Diabet Zaharat - tablou clinic

8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

1/44

Diabetul zaharatDefiniţie, clasificare, etiologie,

patogenie, tabloul clinic


2/44

Definiţie

Diabetul zaharat - este un sindromcomplex şi eterogen de hiperglicemiecronică, indus de tulburarea geneticăsau câştigată, a secreţiei de insulinăşi/sau de rezistenţa celulelorperiferice la acţiunea insulinei, fapt,care induce modificări profunde înmetabolismul proteic, glucidic, lipidic,ionic şi mineral.


3/44

Definiţie

Diabetul zaharat - este un sindrom dehiperglicemie cronică, determinată

de insuficienţa absolută sau relatiăa insulinei în organism,


4/44

!arenţa absolută de insulină

este scăderea marcată sau lipsa secreţieide insulină ca răspuns la stimulareacu glucoză "afectarea/deficienţacasicompletă a insulelor

#angerhans$ % ereditară, imunitară,inflamatorie-irală, pancreatectomieetc.


5/44

!arenţa relatiă de insulină - în care alorilesecreţiei pancreatice de insulină sunt normalesau chiar sporite "hiperinsulinism$, dar cu lipsaacţiunilor metabolice cunoscute, rezultată printr-o serie de deficienţe&

'. (nhibiţie funcţională "secreţie întârziată dupăincărcarea cu glucoză$)

*. (nsulinorezistenţă&

prereceptor "prin +! antiinsulinici sau factoride inactiare$) la nielul receptorului) postreceptor "+fectarea fenomenelor

biochimice intacelulare$.


6/44


7/44

Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actuală oafecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsăde o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şide mediu, a căror consecinţă este destrucţia progresiă acelulelor beta-pancreatice "cele care sintetizează insulina$şi în final, deficitul absolut de insulină endogenă

Diabetul zaharat tip ! " este un sindrom eterogen a căruietiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu,ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încăelucidate.

4e admite existenţa a două defecte metabolice ma5ore&deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilorţintă la acţiunea insulinei.


8/44

Diabetul zaharat secundar % sau altfel denumitalte tipuri specifice de diabet, reuneşte un

grup heterogen de afecţiuni, care au încomun prezenţa unei explicaţii relati clarepentru apariţia diabetului.

Diabet gestaţional % reprezintă 6orice grad deintoleranţă la glucide, cu debut sau primărecunoaştere în timpul sarcinii7, indiferent de

eoluţia postpartum sau de tratamentulnecesar pentru echilibrarea dereglărilormetabolice.


9/44

!lasificarea diabetului în funcţie de gradul decompensare a metabolismului glucidic

Indicii Compensare Subcompensare Decompensare

Diabet zaharat de tip 1

HbA1c (%) 6,0 – ,0 ,1 ! ," # ,"

$icemia baza& (mmo') ",0 – 6,0 6,1 ! 6," # 6,"

$icemia postprandia&(mmo')

," ! ,0 ,1 ! ,0 # ,0

$icemia a cucare (mmo') 6,0 ! ,0 ,1 ! ," # ,"

Diabet zaharat de tip *

HbA1c (%) 6,0 ! 6," 6,6 ! ,0 # ,0

$icemia baza& (mmo') ",0 ! "," ",6 ! 6," # 6,"

$icemia postprandia&(mmo')

+ ," ," ! ,0 # ,0

$icemia nainte de somn(mmo')

6,0 ! ,0 ,1 ! ," # ,"


10/44

Evoluţia stadială aEvoluţia stadială a

DZDZ

• Normoglicemie• Stadiu de scădere a toleranţei la glucoză sau a glicemiei bazale modificate• Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis

– Necesitatea de insulină pentru supravieţuire – Necesitatea de insulină pentru control

– ără necesar de insulină


11/44


12/44

2tiologia diabetului zaharat de tip '.

