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生命有限患者的定义
数年
数月
数周
数天
哪些患者是生命有限患者？
晚期恶性肿瘤患者
慢性阻塞性肺病
慢性心功能衰竭
慢性肾功能衰竭
慢性肝功能衰竭
……
非治愈疗法
护理为主
目标：减轻患者痛苦、尽可能使患者舒适，同时兼顾患者家属情绪
方法：控制各种躯体不适症状为主，同时情绪心理及灵性照顾。即“身”“心”“灵”三位一体
安宁疗护（临终关怀、姑息治疗）
肿瘤急重症的定义
肿瘤急重症（oncology emergencies）：指肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症
肿瘤科常见急重症
上腔静脉综合症
脑转移瘤与高颅压症
脊髓压迫症
高钙血症
恶性心包积液与心包填塞
1上腔静脉综合症(superior vena cava syndrome, SVCS)
由于上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻
表现：上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及胸背部
浅表静脉曲张的一组临床综合症
1 升主动脉
2 上腔静脉
3 右肺动脉
4 肺动脉干
5 左下肺动脉
1
2
3
5
1
1
2
2
3
4
1上腔静脉综合症：病因
恶性疾病：癌瘤直接浸润和压迫占90%以上
支气管肺癌70%—85% 恶性淋巴瘤10%—15% 胸内转移肿瘤10%—15% 非恶性疾病： 胸骨后甲状腺腺瘤 胸腺瘤 结节病 慢性纤维性纵隔炎 血栓性静脉炎 主动脉瘤
1上腔静脉综合症：临床表现
头颈部及双上肢出现非凹陷性水肿 平卧时加重 坐位或站立时症状减轻或缓解 常伴有头晕、头胀 胸背部浅表静脉曲张
上腔静脉综合症：临床表现
1上腔静脉综合症：诊断
主要根据病史及临床表现 •上腔静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等 胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，
纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）
•放射性核素血管造影 •内镜：纤支镜、纵隔镜
1上腔静脉综合症：一般治疗
半坐卧位或高枕卧位、吸氧
限制液体及钠盐入量
抗凝
糖皮质激素：大剂量，3-7天
镇痛与镇静
避免上肢输液
2上腔静脉综合症：放射治疗
短时间、大剂量 一般开始用大剂量2—4次，每次3—4GY，后改为1.5—2GY/日，总量30—40GY 放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变； 50%患者在2周内有所改善
1上腔静脉综合症：化学治疗
SVCS的病因一旦确定，原发灶的治疗应当立即进行 SCLC与NHL应首选联合化疗+放疗，NSCLC所致的应
首选放疗+综合治疗
1上腔静脉综合症：血管内支架介入治疗
适应症：临床症状重、发展快，内科治疗无效 禁忌症：严重心脑血管疾病；凝血功能障碍；症状轻、
发展慢，有良好侧枝循环形成者；造影剂过敏 介入治疗可同时取出血栓及植入支架，立即缓解症状
2脊髓压迫症
定义：指由脊椎或椎管内占位病变引起，脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成的脊髓功能障碍的临床综合征
特点：
亚急性
病程短
发展迅速
常发生不可逆的神经损伤（截瘫、大小便失禁）
2脊髓压迫症 ：病因
2脊髓压迫症：临床表现
