Das temporal-endoskopische Mittelgesichtslift; Temporal endoscopic midface lift (TEM);

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  • J sthet Chir 2014 7:98105DOI 10.1007/s12631-013-0275-7Online publiziert: 12. April 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    T.HaffnerKln

    Dastemporal-endoskopischeMittelgesichtsliftGesichtsliftingohneGesichtsnarben

    Hintergrund

    In der Gesichtschirurgie hat das Mittel-gesicht in den letzten Jahrzehnten zu-nehmend an Bedeutung gewonnen, da die ersten Zeichen eines Elastizitts- und Volumenverlusts gerade im Mittelgesicht entstehen (.Abb.1).

    Elastose und Stabilittsverlust im Mit-telgesicht verursachen die kaudale Verle-gung der Weichteile, einhergehend mit einem Absinken des malaren und sub-malaren Fettgewebes. Die Folgen sind:Fdunkle Augenringe,Fnasojugale Falten,Fdas Erscheinen kncherner Augen-

    konturen (sog. Skelettisierung),Feine Abflachung der Jochbein-

    prominenz,Fdie kaudale Verlegung des suborbi-

    kularen, malaren und bukkalen Fett-pfropfs und

    Fdie Bildung von Nasolabialfalten (.Abb.2).

    Bei fortgeschrittener Mittelgesichtssen-kung entstehen dann auch Kieferba-cken (jowls). Die Gesichtskonturen werden kantig, die ursprnglichen, ju-gendlichen, V-frmigen Kinn- und Kie-ferkonturen wandeln sich in eine quad-ratische Form um.

    Den Schlssel zum Erfolg einer Be-handlung dieser Vernderungen stellt die

    wiederherstellende Gesichtschirurgie mit Mobilisierung, Reposition und fester Ver-ankerung der reponierten Weichteile dar.

    bersicht der Liftingmethoden fr das Mittelgesicht

    Das Mittelgesichtslift mit subziliarem Zugang (nach Hester, Codner, Richter, Lemperle) erfllt das Prinzip der korrek-ten Reposition und der sicheren Veranke-rung mittels Bohrtunnel in den kncher-nen Arcus marginalis. Das Mittelgesichts-lift von einem subziliaren Zugang aus verkrpert somit einen weiteren Arbeits-chritt einer Unterlidstraffung von einem ueren Schnitt her ([3, 4, 21]).

    Das MACS-Lifting (MACS: minimal access cranial suspension) hinterlsst mehr oder weniger sichtbare Narben, ge-nauso wie der subziliare Zugang. Ledig-lich bei einem erweiterten MACS-Lifting wird das Mittelgesicht mitgestrafft [30], die typische Narbe bleibt aber bestehen. Beim Aptos-Fadenlift und seinen Deri-vaten wird die Problematik der Hauter-schlaffung fr begrenzte Zeit durch Haut-verschiebung also ohne Entfernung des Hautberschusses narbenfrei und mit wenig Aufwand gelst [37, 38]. Die Wirk-samkeit der Methode ist aber sehr kurz-fristig. Die Fden werden durch die stn-dige Mimikbewegung im Gewebetunnel nach kurzer Zeit wieder gleiten, wodurch sie ihre eigene Verankerung und somit den Liftingeffekt verlieren.

    Aus diesem Grund wurde ein anderes Prinzip zur Erhaltung der Liftingresulta-te entwickelt: das Suspensionsprinzip [19, 20, 22, 34, 35, 39]. Bei der Weichteilsus-

    pension werden die Weichteile auf einem festen Verankerungspunkt ohne direkten Kontakt also indirekt befestigt. Die abgesunkenen Weichteile werden vorab aufwendig subperiostal mobilisiert und danach mit einem Suspensionslift fixiert [1, 12, 15].

    Beim Fadenschlingenlift (loop lift, [34, 35, 39]) werden die suspendieren-den Schlingen ohne Gesichtsschnitt und ohne Weichteilmobilisierung mit einem speziellen Fadenfhrer ins Mittelgesicht eingebracht und nach Weichgewebere-position in den temporalen Muskelfas-zien verankert.

    ber endoskopische Liftings in Deutschland wird erstmals von Hnig

    Abb. 1 8 Das Mittelgesicht: Als sthetisch-chir-urgischer Begriff ist als das Dreieck unterhalb der Linie Jochbein Arcus marginalis Nase bis zur Hhe des Mundwinkels definiert

    Zusatzmaterial online

    Dieser Beitrag enthlt ein Video zum TEM-Lift. Dieses Supplemental finden Sie unter dx.doi.org/10.1007/s12631-013-0275-7

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    bersichten

  • [24] berichtet. Dabei wird ein flexibles Endoskop verwendet, mit dem die Pr-paration in den tiefen Ebenen des subku-tanen muskuloaponeurotischen Systems (SMAS) erfolgt.

