del residente Karen Falcones Gracia MIR 2 Análisis Clínicos Hospital Virgen de …alcoy.san.gva.es/laboratorio/manual/DOCUMENTOS/Memoria... · 2019-10-03 · MEMORIA DOCENTE 2018

MEMORIA DOCENTE 2018 - 2019

Karen Falcones Gracia MIR 2 Hospital Virgen de los Lirios 1

Memoria anual

del residente Karen Falcones Gracia

MIR 2 Análisis Clínicos

Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy

(Del 23 de mayo 2018 al 23 de mayo de 2019)



CALENDARIO DE ROTACIÓN:

� 01 – 06 – 18 / 28 – 09 – 18: Líquidos Biológicos y Técnicas manuales � 01 – 10 – 18 / 30 – 11 – 18: Proteínas específicas e Inmunoquímica. � 03 – 12 – 18 / 31 – 01 – 19: Inmunoquímica y Serología Infecciosa. � 01 – 02 – 19 / 22 – 05 – 19: Proteínas, Alergia e Hipercoagulabilidad.

ASISTENCIA Y REALIZACIÓN DE CURSOS

Trabajo de Investigación del cfADN y del DNA circulante en pacientes con Cáncer Pulmonar no microcítico, el cual se empezó en mayo del 2018 y actualmente continúa en curso. Hospital Puerta del Hierro. Tutora Dra. Clara Pérez Barrios.

Índice de Cursos:

1. Abordaje Multidisciplinar del paciente con cáncer de cérvix. 2. Nivel B2 de Ingles de la EVES. 3. Curso de Formación general en prevención de riesgos laborales. (EVES) 4. Valores críticos en Análisis Clínicos (AEFA) 5. IV Edición Curso: Especialidades de Laboratorio y Diagnóstico Clínico.

Iniciación a la especialidad. AEBM 6. Actualización en el manejo de la enfermedad celíaca en el laboratorio clínico. 7. Análisis del Sedimento Urinario (ROCHE)

PUBLICACIONES: 1. Case reports in Clinical Biochemistry: Two cases of Cushing´s syndrome due to

primary bilateral macronodular adrenal hyperplasisa secondary to aberrant adrenal expression of hormone receptors. María de los Lirios Juliá-Sanchis, María del Pino Navarro-Téllez, Karen Vanesa Falcones-Gracia, Enrique Ricart-Álvarez, ... Ricardo Molina-Gasset

JORNADAS Y CONGRESOS

Asistencia al LABCLIN2018 celebrado en Bilbao del 24 al 26 de octubre de 2018

Póster en el Congreso LABCLIN2018:

� A propósito de un caso: Síndrome Hemolítico Urémico atípico (SHUa).



CURSOS PRECONGRESOS Y CONGRESO.

24/10/2018

� NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO. (4:30h) � Índice:

� Introducción: ¿De dónde venimos a dónde vamos? � Citogenómica: la nueva realidad de los cariotipos y el diagnóstico

citogenético. � Nuevas técnicas de secuenciación en el diagnóstico citogenético. � Nuevas tecnologías para el diagnóstico genético de las enfermedades

infecciosas. � Métodos bioinformáticos para el filtrado y la interpretación clínica de

variantes genéticas obtenidas mediante nuevas técnicas de secuenciación masiva (NGS).

� ESPECTROMETRÍA DE MASAS ¿FANTASÍA O REALIDAD? (1:25h) � Índice:

� Los fundamentos de la LC-MS/MS - ¿Qué oportunidades y desafíos para el laboratorio clínico para poner en práctica LC-MS/MS?

� Analizador Clínico “Cascadion SM”: Rompiendo las barreras en el uso clínico de LC-MS/MS.

25/10/2018

� NUEVOS MARCADORES DE ALZHEIMER. ¿DE LA INVESTIGACIÓN A LA

PRÁCTICA CLÍNICA? (1:30h) � Índice:

� El diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer: Una visión moderna a la luz de los biomarcadores

� Nuevos marcadores automatizados para líquido cefalorraquídeo.

� TERAPIAS AVANZADAS HACIA UNA NUEVA MEDICINA (02:00h) � Índice:

� Terapia celular: del laboratorio al paciente. � Terapia génica para enfermedades raras: una realidad. � Investigación y terapias actuales para enfermedades de almacenamiento.

� COMPROMISO RENAL EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES (02:00h) � Índice:

� Nefritis Lúpica y anticuerpos anti-ds-DNA � Vasculitis sistémicas y ANCA � GMN membranosa y anticuerpo anti-PLA2r.



26/10/2018

� BIOMARCADORES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (01:30h) � Índice:

� ¿Son útiles los biomarcadores en LCR para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer?

� Impact and standardization of pre-analytical confounders in cerebrospinal fluid biomarker-based Alzheimer’s disease diagnosis

� Comparación de métodos para la obtención de puntos de corte en biomarcadores de EA en LCR

� EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CANCER. SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS DE FUTURO (02:00h) � Índice:

� Marcadores emergentes en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata � Cribado del cáncer colorrectal: estado actual y perspectivas de futuro � Marcadores Tumorales en el diagnostico precoz y diagnostico del cáncer de

pulmón

SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO

1. Citogenético convencional del líquido amniótico. (Karen Falcones Mir 2, 09/05/2018)

2. Caso clínico: Filariasis. (Karen Falcones Mir2, 16/05/2018) 3. Caso clínico: Acidosis Láctica asociada a Metformina (Dra. Isabel Vicedo) 4. POCT (Dra. Lirios Juliá Sanchis, 23/05/2018) 5. Anemias Hemolíticas. (Dr. José Soler Díaz, 30/05/2018) 6. Estudio Bioquímico paciente litiásico (Dra. Isabel Vicedo, 06/07/2018) 7. Microbiología. (Dra. Fuentes, 13/06/2018) 8. Biomarcadores de Sepsis (Dr. Enrique Ricart, 20/06/2018) 9. Caso clínico: Síndrome de Sevens – Johnson. (Karen Falcones Mir 2,

27/06/2018) 10. Caso clínico: Intoxicación aguda por plomo. (Dra. Asunción Domenech) 11. Microbiota intestinal y cáncer colorectal. (Dra. Asunción Domenech, 03/10/18) 12. Fiebres hemorrágicas virales. (Juan José Ortega Huete Fir, 17/10/18) 13. Caso clínico: Hipercalcemia medicamentosa (Karen Falcones Mir2, 31/10/18) 14. Caso clínico: Insuficiencia Renal Crónica secundaria a HITA maligna (Dra.

Lirios Juliá Sanchis) 15. Proteinuria Pediátrica (Dr. Enrique Ricart Alvarez, 14/11/18) 16. Caso clínico: Síndrome hemolítico urémico atípico (Juan José Ortega Fir1,

28/11/18) 17. Caso clínico: Enfermedad de Nieman-Pick tipo C (Dra. Asunción Domenech) 18. Síndrome Antifosfolipidos (Dra. Lirios Juliá Sanchis, 19/11/18) 19. Condiciones Preanalíticas para el cfDNA (Karen Falcones Mir2, 09/01/19) 20. Interferencias medicamentosas en la interpretación de resultados de laboratorio

(Dra. Isabel Vicedo, 15/01/19) 21. Biología Molecular en hematología (Dr. Ricardo Molina Gasset, 23/01/19)



22. Caso clínico: Preeclampsia precoz severa (Juan José Ortega Fir1, 30/01/19) 23. Caso clínico: Meningoencefalitis aséptica inducida por fármacos (Dr. Enrique

Ricart Álvarez) 24. Utilidad de PIVKA -II como marcador tumoral en hepatocarcinoma (Juan José

Ortega Fir1, 08/02/19) 25. Utilidad del DNA circulante en el Cáncer de Pulmón microcítico (Karen

Falcones Mir2, 20/02/19) 26. Caso clínico: Elevación idiopática HCG (Karen Falcones MIR2, 27/02/19) 27. Caso clínico: Tumor de Krukemberg (Dra. Lirios Juliá Sanchis) 28. Hepatitis C (Dra. Encarna Fuentes Campos, 06/03/19) 29. Enfermedad Autoinmune (Dra. Ana Santo Quiles, 13/03/19) 30. El colesterol y los alimentos (Dr. José Soler Díaz, 20/03/19) 31. Actualización en el uso de lipoproteínas con fines diagnósticos (Dr. Enrique

Ricart Álvarez, 27/03/19)

Guardias de Atención continuada:

Además, realizamos 60 guardias físicas de atención continuada al año, lo que corresponde a cinco guardias al mes; divididas en tres días entre semana y dos festivos.

Período Vacacional:

El período vacacional correspondiente al 2018 fue dividido en dos partes, del 11/06/2018 al 29/06/2018 y luego del 19/11/2018 al 27/11/2018.

LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

Recogida de orina de 24 h:

Dependiendo de la determinación a realizar se deberán añadir:

1. Ácido Nítrico: Calcio y fósforo (5 mL Ac. Nítrico + 2 mL H2O).

2. Ácido Clorhídrico: Vanilmandélico, metanefrinas, catecolaminas, oxalato, 5-HIAA, magnesio (5 mL Ác. + 5 mL H2O), Ácido Homogenístico (50 mL orina + 0.5 mL ácido). Algunas de estas pruebas se envían para ser realizadas en el Hospital de referencia.

1. Análisis de orina.

En esta sección se analizan todas aquellas orinas procedentes de las distintas zonas básicas de salud del Área 18.

El análisis de los anormales y sedimentos se realiza en el COBAS 6500. Este equipo está formado por dos módulos; uno que realiza los anormales a través de las tiras reactivas que es el U601 y el otro que realiza el sedimento urinario haciendo 16 fotos de las diferentes células, cristales, bacterias, levaduras. Se realiza con las mismas tiras



reactivas que en urgencias, por lo tanto, el método analítico es similar para cada una de las determinaciones. El método de trabajo es por Espectrofotometría de reflectancia.

La calibración del equipo se realiza una vez al mes, lo pide el mismo sistema; realiza tres tipos de calibraciones.

� CALIBRACIÓN DE LA UNIDAD FOTOMÉTRICA: consiste en medir la reflectancia de las almohadillas de una tira de calibración y de la placa de referencia integrada.

� CALIBRACIÓN DE LA CELDA DE MEDICIÓN: Mide la turbidez y densidad del agua del sistema.

� COMPROBACIÓN DEL MECANISMO DE ENFOQUE DEL MICROSCOPIO: realiza una secuencia de mediciones fotográficas de la cubeta de referencia.

Los controles se pasan todos los días antes de iniciar el trabajo o cuando expira el ote del material de controles. Se ponen los controles LIQUICHECK (nivel 1 y 2) en el rack blanco en las posiciones 1 y 2 respectivamente.

Luego de esto se van cargando los racks de muestras con los tubos de orinas con los códigos de barras visibles. Posterior a esto procedemos a validar los resultados.

Las tiras normales se validan automáticamente, al igual que las tiras y sedimentos que cuadran y no hay que revisar. El resto de muestra que hay que revisar, aparecen como resultados no validados y corresponden a las muestras que ha encontrado discrepancia entre tira y sedimento o por tener alguna alarma de las configuradas.

ALARMAS CONFIGURADAS:

� Detecta levaduras, cristales, cilindros hialinos, cilindros patológicos, células no escamosas >3, detecta espermatozoides.

� Casos especiales: cuando no tiene claro lo que ve, te sale en el sedimento un ojo azul, suele pasar cuando hay abundantes uratos o fosfatos amorfos o mucha celularidad. Tienes que entrar en la pantalla general de las fotos y clasificar manualmente un mínimo de 5 fotos para que te de un resultado en el sedimento, suele equivocarse sobretodo con las bacterias. Esa muestra es candidata para ser centrifugada y ver al MO.

2. Cortisol (orina).

En el adulto sano, el 1% del cortisol segregado diariamente escapa a la inactivación metabólica y se elimina por la orina como cortisol libre. Este pequeño porcentaje del esteroide es un fiel reflejo de su producción diaria. Su medición en orina de 24 h es de gran interés en el diagnóstico del hipercortisolismo, pues la transcortina del plasma se satura con concentraciones del cortisol muy próximas a las de su limite superior de referencia. Bastan pequeños aumentos del esteroide para que se incremente su fracción libre y, consecuentemente, su eliminación urinaria.



Muestra: Orina de 24 h en recipiente con 10 mL de ácido bórico (10 g/L) o 1 mL de timerosal al 0.1% manteniendo a 2-8 ºC durante la recolección. Evitar estímulos estresantes durante la recolección de la orina de 24 h.

Interpretación clínica:

Las concentraciones de cortisol elevadas se dan en el 100% de enfermos con Síndrome de Cushing.

Pueden aparecer falsos positivos en el curso de enfermedades agudas, situaciones de estrés, enfermedad depresiva grave,alcoholismo, ingesta elevada de sal o de ácido glicirrínico. Su medida se considera como prueba de elección en el escrutinio del síndrome de Cushing.

3. Ácido Vanilmandélico (orina).

Es uno de los metabolitos principales de la adrenalina y noradrenalina, producido por la acción de la carboxi-O-metiltranferasa y de la monoamino oxidasa sobre las mismas. Se elimina por la orina y, en esta, aparece significativamente elevada cuando hay exceso de producción de catecolaminas. Su medida en orina es de utilidad en el diagnóstico de tumores del tejido cromafín.

Muestra: orina de 24 h recogida con 20 mL de HCl 6 mol/L.

Principio del test:

Cromatografía-espectofotométrica.

El ácido vanilmandélico presente en la muestra es retenido por una resina de intercambio aniónico. Una vez eliminadas las interferencias por lavado, se eluye y se cuantifica como vanilina después de una oxidación con periodato en medio básico.

