Conduite à tenir devant une douleur thoracique · Système Cardiovasculaire - Conduite à tenir devant une douleur thoracique B. Première étape : évaluer la gravité, recherche

Système Cardiovasculaire - Conduite à tenir devant une douleur thoracique

25/04/2016 (14-15h)Martin Pierre D1 (CR:Saidi Sonia)Système CardiovasculairePr. Paganelli14 pages

Conduite à tenir devant une douleur thoracique

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A. Introduction / Objectifs nationaux

Les douleurs thoraciques représentent 40% des consultations aux urgences. En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire le diagnostic. Le seul problème de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper. Généralement si on se trompe : on le paie « cash » et le patient décède dans les 8 jours. L'interrogatoire fait 80 % du diagnostic :– l'ECG permet de faire 90%,– grâce au bilan biologique on peut faire 95%, – et l'échographie/IRM/scanner font 100% du diagnostic.

Objectifs pédagogiques :

Objectifs Pédagogiques Nationaux :➢ Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique➢ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

CNEC :➢ Savoir chercher une détresse vitale chez un patient qui consulte pour douleur thoracique.➢ Savoir recueillir et classer les arguments orientant vers l'une des quatre urgences cardiologiques qui sont ladissection aortique, les syndromes coronariens aigus, l'embolie pulmonaire et la péricardite aiguë.➢ Connaître les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique aiguë.➢ Savoir identifier les causes chroniques de douleur thoracique, d’angor d’effort, d’angor fonctionnel destroubles du rythme, des douleurs d’effort du rétrécissement aortique.

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Plan

A. Introduction / Objectifs nationaux B. Première étape : évaluer la gravité, recherche d'une détresse vitale

I. Détresse hémodynamique II. Détresse respiratoire III. Détresse neurologique

C. Deuxième étape : Orientation du patient I. Urgences spécialisées cardiovasculaires : PIED : Péricardite, Infarctus du myocarde, Embolie

pulmonaire, Dissection aortique II. Douleur thoracique aiguë d'origine pulmonaire : les 3 P III. Les douleurs thoraciques extracardiaques

D. Exemples d'ECG, Cas cliniques E. Conclusion


B. Première étape : évaluer la gravité, recherche d'une détresse vitale

Il faut identifier les détresses vitales. Aux urgences, quand un patient arrive, s'il est en détresse et qu'il ne respire pas, il faut dégager plusieurs situations : -– Est-ce que la cause est pulmonaire ? S'il n'a pas de tension,– est-ce que le problème est hémodynamique ?– Est-ce qu'il a pris des produits ?– Est-ce qu'il a un déficit moteur ?

Je dois savoir vers où il doit être orienté dans les 3 minutes.

Il faut donc rechercher les signes de détresse vitale. Il y en a trois à connaître : cardiogénique, pulmonaire,neurologique.Il est aussi nécessaire de d'évaluer la présence de troubles de la conscience grâce à l'échelle de Glasgow qui vade 3 à 15.( Au téléphone avec un réanimateur, la première chose qu'il va demander est le score de Glasgow.)

L'état de choc se définit comme :– un hypotension artérielle associée à– des signes d'hypoperfusion périphérique– ou de défaillance multiviscérale (cerveau, rein, intestin par hypoperfusion de l'artère mésentérique, desmembres inférieurs).

Devant une pression basse, ces 5 signes sont en faveur d'un état de choc : (à savoir ++, le prof a bien insisté)

1) Hypotension artérielle, avec une pression artérielle systolique (Pas) < 80 mmHg ;Les signes d'hypoperfusion des organes cibles, c'est à dire le rein, le cerveau2) Hypoperfusion cérébrale (trouble de la circulation dans l'artère carotide) : entraîne des troubles de laconscience, pâleur, convulsions.3) Hypoperfusion du rein, (trouble de la circulation dans les artères rénales) : entraîne une oligo/anurie< 50cc ;4) Les troubles de la circulation de l'artère mésentérique se traduisent par des douleurs abdominales(tableau d'occlusions intestinales).5) Les troubles de la perfusion des membres inférieurs se traduisent par des marbrures des extrémités(il n'y a plus de sang dans les vaisseaux, on ne voit que les veines), froideur, pâleur.

