Curs 6_Soc 2013

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

1/46

OCULCurs nr. 6

1

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

2/46

Defniie

ocul este un sindrom fziopatologic sever, produsde o dezordine sistemic cu forme clinice variabilecaracterizat prin: Scderea uxului tisular de snge oxigenat su

nivelul critic necesar desfurrii normale a proceselormetabolice celulare.

!er"uzie inefcient- ecare sistem de oran indafectat diferit !n func"ie de severitatea defectului deperfuzie, de cauz i disfunc"ia de oran pree#istent.

ocul este un sindrom clinic !n care #ipotensiunea $i#ipoper"uzia tisularsunt elementeleziopatoloice esen"iale.

2

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

3/46

Clasifcarea $ocului

%& 'ipovolemic Hemoragic

traum $s%nerarea e#tern, intern,retropenitoreal, intraperitoneal, fracturi&

astrointestinalvainal ruptur de anevrism aortic

Nonhemoragic'es(idratare, vrsturi, diaree

)istule*rsuripoliurie $cetoacidoz diabetic, diabet insipid,

insucien" corticosuprarenalian&spa"iu +++ $peritonit, pancreatit, ascit&

3

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

4/46

Clasifcarea $ocului

(& Cardiogenic Miocardic +nfarct Contuzie miocardit $viral, autoimun, parazitar&

cardiomiopatie $(ipertroc, amiloid& depresie farmacoloicto#ic $beta blocante, blocanteale canalelor de calciu, antidepresoare triciclice&

depresie intrinsec $depresie leat de +, acidoz,(ipo#ie&

Mecanic stenoze valvularedinamice, reuritare valvular defect de sept ventricular, defecte de perete

ventricular, anevrisme aritmii $ta(icardii, bradicardii, bloc atrioventricular&

4

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

5/46

Clasifcarea $ocului

)& *xtracardiac ostructiv Compresie vascular e#trinsec tumori mediastinale

Creterea presiunii intratoracice pneumotora# !n tensiune ventila"ie cu presiune pozitiv

Obstrucie intrinsec a fuxului vascular embolie pulmonar, embolia aeric/umori, (ipertensiune arterial pulmonar acut, pericardit disec"ie de aort, coarcta"ie de aort

tamponad $traum, ruptur miocardic, sindrom 'ressler,in0amatorie, infec"ioas, uremie, anticoaulare, autoimun& Diverse

sindrom de (iperv%scozitate criza de siclemie, policitemia vera

5

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

6/46

Clasifcarea $ocului

+& Distriutiv Legat de !"

sepsis $bacterii, funi, virui, ric1ettsia&pancreatittraumarsur

#na$lactic%ana$lactoid

Neurogenic$traumatism spinal& &oxic%'armacologic $vasodilatatoare,benzodiazepine&

(ndocrin$tiroid, mi#edem, insufucien"

suprarenalian& 6

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

7/46

ocul #ipovolemic

'emodinamic au loc:

scderea presiunilor de umplere diastolice

scderea volumului sistolic debitul cardiac este par"ial men"inut prin

ta(icardie compensatorie are loc creterea re0e# a rezisten"ei vasculare

periferice i a contractilit"ii miocardice,mediate prin mecanisme neuroumorale.

7

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

8/46

ocul #ipovolemic

'ac pierderea de s%ne depete mai multde (,-(./ din volumul intravascular, acestemecanisme compensatorii nu mai sunt ecienterezult%nd:

(ipotensiune scderea debitului cardiac.

2ipotensiunea este de obicei evident dup o

pierdere acut de snge de %.,, mlsau maimult.

8

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

9/46

0ani"estri clinice

/a(icardie cu puls liform /a(ipnee, polipnee 3ene periferice i ale %tului colabate

4resiunea venoas central este sczut, indic%ndreducerea presarcinii 2ipotermie, senza"ie de fri, marmorarea teumentelor emne de compromitere a perfuziei periferice:

piele palid, rece, umed

creterea timpului de reumplere capilar mai mare dedou secunde

scderea diurezei alterarea statusului mental

9

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

10/46

1ratament

4rincipalele obiective ale terapiei ocului(ipovolemic: re"acerea volemiei corectarea strii de #ipoper"uzie

4acien"ii !n oc adeseori necesit intuba"ie tra(eali suport ventilator mecanic, c(iar dac nu prezintinsucien" respiratorie.

