Curs 5. AHAI

ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

DR. TATIC AURELIA

Hemoliza = procesul de indepartare a eritrocitelor din circulatie

Hemoliza fiziologica = indepartarea eritrocitelor imbatranite (cu varsta peste 120 de zile)

Eritrocitele imbatranite :

- devin mai rigide cordoanele S stress metabolic

- hemoliza extravasculara (intratisulara) indeparteaza aproximativ 90% din eritrocitele senescente

- 5 – 10 % hemoliza intravasculara

Hemoliza patologica actioneaza asupra tuturor eritrocitelor aflate in circulatie

distrugere prematura a unui numar crescut de eritrocite pe unitatea de timp

scurtarea duratei de viata a eritrocitelor cresterea compensatorie a productiei de eritrocite

de catre maduva osoasa hiperplazia seriei eritrocitare cresterea numarului de reticulocite.Hemoliza compensata = distructie cronica

compensata in totalitate de productia de eritrociteHemoliza decompensata = distructia este mai mare

decat productia de eritrocite→anemie

Hemoliza extravasculara (h.e.v,)

mediata de fagocitarea eritrocitelor in macrofage tisulare - liza eritrocitelor

-degradarea Hb

recuperare pentru noi sinteze a componentelor structurale

- globina aminoacizi folositi in sinteza de noi proteine

- hemul Fe

inelul protoporfirinei CO aerul expirat

bilirubina bila.

BI conjugare ac. glicuronic BD intestinul urobilinogen

(hepatocite) subtire reciclare

enterohepatica

excretie in urina

Hemoliza intravasculara (h.i.v.)

- reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct in plasma

- Hb libera disociaza in dimeri care vor fi eliminati din circulatie pri doua mecanisme:

1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina

hemopexina

serumalbumina

2) eliminarea renala

Haptoglobina (Hp)

- se leaga specific de globina

- prima proteina care intra in actiune

- titrul plasmatic 50-200 mg/dl

- complexul Hp- este eliminat in ficat

- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al hemolizei

intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie)

liberi in plasma coloratia roz a plasmei

Hemopexina( Hpx) si serumalbumina

• se ataseaza specific pe hem• moleculele de care nu se leaga de Hp sufera un proces

de oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globina

• methemul se combina cu Hpx ficatBI Serumalbumina methemalbumina (bruna)• Albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si

persista in circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx

Eliminarea renala a dimerilor :

filtru glomerular resorbiti de celulele epiteliale din tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la acest nivel

• celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare ajung in urina finala si in sedimentul urinar

( hemosiderina urinara , coloratia Perls)

Puseu unic de h.i.v.

- Hb este decelata in plasma si urina cateva ore

- scaderea Hp dureaza cateva zile

- hemosiderina urinara dureaza cateva saptamaniindicator valoros al h.i.v. cronic

- h.i.v brusca , masiva mecanismul de resorbtie este depasit Hb in urina finala urina rubinie (hemoglobinurie)carenta martiala

DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:

Semne si simptome nespecifice: subicter hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie, ameteli, acufene, palpitatii, dispneeConfirmarea hemolizei: 1) cresterea BI 2) cresterea urobilinogenului urinar 3) reticulocitoza 4) hiperplazie eritroblastica a MO precizarea mecanismului hemolizei

- inspectia plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v., icterica in h.e.v) urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in h.i.v.

Diferentierea de alte tipuri de anemie:

- anemie+ Ret, fara BI = hemoragie

- anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie severa, invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza

- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta ( liza intramedulara a Ebl)

Inspectia frotiului de sange periferic AHAI AHAI anemie normocromaanemie normocromaHipocromia - hemoglobinopatie - asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v.Sferocite: SE AHAI AH cu corpi Heinz Hemoliza indusa de medicamente Hipersplenism Arsuri intinse HipofosfatemieSchizocitoza - h.i.v. - AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate, purtatori de valve metalice sau proteze vasculare

Frotiu de sange periferic

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE:

I. PRIN ANTICORPI: ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nou-nascutuluiAUTOANTICORPI: anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu anticorpi la cald si la rece , idiopatice si secundare II. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma, Clostridiu

Welchii III. PRIN MEDICAMENTE IV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As, V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizante VI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID, SHU,

PTT, hemoglobinuria de mars VII. HIPERSPLENISM

ANEMII HEMOLITICE IMUNE

Formarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de antigene straine

Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc Ac impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat asupra Ag Er proprii, cat si Er izocompatibile (randament scazut al transfuziilor)

