Das temporal-endoskopische Mittelgesichtslift; Temporal endoscopic midface lift (TEM);

  • View
    286

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of Das temporal-endoskopische Mittelgesichtslift; Temporal endoscopic midface lift (TEM);

  • J sthet Chir 2014 7:98105DOI 10.1007/s12631-013-0275-7Online publiziert: 12. April 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    T.HaffnerKln

    Dastemporal-endoskopischeMittelgesichtsliftGesichtsliftingohneGesichtsnarben

    Hintergrund

    In der Gesichtschirurgie hat das Mittel-gesicht in den letzten Jahrzehnten zu-nehmend an Bedeutung gewonnen, da die ersten Zeichen eines Elastizitts- und Volumenverlusts gerade im Mittelgesicht entstehen (.Abb.1).

    Elastose und Stabilittsverlust im Mit-telgesicht verursachen die kaudale Verle-gung der Weichteile, einhergehend mit einem Absinken des malaren und sub-malaren Fettgewebes. Die Folgen sind:Fdunkle Augenringe,Fnasojugale Falten,Fdas Erscheinen kncherner Augen-

    konturen (sog. Skelettisierung),Feine Abflachung der Jochbein-

    prominenz,Fdie kaudale Verlegung des suborbi-

    kularen, malaren und bukkalen Fett-pfropfs und

    Fdie Bildung von Nasolabialfalten (.Abb.2).

    Bei fortgeschrittener Mittelgesichtssen-kung entstehen dann auch Kieferba-cken (jowls). Die Gesichtskonturen werden kantig, die ursprnglichen, ju-gendlichen, V-frmigen Kinn- und Kie-ferkonturen wandeln sich in eine quad-ratische Form um.

    Den Schlssel zum Erfolg einer Be-handlung dieser Vernderungen stellt die

    wiederherstellende Gesichtschirurgie mit Mobilisierung, Reposition und fester Ver-ankerung der reponierten Weichteile dar.

    bersicht der Liftingmethoden fr das Mittelgesicht

    Das Mittelgesichtslift mit subziliarem Zugang (nach Hester, Codner, Richter, Lemperle) erfllt das Prinzip der korrek-ten Reposition und der sicheren Veranke-rung mittels Bohrtunnel in den kncher-nen Arcus marginalis. Das Mittelgesichts-lift von einem subziliaren Zugang aus verkrpert somit einen weiteren Arbeits-chritt einer Unterlidstraffung von einem ueren Schnitt her ([3, 4, 21]).

    Das MACS-Lifting (MACS: minimal access cranial suspension) hinterlsst mehr oder weniger sichtbare Narben, ge-nauso wie der subziliare Zugang. Ledig-lich bei einem erweiterten MACS-Lifting wird das Mittelgesicht mitgestrafft [30], die typische Narbe bleibt aber bestehen. Beim Aptos-Fadenlift und seinen Deri-vaten wird die Problematik der Hauter-schlaffung fr begrenzte Zeit durch Haut-verschiebung also ohne Entfernung des Hautberschusses narbenfrei und mit wenig Aufwand gelst [37, 38]. Die Wirk-samkeit der Methode ist aber sehr kurz-fristig. Die Fden werden durch die stn-dige Mimikbewegung im Gewebetunnel nach kurzer Zeit wieder gleiten, wodurch sie ihre eigene Verankerung und somit den Liftingeffekt verlieren.

    Aus diesem Grund wurde ein anderes Prinzip zur Erhaltung der Liftingresulta-te entwickelt: das Suspensionsprinzip [19, 20, 22, 34, 35, 39]. Bei der Weichteilsus-

    pension werden die Weichteile auf einem festen Verankerungspunkt ohne direkten Kontakt also indirekt befestigt. Die abgesunkenen Weichteile werden vorab aufwendig subperiostal mobilisiert und danach mit einem Suspensionslift fixiert [1, 12, 15].

