Complications aiguës respiratoires et non respiratoires ... · aiguë hyponatrémique, la pancréatite aiguë, la pathologie lithiasique biliaire, le syndrome d’obstruction intestinale

ARTICLE IN PRESSModele +PNEUMO-699; No. of Pages 12Revue de Pneumologie clinique (2018) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Complications aiguës respiratoires et nonrespiratoires chez l’adultemucoviscidosiqueAcute pulmonary and non-pulmonary complications in adults with cysticfibrosis

H. Lafoestea,b, L. Regarda,b, C. Martina,b,G. Chassagnona,c, P.-R. Burgela,b,∗

a Université Paris Descartes, Sorbonne Paris cité, 75005 Paris, Franceb Service de pneumologie, centre de référence maladies rares : mucoviscidose et affectionsliées à une anomalie de CFTR (Site coordonnateur national), hôpital Cochin, AP—HP, 75014Paris, Francec Service de radiologie, hôpital Cochin, AP—HP, 75014 Paris, France

MOTS CLÉSMucoviscidose ;Adulte ;Hémoptysie ;Pneumothorax ;Aspergillosebronchopulmonaireallergique ;Syndromed’obstructionintestinale distale

RésuméIntroduction. — La mucoviscidose est une maladie génétique affectant principalement les voiesrespiratoires et pouvant conduire à une insuffisance respiratoire chronique et au décès précoce.Si les patients mucoviscidosiques sont habituellement suivis dans des centres spécialisés, lasurvenue de complications aiguës respiratoires et/ou non respiratoires peut nécessiter uneprise en charge urgente en dehors de ces centres. L’objectif de cet article est de fournir aumédecin non spécialiste de la mucoviscidose les éléments nécessaires à la prise en charge desurgences respiratoires et non respiratoires chez les adultes mucoviscidosiques.Méthodes. — Le contenu de la revue a été rédigé à partir des recommandations internationales,des données issues d’une recherche documentaire approfondie de la littérature réalisée à l’aidede Pubmed, et de l’expérience du centre de référence de la mucoviscidose de l’hôpital Cochin

(Paris). Les complications survenant au décours d’une transplantation d’organe solide (poumon

et/ou foie), ne sont pas abordées.

Pour citer cet article : Lafoeste H, et al. Complications aiguës respiratoires et non respiratoires chez l’adulte mucovisci-dosique. Rev Pneumol Clin (2018), https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.09.004

Résultats. — Les principales complications aiguës respiratoires de la mucoviscidose sontl’exacerbation respiratoire, l’hémoptysie, le pneumothorax, et l’aspergillose bronchopul-monaire allergique. Les complications aiguës non respiratoires incluent la déshydratation

∗ Auteur correspondant. Service de pneumologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France.Adresse e-mail : [email protected] (P.-R. Burgel).

https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.09.0040761-8417/© 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.

https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.09.004https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.09.004http://www.sciencedirect.com/science/journal/07618417mailto:[email protected]://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.09.004

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aiguë hyponatrémique, la pancréatite aiguë, la pathologie lithiasique biliaire, le syndromed’obstruction intestinale distale, les lithiases rénales, l’insuffisance rénale aiguë, les intolé-rances médicamenteuses et les complications associées aux cathéters intraveineux.Conclusion. — Les éléments essentiels du diagnostic de ces complications et les principes géné-raux de leur prise en charge sont détaillés avec l’objectif de fournir une référence utilisableen pratique.© 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSCystic fibrosis;Adult;Hemoptysis;Pneumothorax;Allergicbronchopulmonaryaspergillosis;Distal intestinalobstruction syndrome

SummaryIntroduction. — Cystic fibrosis (CF) is a genetic disease primarily affecting the lungs, whichcould lead to chronic respiratory failure and premature death. CF patients are usually followedin specialized centers, but may present outside of these centers when they seek care for acutepulmonary and/or non-pulmonary complications. The aim of this paper is to provide appropriateknowledge necessary for managing respiratory and non-respiratory emergencies in CF adults.Methods. — The review is based on international guidelines, extensive search of the availableliterature using Pubmed, and experience of the CF reference center at Cochin hospital (Paris,France). Complications occurring after solid organ transplantation (e.g., lung and/or liver) areexcluded from this review.Results. — Main acute respiratory complications are pulmonary exacerbations, hemop-tysis, pneumothorax and allergic bronchopulmonary aspergillosis. Acute non-respiratorycomplications include hyponatremic dehydration, acute pancreatitis, acute complications ofgallstones, distal intestinal obstruction syndrome, symptomatic nephrolithiasis, acute kidneyinjury, drug intolerances and catheter-related acute complications.Conclusion. — This review summarizes acute pulmonary and non-pulmonary complicationsoccurring in adults with CF, focusing on diagnosis and principles of treatment, with the aimof providing a reference that can be used in clinical practice.© 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

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ntroduction

a mucoviscidose est une maladie génétique rare (incidencestimée à 1/5000 naissances en France) à transmission auto-omique récessive, liée à la mutation d’un gène codantour la protéine cystic fibrosis transmembrane conduc-ance regulator (CFTR), responsable du transport des ionshlorures et bicarbonates à la surface des épithéliums.a maladie affecte de nombreux organes, en particulieres voies respiratoires et digestives ; l’atteinte respira-oire constitue la principale cause de morbi-mortalité, ceui explique l’implication forte des services de pneumo-ogie dans la prise en charge de la mucoviscidose [1].a maladie a longtemps été considérée comme quasi-xclusivement pédiatrique conduisant souvent au décèsrécoce au cours de la vie. L’amélioration de la prise enharge médicale au cours des quarante dernières années

permis d’augmenter la durée de vie des personnestteintes, qui atteignent le plus souvent l’âge adulte,onduisant à une modification de la démographie de laopulation mucoviscidosique. En 2016, le registre française la mucoviscidose, qui collecte annuellement des don-

Pour citer cet article : Lafoeste H, et al. Complications aiguës dosique. Rev Pneumol Clin (2018), https://doi.org/10.1016/j.p

ées sur plus de 90 % des patients en France, dénombrait757 personnes atteintes, dont 3687 adultes (55 %). La quasi-isparition de la mortalité pédiatrique et l’augmentation de

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a longévité des adultes mucoviscidosiques devrait ampli-er la tendance actuelle à une croissance importantee la population adulte dans les 15 prochaines années2].

