Curs Nerv Optic Final

  • Published on
    13-Oct-2015

  • View
    60

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    1/30

    PATOLOGIA NERVULUI OPTIC

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    2/30

    Generalitati p

    rin nervul optic este transmis ctrecreier informaia vizual, cu celetrei

    componenteale sale:- s

    imul luminos- s

    imul cromatic (perceperea culorilor)- s

    imtul morfoscopic (percepia formelor) fasciculul de fibre papilomacularconine informaia preluat de laconurile maculare (zona de acuitatevizual maxim)

    Bolile nervului optic afecteaz cuprecdere acest fascicul

    nervul optic conine i fibre pupilare,

    calea aferent a reflexelor pupilaremezencefalice

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    3/30

    Afectiunile N. optic

    Staza papilara: compresiune mecanica in HTIC/proceseexpansive orbitare

    Afectiuni inflamatorii: papilita, NORB

    Afectiuni vasculare (ischemice): NOIA, NOIP

    Afectiuni toxice si degenerative

    Tumori: gliom, meningiom de N. optic

    Atrofia optica

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    4/30

    Semiologia afectiunilor N. optic Acuitatea vizuala (AV):

    staza papilara (HTIC): normala pana tardiv (atrofie optica) papilita/NORB: scade moderat in primele 2-5 zile, revine la normal dupa vindecarea

    puseului NOIA/NOIP: scadere severa, definitiva a AV

    Modificri de cmp vizual(CV): scotoame centrale, paracentrale, centro-cecal defecte altitudinale (respecta meridianul orizontal)

    hemianopsii/cvadranopsii bi-nazale sau bi-temporale: implicarea chiasmei

    Discromatopsie in ax rosu-verde, pana la acromatopsie

    Hesperanopie

    Durere retroocular (accentuata la miscarea globului ocular)

    Alterarea reflexelor pupilare: defect pupilar aferent relativ (DPAR) Modificari oftalmoscopice ale papilei:

    edem de staza: staza papilara edem papilar inflamator: papilita edem papilar de tip ischemic: NOIA paloare papilara, atrofie optica

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    5/30

    Modificari de CV

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    6/30

    Modificari de simt cromatic

    Discromatopsia in axrosu-verde

    Acromatopsie

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    7/30

    Defectul pupilar aferent relativ

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    8/30

    STAZA PAPILARA= edemul discului optic de cauz mecanic

    Etiopatogenie:

    bilateral, simetrica/ asimetric: HTIC:

    cefalee, vrsturi "n jet", tulburri de echilibru i uneori diplopieorizontal (prin compresiunea pe nervul abducens)

    unilateral i nsoit de exoftalmie: procese expansive orbitare(tumori ale nervului optic, oftalmopatie tiroidian, metastaze orbitare)

    Fiziopatologie

    presiunea crescut se transmite prin tecile meningeale pn la nivelul

    papilei tulburarea fluxului axoplasmic cu creterea volumuluifibrelor optice i edem papilar

    deoarece inelul scleral este inextensibil, se produce o cretere i maimare a presiunii n capul nervului optic compresiunea VCR edemretinian de vecintate, hemoragii i exsudate

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    9/30

    Semne clinice

    debut:

    discul optic cu margini terse, hiperemic,dispar pulsaiile normale ale VCR

    AV, simt cromatic, CV normalsemne de HTIC

    n staza florid: EDEM PAPILAR DE STAZApapila este hiperemici foarte proeminentexcavaia fiziologic disparevasele de snge sunt dilatate, tortuoase,

    pe alocuri acoperite de edem

    hemoragii"n flacr" i exsudate moi juxta-i peripapilarobnubilari vizuale pasagere

    n faza tardiv: atrofie optic post-staz

    papila alb-cenuie cu margini terse, fr amai fi proeminenthemoragiile i exsudatele disparAV scazuta, modif. de CV, simt cromatic,

    sensibitate la contrast cecitate

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    10/30

    Diagnostic pozitiv si diferentialDiagnosticul stazei papilare Edem papilar bilateral/ unilateral+exoftalmie: DE STAZA AV conservat CV conservat Sim cromatic prezent Semne de HTIC/ Exoftalmie UNILATERALA

