CS de La Pobla de VallbonaCS de La Pobla de Vallbona

Manuel CasadoManuel Casado Medico de FamiliaMedico de Familia

OBJETIVOSOBJETIVOS

31 de Mayo: Dia mundial de la lucha 31 de Mayo: Dia mundial de la lucha antitabacoantitabaco

Difundir informacion sobre el tabaquismoDifundir informacion sobre el tabaquismo– EpidemiologiaEpidemiologia– PatogeniaPatogenia– TratamientoTratamiento

Estudios sobre tabaco y FibromialgiaEstudios sobre tabaco y Fibromialgia

Prevalencia mundial del consumoPrevalencia mundial del consumode tabaco de tabaco

1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: http://www.myriadeditions.com/statmap/.

EE.UU.24%19%

HombresMujeres Australia

19%16%

Bielorrusia53%7%

Brasil22%14%

Canadá22%17%

Chile48%37%

China67%2%

Egipto45%12%

Francia30%21%

Islandia25%20%

México13%5%

Irán22% 2%

Kenia21%1%

Suecia17%18%

Filipinas41%8%

Portugal33%10%

Sudáfrica23%8%

India47%17%

Federación Rusa60%16%

Italia30%17%

España39%25%

Alemania37%28%

Las muertes relacionadas con el Las muertes relacionadas con el consumo del tabaco, en aumento consumo del tabaco, en aumento

A menos que los jóvenes eviten empezar a fumar y los fumadores dejen de hacerlo, el tabaco puede causar la muerte a más de 1.000 millones de personas en el siglo XXI2

Muertes atribuibles al tabaco

1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006.

Deaths (in Millions)

1 1 2

0.3

1.3

2.4

0.2

2.4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1950 1975 2000

Países desarrolladosPaíses en vías de desarrollo

Muertes(en millones)

Modelo de las muertes evitadas o pospuestas Modelo de las muertes evitadas o pospuestas mediante la reducción de factores de riesgomediante la reducción de factores de riesgo

Dejar de fumar

7235

24680

4710

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

Muertes evitadas o

pospuestas (N)

Reducir el nivel de

colesterol

Disminuir laPresiónarterial

1. Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6.

Resultados de un estudio realizado en médicos varones Resultados de un estudio realizado en médicos varones en el Reino Unidoen el Reino Unido

1. Doll R, et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.

Fumar reduce la supervivenciaFumar reduce la supervivenciauna media de 10 añosuna media de 10 años

10 years

24

4

26

59

81

94

100

80

60

40

20

0

40 50 60 70 80 90 100

9791

81

59

2

Edad (años)

Supervivencia en cada punto temporal (%)

Médicos fumadores

Médicos no fumadores

10 años

Fumadores diarios

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

De 16 a 24 años De 25 a 44 años De 45 a 64 años > de 64

%

2003

2006

2011

NICOTINANICOTINA

Alcaloide presente en la Alcaloide presente en la planta del tabaco.planta del tabaco.

En 1 cigarrillo hay entre 6 En 1 cigarrillo hay entre 6 y 17 mgy 17 mg

Se consume entre 1y 2 mg Se consume entre 1y 2 mg por cigarrillopor cigarrillo

Altamente toxico: Dosis Altamente toxico: Dosis letal:0,5-1 mg/kg pesoletal:0,5-1 mg/kg peso

Ciclo de la adicción a la nicotinaCiclo de la adicción a la nicotina La unión de laLa unión de la nicotina nicotina al receptoral receptor

aumenta la liberación deaumenta la liberación de dopaminadopamina La dopamina La dopamina produce una sensación produce una sensación

de placer y calmade placer y calma La disminución de los niveles de La disminución de los niveles de

dopaminadopamina entre cigarrillos produce entre cigarrillos produce síntomas de abstinencia como síntomas de abstinencia como irritabilidad y estrésirritabilidad y estrés

El fumador siente la necesidad de El fumador siente la necesidad de consumir consumir nicotinanicotina para liberar más para liberar más dopaminadopamina y recobrar la calma y el y recobrar la calma y el placer placer

La unión competitiva de la La unión competitiva de la nicotinanicotina al al receptor prolonga la activación, receptor prolonga la activación, desensibilización ydesensibilización y el número de el número de receptoresreceptores

Cuando disminuyen los niveles de Cuando disminuyen los niveles de nicotinanicotina, los receptores vuelven a estar , los receptores vuelven a estar abiertos provocando hiperexcitabilidad abiertos provocando hiperexcitabilidad que produce las ansias por fumarque produce las ansias por fumar

