Conduite à tenir devant une douleur ?· Système Cardiovasculaire - Conduite à tenir devant une douleur…

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  • Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique

    25/04/2016 (14-15h)Martin Pierre D1 (CR:Saidi Sonia)Systme CardiovasculairePr. Paganelli14 pages

    Conduite tenir devant une douleur thoracique

    Mail : franck.paganelli@ap-hm.fr

    A. Introduction / Objectifs nationaux

    Les douleurs thoraciques reprsentent 40% des consultations aux urgences. En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire le diagnostic. Le seul problme de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper. Gnralement si on se trompe : on le paie cash et le patient dcde dans les 8 jours. L'interrogatoire fait 80 % du diagnostic : l'ECG permet de faire 90%, grce au bilan biologique on peut faire 95%, et l'chographie/IRM/scanner font 100% du diagnostic.

    Objectifs pdagogiques :

    Objectifs Pdagogiques Nationaux : Diagnostiquer une douleur thoracique aigu et chronique Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

    CNEC : Savoir chercher une dtresse vitale chez un patient qui consulte pour douleur thoracique. Savoir recueillir et classer les arguments orientant vers l'une des quatre urgences cardiologiques qui sont ladissection aortique, les syndromes coronariens aigus, l'embolie pulmonaire et la pricardite aigu. Connatre les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique aigu. Savoir identifier les causes chroniques de douleur thoracique, dangor deffort, dangor fonctionnel destroubles du rythme, des douleurs deffort du rtrcissement aortique.

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    Plan

    A. Introduction / Objectifs nationaux B. Premire tape : valuer la gravit, recherche d'une dtresse vitale

    I. Dtresse hmodynamique II. Dtresse respiratoire III. Dtresse neurologique

    C. Deuxime tape : Orientation du patient I. Urgences spcialises cardiovasculaires : PIED : Pricardite, Infarctus du myocarde, Embolie

    pulmonaire, Dissection aortique II. Douleur thoracique aigu d'origine pulmonaire : les 3 P III. Les douleurs thoraciques extracardiaques

    D. Exemples d'ECG, Cas cliniques E. Conclusion

    file:///D:/uploadedFiles/d9d1aad1a617c544f45f666dd34045c6-842771c5bcd512f9/HYPERLINK%22mailto:franck.paganelli@ap-hm.fr

  • Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique

    B. Premire tape : valuer la gravit, recherche d'une dtresse vitale

    Il faut identifier les dtresses vitales. Aux urgences, quand un patient arrive, s'il est en dtresse et qu'il ne respire pas, il faut dgager plusieurs situations : - Est-ce que la cause est pulmonaire ? S'il n'a pas de tension, est-ce que le problme est hmodynamique ? Est-ce qu'il a pris des produits ? Est-ce qu'il a un dficit moteur ?

    Je dois savoir vers o il doit tre orient dans les 3 minutes.

    Il faut donc rechercher les signes de dtresse vitale. Il y en a trois connatre : cardiognique, pulmonaire,neurologique.Il est aussi ncessaire de d'valuer la prsence de troubles de la conscience grce l'chelle de Glasgow qui vade 3 15.( Au tlphone avec un ranimateur, la premire chose qu'il va demander est le score de Glasgow.)

    L'tat de choc se dfinit comme : un hypotension artrielle associe des signes d'hypoperfusion priphrique ou de dfaillance multiviscrale (cerveau, rein, intestin par hypoperfusion de l'artre msentrique, desmembres infrieurs).

    Devant une pression basse, ces 5 signes sont en faveur d'un tat de choc : ( savoir ++, le prof a bien insist)

    1) Hypotension artrielle, avec une pression artrielle systolique (Pas) < 80 mmHg ;Les signes d'hypoperfusion des organes cibles, c'est dire le rein, le cerveau2) Hypoperfusion crbrale (trouble de la circulation dans l'artre carotide) : entrane des troubles de laconscience, pleur, convulsions.3) Hypoperfusion du rein, (trouble de la circulation dans les artres rnales) : entrane une oligo/anurie< 50cc ;4) Les troubles de la circulation de l'artre msentrique se traduisent par des douleurs abdominales(tableau d'occlusions intestinales).5) Les troubles de la perfusion des membres infrieurs se traduisent par des marbrures des extrmits(il n'y a plus de sang dans les vaisseaux, on ne voit que les veines), froideur, pleur.

