunda kitle

• PerikardiyalGöğüs ağrısıDisfajiAritmiPerikardit

• Superior vena cava

• ServikalStridorSolunum sıkıntısıBoyunda kitle

• PerikardiyalGöğüs ağrısıDisfajiAritmiPerikardit

• Superior vena cava

BRONKOJENİK KİSTTedavi

BRONKOJENİK KİSTTedavi

Cerrahi

Enfeksiyon Komplikasyon

Malignansi

riski!

Cerrahi

Enfeksiyon Komplikasyon

Malignansi

riski!

PULMONER SEKESTRASYONPULMONER SEKESTRASYON

Arteriyel kaynağını sistemik dolaşımdan

alan,normal fonksiyon

görmeyen, embriyonik ve kistik

akciğer dokusu

• İntrapulmoner

• Ekstrapulmoner

Arteriyel kaynağını sistemik dolaşımdan

alan,normal fonksiyon

görmeyen, embriyonik ve kistik

akciğer dokusu

• İntrapulmoner

• Ekstrapulmoner


Klinik Bulgular

• Genelllikle latent

• Enfeksiyon ile bulgular ortaya çıkarTekrar eden pnömoniAteşPürülan balgamHemoptizi

Klinik Bulgular

• Genelllikle latent

• Enfeksiyon ile bulgular ortaya çıkarTekrar eden pnömoniAteşPürülan balgamHemoptizi


Klinik BulgularHer yaşta bulgu verebilir

• En sık:Okul çağıAdölesan

• Süt çocukluğu

• Okul öncesi

• Erişkin

Klinik BulgularHer yaşta bulgu verebilir

• En sık:Okul çağıAdölesan

• Süt çocukluğu

• Okul öncesi

• Erişkin


Komplikasyonlar

• Fungal enfeksiyon

• Tüberküloz

• Fatal hemoptizi

• Hemotoraks

• Benign ve malign tümörler

Komplikasyonlar

• Fungal enfeksiyon

• Tüberküloz

• Fatal hemoptizi

• Hemotoraks

• Benign ve malign tümörler


Tedavi

Cerrahi

Aberran sistemik arterin embolizasyonu

Tedavi

Cerrahi

Aberran sistemik arterin embolizasyonu

KONJENİTAL LOBER AMFİZEMKONJENİTAL LOBER AMFİZEM

Akciğerin bir veya daha fazla lobununfazla havalanması

• Vakaların yarısında: sol üst lob

• Daha az: Sağ orta veya üst lob

Akciğerin bir veya daha fazla lobununfazla havalanması

• Vakaların yarısında: sol üst lob

• Daha az: Sağ orta veya üst lob


• İntrensek bronş anomalisiKıkırdakların lokalize eksikliği,

hipoplazisiBronşiyal mukozal katlantılarBronşun stenozu

• Ekstrensek bronş anomalisiVasküler halkaHiler LAP

• Alveolar malformasyon (?)

• İntrensek bronş anomalisiKıkırdakların lokalize eksikliği,

hipoplazisiBronşiyal mukozal katlantılarBronşun stenozu

• Ekstrensek bronş anomalisiVasküler halkaHiler LAP

• Alveolar malformasyon (?)

KONJENİTAL LOBER AMFİZEMKONJENİTAL LOBER AMFİZEMKlinik bulgular

• Yenidoğan döneminde Ağır solunum sıkıntısıDispne, takipne, wheezing, siyanoz

• Çocukluk çağıDaha hafif bulgularWheezingTekrarlayan akciğer enfeksiyonları

• Erişkin çağdaDaha hafif bulgularTesadüfen

Klinik bulgular

• Yenidoğan döneminde Ağır solunum sıkıntısıDispne, takipne, wheezing, siyanoz

• Çocukluk çağıDaha hafif bulgularWheezingTekrarlayan akciğer enfeksiyonları

• Erişkin çağdaDaha hafif bulgularTesadüfen


Tedavi

• Cerrahi

• Konservatif tedavi

Tedavi

• Cerrahi

• Konservatif tedavi


Lobektomi Sonrası Uzun Süreli İzlem

• Solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluklarFRVTLCMEFR

Lobektomi Sonrası Uzun Süreli İzlem

• Solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluklarFRVTLCMEFR









KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİSİKONJENİTAL DİYAFRAM HERNİSİ

• Bochdalek herni (posterolateral defekt)

• Morgagni herni (retrosternal defekt)

• Diyafram evantrasyonu

• Hiatus hernisi

• Bochdalek herni (posterolateral defekt)

• Morgagni herni (retrosternal defekt)

• Diyafram evantrasyonu

• Hiatus hernisi

KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİSİ Çocukluk Çağında


Bochdalek

• Çoğu doğumdan hemen sonra

• Ağır solunum sıkıntısı

• Herni küçükse daha hafif bulgular:

Büyüme geriliğiBeslenme

bozukluklarıKarın ağrısı

Bochdalek

• Çoğu doğumdan hemen sonra

• Ağır solunum sıkıntısı

• Herni küçükse daha hafif bulgular:

Büyüme geriliğiBeslenme

bozukluklarıKarın ağrısı

Morgagni

• Daha geç yaşta bulgu

• Tesadüfen çekilen akciğer grafilerinde

• Karın ağrısı

• Öksürük

• Dispne


Morgagni

• Daha geç yaşta bulgu

• Tesadüfen çekilen akciğer grafilerinde

• Karın ağrısı

• Öksürük

• Dispne


Morgagni HernisiMorgagni Hernisi


Hiatus Hernisi


Hiatus Hernisi

KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİSİKONJENİTAL DİYAFRAM HERNİSİÇocukluk Çağında

Ameliyat Sonrası Uzun Süreli İzlemKlinik bulgular

• Süt çocukluğu ve erken çocukluk çağında ağır alt solunum yolu enfeksiyonları

• Sonraki dönemlerde normal hayat


• Tekrar eden bronşit

• Trakeostomi ve mekanik ventilatör

Çocukluk Çağında Ameliyat Sonrası Uzun Süreli İzlem

Klinik bulgular

• Süt çocukluğu ve erken çocukluk çağında ağır alt solunum yolu enfeksiyonları

• Sonraki dönemlerde normal hayat


• Tekrar eden bronşit

• Trakeostomi ve mekanik ventilatör



Akciğer grafisi

• Normal

• Defektin olduğu tarafta radyolusen görünüm


Akciğer grafisi

• Normal

• Defektin olduğu tarafta radyolusen görünüm



Solunum Fonksiyon Testleri

• Obstrüktif

• Restriktif

• Normal

• Havayolu hiperreaktivitesi (bronkoprovokasyon ile)


Solunum Fonksiyon Testleri

• Obstrüktif

• Restriktif

• Normal

• Havayolu hiperreaktivitesi (bronkoprovokasyon ile)



Kalıcı defektler

• Gastroözofageal reflü

• Hiatus herni

• İntestinal obstrüksiyon

• Diyafram hernisinin rekürrensi


Kalıcı defektler

• Gastroözofageal reflü

• Hiatus herni

• İntestinal obstrüksiyon

• Diyafram hernisinin rekürrensi


Geç Çocukluk ve Erişkin Dönemi

• Gastrointestinal bulgular

• Minimal hipoplastik akciğer

Geç Çocukluk ve Erişkin Dönemi

• Gastrointestinal bulgular

• Minimal hipoplastik akciğer

Genetik nedenli akciğer hastalıklarıGenetik nedenli akciğer hastalıklarıGenetik nedenli akciğer hastalıklarıGenetik nedenli akciğer hastalıkları

Kistik fibrozisKistik fibrozis

Primer siliyer diskineziPrimer siliyer diskinezi

Alfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliği




KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez

KF beyaz ırkta en fazla ölüme neden olanKF beyaz ırkta en fazla ölüme neden olan

genetik hastalıktır.genetik hastalıktır.

Geni 1989 yılında 7 kromozomun uzun Geni 1989 yılında 7 kromozomun uzun kolunda saptandı ve günümüze kadar kolunda saptandı ve günümüze kadar 1000 kadar yeni mutasyon tanımlandı.1000 kadar yeni mutasyon tanımlandı.