4rin aceasta se permite corectarea rapid a

#ipoxemiei tisulareprin administrarea de o#ien57. 8ste facilitat, de asemenea, corectareaacidozei lactice&

10

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

11/46

1ratament

*dministrarea lic(idelor trebuie s e aresiv pentru a preveni(ipoperfuzia prelunit.

Cel puin dou linii intravenoase peri"erice cu lumen

mare.

'ac este posibil, cateterizarea precoce a unei vene centralepentru administrare de volume crescute, rapid i pentru afacilita monitorizarea (emodimanic !n cazuri refractare sau

complicate. 8ste de preferat evitarea plasrii cateterelor intravenoase !n

membrele care reprezint leziuni ma9ore tisulare sau osoase

11

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

12/46

1ratament

esuscitarea circulatorie se realizeaz cu soluiicristaloide: riner, riner lactat, ser zioloic.

8le prsesc rapid patul vascular. olu"iile

cristaloide se administreaz !n raport de :5 fa"de cantitatea estimat a s%nelui pierdut. 4entru refacerea unui ml de s%ne pierdut este

necesar perfuzarea a ml de solu"ie cristaloid.

+ni"ial nu sunt recomandate soluiile deglucoz din cauza riscului producerii(iperlicemiei.

12

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

13/46

1ratament

Soluiile coloidale utlizate sunt: s%nele, plasma proaspt conelat, de#tranul, elatinele $(aemacel&, amidonul (idro#ietilat $2*8, 28&, albumina uman i deriva"ii de s%ne.

olu"iile coloidale cresc presiunea oncoticplasmatic i men"in volemia timp mai !ndelunati se administreaz !n raport de 5:5.

13

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

14/46

1ratament

;neori, la bolnavul care se e#an(ineaz, se poaterecure imediat la transfuzia de s%ne , 234 5#negativ&

*cesta poate utilizat p%na la determinarea rupuluisanuin, iar administrarea va continua numai pedurata pretirii s%nelui (omolo izorup, izo (.

14

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

15/46

1ratament

0edicaia inotropic scderile moderate i severe ale tensiunii arteriale

concomitent cu administrarea de 0uide, pot resuscitate icu a9utorul infuziei de catecolamine

administrarea substan"elor vasoactive este rareorinecesar !n ocul (ipovolemic, acestea intr%nd !n discu"ie

!n fazele avansate ale ocului, c%nd reple"ia volemic nueste urmat de un rspuns (emodinamic adecvat.

Ca reul eneral, ct vreme volumul circulator esteinadecvat6 terapia inotropic $i vasoactiv treuietemporizat, deoarece aceste medicamente pot smasc(eze ocul prin creterea tensiunii arteriale fr scorecteze debitul cardiac sczut.

15

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

16/46

ocul septic

3n"ecie fenomen microbian caracterizat de unrspuns in0amator la prezen"a microoranismelor saula invazia acestora !n "esuturile sterile !n mod normal.

7acteriemia prezen"a bacteriilor viabile !n s%ne.

S8stemic 3namator8 5esponse S8ndrome 2S35S4 rspunsul in0amator sistemic la o varietate de situa"iiclinice severe. spunsul se manifest prin cel pu"in rade C sau ? 6 rade C )recven"a cardiac : = @min )recven"a respiratorie: =

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

17/46

Stadializare

Sepsis rspunsul in0amator sistemic lainfec"ie. e manifesta prin < sau mai multe dincondi"iile de mai sus, ca rezultat al infec"iei.

Sepsis sever sepsis asociat cu disfunc"ieoranic, (ipoperfuzie i (ipo/*. 2ipoperfuzia *cidoza lactic

Aliurie *lterarea statusului mental.

