TOXICOLOGIE CURS 1 Studiul in toxicatiilor acute: Etiologie Diagnostic clinic si paraclinic Antidotism Tratament Recuperare

Etiologie

-

Substante chimice foarte diverse Medicamentoase Nemedicamentoase

-

Intoxicatiile acute au caracter violent, pun viata in pericol Toate substantele sunt toxice nu exista nici una care sa nu fie toxica numai doza difera un toxic de un medicament (remediu)

Compusi implicati:

-

alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine

Evaluare punct de vedere diagnostic

-

dependent de droguri de abuz intoxicatie cronica cu supradozare intoxicatie acuta

-

sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism

-

Toxicitate

Cantitativ

Cantitativa cantitatea ce produce moartea Calitativa mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

DL 50 mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala) DML la om doza minima letala

-

se determina prin extrapolare din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50 CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala Ppm = parti per milion sau g/m3 Caracter prin DL 50 e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative Toxicitate Supertoxice Extrem de toxice Foarte toxice Moderat toxice Cu toxicitate redusa Practic netoxice DL 50 5 mg/kg 5 50 mg/kg 50 500 mg/kg 0,5 5 g/kg 5 15 g/kg > 15 g/kg

1

Cai de patrundere ale toxicelor in organism orala 72,2 % inhalatorie 5,1 % oftalmic 5,3 % cutanata 6,3 % mai rar prin lezare (efractie) tisulara Absortia Transportul Distributie Metabolism Substante prin membrane biologice la nivelul sangelui erori acte criminale incercari de suicid

-

hidrosolubile nu se metabolizeaza de obicei liposolubile se metabolizeaza

Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi: epoxizi radicali liberi compusi N hidroxilati nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:

-

aflatoxina B1 benzen, brombenzen furosemid olefine

Radicalii liberi au e cu spin impar reactivitate chimica foarte mare generata de: tetraclorura de carbon halotan brom triclormetan paraquat unele alimente radiatii ionizante inflamatii procese patologice

-

Compusi N hidroxilati: paracetamol insuficienta hepatica acuta uretran

2

Nitrozamine- tub digestiv amine nitriti

Metanol

metabolizat

formaldehi da acidformic

toxicitate retiniana

(tratament blocarea metabolizarii cu alcool etilic) Paration metabolizare paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta respiratorie) Chimica: - simptomatologie data de interactiunea toxicului cu receptorul nu toate substantele au receptor in organism xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) clatratii structureaza apa celulara

-

receptor toxodinamic (prostigmina tratament miastenia gravis)

Receptor Colinesteraze Citocrom oxidaza Grupari tiol enzimatice Hemoglobina Acizi nucleici Receptori nicotinici Lipide structurale

Substante Compusi organofosforici Cianuri Metale grele CO, nitriti, nitrati Alchilante, radiomimetice Nicotina, curarizante ClC4

Mecanism Blocarea centrului esteraza Blocarea transportului de e- la nivelul lantului respirator Inactivarea gruparii tiolice Formare carboxihemoglobina, methemoglobina Blocarea sintezei acizilor nucleici Stimulare directa, blocare, paralizie Radicali liberi

CURS 2 CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE Etape:

1.-

Stabilizarea functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2.

Evaluarea completa a pacientului: Istoric: examen fizic, teste de laborator uzuale specifice substanta toxica doza, timpul scurs simptomatologia

3.

Masuri de scadere a absortiei toxicului decontaminare piele, ochi voma, spalatura gastrica carbune activat purgative osmotice

4.

Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului modificari ale pH ului plasmatic urinar

diureza fortata hemodializa hemoperfuzia

3

-

carbune activat in doze repetate exsangvinotransfuzia plasmafereza hiperoxibarism

5.

Antidot specific 5% din intoxicati

-

Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o. Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6. 7.

Terapia de sustinere observatie Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

-

Abordarea si corectarea functilor vitale cai aeriene; respiratie circulatie deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

-

cai aeriene; respiratia ventilatia oxigenarea

Obstructie

Simptome:

congestia/edematierea mucoasei, secretii deplasarea posterioara a limbii corpi straini

-

cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II circulatia

-

soc constienta diminuata tensiune arteriala scazuta vasoconstrictie periferica oligurie acidoza metabolica

-

Mecanism modificarea de tip hipovolemic sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci sdr. muscarinic, colchicina) hemoragii

-

intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.) compusi de arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

4

modificarea :

modificarea fortei de contractilitate -

presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati (venodilatatie) postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine (vasoconstrictie)

ADT (antidepresive triciclice), clonidina

Prioritatea III stabilizarea SNC

-

exista mici diferente fata de alte come aspectul pupilei substante ce dau mioza substante ce dau midriaza

-

prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1.

Decontaminare externa pentru cale de patrundere

-

tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona din abundenta (ex: insecticide, caustice) oculara NH3, H2S, insecticide

-

se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

2.

