L’interazione tra psichiatra e

medico dell’urgenza nel

paziente agitato in Pronto Soccorso

Carlo Fraticelli

DSM - Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como

Como, 8 maggio 2015

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PSICHIATRA

MEDICO DELLA

URGENZA

Punti di contatto fra i chi lavora nei setting

dell’emergenza della psichiatria d’urgenza

e medici dell’urgenza

Incontro professionale e umano con molteplicità di

soggetti/situazioni (dimensioni somatico-emotivo-sociale)

PSICHIATRA

MEDICO DELLA

URGENZA

Punti di contatto fra i chi lavora nei setting

dell’emergenza della psichiatria d’urgenza

e medici dell’urgenza

Incontro professionale e umano con molteplicità di

soggetti/situazioni (dimensioni somatico-emotivo-sociale)

Ciò rende

ragione della

complessità

dell’agire

clinico, ben

lontano da un

rigido

dualismo

somato-

psichico

Ciò vale evidentemente anche per le

situazioni caratterizzate dall’agitazione

(e dalla violenza imminente/possibile

o agita)

“ Un comportamento in grado di spaventare la media delle persone può essere considerato violento “

Hillard H, Zitek B. Emergency Psychiatry. McGraw-Hill, 2004

Henri Grivois

Robert Laffont edition, 1992

“ Assistente medico degli Ospedali di Parigi, prima di orientarmi verso la psichiatria ho avuto a che fare con altre specialità. Così durante i numerosi turni di guardia …. ho incontrato uomini e donne che si trovavano nelle più incredibili e tormentate situazioni di emergenza medica e chirurgica, talvolta anche in quelle più segrete.”

“ Certi pazienti affollavano il pronto soccorso.... Venivano lì condotti a causa di comportamenti insoliti o in quanto semplici vagabondi e una volta valutati non venivano nemmeno visitati dagli psichiatri, poichè al pronto soccorso non ve n’erano.”

“Alcuni di essi erano condotti immediatamente in ambulanza all’ospedale sant’Anna e altri all’infermeria psichiatrica della Prefettura. In seguito sono venuto a conoscenza che persone solitarie, disorientate e assonnate, spesso durante la notte, si ritrovavano in strutture specializzate senza che se ne rendessero conto, tanto meno ne erano informati i loro familiari o le persone ad essi vicine.”

“L’evoluzione della mentalità ha fatto in modo che questi repentini trasferimenti divenissero inaccettabili.”

Non molti anni

fa

Sistemiseparati

Henri Grivois

Robert Laffont edition, 1992

“ Assistente medico degli Ospedali di Parigi, prima di orientarmi verso la psichiatria ho avuto a che fare con altre specialità. Così durante i numerosi turni di guardia …. ho incontrato uomini e donne che si trovavano nelle più incredibili e tormentate situazioni di emergenza medica e chirurgica, talvolta anche in quelle più segrete.”

“ Certi pazienti affollavano il pronto soccorso.... Venivano lì condotti a causa di comportamenti insoliti o in quanto semplici vagabondi e una volta valutati non venivano nemmeno visitati dagli psichiatri, poichè al pronto soccorso non ve n’erano.”

“Alcuni di essi erano condotti immediatamente in ambulanza all’ospedale sant’Anna e altri all’infermeria psichiatrica della Prefettura. In seguito sono venuto a conoscenza che persone solitarie, disorientate e assonnate, spesso durante la notte, si ritrovavano in strutture specializzate senza che se ne rendessero conto, tanto meno ne erano informati i loro familiari o le persone ad essi vicine.”

“L’evoluzione della mentalità ha fatto in modo che questi repentini trasferimenti divenissero inaccettabili.”

Non molti anni

fa

“ Dopo 170 anni di

assenza la follia,

attraverso il canale delle

emergenze, rientrava di

diritto negli ospedali

generali con uno statuto

di diritto comune. ”

In Italia, dopo la legge 180/1978 radicale cambiamento; una delle principali conseguenze è l’ingresso della psichiatria nell’ospedale generale

La psichiatria porta in ospedale la complessità multidimesionale biopsicosociale (insita in tutta la medicina)

Contraddice e resiste all’ipersemplificazione e individuazione di percorsi separati che esasperano le specificità specialistiche e finiscono per avere funzioni difensive

Traduce il principio del trattamento integrato della persona in interventi clinici volti a combattere alcune delle tendenze negative della medicina attuale (Engel, 1977)