    Diagnosticul diferenial alte cauze de edem papilar:

    ocluzia de ven central a retinei (OVCR) neuropatia optic ischemic anterioar(NOIA) papilita retinopatia hipertensiv n stadiul IV (context puseu HTA)

    conditii care pot mima un edem papilar: pseudonevrita hipermetropic anomaliile congenitale ale papilei (fibre de mielina, druseni N.optic)

    Tratament: neurochirurgical; trofice nervoase (vit. grup B, Milgamma)

    pentru sustinerea fibrelor nervoase

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    11/30

    Nevrita optic

    = afeciuni inflamatorii sau demielinizante alenervului optic

    In funcie de sediul leziunii, se disting:

    papilita:modificri oftalmoscopice ale papilei

    nevrita optic retrobulbar (NORB):sediulleziunii este dincolo de locul de ptrundere al

    ACR n nervul optic i nu exist modificrioftalmoscopice

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    12/30

    Etiologia nevritei optice

    Scleroza multipl

    Viroze (rujeola, varicela, mononucleoza)

    Afeciuni bacteriene (sifilis, tuberculoza)

    Afeciuni parazitare (toxoplasmoza, toxocaroza, cisticercoza) Sinuzite

    Sarcoidoza

    Uveite posterioare

    Idiopatic

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    13/30

    Papilita

    Debutbrusc, unilateral (75%), varsta 15-45 ani, cu: AV primele 2-5 zile, urmata de recuperare lenta spontana sau sub

    trat. CS; poate fi accentuata de activitati fizice (semnul Uthoff)

    Discromatopsie in ax rosu-verde acromatopsie in cazuri severe

    durerisurde retro-oculare accentuate la micarea globilor oculari.

    +/- fosfene (senzaii de fulgere luminoase)

    Modificari de CV: scotoame mai largi la culori (rosu, verde) decatla lumina alba

    DPARde partea afectata

    PEV: amplitudine micorat i timp de laten mrit

    Alte investigatii utile pt. dg etiologic: probe de inflamatie, cautareaunui focar inflamator (ex. faringian, Rx sinusuri, urocultura), RMN(leziuni demielinizante in SM)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    14/30

    Examen oftalmoscopic

    EDEM PAPILAR INFLAMATORpapila cu contur ters,hiperemic, proeminent, cuabsena excavaiei fiziologicevene dilatate, inecate in edem+/- hemoragiijuxtapapilare in

    flacara+/- exsudate dure sub form de"stea" macular (neuro-retinit)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    15/30

    Diagnosticul papiliteiDiagnosticul pozitiv: AV relativ brusca, unilateral Dureri la micarea globului ocular Discromatopsie rou-verde DPAR CV la alb+culori: scotom central, paracentral,arcuat; defecte altitudinale; scotoamele la culori

    (rosu, verde)>alb FO: edem papilar inflamator PEValterate

    Diagnostic diferenial: alte cauze de edem papilar:

    staza papilar neuropatia optic ischemic anterioar(NOIA)

    ocluzia venei centrale a retinei retinopatia hipertensivst IV afeciuni care mimeaz edemul papilar (anomalii

    congenitale ale discului optic, pseudonevritahipermetropic)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    16/30

    Tratament. Evolutie

    Tratament:

    tratament patogenic: Corticoterapiei.v. (Solumedrol 500 mg -1000mg/zi, 3-5 zile), +/-Prednison 1mg/kgc (sau medrol 0.8mg/kgc), cu reducerea progresiva a dozei

    tratamentul etiologic: ATB, dac se cunoaste cauza nevritei

    tratamentul adjuvant: vasodilatatoare (pentoxifilin), vitamine din grupul B (B1, B6) cuaciune neuroprotectoare

    Evoluie

    este n general bun, peste 85% din pacieni conservnd o AV de

    uneori papila rmne decolorat temporal (atrofie optic parial) i pot persistamodificri de CV

    dup mai multe episoade de nevrit optic se poate ajunge la atrofie optic total cuvedere foarte sczut la ochiul afectat