En sık görülen ve ilk tanımlanan En sık görülen ve ilk tanımlanan mutasyonu Delta F 508’dir. Bu mutasyonu Delta F 508’dir. Bu mutasyonun ülkemizdeki sıklığı %20 mutasyonun ülkemizdeki sıklığı %20 kadar.kadar.

KF beyaz ırkta en fazla ölüme neden olanKF beyaz ırkta en fazla ölüme neden olan

genetik hastalıktır.genetik hastalıktır.

Geni 1989 yılında 7 kromozomun uzun Geni 1989 yılında 7 kromozomun uzun kolunda saptandı ve günümüze kadar kolunda saptandı ve günümüze kadar 1000 kadar yeni mutasyon tanımlandı.1000 kadar yeni mutasyon tanımlandı.

En sık görülen ve ilk tanımlanan En sık görülen ve ilk tanımlanan mutasyonu Delta F 508’dir. Bu mutasyonu Delta F 508’dir. Bu mutasyonun ülkemizdeki sıklığı %20 mutasyonun ülkemizdeki sıklığı %20 kadar.kadar.

KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez Bu gen bir klor kanalı olarak görev Bu gen bir klor kanalı olarak görev yapan yapan kistik fibrozis transmembran kistik fibrozis transmembran regulator proteinini (KFTR)regulator proteinini (KFTR) salgılar. salgılar. Defektif KFTR sonucu hücreden Defektif KFTR sonucu hücreden dışarıya klor salgılanamaz ve hücre dışarıya klor salgılanamaz ve hücre içine sodyum girişi artar.içine sodyum girişi artar.Salgı yapan epitel hücrelerinde bu Salgı yapan epitel hücrelerinde bu mekanizma sonucu oluşan salgılar mekanizma sonucu oluşan salgılar sudan da fakir olacaklarından koyu sudan da fakir olacaklarından koyu yapışkan niteliktedir. Bulundukları yapışkan niteliktedir. Bulundukları organlarda tıkanıklık yaratarak hasarı organlarda tıkanıklık yaratarak hasarı başlatırlar.başlatırlar.

Bu gen bir klor kanalı olarak görev Bu gen bir klor kanalı olarak görev yapan yapan kistik fibrozis transmembran kistik fibrozis transmembran regulator proteinini (KFTR)regulator proteinini (KFTR) salgılar. salgılar. Defektif KFTR sonucu hücreden Defektif KFTR sonucu hücreden dışarıya klor salgılanamaz ve hücre dışarıya klor salgılanamaz ve hücre içine sodyum girişi artar.içine sodyum girişi artar.Salgı yapan epitel hücrelerinde bu Salgı yapan epitel hücrelerinde bu mekanizma sonucu oluşan salgılar mekanizma sonucu oluşan salgılar sudan da fakir olacaklarından koyu sudan da fakir olacaklarından koyu yapışkan niteliktedir. Bulundukları yapışkan niteliktedir. Bulundukları organlarda tıkanıklık yaratarak hasarı organlarda tıkanıklık yaratarak hasarı başlatırlar.başlatırlar.

KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez KF’de etiopatogenez

Solunum sistemi ve gastrointestinal Solunum sistemi ve gastrointestinal sistem KF hastalığında en sık tutulan sistem KF hastalığında en sık tutulan sistemlerdir.sistemlerdir.

Yıllarca çocukluk dönemi hastalığı Yıllarca çocukluk dönemi hastalığı olarak bilinmesine karşın; giderek olarak bilinmesine karşın; giderek Dünya üzerinde erişkin hastaların Dünya üzerinde erişkin hastaların sayısı artmaktadır.sayısı artmaktadır.

Solunum sistemi ve gastrointestinal Solunum sistemi ve gastrointestinal sistem KF hastalığında en sık tutulan sistem KF hastalığında en sık tutulan sistemlerdir.sistemlerdir.

Yıllarca çocukluk dönemi hastalığı Yıllarca çocukluk dönemi hastalığı olarak bilinmesine karşın; giderek olarak bilinmesine karşın; giderek Dünya üzerinde erişkin hastaların Dünya üzerinde erişkin hastaların sayısı artmaktadır.sayısı artmaktadır.

Dünya’da KF artık Dünya’da KF artık erişkinlerin de sorunu !erişkinlerin de sorunu !Dünya’da KF artık Dünya’da KF artık erişkinlerin de sorunu !erişkinlerin de sorunu !

Literatürde ilk erişkin KF vakası 1946 Literatürde ilk erişkin KF vakası 1946 yılında bildirilmiş.yılında bildirilmiş.

ABD’de KF tanısı alan hastaların ABD’de KF tanısı alan hastaların %11.5’i tanılarını 18 yaş ve üzerinde %11.5’i tanılarını 18 yaş ve üzerinde almışlardıralmışlardır. Bunların ortanca yaşı . Bunların ortanca yaşı 27’dir27’dir

ABD’de halen izlemde ABD’de halen izlemde 30.000 KF’li 30.000 KF’li hastanın 1/3’ü erişkin yaştadır. hastanın 1/3’ü erişkin yaştadır.

Literatürde ilk erişkin KF vakası 1946 Literatürde ilk erişkin KF vakası 1946 yılında bildirilmiş.yılında bildirilmiş.

ABD’de KF tanısı alan hastaların ABD’de KF tanısı alan hastaların %11.5’i tanılarını 18 yaş ve üzerinde %11.5’i tanılarını 18 yaş ve üzerinde almışlardıralmışlardır. Bunların ortanca yaşı . Bunların ortanca yaşı 27’dir27’dir

ABD’de halen izlemde ABD’de halen izlemde 30.000 KF’li 30.000 KF’li hastanın 1/3’ü erişkin yaştadır. hastanın 1/3’ü erişkin yaştadır.


Hollanda’dan yapılan bir yayında KF’li Hollanda’dan yapılan bir yayında KF’li hastaların hastaların %20’sinin 16 yaşından sonra%20’sinin 16 yaşından sonra tanı aldığı bildirilmiştir.tanı aldığı bildirilmiştir.

Danimarka’da değişen tedavi yöntemleri Danimarka’da değişen tedavi yöntemleri ile 1989-1993 yılları arasında tanı alan ile 1989-1993 yılları arasında tanı alan KF’li hastaların %80 olasılıkla KF’li hastaların %80 olasılıkla 40 yaşına40 yaşına ulaşacakları tahmin edilmektedir.ulaşacakları tahmin edilmektedir.

Literatürde en geç yaşta KF tanısı alan Literatürde en geç yaşta KF tanısı alan hasta hasta 82 yaşındadır.82 yaşındadır.

Hollanda’dan yapılan bir yayında KF’li Hollanda’dan yapılan bir yayında KF’li hastaların hastaların %20’sinin 16 yaşından sonra%20’sinin 16 yaşından sonra tanı aldığı bildirilmiştir.tanı aldığı bildirilmiştir.

Danimarka’da değişen tedavi yöntemleri Danimarka’da değişen tedavi yöntemleri ile 1989-1993 yılları arasında tanı alan ile 1989-1993 yılları arasında tanı alan KF’li hastaların %80 olasılıkla KF’li hastaların %80 olasılıkla 40 yaşına40 yaşına ulaşacakları tahmin edilmektedir.ulaşacakları tahmin edilmektedir.

Literatürde en geç yaşta KF tanısı alan Literatürde en geç yaşta KF tanısı alan hasta hasta 82 yaşındadır.82 yaşındadır.


Dünya’da erişkin hastaların giderek Dünya’da erişkin hastaların giderek sayılarının artmasının nedeni;sayılarının artmasının nedeni;

Çocuk yaşta tanı alan hastaların uygun Çocuk yaşta tanı alan hastaların uygun tedavi yöntemleri ile giderek yaşam tedavi yöntemleri ile giderek yaşam sürelerinin uzaması ve erişkin yaşa erişmelerisürelerinin uzaması ve erişkin yaşa erişmeleri

KF’de genetik bilgilerin artması ile hafif KF’de genetik bilgilerin artması ile hafif mutasyonları taşıyan hastaların mutasyonları taşıyan hastaların tanımlanması. Bu hastalar klinik bulgularının tanımlanması. Bu hastalar klinik bulgularının da hafif olması nedeni ile ilk tanılarını erişkin da hafif olması nedeni ile ilk tanılarını erişkin yaşta alıyorlar.yaşta alıyorlar.