背痛（70%～95%） 特点：钝性、持续性、有压痛部位 胸椎：两侧放射 颈椎：一侧放射 截瘫：局部机体感觉障碍、肌肉无力 尿潴留、便秘、阳痿 颈椎：呼吸肌麻痹
2恶性脊髓压迫症：诊断
临床症状 神经系统体征 影像学： MRI（首选）、脊椎X线片、骨扫描、CT
2脊髓压迫症：药物治疗
糖皮质激素： •作用：减轻神经水肿、增强脊髓抗缺氧能力 •一经确诊主张使用高剂量皮质类药 •激素使用时间根据病情调整，应缓慢减量到停药
2恶性脊髓压迫症：药物治疗
甘露醇：提高血浆胶体渗透压，使水肿的脊髓脱水，减轻压迫
双膦酸盐：椎体骨转移合并脊髓压迫者适用。抑制破骨细胞活性，协同止痛效果
2脊髓压迫症：放疗
放疗敏感、脊椎稳定
已有病理性骨折、脊椎不稳定、未确诊者并有脊髓压迫，先手术（固定、部分肿瘤切除），后放疗
2脊髓压迫症：手术
适应症： •仅1～2个椎体受累 •一般情况好能耐受手术，且预计手术后存活>3个月 •放疗、糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者 •放疗后肿瘤体积缩小，但腰背痛不缓解需做固定术者
3高钙血症：定义
血钙正常值：2.25-2.74mmol/L
轻度增高：2.75-3.0 mmol/L 中度增高：3.1-3.7 mmol/L 高钙血症危象 ： >3.7 mmol/L
3高钙血症：病因
国外：10-30%，多见于肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部癌、前列腺癌等
国内：1.2-4.7%，病因同上
3高钙血症：临床表现
轻度增高一般无临床症状，化验检查偶然发现 全身症状：脱水，体重减轻，厌食，瘙痒，烦渴
神经肌肉症状：疲劳，嗜睡，肌无力，反射减退，癫
痫发作，意识丧失，昏迷
3高钙血症：临床表现
胃肠道症状：恶心，呕吐，便秘，肠梗阻
肾脏：多尿，肾功能不全
心脏：心动过缓，PR间期延长，QT间期缩短，T波增宽，房性及室性心律失常
3高钙血症：诊断
恶性肿瘤病史
原发肿瘤的体征
高钙血症的上述临床表现
血钙浓度
3高钙血症：治疗
水化：生理盐水1000-2000ml
静注速尿：呋塞米40mg 静脉注射，减少钙的重吸收 糖皮质激素：强的松40-100mg/d。糖皮质激素可阻
止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，大剂量还可通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收而发挥降钙作用
3高钙血症：治疗
双膦酸盐：是目前治疗高钙血症最常用的药物。常用60-90mg,加入5% GS500ml中静点2-4小时
有效的抗肿瘤治疗：控制骨转移灶
4恶性心包积液与心包填塞：定义
4恶性心包积液与心包填塞：病因
多见心包转移癌：常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌
偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮瘤、心
肌瘤、心包囊肿 放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易出现
4恶性心包积液与心包压塞：临床表现
静脉压升高
动脉压下降
心音遥远
BE
CK
三联征
4恶性心包积液与心包填塞：临床表现
临床表现与心包积液量及生长速度相关
循环障碍症状：端坐呼吸、发绀、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至意识不清，休克
4恶性心包积液与心包压塞：临床表现
体格检查：心前区扩大，心尖搏动弱，心音低钝遥