    Il faut vrifier qu'il n'y ait pas de rponse au remplissage. Devant une hypotension, si on transfuse le malade oule remplit avec des soluts, la tension remonte, c'est que ce n'est pas une dtresse. Toute hypotension n'est doncpas un tat de choc,

    Il existe 4 types de choc :

    1) Choc anaphylactique. (le traitement se faire par adrnaline sous-cutan, ce n'est pas au programme).2) Choc hmorragique, par exemple dans le cas d'une fracture de la rate. Conduite tenir : perfusion dupatient.3) Choc cardiognique : Dans ce cas l on r,etrouve souvent chez le patient un tat de choc accompagnde crpitants pulmonaires. (le traitement se fait par dobutamine)4) Choc hmodynamique

    La prsence d'une dtresse ou non va influencer la prise en charge du patient. Si le patient prsente une dtressecardiognique ou des signes de dtresse respiratoire, il sera plutt orient en ranimation.En revanche, s'il a une urgence cardiaque sans signe de dtresse, il ira plutt en unit de soins intensifs.

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    I. Dtresse hmodynamique

    a. L'Arrt Cardio-respiratoire (ACR)

    Tout d'abord, il faut tre sr que le patient n'est pas en arrt cardio-respiratoire (ACR), c'est dire qu'il n'apas de pouls et qu'il est inconscient.Dans ce cas-l, la premire chose faire est un massage cardiaque sur plan dur. Il faut masser avec le talonde la main, de manire comprimer le cur entre sternum et la colonne vertbrale, en crant une dpressionsternale de 5 cm, et une frquence de 100 / min (c'est dire plus d'une par seconde). Pendant ce temps, il fautdemander quelqu'un d'appeler le 15. En attendant que le SAMU arrive, il faut aller chercher un dfibrillateur,poser les lectrodes sur le patient, il analyse l'ECG, si le rythme est sinusal, il n'y a pas d'indication au choque.Si le patient est en fibrillation ventriculaire, tout le monde s'carte et on choque tant que le SAMU arrive .Quand les secours sont l on leur fait de la place.

    Pour rsumer : Conduite Tenir (CAT) devant un RCP :1) Je masse.2) Dfibrillateur3) SAMU

    b. Conduite tenir devant un dme Aigu du Poumon (OAP) aux urgences

    Cliniquement, un OAP associe une orthopne et des crpitants pulmonaires.A la radio thoracique, l'OAP prend l'aspect d'une opacit floue floconneuse pri-hilaire.CAT :

    1) Mettre le patient en position demi assise pour qu'il puisse respirer avec le haut du poumon et queldme aille aux bases. En effet si la personne reste allonge, l'eau va diffuser dans toutes les zones dupoumon et il se pourra pas respirer.2) Mettre le patient sous oxygnothrapie.3) Mettre le patient sous drivs nitrs pour faire baisser sa tension.4) Mettre le patient sous diurtiques de l'anse pour faire pisser et ainsi vacuer le trop d'eau dans lespoumons.

    c. Conduite tenir devant une insuffisance cardiaque droite isole

    Les tiologies peuvent tre l'Embolie Pulmonaire (EP) ou la Tamponnade.Soit l'EP peut attendre le scanner, sinon il faut faire une thrombolyse en chographie.La tamponnade a normalement t vue dans le cours sur la pricardite du 18 Avril 2016.

    Cliniquement, le patient prsent souvent une turgescence jugulaire, un reflux hpato-jugulaire, des dmes desmembres infrieurs, une hpatomgalie et un pouls paradoxal.