8actori de mediu redispunere genetică

Distrucţie autoimună a

celulelor

(nsuficienţă insulinicăabsolută

+lte dereglărimetabolice

9iperglicemie


13/44

!articularităţile etiopatogenetice diabetul zaharat tip"

D# tip " este considerat o afecţiune autoimună, cu etiologie

multifactorială, produsă de interacţiunea mai multor factorigenetici $i de mediu, a căror consecinţă este distrugereaprogresivă celulelor beta-pancreatice%

– actori genetici &• !redispoziţie la persoanele cu '( D*+ $i D* ./0

D")% 1n anumite condiţii prezenaţa lor pe suprafaţacelulelor beta le fac ţintă pentru atac imun – actori de mediu &

• lbumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• 2arnea afumată nitrozamine)• 3iru$ii

O reacţie particulară din partea sistemului imun, careduce la distrugerea β- celulelor insulare producătoarede insulină cu dezvoltarea insufcienţei insulinice

absolute


14/44

Diabet de tip "

• actori de risc – actori genetici &

• !redispoziţie la persoanele cu '( D*+ $i D*

./0 D")• D4 5 rol protector

– actori de mediu &

• lbumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• 2arnea afumată nitrozamine)• 3iru$ii 6


15/44

Diabet de tip "+utoanticorpii către dierse structuri ale celulelor-

insulare sunt consideraţi marcheri imunologici ai

distrucţiei autoimune.

• a$ autoanticorpi către celulele pancreatice insulare "(!+$ % totalitatea autoanticorpilor împotria diferitor structuricitoplasmatice ale antigenilor -celulari)

• b$ autoanticorpi către insulină "(++$)

• c$ autoanticorpi faţă de decarboxilaza acidului glutamic

":+D$

• d$ autoanticorpi către tirozin-fosfataza "(+-*$.


16/44

Diabet de tip " autoimun

• acient tânăr " ;< = > ?< ani$, slab• 4imptome ma5ore ale diabetului• 4unt prezenţi mar@erii autoimunităţii tiroidiene

• +sociere cu posibile maladii autoimune &7 3aladia +ddison7 Distiroidiile ":D, +$7 +nemia 1iermer

7 Aitiligo

• Bisc de decompensare cetoacidozică•

ratament - insulinoterapie


17/44

Diabet de tip " idiopatic

• acienţi insulinopenici cu cetoacidozăfără etiologie cunoscută

• Crigine africană sau asiatică

• 8ără haplotip 9#+ caracteristic

• Deficit de insulină şi necesitatea îninsulinoterapie sunt ariabile în timp,cetoacidoza poate fi doar epizodică


18/44

#atogenia diabetului zaharat de tip 1

• 4tadiul (,- sau predispoziţiagenetică se caracterizează prinprezenţa sau absenţa genelorasociate diabetului tip '.

• 4tadiul (( - debutul procesuluiautoimun.

• 4tadiul ((( - dezoltareadereglărilor imunologice&distrucţia celulelor- cuapariţia unui răspuns autoimunsecundar, care se manifestăprin prezenţa în sânge aautoanticorpilor.

• 4tadiul (A- etapa dereglărilorimunologice eidente.

• 4tadiul A sunt prezentemanifestările clinice alediabetului, deoarece cătreacest moment cca. ;


19/44

Diabetul zaharat de tip 8

Diabetul zaharat tip ! – este un sindrom eterogen a căruietiopatogenie implică at9t factori genetici, c9t $i demediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt

:ncă elucidate% Se admite e;istenţa a două defecte

metabolice ma


20/44

2tiologia diabetului zaharat de tip *.