Dünya’da erişkin hastaların giderek Dünya’da erişkin hastaların giderek sayılarının artmasının nedeni;sayılarının artmasının nedeni;

Çocuk yaşta tanı alan hastaların uygun Çocuk yaşta tanı alan hastaların uygun tedavi yöntemleri ile giderek yaşam tedavi yöntemleri ile giderek yaşam sürelerinin uzaması ve erişkin yaşa erişmelerisürelerinin uzaması ve erişkin yaşa erişmeleri

KF’de genetik bilgilerin artması ile hafif KF’de genetik bilgilerin artması ile hafif mutasyonları taşıyan hastaların mutasyonları taşıyan hastaların tanımlanması. Bu hastalar klinik bulgularının tanımlanması. Bu hastalar klinik bulgularının da hafif olması nedeni ile ilk tanılarını erişkin da hafif olması nedeni ile ilk tanılarını erişkin yaşta alıyorlar.yaşta alıyorlar.

KF’de akciğer KF’de akciğer tutulumututulumu KF’de akciğer KF’de akciğer tutulumututulumu Defektif KF geniDefektif KF geni Defektif/eksik KFTRDefektif/eksik KFTR

Anormal havayolu ortamıAnormal havayolu ortamı Bronşial obstruksiyonBronşial obstruksiyon

EnfeksiyonEnfeksiyon EnflamasyonEnflamasyon

Bronşektazi Bronşektazi

Defektif KF geniDefektif KF geni Defektif/eksik KFTRDefektif/eksik KFTR

Anormal havayolu ortamıAnormal havayolu ortamı Bronşial obstruksiyonBronşial obstruksiyon

EnfeksiyonEnfeksiyon EnflamasyonEnflamasyon

Bronşektazi Bronşektazi

KF’de solunum yolu KF’de solunum yolu enfeksiyonlarına sıklıkla neden olan enfeksiyonlarına sıklıkla neden olan mikrorganizmalarmikrorganizmalar

KF’de solunum yolu KF’de solunum yolu enfeksiyonlarına sıklıkla neden olan enfeksiyonlarına sıklıkla neden olan mikrorganizmalarmikrorganizmalar

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Burcholderia cepaciaBurcholderia cepacia

AspergillusAspergillus

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Burcholderia cepaciaBurcholderia cepacia

AspergillusAspergillus

KF’li hastada görülen solunum KF’li hastada görülen solunum sistemi bulgularısistemi bulgularıKF’li hastada görülen solunum KF’li hastada görülen solunum sistemi bulgularısistemi bulguları

Nazal polipozisNazal polipozis

Tedaviye yanıt vermeyen pansinüzitTedaviye yanıt vermeyen pansinüzit

Tekrarlayan bronşiolitTekrarlayan bronşiolit

Tekrarlayan pnömoniTekrarlayan pnömoni

Bronşektazi (yaygın, özellikle üst Bronşektazi (yaygın, özellikle üst loblarda)loblarda)

PnömotoraksPnömotoraks

Solunum yetmezliği ve kor pulmonaleSolunum yetmezliği ve kor pulmonale

Nazal polipozisNazal polipozis

Tedaviye yanıt vermeyen pansinüzitTedaviye yanıt vermeyen pansinüzit

Tekrarlayan bronşiolitTekrarlayan bronşiolit

Tekrarlayan pnömoniTekrarlayan pnömoni

Bronşektazi (yaygın, özellikle üst Bronşektazi (yaygın, özellikle üst loblarda)loblarda)

PnömotoraksPnömotoraks

Solunum yetmezliği ve kor pulmonaleSolunum yetmezliği ve kor pulmonale

KF’li hastada görülen GİS KF’li hastada görülen GİS bulgularıbulgularıKF’li hastada görülen GİS KF’li hastada görülen GİS bulgularıbulguları

Malabsorbsiyon (çok miktarda kokulu ve Malabsorbsiyon (çok miktarda kokulu ve yağlı gaita, karında distansiyon ve gaz)yağlı gaita, karında distansiyon ve gaz)Büyüme geriliğiBüyüme geriliğiMekonyum ileus ve distal intestinal Mekonyum ileus ve distal intestinal obstruksiyon sendromuobstruksiyon sendromuRektal prolapsusRektal prolapsusKolelithiasisKolelithiasisHepatik sirozHepatik sirozPankreatitPankreatitA,D,E,K vitamin eksiklikleriA,D,E,K vitamin eksiklikleriHipoproteinemi , anazarka ödemHipoproteinemi , anazarka ödem

Malabsorbsiyon (çok miktarda kokulu ve Malabsorbsiyon (çok miktarda kokulu ve yağlı gaita, karında distansiyon ve gaz)yağlı gaita, karında distansiyon ve gaz)Büyüme geriliğiBüyüme geriliğiMekonyum ileus ve distal intestinal Mekonyum ileus ve distal intestinal obstruksiyon sendromuobstruksiyon sendromuRektal prolapsusRektal prolapsusKolelithiasisKolelithiasisHepatik sirozHepatik sirozPankreatitPankreatitA,D,E,K vitamin eksiklikleriA,D,E,K vitamin eksiklikleriHipoproteinemi , anazarka ödemHipoproteinemi , anazarka ödem

KF’de diğer sistemlere ait KF’de diğer sistemlere ait bulgularbulgularKF’de diğer sistemlere ait KF’de diğer sistemlere ait bulgularbulgular

Tuz kaybı, sıcak çarpması, Tuz kaybı, sıcak çarpması, hipokloremik metabolik alkaloz hipokloremik metabolik alkaloz

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

OsteoporozOsteoporoz

İnfertilite (Vas Deferens agenezisi)İnfertilite (Vas Deferens agenezisi)

Tuz kaybı, sıcak çarpması, Tuz kaybı, sıcak çarpması, hipokloremik metabolik alkaloz hipokloremik metabolik alkaloz

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

OsteoporozOsteoporoz

İnfertilite (Vas Deferens agenezisi)İnfertilite (Vas Deferens agenezisi)

KF’de tanıKF’de tanıKF’de tanıKF’de tanı

Öykü ve FM bulgularıÖykü ve FM bulguları

Terde klor yüksekliği (60 mEq/L’den Terde klor yüksekliği (60 mEq/L’den yüksek)yüksek)

Balgam kültürüBalgam kültürü

RadyolojiRadyoloji

Ekzokrin pankreas yetmezliği testleriEkzokrin pankreas yetmezliği testleri

Abdominal ultrasonografiAbdominal ultrasonografi

Nazal epiteliyal potansiyel farkı ölçümleriNazal epiteliyal potansiyel farkı ölçümleri

Öykü ve FM bulgularıÖykü ve FM bulguları

Terde klor yüksekliği (60 mEq/L’den Terde klor yüksekliği (60 mEq/L’den yüksek)yüksek)

Balgam kültürüBalgam kültürü

RadyolojiRadyoloji

Ekzokrin pankreas yetmezliği testleriEkzokrin pankreas yetmezliği testleri

Abdominal ultrasonografiAbdominal ultrasonografi

Nazal epiteliyal potansiyel farkı ölçümleriNazal epiteliyal potansiyel farkı ölçümleri

KF’de solunum sistemine yönelik tedaviKF’de solunum sistemine yönelik tedavi KF’de solunum sistemine yönelik tedaviKF’de solunum sistemine yönelik tedavi

Akciğer fizyoterapisi: Akciğer fizyoterapisi: Perküsyon ve postural drenaj Perküsyon ve postural drenaj

Derin nefes almaDerin nefes alma

Zorlu ekpirasyon, öksürmeZorlu ekpirasyon, öksürme

Positive expiratory pressurePositive expiratory pressure

FlutterFlutter

Düzenli egzersizlerDüzenli egzersizler

Antibiyotik tedavisi: Antibiyotik tedavisi: OralOral

Parenteral (evde, hastanede)Parenteral (evde, hastanede)

İnhale (tobramisin)İnhale (tobramisin)

Akciğer fizyoterapisi: Akciğer fizyoterapisi: Perküsyon ve postural drenaj Perküsyon ve postural drenaj

Derin nefes almaDerin nefes alma

Zorlu ekpirasyon, öksürmeZorlu ekpirasyon, öksürme

Positive expiratory pressurePositive expiratory pressure

FlutterFlutter

Düzenli egzersizlerDüzenli egzersizler

Antibiyotik tedavisi: Antibiyotik tedavisi: OralOral

Parenteral (evde, hastanede)Parenteral (evde, hastanede)

