Diagnostic Update

La diarrea può essere descritta come il passaggio di materiale fecale con una frequenza au-mentata e/o in forma liquida e rappresenta una delle condizioni più comuni che richiedono una terapia intensiva

Feb 2015

Diarrea nel puledro e nel cavallo adulto

La funzione fisiologica del tratto gastrointestinale si basa su processi di digestione e assorbimento sani e sul mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico. Le feci equine normali sono ben formate e generalmente di colore bruno, verde o marrone chiaro. Un cavallo adulto sano produce circa 12 Kg di feci al giorno. Il grosso intestino rappresenta la sede principale dell‘assorbimento di acqua e, in un cavallo medio, permette di recuperare un volume di circa 100 L al giorno. Nei cavalli adulti la maggior parte dei casi di diarrea considerevole ha origine nel colon (colite) e/o nel cieco (tiflite), mentre la diarrea nei puledri può derivare anche da disordi-ne del piccolo intestino, in particolare nei casi di diarrea infettiva.

ClassificazioneNei cavalli la diarrea può essere classificata in base all’eziologia, fisiopatologia e presentazione clinica. La diarrea primaria è as-sociata a patologie del tratto gastrointestinale, mentre la forma secondaria è correlata ad altre condizioni (ad es., endotossiemia, patologie epatiche). In base alla sua durata, la diarrea può essere classificata come acuta e cronica (diarrea continua per almeno 4 settimane), con diverse diagnosi differenziali da considerare per ogni caso (vedere Tabelle 1 e 2).

Riportiamo di seguito alcuni dei meccanismi patogenetici della diarrea considerati, generalmente, i più importanti.

a) Malassorbimento: può derivare da infiammazione e atro-fia dei villi (ad es., infezione da rotavirus) fondamentali per l’assorbimento intestinale.

b) Riduzione del tempo di transito: numerosi fattori, inclusi stress e infiammazione, possono causare una diarrea dovuta ad un aumento della motilità intestinale. Di conseguenza risul-tano alterati i processi fisiologici di assorbimento e secrezione intestinali.

c) Aumento della secrezione: l’infiammazione intestinale e le enterotossine batteriche (ad es., E. coli, Salmonella spp.) pos-sono provocare diarrea. I meccanismi patogenetici sembrano essere correlati alla stimolazione della secrezione di fluidi e soluti, secondaria all’attivazione dell’adenilciclasi (aumento intracellulare dell’AMP) e del calcio intracellulare.

d) Meccanismi osmotici: un contenuto intestinale osmotica-mente attivo (ad es., una quantità eccessiva di carboidrati e lipidi) può causare diarrea. Malassorbimento, maldigestione e variazione repentina della dieta con alterazione della flora intestinale e fermentazione sono cause comuni della diarrea osmotica.

e)Pressione idrostatica intestinale: la diarrea può anche essere scatenata da un aumento della pressione idrostatica nel lume dell’intestino conseguente ad un’infiammazione dei linfonodi (riduzione del drenaggio linfatico) e dall’insufficienza cardiaca (aumento della pressione idrostatica capillare).

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Diagnosi La diarrea può essere una condizione gravemente debilitante e fa-tale. Di conseguenza è estremamente importante raggiungere una diagnosi affidabile al fine di predisporre una terapia appropriata.

Anamnesi Un’anamnesi completa può offrire al clinico importanti informazio-ni sulla causa della diarrea.L’età del paziente è un fattore importante da prendere in consider-azione; ad esempio nei puledri è necessario considerare, innan-zitutto, la diarrea correlata al calore, la rotavirosi, la clostridiosi e le infezioni da R. equi. In sede di valutazione delle possibili cause della diarrea è importante tenere presente che le entità cliniche possono essere molto diverse nei puledri rispetto ai cavalli adulti, anche quando si tratta dello stesso patogeno. Altri importanti fattori da esaminare includono: recenti modifiche alla dieta, stress, stato di sverminazione dei singoli animali, possibile assunzione di agenti tossici (ad es., arsenico), caratteristiche del pascolo (assunzione di sabbia, presenza di piante tossiche), trattamento a lungo termine con antibiotici e/o FANS nel periodo precedente la comparsa della diarrea.

