Conséquences nutritionnelles de l’agression

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Conséquences nutritionnelles de l’agression. Emmanuel Lorne. Métabolisme = nécessaire à la vie cellulaire. C atabolisme d égradation : glucides , lipides et protéines. Anabolisme assemblage des: acides aminés en protéines , des nucléotides en ADN et ARN, - PowerPoint PPT Presentation

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Consquences nutritionnelles de lagression

Consquences nutritionnelles de lagressionEmmanuel LorneMtabolisme = ncessaire la vie cellulaireCatabolismedgradation :glucides, lipides et protines Anabolismeassemblage des:acides amins en protines, des nuclotides en ADN et ARN, du glucose en glycogne, des acides gras en lipidesLarges molculesPetites molculesEnergie(ATP)Energie(ATP)localisation subcellulaire: cytosol et organitesRactions enzymatiques

Production d'ATP dans la mitochondrie

KrebsChaine respiratoireMitochondrieO2O2 H2OATPcytoplasmeGlucose, lipides

Acetyl CoACO2123formation dactyl CoA partir de la dgradation des glucides et des lipidesintgration de lactyl CoA dans le cycle de KrebsCouplage du cycle de Krebs la chaine respiratoire et synthse dATP

4Physiologie de laggressLes rserves et leur utilisationLors dune affection aigue, le metabolisme energetique est reoriente comme en temoigne lhypermetabolisme et lhypercatabolisme constants au cours de lagression.

PhysiopathologieLa rserve nergtique physiologique est mal mobilisable :rduction de la lipolyse adipocytaire ( premier effet de linsulinorsistance ! )Donc lobse est aussi fragile que le maigre !Le rservoir mobilisable , ce sont les protines !Capital qui est limitDautant plus que dnutrition pralableElevation de la depense energetique dans lagression

Koea J.B. et al. Surgery 1995;118:54-62Complment

coagulationInfectionsTrauma ChirurgicalIschmie-reperfusionchocProtines du srumCytokines proinflammatoiresChmokinesROScatcholaminesPermabilit vasculaireTroubles de la coagulationTachypneFivrehyperleucocytoseTachycardieRsistances pripheriquesanorexieSIRSOedmesDommages cellulairesDfaillances dorganesDiminution de la phagocytose des bactriespar les PNN et macrophages susceptibilit linfectionPhase hyperractivePhase hyporactiveDaprs Riedemann, Nature Medicine, 2003Intensit de la rponse inflammatoiretempsAGRESSION SEPSIS Rponse inflammatoire- stress oxydatif dysfonction endothliale activation coagulation apoptose.Inflammation, Cytokines, Hormones, CatcholaminesRponse mtabolique glucides lipides protinesDysfonctions dorganesLagression modifie le metabolisme intermediaire des nutriments

Mediateurs de ladaptation metabolique lors de l agression

Effets specifiques des cytokines : Hyperthermie, frissons, anorexie, apathie Elevation des taux peripheriques et locaux de :Catecholamines, ACTH, cortisol, glucagon, GH, insuline Metabolismes des substrats Energie ; G ; L ; P : Modifies +++ par le nouvel equilibre hormonal

REPONSE METABOLIQUE A LAGRESSION

Biolo G et al, ICM 2002;28:1512

REPONSE METABOLIQUE A LAGRESSION -LES PROTEINES-Biolo G et al, ICM, 2002Augmentation de certaines synthesesalbumine proteines de la reponse de phase aigue proteines de limmunite Balance proteolyse / synthese proteique toujours negative en phase aigue Hypercatabolisme

REPONSE METABOLIQUE A LAGRESSION - LES LIPIDES -Biolo G et al, ICM, 2002Elevation des catecholaminesAugmentation de la lipolyse adipocytaireAugmentation de loxydation des acides grasCetogenese faible car hyperinsulinisme Cytokines (TNF-a) = inhibition de la Liporoteine lipase (hydrolyse les TG des VLDL)

Au total : au cours du stress, les reserves lipidiques sont mobilisees mais leur utilisation est limitee

REPONSE METABOLIQUE A LAGRESSION -LES GLUCIDES -Biolo G et al, ICM, 2002Augmentation de la production endogene de glucose Augmentation du turn-over du glucoseProduction de lactate tres augmentee Insuline tres elevee mais peu efficace Linfusion de glucose ne freine plus la production endogene

REPONSE METABOLIQUE A LAGRESSION Adaptation physiologique au jene Hypercatabolisme- dpense nergtique- substrats essentielsHyperglycmieRsistance insulineInflammation, Cytokines, Hormones, CatcholaminesAltration de fonction- musculaire (protolyse)- digestive (dficit Gln)Poursuite de lagression = cachexie, dfaillance viscrale et dcsBases de lapproche nutritionnellechez l'agressvaluation de lintensit de la rponse cataboliquedpister et viter la dnutrition

Adaptation des apports nergtiques et les modalits la dpense nergtiquelentrale/parentrale, prcoce/retarde

Interfrence avec la rponse cataboliqueles micronutrimentsles pharmaconutriments : glutamine, omga-3 , arginine, anti-oxydantsla manipulation de la rponse hormonale : insuline

Tappy L et al, Ann Med Interne 2000, 15:584-93Principaux enjeux de la nutrition artificielle de lagressContrle de la rponse mtabolique lagression