    Beim Fadenschlingenlift (loop lift, [34, 35, 39]) werden die suspendieren-den Schlingen ohne Gesichtsschnitt und ohne Weichteilmobilisierung mit einem speziellen Fadenfhrer ins Mittelgesicht eingebracht und nach Weichgewebere-position in den temporalen Muskelfas-zien verankert.

    ber endoskopische Liftings in Deutschland wird erstmals von Hnig

    Abb. 1 8 Das Mittelgesicht: Als sthetisch-chir-urgischer Begriff ist als das Dreieck unterhalb der Linie Jochbein Arcus marginalis Nase bis zur Hhe des Mundwinkels definiert

    Zusatzmaterial online

    Dieser Beitrag enthlt ein Video zum TEM-Lift. Dieses Supplemental finden Sie unter dx.doi.org/10.1007/s12631-013-0275-7

    98 | JournalfrsthetischeChirurgie22014

    bersichten

  • [24] berichtet. Dabei wird ein flexibles Endoskop verwendet, mit dem die Pr-paration in den tiefen Ebenen des subku-tanen muskuloaponeurotischen Systems (SMAS) erfolgt.

    Das subperiostale Facelifting [12, 27] hat mittlerweile die dritte Generation erreicht. Bei dieser Technik werden das Jochbein, der laterale kncherne Orbita-rand sowie die gesamte Maxilla subpe-

    riostal freigelegt und eine Weichteilmo-bilisation und Reposition des gesamten Mittelgesichts in einem Block wie bei Botti [1] durchgefhrt. Dennoch wird auch von unbefriedigenden Ergebnissen in sehr erfahrenen Hnden berichtet [41]. Der Aufwand ist bei dieser Methode zu-dem sehr gro: Die subperiostale Abl-sung der gesamten Gesichtsweichteile bentigt laut Hnig vier bis fnf Stunden

    und die Operierten mssen mit mehreren Wochen bis zur endgltigen Abschwel-lung rechnen. In einigen Fllen kann auerdem eine ergnzende zervikofazia-le Rhytidektomie erforderlich sein. Frag-lich ist fr solch weitreichende Eingriffe jedoch die Risikoakzeptanz der Alters-gruppe der unter 40- bis 45-Jhrigen.

    Fragestellungen

    Bei der Suche nach einer Optimierung des Mittelgesichtsliftings sind folgende Fragen von Bedeutung:FKann das Mittelgesicht ohne stren-

    de Gesichtsnarben geliftet werden?FWie lsst sich das bereits bewhrte

    endoskopische Stirn- und Schlfenlift im Sinne eines endoskopischen Full-face-Liftings auf das ganze Gesicht ausdehnen?

    Abb. 2 8 Pathologische Gesichtsvernderungen bei Mittelgesichtsptosis Abb. 3 8 Das temporale subkutane muskuloaponeurotische System (SMAS) die kraniale Fortsetzung des fazialen SMAS hier bei einem offenen tem-porozervikofazialen Facelift dargestellt

    Abb. 4 8 a Bildung des endoskopischen Hohlraums: Die endoskopische Naht und die Reposition des Fettpfropfs sind nur nach vollstndiger Dissektion im endoskopisch gebildeten Hohlraum mglich. b Alle fasziokutanen Ligamente mssen dis-sektiert werden. Hier: endoskopische Dissektion des zygomatischen Ligaments. c Das SMAS und das malar fat pad knnen bei der endoskopischen Darstellung in der geeigneten Schicht genht werden

    Abb. 5 9 Temporal-endoskopisches Mit-telgesichtslift, Operati-onssitus

    99JournalfrsthetischeChirurgie22014 |

  • FWie lassen sich die operativen Belas-tungen, die Risiken und die Opera-tionszeit reduzieren?

    FLsst sich die Gesellschaftsfhigkeit nach einem Mittelgesichtslifting mit der neuen endoskopischen Methode in krzerer Zeit erreichen?

    Anatomische und pathophysiologische Beobachtungen

    Besondere Fettdepots, das sub-orbicula-ris oculi fat (SOOF) bzw. das malare und submalare Fettdepot, welche sich mit der erschlafften Haut zusammen nach kaudal dislozieren, sind das anatomische Sub-strat der Mittelgesichtsptosis. Das Peri-ost selbst wurde jedoch von keinem Au-tor als vorfallender Gesichtsweichteil be-schrieben.