İnhale (tobramisin)İnhale (tobramisin)

KF’de solunum sistemine yönelik KF’de solunum sistemine yönelik tedavi tedavi KF’de solunum sistemine yönelik KF’de solunum sistemine yönelik tedavi tedavi

BronkodilatörlerBronkodilatörler

Mukus parçalayıcılar Mukus parçalayıcılar (NAC, pulmozyme)(NAC, pulmozyme)

Sodyum klorür inhalasyonu Sodyum klorür inhalasyonu (%6-7’lik)(%6-7’lik)

Anti inflamatuar tedavi: Anti inflamatuar tedavi: Kortikosterodiler, Kortikosterodiler, İbuprofen, Pentoxyfiline, İbuprofen, Pentoxyfiline, AntiproteazlarAntiproteazlar

Bozuk geni aktif hale getirmeye yönelik tedavilerBozuk geni aktif hale getirmeye yönelik tedaviler

Solunum desteği tedavisiSolunum desteği tedavisi

TransplantasyonTransplantasyon

Gen tedavisi Gen tedavisi

BronkodilatörlerBronkodilatörler

Mukus parçalayıcılar Mukus parçalayıcılar (NAC, pulmozyme)(NAC, pulmozyme)

Sodyum klorür inhalasyonu Sodyum klorür inhalasyonu (%6-7’lik)(%6-7’lik)

Anti inflamatuar tedavi: Anti inflamatuar tedavi: Kortikosterodiler, Kortikosterodiler, İbuprofen, Pentoxyfiline, İbuprofen, Pentoxyfiline, AntiproteazlarAntiproteazlar

Bozuk geni aktif hale getirmeye yönelik tedavilerBozuk geni aktif hale getirmeye yönelik tedaviler

Solunum desteği tedavisiSolunum desteği tedavisi

TransplantasyonTransplantasyon

Gen tedavisi Gen tedavisi

KF’de GİS’e yönelik tedaviKF’de GİS’e yönelik tedaviKF’de GİS’e yönelik tedaviKF’de GİS’e yönelik tedavi

Diyet:Diyet: Kalori %150-200, Protein %150, Kalori %150-200, Protein %150, Yağ kalori gereksinimin %45’ini Yağ kalori gereksinimin %45’ini karşılayacak şekildekarşılayacak şekilde Vitaminler: Vitaminler: (A,D,E,K)(A,D,E,K)TuzTuzPankreas enzimleriPankreas enzimleriEnteral beslenme:Enteral beslenme: (gastrostomi, (gastrostomi, jejunostomi)jejunostomi)Ursodeoksikolik asitUrsodeoksikolik asitKaraciğer transplantasyonuKaraciğer transplantasyonu

Diyet:Diyet: Kalori %150-200, Protein %150, Kalori %150-200, Protein %150, Yağ kalori gereksinimin %45’ini Yağ kalori gereksinimin %45’ini karşılayacak şekildekarşılayacak şekilde Vitaminler: Vitaminler: (A,D,E,K)(A,D,E,K)TuzTuzPankreas enzimleriPankreas enzimleriEnteral beslenme:Enteral beslenme: (gastrostomi, (gastrostomi, jejunostomi)jejunostomi)Ursodeoksikolik asitUrsodeoksikolik asitKaraciğer transplantasyonuKaraciğer transplantasyonu

Erişkinde KF tanısı olan Erişkinde KF tanısı olan hastaları nasıl artırabilirizhastaları nasıl artırabilirizErişkinde KF tanısı olan Erişkinde KF tanısı olan hastaları nasıl artırabilirizhastaları nasıl artırabiliriz

KF tanısını koyabilmek için önce erişkin KF tanısını koyabilmek için önce erişkin bir hasta da KF olabileceğini düşünmek bir hasta da KF olabileceğini düşünmek esas.esas.

Her bronşektazili hastada yaşı ne Her bronşektazili hastada yaşı ne olursa olsun KF olabileceği düşünülerek olursa olsun KF olabileceği düşünülerek ter testi yapılmalı (terde klor ölçümü).ter testi yapılmalı (terde klor ölçümü).

Tanıyı düşündürecek diğer klinik Tanıyı düşündürecek diğer klinik bulguları olan hastalarda da ter testi bulguları olan hastalarda da ter testi yapılmalı.yapılmalı.

KF tanısını koyabilmek için önce erişkin KF tanısını koyabilmek için önce erişkin bir hasta da KF olabileceğini düşünmek bir hasta da KF olabileceğini düşünmek esas.esas.

Her bronşektazili hastada yaşı ne Her bronşektazili hastada yaşı ne olursa olsun KF olabileceği düşünülerek olursa olsun KF olabileceği düşünülerek ter testi yapılmalı (terde klor ölçümü).ter testi yapılmalı (terde klor ölçümü).

Tanıyı düşündürecek diğer klinik Tanıyı düşündürecek diğer klinik bulguları olan hastalarda da ter testi bulguları olan hastalarda da ter testi yapılmalı.yapılmalı.








PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ

Silia:

• Solunum sistemi (Burun- bronşioller arası, orta kulak, paranazal sinüsler)

• Sperm kuyruğu

• Fallop tüpleri

• Santral sinir sistemi epandimal tabaka

Mukusun transportundan sorumlu

Silia:

• Solunum sistemi (Burun- bronşioller arası, orta kulak, paranazal sinüsler)

• Sperm kuyruğu

• Fallop tüpleri

• Santral sinir sistemi epandimal tabaka

Mukusun transportundan sorumlu

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİPRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ

Kartagener Sendromu

İlk kez 1933’te tarif edildi

Klinik triad:

• Situs inversus

• Kronik sinüzit

• Bronşektazi

Kartagener Sendromu

İlk kez 1933’te tarif edildi

Klinik triad:

• Situs inversus

• Kronik sinüzit

• Bronşektazi


Siliyada

ultrastrüktürel ve fonksiyonel defektler nedeniyle

silier hareketlerde azlık

Siliyada

ultrastrüktürel ve fonksiyonel defektler nedeniyle

silier hareketlerde azlık

Bir Siliyum’un Transvers KesitiBir Siliyum’un Transvers Kesiti


Normal


Yenidoğan dönemi

• Takipne

• Pnömoni

• Rinit

• Dekstrokardi

• Özofageal atrezi

• Bilier atrezi

• Hidrosefali

• Ailede PSD öyküsü

Yenidoğan dönemi

• Takipne

• Pnömoni

• Rinit

• Dekstrokardi

• Özofageal atrezi

• Bilier atrezi

• Hidrosefali

• Ailede PSD öyküsü


Süt çocukluğu ve çocukluk dönemi

• Atipik astım

• Kronik prodüktif öksürük

• Gastroözefageal reflü

• Rinosinüzit

• Pnömoni

• Bronşektazi

• Kronik ottitis media

Süt çocukluğu ve çocukluk dönemi

• Atipik astım



• Rinosinüzit

• Pnömoni

• Bronşektazi


PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ Erişkin dönem

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ Erişkin dönem

• Atipik astım



• Rinosinüzit

• Pnömoni

• Bronşektazi


• Atipik astım



• Rinosinüzit

• Pnömoni

• Bronşektazi


• KadınlardaEktopik

gebelik

• Erkeklerdeİnfertilite

• KadınlardaEktopik

gebelik

• Erkeklerdeİnfertilite

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİPRİMER SİLİYER DİSKİNEZİTanı

Nazal sakkarin testi ( mukosilier transportu değerlendirmek için)

Solunum yolu epitel (burun) biyopsisinde siliaların elektron mikroskopisi

Mukosilier klirens çalışmaları (sintigrafi)

Silier atım frekansı (osilografik teknikler)

Tanı

Nazal sakkarin testi ( mukosilier transportu değerlendirmek için)

Solunum yolu epitel (burun) biyopsisinde siliaların elektron mikroskopisi

Mukosilier klirens çalışmaları (sintigrafi)

Silier atım frekansı (osilografik teknikler)

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİPRİMER SİLİYER DİSKİNEZİTedavi

Tıbbi tedaviAmaç: akciğer hastalığının ilerlemesini ve komplikasyonları önlemekGöğüs fizyoterapisiBronkodilatörAntibiyotiklerİşitmenin monitorizasyonu

TedaviTıbbi tedavi

Amaç: akciğer hastalığının ilerlemesini ve komplikasyonları önlemekGöğüs fizyoterapisiBronkodilatörAntibiyotiklerİşitmenin monitorizasyonu








Alfa-1 antitripsin (AAT)Alfa-1 antitripsin (AAT)Alfa-1 antitripsin (AAT)Alfa-1 antitripsin (AAT)

Esas olarak hepatosit ve monositlerde, Esas olarak hepatosit ve monositlerde, daha az oranda akciğer ve barsak daha az oranda akciğer ve barsak epitelinde ve alveoler makrofajlarda epitelinde ve alveoler makrofajlarda sentez edilen bir glikoprotein.sentez edilen bir glikoprotein.