Decontaminarea interna Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ

-

bazele necroza de lichefactie acizii necroza de coagulare

-

se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice Emeza administrare emetic

indicatii:

sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml) apomorfina detergent lichid s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

CI: -

bolnav constient se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac) Coma; ingestie de corozive si caustice Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat) HT intracraniana Femei gravide, copii < 6 luni Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile solvent pentru metale/pesticide Hemoragie, hematemeza Efectul in 15 30 minute ( gazolina, kerosen)cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e

-

-

-

5

-

Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala) Sonda nazogastrica orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic cald, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede CI:

-

corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata hemoragie

Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe Formarea de carbune activat

-

pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4 se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara

metale ( Fe, Li )

doza 1 g/kgc se administreaza 50 100g (in medie) indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante,

benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati,

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: Purgative osmotice Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore Sulfat de Na paracetamol

-

Cresterea eliminarii toxicului: Modificari ale pH ului plasmatic substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza fenobarbital, salicilati Modificari ale pH ului urinar

-

fractia neionizata se reabsoarbe cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6

-

cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

Diureza fortata administrare de diuretice de ansa osmotice

inainte se incarca patul vascular cu fluide cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular

-

6

-

indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati toxice slab legate de proteinele plasmatice hidrosolubile GM mica 50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%) cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune

Hemodializa

-

-

Hemoperfuzia

-

toxic adsorbabil pe carbune activat salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat),

cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal) Administrarea de carbune activat in doza repetata

-

Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic) Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)

Hiperoxibarism

-

administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm de electie in intoxicatiile cu

-

CO scade T1/2 al carboxiHb Cianuri H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

Exsangvinotransfuzia

-

intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita) risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)

-

Plasmafereza Separa

Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice) Elementele figurate se reintroduc Terapia de sustinere: supravietuire clinica

-

monitorizare completa sisteme de alarma frecventa cordului tensiune arteriala EKG numarul de respiratii SatO2 (saturatie de O2)

-

insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA) sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie edem cerebral

7

-

determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma hiperventilatie terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc) corticoizi furosemid (incarcare cu fluide)

-

-

convulsii diazepam: 3-5 mg/iv restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator combatere cristaloide substituenti de plasma vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)

hipotensiune arteriala solutii

hipertensiune arteriala

Hipotermia toxica gravitate medie scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina solutii preincalzite

nitroprusiat 0,5 - 2g/kg/minut diuretice

Hipertermie

-

Racire activa comprese reci Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign)

-

hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42 constienta fluctuanta rabdomioliza, diaforeza, paloare IRA Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica oxigenoterapia anticonvulsivant

Hiperpirexie Sindromul neuroleptic malign

Evaluare psihiatrica:

Dantrolen Na 1 mg/kgc Bromcriptina 2,5 10 mg x 3 /zi

-

suicidul episodic sindromul depresiv endogen stres emotional economic fizic

-

alcoolism tratament psihiatric

8

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate

1.

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice) Atropina intoxicatii cu Anticolinesterazice Muscarina

Naloxona intoxicatii cu opiacee NA (noradrenalina) Actioneaza pe receptorii adrenergici combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

-

-

Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine

2. 3.

Neutralizare de tip antigen-anticorp Ac antidigitalici, Ac anti venin

Chimic

-

Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn

-

Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi

Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb Electrostatic : protamina sulfat heparina

4. 5. 6. 7. 8. 9.CURS 3

Fizic: dilutie apa ingestie de corozive, caustice Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima organofosforice Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)

-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze organofosforici Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2

Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze Ce a luat ? Cantitatea toxicului Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic Simptome Masuri terapeutice care s-au luat De la bolnav sau apartinatori

-

Examen fizic Starea SNC starea de coma:

-

Debutul rapid intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee

9

-

Constienta fluctuanta glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice) Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: probe biologice:

-

Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ) Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf Se separa fiecare substanta in parte In spectrometru de masa se determina diferitele substante continute in proba respectiva

-

Sange : Alcoolemia calitativ Metanol Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ Methemoglobina (MetHb) cantitativ Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absorbtie atomica

-

Simptomatologie :

-1.-2.

Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice) htermie, Htermie Bradicardie blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze Tahicardie anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT) Convulsii : Manifestate prin edem cerebral Potential convulsivant ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice

-3.-4. -5.

-6.

Mioza/midriaza Nistagmus etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana) Oftalmoplegie etilenglicol Eritem , paloare, cianoza Atrofie, piodermite arsenic Rabdomioliza intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign Nefrotoxicitate Hepatotoxicitate

-7.-8.

-9.-10. -11. -12. -13. -14. hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :deprimarea constientei vasoconstrictie acidoza metabolica oligurie Mecanism de producere a hipoperfuziei : Modificari ale presarcinii scade in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati) Modificari ale postsarcinii creste in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaina)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:10

-

COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice), colchicina (nu raspunde la clasice)

Scaderea contractilitatii miocardului ADT Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice

Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace) Tulburari de ritm, conditii cardiace:neuroleptice, ADT Ca blocante, blocante digitalice CO

Compusi care genereaza convulsiipragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ) prag scazut genereaza convulsii anticonvulsivante cresc pragul convulsivant neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

-

Neuropatii toxiceMioza senzoriale motorii mixte tuberculostatice: HIN, etambutol nevrita optica metanol

1.

Mecanism de tip central scade tonusul simpatic agonisti

-

2 adrenergici (clonidina, metil DOPA) - opiacee: morfina,heroina

benzodiazepine; barbiturice

2.