La prise en charge des patients mucoviscidosiques néces-ite un suivi régulier, pluridisciplinaire, qui s’effectue danses centres spécialisés mis en place dans la majorité desays développés. En France, ce suivi est structuré dans unéseau relabellisé en 2017, sous la forme d’un centre deéférence maladies rares « mucoviscidose et affections liées

une anomalie de CFTR ». Ce réseau comporte un siteoordonnateur (Hôpital Cochin, Paris), 4 sites constitutifsHôpital Necker, Paris ; hôpital Foch, Suresnes ; Fondationldys, Roscoff ; et groupe hospitalier Sud, hospices civilse Lyon) et 42 centres de ressources et de compétencese la mucoviscidose (CRCM) répartis sur le territoire natio-al. Si les patients mucoviscidosiques sont en général prisn charge dans ces centres spécialisés, ils peuvent êtremenés à consulter en urgence hors de ces centres lors deomplications aiguës.

L’objectif de cette revue est de présenter les principalesomplications aiguës respiratoires (Tableau 1) et non respi-

respiratoires et non respiratoires chez l’adulte mucovisci-neumo.2018.09.004

atoires (Tableau 2) de la mucoviscidose chez l’adulte et deournir les connaissances nécessaires à leur prise en charge.es complications aiguës post-transplantation pulmonaire,

https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.09.004

ARTICLE INModele +PNEUMO-699; No. of Pages 12Complications respiratoires et non respiratoires chez l’adulte mu

Tableau 1 Complications aiguës respiratoires de lamucoviscidose.

Exacerbation respiratoireHémoptysiePneumothorax

hpgdtedbdbtrucLêedtuaiduvcacàmteurd

H

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

relevant d’une prise en charge spécifique ne sont pas abor-dées dans cet article.

Complications respiratoires

Exacerbations respiratoires

Malgré les nombreux progrès récents dans la prise encharge de la mucoviscidose, l’atteinte respiratoire restela principale cause de morbi-mortalité. Elle est caracté-risée par un défaut de clairance muco-ciliaire conduisantà l’accumulation de mucus, et associée à une inflamma-tion chronique à prédominance neutrophilique ainsi qu’àune infection bactérienne chronique des voies aériennes, enparticulier par Staphylococcus aureus et/ou Pseudomonasaeruginosa [3]. L’atteinte pulmonaire de la mucoviscidoseest ponctuée par des épisodes d’exacerbations respira-toires, qui participent au déclin progressif de la fonctionrespiratoire [4] et représentent la complication aiguë laplus fréquente de la mucoviscidose. Il n’existe pas de défi-nition consensuelle de l’exacerbation dans la littérature[3—5], mais elle se présente généralement comme unedétérioration de l’état respiratoire avec une majoration del’encombrement bronchique, une augmentation de la quan-tité et de la purulence des expectorations, une majorationde la dyspnée, une baisse du volume expiré maximal en1 seconde (VEMS) sur la spirométrie, et des signes généraux(asthénie, anorexie, fièvre inconstante). L’antibiothérapieprécoce (orale, inhalée et/ou intraveineuse) [5], à


fortes doses, en raison de la clairance augmentée desantibiotiques chez les patients mucoviscidosiques, consti-tue l’élément essentiel du traitement de l’exacerbation(Tableau 3). Elle doit être adaptée aux bactéries

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Tableau 2 Complications aiguës non respiratoires de la muco

Déshydratation aiguë hyponatrémique Voies urrénale a

Pancréas Complicantibiotantibiot

Pancréatite aiguëTube digestif Abord v

cathéteSyndrome d’obstruction intestinale distaleInvagination intestinale aiguëAppendicite

Voies biliairesColique hépatiqueCholécystiteAngiocholite

PRESScoviscidosique 3

abituellement retrouvées dans les expectorations duatient, notamment en cas d’infection chronique à P. aeru-inosa, et peut être réalisée à domicile, si l’état cliniqueu patient le permet [6]. La durée d’une cure antibio-ique est généralement de 14 jours en pratique courante,n l’absence de données concernant la durée optimalee traitement dans la littérature [5,7]. En cas d’infectionronchique chronique à P. aeruginosa, elle doit associereux molécules actives sur ce germe, le plus souvent uneêtalactamine et un aminoside. D’autres mesures thérapeu-iques importantes lui sont associées : une kinésithérapieespiratoire pour assurer un drainage des voies aériennes,ne optimisation des traitements inhalés, une prise enharge nutritionnelle avec une alimentation hypercalorique.’assistance ventilatoire par ventilation non invasive peuttre envisagée chez les patients les plus sévères, notammentn cas d’hypercapnie [8—11]. Il n’y a habituellement pas’acidose respiratoire, même en cas d’hypercapnie impor-ante, car la mucoviscidose est le plus souvent associée àne alcalose métabolique. La prévention des exacerbationsu long cours passe par l’éducation du patient, qui doit êtrenformé de la nécessité d’une hydratation suffisante, d’unrainage bronchique quotidien, éventuellement associés àne antibiothérapie de longue durée anti-P. aeruginosa paroie inhalée [12], des mucolytiques ou un traitement au longours par azithromycine [13]. La vaccination antigrippalennuelle est recommandée ; la vaccination antipneumococ-ique semble peu utile alors que les infections invasives

pneumocoques sont exceptionnelles chez les adultesucoviscidosiques. En l’absence d’amélioration malgré un

raitement optimal, la transplantation pulmonaire doit êtrenvisagée, avec possibilité d’inscription sur liste de super-rgence en cas de défaillance respiratoire engageant leisque vital à court terme, en particulier en cas de nécessitée ventilation invasive et de circulation extracorporelle.