Bisognodi nuovi

modelli inmedicina

Engel GL. Science 1977;196:129-36

Sovradiagnosi, overtreatment, medicalizzazione e disease mongering

Risposte inadeguate alle richieste attuali di assistenza e ricerca sanitaria

TROPPAMEDICINA

Fiona Godlee, BMJ editor in chiefBMJ 2015;196:129-36

Agli psichiatri sono richieste adeguate

competenze diagnostico-terapeutiche

Cioè:

� Capacità di individuazione delle problematiche emergenti

� Capacità di valutazione del rischio clinico

� Consapevolezza delle complessità in atto (polimorfismo

clinico, alterazioni somatiche, comorbidità, concomitanza di

abuso di sostanze)

� Possedere modelli di intervento di riferimento

Health Intervention

“intervento giusto al paziente giusto”

Timing

“al momento giusto per la durata giusta”

Setting

“nel posto giusto”

Professional

“dal professionista giusto”

Cartabellotta, 2012

AppropriatezzaProfessionale

AppropriatezzaOrganizzativa

La complessità clinica e

gestionale in atto

richiede risposte di

team più strutturate

rispetto allo standard di

trattamento attuale

Downes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister

GK. Structured team approach to the agitated

patient in the emergency department. Emerg

Med Australas. 2009 Jun;21(3):196-202

Cohen, T. et al (2006). A cognitive blueprint of collaboration in context:Distributed cognition in the psychiatric emergency department. Artificial Intelligence in Medicine,37, 73—83.

Mathieu JE et al (2000).The influence of shared Mental Model on team process and performance. Journal of Applied Psychology VoL 85,

No. 2, 273-283.

Hutchins, E. (2000, May 18). Distibuted cognition. (IESBS, Ed.)

Retrieved from http://www.mlab48.itc.uci.edu

Lavoro collaborativo ‘SharedMentalModels’

� Date le peculiarità, il lavoro in

area critica fa riferimento a

modello/i e processi mentali

condivisi nel team,

poiché di per sé lavoro

collaborativo all’interno del quale

deve inserirsi lo psichiatra

National Institute of Clinical

Excellence (2005)

The short-term management of disturbed/violent behaviour In-patient

Psychiatric Settings and Emergency Departments

London: NICE

SPAZI ADEGUATI

NICE guideline

� Debole relazione

� Nella fase acuta prevalentemente

� Vittime della violenza dell’ambito familiare

� Abuso sostanze: fattore di rischio molto più

importante rispetta a presenza di disturbo

mentale

Mac Harthur Violence Risk Assessment Study

I principali dati dello studio sono riportati in: Monahan J et al. Rethinking RiskAssessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence.

New York: Oxford University Press, 2001

PAZIENTEPSICHIATRICO

PAZIENTE VIOLENTO?

Albero

decisionale

per

valutazione

clinica

e trattamento

dei pazienti

in emergenza

psichiatrica

Da: Boncompagni, 2004

Storia completa appena possibile dal paziente, dalla famiglia, da chi è intervenuto, dal MMG etc

Informazioni su condizioni mediche (cardiologiche, epatiche o renali)

Precedenti risposte a trattamenti

Informazioni su abuso di sostanze (ricerca urine)

� Di solito non è possibile avere una storia completa da

un paziente agitato

� E’ necessario spesso accettare un certo grado di

incertezza diagnostica nelle prime fasi del trattamento

Macpherson et al, 2005

Valutazione del paziente agitato

Esame dello stato mentale

Valutazione fisica, appena possibile

Valutazione della situazione

Valutazione del rischio

VALUTAZIONE DEL RISCHIOE

STRATEGIE DI GESTIONE

� Una valutazione critica per il

medico di urgenza è decidere

chi sia a rischio di

comportamento violento

� E quindi come agire

Hillard H, Zitek B. Emergency Psychiatry. McGraw-Hill, 2004

nel

mondo della

psichiatria

nei

DEA

Alla ricerca

di un consenso

e di

pratiche condivise

The APA recommends testing for the acute presentation but also testing

that may guide the therapies or medications. The APA acknowledges that

emergency physicians and psychiatrists have different opinions on the

utility of laboratory screening. The laboratory testing that is important for a

psychiatrist to safely treat a patient may not change the emergency

department management and, thus, may not be looked upon as necessary

to the emergency physician. A medical clearance process must be

established that is quick enough for the emergency physician but thorough

enough for the psychiatrist to safely treat a patient. Many authors have

stated that the term “medically clear” is inaccurate, misleading, and

ambiguous. Some clinicians use the term “medically stable” instead of

“medically clear” to avoid the confusion.