Mecanism pe receptori periferici blocante periferice prazosin fenotiazine anticolinesterazice stimulare muscarinica ciuperci

-

3.

Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) nicotina Local pilocarpina

Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol si anticolinergice - atropina midriaza fixa) Midriaza

a.

Medicamentoasa

-

anticolinergice atropina (midriaza fixa) antihistaminice, HIN ADT (mec. anticolinergic)

11

-

anticonvulsivante carbamazepina cocaina amfetamine glutetimida (midriaza fixa) efedrina; adrenalina

-

b.

Toxica

-

toxina botulinica aconitina CO Cianuri (midriaza fixa) Metanol (midriaza fixa), etilenglicol toluen

Hepatotoxice

-

hidrocarburi, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol medicamentoase narcotice inhalate antidiabetice orale antituberculoase paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice

-

industriale

-

hidrocarburi,CCl4, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe

medicamentoase captopril genereaza proteinurie salicilati tub proximal antinevralgice necroza papilara sulfamide nefrita interstitiala

-

-

CO IRA (rabdomioliza mioglobinurie)

Hipertermie

penicilina, cefalosporine, aminoglicozide

Mecanism:

cresterea temperaturii > 39 - 40

uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

-

interferenta cu metab. oxidativ: hormoni tiroidieni, salicilati sevraj

-

cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. ) hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, cocaina, ADT, fenotiazine

-

12

-

hipertermia maligna componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie + rigiditate

- halotan, eter, enfluran, metoxifluran - curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)

-

sindrom neuroleptic malign:

-

nu are legatura cu doza neuroleptic fenotiazinic contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

-

Hipotermie rezistenta vasculara periferica crescuta index cardiac scazut bradicardie cu unda J etanol (hipotermie vasodilatatoare) morfinice (deprimare centru termoreglator) neuroleptice fenotiazinice (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata ) CO hipoglicemiante (insulina)

-

-

Tulburari digestive: greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic: acetona intoxicatie acuta etilica cetoacidoza

-

amoniacal stari uremice migdale amare cianuri oua alterate H2S, mercaptani peste insuficienta hepatica usturoi intoxicatia cu arsenic, COF tutun nicotina

-

Compusi care coloreaza urina galben oranj fluorescenta rosu oranj rifampicina roz neuroleptic fenotiazinic rosu deferoxamina Fe (complex) L dopa, metil dopa maroniu albastru de metil albastru amitriptilina verzui indometacina verde negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)

-

purpuriu fenacetina

-

-

13

Coma Substante ce pot genera coma: sedative hipnotice benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Scala Reed: Gradul 0 Gradul 1 -

coma superficiala somnolenta accentuata bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate

Gradul 2 Gradul 3 -

nu raspunde la stimuli durerosi pastreaza reflexele reflexele scad functiile vitale se pastreaza

Gradul 4 -

coma profunda, areactiv, functii vitale tulburari majore

Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie Acidoza metabolica ingestie crescuta de acizi organici productie endogena de acizi organici excretie/pierderi alcaline

-

Anionic Gap (hiatus anionic) [Na+] ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l > 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl] Acizi organici acid formic (intoxicatii cu metanol) acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante alcooli salicilati HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica: Compusi ce dau: Hiatus osmolal hTA

convulsivanti hepato/nefrotoxice deprimare respiratorie

diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata

14

-

acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + alcooli , manitol , glicerol HIN, Fe, acetona, cloroform Sindroame toxice colinergic

glucoza 18

+

BUN 2.8

-

muscarinic hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza intoxicatii cu:

-

inhibitori de colinesteraza

nicotinic muscarina

carbamati COF

Anticolinergic

HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata musculatura respiratorie stop respirator

-

tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii anticolinergice, antihistaminice, ADT

Narcotic (opioid)

-

deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie morfina, heroina, codeina, pentazocina

Sindrom de intrerupere

-

alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

-

Sindrom simpato-mimetic

CURS 4

cocaina, amfetamina, fenciclidina, agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC anticonvulsivante15

Corelate cu durata de actiune :Ultrascurta : tiopental Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica Doze letale estimative:Fenobarbital : 6-10 g Seco/pentobarbital : 2-3 g Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala partial nemodificati:Fenobarbital : 25-40 % Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor) Transmisia noradrenergica scazuta Deprimare respiratorie centrala Vasodilatatie

-

Clinic :

-

deprimare respiratorie cardiaca (2-4 ore) Dizartrie Ataxie Letargie Nistagmus Cefalee Parestezii Vertij Confuzie Asemanator cu intoxicatia cu etanol Insuficienta circulatorie Edem pulmonar (hipoxic) Edem cerebral Coma (dupa stadializarea REED) Initial : miotica si reactiva Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

-

Intoxicatia usoara , medie : -

-

Tardiv: -

-

Efecte SNC: Pupila : -

-

Stadiul 3, 4 REED hipotermie Efecte cardio vasculare : Puls slab Cianoza, piele rece si umeda hTA

16

-

Efecte renale : Diureza scazuta

-

Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi) Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Diagnostic :Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :Barbituricele = acide Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia Cateter venos Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg vit B1 Decontaminare digestiva :

-

-

Carbune activat 1g/kgc (60-100 g) Purgative osmotice Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital creste eliminarea de 5-10 x) Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie

-

Antidot : 0 Sustinere coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

-

Sdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurta Complicatii :hipoglicemie pneumonie de aspiratie edem pulmonar hipoxic IR hipotermie infectii

-

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine anxiolitice, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura striata Classificare T1/2

Durata ultrascurta (< 10 ore): Midazolam Triazolam

Scurta (24 ore) :

17

-

Lorazepam Oxazepam Alprazolam

-

Lunga (>24 ore): Diazepam Flurazepam Clordiazepoxid Clorazepam Clorazepat

-

Agonisti GABA Simptomatologie:Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie Uzuala: Sedare Somnolenta Diplopie Dizartrie Ataxie Deprimarea functiei intelectuale Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2

Sinergism cu alte deprimante SNC

Tratament :Decontaminare: Emeza Carbune activat Purgative osmotice

-

Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)

-

are T1/2 scurt =1-2 ore doza : 0,3 mg i.v. 2 mg maxim (se poate repeta la un minut) reverseaza coma

Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)

-

Agitatie Anxietate

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :AD triciclice (ADT) : Amine tertiare : AD tetraciclice : Mianserina Maprotilina Imipramina Amitriptilina Doxepina Nortriptilina

Amine secundare :

-

AD dibenzoxazepine :

18

-

Amoxapina Zimeldina

AD biciclice : Trazodona

Doze toxice :1 g intoxicatii moderat severe > 2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:Antihistaminice (blocheaza receptorul H1) Blocheaza receptorii si serotoninergici Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic Blocheaza recaptarea NA si serotoninei Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

-

Clinic :Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore Durata comei scurta (24 ore) Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)Cardio - vascular Tahicardie sinusala PQ, QRS crescut Modificari ST, T Tahicardie hTA Bloc cardiac Tahicardie ventriculara Fibrilatie ventriculara Stop cardiac Convulsii SNC Agitatie Delir Coreoatetoza Rigiditate Secuse musculare (mioclonii) Sdr. extrapiramidal Anticolinergice Midriaza Tulburari de vedere Retentie urinara Mucoase uscate Tahicardie sinusala Scaderea peristaltismului Hiper/ hipotermie

Tratament :Stabilizarea, monitorizarea cardiaca Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1 Corectarea acidozei : hTA Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere,

-

-

Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute

-

Se poate repeta la 10-15 minute

Pentru tulburari de conducere : Fenitoina : 5-7 mg/kgc

la adult lent i.v. < 40 mg /minut

19

-

creste conducerea, contractilitatea

Lidocaina :

-

Pentru tahicardia ventriculara

-

Pentru hTA:

- NA, metoxamina

Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi Vasopresoare:

- Dobutamina, dopamina

-

Pentru convulsii:

-

Diazepam i.v. 5-10 mg

Decontaminare: Nu emeza genereaza convulsii Lavaj Carbune activat (prin adsortia ADC) Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

-

Antidot = fizostigmina 1-2 ng i.v. lent Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta Tratament de intretinere: QRS:

-

> 0.1 sec risc convulsii > 0.16 sec tulburari grave de ritm

monitorizare EKG, electroliti, pH, TA observare minim 6 ore hipo/hipertermie

-

Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice Clasificare : (d.p.d.v. structural)Fenotiazine :

-

Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina Tioridazina Neuroleptice majore

Tioxantene Butirofenone

Indoli

Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)

Dibenzoxazepine

Doze toxice:Clorpromazina : 2-5 g Tioridazina : 1.5 8 g

Mecanisme toxice :20

-

Blocare receptori D1, D2, H1, H2, 1, 2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

Cardiotoxicitatea :Aritmii hTA tahicardie sedare intarzierea evacuarii stomacului

Efecte anticolinergice :

- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii - blocare periferica => NA? antidot

-

absenta la butirofenone, scade la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :Deprimarea SRAA (somn, deprimare) Deprimare hipotalamus : Vasodilatatie hTA ortostatica hipotermie

-

-

Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)

Convulsii :Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)

Sdr. neuroleptic malignNecorelate cu doza Reactii extrapiramidale severe:

-

Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara) Constienta fluctuanta Hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare Rabdomioliza (IRA)

-

Simptomatologie :Deprimare : Letargie Disartrie Ataxie Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

-

Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii Cardio-vascular : hTA, HTA paroxistica PR, QT crescut, ST scazut QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita

-

Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent) Mioza (si in coma) prin rec. periferici Simptome anticolinergice periferice :

-

retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa

21

-

inrosirea si uscarea tegumentului

Reactii extrapiramidale :

-

Parkinsoniene (hiperton hipokinetic) r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii acatizie diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Tratament :Stabilizare :

-

Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg Naloxona 0,4 - 2 mg i.v. Prevenirea aspiratiei Monitorizare cardiaca Cateter venos

-

hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA) Tulburari de ritm :

-

Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut Lidocaina

-

Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) in 5 minute Decontaminare digestiva :

-

Emetic (ipeca) risc convulsii Lavaj Carbune activat

-

Convulsii diazepam 5-10 mg i.v. Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Bromcriptina 2,510 mg x 3/zi Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee

Naturale :Opiu Morfina Codeina (Metilmorfina)

-

Sintetice:Heroina Hidromorfona, oximorfina Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza Metadona Pentazocina (Fortral) Propoxifen (Dextropropoxifen) Tramadol (Tramal)

