Delirium: caratteristiche diagnostiche e disturbi associati. Relazione con i criteri ICD-10 Marco Rigatelli, Silvia Ferrari U.O. di Psichiatria, Policlinico

Delirium: Delirium: caratteristiche caratteristiche

diagnostiche e disturbi diagnostiche e disturbi associati. associati.

Relazione con i criteri Relazione con i criteri ICD-10ICD-10

Marco Rigatelli, Silvia Marco Rigatelli, Silvia FerrariFerrari

U.O. di Psichiatria, Policlinico di U.O. di Psichiatria, Policlinico di ModenaModena

Università degli Studi di Modena e Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaReggio Emilia

Scuola invernale di PsichiatriaScuola invernale di Psichiatria

Catania, 6 Febbraio 2006Catania, 6 Febbraio 2006

0.0. INTRODUZIONE INTRODUZIONE

La comorbilità medico-La comorbilità medico-psichiatrica nell’Ospedale psichiatrica nell’Ospedale

GeneraleGenerale

Prevalenza dei Disturbi Prevalenza dei Disturbi PsichiatriciPsichiatrici

ComunitàComunità Medicina Medicina generalegenerale

Ospedale Ospedale generalegenerale

Tutti i disturbiTutti i disturbi 16%16% 21-26%21-26% 30-60%30-60%

DepressioneDepressione

maggioremaggiore2-6%2-6% 5-14%5-14% >15%>15%

PanicoPanico 0.5%0.5% 11%11% --

SomatizzazioneSomatizzazione 0.1-0.5%0.1-0.5% 2.8-5%2.8-5% 2-9%2-9%

DeliriumDelirium -- -- 15-30%15-30%

Abuso di Abuso di sostanzesostanze

2.8%2.8% 10-30%10-30% 20-50%20-50%

Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

Disturbi psichiatrici e Disturbi psichiatrici e Malattie mediche cronicheMalattie mediche croniche

Malattia Medica CronicaMalattia Medica Cronica Prevalenza del Disturbo Prevalenza del Disturbo Psichiatrico (%)Psichiatrico (%)

Tutte le MalattieTutte le Malattie 24.724.7

Assenza di MalattiaAssenza di Malattia 17.517.5

Disturbo neurologicoDisturbo neurologico 37.537.5

CardiopatiaCardiopatia 34.634.6

BPCOBPCO 30.930.9

CancroCancro 30.330.3

ArtriteArtrite 25.325.3

DiabeteDiabete 22.722.7

IpertensioneIpertensione 22.422.4Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

Impatto della comorbilitàImpatto della comorbilità

Delirium, disturbi depressivi ed altri Delirium, disturbi depressivi ed altri disturbi psichiatrici disturbi psichiatrici allungano la allungano la degenzadegenza ed aumentano il ed aumentano il ricorso a ricorso a prestazioni specialisticheprestazioni specialistiche

Le Le spese sanitariespese sanitarie ed i ed i tassi di tassi di riospedalizzazioneriospedalizzazione rimangono rimangono più più altialti della media per almeno altri della media per almeno altri quattro anni dopo la dimissionequattro anni dopo la dimissione


Morbosità e mortalitàMorbosità e mortalità DepressioneDepressione

di 3 volte il tasso di mortalità per infartodi 3 volte il tasso di mortalità per infarto la mortalità dei pazienti con ictus o ricoverati la mortalità dei pazienti con ictus o ricoverati

in strutture residenzialiin strutture residenziali il rischio di ictus il rischio di ictus

AnsiaAnsia l’incidenza di morti improvvise tra i pazienti l’incidenza di morti improvvise tra i pazienti

con disturbi cardiovascolaricon disturbi cardiovascolari DeliriumDelirium

il buon funzionamento a lungo termineil buon funzionamento a lungo termine il declino cognitivoil declino cognitivo la mortalitàla mortalità la morbosità post-chirurgica a 6 mesila morbosità post-chirurgica a 6 mesi


1.1. DELIRIUM DELIRIUM

Cenni storici e Cenni storici e inquadramento inquadramento

nosograficonosografico

Cenni storici – 1 Cenni storici – 1 Dal latino Dal latino de lirade lira, “fuori dal solco” (cfr. , “fuori dal solco” (cfr.

“fuori dal seminato”)“fuori dal seminato”) Una delle primeUna delle prime sindromi psichiatriche ad sindromi psichiatriche ad

essere descritte nella storia della medicina essere descritte nella storia della medicina (Celio Aureliano, Ippocrate – V sec. AC)(Celio Aureliano, Ippocrate – V sec. AC)

Il termine delirium fu introdotto da Il termine delirium fu introdotto da CelsoCelso (I (I sec. AC), che descriveva una condizione sec. AC), che descriveva una condizione patologica acuta con alterazioni della patologica acuta con alterazioni della coscienza, anomalie comportamentali e coscienza, anomalie comportamentali e febbre e la metteva in relazione ad febbre e la metteva in relazione ad intossicazioni ed altre malattie, intossicazioni ed altre malattie, distinguendola da mania, depressione ed distinguendola da mania, depressione ed isteriaisteria

Cenni storici – 2 Cenni storici – 2 Morgagni Morgagni (1769) parla di “frenite, (1769) parla di “frenite,

parafrenite e delirium”, distinguendo il parafrenite e delirium”, distinguendo il delirium febbriledelirium febbrile dal concetto generico di dal concetto generico di frenitefrenite