Patologia clinicaL’analisi dei fluidi corporei può risultare estremamente utile per identificare le possibili cause della diarrea, valutare le attuali condizioni cliniche del paziente e selezionare il tipo, la durata e l’intensità del trattamento da effettuare.Un esame emocromocitometrico completo può servire a valutare lo stato di idratazione (ad es., ematocrito), oltre che la presenza di una malattia infiammatoria (ad es., neutrofilia/neutropenia ± deviazione a sinistra e alterazioni tossiche dei neutrofili).

Può risultare utile la misurazione dei parametri biochimici sierici, come la concentrazione delle proteine (ad es., albumina, pro-teine della fase acuta) e gli enzimi di induzione e citolisi epatica. Sebbene l’ematocrito e le proteine totali aumentino in presenza di disidratazione, è importante notare che la concentrazione delle proteine può essere alterata anche da altre condizioni (ad es., perdita gastrointestinale di proteine in corso di diarrea che risulta compensata dalla pseudo-iperproteinemia da disidratazione).L’analisi del liquido peritoneale può servire ad identificare la presenza di un processo infiammatorio, infettivo o neoplastico in base ai reperti citologici e microbiologici.

Esame delle feciL’esame delle feci è uno degli aspetti più importanti nella diagnosi della diarrea.L’aspetto macroscopico delle feci può fornire al clinico i primi indizi sulla causa della diarrea, mentre l’analisi delle feci mediante metodi affidabili e tecnologie moderne può servire a ottenere risultati accurati e utili.

Diagnosi differenzialiNella Tabella 1 viene riportata una sintesi delle principali cause della diarrea nel puledro. In sede di formulazione della diagnosi della diarrea è importante tenere presente che la diarrea può essere indicativa di diverse condizioni, specialmente negli animali molto giovani.

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Tabella 1: elenco delle possibili cause di diarrea nel puledro.

Esame diagnostico

Batterica Clostridium perfringens coltura fecale anaerobica

Clostridium perfringens: gene della tossina alfa PCR fecale

Clostridium perfringens: gene della enterotossina PCR fecale

Clostridium difficile: gene della tossina A PCR fecale

Clostridium difficile: gene della tossina B PCR fecale

Salmonella spp., E. coli, C. jejuni ecc. coltura fecale aerobica

Rhodococcus equi coltura fecale aerobica, PCR fecale

Lawsonia intracellularis PCR fecale

Parassitaria Endoparassiti combinazione di sedimentazione e flottazione,tecnica di conta delle uova di McMaster (conta delle uova nelle feci)

Cryptosporidium spp. PCR fecale, test del coproantigene fecale (ELISA)

Virale Rotavirus PCR fecale, test degli antigeni fecali (immunocromatografia)

Coronavirus PCR fecale

Varie Materiale non digeribile (sabbia, lettiera) anamnesi, contenuto di sabbia nelle feci, ausculta-zione della parte ventrale dell‘addome (parte inferi-ore del colon), ecografia addominale, radiografie

Diarrea correlata al calore anamnesi

Diarrea nutrizionale (latte, carboidrati) anamnesi

Ulcere gastriche endoscopia gastrica

Diarrea associata all‘uso di antibiotici anamnesi

Endotossiemia, sepsi esame obiettivo, esame emocromocitometrico, punteggio della sepsi, emocoltura

Danno ipossico-ischemico perinatale anamnesi, esame clinico

Le cause di diarrea infettiva nel puledro possono essere suddi-vise in batteriche, virali e parassitarie.