8actori de mediu redispunere genetică

(nsulinorezistenţa şi

secreţia deficitară de insulină

(nsuficienţă insulinicărelatiă

+lte dereglărimetabolice

9iperglicemie

! ti l ităţil ti t i l di b t l i d


21/44

!articularităţile etiopatogenice ale diabetului detip8

• 8actori genetici & sunt implicate mai multe gene ce controlează&• Sinteza=secreţia de insulină :n celulele beta• cţiunea insulinei prin&

• fectarea legării de receptori• >odificarea receptorilor • >odificarea postreceptor

• gemeni homozigoţi 5 concordanţa la .? 0

•8actori de mediu &• limentare dezechilibrată hipercalorică)

• Sedentarism• @bezitatea

• 8actori metabolici &

• Deficitul de insulină & – *educerea masei celulelor A – Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei – Diminuarea insulinemiei B


22/44

*actorii de risc pentru D+ de tip !

>od sedentar de viaţă% *udă de gradul C cu D# de tip 8% rupuri etnice cu risc crescut% emei ce au născut copii E Fg sau diagnostic de

D# gestaţional% 'G H "?=.? mm'g)% 'D( colesterol I ?,. mmol=l $i=sau G H 8,8mmol=l% emeile cu sindromul ovarului polichistic% Diagnostic anterior de SG sau J>% Joli cardiovasculare :n antecedente% 2ondiţii clinice asociate cu fenomenul de

insulinorezistenţă obezitate severe, acantosisnigricans etc%)%


23/44

"%"% (a nivel de pre-receptor (a nivel de pre-receptor

• Secreţia de insulină anormală anomalii :n structuraSecreţia de insulină anormală anomalii :n structuraaminoacidică a hormonului)Kaminoacidică a hormonului)K• Conversiune incompletă a proinsulinei în insulină• Antagoniştii circulanţi ai insulinei

ormonali! "#, AC#, glucagon, catecolamine, #$, #%&e'ormonali! A(), trigliceridele

8%8% (a nivel de receptor (a nivel de receptor • Scăderea numărului de receptoriKScăderea numărului de receptoriK• Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptoriKScăderea afinităţii insulinei faţă de receptoriK• lterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii lterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii

tirozinFinazei ori autofosforilarea receptorului%tirozinFinazei ori autofosforilarea receptorului%

+%+% (a nivel postreceptor (a nivel postreceptor • lterări ale sistemului efectorilor, :n principal a transportorilor lterări ale sistemului efectorilor, :n principal a transportorilorglucozeiKglucozeiK

• Defecte enzimatice i%c% Cmplicate :n metabolismeleDefecte enzimatice i%c% Cmplicate :n metabolismeleintermediare%intermediare%

2auzele insulinorezistenţei


24/44

3erigile patogenetice ale D# tip 8

roducţiaglucozei

(nsulinorezistenţa

tilizareaglucozei

:lucagon"- cell$

(nsulin" cell$

8icat9EperglEcemia

3uşchi3uşchiFesutFesutadiposadipos

ancreas

/


25/44

atogenia diabetului zaharat de tip *


26/44

L2onceptual representation% dapted Mith permission from *amlo-'alsted et al% Prim Care% "...K8&OO"–OP.%

Development and !rogression of GQpe 8 DiabetesL

rogression of Disease

(mpaired :lucose olerance

(nsulin leel(nsulin leel

(nsulin resistance(nsulin resistance

9epatic glucose9epatic glucoseproductionproduction

Diabetes Diagnosis

ostprandialostprandial glucoseglucose

8asting glucose8asting glucose

-cell function-cell function

8ran@ Diabetes

?%G Eears

<

H<

'


27/44

3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip '

4imptome 3anifestări clinice

Debut •+cut

4imptome ma5ore alediabetului

•oliurie.•olidipsie.•olifagie.•ierdere ponderală.

4imptome nespecifice•4lăbiciuni generală.•+stenie.•8atigabilitate.

4imptome alecetoacidozei "diagnostic întârziat$

•+lterarea stării de conştiinţă.•4emne de deshidratare "piele uscată, limbă

pro5ită, hipotonia globilor oculari$.•Bespiraţie acidotică "Iussmaul$, miros deacetonă.•9ipotensiune.•4emne digestie "greţuri, ome, dureriabdominale$.