Nel XIX secolo, gli psichiatri francesi Nel XIX secolo, gli psichiatri francesi introducono il concetto di introducono il concetto di confusione confusione mentalementale: uno stato psicotico acuto, : uno stato psicotico acuto, caratteristico ma indipendente dalla causa caratteristico ma indipendente dalla causa [Chaslin, 1892; 1895][Chaslin, 1892; 1895]

La fenomenologia psicopatologica, cioè, La fenomenologia psicopatologica, cioè, non è specificanon è specifica dell’eziologia organica dell’eziologia organica

BonhoefferBonhoeffer [1909]:[1909]: manifestazione manifestazione stereotipata di una sofferenza cerebrale stereotipata di una sofferenza cerebrale acutaacuta

Cenni storici – 3 Cenni storici – 3

Engel & RomanoEngel & Romano [1958][1958]: : riconoscono specificità EEGrafiche riconoscono specificità EEGrafiche (onde lente patologiche), distintive (onde lente patologiche), distintive di un quadro di “insufficienza di un quadro di “insufficienza cerebrale acuta”cerebrale acuta”

Definizione diagnostica Definizione diagnostica progressivamente più accurata, progressivamente più accurata, fino all’attuale versione DSM – ICD fino all’attuale versione DSM – ICD [Lipowski, 1980; 1990][Lipowski, 1980; 1990]

Il Delirium nel DSM-IV Il Delirium nel DSM-IV TR – 1 TR – 1

Incluso nel capitolo dei Incluso nel capitolo dei disturbi disturbi cognitivicognitivi, insieme a demenza e disturbi , insieme a demenza e disturbi amnesticiamnestici

AbolitoAbolito, rispetto al DSM-III, il concetto , rispetto al DSM-III, il concetto di disturbo mentale di disturbo mentale organicoorganico, che , che suggeriva che gli altri disturbi mentali suggeriva che gli altri disturbi mentali non potessero avere base biologicanon potessero avere base biologica

Definito come un’alterazione della Definito come un’alterazione della coscienza ed una modificazione cognitiva coscienza ed una modificazione cognitiva che si sviluppano in un breve periodo di che si sviluppano in un breve periodo di tempo tempo

Il Delirium nel DSM-IV Il Delirium nel DSM-IV TR – 2 TR – 2

Diverse forme di delirium Diverse forme di delirium distinte in distinte in base alla presunta eziologiabase alla presunta eziologia (“dovuto a”):(“dovuto a”):

1.1. Delirium dovuto ad una condizione medica Delirium dovuto ad una condizione medica generalegenerale

2.2. Delirium dovuto a sostanze (da abuso, Delirium dovuto a sostanze (da abuso, farmaci, tossici), inclusi il delirium farmaci, tossici), inclusi il delirium iatrogeno ed il delirium astinenzialeiatrogeno ed il delirium astinenziale

3.3. Delirium dovuto ad eziologie multipleDelirium dovuto ad eziologie multiple

4.4. Delirium NAS (eziologia indeterminata) Delirium NAS (eziologia indeterminata)

Il Delirium nel DSM-IV Il Delirium nel DSM-IV TR – 3TR – 3

Carattere Carattere clinicoclinico

Condizione Condizione Medica Medica

GeneraleGenerale

SostanzeSostanze Eziologia Eziologia molteplicemolteplice

Comune a Comune a tutte le tutte le sottocategorisottocategoriee

Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzionespostare l’attenzione Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto)(per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornatanel corso della giornata

Specifico Specifico della della sottocategorisottocategoriaa

Disturbo Disturbo causato dalle causato dalle “conseguenze “conseguenze fisiologiche fisiologiche dirette” di una dirette” di una condizione condizione medica generalemedica generale

Sintomi sviluppati Sintomi sviluppati durante durante intossicazione da intossicazione da sostanze (o astinenza sostanze (o astinenza o esposizione a o esposizione a tossico)tossico) Uso di farmaci Uso di farmaci correlato correlato eziologicamente al eziologicamente al disturbodisturbo

Il delirium ha Il delirium ha più di più di un’eziologia, un’eziologia, ovvero una ovvero una combinazione combinazione variabile delle variabile delle possibilità possibilità precedentiprecedenti

Note Note classificativeclassificative

Se sovrapposto ad una Se sovrapposto ad una preesistente demenza preesistente demenza vascolare, classificare vascolare, classificare come demenza come demenza vascolare con deliriumvascolare con delirium Specificare la Specificare la condizione medica condizione medica generalegenerale

Diagnosi possibile solo se i Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica richiedere attenzione clinica indipendenteindipendente


Carattere clinico

Condizione Medica

Generale

Sostanze Eziologia molteplice

Comune a tutte le sottocategorie

• Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione• Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto)• Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata

Specifico della sottocategoria

• Disturbo causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale

• Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico)• Uso di farmaci correlato eziologicamente al disturbo

• Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti

Note classificative

• Se sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium• Specificare la condizione medica generale

• Diagnosi possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

Disturbo della Disturbo della coscienzacoscienza, con , con ridotta ridotta consapevolezza consapevolezza dell’ambientedell’ambiente e ridotta capacità di e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare fissare, mantenere o spostare l’l’attenzioneattenzione Alterazione dello Alterazione dello stato cognitivostato cognitivo o o comparsa di fenomeni comparsa di fenomeni dispercettividispercettivi, , non giustificati da una sottostante non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto)demenza (per quanto noto) Il disturbo si sviluppa nell’arco di Il disturbo si sviluppa nell’arco di un un breve periodo di tempobreve periodo di tempo (di (di solito ore o giorni) ed ha un solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della andamento fluttuante nel corso della giornatagiornata