■ BatteriClostridium spp. è un ampio gruppo di batteri anaerobi obbligati Gram-positivi considerati come i patogeni principali responsabili della diarrea del grosso intestino (enterocolite necrotizzante) nel puledro che richiede una terapia intensiva. Clostridium perfrin-gens (principalmente i biotipi A e C) e Clostridium difficile sono considerati i Clostridi più frequentemente associati alla diarrea nel puledro singolarmente o in episodi epidemici. La malattia è grave e può essere fatale anche prima della comparsa dei segni clinici della diarrea con morte improvvisa entro le prime 72 ore di vita. Le coliche rappresentano un segno clinico comune. Gli altri segni comprendono diarrea emorragica, sepsi, grave disidratazione e compromissione cardiovascolare. I puledri interessati possono presentare una frequenza cardiaca e respiratoria aumentata e una temperatura inferiore alla norma. Possono comparire peri-tonite e timpanismo peritoneale secondariamente all’enterocolite necrotizzante e all’accumulo di gas intestinale. Possono com-parire aderenze intestinali, che potrebbero essere responsabili dello sviluppo di coliche dopo la guarigione. In alcuni casi può essere gravemente interessato il piccolo intestino, anche senza

alcun segno di diarrea. Sono stati documentati casi lievi di diarrea acquosa autolimitante da clostridi.

Esistono 5 biotipi (toxovar) di Clostridium perfringens: A, B, C, D ed E (vedere Tabella 2). Tuttavia, non tutti i ceppi di C. perfringens sono considerati patologici. I biotipi A e C sono i tipi più frequenti di C. perfringens associati a diarrea, principalmente nei puledri di età inferiore a 10 giorni. Le tossine alfa di C. perfringens mostrano un’attività fosfolipasica, mentre le tossine beta, epsilon e iota hanno effetti citotossici necrotizzanti. Il biotipo A sembra essere associato a un tasso inferiore di mortalità rispetto al biotipo C e i pazienti mostrano una migliore risposta al trattamento. C. perfrin-gens può essere osservato nella flora intestinale dei puledri sani. I fattori di rischio associati ad un’infezione clinica comprendono: giovane età, dieta della madre a base di cereali, terapia antibioti-ca e condizioni igieniche scadenti. La tossina A (enterotossina) e la tossina B (citotossina) di C. difficile (vedere Tabella 1) non sono normalmente presenti all’interno del lume intestinale dei puledri sani. La mortalità associata a diarrea da C. difficile sembra essere inferiore a quella osservata durante le infezioni da C. perfrin-gens. Per ulteriori informazioni sull’eziopatologia delle diarree da clostridi, vedere di seguito.

Diarrea nel puledroCause infettive di diarrea nel puledro

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Le alterazioni dei parametri ematologici e biochimici del siero più comunemente osservate nei puledri con diarrea da clostridi com-prendono marcata neutropenia (con neutrofili banda e alterazioni citologiche tossiche), aumento dell’ematocrito e delle proteine totali, azotemia, squilibrio elettrolitico, acidosi metabolica e au-mento della concentrazione del fibrinogeno. L’analisi del liquido ottenuto mediante addominocentesi può rivelare un aumento delle proteine totali e un’elevata conta leucocitaria. Gli esami eco-grafici e radiologici della cavità addominale possono rilevare la presenza di anse intestinali piene di gas e liquidi, oltre che ampie porzioni di piccolo e grosso intestino inspessite e prive di motilità.