Il faut vérifier qu'il n'y ait pas de réponse au remplissage. Devant une hypotension, si on transfuse le malade oule remplit avec des solutés, la tension remonte, c'est que ce n'est pas une détresse. Toute hypotension n'est doncpas un état de choc,

Il existe 4 types de choc :

1) Choc anaphylactique. (le traitement se faire par adrénaline sous-cutané, ce n'est pas au programme).2) Choc hémorragique, par exemple dans le cas d'une fracture de la rate. Conduite à tenir : perfusion dupatient.3) Choc cardiogénique : Dans ce cas là on r,etrouve souvent chez le patient un état de choc accompagnéde crépitants pulmonaires. (le traitement se fait par dobutamine)4) Choc hémodynamique

La présence d'une détresse ou non va influencer la prise en charge du patient. Si le patient présente une détressecardiogénique ou des signes de détresse respiratoire, il sera plutôt orienté en réanimation.En revanche, s'il a une urgence cardiaque sans signe de détresse, il ira plutôt en unité de soins intensifs.

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I. Détresse hémodynamique

a. L'Arrêt Cardio-respiratoire (ACR)

Tout d'abord, il faut être sûr que le patient n'est pas en arrêt cardio-respiratoire (ACR), c'est à dire qu'il n'apas de pouls et qu'il est inconscient.Dans ce cas-là, la première chose à faire est un massage cardiaque sur plan dur. Il faut masser avec le talonde la main, de manière à comprimer le cœur entre sternum et la colonne vertébrale, en créant une dépressionsternale de 5 cm, et à une fréquence de 100 / min (c'est à dire plus d'une par seconde). Pendant ce temps, il fautdemander à quelqu'un d'appeler le 15. En attendant que le SAMU arrive, il faut aller chercher un défibrillateur,poser les électrodes sur le patient, il analyse l'ECG, si le rythme est sinusal, il n'y a pas d'indication au choque.Si le patient est en fibrillation ventriculaire, tout le monde s'écarte et on « choque tant que le SAMU arrive ».Quand les secours sont là on leur fait de la place.

Pour résumer : Conduite À Tenir (CAT) devant un RCP :1) Je masse.2) Défibrillateur3) SAMU

b. Conduite à tenir devant un Œdème Aigu du Poumon (OAP) aux urgences

Cliniquement, un OAP associe une orthopnée et des crépitants pulmonaires.A la radio thoracique, l'OAP prend l'aspect d'une opacité floue floconneuse péri-hilaire.CAT :

1) Mettre le patient en position demi assise pour qu'il puisse respirer avec le haut du poumon et quel’œdème aille aux bases. En effet si la personne reste allongée, l'eau va diffuser dans toutes les zones dupoumon et il se pourra pas respirer.2) Mettre le patient sous oxygénothérapie.3) Mettre le patient sous dérivés nitrés pour faire baisser sa tension.4) Mettre le patient sous diurétiques de l'anse pour faire pisser et ainsi évacuer le trop d'eau dans lespoumons.

c. Conduite à tenir devant une insuffisance cardiaque droite isolée

Les étiologies peuvent être l'Embolie Pulmonaire (EP) ou la Tamponnade.Soit l'EP peut attendre le scanner, sinon il faut faire une thrombolyse en échographie.La tamponnade a normalement été vue dans le cours sur la péricardite du 18 Avril 2016.

Cliniquement, le patient présent souvent une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire, des œdèmes desmembres inférieurs, une hépatomégalie et un pouls paradoxal.