3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip *


28/44

3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip *

4imptome 3anifestări clinice

Debut •#ent

4imptome nespecifice •4lăbiciuni generală.•+stenie)•8atigabilitate)•Cbezitate.

3anifestări cutanate •rurit cutanat.•8urunculoză.•!andidoză.•2pidermofitie plantară.•Jantelasme.•0ecrobioză lipoidă.

3anifestări ale tractului digesti •!arie dentară.•aradontoză, gingiită, stomatită.•4teatoză hepatică.

4imptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor&!ardioasculare •9ipertensiune arterială.•!ardiopatie ischemică.•+ccident ascular cerebral.•#eziuni trofice ale piciorului.

0europatice •Dureri a membrelor inferioare cu parestezie

Cculare •4căderea acuităţii izuale


29/44

Diagnostic

• >anifestări clinice• Rvaluarea nivelului de glucoză :n s9ngeK• !rezenţa glucozei $i acetonei :n urinăK

• Determinarea nivelului de 2-peptid• !rezenţa marcherilor imunologici• !rezenţa marcherilor genetici


30/44

8orme cu debut prin decompensare& cu cetoacidoză inaugurală,uneori cu comă în plină stare de sănătate.

8orme atipice "în general releate prin complicaţii$&obezitate)astenie)neuropatii periferice "sensitie sau ulceraţii indolore$)leziuni cutaneo-mucoase "eczeme, piodermii, furunculoză, aginite,

prurit ular, balanită$)cicatrizare dificilă a plăgilor)leziuni stomatologice& carii multiple, căderea dinţilor) pioree

aleolară)leziuni oculare& cataractă precoce "sub H< ani$, retinopatie)ateroscleroză precoce "coronariană, cerebrală, periferică$

8orme asimptomatice, descoperite întîmplător sau prin depistareaactiă la persoanele cu risc pentru D.

2xistenţa formelor asimptomatice şi asocierea D cu mortalitate înaltă impune screening-ul D "cu depistarea cît mai precoce abolii$.


31/44

4creening-ul D tip * prin dozarea glicemiei a 5eun se face la&

Kn caz de absenţă a factorilor de risc - toate persoanelepeste ?H ani, cu repetare o dată la L ani dacă rezultatelesunt normale.

Kn caz de prezenţă a factorilor de risc asociaţi % la toatepersoanele, anual&

• 4edentarism)• supraponderali C>2 H 8/Fg=m8)• Budă de gradul ( cu D)• Diabet gestaţional sau făt macrosom "peste ? @g$)• 9+ "peste '?


32/44

valorile glicemiei a jeunvalorile glicemiei a jeun

DI,./0 de tip ! " screening

pacientnediabetic

nu seactionează

pacientnediabetic

nu seactionează

5.6 la 6,1 mmol/5.6 la 6,1 mmol/

!"#

se recomandă$estul de toleranţă

la glucoza orală

!"#

se recomandă$estul de toleranţă

la glucoza orală

%6,1 mmol/%6,1 mmol/

pacient cudiabet

pacient cudiabet

& 5.5 mmol/& 5.5 mmol/


33/44

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat şi a altor categorii dehiperglicemii (OMS 1999)

4tările hiperglicemiei

!oncentraţia glucozei mmol/l "mg/dl$lasma enoasă 4înge integral capilar

Diabet zaharat

:1 N G,< N O,'

C: la * ore N '',' N '','

4căderea toleranţei la glucoză "4:$

:1 > G > O,'

C: la * ore G,; - '',' G,; - '','

:licemie bazală modificată ":13$

:1 O,' - G,< H,O - O,'

C: la * ore > G,; > G,;


34/44

!riterii de diagnostic ale D

:1 P O,' mmol/l. :licemia bazală înseamnă ceadeterminată după un repaus caloric de celpuţin ; ore.