Salmonella spp. rappresenta un gruppo estremamente ampio di batteri intracellulari facoltativi Gram-negativi considerati tra gli agenti eziologici più importanti della diarrea ad alta mortalità dei puledri. La salmonella è ubiquitaria nell’ambiente e sono stati de-scritti oltre 2500 sierotipi. La trasmissione avviene attraverso la via orofecale e interessa principalmente i puledri di età superiore a 24 ore. Le salmonelle sono estremamente virulente a causa delle molecole di adesione e della produzione di enterotossine che portano all’attivazione delle cellule infiammatorie. I sintomi clinici più importanti includono diarrea (nei casi gravi anche emorragica), coliche, febbre, letargia e anoressia. Nei casi clinici di infezione da salmonella è comune la presenza di una batteriemia che può causare complicanze secondarie come artrite settica, osteomiel-ite o meningite, che possono insorgere anche alcune settimane dopo la scomparsa della diarrea. A causa del significativo effetto di diluizione della diarrea sulla concentrazione fecale di batteri, si raccomanda di analizzare diversi campioni al fine di aumentare la sensibilità diagnostica (3-5 campioni fecali prelevati a 12-24 ore di distanza). Le alterazioni ematologiche più comuni sono la leucopenia con deviazione a sinistra dei neutrofili e alterazioni citologiche tossiche. Le alterazioni secondarie dei parametri biochimici sierici sono generalmente associate ad endotossiemia e disidratazione. È importante notare che Salmonella spp. può essere isolata anche nelle feci di puledri clinicamente sani.

Altri batteri associati alla diarrea nei puledri sono Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica.

Il ruolo di E. coli come agente eziologico della diarrea rimane dubbio. E. coli rappresenta la causa più comune di sepsi nei puledri giovani, indicando, pertanto, che la batteriemia può svolgere un ruolo più importante in questa patologia rispetto all’infezione intestinale. I tipici segni clinici dell’infezione sono diarrea, febbre e depressione (con setticemia). Inoltre, è es-tremamente importante considerare che il batterio può essere isolato nelle feci di puledri clinicamente sani. La diagnosi deve basarsi non solo sull’identificazione di E. coli nelle feci, ma anche sull’esclusione delle altre cause di diarrea. La colibacillosi può

comparire dopo l’inizio della terapia antibiotica.

C. jejuni può essere rilevato nel materiale fecale di puledri sani, ma è stato anche indicato come causa di diarrea nei puledri di 5-6 mesi di età.

■ Virus

Il rotavirus è probabilmente l’agente eziologico virale più impor-tante della diarrea (in casi singoli o durante le epidemie) dei pule-dri di età compresa tra 2 e 160 giorni (generalmente tra 5 e 35 giorni di età). L’infezione si sviluppa per via orofecale attraverso le feci o i fomiti. Le madri sono considerate un fattore importante nella trasmissione del virus. Dopo un breve periodo di incubazi-one di 24-48 ore la diarrea diventa evidente. La distruzione da parte del virus delle cellule dei villi della parte prossimale del pic-colo intestino provoca una riduzione della superficie assorbente. Sono stati proposti tre meccanismi come causa della diarrea da rotavirus: enterotossina virale, riduzione della produzione di lattasi, diarrea osmotica secondaria alla perdita della capacità assorbente e secrezione di fluidi secondaria all’aumento della proliferazione delle cellule delle cripte. La diarrea da rotavirus è associata a feci acquose o di consistenza simile alle feci di bo-vino. La maggioranza degli animali affetti ha un’età inferiore alle 4 settimane. La mortalità è più elevata nei puledri di età inferiore a 2 settimane, fenomeno attribuibile alla minore compensazione della perdita di fluidi a livello del colon rispetto agli animali di età mag-giore. La morbilità durante le epidemie è quasi del 100%. I cavalli adulti possono infettarsi in modo subclinico durante le epidemie. Nello stesso allevamento possono svilupparsi epidemie gravi e la disseminazione del virus nell’ambiente può continuare per circa 10 giorni dopo la scomparsa della diarrea. Il virus è estremamente contagioso e può rimanere vitale per un periodo fino a 9 mesi nell’ambiente.