Dolaşan proteinaz inhibitörlerindenDolaşan proteinaz inhibitörlerinden

Aktive nötrofillerden salınan nötrofil Aktive nötrofillerden salınan nötrofil elastazın proteolitik ataklarına karşı elastazın proteolitik ataklarına karşı alveoler matriksi korumak esas görevialveoler matriksi korumak esas görevi

Esas olarak hepatosit ve monositlerde, Esas olarak hepatosit ve monositlerde, daha az oranda akciğer ve barsak daha az oranda akciğer ve barsak epitelinde ve alveoler makrofajlarda epitelinde ve alveoler makrofajlarda sentez edilen bir glikoprotein.sentez edilen bir glikoprotein.

Dolaşan proteinaz inhibitörlerindenDolaşan proteinaz inhibitörlerinden

Aktive nötrofillerden salınan nötrofil Aktive nötrofillerden salınan nötrofil elastazın proteolitik ataklarına karşı elastazın proteolitik ataklarına karşı alveoler matriksi korumak esas görevialveoler matriksi korumak esas görevi

Alfa-1 antitripsin (AAT)Alfa-1 antitripsin (AAT)Alfa-1 antitripsin (AAT)Alfa-1 antitripsin (AAT)

Loop şeklinde, Loop şeklinde, tersiyer yapısı var.tersiyer yapısı var.

AAT, proteinaz ile AAT, proteinaz ile birleşip, bir kompleks birleşip, bir kompleks oluşturuyor ve oluşturuyor ve normalde bu normalde bu hepatositlerde hepatositlerde temizleniyortemizleniyor

100 kadar allelik 100 kadar allelik varyantı tanımlanmışvaryantı tanımlanmış

Loop şeklinde, Loop şeklinde, tersiyer yapısı var.tersiyer yapısı var.

AAT, proteinaz ile AAT, proteinaz ile birleşip, bir kompleks birleşip, bir kompleks oluşturuyor ve oluşturuyor ve normalde bu normalde bu hepatositlerde hepatositlerde temizleniyortemizleniyor

100 kadar allelik 100 kadar allelik varyantı tanımlanmışvaryantı tanımlanmış

Alfa-1 antitripsin eksikliği Alfa-1 antitripsin eksikliği (AAT)(AAT)Alfa-1 antitripsin eksikliği Alfa-1 antitripsin eksikliği (AAT)(AAT)

Bu varyantlar jel elektorforezi ile Bu varyantlar jel elektorforezi ile tanımlanıyor. Normal kişilerde PIMM tanımlanıyor. Normal kişilerde PIMM yapısında.yapısında.

Özellikle PIZZ yapısında olanlar ağır Özellikle PIZZ yapısında olanlar ağır klinik bulgular ile geliyor.klinik bulgular ile geliyor.

Diğer varyantları PISS, PIZnull gibiDiğer varyantları PISS, PIZnull gibi

AAT eksikliği sıklığı 1/1700-5000 AAT eksikliği sıklığı 1/1700-5000 arasında tanımlanmış.arasında tanımlanmış.

Bu varyantlar jel elektorforezi ile Bu varyantlar jel elektorforezi ile tanımlanıyor. Normal kişilerde PIMM tanımlanıyor. Normal kişilerde PIMM yapısında.yapısında.

Özellikle PIZZ yapısında olanlar ağır Özellikle PIZZ yapısında olanlar ağır klinik bulgular ile geliyor.klinik bulgular ile geliyor.

Diğer varyantları PISS, PIZnull gibiDiğer varyantları PISS, PIZnull gibi

AAT eksikliği sıklığı 1/1700-5000 AAT eksikliği sıklığı 1/1700-5000 arasında tanımlanmış.arasında tanımlanmış.

AAT eksikliği klinik bulgularıAAT eksikliği klinik bulgularıAAT eksikliği klinik bulgularıAAT eksikliği klinik bulguları

Karaciğer hastalığı:Karaciğer hastalığı: anormal yapıdaki AAT anormal yapıdaki AAT hepatositlerde ER’da polimerler hepatositlerde ER’da polimerler oluşturarak salgılanamıyor ve hepatositler oluşturarak salgılanamıyor ve hepatositler içerisinde PAS pozitif boyanmaya neden içerisinde PAS pozitif boyanmaya neden oluyor ve karaciğer fonksiyonlarını oluyor ve karaciğer fonksiyonlarını bozuyor.bozuyor.Erken bebeklik döneminden itibaren bulgu Erken bebeklik döneminden itibaren bulgu verebilir. verebilir. Karaciğer yetmezliği, siroz, Karaciğer yetmezliği, siroz, hepatoselüler karsinomahepatoselüler karsinoma neden olabilir. neden olabilir.

Ağır PIZZ varyantlarının %30-40’ında 50 Ağır PIZZ varyantlarının %30-40’ında 50 yaşına ulaştıklarında siroz gelişmiştir.yaşına ulaştıklarında siroz gelişmiştir.

Karaciğer hastalığı:Karaciğer hastalığı: anormal yapıdaki AAT anormal yapıdaki AAT hepatositlerde ER’da polimerler hepatositlerde ER’da polimerler oluşturarak salgılanamıyor ve hepatositler oluşturarak salgılanamıyor ve hepatositler içerisinde PAS pozitif boyanmaya neden içerisinde PAS pozitif boyanmaya neden oluyor ve karaciğer fonksiyonlarını oluyor ve karaciğer fonksiyonlarını bozuyor.bozuyor.Erken bebeklik döneminden itibaren bulgu Erken bebeklik döneminden itibaren bulgu verebilir. verebilir. Karaciğer yetmezliği, siroz, Karaciğer yetmezliği, siroz, hepatoselüler karsinomahepatoselüler karsinoma neden olabilir. neden olabilir.

Ağır PIZZ varyantlarının %30-40’ında 50 Ağır PIZZ varyantlarının %30-40’ında 50 yaşına ulaştıklarında siroz gelişmiştir.yaşına ulaştıklarında siroz gelişmiştir.

Alfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliği

Akciğer hastalığı: Akciğer hastalığı: KaraciğerdenKaraciğerdensalgılanamayan AAT nedeni ile salgılanamayan AAT nedeni ile perifere giden AAT %85 dahaperifere giden AAT %85 dahaaz.Proteazlara karşı koruyucu etkisiaz.Proteazlara karşı koruyucu etkisiyetersiz olduğundan proteazların etkisiyetersiz olduğundan proteazların etkisive ortama PNL göçünün artması ileve ortama PNL göçünün artması ileakciğer hasarı gelişir. Genç erişkin veakciğer hasarı gelişir. Genç erişkin veorta yaşta özellikle orta yaşta özellikle alt lobları tutanalt lobları tutanpanasiner amfizem panasiner amfizem tipik özelliğidir.tipik özelliğidir.Hastaların bir kısmındaHastaların bir kısmında bronşektazi bronşektazi dedegelişir. gelişir.

Akciğer hastalığı: Akciğer hastalığı: KaraciğerdenKaraciğerdensalgılanamayan AAT nedeni ile salgılanamayan AAT nedeni ile perifere giden AAT %85 dahaperifere giden AAT %85 dahaaz.Proteazlara karşı koruyucu etkisiaz.Proteazlara karşı koruyucu etkisiyetersiz olduğundan proteazların etkisiyetersiz olduğundan proteazların etkisive ortama PNL göçünün artması ileve ortama PNL göçünün artması ileakciğer hasarı gelişir. Genç erişkin veakciğer hasarı gelişir. Genç erişkin veorta yaşta özellikle orta yaşta özellikle alt lobları tutanalt lobları tutanpanasiner amfizem panasiner amfizem tipik özelliğidir.tipik özelliğidir.Hastaların bir kısmındaHastaların bir kısmında bronşektazi bronşektazi dedegelişir. gelişir.

Alfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliğiAlfa-1 antitripsin eksikliği

Alfa-1 antitripsin eksikliğinde risk Alfa-1 antitripsin eksikliğinde risk faktörlerifaktörleriAlfa-1 antitripsin eksikliğinde risk Alfa-1 antitripsin eksikliğinde risk faktörlerifaktörleri

SigaraSigara**Sigara içen ve içmeyenler arasında Sigara içen ve içmeyenler arasında FEV1’ler arasında fark varFEV1’ler arasında fark var**İçilen sigara süresi ve miktarı ile İçilen sigara süresi ve miktarı ile FEV1’ler etkileniyorFEV1’ler etkileniyor **Sigara içenlerde erken amfizem Sigara içenlerde erken amfizem gelişiyorgelişiyor

ERJ 1999;13:247-51; Genet Epidemiol 1992;8:317-31ERJ 1999;13:247-51; Genet Epidemiol 1992;8:317-31

SigaraSigara**Sigara içen ve içmeyenler arasında Sigara içen ve içmeyenler arasında FEV1’ler arasında fark varFEV1’ler arasında fark var**İçilen sigara süresi ve miktarı ile İçilen sigara süresi ve miktarı ile FEV1’ler etkileniyorFEV1’ler etkileniyor **Sigara içenlerde erken amfizem Sigara içenlerde erken amfizem gelişiyorgelişiyor

ERJ 1999;13:247-51; Genet Epidemiol 1992;8:317-31ERJ 1999;13:247-51; Genet Epidemiol 1992;8:317-31

Alfa-1 antitripsin eksikliğinde risk Alfa-1 antitripsin eksikliğinde risk faktörlerifaktörleriAlfa-1 antitripsin eksikliğinde risk Alfa-1 antitripsin eksikliğinde risk faktörlerifaktörleri

YaşYaş

Erkek cinsiyetErkek cinsiyet

Meslek nedeni ile gaz, duman, toza Meslek nedeni ile gaz, duman, toza maruz kalmakmaruz kalmak

Mineral tozları ile karşılaşmakMineral tozları ile karşılaşmak

Hışıltı (wheezing) semptomu olmasıHışıltı (wheezing) semptomu olması

YaşYaş

Erkek cinsiyetErkek cinsiyet

Meslek nedeni ile gaz, duman, toza Meslek nedeni ile gaz, duman, toza maruz kalmakmaruz kalmak

Mineral tozları ile karşılaşmakMineral tozları ile karşılaşmak

Hışıltı (wheezing) semptomu olmasıHışıltı (wheezing) semptomu olması

Alfa-1 antitripsin eksikliğini kimlerde Alfa-1 antitripsin eksikliğini kimlerde düşünelim ve araştıralım !düşünelim ve araştıralım !Alfa-1 antitripsin eksikliğini kimlerde Alfa-1 antitripsin eksikliğini kimlerde düşünelim ve araştıralım !düşünelim ve araştıralım !

45 yaşından önce amfizemi gelişenlerde45 yaşından önce amfizemi gelişenlerdeBilinen risk faktörleri olmayan amfizemlerde Bilinen risk faktörleri olmayan amfizemlerde (sigara, mesleksel maruziyet gibi)(sigara, mesleksel maruziyet gibi)Özellikle akciğer alt loblarında aşırı havalanmaya Özellikle akciğer alt loblarında aşırı havalanmaya dair görünüm varsadair görünüm varsaNedeni bilinmeyen kronik kc hastalığındaNedeni bilinmeyen kronik kc hastalığındaNekrotizan pannüküliti olan hastalardaNekrotizan pannüküliti olan hastalardaAntiproteinaz 3 pozitif vaskülitlerde (cANCA)Antiproteinaz 3 pozitif vaskülitlerde (cANCA)Aile öyküsü: amfizem, pannükülit, kc hastalığı gibiAile öyküsü: amfizem, pannükülit, kc hastalığı gibiNedeni bilinmeyen bronşektazilerNedeni bilinmeyen bronşektazilerTedaviye yeterli yanıt vermeyen astımlılardaTedaviye yeterli yanıt vermeyen astımlılarda

(ATS/ERS Statement. Am Rev Respir J 2003;168:818-900)(ATS/ERS Statement. Am Rev Respir J 2003;168:818-900)

45 yaşından önce amfizemi gelişenlerde45 yaşından önce amfizemi gelişenlerdeBilinen risk faktörleri olmayan amfizemlerde Bilinen risk faktörleri olmayan amfizemlerde (sigara, mesleksel maruziyet gibi)(sigara, mesleksel maruziyet gibi)Özellikle akciğer alt loblarında aşırı havalanmaya Özellikle akciğer alt loblarında aşırı havalanmaya dair görünüm varsadair görünüm varsaNedeni bilinmeyen kronik kc hastalığındaNedeni bilinmeyen kronik kc hastalığındaNekrotizan pannüküliti olan hastalardaNekrotizan pannüküliti olan hastalardaAntiproteinaz 3 pozitif vaskülitlerde (cANCA)Antiproteinaz 3 pozitif vaskülitlerde (cANCA)Aile öyküsü: amfizem, pannükülit, kc hastalığı gibiAile öyküsü: amfizem, pannükülit, kc hastalığı gibiNedeni bilinmeyen bronşektazilerNedeni bilinmeyen bronşektazilerTedaviye yeterli yanıt vermeyen astımlılardaTedaviye yeterli yanıt vermeyen astımlılarda

(ATS/ERS Statement. Am Rev Respir J 2003;168:818-900)(ATS/ERS Statement. Am Rev Respir J 2003;168:818-900)

Alfa-1 antitripsin eksikliğinde tedaviAlfa-1 antitripsin eksikliğinde tedaviAlfa-1 antitripsin eksikliğinde tedaviAlfa-1 antitripsin eksikliğinde tedavi

Risk faktörlerinden korunmak:Risk faktörlerinden korunmak: Sigara, toz, Sigara, toz, duman, enfeksiyon gibi. Aşılar (grip, pnömokok)duman, enfeksiyon gibi. Aşılar (grip, pnömokok)

Destek tedavisi:Destek tedavisi: Bronkodilatörler, steroidler, Bronkodilatörler, steroidler, erken antibiyotik tedavisierken antibiyotik tedavisi

Yerine koyma tedavisi:Yerine koyma tedavisi: İV AAT ekstreleri. İV AAT ekstreleri. Biyolojik ve klinik yararlanımları gösterilmiş. Biyolojik ve klinik yararlanımları gösterilmiş. FEV1 %35-50 arasında olan, sigara içmeyen, FEV1 %35-50 arasında olan, sigara içmeyen, uyumlu hastalar.uyumlu hastalar.

Karaciğer ve akciğer transplantasyonuKaraciğer ve akciğer transplantasyonu

Yeni tedavi yöntemleri:Yeni tedavi yöntemleri: Peptidler, anti Peptidler, anti elastazlar, gen tedavisi elastazlar, gen tedavisi

Risk faktörlerinden korunmak:Risk faktörlerinden korunmak: Sigara, toz, Sigara, toz, duman, enfeksiyon gibi. Aşılar (grip, pnömokok)duman, enfeksiyon gibi. Aşılar (grip, pnömokok)

Destek tedavisi:Destek tedavisi: Bronkodilatörler, steroidler, Bronkodilatörler, steroidler, erken antibiyotik tedavisierken antibiyotik tedavisi

Yerine koyma tedavisi:Yerine koyma tedavisi: İV AAT ekstreleri. İV AAT ekstreleri. Biyolojik ve klinik yararlanımları gösterilmiş. Biyolojik ve klinik yararlanımları gösterilmiş. FEV1 %35-50 arasında olan, sigara içmeyen, FEV1 %35-50 arasında olan, sigara içmeyen, uyumlu hastalar.uyumlu hastalar.