Le pouls paradoxal correspond une chute de la tension lors de l'inspiration. Il est retrouvé notamment quand ily a un épanchement péricardique, c'est à dire beaucoup de liquide autour du cœur qui empêche le cœur des'expandre. Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le cœurdroit puis dans le cœur gauche par l'artère pulmonaire, donc le volume augmente dans le ventricule gauche. Sile volume augmente dans le VG, d'après le loi de Starling : la paroi s'étire plus, j'éjecte plus de sang donc lapression artérielle augmente.Lors d'un épanchement péricardique, ou encore lors d'une tamponnade : quand j'inspire, j'augmente le retourveineux, le volume du VD augmente, le VD ne peut pas s'expandre puisqu'il y a le liquide de l'épanchement quil'en empêche Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va faire baisser la tension artérielle.Quand la tension chute alors que le patient inspire, on dit qu'il a un pouls paradoxal (ou de Kussmaul).

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d. Conduite à tenir devant la présence d'un état de choc

Il faut perfuser de manière à « remplir le patient » et appeler un réanimateur.

II. Détresse respiratoire

Voilà les 6 signes de détresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connaître aux urgences :

1) Polypnée, Bradypnée ou pauses respiratoires :• Si la Fréquence Respiratoire (FR) >15, c'est une polypnée.• Si la FR < 10, c'est une bradypnée.• Si le patient a une respiration anarchique, superficielle, irrégulière avec des pauses, ou qu'il « fait la

carpe », c'est aussi un signe de détresse respiratoire.

2) Cyanose :Soit on la voit cliniquement, il y a 4 signes de cyanoses clinique.

1. Ailes du nez bleues.2. Bout des doigts bleus.3. Lèvres bleues.4. Cyanose des membres inférieurs, regarder le bout des pieds.

Si on ne la voit pas cliniquement, une saturation < 90% correspond à une cyanose.

3) Sueurs : C'est un signe d'accompagnement de détresse vitale. Les sueurs indiquent une hypercapnie, c'est àdire une PaCO2 > 40 mmHg, le patient est en carbonarcose.

4) Encéphalopathies respiratoires : Elle est indiquée par des troubles de la conscience, voir un coma.

5) Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : Quand un patient n'arrive plus à respirer avec sondiaphragme, il va utiliser (inconsciemment) d'autres muscles pour améliorer sa FR. Ainsi on observe lacontraction des scalènes, des sterno-cléido-mastoïdiens, des muscles intercostaux (il va creuser entre ses côtes),le patient bat des ailes du nez. Attention, le patient ne va pas tarder à gasper, il va mourir.

6) Balancement thoraco-abdominal : au lieu de respirer avec son diaphragme, le patient respire avec sonventre, il contracte son abdomen pour inspirer.

III. Détresse neurologique

Non vu en cours.Il y a quatre signes de détresse neurologique : la somnolence, la confusion, l'agitation, le coma.

C. Deuxième étape : Orientation du patient

I. Urgences spécialisées cardiovasculaires : PIED

a. Péricardite aiguë

La douleur thoracique est augmentée par l'inspiration profonde, et soulagée par la position penchée en avant.A l'auscultation, on entend un frottement (=souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deuxtemps :POU ff TA ff POUM ff TA ff. Ce souffle est systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement péricardique.Souvent la péricardite aiguë survient dans un contexte d'infection récente.

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A l'ECG, on observe un sus-décalage du segment ST (ST+) concave vers le haut, diffus, et une absence dusigne du miroir (voir plus bas).

La biologie aide au diagnostic. La CPK et la troponine sont normales. En revanche la NFS est anormale.S'il y a une élévation des globules blancs, cela nous oriente vers une pericardite infectieuse.S'il y a une élévation des lymphocytes, cela nous oriente vers une cause tuberculinique.S'il n'y a rien de particulier, cela oriente vers une cause plutôt virale.