Después de recoger el eluido se realiza una lectura de la absorbancia del blanco de la muestra, muestra y patrón frente al blanco de reactivos a 360 nm y se realizan los siguientes cálculos:

Factores de conversión:

mg/L VMA x L de orina 24 h = mg / 24 h VMA

Unidades SI:

mg/L VMA x 5.046 = µmol / L VMA

µmol / L VMA x L de orina 24 h = µmol / 24 h VMA

Intervalo de referencia: 1.9 – 9.8 mg / 24 h (lectura monocromática a 360 nm).

Interpretación Clínica:



Su excreción urinaria aparece aumentada en la mayor parte de pacientes con feocromocitoma. En el neuroblastoma, un 20 – 30 % de los pacientes no muestra aumento de sus concentraciones en orina.

4. Ácido 5–hidroxiindolacético (orina).

El ácido 5 – hidroxiindolacético (5 – HIAA) es el principal metabolito de la serotonina. Se elimina mayoritariamente por orina. En condiciones normales, un 1 % del triptófano absorbido se convierte en serotonina. Los tumores carcinoides pueden aumentar esta conversión unas 50 veces dando lugar a la aparición del Síndrome Carcinoide. La medida del 5 – HIAA en la orina de 24 h se usa en clínica para la detección de tumor carcinoide metastásico.

Muestra: orina de 24 h recogida con 20 mL de HCl 6 mol/L.

Principio del test:

Cromatográfica-espectofotométrica.

Los productos del metabolismo del triptófano contenidos en la muestra quedan retenidos por una resina neutra. La serotonina y el 5–hidroxitriptofano se eluyen conjuntamente en primer lugar y a continuación el 5-HIAA. Estos metabolitos se cuantifican espectrofotometricamente a través del complejo formado en la reacción con 1–nitroso–2–naftol.

Se lee la absorbancia de la fase superior de la muestra y del patrón frente a la del blanco a 540 nm.

TÉCNICAS MANUALES:

1. Sangre oculta en heces.

Esta técnica la realizamos en el equipo OC Sensor IO, el cual realiza una medición tubidimétrica de la reacción inmunológica de anticuerpos monoclonales de hemoglobina humana en heces.

La aparición de turbidez debida a la aglutinación puede detectarse fotométricamente (660nm) como diferencia entre la luz que se absorbe y la que se pierde, siendo este valor proporcional a la concentración de hemoglobina (turbidimetría).

En el principio del test se emplean en la reacción inmunológica partículas de látex (poliestileno) recubiertas con Anti-HbAo. Los anticuerpos específicos reaccionan con el antígeno (Hb) y se produce la aglutinación.

En este equipo realizamos tanto las muestras que llegan de las distintas poblaciones que cubre nuestro hospital solicitadas por los MAP tras cualquier patología digestiva con sospecha de malignidad así como el cribado que se realiza a la personas con antecedentes familiares de Cáncer de colon.



Interpretación clínica:

Detección las lesiones ulcerosas asintomáticas del tubo digestivo, sobretodo el carcinoma de colon. Su utilidad se ve limitada por la existencia de falsos positivos y la necesidad de seguir un régimen ovolactofarineceo durante 3 – 5 días.

2. Principios Inmediatos:

La investigación de los principios inmediatos que aparecen digeridos en las heces debe realizarse a nivel macroscópico y microscópico.

En una primera etapa, se realiza un análisis a simple vista de las heces, extendiendo una porción de la muestra sobre una placa de Petri y observando su consistencia, color, olor, forma, viscosidad, etc. También se buscan trozos de carne, fragmentos de fécula, grasas neutras, moco, pus y sangre que puedan darnos alguna indicación de anormalidad de digestión.

Es importante tener en cuenta la existencia de elementos que pueden entorpecer este análisis, como lo son la presencia de artefactos o restos alimenticios difícilmente digeribles. Después del análisis macroscópico, se debe realizar una preparación para su posterior observación al microscopio óptico.

TÉCNICA

1. Depositar en un vaso de plástico una pequeña cantidad de las heces con la espátula y homogeneizar con igual cantidad de agua destilada.

2. Tomar una gota de esta papilla y depositarla en un portaobjetos junto con una o dos gotas de lugol.

3. Tomar otra gota de papilla, depositarla en un porta con Sudan III 4. Por último, tomar una última gota de la papilla y esta vez mezclarla con Sudan 5. Poner un cubreobjetos en cada una de las preparaciones. 6. Observar al microscopio y anotar los resultados.

Resultado e interpretación

Portaobjetos con Lugol: Se pueden observar los hidratos de carbono bajo la forma de almidón, los cuales se teñirán de color azul o negro si han sido mal digeridos. Si ha habido una digestión parcial se verán rojos o rosas, y si ha sido total se observará el almidón de color amarillo/arena. Las proteínas se observan de color amarillo pardo cuando están bien digeridas y se aprecian con entornos redondeados. En cambio, si han sido mal digeridos se apreciarán las fibras musculares con estrias longitudinales y transversales, de color marrón oscuro.

Preparación con Sudan: La presencia de grasas neutras y ácidos grasos se aprecia como círculos de color rojo anaranjado. Éstos se transforman es espículas a medida que se enfría la preparación. En caso de una mala digestión se observa un número muy elevado de estas esferas.

Interpretación Clínica:

Las grasas en heces estarán aumentadas en:



Enfermedad pancreática crónica (> 9.5 gr / 24h).

También puede estar aumentada en caso de dieta rica en fibras (> 100 g /día) cuando la grasa dietética se ingiere en forma sólida (Ej.: cacahuetes) y en periodo neonatal.

3. Espermiogramas:

Recuento y movilidad espermática: se añaden 10 µL de la muestra de semen en la cámara Makler, la cual se observa al microscopio en un aumento de 40x. Gracias a la cuadrícula presente en dicha cámara se puede realizar el recuento de espermatozoides y además evaluar la movilidad y separar los espermatozoides en Grado A (movimiento lineal y rápido), Grado B (movimiento lineal y lento), Grado C (movimiento en círculos pequeños) y Grado D (inmóviles).

Morfología: se utilizan portas preteñidos (Test Simplets), en los cuales se añade una gota de semen y se tapa con el cubre del propio test, pudiendo observarse de esta forma, en el microscopio con un aumento del 40x, la morfología espermática e indicar si la muestra está o no dentro de un rango de normalidad.

Vitalidad: para poder indicar el grado de vitalidad espermática utilizamos portas y cubres de un tamaño a determinar y el colorante vital Eosina. Sobre el porta se realiza una mezcla del colorante vital y la muestra de semen, se tapa con cubre y se observa al microscopio con un aumento del 40x. Los espermatozoides teñidos con el colorante son los que contamos como muertos y los que tienen la membrana intacta, y por lo tanto no se han teñido, son los que contamos como vivos.

Postvasectomía: esta técnica se realiza sobre porta y cubre, se añade una gota de semen, se tapa con el cubre y se observa en el microscopio con un aumento 40x. La finalidad es observar alrededor de 100 campos para detectar la presencia o ausencia y la movilidad o inmovilidad de espermatozoides en la muestra.

Capacitación: para esta técnica, además de la realización del recuento en cámara Makler se realiza una limpieza del semen y concentración de espermatozoides de mayor calidad para poder obtener una muestra que pueda ofrecer una mayor probabilidad de embarazo. la técnica que se realiza es el swim up. El procedimiento a seguir en dicha técnica es el siguiente: se centrifuga la muestra de semen a la cual se ha añadido, previamente, el mismo volumen de solución de lavado y una vez centrifugada la muestra se elimina en resto de líquido de forma muy cuidadosa y mediante aspiración con una pipeta estéril, dejándose el botón del centrifugado. Sobre este se añaden 0,5 mL, aproximadamente, de solución de lavado y se deja en la estufa a 37ºC durante unos 45 minutos y con una inclinación de 40º, para que tenga lugar el proceso de swim up. Pasados los 45 minutos, se aspira el sobrenadante con una pipeta estéril manteniendo la inclinación y se vierte en un tubo de menor volumen, el cual debe ser estéril.

4. Determinación de la composición de cálculos:

El fundamento está basado en el análisis químico semicuantitativo. Sobre la muestra, previamente pulverizada y diluida y en base a distintas reacciones químicas efectuadas sobre la misma, se pueden identificar los principales componentes químicos de la misma, lo que nos da una idea de que alteraciones orgánicas o metabólicas son las



causantes de la formación de dichos cálculos. Este análisis es semicuantitativo, ya que en base a la gradación de la coloración de las disoluciones resultantes para cada uno de los componentes analizados, y comparándolos visualmente con unas escalas establecidas, podemos aproximar el porcentaje de la composición química del cálculo. Los cálculos más habitualmente analizados son los renales, en los que las pruebas más habituales realizadas son para las siguientes sustancias: calcio, magnesio y amonio (cationes), así como, oxalato, fosfato carbonato, urato, cistina, xantina y sulfonamida (aniones).

5. Hemoglobinas (glicosilada, fetal y A2):

El fundamento que se utiliza para la determinación de estas técnicas es la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), que es en definitiva una cromatografía en fase líquida en columna a la cual se aplica una sobrepresión que permite acelerar el proceso de separación. Para el análisis de hemoglobinas, la muestra (sangre total-EDTA) debe ser hemolizada previamente. Además, el empleo de varios eluyentes permite la separación de las distintas fracciones de hemoglobina. Dichas fracciones son concretamente HbA1a, HbA1b, HbF, HbA1c, HbAo, HbS y HbC, y de ellas se pueden cuantificar porcentualmente la HbA1c, HbA1, HbF y HbA2 por absorción molecular visible mediante un espectrofotómetro bicromático (415 nm/500nm).

SECCION DE HORMONAS Y MARCADORES TUMORALES

En esta sección se dispone de un autoanilazador el Cobas 8000, que está compuesto por tres módulos para realizar las determinaciones de hormonas, vitaminas y marcadores tumorales. El Cobas e 411 se usa para la determinación de la FAO, PTH y el triple test de las embarazadas. El Architect 2000 para la Progesterona y la insulina.

El autoanalizador COBAS 8000 utiliza como metodología de análisis un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA) donde se realiza una primera incubación de la muestra con un anticuerpo biotinilado específico contra el analito que se quiere determinar marcado con quelato de rutenio. El analito de la muestra, dependiendo de su concentración, y el hapteno marcado con rutenio ocupan sitios de fijación del ac marcado para formar los inmunocomplejos respectivos. En la segunda incubación, después de incorporar micropartículas recubiertas de estreptavidina, el complejo formado se fija a la fase sólida por interacción entre la biotina del Ac y la estreptavidina. La mezcla de reacción es trasladada a la célula de lectura donde, por magnetismo, las micropartículas se fijan temporalmente a la superficie del electrodo. Los elementos no fijados se eliminan. Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un fotomultiplicador. Los resultados se obtienen mediante la curva de calibración a dos puntos y una curva principal incluida en el código de barras del reactivo. Así, por ejemplo, en el caso de la testosterona, tendríamos como material: micropartículas



recubiertas de estreptavidina, anticuerpo anti-testosterona-biotina o ac biotinilado monoclonal anti-testosterona y derivado de testosterona marcado con querato de rutenio además de los tampones y soluciones de trabajo.

El otro autoanalizador es el ARCHITECT i 2000 es un analizador modular de alto rendimiento para el procesamiento de muestras utilizando técnica espectrofotométrica, completamente automatizado, permitiendo el acceso aleatorio y continuo. Mediante esta técnica se realiza la determinación del Ac anti-TPO, Alfafetoproteína, BhCG, DHEA-SO4, H. crecimiento GH, Insulina, Péptido-C, PTH y SHBG. El sistema ARCHITECTT se puede configurar para procesar muestras utilizando método CMIA (inmunoanálisis de micropartículas quimioluminiscentes) y es un sistema de inmunoanálisis completamente automatizado, que permite el acceso aleatorio y continuo y el procesamiento prioritario. Componentes principales de un sistema i 2000

1. Módulo de procesamiento: módulo de diagnóstico con capacidad de procesamiento prioritario, que realiza procesamientos de muestras utilizando el método CMIA (inmunoanálisis de micropartículas quimioluminiscentes).

2. Centro de procesamiento: es la zona de actividad principal donde las muestras y los reactivos se dispensan y se mezclan en las cubetas de reacción (CR) en la vía de procesamiento, que es donde se realiza el procesamiento del ensayo.

3. Gestor tridimensional de muestras: módulo de transporte que lleva las muestras a los módulos de procesamiento para el análisis y el reanálisis.

4. Centro de control del sistema: ordenador que proporciona al usuario el control de los módulos de procesamiento y sus componentes asociados mediante una interfaz centralizada. El ordenador puede situarse sobre una superficie o en el interior de la cubierta lateral derecha del módulo de procesamiento.

Fundamento del método de quimioluminiscencia:

Tecnología CMIA y secuencia de reacción: la tecnología de inmunoanálisis de micropartículas quimioluminiscentes (CMIA) se usa para detectar la presencia de antígenos, anticuerpos y analitos en las muestras. Los agentes reactivos necesarios para la tecnología CMIA son: • Micropartículas paramagnéticas recubiertas de una molécula de captura (antígeno, anticuerpo o virus) específica para el analito que se desea medir. • Conjugado marcado con acridinio. • Solución preactivadora y solución activadora. La secuencia de reacción descrita a continuación muestra los principios básicos de la reacción. • El brazo de pipeteo de reactivos dispensa micropartículas (micropartículas paramagnéticas recubiertas con moléculas de captura) en la muestra en la cubeta de reacción. El agitador mezcla la reacción.