Karaciğer ve akciğer transplantasyonuKaraciğer ve akciğer transplantasyonu

Yeni tedavi yöntemleri:Yeni tedavi yöntemleri: Peptidler, anti Peptidler, anti elastazlar, gen tedavisi elastazlar, gen tedavisi

Çocukluktan erişkine akciğer Çocukluktan erişkine akciğer hastalıklarında enfeksiyonhastalıklarında enfeksiyon sekelleri sekelleriÇocukluktan erişkine akciğer Çocukluktan erişkine akciğer hastalıklarında enfeksiyonhastalıklarında enfeksiyon sekelleri sekelleri

Bronşiolitis obliteransBronşiolitis obliterans

BronşektazilerBronşektazilerBronşiolitis obliteransBronşiolitis obliterans

BronşektazilerBronşektaziler

Bronşiolitis obliteransBronşiolitis obliteransBronşiolitis obliteransBronşiolitis obliterans

Patolojik olarak;Patolojik olarak; büyük hava yollarında büyük hava yollarında bronşektazi; küçük hava yollarının bronşektazi; küçük hava yollarının inflamasyon, granülasyon dokusu inflamasyon, granülasyon dokusu ve/veya fibrozis ile tıkanmasıve/veya fibrozis ile tıkanması

Etkenler:Etkenler: enfeksiyon (adenovirus, enfeksiyon (adenovirus, influenza virusu, kızamık virusu, influenza virusu, kızamık virusu, mikoplazma); toksik gaz inhalasyonu; mikoplazma); toksik gaz inhalasyonu; transplantasyon (akciğer, kemik iliği); transplantasyon (akciğer, kemik iliği); Stevens Johnson sendromu; nedeni Stevens Johnson sendromu; nedeni bilimeyenlerbilimeyenler

Patolojik olarak;Patolojik olarak; büyük hava yollarında büyük hava yollarında bronşektazi; küçük hava yollarının bronşektazi; küçük hava yollarının inflamasyon, granülasyon dokusu inflamasyon, granülasyon dokusu ve/veya fibrozis ile tıkanmasıve/veya fibrozis ile tıkanması

Etkenler:Etkenler: enfeksiyon (adenovirus, enfeksiyon (adenovirus, influenza virusu, kızamık virusu, influenza virusu, kızamık virusu, mikoplazma); toksik gaz inhalasyonu; mikoplazma); toksik gaz inhalasyonu; transplantasyon (akciğer, kemik iliği); transplantasyon (akciğer, kemik iliği); Stevens Johnson sendromu; nedeni Stevens Johnson sendromu; nedeni bilimeyenlerbilimeyenler


KlinikKlinik

* kronik öksürük* kronik öksürük

* hışıltı* hışıltı

* egzersiz * egzersiz intoleransıintoleransı

KlinikKlinik

* kronik öksürük* kronik öksürük

* hışıltı* hışıltı

* egzersiz * egzersiz intoleransıintoleransı

FMFM

*ral, ronkus, *ral, ronkus, takipne, takipne,

retraksiyon, retraksiyon, *havalanmada *havalanmada azalma, *obs. ac azalma, *obs. ac bulguları, *çomak bulguları, *çomak parmak, *siyanozparmak, *siyanoz

FMFM

*ral, ronkus, *ral, ronkus, takipne, takipne,

retraksiyon, retraksiyon, *havalanmada *havalanmada azalma, *obs. ac azalma, *obs. ac bulguları, *çomak bulguları, *çomak parmak, *siyanozparmak, *siyanoz


TanıTanı

*YRBT*YRBT

*Biyopsi*Biyopsi

*Sintigrafi: yama *Sintigrafi: yama tarzında defektlertarzında defektler *SFT *SFT

TanıTanı

*YRBT*YRBT

*Biyopsi*Biyopsi

*Sintigrafi: yama *Sintigrafi: yama tarzında defektlertarzında defektler *SFT *SFT


TedaviTedavi

*Destek tedavisi*Destek tedavisi*Steroidler*Steroidler*Hidroksiklorakin *Hidroksiklorakin

*immünosüpressifler*immünosüpressifler

*Akciğer *Akciğer

transplantasyonutransplantasyonu

TedaviTedavi

*Destek tedavisi*Destek tedavisi*Steroidler*Steroidler*Hidroksiklorakin *Hidroksiklorakin

*immünosüpressifler*immünosüpressifler

*Akciğer *Akciğer

transplantasyonutransplantasyonu

PrognozPrognoz*Obstruktif bulgular*Obstruktif bulgular*Egzersiz *Egzersiz intoleransıintoleransı*Tekrarlayan *Tekrarlayan solunum sistemi solunum sistemi enfeksiyonlarıenfeksiyonları

PrognozPrognoz*Obstruktif bulgular*Obstruktif bulgular*Egzersiz *Egzersiz intoleransıintoleransı*Tekrarlayan *Tekrarlayan solunum sistemi solunum sistemi enfeksiyonlarıenfeksiyonları

Çocukluktan erişkine akciğer Çocukluktan erişkine akciğer hastalıklarında enfeksiyon sekellerihastalıklarında enfeksiyon sekelleriÇocukluktan erişkine akciğer Çocukluktan erişkine akciğer hastalıklarında enfeksiyon sekellerihastalıklarında enfeksiyon sekelleri

Bronşiolitis obliteransBronşiolitis obliterans

BronşektazilerBronşektazilerBronşiolitis obliteransBronşiolitis obliterans

BronşektazilerBronşektaziler

BronşektazilerBronşektazilerBronşektazilerBronşektaziler

Çocukluk döneminde geçirilmiş Çocukluk döneminde geçirilmiş enfeksiyonların sekelleri olarak enfeksiyonların sekelleri olarak adölesan ve erşkin dönemde karşımıza adölesan ve erşkin dönemde karşımıza çıkabilirçıkabilir

Bronşektazili kişilerin öykülerinde Bronşektazili kişilerin öykülerinde sorgulanmalısorgulanmalı

Adenovirus (tip 1,3,4,7,21), kızamık, Adenovirus (tip 1,3,4,7,21), kızamık, boğmaca, boğmaca, M.tuberculosisM.tuberculosis, mikoplazma, , mikoplazma, Aspergillus önemli etkenler.Aspergillus önemli etkenler.

Çocukluk döneminde geçirilmiş Çocukluk döneminde geçirilmiş enfeksiyonların sekelleri olarak enfeksiyonların sekelleri olarak adölesan ve erşkin dönemde karşımıza adölesan ve erşkin dönemde karşımıza çıkabilirçıkabilir

Bronşektazili kişilerin öykülerinde Bronşektazili kişilerin öykülerinde sorgulanmalısorgulanmalı

Adenovirus (tip 1,3,4,7,21), kızamık, Adenovirus (tip 1,3,4,7,21), kızamık, boğmaca, boğmaca, M.tuberculosisM.tuberculosis, mikoplazma, , mikoplazma, Aspergillus önemli etkenler.Aspergillus önemli etkenler.

Çocukluktan erişkine akciğer Çocukluktan erişkine akciğer hastalıklarında diğer hastalıklarında diğer nedenlernedenler


Bronkopulmoner displaziBronkopulmoner displazi

SigaraSigaraBronkopulmoner displaziBronkopulmoner displazi

SigaraSigara

BRONKOPULMONER DİSPLAZİBRONKOPULMONER DİSPLAZİ

Risk faktörleri

• Prematür

• Düşük doğum ağırlığı

• Ağır RDS

• Yüksek oksijen konsantrasyonları ve

• Uzun süreli yüksek basınçlı ventilatör ile tedavi

Risk faktörleri

• Prematür

• Düşük doğum ağırlığı

• Ağır RDS

• Yüksek oksijen konsantrasyonları ve

• Uzun süreli yüksek basınçlı ventilatör ile tedavi


Hava yollarında

• İnflamasyon

• Fibrozis

• Düz kaslarda hipertrofi

Hava yollarında

• İnflamasyon

• Fibrozis

• Düz kaslarda hipertrofi


Klasik BPD

• Ağır form

• Artmış solunum yolu direnci

• Bronşiyal hiperreaktivite

• Trakeomalazi

• Bronkomalazi

• Atelektazi ve/veya havalanma artışı

• Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları

• Solunum yetmezliği

Klasik BPD

• Ağır form

• Artmış solunum yolu direnci

• Bronşiyal hiperreaktivite

• Trakeomalazi

• Bronkomalazi

• Atelektazi ve/veya havalanma artışı

• Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları

• Solunum yetmezliği


Yeni BPD

• Hafif form

• Daha düşük oksijen konsantrasyonu ile tedavi

• Daha düşük basınçlı mekanik ventilasyon

Yeni BPD

• Hafif form

• Daha düşük oksijen konsantrasyonu ile tedavi

• Daha düşük basınçlı mekanik ventilasyon


Yeni BPD

• Daha immatür bebeklerde

• Daha az epitelyal hasar

• Daha az şiddetli vasküler hastalık

• Daha az interstisiyel fibrozis

• Ağır alveolar hipoplazi

Adölesan ve erişkin çağda daha ağır akciğer hastalığı !