远，颈静脉怒张，奇脉、肝大、下肢水肿
辅助检查：包括X片、CT、MRI、超声等。心电图表现为肢体导联低电压
4恶性心包积液与心包填塞：治疗
心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包填塞的最重要措施。穿刺成功，填塞症状常立即缓解
心包闭式引流术较传统方法更为安全、简便、有效，留置引流管反复引流
局部化疗：心包腔内注入化疗药物局部治疗可有效控制心包积液的生长速度，常用顺铂
5脑转移瘤与颅内高压症：定义
脑转移廇系指原发于其他部位的肿瘤细胞，经血行或直接蔓延进入脑组织形成的病变
实体瘤脑转移患者的数量是原发性脑瘤的10 倍
颅内转移瘤70%-80%是多发的
通常临床处理比较困难
5脑转移瘤与颅内高压症：病因
国内外均认为以肺癌脑转移最多见
•肺癌
•乳腺癌
•泌尿生殖系肿瘤
•消化道肿瘤
•亦有相当部分患者找不到原发灶
5脑转移瘤与颅内高压症：临床表现
头痛：性质剧烈，清晨发作，睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失
呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状
视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降
5脑转移瘤与颅内高压症：临床表现
精神异常：脑瘤破坏额叶，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现
单侧肢体感觉异常或无力：顶叶专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛觉、温觉、震动觉、形体辨别觉减退或消失
幻嗅：颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味
偏瘫或踉跄步态：脑干或小脑部位病变更具特异性
5脑转移瘤与颅内高压症：手术治疗
•选择患者很重要 •手术切除的积极预后因素包括： •①孤立性脑转移。多发性脑转移瘤手术预后差。 •②可控制的原发性肿瘤。全身性播散者不适合手术。 •③KPS 体能状态较好。 •④原发肿瘤确诊与脑转移瘤确诊之间的时间间隔较长。 •⑤年龄相对较小(<60 岁)
5脑转移瘤与颅内高压症：手术治疗
•
新诊断孤立性脑转移瘤是手术切除的最佳指征
威胁生命的病灶或较大病灶压迫周围脑组织引起症状也可姑息手术
5脑转移瘤与颅内高压症：一般治疗
皮质类固醇激素：大多数脑转移瘤患者需要皮质类固醇激素治疗，以减轻肿瘤周围脑组织的水肿程度
甘露醇：快速脱水降颅压
利尿剂
癫痫的治疗和预防：20%～40%的脑转移瘤患者可能发生癫痫，卡马西平、丙戊酸钠等
7脑转移瘤与颅内高压症：放射治疗
治疗目的不同，实施方法也不同
单一放疗，或与地塞米松联合，以缓解肿瘤脑内占位相关症状
术后放疗以预防脑转移瘤复发
与化疗联合以缩小肿瘤体积
预防性放疗—尤其对于脑转移发病率很高的SC LC
5脑转移瘤与颅内高压症：化学治疗
化疗并非实体瘤脑转移的常用治疗手段
化疗药物要成为脑转移瘤的有效治疗措施，必须对原发性肿瘤具有治疗活性，且能很好地通过血脑屏障
脑转移瘤可造成血脑屏障功能障碍，允许化疗药物通过并进入脑组织和CSF
目前临床研究证明：替莫唑胺对部分脑转移瘤也有效
末期患者常见症状
癌痛
呼吸困难
厌食/恶液质
恶心/呕吐
恶性肠梗阻
睡眠紊乱
精神错乱
呼吸困难1
评估症状的严重程度 治疗原发病或各种并存疾病
放疗/化疗 胸膜腔穿刺术、胸膜固定术、胸腔导管引流术 支气管镜治疗 支气管扩张剂、利尿剂、激素、抗生素、输血