1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

DopaminaDopamina

NicotinaNicotina

Mecanismo de acción de la nicotina Mecanismo de acción de la nicotina en el Sistema Nervioso Centralen el Sistema Nervioso Central

La nicotina se une de forma preferente a los receptores nicotínicos de La nicotina se une de forma preferente a los receptores nicotínicos de acetilcolina (nACh) en el SNC; el receptor principal es el acetilcolina (nACh) en el SNC; el receptor principal es el 442 del área 2 del área tegmental ventral (ATV)tegmental ventral (ATV)

La nicotina, al unirse al receptor nicotínico La nicotina, al unirse al receptor nicotínico 442 en el ATV, produce una 2 en el ATV, produce una liberación de dopamina en el núcleo accumbens (nAcc) relacionado con el área liberación de dopamina en el núcleo accumbens (nAcc) relacionado con el área de recompensade recompensa

4 2224

Receptor nicotínco

42

Sistema mesolímbico

Nicotina

Dopamina

National Institute Drugs Abuse

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Nicotina liberada por los cigarrillosNicotina liberada por los cigarrillosy por los fármacos TSNy por los fármacos TSN

Cigarrillo (liberación de nicotina, 1-2 mg)

Chicle (liberación de nicotina, 4 mg)

Aerosol nasal (liberación de nicotina, 1 mg)

Parche transdérmico

Tiempo tras la administración (minutos)

Concentración plasmática de nicotina (μg/l)

1. Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

¿Por qué dejar de fumar? ¿Por qué dejar de fumar? Posibles beneficios al dejar de fumarPosibles beneficios al dejar de fumar

1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. Accessed July 2006.

La función pulmonar comienza a mejorar: menos tos, congestión senos paranasales,

fatiga, y menor disnea3

mes

es

Riesgo de cáncer de pulmón 30-50% menor que el de los que siguen fumando

Dej

ar d

e fu

mar

ECV: se reduce en un 50% el exceso de riesgo en los exfumadores

Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) similar a los que nunca han fumado

El riesgo de infarto cerebral vuelve al nivel de las personas que nunca han fumado a los 5-15 años de dejarlo

1añ

o

5 añ

os

10 a

ño

s

15 a

ño

s

LUCHA ANTITABACOLUCHA ANTITABACO

Medidas politicas y administrativasMedidas politicas y administrativas

Medidas de Salud Publica: Medidas Medidas de Salud Publica: Medidas de prevencion y promocion de la de prevencion y promocion de la salud comunitariassalud comunitarias

Medidas asistenciales: Prevencion, Medidas asistenciales: Prevencion, promocion de la salud y promocion de la salud y

““tratamientotratamiento” ”

Estrategia Global: Impacto Estrategia Global: Impacto

Medidas Fiscales :…………………………………………………Medidas Fiscales :…………………………………………………30%30%

Regulación espacios sin humo:……………………………..22%Regulación espacios sin humo:……………………………..22% Presupuesto para medidas de prevención ( educación e Presupuesto para medidas de prevención ( educación e

información):……………………………………………………….información):……………………………………………………….…..15%…..15%

Regulación de la publicidad:……………………………….. 13%Regulación de la publicidad:……………………………….. 13% Red asistencial y subvención de terapias de Red asistencial y subvención de terapias de

deshabituación:……………………………………………………… deshabituación:……………………………………………………… 10%10%

Advertencias en cajetillas:…………………………………. 10%Advertencias en cajetillas:…………………………………. 10%Joosens L. Effective tobacco control policies in 28 European countries. European NetWork for Smoking Prevention. October,2004.

Tratamiento no farmacolTratamiento no farmacológico ógico para dejar de fumarpara dejar de fumar

ComparaciónComparación

NºNº

EstudiosEstudios

NºNº

ParticipantesParticipantes

OR* Acumulado OR* Acumulado

(95% CI)(95% CI)

Consejo MConsejo Médicoédico11

Breve Breve vsvs sin consejo (proced habitual) sin consejo (proced habitual)

Intensivo Intensivo vsvs consejo m consejo mínimoínimo

1717

1515

>13.000>13.000

>9.000>9.000

1,74 (1,481,74 (1,48––2,05)2,05)

1,44 (1,241,44 (1,24––1,67)1,67)

Asesoramiento individualAsesoramiento individual22

VsVs m mínima ínima intervenciintervención conductualón conductual 1717 >6.000>6.000 1,56 (1,321,56 (1,32––1,84)1,84)