-

-

Simptome Pupile punctiforme

(exceptie

Mecanism Stimularea nucleului nervului III (PS Edinger-

Tratament

22

meperidina midriaza) Coma Deprimare respiratorie Bradicardie hTA Hipotermie Edem pulmonar Convulsii

Westphal) receptori Agonist receptori opioizi Deprimarea centrului respirator Tonus simpatic scazut Tonus parasimpatic crescut Arteriolo si venodilatatie Deprimare centru termoreglator

Naloxon Naloxon Respiratie asistata Naloxon Fluide Naloxon

Naloxon Efecte epileptogene O2 Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg 10 mg+ 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

Simptome:Intentionale pentru obtinerea drogului La 6-8 ore dupa intrerupere Maxim 36-72 ore

-

Neintentionale: 8-12 ore : maxim: insomnie anorexie intensa agitatie extrema anxietate lacrimatie rinoree depresie greata, voma spasm intestinal, diaree tahicardie , HTA dureri si crampe musculare scaderea greutatii deshidratare lacrimatie rinoree cascat diaforeza somn agitat trezire dezagreabila midriaza anorexie agitatie iritabilitate tremor maxim 36-48 ore 72 ore scade la 5-10 zile

mai mult de 24 ore ulterior stabile

pentru morfina, heroina :

-

23

-

cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:Insomnia : Nitrazepam Flurazepam Cloralhidrat

-

Anxietate :

Greata : -

Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi

Crampe digestive : Propantelina Preparate de belladona Proclorperazina

Prevenirea sdr. de abstinenta:

CURS 5

Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

Preferabil intraspitalicesc INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

-

benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida) SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma

Tratament:

-

Stabilizare insuficienta respiratorie

-

Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand expirul pasiv, folosind respiratorie a pacientului) PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei) Bronhodilatatoare Teofilina 2 agonisti

-

-

Decontaminare riscul aspiratiei

-

Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii) Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie

-

Tratament de sustinere Echilibrare acido bazica, hidroelectrolitica INTOXICARE CU CCl4

Absorbtia:

Doza letala: 90 100 ml p.o. (variabil)

Eliminare:

digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)

-

50 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2 rest metab. radicali liberi (triclormetil) peroxidare lipide leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta leziuni renale (necroza acuta tubulara)

24

Clinic:

etanol, metanol creste hepatoxicitatea CCl4

-

initial deprimarea SNC posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm

-

Tratament:

leziuni hepatice maxim la 3 zile moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter; anurie in 3 zile

-

stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2 Antidot N acetil cisteina

-

P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica 70 mg / kgC / 4 ore 3 zile doza de intretinere i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:

-

Urmarire 1 saptamana: Hepatic Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

-

implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea, mortalitatea doza toxica = 5 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil

nivelul concentratiei in sange (mg%) =

Doza ( mg de alcool pur consumat VD (l / kg ) G ( kg ) 10

)

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

-

Cai de penetrare: digestiva, respiratorie Absorbtia digestiva:

-

20 % stomac 80 % intestin

uzual absorbtia: 30 60 80 90 % alimentatia intarzie absorbtia la 4 6 ore

25

Eliminare: 5 10 %

-

rinichi prin mec. de tip diuretic osmotic pulmonar etanol nemodificat

90 % metabolizare hepatica 100 125 mg / kg / ora (viteza de eliminare)

Mecanism:

la adult, media metabolizarii: 7 10 g/ h concentratia plasmatica scade cu 15 20 mg % / ora

cai de metabolizare: alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic acetilCoA CO2 + H2O) enzime microzomale (oxidare) calea peroxidaza - catalaza

-

deprimant SNC: scade SRAA transport Na+ /amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:

-

lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii) actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) Simptomatologie pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE Concentratia in sange Stadiul Simptome

0,1 0,5 g SOBRIETATE

fara efecte aparente comportament aproximativ normal modificari usoare teste specifice sociabilitate, logoree creste autoincrederea, scad inhibitiile scade atentia, scade judecata, scade performanta, scade controlul

-

0,3 1,2 g

EUFORIE (frontal)

-

instabilitate emotionala scad inhibitiile, pierderea judecatii critice scade memoria, intelegerea scade raspunsul senzorial cresterea timpului de reactie, tulburari de coordonare dezorientare, confuzie mentala, ameteala stari emotionale exagerate, diplopie(occipital) scaderea sensibilitatii la durere tulburari de vorbire (dizartrie)

0,9 2,5 g

EXCITATIE (parietal)

26

1,8 3 g

CONFUZIE

2,7 4 g STUPOARE

incoordonare motorie (ataxie) apatie, inertie generala scaderea marcata a raspunsului la stimuli, deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea de a sta sau de a merge (cerebel)

-

voma, incontinenta, tulburari de constienta, somn, stupoare abolirea constientei, coma, narcoza deprimarea sau abolirea reflexelor hipotermia vasodilatatoare si afectarea centrului termoreglarii tulburari circulatorii, respiratorii posibil moarte

3,5 5 g

COMA

Alte simptome:

-

Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % osmol crescut cu 1 mOsm / l

-

Concentratii letale cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l

hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice) deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v. Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica

-

glucoza i.v. 50% 50ml naloxona 0,4-2 mg 10 mg B1 (Tiamina) 100 mg Coma: respiratorie, circulatorie

-

Decontaminare particular: absorbtie rapida conditii de scadere a tranzitului intestinal (alimente, coingestie medicamente) Carbune activat eficienta scazuta

Cresterea eliminarii:

-

fructoza iv cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %

-

nu creste glicemia are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica

-

hemodializa creste eliminarea de 3 4 ori (la concentratie > 0,5 g %) ANTIDOT: exista studii controlate vizand eficienta

-

Naloxona in coma etanolica: eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic

-

nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

-

deprimare respiratorie deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C

27

-

corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice sindromul de intrerupere: uzual benzodiazepine blocante (Atenolol)

-

halucinatii: Haloperidol, B1, B6 Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg Diazepam cate 10 mg la 10 minute

INTOXICATII CU METANOL doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %

Eliminare: metabolizare

10 ml solutie 40 % orbire

Mecanism:

90 95 % metabolizare

alcool dehidrogen aza formaldehida acid formic (metaboliti toxici)

viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Acid folic CO2

Clinic:

acidul formic creste acidoza formica deprimare respiratorie mitocondriala acidoza lactica hipoxie produsa de formiati lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

-

SNC:

-

cefalee, vertij, letargie, confuzie intoxicatie medie coma, convulsii

-

forme severe edem cerebral (relevat de convulsii)

-

Toxicitate oculara: Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada, vedere estompata (in ceata) Midriaza fixa, reducerea campului vizual Edem retinian hiperemia discului optic nevrita optica

-

-

Tract gastro intestinal:

-

Iritatie greata, voma, dureri abdominale Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)

-

Renal: IRA (efect toxic direct) IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:

-

acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)

28

-

Nivel sange:

20 mg % > 20 mg % 100 mg % 100 200 mg % 50 mg % intoxicatie semnificativa Tratament:

Asimptomatic Simptome SNC Simptome oculare Efect letal

-

Stabilizare:

-

Acidoza NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute dispnee, soc, bradicardie evaluare respiratorie, circulatorie monitorizare respiratorie

- administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg B1

-

Decontaminare:

-

primele 2 ore Ipeca spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea) carbune activat ineficient

-

Cresterea eliminarii: Hemodializa eficienta pentru metanol si metaboliti

-

Indicatii: > 50 mg % metanol in sange

ANTIDOT ETANOL

-

la C = 100 150 mg % etanol blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2) doza:

-

solutie 10 % iv 530 ml doza de saturatie solutie 43 % p.o. 125 ml doza de saturatie

in timpul dializei:

-

228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici) 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)

Acid folic: 50 mg iv la 4 ore Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

-

corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute corectarea

-

hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml, hipocalcemiei electrolitica, uree, amilaze

-

monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

29

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

Eliminare:

doza toxica: 100 ml la adult absorbtie digestiva rapida

-

20 % urinar, nemodificat < 1 % acid oxalic metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine) glicolaldehida glicolat glioxalat ac. formic/ac. oxalic

-

Mecanism:

etanolul creste T1/2 al etilenglicol

Clinic:

acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic) acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Std. I-

: 1 12 ore postingestie = Deprimarea SNC: nistagmus, oftalmoplegie edem cerebral (depunere oxalat de Ca) simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii : 12 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic) colaps : 24 72 ore = Renal: oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca nefrocalcinoza), insuficienta renala afectiunea renala se poate croniciza

-

Std. II-

-

Std. IIILaborator: -

oxalat Ca in urina hipocalcemie (QT >, mialgii) hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti) hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm) nivelul sangvin etilenglicol prin gaz cromatografie 50 mg % hemodializa

-

Tratament: -

Stabilizare:

30

-

corectarea acidozei, depresia respiratorie echilibrare hidroelectrolitica Emeza, lavaj Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

Decontaminare: primele ore: Cresterea eliminarii:

-

Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv) iv, po (doza ca la metanol)

-

Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor

Nu acid folic, Leucovorin Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere: balanta hidroelectrolitica, diureza hipocalcemia Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v. acidoza Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)

CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie CO

Surse : combustie incompleta :Motoare Incendii Sobe

Clorura de metilen in vivo CO CO:Neiritant Inodor, incolor Putin mai usor decat aerul (0.97) Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange

-

Mecanism :Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de transport al O2-ului deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)

T-

1/2

al COHb : 3-4 ore in aer atmosferic 30-40 minute atmosfera O2 100% 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera % 0.007

COHb sange % 10

Simptome Fara efecte nete Scurtarea respiratiei in efort Senzatie de presiune craniana Vasodilatatie cutanata

31

20 30 40-50 60-70 70-80

Scurtarea respiratiei in efort redus Uneori cefalee Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

SNC : Intoxicatii severe:Edem cerebral Necroza focala hemoragica Venodilatatie, petesii Infarcte perivasculare Foarte vulnerabile sunt : Cortex Nucleii bazali Cerebel Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Dilatatie venoasa retiniana Hemoragie peripupilara, midriaza

-

Cardio-vascular:Inotropism scazut Ischemie miocardica: Dureri precordiale Dispnee Diaforeza Greata

Tulburari de conducere Extrasistole ventriculare Fibrilatie atriala

Piele :leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona, nitrazepam culoare visinie (cianoza)