Yeni BPD

• Daha immatür bebeklerde

• Daha az epitelyal hasar

• Daha az şiddetli vasküler hastalık

• Daha az interstisiyel fibrozis

• Ağır alveolar hipoplazi

Adölesan ve erişkin çağda daha ağır akciğer hastalığı !


Uzun dönem komplikasyonları


• GastrointestinalGastroözefageal reflüAspirasyon

• NörolojikGelişme geriliğiHareket bozukluklarıKonvülsiyonİştme ve görme bozuklukları



• GastrointestinalGastroözefageal reflüAspirasyon

• NörolojikGelişme geriliğiHareket bozukluklarıKonvülsiyonİştme ve görme bozuklukları



• KardiyovaskülerPulmoner hipertansiyonKor pulmonaleKalp yetmezliğiSistemik hipertansiyonPulmoner vasküler yatakta

anomaliler


• KardiyovaskülerPulmoner hipertansiyonKor pulmonaleKalp yetmezliğiSistemik hipertansiyonPulmoner vasküler yatakta

anomaliler

BRONKOPULMONER DİSPLAZİ Uzun dönem komplikasyonları

Solunum sistemi

BRONKOPULMONER DİSPLAZİ Uzun dönem komplikasyonları

Solunum sistemi

• Tekrarlayan pnömoni

• Bronkospazm

• Ventilatör bağımlılığı

• Trakeostomi

• Subglottik stenoz

• Tekrarlayan pnömoni

• Bronkospazm

• Ventilatör bağımlılığı

• Trakeostomi

• Subglottik stenoz

• Trakeomegali

• Trakeomalazi

• Bronkomalazi

• Laringospazm

• Apne

• Kronik hipoksemi

• Trakeomegali

• Trakeomalazi

• Bronkomalazi

• Laringospazm

• Apne

• Kronik hipoksemi


Solunum fonksiyonlarıOkul çağında

• Spirometrik değerlerde belirgin azalma

• Havalanma artışıObstrüktif havayolu hastalığıAlveolar gelişimde bozukluk

• İnspiratuar ve ekspiratuar akım hızlarında azalma

Subglottik stenozTrakeomalazi

Solunum fonksiyonlarıOkul çağında

• Spirometrik değerlerde belirgin azalma

• Havalanma artışıObstrüktif havayolu hastalığıAlveolar gelişimde bozukluk

• İnspiratuar ve ekspiratuar akım hızlarında azalma

Subglottik stenozTrakeomalazi


Adölesan ve genç erişkindeHikaye

• Wheezing

• Pnömoni atakları

• Egzersiz kapasitesinde azalma

Fizik muayene

• Pektus ekskavatus

• Göğüs ön arka çapında artma

• Vücut ağırlığı ve boy düşük

Northway WH, et al. N Engl J Med 1990; 323: 1793-9

Adölesan ve genç erişkindeHikaye

• Wheezing

• Pnömoni atakları

• Egzersiz kapasitesinde azalma

Fizik muayene

• Pektus ekskavatus

• Göğüs ön arka çapında artma

• Vücut ağırlığı ve boy düşük

Northway WH, et al. N Engl J Med 1990; 323: 1793-9


Erişkin çağda

• Belirgin pulmoner sekeller

• Obstrüktif hastalık

• Sigara ile risk artar

Daha immatür bebeklerin adölesan ve erişkin çağda

daha ağır akciğer hastalığı (?)

Erişkin çağda

• Belirgin pulmoner sekeller

• Obstrüktif hastalık

• Sigara ile risk artar

Daha immatür bebeklerin adölesan ve erişkin çağda

daha ağır akciğer hastalığı (?)



Bronkopulmoner displaziBronkopulmoner displazi

SigaraSigaraBronkopulmoner displaziBronkopulmoner displazi

SigaraSigara

Çocukluk dönemi ve Çocukluk dönemi ve sigarasigaraÇocukluk dönemi ve Çocukluk dönemi ve sigarasigara

Fetüsün intrauterin dönemde sigaraya Fetüsün intrauterin dönemde sigaraya maruz kalması akciğer maruz kalması akciğer fonksiyonlarında azalmaya, solunum fonksiyonlarında azalmaya, solunum yollarında obstruksiyona ve yollarında obstruksiyona ve hiperreaktiviteye neden olur.hiperreaktiviteye neden olur.

Bebeklik ve çocuklukta sigaraya maruz Bebeklik ve çocuklukta sigaraya maruz kalan çocuklarda solunum yolu kalan çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları, SIDS, astım, öksürük, enfeksiyonları, SIDS, astım, öksürük, hışıltı atakları daha fazla saptanmış.hışıltı atakları daha fazla saptanmış.

Fetüsün intrauterin dönemde sigaraya Fetüsün intrauterin dönemde sigaraya maruz kalması akciğer maruz kalması akciğer fonksiyonlarında azalmaya, solunum fonksiyonlarında azalmaya, solunum yollarında obstruksiyona ve yollarında obstruksiyona ve hiperreaktiviteye neden olur.hiperreaktiviteye neden olur.

Bebeklik ve çocuklukta sigaraya maruz Bebeklik ve çocuklukta sigaraya maruz kalan çocuklarda solunum yolu kalan çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları, SIDS, astım, öksürük, enfeksiyonları, SIDS, astım, öksürük, hışıltı atakları daha fazla saptanmış.hışıltı atakları daha fazla saptanmış.

Çocukluk dönemi ve Çocukluk dönemi ve sigarasigaraÇocukluk dönemi ve Çocukluk dönemi ve sigarasigara

Sigaraya başlama yaşının erişkin Sigaraya başlama yaşının erişkin çağdaki sigara alışkanlığı ile direkt çağdaki sigara alışkanlığı ile direkt ilgisi var.ilgisi var.

Bir çalışmada 16 yaşından önce Bir çalışmada 16 yaşından önce sigaraya başlayan çocukların 35 yaşına sigaraya başlayan çocukların 35 yaşına geldiklerinde sigarayı bırakamamaları, geldiklerinde sigarayı bırakamamaları, 16 yaşından sonra sigaraya 16 yaşından sonra sigaraya başlayanlara göre 2.1 kat daha fazla.başlayanlara göre 2.1 kat daha fazla.

Sigaraya başlama yaşının erişkin Sigaraya başlama yaşının erişkin çağdaki sigara alışkanlığı ile direkt çağdaki sigara alışkanlığı ile direkt ilgisi var.ilgisi var.

Bir çalışmada 16 yaşından önce Bir çalışmada 16 yaşından önce sigaraya başlayan çocukların 35 yaşına sigaraya başlayan çocukların 35 yaşına geldiklerinde sigarayı bırakamamaları, geldiklerinde sigarayı bırakamamaları, 16 yaşından sonra sigaraya 16 yaşından sonra sigaraya başlayanlara göre 2.1 kat daha fazla.başlayanlara göre 2.1 kat daha fazla.

ÇOCUKLUKTA BAŞLAYAN VE ERİŞKİN DÖNEMDE SÜREN AKCİĞER HASTALIKLARININ

TANI VE TAKİBİ

Pediatrik Göğüs Hastalıkları Uzmanı ile

Erişkin Göğüs Hastalıkları Uzmanı arasında

kooperasyon

ÇOCUKLUKTA BAŞLAYAN VE ERİŞKİN DÖNEMDE SÜREN AKCİĞER HASTALIKLARININ

TANI VE TAKİBİ

Pediatrik Göğüs Hastalıkları Uzmanı ile

Erişkin Göğüs Hastalıkları Uzmanı arasında

kooperasyon

Documents

ÇOCUKTAN ERİŞKİNE AKCİĞER HASTALIKLARI