    Le pouls paradoxal correspond une chute de la tension lors de l'inspiration. Il est retrouv notamment quand ily a un panchement pricardique, c'est dire beaucoup de liquide autour du cur qui empche le cur des'expandre. Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le curdroit puis dans le cur gauche par l'artre pulmonaire, donc le volume augmente dans le ventricule gauche. Sile volume augmente dans le VG, d'aprs le loi de Starling : la paroi s'tire plus, j'jecte plus de sang donc lapression artrielle augmente.Lors d'un panchement pricardique, ou encore lors d'une tamponnade : quand j'inspire, j'augmente le retourveineux, le volume du VD augmente, le VD ne peut pas s'expandre puisqu'il y a le liquide de l'panchement quil'en empche Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va faire baisser la tension artrielle.Quand la tension chute alors que le patient inspire, on dit qu'il a un pouls paradoxal (ou de Kussmaul).

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    d. Conduite tenir devant la prsence d'un tat de choc

    Il faut perfuser de manire remplir le patient et appeler un ranimateur.

    II. Dtresse respiratoire

    Voil les 6 signes de dtresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connatre aux urgences :

    1) Polypne, Bradypne ou pauses respiratoires : Si la Frquence Respiratoire (FR) >15, c'est une polypne. Si la FR < 10, c'est une bradypne. Si le patient a une respiration anarchique, superficielle, irrgulire avec des pauses, ou qu'il fait la

    carpe , c'est aussi un signe de dtresse respiratoire.

    2) Cyanose :Soit on la voit cliniquement, il y a 4 signes de cyanoses clinique.

    1. Ailes du nez bleues.2. Bout des doigts bleus.3. Lvres bleues.4. Cyanose des membres infrieurs, regarder le bout des pieds.

    Si on ne la voit pas cliniquement, une saturation < 90% correspond une cyanose.

    3) Sueurs : C'est un signe d'accompagnement de dtresse vitale. Les sueurs indiquent une hypercapnie, c'est dire une PaCO2 > 40 mmHg, le patient est en carbonarcose.

    4) Encphalopathies respiratoires : Elle est indique par des troubles de la conscience, voir un coma.

    5) Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : Quand un patient n'arrive plus respirer avec sondiaphragme, il va utiliser (inconsciemment) d'autres muscles pour amliorer sa FR. Ainsi on observe lacontraction des scalnes, des sterno-clido-mastodiens, des muscles intercostaux (il va creuser entre ses ctes),le patient bat des ailes du nez. Attention, le patient ne va pas tarder gasper, il va mourir.

    6) Balancement thoraco-abdominal : au lieu de respirer avec son diaphragme, le patient respire avec sonventre, il contracte son abdomen pour inspirer.

    III. Dtresse neurologique

    Non vu en cours.Il y a quatre signes de dtresse neurologique : la somnolence, la confusion, l'agitation, le coma.

    C. Deuxime tape : Orientation du patient

    I. Urgences spcialises cardiovasculaires : PIED

    a. Pricardite aigu

    La douleur thoracique est augmente par l'inspiration profonde, et soulage par la position penche en avant.A l'auscultation, on entend un frottement (=souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deuxtemps :POU ff TA ff POUM ff TA ff. Ce souffle est systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement pricardique.Souvent la pricardite aigu survient dans un contexte d'infection rcente.

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    A l'ECG, on observe un sus-dcalage du segment ST (ST+) concave vers le haut, diffus, et une absence dusigne du miroir (voir plus bas).

    La biologie aide au diagnostic. La CPK et la troponine sont normales. En revanche la NFS est anormale.S'il y a une lvation des globules blancs, cela nous oriente vers une pericardite infectieuse.S'il y a une lvation des lymphocytes, cela nous oriente vers une cause tuberculinique.S'il n'y a rien de particulier, cela oriente vers une cause plutt virale.