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)

Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale membranei eritrocitare initierea hemolizei

AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G, h.e.v

AHAI CU ANTICORPI LA RECE -doua tipuri de auto-Ac Boala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M anti Ii,

h.e.v Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G, anti

Ph.i.v. a eritrocitelor

AHAI

AHAI CU AC. LA CALDAHAI IDIOPATICE 50%AHAI SECUNDARE 50%Boli cu substrat autoimun: boli de colagen, miastenia,

rectocolita hemoragica, tiroidita, anemia Biermer

Neoplasme limfoide:LLC, LMNH, MM, LH Alte tumori: Chist dermoid de

ovar, cancer de ovar, cecal, renal, mamar

Infectii:CMV, MI, hepatita, varicela, gripa Medicamente:-metl dopa, levodopa,

AHAI CU ANTICORPI LA RECE

AHAI IDIOPATICE 10%AHAI SECUNDARE 90%:Boli cu substrat autoimun:LED Neoplasme limfoide:LLC LMNH , MW Alte tumori: Cancer pulmonar, colonic, ovarian,

sarcom KaposiInfectii:CMV, MI, hepatita, varicela, gripa,

Mycoplasma pneumonie, HIV, spirocheta, tripanosoma

Testul CoombsTestul Coombs direct: - anti-ser preparat la animal imunizat cu Ig umane ( ser uman total/ Ig purificate Ig G, Ig M, Ig A ) sau cu fractiuni ale C’- Er invelite in Ac. + “ anti ser “ preparat la un animal imunizat

Testul Coombs indirect: - incubarea serului bolnavului cu Er normale compatibile (fixarea pasiva) Ac+AgEr efectuarea testului Coombs

AHAI CU ANTICORPI LA CALD

- poate precede cu luni, ani semnele bolii de baza

- poate debuta concomitent cu boala de baza

- poate fi o complicatie tardiva a bolii de baza

Clinic:

- semnele bolii de baza

- debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome

- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee, paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectie virala)

- hemoliza pote fi declansata de stres: interventii chirurgicale, sarcina, suprasolicitare psihica

- 1/3 din cazuri splenomegalie ( distrugere intrasplenica a eritrocitelor/ boala limfoproliferativa)

AHAI CU ANTICORPI LA CALD(2)

Examene de laborator:

• Hemograma : - anemie+ reticulocitoza

- +/- leucocitoza, trombocitoza

• Frotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile ( reticulocitoza)

modificari eritrocitare: microsferocite• Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie

• Examenul de maduva este obligatoriu:

- hiperplazia seriei eritrocitare, morfologie normala/ semne ale deficitului de folati( hemoliza intensa, de lunga durata)

- infiltrare limfoida moderata ( dereglare imuna)

pronuntata ( boala limfoproliferativa)

AHAI

AHAI cu LLC

AHAI cu PTI –sdr Evans

Auto-ac la cald :

- auto-ac IgG

- au specificitate anti Rh (E/e)

- nu activeaza C’

- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G imunoaderenta la nivelul macrofagelor de le nivelul splinei prin rec Fch.e.v. + aparitia sferocitelor

- 1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie microsferocite

- Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er

( Ac incompleti)

AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS = element

cheie de diagnostic- ser antiglobulinic total (polispecific) +- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):- antiserurile standard sunt necesare 200 molec IgG / er

test +( densitate mai Ig test -)TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% in circulatie de

molecule de auto-Ac)IgG specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E;

exceptional alte specificitati


Tratament: - forme minore – blocarea mecanismului hemolizei- tintele tratamentului macrofagelemacrofagele – supresia receptorilor de pe macrofage: - corticosteroizi - Danazol - Ig i.v. limfocitele producatoare delimfocitele producatoare de Ac: - corticosteroizi - Ciclofosfomida - Azatioprina

Prednison

- doza de atac: 1–2 mg / kg/zi raspunsuri promte in 5-7 zile in 80% din cazuri ameliorare clinica, cresterea Hb.

- dozele se mentin 3-4 saptamani remisiune (Hb normala, disparitia semnelor de hemoliza) scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana la 10-15 mg in lunile 3-4.

- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.