17

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

18/46

Stadializare

oc septic sepsis D (ipo /* !n ciudaresuscitrii volemice adecvate. 2ipotensiunea indusa de sepsis reprezint o

tensiune sistolic ?@ mm2 sau o reducere cu =

mm2 fa" de tensiunea de baza fr altecauze de (ipotensiune.

0ultiple Organ D8s"unction S8ndrome

20ODS4 reprezint prezen"a unei modicrisau alterarea func"iei unor orane la un pacientcu boal acut $critic& la care (omeostazia nupoate men"inut fr interven"ie.

18

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

19/46

7acteriile cel mai "recvent9ntlnite:

Eacterii Fram Geative 8.coli, Hlebsiella,4seudomonas aeruinosa

*lte microoranisme inclusiv: micobacterii, funi,virusuri, ric1ettsii i protozoare pot produce unsindrom clinic care nu permite diferen"a fa" desepsisul bacterian.

19

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

20/46

!ori de intrare a in"eciilor

/ract enito-urinar/ract astro.intestinal /ract respirator

4li 4unctele de acces vascular.

20

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

21/46

;iziopatologie

ocul septic este caracterizat printr-un status(iperdinamic cu:

debit cardiac crescut rezisten" vascular periferic sczut (ipo#ia tisular

*cestea duc la reducerea aportului de o#ien la"esuturi prin maldistribu"ia 0u#ului sanuin perifericsub ac"iunea endoto#inei microbiene i a mediatorilorelibera"i de aceasta.

21

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

22/46

Dis"uncia organelor 9n sepsis

Cord

8fectele cardiovasculare ale sepsisului i oculuiseptic sunt variate i rspunsul individual este

dependent de func"ia cardiovascular premorbidi de stadiul sepsisului.

epsisul determin de obicei un status(iperdinamic: 'ebitul cardiac crete ezisten"a vascular sistemic scade 4resiunea de umplere cardiac scade

22

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

23/46


!lmni

Iodicri precoce:/a(ipnee i (iperventila"ie adiorae pulmonar normal

4ot e#ista mici modicri ale sc(imburilor azoase

Iodicri tardive: Creterea permeabilit"ii membranei alveolo-capilare

duce la inundarea intersti"iului p%n la *' 2ipo#emie arterialJ adioraa pulmonar inltrate alveolare difuze

bilaterale.

23

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

24/46


1u digestiv

;lcera"ii astrice de stress duc la (emoraie F+J cderea peristalticii intestinale.

;icat

'isfunc"ie (epatic duce la cretereatransaminazelor i (ipolicemie refractar

cade nivelul factorilor de coaulare, albuminei Colestaz, colecistit acalculoas.

24

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

25/46


5inic#i 2ipoperfuzia duce la oliurie, creterea ureei icreatininei

8volu"ia sepsisului duce la necroz tubular acuti uremie.

Sistemul

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

26/46

0ani"estri clinice

;era este cel mai frecvent semn. 2ipotermiaeste asociat cu un pronostic rezervat. *pare !ncazul v%rstelor e#treme, boli debilitante sau sepsisin stadiu avansat.

1a#icardia 1a#ipnee

=

emne i simptome leate de punctul de intrare:

26

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

27/46

GC Cefalee, convulsii, meninismIodicri neuroloice focale*lterarea statusului mental

espirator 'ispnee cu ta(ipnee/use, produc"ie de sput,

(emoptiziiCrepitante difuze *'

'iestiv 'urere abdominale idistensie

Fre"uri, vrsturi, diaree,anore#ie

+leus, sensibilitate focal lapalpare

enal 'urere in 0ancuriensibilitate la palpareJ

2ematurie, oliurie 27

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

28/46

1ratamentul in"eciei

1erapia antimicroian cu spectru larg6empiric trebuie !nceput imediat pe bazasuspiciunii clinice a microoranismului p%n laidenticarea sursei.