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    17/30

    Neuropatia optic ischemic n funcie de sediul ocluziei vascularepoate fi:

    anterioar(ocluzie n teritoriul A. ciliare posterioare scurte cu afectarea

    poriunii prelaminare a nervului optic) - NOIA

    posterioar(ocluzia retrolaminar, mult mai rar) - NOIP

    diferena ntre cele dou forme const n prezena, respectiv absenaedemului papilar (ischemic)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    18/30

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    19/30

    Neuropatia optica ischemicaanterioara (NOIA)

    > 60 de ani, cu inciden aproximativ egal la cele dou sexe scderea brusc, nedureroas i sever a vederii, cel mai adesea unilateral

    AV ntre 1/10 si PL modificri de CV: hemianopsie altitudinal cel mai frecvent inferioar sau

    scotom central sau chiar lipsa complet a cmpului vizual. simul cromatic este afectat proporional cu AV (spre deosebire de nevrita

    optic unde ntotdeauna discromatopsia este foarte sever)

    FO: EDEM PAPILAR ISCHEMIC

    papila edemaiat, cu contur ters,

    de culoare albicioas

    +/- mici hemoragii n "flacr" juxtapapilare

    arterele mult subiate

    In timp, edemul evolueaz ctre atrofie optic

    defect pupilar aferent relativ (DPAR) pe partea neuropatiei

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    20/30

    NOIA

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    21/30

    Diagnosticul NOIADiagnostic pozitiv:

    Scderea vederii brusc, nedureroas i ireversibil

    Modificri de CV (hemianopsie altitudinal)

    Discromatopsie (ax rosu-verde) proportionala cu scaderea AV

    DPAR

    Edem papilar alb, ischemic

    Vrsta naintat(ATS carotidiana)/ interventii chirugicale (soc hipovolemic)/arterita temporala Horton

    Diagnosticul diferenial:

    alte afeciuni care produc o scdere brutal i nedureroas a vederii (OACR,n care nu exist edem papilar, dar edemul retinian este prezent, cu semnul"cireei maculare")

    alte forme de edem papilar (papilita, staza papilar, tromboza VCR)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    22/30

    NOIA arteritic

    asociat cu arterita cu celule gigante (boala Horton), o vasculit autoimun a

    persoanelor vrstnice care afecteaz esutul elastic din tunica mediea arterelor decalibru mediu (vertebral, temporal superficial, oftalmic, ciliare posterioare)

    dup 60 de ani

    cefalee sever asociat cu parestezii ale pielii capului

    dureri musculare la vorbit sau mestecat ("claudicaia" maseterilor datorat

    ischemiei musculare)

    simptome nespecifice (anorexie, pierdere n greutate, febr, stare de "ru")

    VSH- mult crescut > 60 mm/h. Totui n 20% din cazuri poate fi normal

    Proteina C Reactiva (CRP) - crescut

    Biopsia arterei temporale- confirmarea histologic a diagnosticului frecvena crescut a bilateralizrii afeciunii, care este sinonim cu orbirea!!!

    tratamentcu doze masive de cortizon

    NOIA t iti

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    23/30

    NOIA non-arteritic

    Etiologie:ischemia acut rezult n urma unei "cooperri" a mai multora dintre

    afeciunile de maijos, pe fondul vrstei naintate:

    arterioscleroz, ATS carotidiana

    vasculite sistemice (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas, boalaBehcet)

    HTA

    DZdislipidemii

    afeciuni hematologice (policitemie, hemoglobinopatii).

    intervenie chirurgical ocular, cardiaca, pe MS

    Tratament:vasodilatatoare, neurotrofice (vit. B1, B6), anticoagulante

    trat. afectiunii cauzatoare (pt prevenirea recidivei pe celalalt ochi)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    24/30