GeneraleGenerale




Specifico Specifico della della sottocategorsottocategoriaia







Dimostrazione Dimostrazione (anamnesi, esame (anamnesi, esame obiettivo, esami di obiettivo, esami di laboratorio…) che il laboratorio…) che il disturbo è causato disturbo è causato dalle “conseguenze dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di fisiologiche dirette” di una una condizione condizione medica generalemedica generale




GeneraleGenerale











I sintomi si sono I sintomi si sono sviluppati durante sviluppati durante un’intossicazione da un’intossicazione da sostanzesostanze (o astinenza (o astinenza o esposizione a o esposizione a tossico)tossico) L’uso di farmaci è L’uso di farmaci è correlato correlato eziologicamenteeziologicamente al al disturbodisturbo




GeneraleGenerale











Il delirium ha Il delirium ha più di più di un’eziologiaun’eziologia, ovvero , ovvero una combinazione una combinazione variabile delle variabile delle possibilità precedentipossibilità precedenti




GeneraleGenerale








Note Note classificativclassificativee



Se il delirium è Se il delirium è sovrapposto ad una sovrapposto ad una preesistente demenza preesistente demenza vascolare, classificare vascolare, classificare come demenza come demenza vascolare con deliriumvascolare con deliriumSpecificare la Specificare la condizione medica condizione medica generalegenerale




GeneraleGenerale








Note Note classificativclassificativee



La diagnosi è La diagnosi è possibile solo se i possibile solo se i sintomi cognitivi sono sintomi cognitivi sono più intensi di quelli più intensi di quelli normalmente associati normalmente associati all’intossicazione o all’intossicazione o all’astinenza e così all’astinenza e così gravi da richiedere gravi da richiedere attenzione clinica attenzione clinica indipendenteindipendente

Il Delirium nell’ICD-10 – Il Delirium nell’ICD-10 – 1 1

NonNon esisteva come esisteva come sindrome autonoma sindrome autonoma nell’ICD-9nell’ICD-9

Incluso nel capitolo Incluso nel capitolo F00-F09F00-F09: “Sindromi e : “Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici”quelli sintomatici”

Sottocapitolo F05: “Delirium, non indotto da Sottocapitolo F05: “Delirium, non indotto da alcool o da sostanze psicoattive di altro tipo”alcool o da sostanze psicoattive di altro tipo”

Il delirium indotto da alcool o da altre sostanze Il delirium indotto da alcool o da altre sostanze psicoattive è incluso in un psicoattive è incluso in un altro capitoloaltro capitolo, l’F10-, l’F10-19 (19 (“Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso “Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive – alcool, oppioidi, cannabinoidi, sedativi e di sostanze psicoattive – alcool, oppioidi, cannabinoidi, sedativi e ipnotici, cocaina, altri stimolanti, allucinogeni, tabacco, solventi ipnotici, cocaina, altri stimolanti, allucinogeni, tabacco, solventi

volatili, altre”volatili, altre”):): F1x.03: “Intossicazione acuta con delirium”F1x.03: “Intossicazione acuta con delirium” F1x.4: “Stato di astinenza con delirium”F1x.4: “Stato di astinenza con delirium”

Il Delirium nell’ICD-10 – Il Delirium nell’ICD-10 – 2 2

Non riconosciuta autonomia alla sindrome Non riconosciuta autonomia alla sindrome quando provocata da quando provocata da sostanze psicoattivesostanze psicoattive: in : in questo caso il delirium viene inglobato tra i vari questo caso il delirium viene inglobato tra i vari possibili effetti patologici delle sostanze da abusopossibili effetti patologici delle sostanze da abuso

Non esplicitato alcun criterio eziologicoNon esplicitato alcun criterio eziologico, ad , ad eccezione di questa suddivisione in capitoli eccezione di questa suddivisione in capitoli diversi, che fa indirettamente riferimento a cause diversi, che fa indirettamente riferimento a cause diversediverse

Distinzione tra delirium sovrapposto o meno a Distinzione tra delirium sovrapposto o meno a preesistente demenza (F05.1 e .0 preesistente demenza (F05.1 e .0 rispettivamente)rispettivamente)

Due categorie residuali: “di altro tipo” (F05.8), Due categorie residuali: “di altro tipo” (F05.8), che include il delirio di origine mista e lo stato che include il delirio di origine mista e lo stato confusionale subacuto; e “non specificato” confusionale subacuto; e “non specificato” (F05.9) (F05.9)


Le causeLe cause

Le cause del delirium – 1 Le cause del delirium – 1

Delirium: una “Delirium: una “sindrome da sindrome da insufficienza cerebrale acutainsufficienza cerebrale acuta”, ”, l’equivalente a livello cerebrale delle l’equivalente a livello cerebrale delle più tipiche insufficienze d’organo più tipiche insufficienze d’organo (epatica, cardiaca, renale…) (epatica, cardiaca, renale…) [Engel & [Engel & Romano, 1959]Romano, 1959]

Presentazione clinica varia ed Presentazione clinica varia ed eterogeneaeterogenea in relazione a in relazione a disfunzioni fisiopatologiche diffuse, disfunzioni fisiopatologiche diffuse, che interessano svariate strutture che interessano svariate strutture corticali e sottocorticali del SNCcorticali e sottocorticali del SNC

Le cause del delirium – 2 Le cause del delirium – 2 Definizione eziologica del delirium: Definizione eziologica del delirium:

necessaria e complessanecessaria e complessa NecessariaNecessaria: il delirium è l’espressione : il delirium è l’espressione

psichiatrica di una disfunzione organica psichiatrica di una disfunzione organica acuta, che spesso configura un’emergenza acuta, che spesso configura un’emergenza internistica, da riconoscere e correggereinternistica, da riconoscere e correggere