Terapia de GrupoTerapia de Grupo33

VsVs autoayuda autoayuda

VsVs sin actuaci sin actuaciónón

1616

77

>4.000>4.000

815815

2,04 (1,602,04 (1,60––2,60)2,60)

2,17 (1,372,17 (1,37––3,45)3,45)

Terapia TelefTerapia Telefónica Proactivaónica Proactiva44

VsVs Intervenci Intervencionesones menos intensivas menos intensivas 1313 >16.000>16.000 1,56 (1,381,56 (1,38––1,77)1,77)

AutoayudaAutoayuda55

VsVs sin intervenci sin intervenciónón 1111 >13.000>13.000 1,24 (1,071,24 (1,07––1,45)1,45)

*La abstinencia se evalúa al menos 6 meses después de la intervención. OR, odds ratio. 1. Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000165. 2. Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001292. 3. Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4): CD001007. 4. Stead LF et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002850. 5. Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD001118.

Farmacoterapia de la Farmacoterapia de la dependencia del tabacodependencia del tabaco

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)11

– Acción prolongadaAcción prolongada1-31-3

Parche Parche

– Acción cortaAcción corta1-31-3

ChicleChicle Inhalador Inhalador Aerosol nasal Aerosol nasal tablatas sublinguales/comprimidos tablatas sublinguales/comprimidos

AntidepresivosAntidepresivos44

– Bupropión SRBupropión SR44

– NortriptilinaNortriptilina33 (no aprobada para dejar de fumar) (no aprobada para dejar de fumar)

VareniclinaVareniclina

1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Eficacia de los tratamientos farmacológicosEficacia de los tratamientos farmacológicos

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico AbstinenciAbstinencia a los 6 a a los 6 mesesmeses

PlaceboPlacebo 13.8%13.8%

TSN ( parches 6-14 semanas)TSN ( parches 6-14 semanas) 23,7%23,7%

TSN combinada ( parches altas dosis + chicles o spray nasal)TSN combinada ( parches altas dosis + chicles o spray nasal) 36.5%36.5%

BupropionBupropion 24.2 %24.2 %

Bupropion + TSN Bupropion + TSN 28.9%28.9%

VareniclinaVareniclina 33.2%33.2%

Tabaco y FMTabaco y FM

Empeora la FM con el tabaquismo ?Empeora la FM con el tabaquismo ? Responden peor al tratamiento de FM los Responden peor al tratamiento de FM los

fumadores?fumadores? La abstinencia de tabaco empeora los La abstinencia de tabaco empeora los

sintomas de FM ?sintomas de FM ? Es aconsejable dejar de fumar si padeces Es aconsejable dejar de fumar si padeces

FM ? FM ? …………....

Estudios tabaco & FMEstudios tabaco & FM

Yunus, MB et al.Yunus, MB et al. – Año 2002Año 2002– 233 pacientes233 pacientes– Observacional , transversalObservacional , transversal

Toby N, et al.Toby N, et al.– Año 2009Año 2009

– 984 pacientes984 pacientes

– Observacional, transversalObservacional, transversal. .

Table I. Demographic and common clinical characteristics ofFMS patients (n= 233).

Age (yr, mean+SD) 47.4+/-13.4 Race (Caucasian ,%) 96.2 Education level (yr, mean+SD) 13.7+/-2.5 Current smokers (%) 21.9 Duration of pain and stiffness (yr, mean+SD) 8.8+/-9.7 Number of tender points (mean+SD) 16.5+/-1.9 Moderate/severe pain (%) 92.7 Moderate/severe fatigue (%) 91.8 Moderate/severe morning fatigue (%) 83.1 Moderate/severe poor sleep (%) 76.0 ``hurt all over’’ (%) 69.5

Yunus et al., Scand J Rheumatol 2002;31: 301-5

Table II. Comparison of selected demographic, clinical and psychological features of FMS among non-smokers and smokers.*