émoptysie


’hémoptysie est définie par l’expectoration de sang pro-enant des voies aériennes sous-glottiques, à la suite’un effort de toux. Elle est une complication fréquentee la mucoviscidose, volontiers récidivante. Le risque

viscidose.

inaires : lithiases rénales symptomatiques ; insuffisanceiguëations médicamenteuses : hypersensibilité auxiques (béta-lactamines) ; colite à C. difficile postiques

asculaire : cathéters ; thrombose veineuse ; infection der ; occlusion de cathéter


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Tableau 3 Posologies et modalités d’administration des principaux antibiotiques anti-P. aeruginosa dans lamucoviscidose.

Dénomination commune internationale (DCI) Spécialités Posologies

Béta-lactaminesCeftazidime Fortum 3 à 4 g × 3/j IVL ou 10 à 12 g/j en continuaCeftazidime + avibactam Zavicefta 2 g × 4/j IVLbCéfépime Axepim 2 g × 3/j IVLCeftolozane + tazobactam Zerbaxa 2 g × 3/j IVLbPipéracilline + tazobactam Tazocilline 4 g × 3 à 4/j IVL ou 12 à 16 g/j en continuaAztréonam Azactam 2 g × 3 à 4/j IVL ou 6 à 8 g/j en continuaImipénème Tiénam 1 g × 3/j IVLMéropénème Méronem 2 g × 3/j IVL

AminosidesTobramycine Nebcine 10 mg/kg/j en une injection IVL, puis selon

nebcinémiec

Amikacine Amiklin 15 à 20 mg/kg/j en une injection IVL, puisselon amikacinémied

QuinolonesCiprofloxacine Ciflox 750 mg × 2/j POa IVSE ou à l’aide d’un diffuseur.b Molécules récentes, données expérimentales sur de faibles effectifs. IVL : intraveineuse lente.c Nebcinémie → objectifs : pic sérique 20 à 25 mg/L, taux résiduel < 0,2 mg/L.d Amikacinémie → objectifs : pic sérique 60 à 80 mg/L, taux résiduel < 2 mg/L. PO : per os.

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e survenue d’une hémoptysie augmente avec l’âge et’altération de la fonction respiratoire [14]. Elle est liée àne hypertrophie des artères bronchiques (Fig. 1) induiteotamment par l’hypersécrétion épithéliale bronchique deascular endothelial growth factor (VEGF) en réponse à’infection bactérienne [15]. Elle est généralement deaible à moyenne abondance (de 10 à 240 mL/j), maises cas d’hémoptysie massive (>240 mL/j) peuvent surve-ir avec une incidence annuelle comprise entre 0,87 % et

% [16,17]. Les hémoptysies massives récidivantes sontssociées à une accélération du déclin de la fonction res-iratoire, ainsi qu’à une majoration du risque de décèst de recours à la transplantation pulmonaire [17]. Lesecommandations internationales préconisent une hospi-alisation en cas d’hémoptysie de moyenne (>5—10 mL)u grande abondance [14], en raison du risque imprévi-ible de récidive, ainsi que l’introduction d’un traitementntibiotique. Les traitements susceptibles de favoriser leaignement, tels que les antiagrégants plaquettaires, lesnticoagulants ou les anti-inflammatoires non stéroïdiensAINS) doivent être interrompus. En cas d’hémoptysie mas-ive ou d’hémoptysie de moyenne abondance chez unatient ayant une fonction respiratoire abaissée (donc àisque d’asphyxie en cas de récidive massive), le trai-ement de première intention est l’artério-embolisationronchique (AEB) [18], en particulier chez les patientstteints d’une insuffisance respiratoire grave. L’AEB per-et l’arrêt du saignement dans environ 90 % des cas.

a réalisation préalable d’une endoscopie bronchique estnutile, voire dangereuse, et susceptible de retarder la


rise en charge ; elle n’est donc pas recommandée.’angioscanner thoracique peut être utile pour localiser leaignement avant une AEB et effectuer un repérage ana-omique des artères bronchiques. En cas d’indisponibilité

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mmédiate de l’AEB, un traitement médical vasoconstric-eur peut être envisagé, à titre suspensif (terlipressine IV),n attendant l’AEB. La résection pulmonaire chirurgicale’a pas sa place dans le traitement de l’hémoptysie chezes patients mucoviscidosiques [14]. En cas d’hémoptysieassive, la ventilation non invasive au long cours peut

tre interrompue transitoirement, jusqu’à l’arrêt du sai-nement, si l’état respiratoire sous-jacent du patient leermet. Il n’existe pas de consensus concernant la pour-uite ou la suspension des traitements inhalés habituels,ais la pratique est d’arrêter quelques jours les thérapeu-

iques inhalées potentiellement irritantes (antibiotiques,hDNAse).