La conduite à tenir dépend de 10 critères d'hospitalisation (non donnés en cours) qui déterminent l'utilité d'unehospitalisation. Si elle n'est pas utile, le patient peut repartir.Si on est dans un service de cardiologie, il faut faire une échographie du cœur pour visualiser l'épanchement.

b. Infarctus du myocarde (Syndrome Coronaire Aigu)

Pour savoir si une personne est à risque de faire une coronaropathie, il faut lui demander si elle possède un ouplusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV) : (à connaître ++++)

1 ) L'âge et le sexe : âge > 50 ans chez l'homme ; âge > 60 ans chez la femme.2) L'hypertension Artérielle (HTA)3) L'hypercholestérolémie, notamment trop de LDL.4) Le tabagisme (fumer 1 paquet par jour correspond à 10 ans de vie en moins, l'association tabac et pilulecontraceptive augmente énormément le risque de faire une EP).5) Les antécédents cardiovasculaires familiaux : père décédé avant 55 ans d'une mort subite ou d'un IDM, mèredécédée avant 65 ans des mêmes causes.Épisode d'AVC dans la famille avant 45 ans. 6) La présence de diabète sucré chez le patient.

Plus on a de FRCV, plus on meurt tôt.

Cholestérol

Naissance 100 ans

Ce schéma représente une artère, progressivement bouchée par le cholestérol. Plus on vieillit, plus on se boucheles artère, c'est un processus inexorable. La plaque de cholestérol peut aussi s'ulcérer, ce qui attire desplaquettes et entraîne un thrombus qui bouche l'artère. Elle peut aussi se détacher de l'artère et thromboser leterritoire en aval.On essaie de savoir pourquoi à partir d'un certain seuil, la plaque se détache. Avant on pensait que plus l'artèreétait rétrécie, et plus l'artère allait se boucher mais ce n'est pas vrai.Quand l'artère est rétrécie très fortement, la plaque est enchâssée dans la paroi, elle est grosse et dure et ne sefissurera jamais. En revanche quand la plaque est petite, elle est molle, peu enchâssée dans la paroi, et si il ysurvient une tachycardie ou une élévation de la pression artérielle, la plaque va se décoller et boucher l'artère.

Message clé pour les cardiologues « Il vaut mieux en avoir une grosse et dure qu'une petite est molle ».

La douleur thoracique d'origine coronaire est une douleur en barre, rétro-sternale, irradiant dans lamâchoire et le bras gauche. Elle est aussi appelée angor ou angine de poitrine.

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Schématiquement, on retrouve deux physiopathologies :1) Soit les coronaires se bouchent progressivement, et arrivé à 70% de sténose du calibre de l'artère on ade l'angor stable : au repos le sang passe, il n'y a pas de douleur, en revanche à l'effort, par exemple àla montée de deux étages(manque d'O2) , on fait une angine de poitrine. L'angor stable est responsablede 1% de mortalité par an en France.

2) La plaque d'athérome est comme un volcan, quand elle se rompt son volume augmentecolossalement. Quand elle se rompt complètement, cela crée une occlusion par muraille, on a unSyndrome Coronaire Aigu (SCA) ou Infarctus Du Myocarde (IDM), responsable de 30% demortalité en une heure. Il est primordial de déboucher l'artère dans l'heure.

Devant ce type de douleur, la conduite à tenir est la suivante: il faut faire un test à la trinitrine. La trinitrine sertà dilater les artères du cœur. On la met sous la langue (pour éviter le passage hépatique), de ce fait elle diffusedans la jugulaire externe qui va directement dans le cœur.Si le patient a un rétrécissement, celui-ci disparaît après la trinitrine, le patient n'a plus mal : c'est le signe d'unecoronaropathie.Si l'artère est bouchée, la trinitrine ne fait pas disparaître la douleur, cela signe un IDM.

Pour résumer : artère bouchée = IDM artère rétrécie = angine de poitrine

A l'ECG, on retrouve un sus-décalage du segment ST (ST+) concave vers le bas, localisé et un signe du miroir.

L'objectif est de déboucher l'artère coronaire dans l'heure qui suit le début de la douleur, le seul traitement est ledébouchage de l'artère. La prise en charge dépend du temps qui sépare le patient d'une table decoronarographie.