• La mezcla de reacción se incuba y el analito presente en la muestra se une a las correspondientes moléculas de captura de las micropartículas formando un inmunocomplejo. • Un imán atrae las micropartículas paramagnéticas (unidas al analito específico) hacia la pared interna de la cubeta de reacción. El cabezal de la zona de lavado lava la mezcla de reacción para eliminar los materiales no unidos, tras lo cual puede continuar el procesamiento. • El brazo de pipeteo de reactivos dispensa conjugado marcado con acridinio quimioluminiscente. El conjugado se une al inmunocomplejo completando la mezcla de reacción. • Se incuba la mezcla de reacción. • El cabezal de la zona de lavado lava la mezcla de reacción para eliminar los materiales no unidos. • La boquilla preactivadora dispensa la solución preactivadora (solución de peróxido de hidrógeno) y el sistema óptico CMIA realiza una lectura de fondo. La solución preactivadora lleva a cabo las funciones siguientes: •Crear un medio ácido para evitar la pérdida prematura de energía (emisión de luz). •Evitar la aglutinación de las micropartículas. •Separar el colorante de acridinio del complejo micropartícula-conjugado. De esta forma, se prepara el colorante de acridinio para el siguiente paso. • La boquilla dispensa la solución activadora (solución de hidróxido de sodio) a la mezcla de reacción. El acridinio experimenta una reacción de oxidación al ponerse en contacto con el peróxido en solución alcalina, lo que provoca una reacción quimioluminiscente. Se forma Nmetilacridona, liberando energía (emisión luminosa) al volver a su estado normal. • El sistema óptico CMIA mide la emisión quimioluminiscente (lectura activada) durante un período de tiempo predefinido, ya sea para cuantificar la concentración del analito presente o para detectar cualitativamente dicho analito en los ensayos.

Las determinaciones realizadas en esta área se podrían englobar en distintos perfiles:

1. TIROIDES

2. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL

3. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GÓNADAS. HIRSUTISMO

4. PÁNCREAS ENDOCRINO

5. FUNCION SOMATOTRÓPA

6. FUNCIÓN PARATIROIDEA, METABOLISMO ÓSEO Y VITAMINAS

7. MARCADORES TUMORALES

8. TRIPLE TEST



1. TIROIDES

La determinación de la Hormona Estimuladora del Tiroides (TSH) sirve como screening inicial en el diagnóstico tiroideo, ya que pequeñas variaciones en la concentración de la fracción libre de hormonas tiroideas implican alteraciones importantes de los niveles de TSH. Sus valores de referencia son de 0.38 - 4.84 uU/ml.

Cuando se sospecha una disfunción tiroidea o la TSH es patológica, se determina también la Tiroxina o T4 libre, parte activa de la tiroxina, cuyos valores de referencia son 0.8-1.8 ng/dl. También esta indicada su determinación en la supervisión de terapia tirosupresora. A veces se considera necesario ampliar la determinación de la Triyodotironina o T3 libre (1.8-4.6 pg/ml) para poder diferenciar los estados de hipo, hiper y eutiroidismo.

La Tiroglobulina (TG) es una yodoglicoproteína sintetizada por las células foliculares del tiroides. Las hormonas tiroideas T3 y T4 son sintetizadas a partir de TG. Parece ser que el tejido tiroideo funcionante es la única fuente de producción de TG circulante por lo que su concentración depende de tres factores: 1) De la masa de tejido presente. 2) De cualquier inflamación o daño del tiroides, tanto benigna como maligna. 3) De la magnitud de estimulación del receptor de TSH, ya sea por TRH, HCG o Ac antireceptor de TSH. Por tanto, encontraremos valores elevados de TG en Tirotoxicosis, tiroiditis, deficiencia de yodo, adenomas tiroideos, CDT (cáncer diferenciado de tiroides, etc; en este último, tras una tiroidectomía total y radioablación la determinación de TG es muy importante, ya que no debería de existir y la existencia de una TG >2ng/ml supone una recidiva o persistencia de la enfermedad. Con esta técnica hay que tener una gran precisión, por eso en las calibraciones y controles no se puede permitir más de un 5% de coeficiente de variación. Muy importantes es además la determinación de Ac anti-TG ya que su presencia provoca una subestimación de la concentración de TG, producen una interferencia negativa en la cuantificación de la TG, por lo que una TG indetectable en presencia de Ac antiTG no tiene valor clínico.

La presencia de TG en líquido de lavado de aguja PAAF tiene una sensibilidad del 100% en diagnóstico precoz de recurrencia de carcinoma papilar en nódulos linfáticos cervicales, incluso en presencia de Ac antiTG séricos. En el cáncer de tiroides hay que mantener una TSH inferior al rango normal y la T4Li dentro de los valores de referencia.

Los anticuerpos anti-TG están presentes en pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes. Se encuentran elevados en el 30 y el 85% de los pacientes con la enfermedad de Graves Basedow (hipertiroidismo 1º autoinmune o bocio exoftálmico) y Tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo 1º autoinmune).

Los Ac anti-peroxidasa tiroidea (Ac anti-TPO) anteriormente denominados Ac antimicrosomales (AMA) son Ac dirigidos contra la enzima peroxidasa del tiroides la cual cataliza la iodación de la tirosina en la TG durante la biosíntesis de T3 y T4. Prácticamente todos los casos de tiroiditis de Hashimoto y en la mayoría de los casos de la enfermedad de Graves están elevados, de hecho, altos niveles de anti-TPO en un hipotiroidismo clínico confirmaría el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto. Sus valores de referencia son 0 - 35 UI/L.



La Calcitonina es un polipéptido de 32 aminoácidos que se sintetiza en las células C parafoliculares de la glándula tiroides. Se libera con rapidez en respuesta a pequeños aumentos en la concentración de calcio circulante. Actúa sobre riñón y hueso para llevar la concentración de calcio a valores normales. Es una prueba externa que se determina en el hospital de Alicante, es imprescindible para el diagnóstico de cáncer medular de tiroides.

En cuanto a pruebas funcionales relacionadas se puede destacar el test de TRH para ver la estimulación de la función tiroidea, en los casos de hipotiroidismo primario habrá una respuesta exagerada a TRH siendo esta respuesta escasa o nula en el caso de hipotiroidismo secundario y de hipertiroidismo primario. En relación a la calcitonina realizan el test de Pentagastrina.

2. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL

Las glándulas suprarrenales están compuestas por dos partes bien definidas: corteza y médula. La corteza se divide en zona glomerular (secreción de mineralcorticoides: aldosterona, DOCA), zona fascicular (secreción de glucocorticoides: cortisol, corticosterona) y zona reticular (secreción de andrógenos: DHEA). Las hormonas de la corteza son sintetizadas a partir del colesterol. En la médula se produce la secreción de catecolaminas: adrenalina, NA, DA.

El Cortisol es el esteroide circulante más abundante y el glucocorticoide más importante secretado por la corteza adrenal. Contribuye a la respuesta antiinflamatoria, en la regulación de la presión sanguínea, en la gluconeogénesis, absorción de calcio y en la secreción de ácidos gástricos y pepsina. Su determinación es útil para el diagnóstico diferencial de los Síndromes de Addison y Cushing, hipopituitarismo, hiperplasia adrenal y carcinoma. Es un indicador de la función adrenocortical. El estrés y la ansiedad aumentan la liberación de cortisol.

Sus valores de referencia son 5-25 ug/dl a primera hora de la mañana mientras que su concentración disminuye aproximadamente a la mitad por la tarde. El cortisol libre en orina tiene unos valores de referencia de 5-120 ug/24 horas.

Otras determinaciones para medir este eje que no se realizan en nuestro hospital y que las enviamos al HGUA serían la de ACTH, hormona adenohipofisaia estimuladora de las gándulas suprarrenales, 11-DOC y 17-OH-progesterona, intermediarios de la vía de biosíntesis de esteroides con cuya determinación podemos diagnosticar déficits enzimáticos suprarrenales.

El DHEA-S, sulfato de dehidroepiandrosterona, en si mismo tiene actividad androgénica y es importante para el estudio de hirsutismo y alopecia en mujeres y seguimiento de insuficiencias adrenales. El hiperandrogenismo en mujeres es una masculinización debida a presencia de niveles sanguíneos anormalmente altos de hormonas con acción androgénica (testosterona, androstendiona, DHEA, DHEAS). Se caracteriza por hirsutismo, acné, virilización, alteraciones menstruales e infertilidad y se asocia también a problemas cardiovasculares y problemas metabólicos como resistencia a la insulina, DM tipo 2, HTA o dislipemia. Junto con la testosterona libre se usa en el screening inicial del hirsutismo y sus valores son elevados en el SOP o síndrome de ovario poliquístico. Sus valores de referencia son 80-560 ug/dl. Niveles



extremadamente elevados (>700-800 ug/dl) en mujeres sugiere un tumor adrenal secretor de hormonas.

Pruebas funcionales relacionadas con este eje serían:

• Test de ACTH donde el cortisol deberá de ser más del doble del basal, un valor 3-5 veces mayor y vemos que existirá una respuesta escasa o nula de cortisol en la enfermedad de Addison.

• Supresión con Dexametasona. Hay distintos protocolos, el corto débil, largo débil, se administra la dexametasona y al día siguiente se determina ACTH y cortisol. Si el cortisol es mayor de 10 mg/dl sugiere Hipercortisolismo mientas que si su valor es <5 mg/dl lo excluye. En muchos pacientes el resultado es >1 ya que si que se produce la supresión.

• Otros tests, como el de hipoglucemia insulínica, test de Metopirona y test de CRF o factor liberador de corticotropina se emplean para el diagnóstico diferencial del Sd de Cushing.

3. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GÓNADAS

Las gonadotropinas FSH (hormona folículo estimulante) y LH (hormona luteinizante) son hormonas que regulan y estimulan el crecimiento y función de las gónadas, tanto ovarios como testículos. Su determinación está indicada para analizar la ovulación, en SOP, amenorrea, menopausia, etc. Se realizan el tercer día del ciclo menstrual y si sus valores están por debajo de 10 mU/ml significa que hay ovulación. Una FSH elevada significa reserva ovárica disminuida o fallo ovárico, mientras que una LH elevada puede llevar a sospechar un SOP. En el hombre la FSH estimula la espermatogénesis mientras que la LH estimula la producción de andrógenos en las células de Leydig.

El estradiol, es un estrógeno, responsable del desarrollo de los caracteres sexuales femeninos y junto con los gestágenos controlan las funciones de reproducción. Hay ovulación cuando el E2 <80 pg/ml y si esta elevado supone pobre reserva ovárica. Su determinación también está indicada para detectar ginecomastias, tumores ováricos y testiculares productores de estrógenos y es muy importante en tratamientos de fertilidad para detectar ovulación y para control del síndrome de hiperestimulación ovárica donde puede alcanzar valores mayores de 3500 pg/ml.

La progesterona se determina en el día 21-22 del ciclo menstrual y está correlacionada con el desarrollo y regresión del cuerpo lúteo. Preparación del endometrio para la anidación del óvulo fecundado. Valores mayores a 10 - 12 ng/ml indican que hay ovulación.



Por lo tanto, habría una ovulación normal cuando:

FSH y LH <10 mU/ml

Estradiol

<80 pg/ml

Progesterona

>10ng/ml

La relación FSH y LH debe de ser FSH > LH, cuando LH/FSH > 2 es sopecha de SOP. En la época prepuber tanto FSH como LH tienen valores inferiores a 2 mU/ml mientras que el estradiol es menor a 25 pg/ml.

La prolactina se sintetiza en la hipófisis anterior y es secretada de forma pulsátil. Está relacionada con el desarrollo de la glándula mamaria, su concentración aumenta durante el embarazo y tras el parto estimula a la glándula para la producción de leche.

La hiperprolactinemia es la causa principal de infertilidad en ambos sexos ya que la PRL inhibe la producción de gonadotropinas. Su determinación está indicada en ciclos anovulatorios, amenorrea, ginecomastia, azoospermia, cáncer de mama, tumor hipofisario (prolactinoma), etc. Sus valores de referencia en mujeres son 3.4 - 24.4 ng/ml mientras que en el hombre son 4.1 - 18.1 ng/ml. En la determinación de la PRL hay que tener en cuanta una situación que puede darse que denominamos MACROPROLACTINA. La MacroPRL interfiere en los inmunoensayos comerciales conduciendo a valores falsamente elevados de PRL simulando aparentemente una hiperprolactinemia. Cuando el valor que determinamos es mayor a 50 en mujeres o mayor a 30 en hombres entonces usamos un método simple y barato que consiste en mezclar 200 ml de la muestra de suero del paciente con 200 ml de PEG que preparamos nosotros en el laboratorio y tras 30 minutos de centrífuga determinamos la PRL en el sobrenadante de dicha muestra. Una vez tengamos el valor, usamos una fórmula para determinar si en la muestra había MacroPRL o no.

Macro (valor mezcla) X 200/ PRL suero

Si el % de este resultado es mayor al 50% no hay macroPRL y si es menor al 50% se resta este valor a 100 y el resultado sería el porcentaje de macroPRL que hay en la



muestra. Su identificación es importante para evitar exploraciones costosas y tratamientos innecesarios.

La hiperPRL en el varón es poco frecuente y suele ser secundaria a un tumor hipofisario que se manifiesta por hipogonadismo asociado a disfunción eréctil y disminución de la líbido. Normalmente aparece la PRL elevada y la testosterona normal o disminuida. El tratamiento serían agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina) que son inhibidores de la Prolactina.

La testosterona (T) estimula el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos secundarios y contribuye al mantenimiento de la función prostática y de la vesícula seminal. En la mujer los ovarios producen pequeñas cantidades de testosterona, si esta concentración aumenta puede causar virilización. La mayor parte de la T circulante está ligada a proteínas transportadoras SHBG.

La T es intermediaria en la síntesis de estrógenos, favorece la síntesis de proteínas anabolizantes promocionando el crecimiento y retiene agua y sodio.