neumothorax

e pneumothorax est une complication rare, mais potentiel-ement grave de la mucoviscidose. Selon le registre française la mucoviscidose, l’incidence annuelle en France étaite 0,7 % en 2016. Le risque de survenue d’un pneumotho-ax est d’autant plus élevé que l’atteinte respiratoire estévère (en particulier en cas de VEMS < 30 %). L’identificatione certains germes (P. aeruginosa, Burkholderia cepa-ia) dans les expectorations, la présence d’une nutritionntérale, l’insuffisance pancréatique, l’aspergillose bron-hopulmonaire allergique (ABPA) ou l’hémoptysie massiveont d’autres facteurs de risque rapportés [19]. Les symp-ômes cliniques sont peu spécifiques dans cette population,t le diagnostic est confirmé par la radiographie thora-


ique éventuellement complétée par un scanner thoraciqueFig. 1), plus informatif chez les patients dont les remanie-ents structuraux broncho-pulmonaires importants peuvent

endre plus difficile l’interprétation de la radiographie


ARTICLE IN PRESSModele +PNEUMO-699; No. of Pages 12Complications respiratoires et non respiratoires chez l’adulte mucoviscidosique 5

Figure 1. Complications aiguës respiratoires. A. Angioscanner thoracique réalisé dans le cadre d’un bilan d’hémoptysie : dilatation dete (têcovis

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l’artère bronchique gauche (flèche) et de l’artère bronchique droithoracique non injecté. Pneumothorax gauche compliquant une mu

thoracique. Les pneumothorax de petite taille bien toléréssur le plan respiratoire peuvent être surveillés. Le traite-ment de référence des autres pneumothorax est le drainagethoracique percutané ; l’exsufflation simple n’est en géné-ral pas une thérapeutique appropriée, car ces pneumothoraxsurviennent sur un poumon pathologique et nécessitent sou-vent un drainage thoracique prolongé. En cas de drainagethoracique prolongé (≥8 jours) du fait d’une fuite pleu-rale persistante ou d’une récidive de pneumothorax, uneprise en charge chirurgicale doit être envisagée. La sym-physe pleurale par talcage médical ou chirurgical est àéviter, car elle majore le risque de complication en casde transplantation pulmonaire ultérieure. Une symphysepleurale par abrasion pleurale chirurgicale serait préfé-rable à la symphyse par talcage, selon les recommandationsnord-américaines [14], malgré l’absence de preuve formelledans la littérature [20]. Une antibiothérapie est débutéede façon quasi-systématique, car le risque de survenued’une exacerbation respiratoire infectieuse est réel dansce contexte, et la prise en charge de la douleur et lalutte contre l’encombrement bronchique doivent être opti-misées. Les techniques de pression expiratoire positive etles percussions intrapulmonaires sont à éviter. Il n’y a pasde contre-indication à la poursuite des traitements inhaléshabituels. Avec une augmentation significative de la morta-lité à deux ans dans une cohorte rétrospective américaine[21], le pneumothorax est un évènement important chezl’adulte mucoviscidosique.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), est fré-quemment associée à la mucoviscidose, avec une prévalenced’environ 10 % [22—24], légèrement plus élevée chezles adultes que dans la population pédiatrique [24]. Lesfacteurs de risque identifiés d’ABPA sont le sexe mascu-lin, l’altération de la fonction respiratoire, la coexistenced’un asthme ou d’un terrain atopique, la dénutrition,la colonisation bronchique par Pseudomonas spp ou letraitement prolongé par l’azithromycine [25]. Le tableau


clinique classique inclut des symptômes généraux et respi-ratoires, proches de ceux d’une exacerbation respiratoire.L’émission de « moules bronchiques » dans les expecto-rations et la présence de bronchospasmes avec sibilants

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te de flèche) qui naît d’un tronc broncho-intercostal. B. Scannercidose.

uscultatoires sont évocateurs, mais inconstants. Les cri-ères diagnostiques retenus pour la mucoviscidose associentne détérioration aiguë de l’état respiratoire, l’apparition’infiltrats radiologiques ne répondant pas à une antibiothé-apie adaptée, ainsi que des critères biologiques : taux d’IgEotales sériques élevées, présence d’IgE spécifiques anti-spergillaires [26]. Le rôle des sérologies aspergillaires, dontes techniques ont évolué dans les dernières années, poure diagnostic d’ABPA est probablement mineur. L’imagerieDM ou IRM peut montrer des impactions mucoïdes spon-anément denses qui sont évocatrices du diagnostic [27],ais inconstantes. Les traitements couramment utilisés

ncluent la corticothérapie orale prolongée à doses dégres-ives sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Certainsuteurs ont proposé l’utilisation d’antifongiques azolés ou’omalizumab pour diminuer l’exposition aux corticoïdesraux, mais aucun consensus n’existe sur l’utilisation de ceshérapeutiques [28,29].

omplications non respiratoires

éshydratation aiguë hyponatrémique

a déshydratation aiguë hyponatrémique est une compli-ation classique de la mucoviscidose, et peut parfois êtreévélatrice de la maladie [30,31]. Elle est secondaire àne perte de sel par une excrétion sudorale excessive dehlorure de sodium, qui se traduit par des concentrationsudorales en sodium et chlorures plus de trois fois supé-ieures chez les patients mucoviscidosiques par rapport à unujet normal. Bien qu’elle soit plutôt observée dans la popu-ation pédiatrique, la déshydratation aiguë existe égalementhez les adultes [32]. Les symptômes ne sont pas spécifiques,ssociant asthénie, nausées, vomissements, perte de poidsapide, crampes, céphalées, hypotension artérielle et/ouèvre. Dans la plupart des cas, des facteurs favorisantsont retrouvés : fortes chaleurs et temps sec [32], exercicehysique, et/ou fièvre. Les anomalies biologiques caracté-istiques sont l’hyponatrémie, l’hypochlorémie et l’alcalose


étabolique. Le diagnostic de déshydratation aiguë hypona-rémique doit être identifié rapidement par les patients etes soignants, car il peut évoluer vers un état de choc hypo-olémique, une insuffisance rénale aiguë, voire le décès en