Il coronavirus può provocare patologie respiratorie, neurolog-iche o gastrointestinali negli animali e nell’uomo. Questo virus altamente contagioso è stato identificato nei cavalli e si ritiene sia l’agente eziologico di una diarrea molto grave nei puledri im-munocompetenti fino a 6 mesi di età. I puledri più giovani spesso hanno una diarrea acquosa con febbre, mentre i puledri più grandi hanno solo una lieve diarrea con anoressia

■ Parassiti

Nematodi: l’infestazione transmammaria molto precoce da Strongyloides westeri identificabile a un’età compresa tra 8 e 21 giorni è stata associata nei puledri a una lieve diarrea.

Tabella 2: Clostridium perfringens: biotipi (toxovar) e tossine

TOSSINE

Biotipo (toxovar)

Alpha (α) Beta (β) Epsilon (ε) Iota (ι) Beta 2 (β2) Enterotossina

A X ± ±

B X X X ± ±

C X X ± ±

D X X ± ±

E X X ± ±

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La migrazione di Strongylus vulgaris attraverso le arteriole del colon è stata correlata alla comparsa di coliche e diarrea, mentre l’infestazione da piccoli strongili (ciatostomiasi) viene considerata una causa poco comune di diarrea nei puledri.

Protozoi: Cryptosporidium parvum è un coccide parassita zo-onosico che si ritiene possa causare enterite (diarrea) nei puledri di età compresa tra 4 e 21 giorni. Alcuni studi hanno evidenziato un’ampia prevalenza sierologica che indica la presenza di infezi-oni subcliniche, mentre i portatori asintomatici potrebbero essere potenziali fonti di infezione. Il ruolo di Giardia spp. ed Eimeria leuckartii come agenti eziologici della diarrea nei puledri rimane poco chiaro.

Gli agenti patogeni riportati di seguito causano diarrea prin-cipalmente nei puledri più grandi, dopo il periodoperinatale.

Rhodococcus equi equi è un patogeno intracellulare facoltativo, Gram-positivo, considerato come l’agente eziologico più comune della broncopolmonite suppurativa nei puledri di età compresa tra 1 e 6 mesi. Inoltre, il batterio è stato associato ad altre malat-tie, quali la poliartrite settica, l’osteomielite e l’uveite, nonché a condizioni addominali fatali che includono la linfoadenopatia mesenterica, la colite ulcerativa e la diarrea (necrosi multifocale del grosso intestino e necrosi delle placche di Peyer del piccolo intestino). La maggioranza dei puledri con polmonite da R. equi non mostra segni clinici in presenza della forma addominale dell’infezione, mentre in circa 50% dei puledri con polmonite da R. equi all’esame autoptico è possibile osservare segni di lesioni intestinali. La maggioranza dei puledri con polmonite da R. equi mostra una marcata neutrofilia e l’aumento della concentrazione del fibrinogeno. In generale, tutti i puledri che presentano un aumento della conta leucocitaria devono essere esaminati per escludere una possibile infezione da R. equi anche in assenza di segni clinici respiratori. R. equi può essere presente anche nelle feci di cavalli clinicamente sani, in particolare negli allevamenti con elevata prevalenza di infezioni e patologie associate a R. equi.

Lawsonia intracellularis è un batterio intracellulare obbligato, Gram-negativo che causa l’enteropatia proliferativa nei puledri di 2-12 mesi di età. Questa condizione specifica è associata ad una rapida proliferazione di enterociti immaturi del duodeno che mostrano un orletto a spazzola scarsamente sviluppato. Questo porta a una ridotta capacità di assorbimento e ad un aumento della permeabilità a livello intestinale. I tipici segni clinici com-prendono condizioni corporee scadenti, perdita di peso, anor-essia, edema sottocutaneo di prepuzio, arti e testa e coliche e diarrea con disidratazione. Le alterazioni clinico-patologiche più importanti includono ipoproteinemia, neutrofilia, ipocalcemia, iponatriemia e ipocloremia. L’anemia non è un reperto costante e la concentrazione plasmatica di fibrinogeno generalmente non ri-sulta aumentata. A causa della presenza di inibitori nelle feci può essere necessario ripetere il test PCR per L. intracellularis diverse volte prima di riuscire a identificare gli animali che eliminano il batterio nelle deiezioni.