    Der Weichteilmantel ist an sich mit senkrechten, festen fasziokutanen Binde-gewebsstrngen stabilisiert und an festen natrlichen Aufhngebereichen Joch-beinregion, nasojugale Region, McGre-gor-Ligamente befestigt. Die Mittelge-sichtserschlaffung entsteht immer in den Bereichen, die zwischen den festeren Re-gionen liegen, wobei die Schwerkraft zur kaudalwrtigen Dislokation fhrt. Die Aufgabe der modernen Mittelgesichts-chirurgie liegt darin, diese nach kaudal dislozierten Weichteile mit den vorgefal-lenen Fettdepots zu reponieren und die Reposition zu stabilisieren und zwar mit mglichst kleinem Aufwand und gerin-gen Risiken.

    Operationstechnische Beobachtungen

    Aus operationstechnischer Sicht ist her-vorzuheben, dass die Gewebestruktur des Mittelgesichts anders aufgebaut ist, als die der lateralen Gesichtspartien, welche ge-whnlich beim konventionellen zerviko-fazialen Lifting prpariert und gestrafft werden. Im Mittelgesicht schwcht sich das SMAS ab und verluft verjngt unter den charakteristischen Fettdepots des Mittelgesichts entlang, welche mit der Haut verbunden sind [1]. Solche Fettde-pots fehlen im lateralen Gesichtsbereich, in welchem beim zervikofazialen Facelift prpariert wird. Eine SMAS-Doppelung

    bzw. -Raffung lsst sich lediglich im la-teralen Gesichtbereich durchfhren. Das Mittelgesicht und seine Fettdepots ben-tigen hingegen eine andere Strategie: die direkte oder indirekte Suspension mit Verankerung oder eine Kombination aus beidem.

    Bei einem Facelift wird das SMAS nach subkutaner Prparation gut einseh-bar dargestellt und erscheint als Subst-rat des Liftings und als leitende Gewebe-schicht.

    Die wichtigen Nerven verlaufen unter diesem Leitgewebe und zwar von einer

    Zusammenfassung Abstract

    J sthet Chir 2014 7:98105 DOI 10.1007/s12631-013-0275-7 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    T.HaffnerDas temporal-endoskopische Mittelgesichtslift. Gesichtslifting ohne Gesichtsnarben

    ZusammenfassungHintergrund. Die ersten Zeichen eines Elast-izitts- und Volumenverlusts entstehen im Mittelgesicht. In der Gesichtschirurgie hat dieses deshalb zunehmend an Bedeutung gewonnen.Fragestellung. Mit welchen Mitteln und Techniken lsst sich das Mittelgesichtslifting optimieren?Methode. Das temporal-endoskopische Mit-telgesichtslifting ist eine neue Methode, mit deren Hilfe sich das bewhrte endoskopische Stirn- und Schlfenlifting auf das ganze Ge-sicht ausdehnen lsst. Dabei ist das tempo-rale subkutane muskuloaponeurotische Sys-tem (temporales SMAS) als Leitschiene zu verstehen. Die Gesichtspartien werden ber einen gemeinsamen endoskopisch-opera-tiven Prparationsraum verbunden, sodass eine Zugwirkung bis hin zu Kiefer und Hals entstehen kann. Es werden spezielle Techni-ken zur temporalen Lappenbildung und -ver-ankerung sowie des Liftings der malaren/

    submalaren Fettdepots angewendet. Ein untersttzendes Suspensionslift mit Faden-schlingen wird ergnzend eingesetzt.Schlussfolgerungen. Mit der neuen Metho-de lassen sich durch einen kleineren tempo-ralen Zugang, den krzeren Prparationsvor-gang und die operative Sicherheit in der ner-venfreien Epi-SMAS-Ebene sichtbare Narben vermeiden, Risiken und Operationszeiten re-duzieren und die Gesellschaftsfhigkeit der Patienten schnell zurckgewinnen. Das Ge-sicht wirkt jnger und sehr