ComplessaComplessa: una correlazione causale : una correlazione causale unica tra quadro clinico e singolo fattore unica tra quadro clinico e singolo fattore eziologico sottostante è anedottica; nella eziologico sottostante è anedottica; nella realtà clinica, il delirium è il risultato della realtà clinica, il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori causali sovrapposizione di più fattori causali concomitanti nella maggioranza dei casi concomitanti nella maggioranza dei casi

Per un’eziologia Per un’eziologia ragionata – 1 ragionata – 1

Dove è la noxaDove è la noxa??

a)a) Endogena: dentro al corpoEndogena: dentro al corpo

1.1. IntracranicaIntracranica

2.2. Extracranica Extracranica

b)b) Esogena: fuori dal corpoEsogena: fuori dal corpo


Dove è la noxa?Dove è la noxa?





Di natura:

• Degenerativa

• Infiammatoria-infettiva (meningo-encefalite, sifilide, vasculite, disturbi HIV-correlati…)

• Traumatica

• Vascolare (stroke, TIA, emorragia, aneurisma, MAV…)

• Neoplastica (e pseudo-tumor cerebri)

• Epilessia (e sindromi post-ictali)

• Deprivazione sensoriali (di sonno, visuo-uditive…): concausa





2.2. ExtracranicaExtracranica


Di natura:

• Dismetabolica (ipossia, ipoglicemia, disidratazione, squilibrio idro-elettrolitico, acidosi, alcalosi, anemia, ipoalbuminemia…)

• Disendocrina (ipo- ed ipertiroidismo/paratiroidismo, Cushing, Addison, disfunzioni ipofisarie…)

• Ipovitaminosi (B12, folati, niacina, tiamina…) ed ipervitaminosi (A)

• Insufficienza d’organo, shock

• Infezioni sistemiche (sepsi, polmonite, peritonite…)







a) Farmaci (40% dei casi totali di delirium):

• Psicotropi: sedativi ed ipnotici (intossicazione e astinenza), antiepilettici, antiparkinsoniani, litio, anestetici, antidepressivi, disulfiram…

• Altri: anticolinergici, digitale, steoridi, cimetidina, analgesici, antistaminici, antibiotici, antipertensivi, interferone, immunosoppressori, insulina, salicilati, miorilassanti…

b) Sostanze d’abuso (intossicazione e astinenza): alcool, oppiacei, cocaina, anfetamine, LSD, fenciclidina, cannabis…

c) Sostanze tossiche: organofosfati, monossido/diossido di carbonio, benzina, pesticidi, solventi, metalli pesanti…

Farmaci e rischio di Farmaci e rischio di delirium – 1 delirium – 1

[Inouye et al, 1999][Inouye et al, 1999]Drug Class or Variable Relative Risk of

Delirium

Type/class of drug

Sedative-hypnotic drugs 3.0-11.7

Narcotics 2.5-2.7

Anticholinergic drugs 4.5-11.7

Any psychoactive drug 3.9

Number of drugs

2 psychoactive drugs 4.5

Adding 3 drugs in 24 hrs 4.0

2-3 drugs 2.7

4-5 drugs 9.3

6 drugs 13.7

Farmaci e rischio di Farmaci e rischio di delirium – 2 delirium – 2

La questione è comunque La questione è comunque controversacontroversa: : review di Gaudreau et al review di Gaudreau et al [2005][2005]:: Pochi studi al riguardo, ricerca da approfondire, Pochi studi al riguardo, ricerca da approfondire,

visto che si tratta di una causa di delirium visto che si tratta di una causa di delirium potenzialmente oggetto di interventi migliorativipotenzialmente oggetto di interventi migliorativi

Di tutti gli agenti psicotropi studiati, solo le BDZ Di tutti gli agenti psicotropi studiati, solo le BDZ ed i NL sono risultati associati ad un rischio di ed i NL sono risultati associati ad un rischio di delirium statisticamente significativo (probabile delirium statisticamente significativo (probabile effetto dovuto ai limiti metodologici degli studi effetto dovuto ai limiti metodologici degli studi analizzati dalla review)analizzati dalla review)

L’evidenza è “thin”, “inconsistent”, “weak, scarce L’evidenza è “thin”, “inconsistent”, “weak, scarce and sometimes conflicting” (in qualche caso c’è il and sometimes conflicting” (in qualche caso c’è il dubbio non solo che non facciano male ma che anzi dubbio non solo che non facciano male ma che anzi migliorino il delirium)migliorino il delirium)

Trovare la causa!Trovare la causa! ApprofondireApprofondire anamnesi ed esame obiettivo, anamnesi ed esame obiettivo,

eventuali esami di laboratorio, altri esami eventuali esami di laboratorio, altri esami diagnosticidiagnostici

Associazione Associazione cronologicacronologica, dati dalla , dati dalla letteraturaletteratura In qualche caso, non emerge alcuna causa In qualche caso, non emerge alcuna causa

evidente: da questo l’ipotesi che esista un evidente: da questo l’ipotesi che esista un delirium “setting-indotto” (la tradizionale delirium “setting-indotto” (la tradizionale ICU-ICU-psychosispsychosis, psicosi da Terapia Intensiva), e che , psicosi da Terapia Intensiva), e che l’ospedalizzazione da sola sia la causa del l’ospedalizzazione da sola sia la causa del deliriumdelirium