Su determinación en varones se realiza cuando se piensa que hay una producción reducida como ocurre en el hipogonadismo, el tratamiento de estrógenos, en aberraciones cromosómicas como el síndrome de klinefelter y también puede ocurrir en la cirrosis hepática. Sus valores de referencia para hombres serían entre 2.8-8 ng/ml mientras que en la mujer es de 0.2-1 ng/ml en edad fértil bajando el intervalo a 0.1-0.5 ng/ml en menopausia.

La testosterona se encuentra libre o unida a proteínas, normalmente a la SHBG. El índice de testosterona libre sería:

Testosterona (ng/ml) / SHBG (nmol/l) X 347: % T libre

Valores de referencia: 1,6-6 % en mujeres. Para valorar por ejemplo hirsutismo.

HIRSUTISMO

El hirsutismo es el crecimiento excesivo de vello en mujeres, en zonas en las que no deberían tener, puesto que son andrógeno-dependientes: labio superior, patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias, tórax, en área inmediatamente superior o inferior al ombligo, así como en ingles, muslos, espalda. Frecuentemente se asocia a acné, a caída de cabello y a irregularidades menstruales. Por lo general, es idiopático, pero puede estar relacionado al exceso de andrógenos como el síndrome de ovario poliquístico o la hiperplasia suprarrenal congénita. Además de todas las hormonas sexuales anteriormente explicadas, también sería necesario la determinación de SHBG ya que una disminución en su concentración, al igual que una disminución de albúmina que es otra proteína transportadora, aumentaría el porcentaje de testosterona libre biodisponible.

La SHBG es la globulina transportadora de hormonas sexuales, es de síntesis hepática y transporta testosterona y dehidrotestosterona con alta afinidad mientas que



por el estradiol tiene una afinidad menor. Niveles bajos de SHBG se pueden encontrar en hirsutismo, acné vulgar y SOP (Sd. ovario poliquístico) mientras que sus niveles están elevados en hipertiroidismo y cirrosis hepática. Durante el embarazo también pueden estar elevados. Sus valores de referencia: 18-114 nmmol/l.

Pruebas funcionales relacionadas con este apartado: -Test de hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH o test de Luforan. Donde se estimula la liberación hipofisaria de FSH y de LH y es útil para diagnosticar hipogonadismos, retraso puberal, pubertad precoz y telárquia (desarrollo mamario entre los 8-12 años). En el hipogonadismo hipofisario la respuesta de FSH y LH es escasa o nula, en la pubertad precoz hay una respuesta exagerada mientras que en la telarquia está elevada la respuesta de la FSH

4. PANCREAS ENDOCRINO

La Insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas y cuya función principal es regular el almacenamiento y la producción de hidratos de carbono. Su secreción se estimula por un aumento de glucosa en sangre. Es una hormona "anabólica" por excelencia; es decir, permite disponer a las células del aporte necesario de glucosa para los procesos de síntesis con gasto de energía, que luego por glucólisis y respiración celular se obtendrá la energía necesaria en forma de ATP. Su acción es activada cuando el nivel de glucosa es elevado en la sangre, siendo la insulina liberada la que ayuda a la incorporación de glucosa de la sangre, hacia las células. El glucagón, al contrario de la insulina, actúa cuando el nivel de glucosa disminuye y es entonces liberado a la sangre. Por su parte, la somatostatina, es la hormona encargada de regular la producción y liberación tanto de glucagón como de insulina. El déficit de insulina provoca DM (diabetes mellitus) y su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglucemia, como en tumores pancreáticos secretores de insulina. Su determinación en pacientes en tratamiento con insulina es complicada ya que esta terapia provoca la formación de anticuerpos anti-insulina que pueden interferir en el ensayo. Su vida media es de 7-15 minutos y los valores de referencia son: 6 - 27 ug/ml.

El péptido C se libera a la sangre cuando las células Beta procesan la proinsulina, convirtiéndola en insulina. Una manera de detectar si las células beta producen insulina, es viendo si existe péptido C en sangre. Los valores del péptido C se interpretan con base en el nivel de glucemia. Los valores bajos (o la ausencia de péptido C de insulina) indican que el páncreas no está produciendo o está produciendo poca insulina. Su vida media es de 33 minutos y sus valores de referencia son 0.9-4 ng/ml.

Las pruebas funcionales existentes tienen que ver en su mayoría con la administración de una solución de glucosa y la determinación de los distintos parámetros que nos interesan en distintos tiempos. Entre estas pruebas estarían: La Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG), Test de O´Sullivan, Test de glucagon, test de ayuno prolongado, etc.

INSULINOMA: En el insulinoma la relación Insulina (uU/ml) / Glucosa (mg/dl) es mayor de 0,3. En las pruebas funcionales, la máxima respuesta de insulina es a los 60 minutos y no debe pasar de 100 uU/ml, si pasara estaríamos lo más probable en el caso de una persona obesa o un hiperandrogenismo. La insulina basal tiene un valor similar a



la insulina a los 180 minutos. Para valorar la resistencia a la insulina se usa el índice HOMA (Homeostatic model assessment) que aumenta cuando aumenta la insulina. Siendo patológico cuando su valor es mayor de 3,8.

HOMA: glu(mg/dl) X insulina(uU/ml) / 22,5 X 18

5. FUNCION SOMATOTRÓPA

La hormona del crecimiento (GH) o somatotropina es producida por la glándula hipófisis (específicamente por la porción anterior o adenohipófisis en unas células llamadas somatotropos). También es secretada por la placenta. Su hiposecreción produce deficiencias en el crecimiento o distintos casos de enanismo mientras que la hipersecreción está asociada a gigantismo en niños y a acromegalia en adultos. Su mecanismo de acción está mediado por las somatomedinas, que son un grupo de péptidos secretados por el hígado y otros tejidos en respuesta a la estimulación por GH y a la ingesta nutricional. Las principales somatomedinas circulantes actúan como factores de crecimiento tipo insulina (IGF), destacan el tipo 1 o somatomedina C y el tipo 2. Para el diagnóstico de alteraciones del crecimiento la determinación de IGF-1 (que es una prueba externa q se hace en el HGUA) se utiliza como indicador de la secreción de GH, ya que si la concentración de IGF-1 es normal en suero, se puede descartar una deficiencia de GH.

El efecto de la GH de estimulación de la utilización de las grasas junto con sus efectos anabólicos proteicos produce un incremento de la masa magra. Su acción sobre el crecimiento depende de la presencia de tiroxina, insulina y carbohidratos. Las somatomedinas ejercen una función muy importante en el crecimiento esquelético inducido por la GH, pero la hormona no puede producir la elongación de los huesos largos una vez se han cerrado las epífisis, por lo que la estatura no aumenta tras la pubertad. La GH influye sobre la actividad de diferentes enzimas, aumenta el almacenamiento de fósforo y potasio y promueve una moderada retención de sodio. Además, su secreción disminuye cuando hay glucosa, es decir, la hiperglucemia inhibe la secreción de GH.

Los valores de referencia de GH basal son 0.0-5 ng/ml.

La GH es utilizada básicamente en el tratamiento del retraso en el crecimiento en niños, producido por déficit de la hormona.

Pruebas funcionales relacionadas:

• Pruebas de estimulación con ejercicio, test de propanolol más ejercicio, test de clonidina, etc que aumentan la secreción de GH y si tras la estimulación, no se detecta es porque hay un déficit.

• Pruebas de supresión como el test de hipoglucemia insulínica, ya que la hipoglucemia aumenta la secreción de GH.



• Test de generación de Somatomedinas para cuando hay sospecha de resistencia periférica al efecto de la GH

• SOG: también se puede hacer una sobrecarga oral de glucosa. Cuando se induce un aumento de la glucosa plasmática, la concentración de GH disminuye en sujetos normales al 50% de su valor basal y por debajo de 0.2 ug/ml mientras que en la acromegalia no se observa esta disminución.

6. FUNCIÓN PARATIROIDEA, METABOLISMO ÓSEO Y VITAMINAS

La Hormona Paratiroidea (PTH) es sintetizada en la glándula paratiroides y es segregada a la circulación sanguínea. La determinación de la PTH intacta permite conocer la actividad secretora de la glándula. Su fragmento biológicamente activo, el N-terminal, tiene una vida media de pocos minutos.

Su determinación de rutina se hace en el Cobas e411. Como urgente se realiza en el caso de peticiones de PTH intraoperatoria, nos avisan con antelación del día de la operación para que esté el Modular preparado con los reactivos y pasados los controles de la PTH. La PTH intraoperatoria se utiliza para valorar la resección de la glándula paratiroides mientras el paciente permanece todavía en el quirófano se hace una determinación previa a la operación y luego seriadas.

Provoca, junto con la vitamina D y la Calcitonina la movilización del calcio y de fosfato de los huesos, aumenta la absorción de calcio a nivel intestinal y favorece la eliminación de fosfato a nivel renal (acción fosfatúrica)

Cambios en la secreción de PTH pueden provocar situaciones de hiper o hipocalcemia, y a su vez, su secreción está regulada por las concentraciones de calcio ya que altas concentraciones de calcio inhiben su secreción mientras que la hipocalcemia la estimula. Podría considerarse una hormona hipercalcemiente e hipofosfatemiante. Sus valores de referencia son: 8-78 pg/ ml

La Vitamina D o calciferol es hidroxilada primero en el hígado y luego en el riñón para dar la forma activa 1,25diOHcolecalciferol o calcitriol, participa en el metabolismo del calcio y del fosforo facilitando la absorción de Ca y P a nivel intestinal, la reabsorción renal de Ca y facilitando la liberación de Ca y P a nivel óseo, por lo que se consideraría que tiene una acción hipercalcemiante (como PTH) e hiperfosfatemiante (al revés que PTH). La Calcitonina es la anti-vitamina D ya que disminuye las concentraciones de Calcio y fósforo circulantes al inhibir la resorción ósea y facilitar la excreción urinaria de calcio.

Causas de hipocalcemia serían una Insuficiencia renal crónica, debido a que no se produciría vitamina D activa por no darse la segunda hidroxilación, un hipoparatiroidismo por daño quirúrgico, radiación, autoinmune…La cantidad deficiente de calcio por unidad de matriz ósea provoca raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Puede ser provocada por un déficit de Vitamina D.

Causas de hipercalcemia serían un hiperparatiroidismo primario, generalmente producido por un adenoma paratiroide, enfermedad maligna, intoxicación con vitamina D, etc.



VITAMINA B12 Y ACIDO FOLICO

Tanto la vitamina B12 como el Acido fólico son necesarios para una hematopoyesis normal. La anemia megaloblástica es normalmente debida al déficit de uno de ellos o de ambos. Además, el ácido fólico es importante en el embarazo para un desarrollo neurológico normal del feto.

La determinación de Vitamina B12 es importante para conocer su déficit. Normalmente su déficit se da cuando hay una inadecuada absorción de ésta como ocurre en casos de gastrectomía parcial o total o en el caso de anemia perniciosa donde hay una ausencia o déficit del factor intrínseco el cual es necesario para la correcta absorción de la vitamina B12. También puede estar su concentración disminuida cuando son bajos los niveles de la transcobalamina I que es su proteína transportadora. Los niveles de vitamina B12 pueden estar elevados en enfermedades hepáticas, enfermedades mieloproliferativas, y con el uso de suplementos vitamínicos. Sus valores de referencia son: 200-1000 pg/ml

En cuanto al ácido fólico, la deficiencia de folato suele darse en una dieta deficiente, en el alcoholismo o cuando hay una demanda incrementada como en el embarazo. Por eso se recomienda a las embarazadas y a las que están buscando embarazo tomar suplementos de ácido fólico. Sus valores de referencia son: 3-15 ng/ml

7. MARCADORES TUMORALES

Los marcadores tumorales son de gran utilidad ante la sospecha de diversos tipos de cáncer. Aunque sus valores se hallen dentro de los intervalos de referencia, no puede excluirse la presencia de enfermedad maligna, pero un valor elevado suele indicar presencia de enfermedad.

CEA (Antígeno carcinoembrionario)

Pertenece al grupo de los antígenos carcinofetales que se producen durante el período embrional y fetal. Valores elevados se encuentran en el adenocarcinoma rectal y colorrectal principalmente, aunque también pude estar elevado en otro tipo de tumores. Sus valores pueden estar moderadamente elevados, normalmente no superando el valor de 10 ng/ml; en fumadores y en afecciones benignas intestinales, pancreáticas y pulmonares. Sus valores de referencia son. 0 - 3,4 ng/ml.

CA 125 (Antígeno del cáncer 125)

Puede estar elevado en diversos tumores ginecológicos sobretodo tumores ováricos no mucinosos de origen epitelial o serosos, pero también en tumores malignos de endometrio, mama, tracto gastrointestinal y otros. Puede encontrarse elevado también en afectaciones benignas como quistes ováricos, endometriosis, miomatosis uterina y en enfermedades como pancreatitis aguda, insuficiencia renal. Se usa para supervisar el tratamiento y evolución de pacientes con carcinomas ováricos serosos ya que cuanto más avanzado esté el estadío del tumor más elevada será su concentración. Valores de referencia: 0 - 35 U/ml.



CA 15.3

Esta elevado principalmente en los carcinomas mamarios, aunque también puede estar aumentado en tumores de ovario, endometriales y pulmonar de células pequeñas. Valores de referencia: 0 - 25 U/ml.

CA 19.9

Su determinación contribuye al diagnóstico y seguimiento de tumores pancreáticos. Valores superiores a 10000 U/ml suelen indicar tumores con metástasis distales. Su valor puede estar también elevado en la fibrosis quísticas y enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal e hígado. Valores de referencia: 0-27 U/ml.

PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECÍFICO) TOTAL Y LIBRE

Es sintetizado por la glándula prostática siendo el mejor marcador tumoral del cáncer de próstata. Su concentración también aumenta tras instrumentación, tracto rectal y en procesos inflamatorios, por lo que tras estos procesos serán necesarias varias semanas hasta obtener de nuevo niveles basales reales ya que su vida media es de 2,5-3,5 días. En ausencia de tejido prostático, en ningún caso se obtienen valores superiores a 0,4 ng/ml. El PSA circula unido a proteínas, y aproximadamente un 20% del total es PSA libre. En el cáncer de próstata el PSA libre es aproximadamente sólo del 10%. Podemos encontrar distintas situaciones:

1. PSA total dentro de los valores de referencia, que son: 0,0 - 4,0 ng/ml. 2. Cuando el valor del PSA total está entre 4 - 10 ng/ml se debe realizar el PSA

libre para valorar la situación según el índice de PSA. 3. Un valor de PSA total por encima de 10 ng/ml es indicación de biopsia.

El Indice de PSA ha resultado demostrar una mejor sensibilidad y especificidad en pacientes con resultados de PSA dudoso. Es mejor cuanto mayor sea y normalmente realizarán la biopsia cuando este índice este por debajo de 0,19.

Hay que tener en cuenta como ya he dicho antes que las prostatitis agudas y las hiperplasias benignas prostáticas (HBP) son una causa importante de falsos positivos para el PSA libre, lo que haría disminuir el índice de PSA siendo esta disminución por una causa benigna.

Se ha observado que si se encuentra aumentado el IGF-1 (Insulin like grwth factor 1) aumenta el riesgo de cáncer de próstata.

AFP (ALFA-FETOPROTEINA)

Es la proteína más abundante en el feto, pero su concentración decrece rápidamente después del nacimiento. La AFP se encuentra aumentada en el CANCER TESTICULAR NO SEMINOMATOSO (CTNS) y también pude estarlo en carcinoma

INDICE PSA: PSA LIBRE/ PSA TOTAL



hepatocelular, cáncer de ovario, gastrointestinal o en el de pulmón. Además, podemos encontrar su concentración elevada en procesos inflamatorios hepáticos benignos como hepatitis viral aguda, crónica activa y cirrosis, en el embarazo, ataxia-telangiectasia y en la tirosinemia. El seminoma (cáncer testicular seminomatoso) no presenta concentraciones elevadas de AFP, pero sí está aumentada en el seminoma con metástasis no seminomatosas.

Es muy importante en el control post-quirúrgico del CTNS, donde los niveles de AFP descienden considerablemente y si vuelven a elevarse pone de manifiesto tumor residual ya que los niveles de AFP se incrementan con la progresión de la enfermedad y caen con la remisión de la misma. Sus valores normales son: 0,5 - 5,5 IU/ml.

En un EMBARAZO normal, la concentración de AFP en suero fetal es máxima a las 14 semanas, en líquido amniótico a las 12 semanas y en suero materno a las 28-32 semanas de gestación, con una relación:

• Suero fetal: 2000 KUI/ml Líquido amniótico: 20 KUI/ml Suero materno:0,02 KUI/ml

Su concentración está aumentada en defectos de tubo neural, en abortos espontáneos inminentes, muerte fetal, etc. Todo ello explicado en el triple screening un poco más adelante.

B2M (BETA-2 MICROGLOBULINA)

Proteína de bajo peso molecular identificada como la cadena ligera de los antígenos HLA-A, -B Y –C del Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Aparece en la superficie de las células nucleadas del sistema sanguíneo (abundantemente en linfocitos y monocitos) y en varias líneas tumorales. Su función es todavía desconocida.

Debido a su BPM el 95% de la B2M libre es rápidamente eliminada por filtración glomerular y el 99,9% recuperada por endocitosis del tubo proximal, por lo que su excreción urinaria es menor de 370 ug en 24 horas. Esta excreción urinaria está aumentada en disfunción tubular, enfermedad de Wilson, síndrome de Falconi, galactosemia, nefritis intersticial y en enfermedades del tejido conectivo como Artritis reumatoide o Sdme de Sjogren. También en infecciones del tracto superior urinario, transplante de riñon, neurotoxicidad por fármacos, etc.

Concentraciones séricas elevadas de B2M sugieren un aumento en su producción o liberación como ocurre en enfermedades linfoproliferativas como MIELOMA MULTIPLE, LLC, Enf. De Hodking o en Lupus Eritematoso, AR, Enf. de Crohn y en pacientes de Nefro como los que están en HEMODIALISIS y rechazo de transplante renal.

Su medida se considera sensible para el diagnóstico de disfunciones urinarias del tubo proximal, discernir entre infecciones tracto superior e inferior y también útil en las pielonefritis agudas.

Sus valores normales en suero: 0,1 - 0,23 mg/dl y en orina: 300 ng/ml.



En el MIELOMA MULTIPLE hay distintos parámetros que se consideran como predoctores de supervivencia: B2M, albúmina, recuento plaquetario, creatinina, edad. Según los cuales clasifican la enfermedad en estadíos:

• Estadío I: B2M < 0,35 mg/dl y la Albúmina > 3,5 g/dl. Supervivencia media de 62 meses.

• Estadío II: B2M entre 0,35-0,55 mg/dl • Estadío III: B2M>0,55 mg/dl y albúmina disminuida. Suprevivencia 29 meses

8. TRIPLE TEST DE SCREENING EN EMBARAZADAS

El triple-test es un examen que se puede realizar durante el segundo trimestre de embarazo y que nos proporciona información importante sobre la salud del feto con el fin de identificar aquellos bebés que pudieran tener ciertos defectos al nacimiento. Se realiza con un simple análisis de sangre materna, por lo que carece de riesgos para el niño.

Se realiza entre las semanas 15 y 20 del embarazo. En nuestro Hospital se realiza la semana 15+3 aceptando unos días de margen ya que antes de la semana 15 los valores de AFP y hCG no son fiables para la detección de Síndrome de Down y por encima de la semana 18 los valores de AFP no son fiables para la detección de defectos del tubo neural (DTN). Se recomienda que la medición de edad gestacional sea por ecografía, aunque en muchos casos llegan según fecha de última regla (FUR).

El triple test, considera tres parámetros: la alfafetoproteína (AFP), la gonadotropina corionica humana (hCG) y la edad materna. También se tienen en cuenta la raza, peso, ser fumadora, embarazo gemelar, embarazo por IA o Fiv, diabetes, etc. Se informan los resultados de AFP y de hCG como múltiplos de la mediana (MoM) para la semana de gestación indicada.

Se ha comprobado que existe una relación entre la concentración de estas sustancias y la presencia de posibles malformaciones cromosómicas en el feto, como el síndrome de Down. De todos modos, este examen indica el porcentaje de probabilidades de que exista una posible malformación en el feto, pero no proporciona una garantía absoluta. Como su nombre indica es un screening o cribado que nos dice si el feto tiene un riesgo aumentado para determinadas alteraciones. Si los resultados no son favorables se puede hacer una amniocentesis prueba invasiva donde se extrae un poco de líquido amniótico y las células desprendidas y que flotan en dicho líquido sirven para obtener un recuento exacto de cromosomas y para detectar cualquier estructura cromosomática anormal; pero esta prueba, al ser invasiva, tiene riesgo para el feto pudiendo provocar un aborto (1%). SINDROME DE DOWN: AFP ↓ y hCG ↑

El síndrome de Down (SD) es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21, en vez de los dos habituales (trisomía del par 21), caracterizado por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos físicos peculiares que le dan un aspecto reconocible.



No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosómico, aunque se relaciona estadísticamente con una edad materna superior a los 35 años.

Cuando en el triple test tenemos una AFP≤0.4 MoM y una hCG>3 MoM tenemos normalmente un Indice de Riesgo para Sdme de Down mayor de 1/270 lo que representa un riesgo significativo, por lo que se debe hacer una ecografía de alta resolución y confirmar la edad gestacional y plantear la posibilidad de la amniocentesis para cariotipo fetal.

La AFP también esta disminuida en edad gestacional inferior a la indicada, aborto, mola hidatiforme, obesidad, trisomía del 18, trisomía del 13, diabetes, etc. La fiabilidad diagnóstica para S.Down se sitúa entorno al 68% con un 5% de falsos positivos.

DEFECTOS DEL CIERRE DEL TUBO NEURAL: AFP ↑

Los DTN se consideran las más comunes y severas malformaciones congénitas. Gran parte de las embarazadas con este tipo de malformaciones en el feto experimentan abortos espontáneos en las primeras semanas de gestación. Loa DTN pueden ser:

• Espina bífida abierta: formación incompleta de las vértebras o médula espinal • Anencefalia: formación incompleta de cerebro y cráneo • Encefalocele: herniación o protrusión de parte del encéfalo y de las meninges a

través de un defecto craneal

La etiología es desconocida, tanto componente genético como factores ambientales juegan un papel importante en la formación de DTN. Parece influir la irradiación materna con rayos X durante el parto, deficiencias nutricionales (vitaminas, ácido fólico.), enfermedades genéticas.

Cuando la AFP esta entre 2-3 MoM se recomienda un estudio ecográfico exhaustivo, pero si AFP>3 MoM el riesgo de DTN es muy elevado por lo que si tras ecografía no se puede detectar nada aún se recomendaría una amniocentesis.

La fiabilidad diagnóstica para DTN es superior al 90%.

La AFP elevada, descartando DTN y otras malormaciones, puede ser indicativa de embarazo de riesgo por lo que ayuda a seleccionar pacientes a quienes se les hará una investigación y vigilancia del embarazo más intensiva. Además, la AFP puede estar elevada en edad gestacional más avanzada, gestación múltiple, feto muerto, nefrosis congénita, incompatibilidad Rh…incluso en un embarazo normal. Las madres de raza negra muestran valores de AFP más elevados que las de raza blanca, oriental o hispana.

TRISOMIA DEL 18 O SINDROME DE EDWARDS: hCG ↓

La trisomía del 18 o síndrome de Edwards es causado por la presencia de un material adicional del cromosoma 18, que interfiere con el desarrollo normal. Presentan una combinación de defectos congénitos que incluyen déficit mental, así como problemas de salud que pueden comprometer a varios de los sistemas orgánicos del cuerpo. Entre el 20 y el 30 por ciento de los bebés que nacen con trisomía 18 o trisomía 13 mueren durante el primer mes de vida, y el 90 por ciento muere al año.



Una hCG ≤ 0.2 MoM sugiere riesgo de trisomía del 18, además normalmente la AFP también estaría disminuida. Como en el resto de los casos se recomienda ecografía y amniocentesis para cariotipo fetal.

El último período de rotación se realiza en el área de Autoinmunidad y alergias, el

cual termina el 31 de mayo del presente año. Haré una introducción de lo que me

han enseñado y explicado hasta el mes de abril.

PROTEINAS, AUTOINMUNIDAD E HIPERCOAGULABILIDAD Esta sección se podría dividir en cuatro bloques:

- El primero incluye la realización de proteinogramas y de inmunofijaciones en suero y orina.

- El segundo sería la realización de inmunofluorescencia y la cuantificación de los ENA´S o anticuerpos nucleares solubles, la mieoloperoxidasa y la proteinasa 3 PR3. También se realiza la determinación del péptido citrulinado.

- El tercer bloque incluiría el ZENIT y el DOT-BLOT. - El cuarto bloque incluiría las alergias, cuantificación de la IgE total y la IgE

específica de los diversos alergénos más comunes, además de la cuantificación de Ac antitransglutaminasa IgA o IgG si hubiera déficit de IgA.

1.PROTEINOGRAMAS El proteinograma es la electroforesis de las proteínas del suero, es un método semicuantitativo de análisis de las proteínas, frecuentemente solicitado en muchos laboratorios clínicos.

Para la separación de las proteínas del suero se han utilizado a lo largo del tiempo diferentes soportes (papel, acetato de celulosa, agarosa) que han ido mejorando la calidad de la separación. En estos métodos se depositaba la muestra sobre el soporte y se sometía a éste a una corriente eléctrica de tal manera que las proteínas se separaban en función de su carga eléctrica; posteriormente, se sumergía el soporte en un colorante (negro amido, rojo congo) para que éste se fijase a las diferentes fracciones electroforéticas y, posteriormente, se cuantificaban de forma semicuantitativa en un densitómetro.

Recientemente, se dispone de un sistema de realización de los proteinogramas, utilizando una técnica diferente, denominada electroforesis capilar, donde la muestra se hace pasar por un capilar y las proteínas se separan debido a un fuerte voltaje electroosmótico y las bandas se estiman mediante la medición a 214 nm del enlace peptídico. La introducción de esta tecnología ha permitido aumentar la calidad del proteinograma y una mayor rapidez, comodidad y precisión.