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ARTICLENEUMO-699; No. of Pages 12

’absence d’une prise en charge adéquate précoce [32]. Lesatients présentant une déshydratation aiguë hyponatré-ique doivent être hospitalisés, afin de pouvoir bénéficier’une surveillance clinique rapprochée et d’une réhydrata-ion intraveineuse (IV) par du sérum salé isotonique. Lesesures de prévention sont essentielles, et tout patient

tteint de mucoviscidose doit savoir reconnaître les facteursavorisants et les symptômes de la déshydratation aiguëyponatrémique. La prévention repose sur l’augmentationes apports hydriques et sodés en cas d’exercice physiqueu en cas de fortes chaleurs, ce d’autant qu’il existe uneéduction de la sensation de soif chez les patients mucovis-idosiques.

ancréatite aiguë

a pancréatite aiguë (PA) survient chez 10 à 22 % desatients suffisants pancréatiques [33—35], souvent porteurse mutations CFTR moins sévères, associées à une fonctionésiduelle de la protéine CFTR [35—37]. Cette complicationourrait être la conséquence d’une obstruction du canal


ancréatique secondaire à des sécrétions pancréatiquesnormalement épaisses et visqueuses, et/ou à une migrationithiasique. Les récidives sont fréquentes (75 %) et parfoisesponsables d’une altération de la fonction pancréatique

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igure 2. Complications aiguës non respiratoires. A. Pancréatite aigunfiltration liquidienne péri-pancréatique (flèches). B. Syndrome d’obstigestive : dilatation des anses grêles (astérisque). C. Séquelle de throxillaire droite (tête de flèche blanche) avec développement d’un réseauèche rouge), permettant l’arrivée du produit de contraste dans la vein

PRESSH. Lafoeste et al.

xocrine, pouvant conduire à une insuffisance pancréatiqueonstituée. Les symptômes cliniques étant souvent non spé-ifiques, le diagnostic doit être évoqué chez tout patientuffisant pancréatique présentant des douleurs abdominalesécurrentes associées à des nausées et/ou vomissements.e bilan biologique met en évidence une élévation de laipasémie. En imagerie, les arguments scanographiques enaveur d’une PA sont l’œdème pancréatique ou l’infiltratione la graisse péri-pancréatique (Fig. 2A) ; l’hémorragie ou laécrose étant rarement observées. L’existence de facteurse risque surajoutés tels que le tabagisme ou la consom-ation d’alcool doivent être recherchés et connus desédecins, car ils représentent souvent l’élément déclen-

heur de la PA chez les patients mucoviscidosiques [38,39].ien que la prise en charge de la PA ne soit pas diffé-ente de celle des patients non mucoviscidosiques, uneigilance particulière doit être apportée au diagnostic et

la prise en charge de la déshydratation, souvent plusévère dans cette population [3]. Les dernières recom-andations internationales préconisent une réalimentation

rale (si tolérée) précoce (dans les premières 24 h) plutôt


ue le jeûne [40]. Il n’y a pas d’indication à débuter unentibiothérapie de manière systématique, en l’absence deomplication locale (abcès, nécrose) ou d’exacerbation res-iratoire.

ë. IRM abdominale pondérée en T2 avec saturation de la graisse :ruction intestinale distale. Scanner abdominal avec opacificationmbose axillaire. Phléboscanner : interruption brutale de la veine

collatéral (flèche rouge) se drainant dans la veine azygos (tête dee cave supérieure (flèche blanche).


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ARTICLEPNEUMO-699; No. of Pages 12Complications respiratoires et non respiratoires chez l’adult

Pathologies digestives aiguës

Syndrome d’obstruction intestinale distale(SOID)Le SOID est une complication fréquente dans la mucovisci-dose, secondaire à l’obstruction plus ou moins complète del’intestin grêle par l’accumulation de matières fécales vis-queuses et de sécrétions muqueuses collantes dans l’iléonterminal et le cæcum [41]. Dans une étude récente,l’incidence du SOID dans la population mucoviscidosiqueadulte était estimée à 7,8 épisodes/1000 patients-année[41]. Le diagnostic du SOID peut être difficile, la symptoma-tologie étant non spécifique, mais la forme typique associedes douleurs abdominales, des nausées, des vomissementsavec un début brutal. Une masse peut être palpable enfosse iliaque droite. Les diagnostics différentiels incluent laconstipation, l’appendicite aiguë, l’abcès appendiculaire, lemucocèle appendiculaire, et l’invagination intestinale aiguë[42]. Le scanner abdominal est l’examen de référence pourle diagnostic (Fig. 2B), et met souvent en évidence un épais-sissement pariétal des anses digestives, un rehaussementde la graisse péri-iléale et un bouchon obstruant la lumièreintestinale avec dilatation en amont [43]. Il n’est pas tou-jours indispensable à réaliser en cas d’épisodes de SOID àrépétition, d’autant plus qu’il est associé à une irradiationnon négligeable. Les facteurs de risque de SOID incluentun génotype CFTR sévère, un antécédent d’iléus méconial,une insuffisance pancréatique, un antécédent de SOID, unehépatopathie de la mucoviscidose, un diabète, une infec-tion bronchique chronique à P. aeruginosa, et un état dedéshydratation [41,44]. Il n’existe pas d’étude randomiséecontrôlée évaluant la stratégie de prise en charge du SOID,mais le retard de traitement est associé à une augmenta-tion significative de la morbidité [3]. Le traitement médicaldoit toujours être privilégié en première intention, et la chi-rurgie colique n’est pas nécessaire dans la plupart des cas.Pour le SOID incomplet, le traitement médical est toujoursefficace et consiste en une réhydratation orale suffisante etdes laxatifs oraux osmotiques. Pour le SOID complet, unehospitalisation est nécessaire, et le traitement symptoma-tique (incluant la réhydratation IV, la mise à jeun du patient,la pose d’une sonde naso-gastrique et le traitement de ladouleur) doit être associé à un lavement rectal au polyéthy-lène glycol (PEG) et/ou au sodium meglumione diatriazote(Gastrografin