Conduite à tenir devant une douleur thoracique due à un infarctus du myocarde ST+ :Si l'on se trouve à moins d'une heure d'une table de coronarographie, on y fonce et on fait unecoronarographie ou angioplastie, c'est à dire qu'on débouche de façon mécanique.En revanche, si l'on se trouve à plus d'une heure d'une table de coronarographie, on fait une thrombolyse,c'est à dire un traitement chimique.La thrombolyse se fait par administration d'un produit chimique en intra-veineux. C'est un succès dans 50% descas, en revanche dans 5% des cas il y a des effets indésirables de type séquelles d'AVC, en effet ce produit peutaussi faire saigner le cerveau.

Conduite à tenir devant une douleur thoracique due à un infarctus du myocarde sans sus décalage du segmentST (NON- ST+ ou NST+):

• Soit le patient est à très haut risque : c'est à dire qu'il a un OAP, un trouble du rythme, ou que çadouleur thoracique persiste. Ce la signifie qu'il va bientôt passer ST+. Dans ce cas là on fait unecoronarographie immédiate.

• Soit le patient est à haut risque : s'il a des antécédents d'angioplastie, si sa troponine est positive, s'il estdiabétique, s'il a une insuffisance rénale ou s'il a un sous-décalage du segment ST (ST-), on lui fait unecoronarographie dans les 24h.

• Si le patient est à bas risque, on n'est même pas surs que sa douleur soit d'origine coronarienne. On luifait donc faire une épreuve d'effort, c'est à dire qu'il doit pédaler sur un vélo pour provoquer l'ischémie.Si l'ECG bouge pendant l'épreuve d'effort, avec par exemple un sous-décalage du segment ST, l'épreuved'effort est positive et on lui fait une coronarographie.

Comment ne pas se faire avoir entre péricardite et IDM ? CAT devant un sus-décalage du segment ST :

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Péricardite SCA

Morphologie dusus-décalage dusegment ST

Concave vers le HAUTConcave vers le BAS.

Localisation dusus-décalage deST

Diffus Localisé en fonction de l'artère qui bouchée.Si c'est l'IVA, il est localisé en V1, V2, V3, V4territoire antérieur.Territoire latéral : DI, aVL, V5, V6Territoire inférieur : DII, DIII, aVF.

Signe du miroir Non Si IVA bouchée on a un sus décalage dans leterritoire antérieur mais dans les dérivationscontro-latérales on a un signe du miroir c'est à direun sous-décalage du segment ST, on a le miroirdu sus-décalage dans les dérivations opposées.C'est le principal.

Il y a des IDM qui sont diffus, là c'est chaud parce que les deux artères sont bouchées en même temps.Si jamais il y a un signe de miroir en revanche on est sûr que c'est un IDM.

c. Embolie Pulmonaire

C'est le pire, nous ne ferons pas le diagnostic 1 fois sur 2. Le diagnostic est difficile car les signes dont

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difficiles. Les signes cliniques, l'ECG, la radio, la gazométrie, tout est difficile. Particulièrement les signescliniques, le patient ne se plaint de rien ou de tout. Tout cela fait que l'EP n'est pas un diagnostic de certitudemais un diagnostic de présomption.Il existe plusieurs scores : le score de Genève ou le score de Wells qui regroupent tous les signes cliniques etparacliniques orientant vers une EP.

On a des choses à connaître :

1) La clinique : Le signe fonctionnel principal est la dyspnée. De plus, la douleur de l'EP (quand elle est présente)est basi-thoracique. Les signes physiques sont le plus souvent les signes cardiaques droit (RHJ, TJ, HMG, OMI,Cf. insuffisance cardiaque droite isolée p.3/11).2) Les signes ECG : il y a 4 signes à connaître. Les 4 signes électriques de l'EP sont :

1) Tachycardie sinusale > 100 : se servir de la technique 300, 150, 100, 75, 60, 50 (le prof ne l'apas expliquée) ou bien faire le calcul :

1500/nombre de millimètre entre deux ondes similaires = Fréquence cardiaque.