Ab"inerea c%t mai rapida a culturilor i rezultatul,ceea ce va duce la o antibioterapie "intit

Cateterele !n punctele de infec"ie trebuie eliminate 'rena9ul infec"iilor din spa"ii !nc(ise

28

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

29/46

1ratamentul #ipotensiuniiarteriale:

"esuscitarea volemic trebuie e'ectuat la toipacienii cu sepsis) cristaloizi ser fizioloic, rinerlactat.

*en"ii vasoactivi nu trebuie administra"i !nainteaasiurrii unui volum +3 acceptabil. Kn caz contrar searaveaz (ipoperfuzia tisulara.

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

30/46

1ratamentul de suport alpacientului septic

uport nutri"ional - c%t mai precoce : 8nteral are efect troc asupra mucoasei

intestinale cu scderea riscului de translocarebacterian

4arenteral complica"ii metabolice iinfec"ioase mai frecvente.

4rola#ia ulcerului de stress

4rola#ia trombozei venoase profunde

30

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

31/46

1ratamentul de suport alpacientului septic

+A/ D 3I: 4rotec"ia cailor aeriene Aboseala musc(ilor respiratori 2ipo#emia

'isfunc"ia renal/ratament de substitu"ie renal

*9ustarea antibioticelor i a dozelor. 'ializa 2' nu trebuie folosit la pacien"i instabili(emodinamic cu (ipo-/* marcat. Ba pacien"ii instabili:(emoltrare

31

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

32/46

ocul cardiogen

8ste un sindrom clinic caracterizat prin scdereadebitului cardiac, determinat de o varietate de boliacute i cronice ce au drept rezultat alterarea "uncieide pomp a cordului cu #ipoper"uzie tisular&

ocul cardioen este caracterizat prin dis"uncieprimar miocardici este diferit de ocul(ipovolemic prin faptul ca presiunile de umplere alecordului cresc.

32

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

33/46

*tiologie

in"arctul miocardic este cea mai comun cauz disfunc"ia sau ruptura de muc(i papilari ruptura peretelui ventricular, defect de sept

ventricular

pseudoanevrism bradiaritmii, ta(iaritmii disfunc "ia miocardului dup c(iruria cordului contuzia miocardic cardiomiopatie

miocardite acute disec"ia aortei pro#imale embolia pulmonar re9etul cordului transplantat medicamente i drouri cu efect inotrop neativ

33

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

34/46

;iziopatologie

punem despre un oc c este cardioen dac :3C>( L?min?m!O@! A%B-(, mm 'g

ocul cardioen produs prin infarct miocardic acutapare: dac 7 din ventriculul st!n este afectat,ind cea maifrecvent cauz.

34

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

35/46

1alou clinic

'ipotensiune asolut sau relativ care se deneteca o /*?@ mm( sau o scdere cu peste mm(fa" de valoarea de baz a pacientului

Aliurie instalat rapid cu un debit mai mic de

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

36/46

Simptome $i semne carein de oala cauzal

Kn cazul in"arctului de miocardsunt

prezente : durerea toracic stare de an#ietate

36

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

37/46

1ratamentul are ca oiective: efacerea debitului cardiac efacerea presiunii de perfuzie Ien"inerea ritmului sinusal !n vederea optimizrii o#ienrii

miocardului.

*ceasta se poate realiza prin in0uen"area:

presarcinii 4ostsarcinii L 3

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

38/46

Soluia repolarizant cu glucoz-insulin-potasiu -

este utilizat frecvent !n practica medical dei ecien"aterapeutic n-a fost demonstrat

@dministrarea de oxigen - vizeaz corectarea(ipo#emiei

1romoliza - at%t cea farmacoloic c%t ianioplastia coronarian percutanattransluminal$4/C*& scad e#tensia infarctului i scad

riscul de proresie ctre oc cardioen.

1ratamentul c#irurgical-la pacien"ii care nu rspundla terapia inotrop pozitiv i refacere volemic

38

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

39/46

ocul anaflactic

eprezint reac"ia acut la o substan" strin la carebolnavul a fost anterior sensibilizat.