Cause non infettive di diarrea

I casi di pica (ingestione di materiali inappropriati come sabbia, lettiera e capelli) rappresenta una delle cause più importanti di diarrea non infettiva nei puledri, che porta a diarrea meccanica dovuta all’irritazione e all’infiammazione secondaria dell’intestino. In questi casi i puledri possono presentare anche distensione addominale e coliche.

La cosiddetta “diarrea correlata al calore” compare a un’età compresa tra 5 e 15 giorni e coincide con il primo estro della madre dopo il parto. La diarrea è lieve e sembra essere associata all’organizzazione della flora fisiologica del grosso intestino e non ad alterazioni della qualità o della composizione del latte, come si riteneva in passato. Nella maggioranza dei casi i puledri non mostrano sintomi di malattie sistemiche e, pertanto, non richie-dono alcuna terapia.

Un’eccessiva ingestione di latte direttamente dalla madre o una sovralimentazione con sostituti del latte può causare diarrea nu-trizionale osmotica. I puledri che sono stati separati dalla madre per un determinato periodo di tempo possono avere la tendenza a succhiare una quantità eccessiva di latte dopo essere riuniti alla madre. Una volta raggiunta la soglia massima di assorbimento e di digestione del piccolo intestino, il latte in eccesso passa nel colon dove, a causa della fermentazione locale, vengono prodotti zuccheri e acidi attivi con attività osmotica. È stato de-scritto anche un tipo diverso di diarrea nutrizionale associato alla carenza di lattasi secondaria a Clostridium difficile o ad infezione da rotavirus.

Tabella 2: Clostridium perfringens: biotipi (toxovar) e tossine

TOSSINE

Biotipo (toxovar)

Alpha (α) Beta (β) Epsilon (ε) Iota (ι) Beta 2 (β2) Enterotossina

A X ± ±

B X X X ± ±

C X X ± ±

D X X ± ±

E X X ± ±

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Tab. 3: elenco delle possibili cause di diarrea nel cavallo adulto.

Acuta Cronica Esami diagnostici

Batteri Clostridium perfringens X X coltura fecale anaerobica

Clostridium perfringens: gene della tossina alfa X X PCR fecale

Clostridium perfringens: gene della enterotossina X X PCR fecale

Clostridium difficile: gene della tossina A X X PCR fecale

Clostridium difficile: gene della tossina B X X PCR fecale

Salmonella spp. X X coltura fecale aerobica, coltura di campionebioptico della mucosa rettale

E. coli, C. jejuni etc. X coltura fecale aerobica

Parassiti Endoparassiti

X X

combinazione di sedimentazione e flottazione, tecnica di conta delle uova di McMaster (conta delle uova nelle feci), biopsia rettale (ciatostomiasi)

Varie Materiale non digeribile (sabbia, lettiera) X X

anamnesi, contenuto di sabbia nelle feci, ausculta-zione della parte ventrale dell‘addome (parte inferio-re del colon), ecografia addominale, radiografie

Sepsi X

esame obiettivo, esame emocromocitometrico, esame colturale ematicor

Farmaci antinfiammatori non steroidei X X

anamnesi, sintomi clinici, ecografia addominale (parte superiore destra del colon), laparotomia o laparoscopia esplorativa

Diarrea associata all‘uso di antibiotici X anamnesi

Nutrizionale (fermentazione anormale) X

anamnesi

Nutrizionale(eccesso di carboidrati) X

anamnesi

Anafilassi X anamnesi

Intossicazione (ad es., arsenico) X anamnesi, concentrazione dell‘arsenico nel sangue/nelle urine

Condizioni infiammatorie/infilt-rative X

citologia del liquido addominale, esame istopatolo-gico, test di malassorbimento

Neoplasie X

istopatologia, citologia del liquido addominale

Peritonite, ascesso addominale X

citologia del liquido addominale, ecografia, laparo-tomia esplorativa

Patologie epatiche croniche, patologie renali, insufficienza cardiaca

Xesame clinico, metodi diagnostici ausiliari pertinenti

La diarrea nel cavallo adultoNel cavallo adulto la classificazione più comune della diarrea si basa sulla sua durata, ossia viene suddivisa in forma acuta o cronica (vedere Tabella 3).