2 ) Bloc de Branche Droit incomplet et fugace : L'EP va bloquer le flux sanguin éjecté par leventricule droit, il va donc gêner un peu la branche droite. Normalement le QRS est inférieur à 0,08s (car 007 est enmission, petit moyen mnémotechnique).Si le complexe QRS s'élargit et devient supérieur à 0,10s c'est un bloc de branche incomplet, s'il est supérieur à0,12s, le bloc de branche est complet.

Tableau pour faire la différence entre un bloc de branche droit (si la branche droite est abîmée) et un bloc debranche gauche (si la branche gauche du faisceau est abîmée) :

Bloc de Branche Droit Bloc de Branche Gauche

En DI

Aspect qRs Aspect R avec un petit chapeau

En V1

Aspect RSR' Aspect rS

3) Onde T négative de V1 à V4, (normalement les ondes T sont positives dans ces dérivations).

4) Rotation anti-horaire du cœur ou aspect de S1Q3 : c'est à dire présence d'une onde S en DI etd'une onde Q en DIII (Q = déflexion négative, S = déflexion positive)

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Lorsque les 4 signes ECG sont présents, c'est en faveur d'une EP, quand il y en a 2 ou 3 on a plus de mal à savoir.

3) La gazométrie : L'hypoxie (c'est à dire que sa PO2 < 80 mmHg) et l'hypocapnie (c'est à dire PCO2 < 30mmHg) sont des signes en faveur de l'EP.

4) Radio du thorax de face et en inspiration.

Critères de qualité d'une radio thoracique : Est-elle bien de face ? Il faut regarder la ligne des épineuses qui doit être à égale distance des articulationsacromio-claviculaires droite et gauche.La radio a-t-elle été faite en inspiration profonde ? Si c'est le cas le diaphragme est bien dégagé, et le 7ème arccostal coupe la partie médiane de la paroi diaphragmatique.

D'abord on regarde le cœur : il faut connaître les 5 arcscardiovasculaires de la radio du thorax :

- 1er arc à droite en bas : Oreillette Droite- 2ème arc à droite en haut : Veine Cave Supérieure - 3ème arc à gauche en haut : Aorte - 4ème arc à gauche au milieu : artère pulmonaire, - 5ème arc à gauche en bas : Ventricule Gauche

Ensuite on regarde le poumon : normalement il est plein d'air, il est donc radio-clair, c'est à dire noir.S'il y a de l'eau ou une infection, le parenchyme devient blanc.Quand il y a une EP, le poumon est encore plus noir, on parle d'hyperclarté. Une EP peut aussi attirer lediaphragme, ce qui entraîne une surélévation de la coupole diaphragmatique.Les signes radiologiques de l'EP sont la surélévation de la coupole diaphragmatique, l'hyperclartépulmonaire compensatrice et l'opacité à base pleurale triangulaire correspondant à une zone d'infarctuspulmonaire (ou infarctus de Laennec).que l EP soit tres visible ou non le risque est le meme (donc faut rienlacher)Suivant le résultat du score, si la probabilité d'EP est très forte, on réalise un angioscanner (examen coûteux, environ500 euros), il est généralement positif, la suspicion clinique était fondée, il y a un caillot, donc on traite.Si la probabilité est très faible, on ne sait pas ce que le patient a, on fait un dosage des d-dimères (beaucoup moinscher, environ 8 euros). Les d-dimères sont des protéines qui existent dans le sang si il y a un caillot, n'importe où dansle corps, les d-dimères ne sont absolument pas spécifiques d'un EP. S'ils sont négatifs, il n'y a pas d 'EP, c'est unexamen très sensible. En revanche, si les d-dimères sont positifs, c'est peut-être une EP. Le traitement de l'EP se faitpar héparine. Dans le cas où l'on est pas sûr et que les d-dimères sont positifs, on doit faire un angioscanner avant de@donner de l'héparine car ce traitement est dangereux.Si on est sûr du diagnostic d'EP, il est donc inutile de doser les d-dimères, car cela n'apportera rien à la prise en charge(PEC) du patient et représente une perte de tempsAttention, il existe une contre indication à l'angioscanner, c'est l'insuffisance rénale. Avant de faire un angioscanner, ilfaut absolument regarder la créatinine du patient. Si le patient est insuffisant rénal, on lui fait alors une scintigraphiepulmonaire. Le patient respire du xénon, si on observe des zones où le xénon ne diffuse pas, on en déduit qu'une EPempêche la vascularisation de ce territoire. Mais en pratique on ne fait pas trop de scintigraphie, car ce n'est pas unexamen très disponible.