4oate apare dup:in9ec"ii intravenoase sau intramusculare

mucturi de insecteadministrarea unor produse din s%ne sau asubstituen"ilor de plasme#punerea la produi ce con"in late# sau e#punereala un poten"ial aleren.

Cele mai incriminate substan"e: antibioticele i !n special penicilinele substan"ele de contrast.

39

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

40/46

;iziopatologie

Kn cazul declanrii unei reac"ii analactice are locderanularea mastocitelor i bazolelor proces carepoate precipitat prin variate mecanisme:

reacii anaflactice:sunt reac"ii de (ipersensibilitatedup interac"iunea !ntre anticorpii + 8 cu un antienadic substan"a alerenreacii anaflactoide: deranularea mastocitelor ieliberarea mediatorilor apare ca rspuns direct la prima

e#punere la antien prin alt mecanism dec%t cel mediatprin + 8 .

40

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

41/46

1alou clinic

8fectele mediatorilor se manifest prin multiplereac"ii, severitatea reac"iei depinz%nd de caleade ptrundere a antienului precum i decantitatea lui. 4este M7 din decese apar !n

prima or de la e#punere.

3niialbolnavul acuz: senza"ie de slbiciune

eritem cu prurit riiditate toracic, tuse crampe abdominale.

41

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

42/46

1alou clinic

La aproximativ (, de minutede la e#punerea la alerenapar manifestrile:

cardio-vasculare: ta(icardie, (ipotensiune brutal urmatuneori de oprirea cordului.

respiratorii: dispnee e#piratorie cu edem larinian ibron(ospasm, N(eezin, insucien" respiratorie acut

vrsturi sau diaree reac"ie cutanat i mucoas eneralizat. *lte semne !nso"itoare sunt: aita"ie, an#ietate,

obnubilare, (ematurie din cauza (emolizei.

Constatarea eritemului6 a urticariei sau aangioedemului la un olnav cu #ipotensiunesever orienteaz diagnosticul de $oc anaflactic

42

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

43/46

1ratament

Kn toate formele, primul est terapeutic ini"iattrebuie s e identi$carea i *ntrerupereaimediat a administrrii alergenuluisuspectat+

/ratamentul are ca oiective:reducerea permeabilit"ii capilare

combaterea bron(ospasmului i a depresieimiocardului!nlocuirea lic(idelor pierdute

43

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

44/46

0anagementul cilor aeriene

*dministrarea de o#ien 6-57 prin canul sauprin masc facial. 4acientul se !ntinde la orizontal!ntr-o pozi"ie comod i se monitorizeaz 8HF.

Eron(ospasmul i obstruc"ia larinian necesit idezobstruc"ia farmacoloic, droul de elec"ie indadrenalina.

44

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

45/46

@drenalina

*drenalina este medicamentul de elec"ie deoarece !nafara efectului inotrop po,itiv i vasoconstrictorperi'eric acioneaz $i la nivelul mastocitului6inhib-nd eliberarea de histamin$i ali mediatoriai anaflaxiei&

+n func"ie de ravitatea situa"iei adrenalina seadministrez !n diferite doze: 'oza de atac la adul"i este: ,5 m iv. urmat de perfuzie

continu5- min 'oza poate repetat la 5M-

7/24/2019 Curs 6_Soc 2013

46/46

4entru corectarea (ipovolemiei consecutiv vasodilata"ieiacute i pierderilor de lic(ide !n intersti"iu se vor administracoloide $i cristaloide 9n cantiti mari $i 9n ritm rapid&

;tilizarea corticosteroizilor este relativ deoarece ecien"a

lor este !nt%rziat i se constituie ca i terapie ad9uvant.8fectul lor ma#im se poate manifesta tardiv la -6 ore de laadministrare.

1ratamentul etiologic const !n eliminarea cauzei i

administrarea de anti(istaminice, precum i informareapacientului asupra drourilor responsabile de producereaacestor tipuri de reac"ii. Kn cazul anumitor veninuri esteindicat imunoterapia alerenic specic.

46

Documents

Curs 6_Soc 2013