Splenectomia :

- elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion larg de limfocite imunocompetente

- indicatii : - la bolnavii ce nu suporta corticoterapia

- rezistenta primara la cortizon

- raspunsuri partiale la doze mari de cortizon

- complicatii ale cortizonului

- 85% raspunsuri complete sau partiale ( + doze mici de cortizon)

- vaccin antipneumococic, antimeningococic


Imunosupresie cu - Ciclofosfamida 100-150mg/zi - Imuran 125 mg/zi Adjuvante ale tratamentului de atac: - Danazol 400-600mg/zi +/- Prednison - Ig G i.v. 400mg/kg C X 5zile Transfuzii ME la bolnavii cu risc vital datorita anemiei,

eficienta moderata

BOALA CU AGLUTININE LA RECE Clinic: -acumularea auto-Ac in plasma determina tulburari de

vascozitate si curgerea sangelui-vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig-parestezii, acrocianoza, modificari severe tegumentare,

sindrom Raynaud-like, livedo reticularis, modificari trofice tegumentare ( aspect cadaveric, degenerare trofica, necroza)

auto-Ac au specificitate anti Iiauto-Ac din infectii sunt policlonaliauto-Ac din limfoproliferari sunt monoclonali

BAR –fenomen Raynaud

Auto ac la rece de tip Ig M

- determina aglutinarea Er. +/- activarea C’fagocitoza Er- sunt Ac. completi- aglutinarea Er- determina aglutinarea eritrocitelor- interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi

scazute ( aglutinine la rece) si activeaza C’pe calea clasica - la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe

suprafata Er , dar raman moleculele de C’ care se activeaza din ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii

- amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se desprinde de pe Er ( sub 20C)

- in organism aglutinarea este de obicei slaba si tranzitorie si se produce mai frecvent in zonele periferice

Auto ac Ig M (2)

Ag Er(Ii) +Ig M activarea C’ prin atasarea C’1q pe un situs specific al moleculei Ac

atasarea C’3 pe Er C’3a si C’3b

Er invelite in C’3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe celulele fagocitice Kupffer

Examene de laborator

1) semne de hemoliza

anemie (microsferocite)

Ret

BI

urobilinogenurie

2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei

3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin

4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea amplitudinii termice

5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C’3d

6)TCD negativ cu ser monospecific a-IgG

HEMOLIZA LA RECE frotiu de sange periferic

HEMOLIZA LA RECE frotiu de sange periferic

Tratament:

formele primare: - repaus in atmosfera calda - imunosupresie :- Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o.- - Clorambucil 2-4mg/zi- Anticorpi monoclonali anti CD 20 – Rituximab - Plasmafereza- Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea celulelor

Kupffer)- transfuziile trebuie evitate – risc de agravare a hemolizei (eritrocitele

transfuzate nu sunt “invelite” in C3d vor fi rapid hemolizate).

- se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de cantitati mici care vor fi incalzite.

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)

- 1-2% din AHAI

- forme clinice:

primare – foarte rare

secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion,

varicela, mononucleoza infectioasa)

- dupa sifilis secundar sau tertiar

- crize de hemoglobinurie

declansate de expunerea la frig

precedate de frison, febra, lombalgii difuze, crampe abdominale

HPF

- auto-Ac IgG anti P bifazici “Donath-Landsteiner”

Autohemolizina se ataseaza la rece de eritrocite impreuna cu C’

La cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman pe eritrocite moleculele activate de C’ cascada activarii atacul de hemoliza intravasculara

- TCD pozitiv cu ser anti C’

Testul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner +

- serul bolnavului se incubeaza la gheata 60’ cu eritrocite normale in prezenta C’. D

- dupa incalzirea probei la 37C se produce hemoliza

Tratament:

- tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului

- transfuzii cu eritrocite spalate

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE PRIN ALLOANTICORPI 1. hemoliza posttransfuzionala2. boala hemolitica a nou-nascutului

1. Hemoliza posttransfuzionala

Alloanticorpii

- interactionaeaza cu Ag eritrocitare “de grup sangvin”, cel mai frecvent sistemul AB0, Rh.

- apar in organismele lipsite de Ag respective, la un contact al organismului cu Ag respectiv.

- in natura exista substante (alimente, bacterii) ce contin determinanti antigenici comuni cu ai eritrocitelor din sistemul AB0 imunizare “naturala” a organsmului

- grup A Ac anti B

- grup B Ac anti A

- grup 0 Ac anti AB

- grup AB -

Hemoliza posttransfuzionala

- in sistemul Rh Ag sunt exprimate numai pe eritrocite, in mod normal nu exista Ac anti antigene ale sistemului Rh.

- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul AB0 apare la primul contact al organismului cu Ag respectiv.

- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul Rh necesita imunizare anti Rh, apare la a doua expunere a organismului la Ag respectiv

- incompatibilitartea in sistemul AB0 este cea mai grava / mediata de alloAc tip IgM evenimente intravasculare severe:

aglutinare hemoliza CID aglutinare activata de C’- debut brusc cu stare de anxietate extrema, lombalgii, hemoglobinurie,

TA, febra, afectare renala (anurie), soc.- reactiile in sistemul Rh sunt mai usoare si mai lente: hipotermie /

febra, frisoane. - Ac de tip IgG hemoliza la nivelul macrofagelor splenice.

Hemoliza posttransfuzionala

Tratament: oprirea transfuziei, combaterea socului si a CID, asigurarea diurezei osmotice.

- corticoterapie

- antipiretice

- hidratare + manitol dializa renala

2. Incompatibilitatea feto-materna = boala hemolitica a nou-nascutului (BHNN)

- eritrocitele fetale exprima Ag eritrocitare mostenite de la tata, care lipsesc din repertoriul antigenic al mamei

- trecerea eritrocitelor fetale prin placenta in sangele mamei inducerea sintezei de Ac izoimuni la mama

- procesul incepe in luna a-III-a de gestatie, se amplifica in timpul travaliului (mai ales in timpul manevrelor obstetricale)

- cele mai frecvente imunizari apar in sistemul AB0 (2/3 din cazuri) si Rh (in special D care este foarte imunogen), dar si in alte sisteme ( Kell, Kidd, Duffy)

- imunizarea anti A sau anti B apare exclusiv la mame de grup 0

BHNN

imunizarea anti Rh apare la mame Rh negativ dupa sarcini cu feti Rh pozitiv

- primii nascuti nu fac aceasta boala hemolitica

- dupa fiecare sarcina cu feti Rh pozitiv mama se imunizeaza tot mai intens, iar urmatorii copii fac boala hemolitica din ce in ce mai grava

- formele grave determina moartea intrauterina a fetilor cu aspect de anasarca (hidrops fetal)

- la nastere fetii pot fi aparent normal, apoi apare icterul foarte intens (hemoliza + deficienta fiziologica a glicuronoconjugarii bilirubinei in ficat)

- insuficienta cardiaca

- encefalopatie prin impregnare cu bilirubina a nucleilor cerebrali – tipat continuu, convulsii, opistotonus

- tulburari respiratorii

sechele neurologice permanente

- diagnostic – testul Coombs

BHNNEritroblastoza fetala –incompatibilitate in sistemul Rh D

Incompatibilitate in sistemul ABO

BHNN

Tratament:

- exsangvinotransfuzie cu sange Rh negativ

- albumina umana i.v. care atrage bilirubina din tesuturi

profilaxia serologica a izoimunizarii mamei Rh negative – Ig umana anti Rh dupa prima nastere

nastere cezariana - daca titrul de Ac la gravida este mare

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

1) Mecanismul haptenic( tip penicilinic ):

Medicamentul + elemente ale membranei eritrocitare=

complexe haptenice

Ac anti-medicament( Ig G) invelesc eritrocitele h.e.v.

Ac evidentiati prin testul Coombs indirect cu eritrocite

preincubate cu medicamentul respectiv

Medicamente incriminate: cefalosporine, peniciline,

ampicilina, carbenicilina


2) Mecanism prin comlexe imune ( spectatorul inocent)

Medicamentul + proteinele plasmatice =conjugate imunogene care se

ataseaza pe eritrocit

Ac anti medicament de tip Ig M fixatori de C’

- eritrocitele sunt “spectatori inocenti”

hemoliza mediata de C’ h.i.v. daca activarea C’ este completa

h.e.v. mediata de C’3b

testul Coombs este pozitiv cu ser anti-C’

Medicamente: chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina


3) Mecanism autoimun:

Mediat de dereglarea supresiei clonelor B autoreactive

AutoAC Ig G anti Rh (e)

Testul Coombs direct anti Ig G pozitiv la 15% din bolnavii

tratati cu metil dopa, dar numai 1-3% fac AHAI usoara

Medicamente: meti dopa, levo dopa, hidantoina

Hemoliza indusa de medicamente inceteaza la intreruperea

medicamentului

Documents

Curs 5. AHAI