    La conduite tenir dpend de 10 critres d'hospitalisation (non donns en cours) qui dterminent l'utilit d'unehospitalisation. Si elle n'est pas utile, le patient peut repartir.Si on est dans un service de cardiologie, il faut faire une chographie du cur pour visualiser l'panchement.

    b. Infarctus du myocarde (Syndrome Coronaire Aigu)

    Pour savoir si une personne est risque de faire une coronaropathie, il faut lui demander si elle possde un ouplusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV) : ( connatre ++++)

    1 ) L'ge et le sexe : ge > 50 ans chez l'homme ; ge > 60 ans chez la femme.2) L'hypertension Artrielle (HTA)3) L'hypercholestrolmie, notamment trop de LDL.4) Le tabagisme (fumer 1 paquet par jour correspond 10 ans de vie en moins, l'association tabac et pilulecontraceptive augmente normment le risque de faire une EP).5) Les antcdents cardiovasculaires familiaux : pre dcd avant 55 ans d'une mort subite ou d'un IDM, mredcde avant 65 ans des mmes causes.pisode d'AVC dans la famille avant 45 ans. 6) La prsence de diabte sucr chez le patient.

    Plus on a de FRCV, plus on meurt tt.

    Cholestrol

    Naissance 100 ans

    Ce schma reprsente une artre, progressivement bouche par le cholestrol. Plus on vieillit, plus on se boucheles artre, c'est un processus inexorable. La plaque de cholestrol peut aussi s'ulcrer, ce qui attire desplaquettes et entrane un thrombus qui bouche l'artre. Elle peut aussi se dtacher de l'artre et thromboser leterritoire en aval.On essaie de savoir pourquoi partir d'un certain seuil, la plaque se dtache. Avant on pensait que plus l'artretait rtrcie, et plus l'artre allait se boucher mais ce n'est pas vrai.Quand l'artre est rtrcie trs fortement, la plaque est enchsse dans la paroi, elle est grosse et dure et ne sefissurera jamais. En revanche quand la plaque est petite, elle est molle, peu enchsse dans la paroi, et si il ysurvient une tachycardie ou une lvation de la pression artrielle, la plaque va se dcoller et boucher l'artre.

    Message cl pour les cardiologues Il vaut mieux en avoir une grosse et dure qu'une petite est molle .

    La douleur thoracique d'origine coronaire est une douleur en barre, rtro-sternale, irradiant dans lamchoire et le bras gauche. Elle est aussi appele angor ou angine de poitrine.

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    Schmatiquement, on retrouve deux physiopathologies :1) Soit les coronaires se bouchent progressivement, et arriv 70% de stnose du calibre de l'artre on ade l'angor stable : au repos le sang passe, il n'y a pas de douleur, en revanche l'effort, par exemple la monte de deux tages(manque d'O2) , on fait une angine de poitrine. L'angor stable est responsablede 1% de mortalit par an en France.

    2) La plaque d'athrome est comme un volcan, quand elle se rompt son volume augmentecolossalement. Quand elle se rompt compltement, cela cre une occlusion par muraille, on a unSyndrome Coronaire Aigu (SCA) ou Infarctus Du Myocarde (IDM), responsable de 30% demortalit en une heure. Il est primordial de dboucher l'artre dans l'heure.

    Devant ce type de douleur, la conduite tenir est la suivante: il faut faire un test la trinitrine. La trinitrine sert dilater les artres du cur. On la met sous la langue (pour viter le passage hpatique), de ce fait elle diffusedans la jugulaire externe qui va directement dans le cur.Si le patient a un rtrcissement, celui-ci disparat aprs la trinitrine, le patient n'a plus mal : c'est le signe d'unecoronaropathie.Si l'artre est bouche, la trinitrine ne fait pas disparatre la douleur, cela signe un IDM.

    Pour rsumer : artre bouche = IDM artre rtrcie = angine de poitrine

    A l'ECG, on retrouve un sus-dcalage du segment ST (ST+) concave vers le bas, localis et un s...

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