S,0

4imptome de hiperglicemie şi o glicemie, înorice moment al zilei, P '',' mmol/l "*


35/44

• Determinarea peptidului 2 dă o informaţie veridicădespre secreţia de insulină%!e măsura scăderiirezervei funcţionale pancreatice, concentraţiaplasmatică a peptidului 2 scade progresiv% 3alorilenormale ale peptidului 2 sunt :n limitele a ?,/ – +,?ng=ml% (a pacienţii cu diabet de tip " concentraţiaplasmatică este sub această valoare, fiind uneori chiarabsentă sub pragul de detecţie) fenomen, careconfirmă lipsa rezervei funcţionale pancreatice% (apersoanele cu absenţa totală a funcţiei de secreţie sedezvoltă diabet cu evoluţie mai labilă $i cu instaurarea

timpurie a complicaţiilor% enomenul poate fi e;plicatnu doar de pe poziţiile unui control metabolicinsuficient, dar $i de absenţa acţiunii nemi


36/44

• 'emoglobina glicozilată ma


37/44

!ompensat % sub influenţa tratamentului suntobţinute normoglicemia şi aglucozuria

4ubcompensat - sub influenţa tratamentuluiinadecat persistă hiperglicemia moderată "O,' %O,H mmol/l D tip ') H,O % O,H mmol/l în D tip *$,prezenţa glucozuriei ce nu depăşeşte H


38/44

Diabet zaharat forma uşoară

• cuze ne:nsemnate• Stări de cetoacidoză lipsesc• licemia a


39/44

Diabet zaharat forma graă

• cuze e;primate

• Stări frecvente de cetoacidoză p:nă la comă, hipoglicemii frecvente• licemia a


40/44

Diagnostic diferenţial al diabetului de tip 1 $i tip!

Diabet tip' Diabet de tip *

2reditate concordanţă L


41/44

Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi

D(+12 +9+B+

AQB4+!9nă la +? ani !este +? ani

C12(+2

absentăabsentă prezentă

D(+12 D2 ( ' D(+12 D2 ( *

3archerii diabetului zaharat de tip '&3alori reduse ale peptidului 2K !rezenţa C2 $i sau DK>archerii genetici& '( D*+, D*, D4

B220F( B220F( +1420F(

Diabet de tip ' #+D+ Diabet de tip *

Dieta U D@Dieta U CnsulinaDieta U Cnsulina


42/44

!erinţe pentru formularea diagnosticului&

• Diabet zaharat& Gipul " sau 8)%

ravitatea – u$oară, medie, gravă% Nivelul compensării compensat, subcompensat, decompensat)%

• 3icroangiopatie diabetică& *etinopatie de menţionat stadiul la @D $i @S, starea după

laserocoagulare)% Nefropatie de menţionat stadiul)%

• 0europatie diabetică• 4indromul piciorul diabetic de menţionat forma)• 3acroangiopatie diabetică&

2ardiopatie ischemică% Cnsuficienţa cardiacă%

fecţiuni cerebrovasculare% ngiopatie periferică%• 9ipertensiunea arterială• Dislipidemia• +fecţiuni asociate%


43/44

>anifestări clinice a diabetului

2utanate

• Necrobioza lipoidă• Dermopatie diabetică• Jula diabetică• *ubeoza facială• Vantoame $i ;antelasme

• cantozis nigricans• 3itiligo• (ipodistrofia

2ardiovasculare•

2aracteristicile C>• recvenţa de + ori mai mare comparativ cu nediabeticiiK v:rstamai t:nără, poate fi fără durere, mai des transmural, mai descomplicaţii tromboembolice $i insuficienţa cardiacă, desrepetate, pe R2 pot lipsi modificările clasice

• 'G


44/44

@culare&

• Specifice diabetului retinopatia, cataracta)• Nespecifice glaucom, uveita)• R;traoculare afectarea pleoapelor,

con

Documents

Diabet Zaharat - tablou clinic