Medici di PS e Psichiatri hannodiverse opinioni sull’utilità di

screening di laboratorio

Opinionidiverse

Clearence Medicae

Stabilità Medica

Sfide da superare per la cura dei pazienti

in PS con presentazione psichiatrica

� Bias verso i pazienti

con problemi

psichiatrici

� Priorità ai pazienti

“malati”

� Pazienti che non

vogliono o non sono in

grado di collaborare

� Vincoli di tempo

Retrospective chart review of 137 ED

patients with psychiatric diagnoses

• 32% no vital signs

• 64% no documentation of general

appearance

• 67% no documentation of present

illness

• 92% no neurologic examination

• 92% no laboratory testing

Riba M: Medical clearance: Fact or fiction in the hospital emergency room. Psychosomatics 1990: 31; 400-404

McIntyre JA, Romano J. Is There a Stethoscope in the House (and Is It Used)? Arch Gen Psychiatry. 1977

• L’87% degli psichiatri della survey

non eseguono un esame fisico di

routine dei loro pazienti ricoverati

20

Gruppo di lavoro integrato come strumento “esperto” dell’organizzazione in psichiatria. FASE APPLICATIVA

Progetto pluriennale di formazione in presenza e sul campo per i Dipartimenti di Psichiatria Aziende Ospedaliere di Como, Garbagnate e Legnano

Prodotta nel 2014

Violenza: Lavori in corso....

� Tavolo tecnico Prefettura/DSM /Azienda

� Coinvolgimento della Stampa per

campagna “tolleranza zero”

� Coinvolgimento U.O. Affari Generali e legali

per: denuncia d’ufficio, counselling giuridico,

spese per danni al patrimonio

� Protocollo per l’ intervento della vigilanza

� Attivazione del “Tavolo permanente sulla

Sicurezza”

� Procedura operativa per la gestione dei

comportamenti violenti in P.S.

Collana Psichiatria d’urgenza

Alpes Italia, 2010

A cura di G. Ducci

Buone pratiche in SPDCLa costruzione di linee guida

nei SPDC del Lazio

PROCEDURE SPDC-DEA/PS

• MMdU e consulente psichiatra collaborano, pur

nella diversità di compiti, nella gestione

dell’emergenza-urgenza psichiatrica

• Le consulenze psichiatriche si effettuano nel PS

in locale che offra sicurezza, riservatezza e

tranquillità

• Lo psichiatra si rende immediatamente

disponibile

• E’ compito del MMdU firmare il RPS

• Lo psichiatra trova nel locale consulenza RPS e

infermiere, che salvo disposizioni urgenti del

MMdU, condivide tutto il tempo di consulenza

• MdU assicura tutte le prestazioni diagnostiche

che lo psichiatra, in accordo, ritenga necessarie

• Lo psichiatra interviene nelle situazioni di stretta

pertinenza psichiatrica.

Tuttavia il MMdU può richiedere supporto per i

soli riferimenti psichici dei disturbi a prevalente

componente organica o da abuso

• Se violenza o rischio di violenza intervento su

richiesta della forza pubblica

• SPDC fornisce periodica formazione al personale

infermieristico DEA/PS

• I Direttori SPDC e MdU nominano due delegati a

rapporti e verifica applicazione linee guida

Ospedale organizzato per intensità di cura

Livello di

instabilità/severità

clinica

Legato all’alterazione

dei parametri

fisiologici;

Es. frequenza

cardiaca, respiratoria,

saturazione CO2, ecc

Livello di

complessità

assistenziale

Legato al livello di

monitorizzazione o di

intervento sul

paziente

Livello di

poliproblematicità

Clinico socio-

ambientale

(comorbidità e

fragilità)

Livello di intensità di cura

2013

Documento

AGENAS

con indicazioni

per problematiche

psichiatriche

Psichiatra attivato dal

medico DEA

Adeguato training

Locale idoneo

Unità infermieristica

formata nel team DEA

Consulenza tossicologica

Consulenza UONPIA

Consulenza SerT

ealtri specialisti

territoriali

Servizio sociale

Crisidella

medicina

Modellomedico in

psichiatria