缓解各种原因 如果临床提示有严重的可逆的状况时，给予暂时的通气
支持（CAPA、BiPAP） 缺氧时给予氧疗 使用苯二氮卓类药治疗焦虑症 使用阿片类镇咳药或改善呼吸困难（吗啡5-10mg，每4
小时口服一次） 非药物治疗：包括扇风、冷却体温、抑郁管理、放松治
疗和放松躯体疗法 宣教、社会心理上及情感上的支持
生存期估计： 数月至一年 数周至数月
呼吸困难2
增强对症状的评估 不能沟通病人，不适的体征表现作为潜在的呼吸困难依据
着重于症状的缓解 用阿片类治疗咳嗽、呼吸困难及过度通气（吗啡5-10mg，
口服，必要时4小时一次，或1-5mg，静推，必要时4小时一次）
用苯二氮卓类治疗焦虑/兴奋及过度通气（劳拉西泮初始剂量0.5-1mg口服或静推，每4小时一次，必要时使用）
非药物治疗，宣教、社会心理上和情感上的支持 减少过多分泌物（山莨菪碱0.4mg皮下注射，必要时4小
时重复） 若主诉症状缓解，予吸氧处理
根据临床表现撤消/撤除或限定时间使用机械通气 了解病人和家属愿望，说明疾病的预后及逆转的可能性 若需要予以镇静处理
若是液体过多引起的，则停止液体支持或使用低剂量利尿剂 对于临死时的呼吸衰竭，提前指导病人/家属 提供情感支持
数天至数周（临死病人）
厌食/恶病质1
评估体重下降的速度及严重程度 处理可逆的厌食原因
早期的腹胀（胃复安） 影响进食的症状
抑郁不适、饮食不规律/躯体征象、便秘、疼痛、口腔干燥、粘膜炎、恶心/呕吐、乏力
回顾/调整影响进食的治疗 评估内分泌失调情况
性功能减退 甲状腺功能异常 代谢异常（如血钙的增高）
考虑使用开胃剂（如醋酸甲地孕酮，400-800mg/日） 锻炼计划 评估社会和经济因素 考虑营养咨询 考虑营养支持/临床试验
数月至1年
厌食/恶病质2 评估厌食症/恶病质对病人及家人的重要性
若重要，建议短期使用皮质类因醇 若合适，治疗抑郁症 需认识到营养的中断是一个重要问题，建议向生命伦理学家
或精神咨询师进行咨询 告知病人/家人疾病的自然发展史，包括以下几点：
在临死病人饥饿感和食欲的消失是正常的 在进展性癌症患者中营养的给予可能不被代谢吸收 人工的营养给予和输液是有危险性的，包括输液过多、
感染及加速死亡 静脉输液可能会加速药物对病人有益成份的排泄 口干：能够通过局部处理的方法解决，如口腔护理、少
量液体啜饮、吃冰棍、含话梅生津等 撤消静脉输液或鼻饲管喂食是伦理允许的，这不会使症
状恶化，反而可能改善一些症状 关注病人的目标和偏好 提供家人看护病人的不同方法 提供情感支持
数周至数月
数天至数周（临死病人）
恶心/呕吐1
严重的便秘或排泄困难
胃轻瘫（胃复安，10～20mg，每6小时重复）
中枢神经系统受累（脑、脑膜）
皮质类固醇（地塞米松，4～8mg，3-4次/日）、脱水、姑息放疗
腹腔内肿瘤和肝转移瘤压迫胃引起的梗阻
皮质类固醇、质子泵抑制剂、胃复安和安放支架
代谢紊乱
纠正高钙血症、治疗脱水
治疗诱导
终止任何不必要的治疗
对必要的治疗，监测其相关的血药浓度（地高辛、苯妥英、卡马西平、三环类抗抑郁药）
治疗医疗诱导的胃病（质子泵抑制剂、胃复安）
阿片类引起的，可逐渐耐受
数周至数月
数天至数周（临死病人
恶心/呕吐2 心理因素引起的
饮食不规律、心理因素躯体化、恐惧症、惊慌等引起恶心呕吐症状的，建议咨询心理专家
肠梗阻引起（见后面）
非特异的恶心和呕吐
多巴胺受体拮抗剂治疗（如氟哌啶醇、胃复安、氯吡嗪）
焦虑引起的：劳拉西泮0.5～1mg每4小时，必要时重复
口服用药不能：直肠给药、皮下注射、静脉注射，进行抗恶心治疗
数周至数月
数天至数周（临死病人）
恶性肠梗阻1
筛查和治疗潜在的良性可逆病因
粘连
放疗诱导的狭窄
内疝
评估恶性原因
肿瘤
肿块