®) ainsi qu’à des laxatifs oraux osmotiques (de

type macrogol). En cas d’échec du traitement médical opti-mal, un traitement chirurgical peut être discuté [41]. Laprévention du SOID est fondée sur une hydratation suffi-sante, une activité physique régulière et l’emploi de laxatifsosmotiques oraux, malgré l’absence de littérature de hautniveau de preuve sur le sujet [45]. Le traitement substi-tutif par enzymes pancréatiques doit être réévalué chezles patients ayant présenté un SOID [3]. Dans ce contexte,l’introduction d’un traitement oral régulier à base de solu-tion de PEG peut être envisagée [46].


Invagination intestinale aiguëL’invagination intestinale aiguë (IIA) est rarement obser-vée dans la population mucoviscidosique adulte [47,48].Elle implique souvent l’iléon et le cæcum et peut être

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PRESScoviscidosique 7

e résolution spontanée chez l’adulte [47]. Sa survenueeut également constituer une complication du SOID [44] ou’un cancer colorectal. Si nécessaire, un traitement médi-al conservateur peut être proposé, à l’aide d’un lavementu produit de contraste hydrosoluble [49], et une coloscopieoit être réalisée au décours de l’épisode aigu, pour éliminerne origine tumorale [48].

ppendiciteans la mucoviscidose, la pathologie appendiculaire repré-ente un large spectre allant de la simple distensionucineuse au mucocèle appendiculaire ou à l’appendicite

iguë [50]. L’appendicite survient chez 1 à 2 % des patientsucoviscidosiques, moins fréquemment que dans la popu-

ation générale [51]. Le diagnostic est souvent retardé,u fait de la présentation non spécifique, bien souventodifiée dans cette population recevant régulièrementes antibiotiques pour les exacerbations respiratoires. Lesatients mucoviscidosiques sont donc à risque plus élevé deomplications (abcès appendiculaire, perforation) [52]. Leiagnostic radiologique peut être rendu difficile du fait dea distension de l’appendice par un mucus épaissi, souventbservée chez les patients mucoviscidosiques [53]. La prisen charge ne diffère pas de celle de la population générale,t est fondée sur l’antibiothérapie et l’appendicectomie.

athologies biliaires

es pathologies biliaires sont retrouvées chez 24 à 50 %es patients mucoviscidosiques, qui peuvent présenter unebsence ou une atrophie de la vésicule biliaire, une dys-onction biliaire, des lithiases vésiculaires symptomatiquesu une pathologie tumorale [54,55]. Les lithiases de bili-ubinate de calcium, en rapport avec une acidificationnormale, une stase biliaire et une hypersécrétion biliairee mucus, sont fréquentes chez les patients mucovisci-osiques, même s’il n’existe pas de données récentes derévalence. Les pathologies biliaires symptomatiques sur-iennent chez plus de 4 % des patients [56]. Dans laucoviscidose, la colique hépatique est en rapport avec

ne lithiase biliaire symptomatique ou une dyskinésie vési-ulaire dans la plupart des cas [54]. Classiquement, lesatients se présentent avec une douleur de l’hypochondreroit, d’aggravation progressive, à type de serrement, auécours des repas. L’échographie hépatique et des voiesiliaires permet de visualiser les lithiases, et d’élimineres complications locales potentielles telles que la cholé-ystite ou l’angiocholite. La cholécystite doit être évoquéehez les patients présentant une douleur persistante de’hypochondre droit, associée à de la fièvre et/ou des fris-ons, l’angiocholite se manifeste par les symptômes deholécystite auxquels s’ajoute un ictère cutanéomuqueux.a prise en charge de la pathologie lithiasique dans la muco-iscidose ne diffère pas de celle de la population générale.hez les patients porteurs de lithiases biliaires asympto-atiques, une surveillance échographique annuelle peut

tre proposée. En cas de lithiase biliaire symptomatique, la


holécystectomie par laparoscopie doit être discutée à dis-ance du premier épisode, afin d’en prévenir la récidive oues complications. Cette intervention chirurgicale, peu ris-uée, est fréquemment réalisée dans cette population, en


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’absence d’insuffisance respiratoire sévère associée [54].e traitement médical conservateur, incluant l’acide urso-ésoxycholique ou la lithotripsie n’ont jamais prouvé leurfficacité dans la prise en charge des lithiases sympto-atiques [44]. Le traitement de la cholécystite nécessite

’usage d’antibiotiques et, à distance de l’épisode aigu,’une cholécystectomie par laparoscopie. Le traitement de’angiocholite comprend l’antibiothérapie, éventuellementssociée à une cholangio-pancréatographie rétrograde paroie endoscopique (CPRE) pour mobiliser un calcul de tailleodérée bloqué dans les voies biliaires intrahépatiques, lerainage percutané, et/ou la chirurgie. La prise en charge duatient doit être pluridisciplinaire, incluant anesthésistes,astro-entérologues, chirurgiens, et référents spécialistese la mucoviscidose.