    Das subperiostale Facelifting [12, 27] hat mittlerweile die dritte Generation erreicht. Bei dieser Technik werden das Jochbein, der laterale kncherne Orbita-rand sowie die gesamte Maxilla subpe-

    riostal freigelegt und eine Weichteilmo-bilisation und Reposition des gesamten Mittelgesichts in einem Block wie bei Botti [1] durchgefhrt. Dennoch wird auch von unbefriedigenden Ergebnissen in sehr erfahrenen Hnden berichtet [41]. Der Aufwand ist bei dieser Methode zu-dem sehr gro: Die subperiostale Abl-sung der gesamten Gesichtsweichteile bentigt laut Hnig vier bis fnf Stunden

    und die Operierten mssen mit mehreren Wochen bis zur endgltigen Abschwel-lung rechnen. In einigen Fllen kann auerdem eine ergnzende zervikofazia-le Rhytidektomie erforderlich sein. Frag-lich ist fr solch weitreichende Eingriffe jedoch die Risikoakzeptanz der Alters-gruppe der unter 40- bis 45-Jhrigen.

    Fragestellungen

    Bei der Suche nach einer Optimierung des Mittelgesichtsliftings sind folgende Fragen von Bedeutung:FKann das Mittelgesicht ohne stren-

    de Gesichtsnarben geliftet werden?FWie lsst sich das bereits bewhrte

    endoskopische Stirn- und Schlfenlift im Sinne eines endoskopischen Full-face-Liftings auf das ganze Gesicht ausdehnen?

    Abb. 2 8 Pathologische Gesichtsvernderungen bei Mittelgesichtsptosis Abb. 3 8 Das temporale subkutane muskuloaponeurotische System (SMAS) die kraniale Fortsetzung des fazialen SMAS hier bei einem offenen tem-porozervikofazialen Facelift dargestellt

    Abb. 4 8 a Bildung des endoskopischen Hohlraums: Die endoskopische Naht und die Reposition des Fettpfropfs sind nur nach vollstndiger Dissektion im endoskopisch gebildeten Hohlraum mglich. b Alle fasziokutanen Ligamente mssen dis-sektiert werden. Hier: endoskopische Dissektion des zygomatischen Ligaments. c Das SMAS und das malar fat pad knnen bei der endoskopischen Darstellung in der geeigneten Schicht genht werden

    Abb. 5 9 Temporal-endoskopisches Mit-telgesichtslift, Operati-onssitus

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  • FWie lassen sich die operativen Belas-tungen, die Risiken und die Opera-tionszeit reduzieren?

    FLsst sich die Gesellschaftsfhigkeit nach einem Mittelgesichtslifting mit der neuen endoskopischen Methode in krzerer Zeit erreichen?

    Anatomische und pathophysiologische Beobachtungen

    Besondere Fettdepots, das sub-orbicula-ris oculi fat (SOOF) bzw. das malare und submalare Fettdepot, welche sich mit der erschlafften Haut zusammen nach kaudal dislozieren, sind das anatomische Sub-strat der Mittelgesichtsptosis. Das Peri-ost selbst wurde jedoch von keinem Au-tor als vorfallender Gesichtsweichteil be-schrieben.

    Der Weichteilmantel ist an sich mit senkrechten, festen fasziokutanen Binde-gewebsstrngen stabilisiert und an festen natrlichen Aufhngebereichen Joch-beinregion, nasojugale Region, McGre-gor-Ligamente befestigt. Die Mittelge-sichtserschlaffung entsteht immer in den Bereichen, die zwischen den festeren Re-gionen liegen, wobei die Schwerkraft zur kaudalwrtigen Dislokation fhrt. Die Aufgabe der modernen Mittelgesichts-chirurgie liegt darin, diese nach kaudal dislozierten Weichteile mit den vorgefal-lenen Fettdepots zu reponieren und die Reposition zu stabilisieren und zwar mit mglichst kleinem Aufwand und gerin-gen Risiken.