Non vi è evidenza scientifica al riguardo, ed una Non vi è evidenza scientifica al riguardo, ed una causa medica per il delirium si trova causa medica per il delirium si trova nell’87% nell’87% dei casidei casi [Koponen et al, 1989][Koponen et al, 1989]


Caratteri clinici, diagnosi Caratteri clinici, diagnosi differenziale, prognosidifferenziale, prognosi

La presentazione clinica La presentazione clinica – 1 – 1

Definita dalla psicopatologia Definita dalla psicopatologia EE dall’andamento temporaledall’andamento temporale

Quest’ultimo non è secondario, ma Quest’ultimo non è secondario, ma patognomonicopatognomonico nella diagnosi nella diagnosi differenzialedifferenziale

Inoltre, il delirium spesso configura Inoltre, il delirium spesso configura un’emergenza medicaun’emergenza medica: il fattore : il fattore tempo è una variabile fondamentaletempo è una variabile fondamentale

La presentazione clinica La presentazione clinica – 2– 2

Criteri psicopatologici definitori (vd. prima)Criteri psicopatologici definitori (vd. prima)1.1. Disturbo della coscienzaDisturbo della coscienza, con ridotta , con ridotta

consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzionedi fissare, mantenere o spostare l’attenzione

2.2. Alterazione dello stato cognitivoAlterazione dello stato cognitivo o o comparsa di comparsa di fenomeni dispercettivifenomeni dispercettivi, non , non giustificati da una sottostante demenza (per giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto)quanto noto)

3.3. Il disturbo si sviluppa nell’arco di un Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve breve periodo di tempoperiodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha (di solito ore o giorni) ed ha un andamento un andamento fluttuantefluttuante nel corso della nel corso della giornatagiornata

Lo stato confusionaleLo stato confusionale Sintomo Sintomo principaleprincipale del delirium del delirium [Fele et al, [Fele et al,

1999]1999]

Paziente Paziente confuso nello spazio e nel confuso nello spazio e nel tempotempo, più raramente rispetto alla , più raramente rispetto alla persona propria (mai) ed altrui (ma falsi persona propria (mai) ed altrui (ma falsi riconoscimenti frequenti)riconoscimenti frequenti)

Disorientamento nel tempo: il primo Disorientamento nel tempo: il primo campanello di allarmecampanello di allarme del delirium del delirium [APA, 2000][APA, 2000]

Attenzione scarsa e labile, il paziente si Attenzione scarsa e labile, il paziente si distrae facilmente, si perde, appare distrae facilmente, si perde, appare apatico o concentrato su altroapatico o concentrato su altro

Disturbi cognitiviDisturbi cognitivi Compromissione delle funzioni cerebrali Compromissione delle funzioni cerebrali

superiori (astrazione, fluenza verbale, superiori (astrazione, fluenza verbale, memoria…)memoria…)

Perseverazioni, circostanzialità, pensiero Perseverazioni, circostanzialità, pensiero concreto, lassità dei nessi associativi, deficit concreto, lassità dei nessi associativi, deficit della memoria recente, errori di valutazionedella memoria recente, errori di valutazione

Associati disturbi del linguaggio e del Associati disturbi del linguaggio e del comportamento: confabulazione fino comportamento: confabulazione fino all’afasia fluente, disgrafia, parafasia, all’afasia fluente, disgrafia, parafasia, disnomia, movimenti stereotipati…disnomia, movimenti stereotipati…

In definitiva: una massiccia alterazione del In definitiva: una massiccia alterazione del controllo della coscienza che conduce ad controllo della coscienza che conduce ad una una globale atassia delle funzioni globale atassia delle funzioni psichichepsichiche [Fele et al, 1999][Fele et al, 1999] e che spiega la e che spiega la scarsa o scarsa o nulla accessibilità del paziente nulla accessibilità del paziente al colloquioal colloquio

Disturbi percettiviDisturbi percettivi Illusioni, pseudo-allucinazioni o Illusioni, pseudo-allucinazioni o

allucinazioni, tipicamente allucinazioni, tipicamente visivevisive (69.7% dei casi), più raramente uditive (69.7% dei casi), più raramente uditive o relative agli altri sensio relative agli altri sensi

Le allucinazioni visive sono Le allucinazioni visive sono comunemente ritenute comunemente ritenute patognomoniche di un’eziologia patognomoniche di un’eziologia medica medica

Tipiche, vivide e comuni sono quelle Tipiche, vivide e comuni sono quelle associate al delirium tremens: la associate al delirium tremens: la classica microzoopsiaclassica microzoopsia

Andamento temporaleAndamento temporale Esordio Esordio brusco, acutobrusco, acuto Solo raramente descritta una Solo raramente descritta una fase prodromicafase prodromica

(irrequietezza motoria, irritabilità, sensazione (irrequietezza motoria, irritabilità, sensazione del paziente di essere confuso, insonnia… da del paziente di essere confuso, insonnia… da considerare con attenzione)considerare con attenzione)

Sintomi ad andamento Sintomi ad andamento fluttuante nelle 24 orefluttuante nelle 24 ore, , con alternanza di momenti di lucidità e con alternanza di momenti di lucidità e consapevolezza (ma i disturbi cognitivi tendono consapevolezza (ma i disturbi cognitivi tendono a persistere anche nelle fasi di recupero a persistere anche nelle fasi di recupero dell’orientamento)dell’orientamento)

Agitazione e disorientamento possono Agitazione e disorientamento possono peggiorare di notte (diagnosi differenziale con il peggiorare di notte (diagnosi differenziale con il sundowningsundowning dei pazienti con Alzehimer e dei pazienti con Alzehimer e Parkinson)Parkinson)