d. Dissection Aortique

La dissection aortique correspond à une déchirure de l'aorte. Le seul traitement possible est chirurgical, mais il y a

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environ 50% de mortalité car le diagnostic est souvent trop tardif, donc la prise en charge chirurgicale aussi.Généralement, les patients atteints sont âgés, avec une HTA mal contrôlée et des douleurs thoraciques.Le signe vraiment spécifique est un ECG normal pendant la douleur.Le patient a une douleur dans la poitrine atroce, rétro sternal, en barre. Il est possible que la dissection s'étendeaux aux artères du cœur. L'irradiation de la douleur est caractéristique, elle suit le trajet de l'aorte, la douleurirradie donc dans le dos et passe entre le 2 omoplates.

Le diagnostic est souvent difficile, la dissection aortique est difficile à différencier de l'EP car les d-dimères sontpositifs dans les deux cas. Attention car si on se trompe et qu'on la prend pour une EP et qu'on traite avec del'héparine, on aggrave la dissection aortique.

La dissection du segment 1 se traite chirurgicalement en urgence avec circulation extra-corporelle. La dissection du segment 2 se traite aussi par cette chirurgie, mais il y a 50% de décès. Il existe aussi une autretechnique, qui consiste à stenter l'aorte à partir de l'artère fémorale.La dissection du segment 3 peut se traiter médicalement car le médiastin tient encore l'artère plus ou moins enplace.

À un stade évolué, la dissection monte et dissèque les artères sous clavières, ce qui entraîne une asymétrietensionnelle. Parfois la dissection va plus bas et elle déchire la valves aortiques, ce qui cause une insuffisanceaortique, elle peut aussi déchirer le péricarde et créer une tamponnade.

La dissection ne se fait pas brutalement, elle se fait à petit pas pendant 7 à 10h. On a 7h pour faire le diagnostic,une fois fait il nous reste 3 h pour l'opérer.Le chirurgien ouvre le thorax, clampe l'aorte, met en place le cœur artificiel, coud la prothèse (met 2-3h),réimplante les artères du cœur, puis les sous clavières (5-6h), enlève le cœur artificiel, fait un choc et le cœurrepart. Le malade est sauvé, 7 h d'intervention. Mais il faut faire le diagnostic avant.

II. Douleur thoracique aiguë d'origine pulmonaire : les 3 P

a. Le pneumothorax (PNO)

La définition du pneumothorax est la présence d'air entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale, ce qui faitque la plèvre est complètement recroquevillée sur la poumon. A la radio on voit une hyperclarté au niveau duPNO. La douleur est très intense. Le PNO peut être dû à un accident avec une côte qui embroche le poumon, ouchez un patient emphysémateux avec une bulle d'emphysème qui éclate dans la plèvre, ou encore il peut seproduire spontanément chez un joueur de compétition ou un grand et élancé .Le traitement consiste à mettre un drain, c'est à dire un gros tuyau qui aspire l'air, et quand l'air est évacué etque le drain ne bulle plus on l'enlève et le patient repart chez lui.