    Operationstechnische Beobachtungen

    Aus operationstechnischer Sicht ist her-vorzuheben, dass die Gewebestruktur des Mittelgesichts anders aufgebaut ist, als die der lateralen Gesichtspartien, welche ge-whnlich beim konventionellen zerviko-fazialen Lifting prpariert und gestrafft werden. Im Mittelgesicht schwcht sich das SMAS ab und verluft verjngt unter den charakteristischen Fettdepots des Mittelgesichts entlang, welche mit der Haut verbunden sind [1]. Solche Fettde-pots fehlen im lateralen Gesichtsbereich, in welchem beim zervikofazialen Facelift prpariert wird. Eine SMAS-Doppelung

    bzw. -Raffung lsst sich lediglich im la-teralen Gesichtbereich durchfhren. Das Mittelgesicht und seine Fettdepots ben-tigen hingegen eine andere Strategie: die direkte oder indirekte Suspension mit Verankerung oder eine Kombination aus beidem.

    Bei einem Facelift wird das SMAS nach subkutaner Prparation gut einseh-bar dargestellt und erscheint als Subst-rat des Liftings und als leitende Gewebe-schicht.

    Die wichtigen Nerven verlaufen unter diesem Leitgewebe und zwar von einer

    Zusammenfassung Abstract

    J sthet Chir 2014 7:98105 DOI 10.1007/s12631-013-0275-7 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    T.HaffnerDas temporal-endoskopische Mittelgesichtslift. Gesichtslifting ohne Gesichtsnarben

    ZusammenfassungHintergrund. Die ersten Zeichen eines Elast-izitts- und Volumenverlusts entstehen im Mittelgesicht. In der Gesichtschirurgie hat dieses deshalb zunehmend an Bedeutung gewonnen.Fragestellung. Mit welchen Mitteln und Techniken lsst sich das Mittelgesichtslifting optimieren?Methode. Das temporal-endoskopische Mit-telgesichtslifting ist eine neue Methode, mit deren Hilfe sich das bewhrte endoskopische Stirn- und Schlfenlifting auf das ganze Ge-sicht ausdehnen lsst. Dabei ist das tempo-rale subkutane muskuloaponeurotische Sys-tem (temporales SMAS) als Leitschiene zu verstehen. Die Gesichtspartien werden ber einen gemeinsamen endoskopisch-opera-tiven Prparationsraum verbunden, sodass eine Zugwirkung bis hin zu Kiefer und Hals entstehen kann. Es werden spezielle Techni-ken zur temporalen Lappenbildung und -ver-ankerung sowie des Liftings der malaren/

    submalaren Fettdepots angewendet. Ein untersttzendes Suspensionslift mit Faden-schlingen wird ergnzend eingesetzt.Schlussfolgerungen. Mit der neuen Metho-de lassen sich durch einen kleineren tempo-ralen Zugang, den krzeren Prparationsvor-gang und die operative Sicherheit in der ner-venfreien Epi-SMAS-Ebene sichtbare Narben vermeiden, Risiken und Operationszeiten re-duzieren und die Gesellschaftsfhigkeit der Patienten schnell zurckgewinnen. Das Ge-sicht wirkt jnger und sehr natrlich. Das en-doskopische Verfahren ist ein anspruchsvol-ler, neuer Weg in der schnittvermeidenden atraumatischen Gesichtsverjngung.

    SchlsselwrterNarbenvermeidendes Gesichtslifting Endoskopische Gesichtsstraffung Subkutanes muskuloaponeurotisches System (SMAS) Fadenlift Elastizitts- und Volumenverlust

    Temporal endoscopic midface lift (TEM). Face lifting without facial scars

    AbstractBackground. The first signs of elasticity and volume loss arise in the midface region which has, therefore, become increasingly more im-portant in facial surgery.Question. By which means and techniques can midface lifting be optimized?Methods. Temporal endoscopic midface lift-ing is a new method by which the classical endoscopic forehead and temporal lobe lift-ing can be extended to the whole face. In this context the temporal subcutaneous muscu-loaponeurotic system (SMAS) should be seen as the guiding rail. The facial areas are linked using a joint endoscopic operative prepara-tion space so that a pulley system effect is formed down to the jaws and neck. Special techniques are used for temporal flap forma-tion and anchorage as well as lifting of the

    malar/submalar fat deposits. A supporting suspension lift with suture loops is addition-ally installed.Conclusion. Due to the short preparative ap-proach and the operative safety in the nerve-free Epi-SMAS layer, using these new meth-ods visible scars and risks can be avoided, op-eration times can be reduced and the social competence of patients can be restored. The face appears younger and very natural. The procedure is a sophisticated new approach to incisionless, atraumatic facial rejuvenation

    KeywordsScar sparing facelift Endoscopic brow and midface lift Subcutaneous musculoaponeurotic system (SMAS) Cable lift Elasticity and volume loss

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    bersichten

  • weiteren Faszienschicht Masseter apo-neurosis, Fascia parotideomasseterica geschtzt. Dadurch lsst sich das SMAS beim Facelift als eigenstndige Schicht anheben, resezieren, duplizieren, re-ponieren und verankern.