Prvenir la dnutrition

Promouvoir la nutrition entrale et le rle de lintestin

tablir un support nutritionnel prcoce

Promouvoir la fonction des organes dfaillants

Moduler la fonction immunitaire et la rponse inflammatoireimmunonutritionJustification de la nutrition artificielle en reanimation Depense energetique quotidienne : de lordre de 1500 a 2000 kcal/ jour Un jour de jeune = deficit de 1500 kcal et perte de 70 a 120 g de proteines 7 jours de jeune = deficit de 10 500 kcal et perte cumulee de 500 a 700 g de proteines, soit 2.5 a 3.5 kg de muscles ! Une dette de plus de 10000 kcal la premiere semaine a des consequences negatives sur la dure de sjour en ranimation (R. Chiolero)

Nutrition de laggressRappels:Lapport en glucos nest pas de la nutritionMais 4 l de SG 5% = 200g = 800 kcal !Nutrition artificielle si au moins deux classes de macro-nutrimentsPriorit absolue la nutrition entralepour ne pas perdre le tube digestif ++pour tre plus physiologiquepour tre moins nocifadquation des nutrimentsmoindre risque iatrogne (KT, etc)mais attention aux risques spcifiques de la NE !!Le jene en ra: combien de temps

Mise en oeuvreApports caloriquesApports azotsVitamines-oligolmentsCalculs: formule de Harris-Benedict (dpend de sexe, poids, taille, ge, aggression)60-70%glucides30-40% Lipides1-2 g/Kg/j dacides amins 150-300 mg dazote/jZN, Se, vit E, vit C, Vit AImmuno modulation: glutamine Mise en uvre :Les indications incontournables Toutes les atteintes de labdomen, alterant le fonctionnement du tube digestif dont peritonites, ischemie digestive, pancreatite aigue, contusion, syndrome du compartiment Tous les syndromes cataboliques Traumatisme cranien, polytrauma, SIRSInfections non ou mal controleesDeficit neurologique peripherique severe les traitements agressifsChimiotherapie, immunotherapies, corticoides.. Circulations extra corporelles si repetes (EER)Chirurgies repetees

Quand dbuter?Nutrition entrale prcoce= introduite avant la 48 eme heure de Ra Indiquee pour : Les brules Les denutris chroniques Les traumatises et traumatises cerebraux Les patients immunodeprimes Les patients avec co-morbidite importante (IRC/IRC) Les patients qui ne se re-alimenteront pas avant 5 jours

Quand dbuter?Nutrition entrale classiqueretardee entre 3 et 8 jours On y pense apres la phase aigue; on attend la reprise dun transit ... dou retard +++ Indiquee pour :Tous les patients non realimentes correctement (prise orale restant < a 60 % des besoins theoriques) Tous les patients intubes et/ou comateux En enterale, trop tard = trop difficile = abandon !

nutrition enterale choix des produits

Les nutriments standards Les melanges polymeriques Normocaloriques pour linitiation hypercaloriques (1,5 kcal/ml), hyperprotidiques (20 % AET) 1000 ml/ 24h assurent lapport de 1500 kcal et 75 g de proteines ( > 1g/kg ) Les melanges semi-elementaires ?Les melanges enrichis en immunonutriments ? non Rappel : surveiller les apports en micronutriments car apports suffisants uniquement a partir de 1500 a 2000 ml /j

nutrition enterale choix des produits Produits specifiques de la gamme immunonutriments Ajout darginine, dacides gras a chaines moyennes, dacides gras polyinsatures en n-3 issus dhuile de poissson, dARN ribosomial bacterien = IMPACT, CRUCIAL* (avec Alanine +/ -Gln*) Contre-indication chez le patient septique !! Ajout de glutamine + cysteine : Modulis anti-Ox et Amino5 (12 et 6g de Gln /unite) Ajout de Zn, Se, vit E, vit C, Vit A Modulis module anti-Ox

Quand dbuter?La nutrition parenteraleIntroduite en general avant la 48 eme heure Indiquee pour : Les insuffisances digestives certaines temporaires ou definitives Introduction sans urgence pour Les echecs confirmes de la voie enterale En complement dune nutrition enterale restant a bas niveau (< 50-60 % des besoins)

nutrition parenterale choix des produits quelles modalites en reanimation ?

Melanges ternaires industriels, offrant une large gamme de volumes, apports calorique et azote Melanges binaires dans les cas dintolerance aux lipides IV (dosage des triglycerides) ou pour tous ? (Canada) Flacons separes ?

Lemulsion lipidique A 20 % (100 g / 500 ml) Recommandee en Europe (SFNEP, ESCIM) Proposition de pouvoir ne pas en utiliser pour des NP de moins de 10 jours chez des patients non denutris (Canada) A ce jour pas de criteres definitifs de choix entre les differentes emulsions lipidiques classique = 100 % soja ; melanges : Huile dolive a 70% ou TCM (coprah) a 50 %, en melange simple ou structure Huiles de poissons (omega 3)

Modes dadministrationTenir compte de la ration en acides amines ration azotee : en g dN /poche : de 8 a 18 g Apport dacides amines a hauteur de 15 a 20 % de la ration calorique totale Rappels : en NP, expression usuelle de lapport proteiques en grammes dazote ; convertir en g dAA expression usuelle des apports caloriques en calories non proteiques notion de rapport calorico-azote

Mise en oeuvreVoie centrale separee Kt multilumierePerfusion continue pompe Surveillance : glycemie / 4 h iono... Glucose :4 g /kg / j = 280 a 300 g/j Acides amines1 g / kg /jour = 70 g /j Au minimum Lipides 0, 7 g /kg /j = 50 g / j Place de la voie peripherique : plutot exceptionnel

supplementation de la