    NOIA dupa liposuctie cuhipovolemie sec. hemoragiei - bilat

    N ti L b

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    25/30

    Neuropatia Leber boal rar produs printr-o mutaie a ADN-ului

    mitocondrial

    adolesceni de sex masculin nevrit optic acut, sever, iniial unilateral,care n cateva sptmni se bilateralizeaz la pacienti de sex feminin - forme atipice FO:papile hiperemice, uor edemaiate,

    dilataie neregulat a capilarelor peripapilare cuaspectul unor telangiectazii Dilatarea vascular i edemul regreseaz dup

    o perioad, lsnd locul atrofiei optice reflexele pupilare normale,n pofida scderii

    marcate a vederii

    Tratamentul: corticoterapie n doze mari

    vasodilatatoare, vitaminoterapie din grupul B

    prognostic rezervat, pierdere sever ipermanent a vederii

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    26/30

    Neuropatiile optice toxice cauzate de agenti toxici exogeni sau endogeni

    bilaterale, lent progresive, evoluia fiind spre atrofie opticn lipsatratamentului adecvat

    Simptomatologia:

    scdere progresiv a AV, bilateral dar frecvent asimetric

    discromatopsiedobanditin ax rosu-verde

    modificri deCV: cel mai adesea scotom ceco-central la spot albsau colorat

    FO: papil decolorat temporal (datorit aciunii predilecte a toxicelor asuprafasciculului papilo-macular), rar edem papilar minim

    Dac substana toxic este ntrerupt n stadiul incipient al neuropatiei,leziunile sunt reversibile

    Daca nu atrofie optica totala

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    27/30

    Neuropatiile optice toxiceNeuropatii optice iatrogene:

    Inhibitori de monoaminooxidaz Digitalicexantopsie

    Antibiotice: Cloramfenicol, Tetraciclin, Nistatin, Griseofulvin,Tuberculostatice (Etambutol, Izoniazid, Streptomicin)

    Anticoncepionale estroprogestative

    Hipervitaminoze (A, D)

    Neuropatia optic alcoolo-tabagic: directa + indirect prin malabsorbtie

    Neuropatia post ingestie de alcool metilic:

    deosebit de grav: AV scade la pl/fpl, midriaza areflexiva - cecitate

    manifestri generale: cefalee, vrsturi, uneori convulsii, delir (doza letale

    100 ml)Tratament:

    ntreruperea administrrii substanelor toxice/spalaturi gastrice ptintox. acute

    Vit. grup B (B1, B6, B12), vasodilatatoare, sulfat de zinc, CS n

    formele edematoase.

    At fi ti

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    28/30

    Atrofia optica stadiul final de evoluie al neuropatiilor optice, n care se produce

    pierderea total/partiala de fibre optice (axoni ai celulelor ganglionare

    retiniene). unilateral/ bilateral n funcie de sediul leziunii iniiale a nervului optic:

    anterograd (ascendent): glaucom, OACR, papilita, NOIA

    retrograd (descendent): NORB, compresiune tumorala

    Clinic: scdere important a vederii (pl, fpl)

    pierderea simului cromatic si CV

    abolirea sau diminuarea marcat a reflexelor pupilare

    FO:papila alb cu margini nete

    Tratament: nu exista; cunoasterea etiologiei e importanta pentruprotectia ochiului congener

    At fi ti f li i

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    29/30

    Atrofia opticaforme clinice simpl:bilateral, in boli generale:

    tabes, SM, neuropatia optic Leber;neuropatii toxice, interv neuro-chir

    FO: Papila alb, decolorat,cu margini nete, vasele suntsubiri i poate existaexcavaie. Vederea scadepn la cecitate.

    vascular: post NOIA sau OACR FO: papila alba+ artere

    filiforme (+/- transformate ncordoane albe, fibroase)

    glaucomatoas:evolutie bilateral darasimetric

    FO: papila este alb-cenuie,cu excavaie total ivizibilitatea lamei cribroase;vasele urca pe peretiiexcavatiei (nazalizate)

  • 5/22/2018 Curs Nerv Optic Final

    30/30

    Atrofia optica- postnevritica

    postnevritic (staza papilara, papilita)

    papila este cenuiu-glbuie, cumargini imprecise i aspect"murdar'".

    artere ngustate, vene di latate(mai ales post-staza).

    Atrofie opticapost-staza

    Atrofie optica

    post-papilita