Muschi :Rabdomioliza IRA

Sechele SNC :Neurologice si psihologice: Orbire Dementa, apraxie Dezorientare temporo-spatiala Pierderea memoriei Disfagie Modificari de personalitate Psihoze

-

Tratament:Stabilizare : Evacuare din mediu

32

-

Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2 Cateter venos, monitorizare cardiaca Creste net eliminarea CO Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie

Terapia hiperbara:

hiperbara) Indicatiile terapiei hiperbare:

-

COHb > 40% Coma, simptomatologie grava Femei gravide cu > 20% COHb Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

Sustinere : -

Monitorizare cardio-respiratorie Examen neurologic depistare edem cerebral Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 % O2 100% 4 ore (maxim) Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante Combustie: Poliuretan , poliacrilonitril Matase, lana, tutun

Medicamente: Nitroprusiat

Doze toxice : Inhalator : Ingestie : 100 ppm intr-o ora 300 ppm minute

50 mg letal (HCN) KCN 200-300 mg

Absorbtie rapida Eliminare metabolica CN + tiosulfat

rodanaza Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului

Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob glucide lactacidemie

Clinic :

Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa moare in cateva minute

33

Absenta cianozei!!! Tahicardie bradicardie stop cardiac SNC:

Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee deprimare respiratorie

Cardio-vascular :

Diagnostic:

La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

Tratament :

Stabilizare :

Ventilatie asistata, O2 100% Plasare cateter venos Monitorizare cardiaca Determinarea pH sangvin

Antidotism : Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHbCN +citocromoxidaza MetHb CN +tiosulfat de Na

rodanaza

tiocianat + sulfit de Na + MetHb

Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora Nitrit + tiosulfat 50% din doze Hidroxicobalamina Cobalt EDTA (Kelocyanor) Tratament de sustinere:

Urmarire 2-3 zile MetHb 20% maxim Corectarea acidozei (pH < 7.15) Reechilibrarea hidroelectrolitica Decontaminare :

H2S

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta

Surse:Descompunerea materiilor organice Industriale Industria petroliera Vopsele Cauciuc

34

-

Apa grea

H S:2

-

Incolor Miros specific (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm) Concentratia maxima permisa (10 minute) 20 mg/kgc Doze letale : 180-300 mg/kgc Absorbtia : transferina feritina In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil Mecanism efecte:1. Depind de capacitatea de transport a transferinei Fe liber leziuni vasculare eliberare de histamine, serotonina, feritina iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala leziuni hepatice insuficienta hepatica sdr. hepato-renal cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA acidoza metabolica edem cerebral

2.3. 4. 5. 6. 7. 8.

Clinic 4 perioade:Perioada initiala :

-

iritatie gastro-intestinala acidoza hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)

37

-

30 min-2 ore postingestie voma diaree pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

-

Perioada linistita :

-

12 ore aparenta stabilizare 12-24 ore Gastro-intestinal: Hematemeza Melena Perforatie digestiva Letargie Coma Convulsii Colaps vaso-motor Cianoza Edem pulmonar

Perioada recurenta:

-

SNC : -

-

Cardio-vascular: -

-

Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie Metabolic: acidoza, hipoglicemie Obstructie pilorica 4-6 sapt.

Perioada tardiva:

Laborator:Fe normal 100 g % 500-1000 g % intoxicatie marcata peste 1000 g % letal

Tratament:Decontaminare: Emeza Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil) Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal) Carbune activat nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina Fe Exsangvinotransfuzia foarte eficienta

-

Eliminare:

-

Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 g% Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic Doze:

-

Sustinere: Fluide

40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi

Durata pana la disparitia coloratiei urinare

38

Arsen

Pierderi sangvine

As

5+

< toxicitatea As3+ = gazarsina folosita in industria semiconductorilor

Cel mai toxic complex AsH 155 ppm letal 2 mg/ kg efecte letale As3+

3

liposolubil

Distributie :in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol) se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

Eliminare:renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic) legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza se acumuleaza acid piruvic in sange)

Organe tinta:Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore Voma Diaree sangvinolenta Dureri abdominale Arsuri esofagiene Miros de usturoi respiratie si saliva

Intoxicatie severa:

-cefalee -letargie -delir -coma -convulsii

Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, piele rece si umeda, slabiciune, ameteala) Edem cerebral:

39

-

Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie Sechele ulterioare la supravietuire: Icter IR, mioglobinurie Neuropatie periferica

Diagnostic clinic: -

Dureri abdominale intense Diaree sangvinolenta Albuminurie Miros de usturoi Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

Tratament:Decontaminare:

-

Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie Carbune activat eficacitate relativa Purgative eficacitate relativa Arsenicul nu e usor dializabil

Antidot: Chelatori:

-

Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 g% , exceptie AsH3 inhalator = gazarsina Doza:

3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

Sustinere: -

Penicilamina mai bine tolerata

Fluide electroliti

Oral 500 mg x 4 /zi

hTA fluide, vasopresoare EKG Edem pulmonar

-

AsH3: Gaz Oxigen Fluide Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g % Monitorizare potasemie IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie

CURS 7 Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1,5 g 6 g toxicitate severa si moarte 3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat Mecanism :

Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5 fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic)