b. La pleurésie

La pleurésie correspond à un épanchement pleural. L'infection ne va pas dans les poumons mais dans la plevre,il se peut qu'un épanchement inflammatoire se déverse dans les cul de sac, ce qui entraîne une pleurésiepurulente.(pleuresie =pu ;epanchement =liquide)Sur une radio thoracique debout, les culs-de-sac pleuraux font normalement un angle aigu. Lors d'une pleurésie,on peut voir la ligne de Damoiseau.

c. La pneumopathie

Si une personne se présente avec une douleur dans la poitrine, de la fièvre et des crachats muco-purulents, il y apeu de chances que la douleur soit d'origine cardiaque.Une Pneumopathie Franche Lobaire Aiguë se traite généralement par antibiotiques, lors d'une pneumopathiebilatérale avec hypoxie majeure on doit souvent intuber les malades.

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III. Les douleurs thoraciques extracardiaques

Il faut faire attention, toutes les douleurs thoraciques ne sont pas toujours d'origine cardiopulmonaires.Les douleurs thoraciques peuvent parfois voir une origine abdominale projetée. Il faut faire attention aux douleursmettant en jeu le pronostic vital :

- La lithiase vésiculaire : Il faut palper la vésicule et chercher le signe de Murphy.- L'ulcère gastro-duodénal- La pancréatite aiguë : c'est une urgence vitale : score de Ranson évalue le pronostic. Attention lapancréatite aiguë peut entraîner un état de choc et une septicémie.- L'appendicite aiguë (elle entraîne exceptionnellement une douleur thoracique)

D. Exemples d'ECG – Cas cliniques

A la fin du cours, le prof a repris quelques éléments du cours de lundi et nous a montré des exemples d'ECG. Jemettrai son diapo sur facebook. Voici les exemple sur lesquels il s'est un peu attardé :

Myocardite et Myosite : Le diagnostic formel est fait par IRM.

La myocardite reproduit une douleur de type péricardite, sauf quedans la cas des myosites la troponine s'élève.Dans l'infarctus du myocarde, la première couche de la paroicardiaque a être atteinte est l'endocarde.En revanche dans la myosite, la première couche atteinte est lemyocarde.On voit bien à l'IRM que les zones inflammées (en blanc, pointéespar les flèches grises) se situent entre deux couches de tissusnormal.

Exemple de coronarographie : Lors d'un IDM ST+ persistant, onfait une coronarographie.

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Il se peut qu'un SCA soit aussi NonST+. Dans ce cas là il existe 5 formes ECG du segment ST :

Le segment ST peut êtrenormal.

S T p eu t ê t r e no rm a laccompagné d'une grandeonde T ample et pointue.

Le segment ST est normalavec une onde T négative.Il peut y avoir un sous-décalge de ST

ST peut enfin être sus-décalé t ransi toirement(l'artère s'est débouchéetoute seule).

Angioplastie :Avant pour permettre la revascularisation du myocarde lors d'un SCA, on posait un ballonnet dans l'artèrecoronaire. Mais après pose du ballonnet, l’artère pouvait se déchirer, ce qui attire les plaquettes qui rebouchentl'artère. Maintenant on fait une pose de stent, grâce à ça les déchirures sont minimes, mais le problème est dû aufait que le stent soit un corps étranger, donc des cellules vont venir et reboucher l'artère. Pour palier à ça onpose des stents avec chimiothérapie, ce qui tue les cellules qui viennent reboucher l'artère.De nos jours on fait de la recherche sur un stent actif qui se résorbe en trois mois, ce n'est pas encore utilisécourament chez l'Homme.

Quand on ne peut pas stenter, on peut faire un pontage artérielle avec l'artère mammaire, c'est un « bipass » oupontage, qui permet de court-circuiter la sténose. Il a une durée de vie de 10 à 15 ans

Si le pontage mammaire n'est pas possible, on peut faire une auto greffe des veines saphènes qu'on réimplanteau niveau de la circulation artérielle du cœur, c'est un pontage saphène, qui lui a une durée de vie de 5 à 10 ans.

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Stentage d'une artère Pontage saphène

Pontage mammaire


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