    Das SMAS setzt sich kaudal in das Platysma und kranial in die superfiziel-le temporale Faszie fort [1].

    Das bedeutet, dass die temporale superfizielle Faszie analog dem SMAS im lateralen Gesichtsbereich liegt, weshalb hier aus sthetisch-chirurgischer, opera-tionstechnischer Sicht die neue Bezeich-nung temporales SMAS vorgeschla-gen wird (.Abb.3). Der Begriff zeigt dem operierenden Gesichtschirurgen die praktische Leitschiene, an die er sich beim kombinierten temporofazialen Lift halten sollte.

    Diese operationstechnische Leitschie-ne ist sowohl beim offenen als auch beim endoskopischen Lifting als natrlicher Schutz der darunter liegenden Gesichts-nerven zu beachten. Das temporale und das faziale SMAS lassen sich wie in .Abb.3dargestellt ohne Durchtren-nung von Nerven oder Gefen verbin-den, um einen einheitlichen endoskopi-schen Operationsraum mit Einschluss des Mittelgesichts zu schaffen.

    Die Methode des temporal-en-doskopischen Mittelgesichtslifts

    Dissektion

    Die Prparation des temporal-endosko-pischen Mittelgesichtslifts (TEM) verluft sowohl im temporalen als auch im fazia-len Bereich in den Epi-SMAS-Ebenen, da sich das faziale SMAS ins temporale SMAS fortsetzt (.sieheVideozumTEM-LiftunterZusatzmaterialonline).

    Zur Vermeidung sichtbarer Gesichts-narben wird der Zugang auf den be-haarten Schlfenbereich verlegt und die schmale Narbe dort mit den anwach-senden Haaren bedeckt. Die Lappendis-sektion in der temporalen Ebene wird ber dem superfiziellen Blatt der Fascia temporalis durchgefhrt. Die temporale Lappenbildung muss eine ausreichende Schichtstrke des Haut-Unterhaut-Lap-pens aufweisen und folgende Kriterien erfllen:

    Fdie Lappendurchblutung darf nicht beeintrchtigt werden,

    Fdie Haarwurzeln drfen nicht be-schdigt werden,

    Fdie Lappen mssen gengend Halte-kraft haben, um die Verankerungs-nhte tragen und ohne Durchblu-tungsstrung des Lappens eine starke Zugwirkung auf das Mittelge-sicht vermitteln zu knnen.

    Im Mittelgesichtsbereich erfolgt die Pr-paration oberhalb des malaren und sub-malaren Fettdepots, in der lateralen Ge-sichtspartie exakt auf dem fazialen SMAS, wie beim klassischen zervikofazialen Facelift.

    Die Prparation erfolgt endosko-pisch assistiert und zwar mit einem star-ren 4-mm-Endoskop, welches mit einem operativen, endoskopischen Haken (re-tractor) ausgestattet ist.

    Bei der fernen Dissektion des Ge-sichts von der Schlfe her ist darauf zu achten, dass die Epi-SMAS-Ebene ein-gehalten und die Prparation vor der Li-nie beendet wird, an der die bukkalen s-te des N. Facialis ihren oberflchlichen Verlauf nehmen. Es wird ein einheitli-cher, zusammenhngender endoskopi-scher Hohlraum im vereinigten tempo-rofazialen Epi-SMAS-Bereich gebildet, in dem die muskulokutanen und faszioku-tanen Ligamente wie z. B. das McGre-gor patch vollstndig disseziert werden (.Abb.4a,b,c).

    Bei der Blutstillung wird keine Mas-senkoagulation eingesetzt. Vielmehr wird das blutende Gef endoskopisch visua-lisiert und punktgenau im kleinstmgli-chen Umfang bipolar koaguliert. Fibrin-kleber ist bei den eingeschrnkten Blut-stillungsmglichkeiten ausgesprochen hilfreich.

    Reposition und Verankerung

    Die Weichteilreposition erfolgt durch Zug mittels Polyglactin-0-Fden, die so-wohl in den Fettpfropf des Mittelgesichts, als auch in das...

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