40

Scaderea sintezei GABA: Convulsii hipoxie acidoza metabolica Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN)

Simptome:

Tulburari grave respiratorii Oligurie anurie Hipertermie (ocazional) Tahicardie, cianoza, hTA, colaps Midriaza, fotofobie, nistagmus

Laborator:

Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie Leucocitoza Hipo/hiper kaliemie Transaminaze crescute Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

Tratament : Stabilizare :

Convulsii: Diazepam 5-10 mg repetat Intubare endotraheala / respiratie asistata Piridoxina (g/g cu HIN) antidot

5 g initial repetat la 30 minute

acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat)

Decontaminare : Spalatura gastrica dupa intubare Carbune activat Purgative osmotice

Cresterea eliminarii: Hemodializa Carbune activat seriat Hemoperfuzia

Antidot:

In sdr. Hepato-renal (IR)

Piridoxina

Sustinere :

Pneumonie de aspiratie PEEP intern hTA fluide hiperglicemie monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticideDiazium 25 g Malation 60 g Paration 10-300 mg

41

-

COF indirecti , foarte liposolubili Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice

Absorbtie rapida :Piele Digestiv severa Respirator

Mecanism:Blocare colinesteraze criza colinergica Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie (fenomen cu prag)

-

Clinic :Toxosindrom colinergic:

-

Muscarinic

-

Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA) Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta) Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare) Cardio-vascular( bradicardie, hTA) Pupile (mioza, vedere neclara) Vezica urinara ( incontinenta)

Nicotinic:

SNC: -

Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm. respiratori, paralizie) Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)

Anxietate Cefalee Tremor Confuzie Dizartrie Ataxie Coma Absenta reflexelor Respiratie Cheyne Stockes Convulsii Deprimare respiratorie Hipotermie

-

Refacerea colinesterazelor e lenta Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen, pilocarpina Diagnostic :Expunerea latenta de ore Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%) Determinarea activitatii colinesterazei sangvine Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)

-

-

42

-

Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei) Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni (neuropatia tardiva) foarte greu reversibile 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de atropinizare rezista la doze foarte mari de atropina se masoara activitatea pseudocolinesterazei

-

-

se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie cinetica colorimetrica la normali : activitate intre 4-8 U /ml simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :Stabilizarea respiratorie: Respiratie asistata Oxigenoterapie Monitorizare cardio-vasculara, Reechilibrare hidroelectrolitica

Decontaminare:

-

In primele 4-6 ore Emetic Carbune activat Decontaminarea pielii

-

Eliminare: Posibil hemoperfuzie COF indirecti Atropina : Antidot :

-

Antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si

inrosire piele, midriaza) Pralidoxima : Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate Reactivator de colinesteraza Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 1 g la 1 ora

-

-

Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

Sustinere :

ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

Reechilibrare hidro-electrolitica Convulsii diazepam Refacere clinica zile Liofilizata Din plasma proaspata

Colinesteraza :

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g43

Absorbtie rapida 1-4 ore T1/2

uzual = 2-3 ore

Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara glutation scade sub 30% legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea peroxidarii Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica Leziuni : necroza centrolobulara Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:Stadiul I : Greturi Varsaturi Letargie Anorexie

-

Stadiul II falsa linistire Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

Voma

Stadiul III hepatic:

Letargie Coma Hipoglicemie -

Encefalopatie hepatica progresiva:

Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

-

Stadiul IV de recuperare Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :Decontaminare :Emeza Lavaj Carbune activat Purgative : sulfat de Na

Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal Antidot : Refacere depozite de glutation Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular Precursori de glutation : N acetilcisteina

Sustinere : -

Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice) 140 mg/kgc incarcare doza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile

AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor

Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina

44

-

Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc), restrictie fluide, furosemid 40-80 mg, oxigenoterapie, corticoizi) Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

9g:hiperventilatie hipertermie (uzual) alcaloza respiratorie

21 g :convulsii deprimare respiratorie

35 g :moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 hiperventilatie alcaloza respiratorie mecanism compensator renal eliminare Na, K, HCO 3 ,retinere H acidoza metabolica scade Ca ionizat Blocheaza fosforilarea oxidativa : Cresterea consumului de oxigen tahicardie Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)

-

Simptomatologie :Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica + tulb. de coagulare) Tulburari: Echilibrul acido-bazic Echilibrul hidro-electrolitic De ritm (hKaliemie)

Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogen

-

Diagnostic: Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

Tratament :Stabilizare :

Intoxicatia cu NH3

Rehidratare glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza poate masca scaderea K-ului) Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kg NaHCO3 EPA necardiogen O2, IOT, PEEP Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.) Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 % glucoza(dextroza?) Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic Mecanism :E foarte liposolubil Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

45

Simptomatologie:30 ppm detectabil olfactiv 50 ppm iritatie oculara, nazala > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa 1500 ppm moarte

Expunere moderata: Cefalee Tuse Bronhospasm Greata Voma Durere faringiana, retrosternala Conjunctivita

-

Sever: Laringospasm Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare Edem pulmonar

-

Dupa expunere la concentratii mari : Se mentine obstructia cailor aeriene Bronhospasm Obstructie bronsiolara

Tratament :Evacuare din mediu Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa Administrare O2 nemodificat IOT, PEEP Bronhodilatatoare Antibioterapie Corticoizi sistemic controversat

-

46