Altri caratteri clinici – 1 Altri caratteri clinici – 1 Disturbi psicomotoriDisturbi psicomotori – agitazione, apatia o – agitazione, apatia o

una combinazione delle due: distinzione in una combinazione delle due: distinzione in delirium delirium iperattivo, ipoattivo, mistoiperattivo, ipoattivo, misto (“frenite” vs.“letargo”) (“frenite” vs.“letargo”) [Philpott, 1989; Lipowski, 1990][Philpott, 1989; Lipowski, 1990]

Stesso livello di impairment cognitivo, alterazioni Stesso livello di impairment cognitivo, alterazioni EEGrafiche (eccetto d.tremens), risposta alla EEGrafiche (eccetto d.tremens), risposta alla terapia neurolettica terapia neurolettica [Ross et al, 1991; Trzepacz, 1994; Platt et [Ross et al, 1991; Trzepacz, 1994; Platt et al, 1994]al, 1994]

Encefalopatia metabolica Encefalopatia metabolica d. ipoattivo; astinenza d. ipoattivo; astinenza da alcool o BDZ da alcool o BDZ d. iperattivo; ma non trovate d. iperattivo; ma non trovate differenze di cause tra i due gruppi differenze di cause tra i due gruppi [O’Keefe & Lavan, [O’Keefe & Lavan, 1997]1997]

Delirium iperattivo più frequentemente descritto, Delirium iperattivo più frequentemente descritto, ma forse solo perché ma forse solo perché la diagnosi di delirium la diagnosi di delirium ipoattivo è più difficileipoattivo è più difficile (scambiato per (scambiato per depressione)depressione)

Probabilmente una variante mista, con alternanza Probabilmente una variante mista, con alternanza di agitazione ed apatia, è la forma clinica più di agitazione ed apatia, è la forma clinica più frequente frequente [Liptzin & Levkoff, 1992][Liptzin & Levkoff, 1992]

Andamento fluttuante nelle 24 ore delle alterazioni Andamento fluttuante nelle 24 ore delle alterazioni psicomotoriepsicomotorie

Altri caratteri clinici – 2 Altri caratteri clinici – 2 Disturbo del ritmo sonno-vegliaDisturbo del ritmo sonno-veglia – –

insonnia di intensità crescente, con insonnia di intensità crescente, con frammentazione del riposo notturno, frammentazione del riposo notturno, sonnolenza diurna, fino ad una sonnolenza diurna, fino ad una completa inversione del ritmo sonno-completa inversione del ritmo sonno-veglia nelle 24 oreveglia nelle 24 ore

Idee delirantiIdee deliranti – un delirio confuso e – un delirio confuso e disorganizzato a contenuto disorganizzato a contenuto generalmente persecutorio e con generalmente persecutorio e con intenso coinvolgimento emotivo è intenso coinvolgimento emotivo è presente nel 20-40% dei casi e talvolta presente nel 20-40% dei casi e talvolta persiste alla risoluzione dei sintomi persiste alla risoluzione dei sintomi (“delirio residuo”); delirium tremens: (“delirio residuo”); delirium tremens: delirio professionale, tipico e frequentedelirio professionale, tipico e frequente

Altri caratteri clinici – 3 Altri caratteri clinici – 3 Disturbi dell’umoreDisturbi dell’umore – disforia, labilità – disforia, labilità

affettiva; se prominenti ed accompagnati affettiva; se prominenti ed accompagnati da apatia come nel delirium ipoattivo, da apatia come nel delirium ipoattivo, facilmente causa di diagnosi errata di facilmente causa di diagnosi errata di depressione; la conseguente prescrizione depressione; la conseguente prescrizione di antidepressivi aggrava il delirium di antidepressivi aggrava il delirium (azione anticolinergica)(azione anticolinergica)

Sintomi neuro-vegetativiSintomi neuro-vegetativi – ipertermia, – ipertermia, ipertensione, ipersudorazione, ipertensione, ipersudorazione, tachicardia, nausea, diarrea, tachicardia, nausea, diarrea, costipazione; sintomi (legati anche alla costipazione; sintomi (legati anche alla sottostante eziologia medica) allarmantisottostante eziologia medica) allarmanti

Nel delirium tremens, la febbre è segnale Nel delirium tremens, la febbre è segnale d’allarme della polmonite d’allarme della polmonite ab ingestisab ingestis, letale se , letale se non prontamente riconosciuta e trattatanon prontamente riconosciuta e trattata

Altri caratteri clinici – 4 Altri caratteri clinici – 4 Sintomi neurologiciSintomi neurologici – ulteriore – ulteriore

conferma della sofferenza cerebrale conferma della sofferenza cerebrale diffusa; svariati e variamente presenti:diffusa; svariati e variamente presenti:

Sintomi motori (tremori, mioclono, Sintomi motori (tremori, mioclono, disriflessia, asterixis)disriflessia, asterixis)

NistagmoNistagmo AtassiaAtassia Segni cerebellariSegni cerebellari Paralisi di nervi craniciParalisi di nervi cranici DisartriaDisartria Nessuno specifico, ma talvolta indicativo Nessuno specifico, ma talvolta indicativo

della sottostante eziologia della sottostante eziologia (flapping tremor (flapping tremor nell’encefalopatia epatica)nell’encefalopatia epatica)

Altri caratteri clinici – 5 Altri caratteri clinici – 5 Alterazioni EEGraficheAlterazioni EEGrafiche – –

rallentamento, con onde teta e rallentamento, con onde teta e deltadelta, caratteristico soprattutto , caratteristico soprattutto dell’encefalopatia metabolico-tossica dell’encefalopatia metabolico-tossica (es. insufficienza epatica)(es. insufficienza epatica)