Ahora con la cuantificación de muchas de las proteínas existentes su utilidad para ver patrones está más en desuso, pero el examen de las proteínas proporciona información



que refleja estados patológicos y es todavía importante, sobretodo en el caso de descubrir gammapatías monoclonales y como instrumento útil para vigilar a los pacientes durante largos periodos de tiempo, cuando hay alteraciones marcadas en los niveles de proteínas determinadas, como en el mieloma, el síndrome nefrótico, la cirrosis…La electroforesis de las proteínas separa la albúmina de las globulinas y resuelve las proteínas principales del suero en patrones que como he dicho anteriormente pueden ser altamente específicos para algunas enfermedades. Por ejemplo, en el patrón de inflamación aguda veríamos la banda de la Albúmina disminuida ya que ésta es un reactante de fase aguda negativo, y las bandas de alfa1 y alfa 2 aumentadas ya que en ellas existen proteínas que son reactantes de fase aguda positivos, este patrón lo vemos en la analítica sanguínea por un aumento de la PCR, de la VSG, leucocitosis. Por lo tanto, como ya he dicho el uso de los proteinogramas se reduce al estudio de las posibles gammapatías monoclonales, ya que los demás componentes del proteinograma se pueden determinar individualmente. El primer pico que aparece es la Albúmina, que es la proteína que migra más anódicamente la cual es un reactante de fase aguda negativo y se usa para evaluar el estado nutricional de un individuo. La albúmina es la proteína de mayor concentración en el suero que sirve para trasportar muchas moléculas pequeñas, pero también juega un papel decisivo para impedir que el líquido se filtre a los tejidos (presión oncótica de la sangre). Las globulinas se dividen en globulinas alfa-1, alfa-2, beta y gammaglobulinas, las cuales se separan en el resto de las bandas que observamos. La porción (fracción) alfa-1 de globulinas incluye la α1-antitripsina, α1-glicoproteina ácida. Aumenta durante los procesos inflamatorios agudos o crónicos como AR o LES, en neoplasias, infartos y necrosis. La disminución de las proteínas alfa-1 globulinas pueden indicar deficiencia de alfa 1-antritipsina. La fracción alfa-2 contiene la haptoglobina, ceruloplasmina, alfa-2 macroglobulina, PCR. Aumenta en el síndrome nefrótico, ictericia obstructiva, tuberculosis, inflamación crónica o aguda. Su disminución puede indicar hemólisis, por consumo de la haptoglobina. En general, los niveles de proteínas alfa-1 y alfa-2 aumentan cuando hay inflamación. La fracción beta ((β1β2) incluye la transferrina, el plasminógeno, antitrombina III, beta lipoproteínas, proteínas del complemento. Aumenta en hiperlipoproteinemia, terapia con estrógenos..y se ve disminuida en trastornos de la coagulación como CID o coagulopatía de consumo. La fracción gamma γ, incluye los diferentes tipos de anticuerpos (inmunoglobulinas G, M, D, E y A) y también puede estar la PCR. Normalmente, la IgM aparece aumentada tras procesos agudos virales, la IgA aumenta en enfermedades intestinales autoinmunes (Crohn), la IgG aumenta en enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, hepatitis crónica activa, infecciones bacterianas crónicas) y la IgE está aumentada en enfermedades con un componente alérgico (eczema, asma, infección parasitaria). * Hay que tener en cuenta que si la muestra no es suero sino que es plasma aparece una fracción suplementaria en la región β−γ correspondiente al fibrinógeno, además la IgA a veces migra en una posición anterior a la franja gamma.



Después de realizar el proteinograma y observar si existe alguna banda sugerente de monoclonal no esperada si el paciente no es conocido o es conocido pero hace tiempo que no se le hace, realizamos una inmunofijación. Las principales alteraciones del proteinograma son:

Hipoproteinemia como la hipoalbuminemia Deficiencias como de alfa1-antitripsina, inmunoglobulinas o del complemento. Paraproteinemia que es la presencia de proteínas anormales o en cantidad

excesiva (reacción de fase aguda, mielomas, macroglobulinemia, linfomas…) 2. INMUNOFIJACIONES (IFE) La inmunofijación en suero está indicada en los pacientes que presentan un pico en las regiones beta o gamma de la electroforesis de proteínas en suero y que tienen sospecha de neoplasia de células plasmáticas, especialmente mieloma de células plasmáticas (también conocido como mieloma múltiple). De igual forma, si no se observa la banda en la electroforesis en suero, pero hay sospecha clínica de este tipo de neoplasia, está indicada la inmunofijación, ya que por su mayor sensibilidad y uso de anticuerpos específicos ayuda a identificar el componente monoclonal. Hasta en el 93% de los pacientes con mieloma se detecta una proteína monoclonal en la inmunofijación en suero y la cifra aumenta a 97% si se complementa con inmunofijación en orina. Por ello, se recomienda que la búsqueda de proteína monoclonal se realice tanto en suero como en orina. Aunque no cuantifica el componente monotípico, se emplea para el seguimiento y evaluación de respuesta al tratamiento de pacientes con estas neoplasias.

Es importante aclarar que en los resultados de inmunofijación, citometría de flujo y otras pruebas en que se detecta la expresión de inmunoglobulinas, se usa el término “monotípico” para aquellos resultados que sugieren monoclonalidad, pues la clonalidad solo se puede determinar por técnicas moleculares; de forma similar, en caso que no haya componente monotípico y se observe un patrón policlonal, se emplea el término “politípico”.

INMUNOGLOBULINAS Se sintetizan en las células plasmáticas (linfocitos B maduros) en respuesta a estímulos antigénicos. Reconocen al antígeno e inician mecanismos para destruirlos. Se determinan por turbidimetría en la sección de bioquímica menos la IgE que se determina por fluoroenzimoinmunoensayo en esta sección dentro del perfil de Alergias. Hay distintos tipos: IgM. Es la más primitiva y menos especializada. La única sintetizada por el recién nacido y la tercera más abundante en el adulto. Es el principal tipo de Ac secretado a sangre en las primeras fases de una respuesta humoral primaria. La IgM se secreta normalmente en forma de pentámero compuesto por 5 unidades de cuatro cadenas cada una. La deficiencia selectiva de IgM es un trastorno poco frecuente asociado con una ausencia de IgM y niveles normales del resto de Ig. Debido a su forma pentamérica presenta diez



dominios de unión al Ag y así resulta más eficiente que la monomérica en el entrecruzamiento del Ag y en la activación del sistema del complemento una vez unido al Ag, así esta elevada eficiencia de unión y activación del complemento, unido a su temprana aparición durante el transcurso de una infección hace de la Ig M un agente especialmente potente para combatir infecciones microbianas. Se encuentra confinado en sangre y no atraviesa la placenta. Es un componente minoritario secretado en superficies mucosas y en leche materna. Valores de referencia:30-260 mg/dl IgG

Es la Ig mayoritaria, la principal inmunoglobulina en la sangre. Se produce en gran cantidad durante la respuesta inmune secundaria. La región Fc de las moléculas de IgG se unen a receptores específicos de las células fagocíticas, como macrófagos y leucocitos polimorfonucleares incrementando así la eficiencia con que las células fagocíticas pueden ingerir y destruir microorganismos infecciosos que se han recubierto con Ac de IgG en respuesta a la infección, también pueden guiar a los linfocitos NK a destruirlos mediante un proceso de citotoxicidad mediada por Ac. La función mejor conocidad es la de activación de la via clásica del complemento. Existen cuatro tipos de IgG. La IgG1 atraviesa la barrera placentaria. Valores de referencia: 750-1560mg/dl IgA

Constituyen el principal tipo de Anticuerpo presente en las secreciones (leche, saliva, lágrimas y secreciones respiratorias e intestinales) por eso llamada IgA secretora. Presenta dos subclases. Existe en forma de monómero de cuatro cadenas y un 15% está formando un dímero de dos unidades monoméricas lo que la hace más resistente a la destrucción por las bacterias, debido a su presencia cerca de las membranas externas la IgA secretada constituye una primera línea de defensa frente a microorganismos del ambiente exterior. Presenta una gran actividad antiviral. También es capaz de combinarse con ciertos antígenos de la comida impidiendo su absorción al torrente sanguíneo y reduciendo la incidencia de reacciones alérgicas. También tiene participación en respuestas antiparasitarias. Valores de referencia: 70-400mg/dl. IgD Está presente en la superficie de la mayor parte de linfocitos B circulantes, indicando que las células B vírgenes están listas para entrar en contacto con el antígeno. La IgD se pierde durante la estimulación antigénica, las células memoria han perdido esta inmunoglobulina. Su papel no es bien conocido, se sugiere que es un receptor antigénico de membrana, que conduciría a la diferenciación linfocitaria y también que es un ligando para los receptores de IgD en la inmunoregulación de las células T ‘helper’. Es muy susceptible a la proteolisis. La IgD representa menos del 1% del total de inmunoglobulinas plasmáticas – la concentración en suero depende de la edad y de la herencia genética. En suero de pacientes con mieloma IgD se encuentran concentraciones de IgD muy elevadas. Valores de referencia: 0-15 mg/dl. IgE La inmunoglobulina E es un tipo de anticuerpo (o inmunoglobulina o isotipo) implicado en la alergia (especialmente asociados con el tipo 1 de hipersensibilidad) y la respuesta



inmune efectiva contra diversos agentes patógenos, pero especialmente parásitos, por lo que sus niveles suelen estar bastante elevados tanto en paciente alérgicos como en pesonas que sufran alguna parasitosis. El reconocimiento de un antígeno por la IgE desencadena complejas reacciones inmunológicas, entre las que se puede destacar, por ejemplo, la desgranulación de los mastocitos, que liberan sustancias vasoactivas como la histamina, así como la intervención de los eosinófilos en la respuesta inflamatoria. Valores de referencia: hasta 100 UI/ml. PATOLOGÍAS ASOCIADAS La hiperglobulinemia policlonal donde vemos una banda ampliada pero difusa se observa en la respuesta normal a las infecciones donde hay un aumento en la producción de Igs pero este aumento es policlonal aunque la IgG predomina en las respuestas autoinmunes, la IgA en las infecciones de la piel, intestino,respiratorias y renales, la IgM en las infecciones víricas y del torrente circulatorio como la malaria…y también es observada en hepatopatias crónicas, conectivopatias o infecciones por leishmaniosis. Pero la expansión neoplásica de un clon de linfocitos B o células plasmáticas puede conducir a la producción incontrolada de Ig o fragmentos de ellas con la característica de ser igual entre si. Al ser iguales y poseer la misma carga y movilidad electroforética homogénea y simétrica se manifiesta en forma de banda aislada y estrecha en la región β o γ del proteinograma, es una banda de carácter homogéneo o componente monoclonal. Estaríamos hablando de las gammapatias monoclonales. El aumento en la producción de la Ig se traduce como un aumento de la zona γ en el proteinograma como banda y el resto poco coloreado debido a que una caracteristica principal de este tipo de enfermedades es que la Ig del clon está hiperproducida mientras que hay un importante déficit del resto de Inmunoglobulinas. La clasificación de las gammapatias monoclonales más importantes es la siguiente:

1. Gammapatia monoclonal de significado incierto. (57%) Es la causa más frecuente de aparición de una banda monoclonal en un EEF realizado a un paciente asintomático. Los pacientes deben ser sometidos a un seguimiento clínico y analítico dada la posibilidad, a largo plazo, de progresión hacia una hemopatía maligna En la mayoría de los casos su origen es desconocido, aunque puede ser secundaria a hepatopatías víricas, enfermedades autoinmunes, polineuropatías, etc. Su pronóstico y evolución es incierto, un porcentaje de los pacientes progresan al cabo de años hacia una enfermedad maligna tipo mieloma o linfoma pero la mayoría de los pacientes continúan sin síntomas o incluso en ocasiones la paraproteina desaparece esporádicamente. Los criterios diagnósticos de la GMSI son: Proteína monoclonal en suero < 3 g/dl, células plasmáticas en médula ósea < 10%. No hay evidencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o lesiones óseas.



2. Mieloma múltiple. (19%) Neoplasia maligna de un solo clon de células plasmáticas de la médula ósea las cuales proliferan formando un tumor solitario llamado plasmocitoma que produce una Ig completa monoclonal, lo más frecuente es que sea de IgG. Provoca:

- Disminución del resto de líneas celulares: pancitopenia periférica (anemia, leucopenia y trombocitopenia) y hematies en rouleaux

- Lesiones osteolíticas con liberación de Ca y por tanto Hipercalcemia - Infecciones recurrentes por disminucion de clones normales de Igs. - Proteinuria de Bences Jones ya uqe las cadenas ligeras atraviesan el glomérulo y

se excretan por la orina. Precipitan a 50ºC y se redisuelven a 100ºC - Insuficiencia Renal - Hiperviscosidad de la sangre - Aumento de la fosfatasa ácida (DD diferencial con tricoleucemia, c.prostata…) - Pérdida de peso, palidez, cansancio…

Si es de IgG >20 g/l, IgA o IgM>10g/l y de IgD o E en cualquier concentración.

3. Macroglobulinemia de Waldenstrom. (3%). Síndrome linfoproliferativo donde hay una sobreproducción de anticuerpos IgM que hace que la sangre se vuelva demasiado espesa, lo cual se denomina hiperviscosidad. Esto ocasionalmente hace más difícil el flujo de sangre a través de los vasos sanguíneos pequeños, además hay anemia con fenómeno de Rouleaux. En el 80% de los casos existe también proteinuria de B-J.

4. Enfermedades de cadenas pesadas. (2%) Infiltración linfoide en la que la paraproteina sólo posee cadenas pesadas. La más común es la enfermedad de cadenas ALFA en la que además hay infiltración del intestino y se produce un síndrome de malabsorción. 3. CDT (TRASNFERRINA DEFICIENTE EN CARBOHIDRATOS) La cuantificación de la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) por electroforesis se utiliza para seleccionar muestras de suero de pacientes para detectar el abuso crónico de alcohol . Durante el análisis, las isoformas de transferrina sérica se separan en cinco fracciones principales según su nivel de sialilación:

� Asialotransferrina (no sialilada) � Disialotransferrina � Trisialotransferrina � Tetrasialotransferrina � Pentasialotranferrina

El valor de porcentaje de CDT se calcula automáticamente utilizando la suma de isoformas de bajo sialilación, es decir, disialotransferrina asociada con asialotransferrina (si está presente). Los niveles de CDT iguales o inferiores al 1,3% se consideran normales, pero los niveles de CDT superiores al 1,6% son anormales y son indicativos de abuso crónico de alcohol . Los valores de CDT por encima del 1,3% y por debajo del 1,6% no son resultados concluyentes.



El kit CAPILLARYS CDT permite la cuantificación automática de CDT con visualización de todas las isoformas de transferrina. De este modo, se pueden detectar anomalías de la curva que evitan la notificación falsa de resultados (como en un patrón cirrótico).