Non-smokers n= 182 Smokers n= 51 P Education (yr) 13.9+2.6 13.1+2.0 0.072 Age (yr) 48.5+13.9 43.5+10.4 0.021 Duration of symptoms (yr) 9.4+10.2 6.6+7.2 0.059 Tender points (11 ± 18) 16.5+1.9 16.4+1.9 0.702 Pain (1 ± 4) 3.2+0.59 3.5+0.5 0.003 VAS pain (0 ± 100) 62.3+18.6 69.5+16.7 0.022 Overall fatigue (1 ± 4) 3.3+0.6 3.4 +0.6 0.266 Morning fatigue (1 ± 4) 3.1+0.7 3.3+0.7 0.071 VAS fatigue (0 ± 100) 64.9+20.8 68.9+20.2 0.275 Swollen feeling (1 ± 4) 2.5+1.0 2.90+1.0 0.019 Numbness feeling (1 ± 4) 2.2+0.9 2.78+1.06 0.001 IBS (1 ± 4) 1.8+1.0 2.3+1.2 0. 017 Tension headaches (1 ± 4 2.3+1.0 2.8+1.1 0.004 Sleep dif®culties (1 ± 4) 3.1+0.9 3.3+0.8 0.070 VAS patient global severity (0 ± 100) 61.4+22.2 73.8+19.8 0.000 STAI-1 42.4+10.7 42.6+11.4 0.892 STAI-2 42.6+10.6 43.0+12.3 0.941 Hassels** 52.8+43.1 72.5+59.9 0.077 ZSDS 42.9+9.0 44.7+9.4 0.287 HAQ 0.68+0.54 1.03+0.59 0.008

*Mann Whitney U test was used for comparison; the values indicate mean+SD for all variables. **n= 106 for nonsmokers, n= 31 for smokers, all consecutive patients. Relationship between ® bromyalgia features and smoking 303

FUMADORES FUMADORES NO FUMADORESNO FUMADORES Valor de pValor de p

Cuestionario FIQ Cuestionario FIQ 70.0 70.0 61.861.8 <0.001<0.001

Incapacidad fisica Incapacidad fisica 5.32 5.32 4.534.53 0.0010.001

Dias buenos Dias buenos 1.281.28 1.621.62 0.1130.113

Dias perdidos lab. Dias perdidos lab. 3.473.47 2.762.76 0.0640.064

Interferencia labInterferencia lab 7.487.48 6.726.72 0.0380.038

Dolor Dolor 7.747.74 7.057.05 0.0100.010

Fatiga Fatiga 8.568.56 8.108.10 0.0670.067

Despertar descansado Despertar descansado 8.498.49 7.757.75 0.0130.013

Rigidez Rigidez 8.088.08 7.187.18 <0.001<0.001

Ansiedad Ansiedad 5.735.73 4.864.86 0.0210.021

Depresion Depresion 5.455.45 3.913.91 <0.001<0.001

“ “ Tender points" Tender points" 16.716.7 16.116.1 0.2800.280

Impact of Tobacco use and FM ( Clin J Pain )Impact of Tobacco use and FM ( Clin J Pain )

ConclusionesConclusiones

El uso de tabaco se asocia con significacion estadistica a El uso de tabaco se asocia con significacion estadistica a mayor dolor , rigidez y peor calidad de vida en los mayor dolor , rigidez y peor calidad de vida en los pacientes de FMpacientes de FM

En uno de los trabajos tambien existe mayor frecuencia de En uno de los trabajos tambien existe mayor frecuencia de Depresion en los fumadoresDepresion en los fumadores

Son necesarios nuevos estudios prospectivos ( ? )Son necesarios nuevos estudios prospectivos ( ? )

Tabaco y FMTabaco y FM

Empeora la FM con el tabaquismo ?Empeora la FM con el tabaquismo ? Responden peor al tratamiento de FM los Responden peor al tratamiento de FM los

fumadores?fumadores? La abstinencia de tabaco empeora los La abstinencia de tabaco empeora los

sintomas de FM ?sintomas de FM ? Es aconsejable dejar de fumar si padeces Es aconsejable dejar de fumar si padeces

FM ? FM ? …………....

Tabaco & FM & SNCTabaco & FM & SNC

Nicotina tiene efecto sobre SNCNicotina tiene efecto sobre SNC Altos niveles de sustancia P en liquido espinal ( > de sensibilidad al Altos niveles de sustancia P en liquido espinal ( > de sensibilidad al

dolor) en fumadores y en FMdolor) en fumadores y en FM Bajos niveles de b-endorfinas en plasma de fumadores ( > sensibilidad Bajos niveles de b-endorfinas en plasma de fumadores ( > sensibilidad

a dolor)a dolor) Fumadores y FM con tecnicas de neuroimagen han demostrado Fumadores y FM con tecnicas de neuroimagen han demostrado

alteracion de opiodes endogenos en regiones cerebrales de alteracion de opiodes endogenos en regiones cerebrales de modulacion del dolor incluyendo nucleo accumbens y amigdala modulacion del dolor incluyendo nucleo accumbens y amigdala

En FM bajos niveles de metabolitos de la serotonina ( depresion) En FM bajos niveles de metabolitos de la serotonina ( depresion) …………………………....