评估治疗的目标，指导干预措施（如：恶心呕吐减轻，让病人进食； 疼痛减轻，让病人回家或护理院）
数月至1年
数周至数月
恶性肠梗阻2 手术治疗
应与病人/家人探讨手术风险（死亡率、发病率、重新梗阻等） 手术的最初目的是改善生活质量
内镜下治疗 经皮内镜胃造口置管引流 内镜下支架置入术
药物治疗 通过直肠、皮肤、皮下或静脉途径给药 止吐药：不完全肠梗阻可能有益处 奥曲肽：高度有效性和耐受性，诊断早期即推荐使用（10～
40mg/小时，皮下或静脉持续给药） 抗副交感神经药：（东莨菪碱、莨菪碱、胃长宁） 皮质类固醇：（若用3～5天无效则停用，地塞米松最大量为
60mg/天） 静脉输液：若有脱水表现建议使用 鼻胃管引流：通常病人不舒服、增加误吸的风险、在其他方法均不
能止吐的情况下，建议使用只有少许临床试验的方法 全肠外营养：病人预计寿命只有数月至数年的病人中使用，以改善
病人的生活质量
数月至1年 数周至数月
睡眠/觉醒紊乱1 评估睡眠觉醒紊乱的类型/严重程度，包括对白天影响情况
（如：Epworth嗜睡量表）
睡眠呼吸紊乱，多频道睡眠监测记录
治疗原发因素
疼痛、抑郁、焦虑、精神紊乱、恶心
药物副作用或撤药综合症（如：皮质类固醇、阿片类、抗惊厥药、咖啡因、激素、中草药、巴比妥类药、苯二氮卓类（平、乙醇、三环类抗抑郁药）
原发性睡眠紊乱，如阻塞性睡眠呼吸暂停和周期性肢体活动紊乱，用无创呼吸机治疗
认知行为疗法
包括控制诱因，先进的肌肉放松和睡眠保健教育
对顽固的睡眠/觉醒紊乱用药物治疗
失眠（劳拉西泮0.5～1mg，每晚睡前服用、唑吡坦5～10mg，每晚睡时服用）
白天镇静（中枢兴奋剂利他林5～10mg，2次/日、莫达非尼100～200mg，每早口服）
数月至1年 数周至数月
睡眠/觉醒紊乱2
评估病人治疗失眠和镇静的欲望
失眠（劳拉西泮0.5～1mg，每晚睡前服用、唑吡坦5～10mg，每晚睡时服用） 白天镇静（中枢兴奋剂利他林5～10mg，2次/日、莫达非尼100～200mg，每早口服）
调整药物治疗的剂量：建议氯丙嗪25～50mg睡时服用
数天至数周 （临死病人）
精神错乱1 精神错乱评估（如美国精神疾病诊断标准）
筛查并治疗潜在的可逆原因
– 代谢原因
– 低氧
– 肠梗阻/便秘
– 感染
– 中枢神经系统事件
– 膀胱出口梗阻
– 药物或物质影响或撤药效应（如苯二氮类、阿片类、抗副交感神经药）
评估筛查和最大化药物干预治疗（如重新取向、认知刺激、睡眠保健）
数月至一年 数周至数月
精神错乱2
氟哌啶醇0.5～10mg静推，必要时每1～4小时一次
选择其它制剂奥氮平2.5～7.5mg/天，肌注，必要时2～4小时一次（最大剂量：30mg/天）；氯丙嗪25～100mg，肌注/静推，必要时每4小时重复
对大剂量精神抑制剂仍难以纠正的兴奋，考虑加用劳拉西泮，0.5～2mg，静推，每4h1次
调定剂量至最佳效应
支持看护人员
数周至数月 重度精神错乱
精神错乱3
氟哌啶醇：0.5～2mg口服，一天2～3次
其他制剂：利培酮，0.5～1mg，口服1天3次；奥氮平5～20mg，口服一天1次或思瑞康25～200mg，口服/舌下含服，一天2次
调定剂量最佳效应
使病人适应家人在场
数周至数月 轻度精神错乱
精神错乱4
评估原因
医疗引起
疾病进展所致
若可能治疗病因，并给予症状的缓解
因高剂量的阿片类使精神错乱恶化，结果异常兴奋误诊为疼痛
阿片类按阶梯给药
关注症状的控制
关注家人支持和心理机制
恰当上调氟哌定醇、利培酮、奥氮平和思瑞康
对于顽固的精神异常兴奋病人，不计较高剂
量的精神抑制药，适当上调劳拉西泮的调定剂量
根据肝肾衰竭的情况下调药物的剂量
建议直肠或静脉给予氟哌定醇或使用氯丙嗪或劳拉西泮
撤掉不必要的药物、管子等
数天指数周
谢谢大家耐心聆听