PRINCIPIO DE PRUEBA El ensayo CAPILLARYS CDT se basa en el principio de la electroforesis capilar en solución libre. Las isoformas de transferrina se separan en capilares de sílice por su movilidad electroforética y flujo electroosmótico a alto voltaje en un tampón alcalino. Las isoformas de transferrina se detectan directamente durante la migración por absorbancia UV. Todos los pasos de análisis se realizan automáticamente. La dilución de la muestra se realiza utilizando un diluyente específico que permite la saturación de hierro.

PREALBUMINA La prealbumina es una glicoproteína sintetizada en el hígado, en razón de su baja concentración en el suero, mas de 100 veces menor que la albúmina, ejerce poca



influencia sobre el patrón normal de electroforesis. Se le atribuye una función transportadora en especial es la transportadora de aproximadamente de un tercio de la hormona tiroidea activa. Es un reactante de fase aguda Negativo, por lo que está disminuida en procesos inflamatorios, malignos, cirrosis…Debido a que la vida media de la albúmina es de 15-19 días, la prealbúmina es más adecuada para valorar el estado nutricional con una vida media de 1,9 días al igual que la transferrina con vida media de 7 días aprox y la proteína fijadora de retinol RBP con una vida media menor de 12 horas. Estas tres últimas dan una información más exacta de la malnutrición o disfunción hepática. El rango de normalidad de la Prealbúmina es de 17 a 42 mg/dl. α1-ANTITRIPSINA La Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina es un trastorno genético hereditario que puede ocasionar en la tercera y cuarta década de vida una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como enfisema y bronquitis crónica. Con menos frecuencia se puede manifestar desde el nacimiento hasta cualquier momento en la vida como una enfermedad hepática crónica. Se caracteriza por unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de α-1 antitripsina que es producida por el hígado. La función principal de la AAT es proteger el tejido pulmonar de la inflamación ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo del tabaco ya que es una proteína inhibidora de proteasas (sustancias producidas por los glóbulos blancos ante la presencia de infección o inflamación). CERULOPLASMINA La Ceruloplasmina (Cp) es la principal proteína transportadora de cobre en circulación. Su concentración es abundante en plasma y se considera un reactante de fase aguda positivo. Fundamentalmente se sintetiza en los hepatocitos. Su concentración sérica se utiliza en el diagnóstico diferencial de enfermedad de Wilson donde el cobre se acumula en los hepatocitos, córnea y cerebro. Es un trastorno hereditario autosómico recesivo. El exceso de cobre es almacenado en los lisosomas, pero su toxicidad lesiona los hepatocitos y conduce a la cirrosis y daño en el SNC. La ceruloplasmina puede ser también baja en el síndrome de Menke (enfermedad del cabello ensortijado) que es una metabolopatía congénita por defecto del gen ATP7A donde las células del cuerpo no pueden absorber suficiente cobre y baja también en la enfermedad hepatocelular grave y alta en la colestasis crónica. Valores de referencia: 20-60 mg/dl C3 y C4 El sistema del complemento, uno de los componentes fundamentales de la respuesta inmunitaria en la defensa. Consta de un conjunto de moléculas plasmáticas implicadas en una danza bioquímica coordinada, cuya función es potenciar la respuesta inflamatoria, facilitar la fagocitosis y dirigir la lisis de células incluyendo la apoptosis. Está formado por 20 glucoproteínas, dos de las cuales son el C3 y el C4. En la vía clásica participan los dos mientras que en la vía alternativa sólo está presente el C3. Los dos son RFA positivos por lo que aumentan en infecciones e inflamación. Pueden estar disminuidos por una deficiencia hereditaria o por otras causas.



Los niveles de C3 y C4 están bajos en Lupus activo, glomerulonefritis membranoproliferativa y en enfermedades por IC como enf. del suero, además encontramos niveles de C3 normales y niveles de C4 bajos en el angioedema hereditario y en las crioglobulinemias. C1-INHIBIDOR El C1-inhibidor es un regulador importante de la vía clásica de activación del complemento, inhibe la actividad serum proteasa de C1s y C1r. Su deficiencia o niveles bajos se encuentran el el angioedema hereditario donde hay una permeabilidad elevada de los vasos sanguíneos y puede haber inflamación en manos, pies, extremidades, cara, tubo digestivo, laringe o tráquea. Generalmente no hay urticaria ni prurito. La inflamación del intestino puede causar cólicos intestinales. Si la inflamación cierra las vías respiratorias, puede ser mortal si no recibe pronto tratamiento. CADENAS LIGERAS κ y λ LIBRES EN ORINA Como ya expliqué anteriormente, se cuantifica mediante nefelometría las cadenas libres k y λ ψ realizamos la inmunofijación, previa concentración de la orina, cuando las concentraciones son mayores de 0.4 mg/dl. 4. CRIOGLOBULINEMIAS Es la presencia de proteínas anormales en la sangre, las cuales se vuelven espesas o gelatinosas en temperaturas frías. Generalmente son inmunoglobulinas que precipitan reversiblemente a temperaturas inferiores a 37ºC. Por eso, cuando en una petición nos piden crioglobulinas, metemos en la nevera un tubo con suero y lo dejamos ahí unos 7 días para luego ver si ha habido precipitación. Si en alguno aparece precipitado hay que fijarse que no sea fibrina. Si el precipitado se disuelve al meterlo en un baño a 37ºC luego lo meteríamos de nuevo en nevera y si se vuelve a formar el precipitado sería por presencia de crioglobulinas. Una vez confirmado habría que identificar el crioprecipitado, pero nosotros solo informamos si hay presencia o no. La identificación se haría por inmunofijación en gel de agarosa o por inmunotransferencia. Aún no se sabe por qué se vuelven sólidas a bajas temperaturas. Cuando se vuelven espesas o algo gelatinosas, pueden bloquear los vasos sanguíneos en todo el cuerpo, lo cual puede llevar a complicaciones que van desde erupciones cutáneas hasta insuficiencia renal. La crioglobulinemia es parte de un grupo de enfermedades que causan vasculitis: daño e inflamación de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo. Otras afecciones que pueden estar relacionadas con la crioglobulinemia abarcan procesos linfoproliferativos, autoinmunes e infecciosos como veremos ahora como: Leucemia Mieloma múltiple, Neumonía por micoplasma, Macroglobulinemia primaria, Artritis reumatoide o Lupus eritematoso sistémico. El trastorno se agrupa en tres tipos principales, dependiendo del tipo de anticuerpo que sea producido.

• Crioglobulinemia tipo I: Crioglobulinemias monoclonales; están constituidos por un solo tipo de inmunoglobulina monoclonal, los crioprecitados son elevados (30-80% del suero) y suelen ir asociadas a enfermedades



linfoproliferativas como el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldestrom, la leucemia mieloide crónica.

• Crioglobulinemia tipo II: Crioglobulinemias mixtas monoclonales; compuestas generalmente por dos isotipos diferentes de Ig, una generalmente monoclonal suele ser IgM-k que se comporta como un FR, los crioprecitados son intermedios (1,5-30% del suero). Suele ir asociadas a enfermedades autoinmunitarias, linfoproliferativas, infecciosas o hepetitis C.

• Crioglobulinemia tipo III: Crioglobulinemias mixtas policlonales; constituidas por dos o más isotipos de Ig de carácter policlonal, pudiéndose encontrar otras moléculas como factores del complemento y lipoproteínas, los crioprecitados son pequeños (0.5-1.5% del suero). Están asociadas a enfermedades infecciosas en las que cabe destacar las de los virus hepatotrópos A, B, y C y autoinmunes como S Sjogren.

Los síntomas varían dependiendo del tipo de crioglobulinemia y de los órganos afectados. En general, los síntomas pueden ser: Dificultad respiratoria, hepatomegalia y esplenomegalia, fatiga, glomerulonefritis, dolor articular, dolor muscular, Púrpura, Fenómeno de Raynaud, ulceración de la piel, etc. 5. INMUNOFLUORESCENCIA Las enfermedades autoinmunes son un grupo de afecciones clínicamente heterogéneo, que incluye cuadros que van desde una afectación limitada a un órgano o tejido hasta formas con afectación multisistémica. Todas ellas tienen en común que el sistema inmunitario se convierte en el agresor y ataca a partes del cuerpo en vez de protegerlo. Existe una respuesta inmune exagerada contra sustancias y tejidos que normalmente están presentes en el cuerpo. Las causas son todavía desconocidas y son probablemente el resultado de múltiples circunstancias (p.e predisposición genética). El diagnóstico de laboratorio de las enfermedades autoinmunes constituye en muchas ocasiones la piedra angular para el abordaje diagnóstico y terapéutico de estos cuadros clínicos. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es un método sensible, reproducible y fácil para el cribaje de autoanticuerpos por lo cual sigue considerándose el método estándar para dicho cribaje. La técnica consiste en colocar el suero problema sobre un porta que lleva pegado un antígeno conocido. Si el suero contiene anticuerpos específicos, se unen al antígeno. Los anticuerpos del suero no específicos del antígeno del porta se eliminan mediante un lavado. Posteriormente se añade un suero anti-inmunoglobulina humana marcada con isotiocianato de fluoresceína (conjugado). El conjugado se une a los anticuerpos específicos o se elimina mediante lavado si no hay anticuerpos específicos en el suero. La lectura se hace con un microscopio de fluorescencia cuya luz excita al isotiocianato de fluoresceína haciendo que emita luz fluorescente de color verde. La observación de luz verde fluorescente “tiñendo” un objeto del porta indica la presencia del anticuerpos específicos en el suero, según el caso.



Los autoanticuerpos que estudiamos mediante IFI son: ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) Los anticuerpos antinucleares (ANA) son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra componentes del núcleo celular. Son considerados una prueba de screening en pacientes que se sospeche una enfermedad reumática inflamatoria. La IFI es la técnica para detectar ANA, se realiza sobre monocapas de células epiteliales de carcinoma de laringe humano (HEp-2) y se pueden observar distintos patrones de fluorescencia, cada uno de los cuales se puede asociar con una patología concreta. 1.Patrón homogéneo Caracterizado porque las células en reposo tienen una tinción uniforme y las células en división (mitosis) tienen tinción uniforme intensa de la cromatina, también se ven teñidas las células hijas. Es típico en el Les. Un autoanticuerpo asociado a este patrón son los Ac antiDNA (ADN bicatenario e histonas)

2.Patrón Moteado

El núcleo de las células en reposo tienen tinción moteada y la cromatina de las células en división tiene tinción negativa. Se asocia a diferentes autoanticuerpos que motean el núcleo de forma diferente. Es típico en esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo y síndrome de Sjögren.



3.Patrón Centromérico

Se trata de un patrón moteado ya que el núcleo de las células en reposo tiene numerosas motas discretas, si las contamos serian 46, además la cromatina de las células en división tiene tinción moteada, parece una cremallera. Es típico de la cirrosis biliar primaria y del síndrome de Crest.

4.Patrón Nucleolar

El núcleo de las células en reposo tiene teñido los nucléolos y la cromatina de las células en división puede ser negativa, positiva o teñirse con unos cuantos puntos. Es típico en polimiositis, esclerodermia, artritis reumatoide y síndrome de Sjögren.

Existe la posibilidad de ver patrones mixtos y también hay más patrones que son más raros de ver. Dentro de estos patrones menos usuales los que he podido ver son: Membrana nuclear: Se parece a un patrón homogéneo pero la cromatina es negativa, y realmente no es homogéneo, es la membrana lo que está más resaltado. Un antígeno asociado a este patrón es el asociado al poro de membrana (gp210). Se puede ver en enfermedades hepáticas y reumáticas autoinmunes.



Patrón ribosomal: Las células se asemejan a un huevo frito. La cromatina de las células en división es negativa. Se tiñe el citoplasma de forma difusa y clara. Se ve en LES.

Patrón de huso mitótico: Tienen tinción de las fibras del huso y del puente intercelular que se forma entre las células en división. Las fibras del huso son positivas pero el resto del núcleo de las células en reposo son negativos. Se asocia a Ac antimicrotúbulos. Patrón puntos de coilina: Se ve toda la célula en reposo negativa, pero en todas hay unos cuantos puntitos que son positivos. Mitocondrial: No sería un patrón ANA, pero en las placas de HEP2 los Ac antimitocondriales también se pueden ver, y hay que tenerlo en cuenta ya que hay algunos ENAs como por ejemplo el Ac SSA (Ro) tiene un patrón moteado grueso y puntitos también por el citoplasma, por lo que si pensamos que es mitocondrial y no hacemos el Ro tal vez se nos podría escapar. La cromatina de las células en división es negativa.

S CJM



Como resumen de los principales patrones de ANA y sus diferentes autoanticuerpos y patologías asociadas adjunto la siguiente tabla.

ENAS (ANTIGENOS NUCLEARES EXTRAIBLES) Una vez hecha la IFI para ANAs, según el patrón de positividad, la clínica y el resto de analítica del paciente, se puede pensar que esa positividad es debida a uno u otro autoanticuerpo contra alguno de los antígenos nucleares. Son anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no histonas que pueden extraerse del núcleo con soluciones salinas de baja fuerza iónica, pueden estar dirigidos contra proteínas asociadas al DNA (Anti-centrómero, anti-láminas nucleares, anti-Scl-70) o contra proteínas asociadas al RNA (Anti-Sm, anti-U1-RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B y anti-Jo1), Anti-Hu específico para patologías neurológicas paraneoplásicas o encefalomielitis. Algunos de estos antígenos son extraíbles y se pueden cuantificar. Su determinación se hace en el ZENIT ra mediante la técnica CLIA (inmunoensayo quimioluminiscente). Algunos autoanticuerpos están estrechamente asociados a una enfermedad, por ejemplo, el anti-Smith (Sm) es indicativo de LES, el anti-Scl-70 está relacionado con esclerodermia, anti-Jo1con miositis y dermatomiositis, Ro y LA con el Síndrome de Sjögren,etc.