athologies rénales

ithiases rénales compliquéeses patients mucoviscidosiques ont un risque deux foislus élevé que la population générale de développer uneithiase rénale, avec une prévalence de 2,0 à 6,3 % [57].es facteurs de risque identifiés sont les mictions de faiblebondance (hyperconcentration des urines), l’hyperoxaluriet l’hypocitraturie [58]. L’hyperoxalurie est la conséquence’une réduction de la colonisation entérale par Oxalobacterormigenes (une bactérie dégradant l’oxalate) secondaire

l’insuffisance pancréatique et aux cures antibiotiquesépétées [59]. En dehors des cas de lithiase rénale asymp-omatique, des épisodes symptomatiques peuvent survenirhez les patients mucoviscidosiques adultes, avec une pré-entation non spécifique associant colique néphrétique etématurie. La prise en charge de ces épisodes inclut leontrôle de la douleur et l’hydratation. Pour les lithiasesénales récidivantes ou compliquées, la lithotripsie ou lahirurgie peuvent être envisagées [57]. La formation deithiases rénales doit être prévenue par une hydratationrale suffisante et un régime alimentaire pauvre en oxalatesévitant rhubarbe, épinards, noix, thé, chocolat) et riche enalcium [3].

nsuffisance rénale aiguëhez les patients mucoviscidosiques, l’insuffisance rénaleiguë (IRA) est principalement induite par l’antibiothérapieV par aminosides, avec un sur-risque de développer uneRA au cours d’un traitement par gentamycine par rap-ort à la tobramycine [60]. Une méta-analyse récente,omparant une administration IV unique quotidienne à unedministration IV trois fois par jour d’aminosides, dans leadre du traitement des exacerbations respiratoires, rap-orte une efficacité comparable entre les deux schémas’administration, mais avec une moindre néphrotoxicitée l’administration unique quotidienne [61]. En plus de’exposition aux aminosides, un second facteur de risquest souvent associé : insuffisance rénale chronique pré-xistante, diabète, déshydratation ou usage concomitant’un autre traitement néphrotoxique. D’autres médica-


ents peuvent être impliqués dans le développement d’uneRA : céphalosporines, colistine, AINS, amphotéricine ouiprofloxacine. Afin de prévenir les IRA induites par les médi-aments, il est recommandé d’utiliser préférentiellement

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a tobramycine une administration IV unique quotidienneorsque la situation le permet, avec une surveillance biolo-ique par dosage plasmatique de la concentration maximalet résiduelle de l’antibiotique (aminosides ou glycopep-ides), et d’éviter la co-administration d’un médicamentéphrotoxique [3]. La gentamycine ne doit pas être utili-ée pour traiter les exacerbations respiratoires [62]. Uneigilance particulière doit être apportée aux patients avecntécédents de diabète et/ou insuffisance rénale chroniqueréexistante. Les recommandations du groupe de travailritannique sur les antibiotiques dans la mucoviscidoseUK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group) recom-andent de réaliser un dosage plasmatique de la créatinine

vant l’administration de la première dose d’aminosides,t de renouveler ce dosage avant la huitième dose [63].vec le vieillissement de la population mucoviscidosique,ne augmentation du risque d’IRA secondaire à un traite-ent néphrotoxique est susceptible d’être observée dans

es prochaines années.

omplications médicamenteuses

llergies médicamenteusese risque de développement d’une réaction’hypersensibilité (RHS) à l’introduction d’un nouveauédicament n’a jamais été évalué prospectivement chez

es patients adultes atteints de mucoviscidose. L’allergie’est pas particulièrement surreprésentée dans cetteopulation, en dehors de l’ABPA [28]. Chez les patientsucoviscidosiques, l’incidence des RHS aux antibiotiques

st rapportée comme étant plus de trois fois supérieure àelle de la population générale [64,65]. Ce sur-risque estrobablement lié à une exposition cumulée aux antibio-iques supérieure, et à la nature hautement immunogènees antibiotiques fréquemment utilisés dans les exacerba-ions respiratoires (bêta-lactamines). Dans plusieurs études,es manifestations cliniques variées ont été considéréesomme des RHS, alors que la plupart n’en remplissaientrobablement pas les critères [66]. La RHS de type 1 estédiée par les IgE et conduit à l’apparition immédiatee symptômes (

ARTICLE IN PRESSModele +PNEUMO-699; No. of Pages 12Complications respiratoires et non respiratoires chez l’adulte mucoviscidosique 9

Tableau 4 Principales mesures de prévention des complications non respiratoires de la mucoviscidose.

Complications Stratégies préventives

Déshydratation aiguë hyponatrémique Eviter l’exercice physique en période de fortes chaleursAugmenter les apports hydro-sodés en cas d’exercice physique et/oufortes chaleurs

Pancréatite aiguë Eviter la consommation d’alcool ou de tabac, en particulier en casd’antécédent de pancréatite aiguë

Syndrome d’obstruction intestinaledistale (SOID)

Hydratation suffisante et laxatives oraux au long cours

Réévaluation/majoration de la supplémentation en enzymespancréatiques en prévention secondaire après un premier épisode deSOID

Lithiase biliaire Surveillance échographique annuelle en cas de lithiase biliaireasymptomatiqueCholécystectomie en cas de lithiase biliaire compliquée

Lithiase rénale symptomatique Hydratation suffisanteRégime alimentaire pauvre en oxalates, riche en calcium

Insuffisance rénale aiguë Hydratation suffisanteEviter l’usage concomitant de médicaments néphrotoxiquesPréférer la tobramycine IV à la gentamycine, à administrer en uneinjection quotidienneSurveillance pharmacologique lors de l’usage d’aminosides ouglycopeptides et monitorage régulier de la créatininémie durant la cure

Hypersensibilité de type I auxantibiotiques (RHS)

Protocole de désensibilisation pour les antibiotiques essentiels enl’absence d’alternative thérapeutiqueInstructions écrites sur la conduite à tenir en cas de RHS au cours

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d’une cur

ambulatoire (cure antibiotique IV à domicile) [3]. En dehorsdes RHS, de nombreux effets secondaires des antibiotiquespeuvent survenir chez les patients mucoviscidosiques, enparticulier au cours des cures IV. Les symptômes peuventêtre non spécifiques (vertiges, paresthésies, céphalées,nausées, vomissements), et être à l’origine d’interruptionsthérapeutiques, complexifiant la prise en charge desexacerbations respiratoires.