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Cause di diarrea acuta

Cause infettive

■ Batteri

La salmonella rappresenta una delle cause più importanti di colite acuta con diarrea profusa nel cavallo adulto. S. typhimuri-um è il sierotipo maggiormente patogeno nel cavallo. Le fonti più importanti di infezione sono le feci del bestiame, dei topi o degli uccelli e gli alimenti e l‘acqua contaminati. I cavalli non sono con-siderati di per sé portatori sani di salmonella, sebbene sia stata dimostrata la disseminazione del batterio in modo asintomatico in cavalli clinicamente sani. Solitamente i portatori asintomatici disseminano solo un numero limitato di salmonelle nelle feci, rap-presentando, nella maggioranza dei casi, un rischio relativamente basso per gli altri cavalli. Alcuni portatori sani potrebbero non disseminare alcun patogeno nell‘ambiente. Gli elementi chiave che conducono alla presentazione di casi clinici comprendono la virulenza dei batteri, la quantità di patogeni infettivi presenti e alcuni fattori specifici dell‘ospite, come lo stress, un precedente trattamento antibiotico, la presenza di patologie gastrointestinali concomitanti e la sensibilità associata all‘età (animali giovani). Poiché la concentrazione fecale di batteri si riduce con il peggi-orare della diarrea, si raccomanda di analizzare diversi campioni al fine di aumentare la sensibilità diagnostica (3-5 campioni fecali prelevati a 12-24 ore di distanza). La salmonella può essere pre-sente all‘interno delle cellule e, pertanto, la coltura di un campio-ne bioptico di mucosa rettale può rappresentare un utile ausilio diagnostico. Le alterazioni dei parametri biochimici clinici del siero possono includere azotemia, aumento dell‘attività degli en-zimi epatici (a causa del danno agli epatociti indotto dalle tossine e della scarsa perfusione epatica) e riduzione delle proteine totali. In caso di marcata enterocolite è possibile osservare acidosi metabolica, ipokaliemia, iponatriemia, ipocloremia e ipocalcemia. L‘analisi delle urine può mostrare isostenuria, glicosuria, cilindru-ria, ematuria e proteinuria..

Clostridium spp. può essere presente in numero limitato nella flora intestinale dei cavalli sani. C. difficile e C. perfringens sono alcuni tra i più importanti enteropatogeni del cavallo. In molti casi la clostridiosi intestinale (principalmente da C. perfringens e C. difficile) sembra essere una malattia nosocomiale associ-ata alla terapia antibiotica, in particolare quando gli antibiotici vengono somministrati per via orale o riciclati attraverso il circolo enteroepatico. I fattori di rischio per lo sviluppo di enterocolite da clostridiosi sono gli stessi di quelli della salmonellosi: terapia an-tibiotica, patologie gastrointestinali e sensibilità associata all‘età. C. difficile sembra essere particolarmente associato alla diarrea da antibiotici. Inoltre, è stato suggerito che possa svolgere un ruolo importante nell‘enterocolite osservata nelle madri di puledri trattati con eritromicina.