Patrón homogéneo

Patrón moteado

Patrón nucleolar

Patrón centromérico



Esta relación se puede ver en la siguiente tabla:

También se cuantifican la PR3 y MPO, explicado en el apartado siguiente (ANCAs) y la determinación de Ac anti peptido ciclico citrulinado CCP ya que los autoantiCCP están relacionados con la Artritis Reumatoide. Los Ac dirigidos frente a proteínas citrulinadas se detectan antes de que la enfermedad se manifieste, y estos Ac tienen una especificidad muy elevada. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que se va a caracterizar por el desarrollo de dolor e inflamación articular persistente, acompañado ocasionalmente de manifestaciones extraarticulares de gravedad variable, y que va a producir destrucción articular con la consiguiente pérdida de función física y calidad de vida en los pacientes que la padecen. La etiología es desconocida, aunque se ha implicado factores genéticos y ambientales. Las principales manifestaciones clínicas que se producen son: Articulares: (dolor, tumefacción, rigidez, impotencia funcional). Extraarticulares: nódulos reumatoides, afectación ocular, pulmonar, cardiaca, neurológica, cutánea, renal. Sistémicos: astenia, anorexia, fiebre. Otra utilidad del ZENIT ra es la determinación de anticuerpos IgA anti-transglutaminasa y en caso de que el paciente tenga un déficit de IgA total se realizan los IgG anti-tranglutaminasa, importante en el diagnóstico de la enfermedad celíaca. La determinación de estos autoanticuerpos supera en eficacia a otros utilizados hasta hace poco como los Ac antiendomisio y antigliadina.



La enfermedad celíaca se define como una intolerancia permanente a la fracción proteica del gluten (trigo, centeno, cebada y avena) dando lugar a una lesión característica de la mucosa del intestino delgado proximal. En su patogenia se combinan factores extrínsecos, predisposición genética u un componente autoinmune iniciado por linfocitos T y B. El factor de predisposición genética mas estudiado es el HLA de la clase II, de forma que la enfermedad se limita a individuos que expresan el heterodímero HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Su diagnóstico de certeza sería la biopsia donde se ve la lesión intestinal con pérdida de vellosidades, hiperplasia de criptas e infiltración linfocitaria del epitelio y de la lámina propia mucosa. También realizamos la búsqueda de los antiendomisiales (EMA) IgA, el cual reviste siempre un papel de confirmación importante en todos los sueros anti – t- TGIgA positivos. En los déficits selecgtivos de IgA es forzoso realizar los anti-t-TGIgG en asociación con los anticuerpos antipéptidos deamidados de la gliadina (a-DGP) IgG. ANTICUERPOS ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCA) Son autoanticuerpos circulantes de tipo IgM o IgG dirigidos contra determinantes antigénicos localizados en los gránulos primarios de los leucocitos polimorfonucleares y en los lisosomas de los monocitos activados. Suelen asociarse con ciertos tipos de vasculitis. Existen dos patrones fundamentales, ambos identifican antígenos localizados en los gránulos primarios de los PMN. Los linfocitos tienen tinción negativa.

- Patrón C-ANCA. El antígeno reconocido corresponde a la enzima lisosómica llamada proteinasa 3 (PR3). Se ve teñido todo el citoplasma con mayor intensidad en el centro, pero verde hasta la membrana celular tanto en el porta de etanol como en el de formalina. Es característico de la Granulomatosis de Wegener

- Patrón P-ANCA. El antígeno reconocido corresponde en la mayoría de los casos a la mieloperoxidasa (MPO). La tinción se concentra toda en el centro rodeando los lóbulos del núcleo, así se ve en el porta con etanol mientras que en el de formalina se vería como en el C-ANCA. Por tanto, el porta en el que se diferencian los dos patrones es en el de etanol. Este patrón es típico de la Poliangeitis microscopica (PAM).



En ocasiones el patrón perinuclear en el porta de etanol puede corresponder a ANAs, lo que sería indistinguible de los ANCA a no ser por el porta de formalina donde no se vería patrón. Existiría un tercer patrón llamado patrón atípico que en ocasiones es indistinguible del P-ANCA. Correspondería a otros antígenos que se han descrito como lactoferrina, lysozima, elastasa, catepsina. La positividad de ANCAs en una enfermedad digestiva podría sugerirnos colitis ulcerosa. (Los Ac anti-Saccharomyces cerevisiae o ASCA positivos van a favor de enfermedad de Crohn. Se hacen por ELISA para detección semicuantitativa) En nuestro servicio los realizamos por el DOT – BLOT, por quimioluminiscencia y Elisa. El análisis se basa en el principio de enzimoinmunoensayo. La tira de ensayo está compuesta por una membrana fijada sobre un soporte de plástico. Durante el ensayo, las tiras se incuban con sueros diluidos de pacientes. En el caso de presencia de anticuerpos humanos, éstos se unen al antígeno o a los antígenos específicos correspondientes en la membrana. Los anticuerpos no unidos o sobrantes se eliminan mediante lavado y los anticuerpos AP – conjugados de cabra contra IgG humana se adhieren a las tiras. Este conjugado enzimático se une a los complejos antígeno-anticuerpo. Tras un segundo paso de lavado para eliminar el exceso de conjugado, se añade solución de sustrato. En el caso de existir actividad enzimática, ésta propicia el desarrollo de puntos violáceos en los soportes de las membranas. La intensidad de la membrana es directamente proporcional a la cantidad de anticuerpos presentes en la muestra. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: Interpretación:

6. Se quita la cubierta del adhesivo situado en la parte posterior de cada tira y coloque las tiras con los puntos orientados hacia arriba sobre los campos marcados de la hoja de interpretación proporcionada con el kit.

7. Se comprueba el primer punto, contando desde la parte superior (control +): debe dar un resultado positivo en todos los pctes.

8. Se compara los puntos específicos del antígeno con el control negativo, el cual es siempre el último en el orden.

• En condiciones óptimas, y si la muestra está libre de sustancias que interfieran en el ensayo, el punto de control negativo puede ser casi incoloro. Por el contrario, los puntos de control negativo



de color muy intenso indican un nivel de unión no específico elevado presente en la muestra.

Resultados: POSITIVO: es positivo en relación con un anticuerpo específico si la intensidad del color del punto correspondiente al antígeno es más elevada que la intensidad del punto de control negativo. NEGATIVO: es negativo en relación con un anticuerpo específico si la intensidad del color del punto correspondiente al antígeno es inferior o igual a la intensidad del punto de control negativo. Como resumen podemos ver la siguiente tabla:

VASCULITIS Las vasculitis son síndromes o enfermedades que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos y necrosis. Conduce a inflamación e isquemia de los tejidos y órganos irrigados por ellos y sangrado de los vasos necróticos. El mecanismo de producción puede ser variado:

1. Inflamación de origen inmunitario: por el sistema del complemento, por Ac como en el Sdme de Gooodpasture, por inmunidad celular.

2. Invasión directa de las paredes vasculares por agentes patógenos como bacterias, rickettsia, espiroquetas (sífilis), hongos, virus.

Patrón C-ANCA Patrón P-ANCA Patrón atípico



Sus síntomas generales son fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. Se clasifican en tres grandes grupos:

1. Vasculitis de grandes vasos: - Arteritis de células gigantes (Arteritis de la Temporal) - Arteritis de Takayasu 2. Vasculitis de vasos medianos - Poliarteritis nodosa (PAN)

- Enfermedad de Kawasaki 3. Vasculitis de pequeños vasos - Causadas por ANCAs: Poliangeitis microcopica (PAM), Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss - Causadas por IC: Vasculitis leucocitoclastica cutánea, Síndrome de Schömlein-Henoch - Otras: Crioglobulinemia mixta, Síndrome de Behçet De todas las vasculitis, en el laboratorio ayudamos al diagnóstico más preciso de dos de ellas gracias a la determinación cuantitativa de PR3 y de la MPO. GRANULOMATOSIS DE WEGENER (Patrón C-ANCA, PR3) Inflamación granulomatosa que afecta al sistema respiratorio, con rinitis sinusitis, infiltrado pulmonar; es una vasculitis necrotizante que afecta a arterias, arteriolas, vénulas y capilares, incluido el capilar glomerular, por lo que afecta también al riñón pudiendo llegar a glomerulonefritos o IR. Cínica renal: microhematuria y proteinuria. La forma difusa o clásica afecta a vías respiratorias, pulmones, riñones acompañada de fiebre. La forma localizada afecta a vías respiratorias y/o pulmonares sin evidencia de vasculitis sistémica. POLIANGEITIS MICROSCOPICA (PAM) (Patrón P-ANCA, MPO) Vasculitis de tipo necrotizante que afecta a pequeños vasos. Al inicio síntomas constitucionales afectando a la piel y los pulmones, pero no a riñones. Afectación renal posterior con hematuria y proteinuria que cursa con una glomerulonefritis necrotizante rápidamente progresiva. SINDROME DE CHURG-STRAUSS Es la otra vasculitis de este grupo. Los ANCA son positivos en el 75% de los casos, generalmente con un patrón P-ANCA. Consiste en una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que afecta a las vías respiratorias. Vasculitis tipo necrotizante que se asocia a asma y eosinofilia. No siempre desarrolla enfermedad renal.



Resumen de estos patrones en relación con enfermedades sería la siguiente tabla. Como vemos en la tabla, estos autoanticuerpos citoplasmáticos son comunes en la enfermedad hepática autoinmune pero también se ven en enfermedades reumáticas autoinmunes y en otras afecciones como anemia perniciosa. Las enfermedades autoinmunes de hígado comprenden tres tipos diferentes según primariamente involucran al hepatocito o a los ductos biliares, son:

1- Hepatitis autoinmune (HAI). Es típico encontrar ASMA y aumento de IgG 2- Cirrosis biliar primaria (CBP). Es típico encontrar AMA y un aumento de IgM 3- Colangitis esclerosante primaria (CEP)

Aunque los autoanticuerpos son buenos marcadores de la enfermedad, normalmente, carecen de papel patogénico 6. ALERGIAS Cuando una persona es alérgica a una sustancia en particular, su sistema inmune cree erróneamente, que está bajo una invasión antigénica y crea IgE contra esa sustancia en un intento de "proteger" nuestro cuerpo; De esta manera, se inicia una cadena de acontecimientos que provocan los síntomas de la alergia. Si una persona sufre de asma producida por reacciones alérgicas, esta cadena de acontecimientos también derivará en síntomas de asma. La actividad biológica de la IgE se basa en su propiedad de unirse mediante su región Fc a basófilos y a su equivalente en los tejidos, mastocitos. También es importante en la respuesta humoral frente a infecciones parasitarias. La determinación de la IgE total y de las IgEs específicas de alérgenos se realizan en el InmunoCAp250 por fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA) donde utiliza como fase sólida un polímero derivado de la celulosa.

AMA APCA ASMA LKM



En esta técnica, el alérgeno en fase sólida se expone al suero del paciente. Si el paciente tiene IgE específica contra dicho alérgeno, se producirá la unión a éste. Esta unión se pone de manifiesto añadiendo un Ac anti-IgE marcado que se une al complejo alérgeno-IgE formado previamente dando un nuevo complejo alérgeno-IgE-anti-IgE marcado, que al estar marcado dará una señal cuantificable. Su intervalo de detección comprendería entre 0.35 y 100 kUI/L. Se determina IgE específica contra muchos grupos de alérgenos que se clasifican según sean alimentos, epitelios animales, ácaros, pólenes, etc. Los principales grupos y los antígenos que se determinan dentro de cada uno de ellos lo podemos ver en el volante de petición de alergias. Se considerará positivo a concentraciones > de 0.35 KU/l.

BÁSICO ALIMENTOS MOHOS IgE Frutas Penicillium N. (m1)

Kiwi (f84) Cladosporium (m2) VENENOS/INSECTOS Plátano (f92) Aspergillus F (m3)

Abeja (Apis) (i1) Melocotón (f95) Candida A. (m5) Avispa (Vespula) (i3) Frutos secos Alternaria (m6) Politess s.p.p. (i4) Cacahuete (f13) Botrytis cinerea (m7)

Almendra (f20) ANTIBIÓTICOS Nuez de Nogal (f256) PÓLENES

Penicilina G (c1) Cereales Cynodon (g2) Penicilina V (c2) Trigo (f4) Dactylis (g3) Ampicilina (c5) Cebada (f6) Festuca (g4) Amoxicilina (c6) Soja (f14) Lolium (g5) Cefaclor (c7) Gluten (f79) Artemisa (w6)

Malta (f90) Plantago (w9) OCUPACIONALES Especias Chenopodium (w10)

O-Formaldehido (k80) Azafrán (f331) Salsola (w11) Látex (k82) Huevo Rumex (w18) α-Amilasa (k87) Clara de Huevo (f1) Ortiga (w20)

Ovoalbúmina (f232) Parietaria J. (w21) EPITELIOS Lácteos Quercus (t7)

Caspa de Gato (e1) Leche de Vaca (f2) Olivo (t9) Caspa de Caballo (e3) α-lactoalbúmina (f76) Platanus (t11) Caspa de Perro (e5) β-lactoglobulina (f77) Sauce (t12) Excrem. Paloma (e7) Caseína (f78) Ciprés (t23) Excrem. Periquito (e77) Frutos del mar Epitelio de Conejo (e82) Bacalao (f3) ÁCAROS Plumas de Pollo (e85) Cangrejo de Mar (f23) D. pteronissinus (d1) Plumas de Canario (e201) Gamba (f24) D. farinae (d2)

Atún (f40) PARÁSITOS Almeja (f207)

Ascaris (p1) Hortalizas Echinococus (p2) Tomate (f25) Anisakis (p4) Legumbres

Guisante (f12) Lenteja (f235)

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