Colite à Clostridium difficileLes patients mucoviscidosiques sont à haut risqued’acquisition de Clostridium difficile du fait d’uneexposition élevée aux antibiotiques, d’hospitalisationsfréquentes, de la réduction de l’acidité gastrique [72]. Uneétude récente rapporte un taux de portage asymptomatiquede 50 % de ce germe dans la population mucoviscidosique,alors qu’il n’est que de 2 % dans un cas témoin de sujetssains [73]. Deux tiers des porteurs asymptomatiques sontégalement positifs pour la toxine. Malgré ce portageasymptomatique très fréquent, la survenue d’une colite àC. difficile reste rare dans cette population [74], probable-ment en raison d’une capacité supérieure à générer uneréponse immunitaire humorale robuste dirigée contre lestoxines du C. difficile [75]. En cas d’infection à C. difficile,la présentation clinique peut être atypique [76] conduisantà un retard diagnostique et thérapeutique. Les recomman-


dations internationales récentes de prise en charge de lacolite à C. difficile dans la population générale peuventêtre utilisées pour les patients mucoviscidosiques [77]. Letraitement de première ligne doit inclure la vancomycine

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à domicile

dministrée par voie orale ou la fidaxomycine. Le métro-idazole ne doit être utilisé qu’en cas d’indisponibilitée la vancomycine ou fidaxomycine ou si un traitementntraveineux semble nécessaire. Pour les récidives deolite à C. difficile, la transplantation fécale doit êtrenvisagée [78]. Les probiotiques sont actuellement en cours’évaluation dans cette indication.

omplications liées aux dispositifsntravasculaires

’accès veineux périphérique peut devenir difficile chez desatients recevant des cures répétées d’antibiothérapie IV.es cathéters veineux centraux, incluant le cathéter central’insertion périphérique (PICC line) ou la chambre implan-able, sont fréquemment utilisés dans cette population. Ceseux types de dispositifs sont susceptibles d’induire desomplications locales ou systémiques. Toutefois, le taux deomplications reste faible dans la population mucoviscido-ique adulte [79—84].

Les complications les plus fréquentes des PICC lineomprennent l’occlusion (18—21 %) et les douleurs (18 %)80,85]. La thrombose veineuse profonde (Fig. 2C) sympto-atique est décrite dans 2—8 % des cas [80,86], et les tauxe complications infectieuses sont très faibles (0—0,8 %)80,82]. Une étude récente multicentrique a identifié plu-ieurs facteurs de risque de complications des PICC line :


énutrition, altération de la fonction respiratoire, infection Burkholderia cepacia spp, répétition de poses de PICC line≥5 cathéters), antécédent de complication de PICC linentérieure, usage d’un cathéter de gros calibre et/ou d’un


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athéter à double lumière [82]. Les chambres implantableseuvent être responsables de thromboses, d’embolies pul-onaires, de syndrome cave supérieur, occlusion, sténose,

epticémie, et pneumothorax [83]. Le taux de thrombosesymptomatiques varie entre 3,5 % et 16,4 % [87,88] et leaux d’infections reste faible, avec une incidence comprisentre 0 et 9 % [83,89]. Les infections fongiques sont les plusréquentes (particulièrement Candida spp) [83,89].

L’occlusion de PICC line peut être résolue par l’injectione sérum salé ou d’urokinase [80]. La prévention et larise en charge des infections de cathéters intravasculairesoivent être guidées par les recommandations récentesur le sujet [90,91]. Actuellement, la littérature scien-ifique manque d’études contrôlées évaluant la prise enharge thérapeutique d’une thrombose de PICC line ou dehambre implantable. Différentes stratégies ont été rap-ortées, incluant l’anticoagulation systémique (héparine IV,éparine de bas poids moléculaire sous-cutanée) avec desurées variables de traitement, la thrombolyse IV [92], lahrombolyse dirigée par le cathéter, l’angioplastie ou la posee stent par voie percutanée [81,87].

onclusion

a durée de vie des patients mucoviscidosiques a signi-cativement augmenté ces dernières années, grâce à

’amélioration de la prise en charge pluridisciplinaire dea maladie, et le développement de stratégies thérapeu-iques nouvelles, permettant le restauration partielle dea fonction de la protéine CFTR [2,93]. Une importanteroissance du nombre de patients adultes est attendueans les prochaines années avec un vieillissement de cetteopulation. La prévention et la prise en charge adaptéees complications aiguës respiratoires ou non respiratoiresTableau 4) est l’un des éléments importants pour continuer

réduire la morbidité de la maladie, et améliorer la qualitée vie de cette population mucoviscidosique émergente.

éclaration de liens d’intérêts

lémence Martin a reçu des honoraires pour sa participa-ion à des conférences, l’élaboration de formations ou saarticipation à des congrès ou à des groupes d’experts deoehringer Ingelheim, Chiesi et Zambon. Pierre-Régis Burgel

reçu des honoraires pour sa participation à des conférencest/ou des groupes d’experts de Astra-Zeneca, Boehringerngelheim, Chiesi, GSK, Novartis, Pfizer, Teva, Vertex.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens’intérêts.

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Complications aiguës respiratoires et non respiratoires ... · aiguë hyponatrémique, la pancréatite aiguë, la pathologie lithiasique biliaire, le syndrome d’obstruction intestinale