Maggiore è il rallentamento, più grave è Maggiore è il rallentamento, più grave è la compromissione cognitivala compromissione cognitiva

Aumento della latenza dei potenziali Aumento della latenza dei potenziali evocatievocati

Nel Nel delirium da astinenza di alcool o delirium da astinenza di alcool o BDZ, alterazioni opposteBDZ, alterazioni opposte: accelerazione : accelerazione ed onde beta a basso voltaggioed onde beta a basso voltaggio

L’EEG può essere normale: sensibilità non L’EEG può essere normale: sensibilità non superiore al superiore al 65%65%

Diagnosi differenziale – 1 Diagnosi differenziale – 1

DemenzaDemenza:: Andamento temporale: Andamento temporale:

esordio rapido ed acuto vs. progressivo ed insidiosoesordio rapido ed acuto vs. progressivo ed insidioso fluttuazione dei sintomi vs. stabilitàfluttuazione dei sintomi vs. stabilità Reversibilità completa vs. progressione cronicaReversibilità completa vs. progressione cronica

Anamnesi medica e psichiatrica presente e passataAnamnesi medica e psichiatrica presente e passata Nella demenza, il paziente è vigile e generalmente Nella demenza, il paziente è vigile e generalmente

orientato, le alterazioni della coscienza sono più orientato, le alterazioni della coscienza sono più tardivetardive

Alcune forme di demenza più difficili da distinguere: Alcune forme di demenza più difficili da distinguere: Creutzfeldt-Jakob (esordio più rapido, ma non Creutzfeldt-Jakob (esordio più rapido, ma non acuto); a corpi di Lewy (fluttuazione dei sintomi, acuto); a corpi di Lewy (fluttuazione dei sintomi, allucinazioni visive, stato confusionale episodico)allucinazioni visive, stato confusionale episodico)

Possibile coesistenzaPossibile coesistenza: causalità diretta o indiretta : causalità diretta o indiretta (la demenza è un fattore di rischio per il delirium), (la demenza è un fattore di rischio per il delirium), coincidenzacoincidenza

DemenzaDemenza DeliriumDelirium

Alterazione globale delle Alterazione globale delle funzioni cognitivefunzioni cognitive

Alterazione globale delle Alterazione globale delle funzioni cognitivefunzioni cognitive

Esordio insidioso progressivo Esordio insidioso progressivo (mesi, anni)(mesi, anni)

Esordio rapido (h, gg), Esordio rapido (h, gg), fluttuazione 24 hfluttuazione 24 h

Attenzione normale fino a stadi Attenzione normale fino a stadi avanzatiavanzati Deficit dell’attenzioneDeficit dell’attenzione

Deficit della memoria a breve Deficit della memoria a breve termine, memoria a lungo termine, memoria a lungo termine conservata termine conservata

Deficit della memoria a breve Deficit della memoria a breve termine, memoria a lungo termine, memoria a lungo termine conservatatermine conservata

Ritmo sonno-veglia non molto Ritmo sonno-veglia non molto alteratoalterato

Disturbo marcato ritmo sonno-Disturbo marcato ritmo sonno-vegliaveglia

Deliri stabili, in relazione al Deliri stabili, in relazione al deficit mnesicodeficit mnesico

Deliri episodici, da Deliri episodici, da interpretazione errata degli interpretazione errata degli stimoli ambientalistimoli ambientali

Allucinazioni rare (eccetto corpi Allucinazioni rare (eccetto corpi di Lewy)di Lewy)

Illusioni, allucinazioni, specie Illusioni, allucinazioni, specie visivevisive

Alterazioni psicomotorie più rareAlterazioni psicomotorie più rare Alterazioni psicomotorie (ipo, Alterazioni psicomotorie (ipo, iper)iper)

Tempi di reazione diminuitiTempi di reazione diminuiti Tempi di reazione aumentatiTempi di reazione aumentati

Arousal autonomico raroArousal autonomico raro Arousal autonomicoArousal autonomico

Frequenti alterazioni Frequenti alterazioni dell’emotivitàdell’emotività

Frequenti alterazioni Frequenti alterazioni dell’emotivitàdell’emotività

Incubi e sogni rariIncubi e sogni rari Incubi, sogni vividi e disturbantiIncubi, sogni vividi e disturbanti

Diagnosi differenziale – 2 Diagnosi differenziale – 2

AfasiaAfasia da accidenti cerebro-vascolari: da accidenti cerebro-vascolari: Caratteri dell’afasiaCaratteri dell’afasia Sintomi neurologici focaliSintomi neurologici focali Compromissione cognitiva minore Compromissione cognitiva minore

(orientamento, attenzione, memoria… sono (orientamento, attenzione, memoria… sono in generale normali)in generale normali)

Stati psicotici acutiStati psicotici acuti (schizofrenia, (schizofrenia, depressione, mania) – il disturbo del depressione, mania) – il disturbo del pensiero è più organizzato, non disturbi pensiero è più organizzato, non disturbi della coscienza o cognitivi, allucinazioni della coscienza o cognitivi, allucinazioni più tipicamente uditive, alterazioni più tipicamente uditive, alterazioni dell’umore più definite e persistenti, dell’umore più definite e persistenti, differenze anamnestichedifferenze anamnestiche

Outcome e prognosi – 1 Outcome e prognosi – 1 Si distinguono Si distinguono 5 esiti a lungo termine5 esiti a lungo termine del delirium: del delirium:

1.1. Remissione completa con restitutio ad integrumRemissione completa con restitutio ad integrum2.2. Cronicizzazione della sindrome cerebrale organicaCronicizzazione della sindrome cerebrale organica3.3. Psicosi funzionalePsicosi funzionale4.4. Remissione dell’episodio acuto con ritorno alla preesistente Remissione dell’episodio acuto con ritorno alla preesistente

condizione morbosa (es. demenza)condizione morbosa (es. demenza)5.5. Morte Morte

La La remissione completaremissione completa è il caso più frequente: il è il caso più frequente: il delirium è una condizione acuta ma potenzialmente delirium è una condizione acuta ma potenzialmente reversibile in totoreversibile in toto

Durata media di 10-12 giorni, ma Durata media di 10-12 giorni, ma ripresa completa ripresa completa lentalenta (ben dopo la dimissione): sintomi residui anche a 6- (ben dopo la dimissione): sintomi residui anche a 6-12 mesi12 mesi

Predittori di ripresa funzionale incompleta nell’anziano: Predittori di ripresa funzionale incompleta nell’anziano: condizioni generali compromesse (anziano “fragile”) + condizioni generali compromesse (anziano “fragile”) + non riconoscimento/riconoscimento tardivo non riconoscimento/riconoscimento tardivo [Andrew et al, [Andrew et al, 2005]2005]

Sintomo residuo più frequente: Sintomo residuo più frequente: impairment cognitivoimpairment cognitivo di di entità variabile (specie nei pazienti con AIDS)entità variabile (specie nei pazienti con AIDS)

Outcome e prognosi – 2 Outcome e prognosi – 2 Nonostante la sua alta frequenza:Nonostante la sua alta frequenza:

Non correttamente riconosciuto nel 50-60%Non correttamente riconosciuto nel 50-60% dei casi dei casi [Inouye, 1994][Inouye, 1994]

Basso tasso di invio a consulenza psichiatrica (1.4% Basso tasso di invio a consulenza psichiatrica (1.4% [ECLW, [ECLW,

2000]2000])) Fattori che interferiscono con la Fattori che interferiscono con la corretta corretta

diagnosidiagnosi:: Fluttuazione dei sintomiFluttuazione dei sintomi Delirium ipoattivo (il paziente è mite e compliante – Delirium ipoattivo (il paziente è mite e compliante –

agitazione = fattore protettivo rispetto ad errori agitazione = fattore protettivo rispetto ad errori diagnostici), età superiore ad 80 anni (delirium diagnostici), età superiore ad 80 anni (delirium “normale”), demenza (copre i sintomi) “normale”), demenza (copre i sintomi) [Inouye et al, 2001][Inouye et al, 2001]

Il delirium può essere Il delirium può essere l’unico indicatorel’unico indicatore del del peggioramento delle condizioni cliniche generali peggioramento delle condizioni cliniche generali del paziente, specie nell’anziano: IMA, polmonite, del paziente, specie nell’anziano: IMA, polmonite, tubercolosi, endocardite, sepsi possono presentarsi tubercolosi, endocardite, sepsi possono presentarsi con il delirium come unico sintomo con il delirium come unico sintomo [Cobbs et al, 1999-2001][Cobbs et al, 1999-2001]

Un cambiamento acuto nello stato mentale del Un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente medico deve essere interpretato come paziente medico deve essere interpretato come delirium delirium fino a prova contrariafino a prova contraria [Meagher, 2001][Meagher, 2001]

Outcome e prognosi – 3 Outcome e prognosi – 3 Se non riconosciuto e trattato, il delirium persiste e Se non riconosciuto e trattato, il delirium persiste e

si aggrava, fino alla morte del paziente in base alla si aggrava, fino alla morte del paziente in base alla sottostante eziologiasottostante eziologia

Conseguenze sulla Conseguenze sulla mortalitàmortalità:: È di 5.5 volte superiore, sia a causa del delirium stesso È di 5.5 volte superiore, sia a causa del delirium stesso

che indicando il delirium condizioni cliniche che indicando il delirium condizioni cliniche genericamente più compromessegenericamente più compromesse

Il tasso di mortalità rimane più alto anche a mesi dalla Il tasso di mortalità rimane più alto anche a mesi dalla dimissione; marker di aumentata mortalità a 12 mesi nei dimissione; marker di aumentata mortalità a 12 mesi nei pazienti non dementipazienti non dementi

Mortalità aumentata del 62%, con una riduzione di giorni Mortalità aumentata del 62%, con una riduzione di giorni di vita per anno del 13%; tasso di mortalità superiore a di vita per anno del 13%; tasso di mortalità superiore a quello di moltre altre comuni cause di morte nel paziente quello di moltre altre comuni cause di morte nel paziente anziano anziano [Leslie et al, 2005][Leslie et al, 2005]

Conseguenze sulla Conseguenze sulla morbilitàmorbilità – – il delirium aumenta il il delirium aumenta il rischio di:rischio di:

Ospedalizzazione prolungata, convalescenza rallentata, Ospedalizzazione prolungata, convalescenza rallentata, decorsi post-operatori complicati, utilizzo di servizi decorsi post-operatori complicati, utilizzo di servizi sanitari, ricovero in strutture residenziali, piaghe da sanitari, ricovero in strutture residenziali, piaghe da decubito, cadute, polmoniti, declino funzionale e decubito, cadute, polmoniti, declino funzionale e disabilità a lungo termine disabilità a lungo termine

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Delirium: caratteristiche diagnostiche e disturbi associati. Relazione con i criteri ICD-10 Marco Rigatelli, Silvia Ferrari U.O. di Psichiatria, Policlinico