UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

CURS CONF. DR. IONESCU SIMONA DANIELA

DEFINTIE: Inflamatie nesupurativa a tesutului conjuctiv determinata prin mecanism infectios imunologic de evolutia complicata a faringoamigdalitei cu streptococ hemolitic de grupa A, cu localizare la nivelul inimii si a articulatiilor mari.ETIOPATOGENIE

RAA se declanseaza la 2-3 saptamani dupa infectia streptococica, prin initierea mecanismului imunologic

RAA este favorizat de aceeasi factori care influenteaza infectia streptococica: viata in mediu cu igiena precara, umiditate, frig, colectivitati inchise, aglomeratii

Aparitia RAA este insotita de titru crescut al anticorpilor antistreptococici (ASLO=antistreptolizinaO); domina la varsta scolara si la serotipurile 1,3,5,6, 18, 19, 27 de streptococ hemolitic de grup A, care sunt virulente si au proteina M capsulara inrudita cu structura sarcolemei cardiace. Penincilinoterapia vindeca faringoamigdalita streptococica si constituie profilaxia primara si secundara a RAA.

Patogenic RAA se produce cand:

exista infectie cu streptococ la nivel faringian

infectia persista timp suficient

declanseaza raspuns imun, exprimat prin cresterea titrului ASLO: capsula si structura streptococului hemolitic de grup A contin substante asemanatoare structurilor cardiace si neuronale (nuclei subtalamici si caudati) ceea ce explica localizarea leziunilor.DIAGNOSTICUL RAACriteriile Jones (1944) revizuite de American Medical Association (1995).

1. criterii majore: cardita, poliartrita, Coreea Sydenham, eritem marginat, noduli subcutani Meynet.

2. criterii minore: artralgii, febra, cresterea nivelului reactantilor de faza acuta (VSH prot. C reactiva).3. criterii doveditoare ale antecedentelor infectioase streptococice: cultura pozitiva faringiana (sau test rapid pentru antigen streptococic pozitiv), titrul ASLO crescut . Dg + = - 2 criterii majoreAtac initial - 1 criteriu major+2 criterii minore + 1 criteriu doveditor al infectiei streptocociceAtacurile RAA ulterioare: anamneza pozitiva de RAA, sechele valvulare cardiace, alte elemente +

Poliartrita RAA apare la 85% cazuri, prinde articulatiile mari si mobile, este fugace si fluxionara, nu lasa sechele.Cardita RAA apare la 55% cazuri si poate determina:

a. pericardita: serofibrinoasa, cu lichid putin si nu determina sechele

b. miocardita: alterarea functiilor cardiace exprimate astfel:

modificarea functiei cronotrope= tahicardie disproportionata cu febra

modificarea functiei dromotrope= tulburari de conducere: mai frecvent bloc atrio-ventricular gradul I

modificarea functiei batmotrope=excitabilitate anormala; frecvente ESV modificarea functiei inotrope=scaderea fortei de contractie=scaderea FEJ

modificarea functiei tonotrope=cardiomegalie cu zgomote de galop si sufluri de regurgitare miogene

c. endocardita=afecteaza endocardul valvular, in special mitrala si valvele aortice: sufluri de insuficienta imediat si stenozele la 2-3 ani; celelate criterii majore sunt foarte rare.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL RAABiologic:

VSH accelerat

Leucocitoza

Anemie normocroma normocitara

Fibrinogenemie peste 400mg/dl

Hiper 2globulinemie

Proteina C reactiva crescuta

Titrul ASLO crescut (peste 330U la copil si peste 250U la adult) cu dinamica de crestere maxima la 2-3 saptamani de la debutul RAA si scadere la 6 luni

EKG= depistarea modificarilor, frecvent BAV gradul I

Ecocardiografic=analiza tuturor componentelor cardiace, in special leziunile valvulare.Radiologic=cardiomegalia

TRATAMENTUL RAAMasuri generale:

-repaus la pat pe perioada carditei si sau artritei pana la remisiunea acestora, inclusiv a sindromului biologic inflamator

- penincilinoterapia = eradicarea infectiei streptococice posibil inca active:

Copil: 600.000U benzatinpenincilina i.m

Adult: 1,2milU benzatinpenincilina i.m TERAPIA ANTIREUMATISMALAeste simptomatica.

Corticosteroizi pentru : cardite severe, lipsa de raspuns la aspirina, intoleranta la aspirina

Se incepe cu 1-2mg/kgcorp/zi -14 zile, si la evolutie favorabila, se scade cu 5mg/5zile si poate fi inlocuit cu aspirina dupa aprox. 4 saptamani sau cand s-a ajuns la 0,5mg/kg/zi, continuand cu aspirina inca 4 saptamani.

Aspirina (acidul acetil salicilic)= se administreaza 80-100mg/kg/zi in 4-6 prize; dupa remisiunea artritei si febrei se reduce doza la 2/3 pana la normalizarea biologica, apoi se reduce la din doza initiala 4-6 saptamani.PROFILAXIA PRIMARA A RAA depistarea si tratamentul anginelor streptococice in special in colectivitate

Tratamentul anginei streptococice: benzatin penincilina (MOLDAMIN): 1,2mil i.m adult si 600.000U i.m copil sub 27kg sau

penicilina V 500mg (2cp fenoximetilpenicilina) per os x 4/zi x10 zile

sau

eritromicina propionat 10mg/kg x4/zi 10 zile (in caz alergie la pencilina)

PROFILAXIA SECUNDARA RAA

= prevenirea recidivelor

-asanarea chirurgicala a focarelor de infectie

-administrarea Benzatin penicilinei 1,2mil u i.m/luna:

- cel putin 5 ani de la ultimul episod de RAA sau pana la 21 ani la pacientii fara atingere cardiaca

- 10 ani de la ultimul episod de RAA sau pana la 21 ani la pacientii cu atingere cardiaca minima - 10 ani de la ultimul episod de RAA, de preferat pana la 40 ani(sau toata viata) la pacientii cu atingere cardiaca valvulara si factori de risc de recidiva crescuti.