C. difficile è apparentemente coinvolto nella maggioranza dei casi di diarrea da clostridi nel cavallo e può produrre diverse tossine. Le cause più importanti della diarrea sono la tossina A e la tossina B. La tossina A porta a una reazione infiammatoria necrotizzante aggressiva che provoca una diarrea ipersecretoria attraverso l‘attivazione del sistema nervoso enterico. Il ruolo della tossina B nella fisiopatologia della diarrea rimane ancora da chiarire, sebbene alcuni esperimenti in vitro suggeriscano un forte effetto

citotossico.I biotipi (toxovar) A e C di C. perfringens possono essere asso-ciati a diarrea nei cavalli adulti. La principale tossina prodotta dal biotipo A è l‘�-tossina, mentre i ceppi virulenti possono produrre anche un‘enterotossina. Il biotipo C può produrre principalmente �- e �-tossine. L‘�-tossina agisce principalmente a livello locale sul metabolismo del glucosio delle cellule intestinali e regola le vie dell‘infiammazione attraverso l‘attivazione del metabolismo dell‘acido arachidonico. La alfa tossina porta alla morte degli enterociti a causa dell‘infiammazione e dell‘ulcerazione intestinali. L‘enterotossina altera significativamente la permeabilità cellulare e paracellulare, causando la necrosi degli enterociti mediante infiammazione, edema ed emorragia intestinale.

C. difficile è stato indicato come il possibile agente eziologico della cosiddetta colite X. Questa malattia iperacuta compare principalmente nei cavalli adulti ed è associata a stress (ad es. chirurgia, trasporto). È considerata una causa non infettiva di colite con elevata mortalità.

Enterocolite da Clostridium può avere una presentazione clinica simile a quella della salmonellosi o di altre forme di enterocolite acuta, rendendone, pertanto, più difficile la diagnosi. La diarrea è solitamente scura e di odore fetido e può presentarsi con o senza segni prodromici della malattia (ad es., febbre, anores-sia e coliche). I parametri biochimici clinici del siero sono tipici dell‘enterocolite e includono ipoproteinemia, azotemia, aumento dell‘attività degli enzimi epatici e riduzione della concentrazione di sodio, potassio, cloro e calcio. Nel profilo ematologico vengono spesso osservati un aumento dell‘ematocrito ed una leucopenia con neutropenia.

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■ Parassiti

L‘ingestione acuta di un numero elevato di larve infestanti di grossi strongili (S. vulgaris), e le parassitosi croniche possono causare diarrea e coliche. Il meccanismo patologico associato alla diarrea da grossi strongili include: alterazione della peristalsi, aumento della secrezione e riduzione dell‘assorbimento a livello intestinale. Queste alterazioni sono dovute alla presenza di edema intersti-ziale e danno tissutale, ischemia, infarto e trombosi intestinali associati alla migrazione delle larve. Nei casi acuti (principalmente nei cavalli giovani) i sintomi clinici variano dall‘abbattimento alle coliche e alla febbre, mentre la strongilosi cronica è caratterizzata da perdita di peso, diarrea e coliche intermittenti. Le alterazioni ematologiche aspecifiche associate alle infestazioni da strongili comprendono eosinofilia e neutrofilia. Le alterazioni dei parametri biochimici clinici del siero nei casi cronici includono iperfibrinoge-nemia, iperalbuminemia e aumento delle alfa- e/o beta-globuline nel siero.Anche la ciatostomiasi (infestazione da piccoli strongili) può causare colite e diarrea acuta e cronica. L‘emersione delle larve (riattivazione delle larve) incistate nella mucosa del grosso intesti-no provoca una lesione della parete intestinale e, di conseguenza, causa una risposta infiammatoria. I sintomi clinici possono inclu-dere perdita di peso, diarrea, febbre sporadica e coliche lievi.

Cause non infettive

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare i FANS non selettivi, possono causare diarrea. Sono state descritte due sindromi principali: colite ulcerativa dorsale destra (RDUC) e intossicazione generica da FANS. I sintomi clinici della RDUC includono coliche, letargia, anoressia, febbre e segni clinici di en-dotossiemia. I casi cronici sono caratterizzati da diarrea, perdita di peso, coliche intermittenti ed edema ventrale. L‘intossicazione generica da FANS può comparire con diarrea, febbre, edema periferico e segni clinici di endotossiemia, inclusa la laminite. I meccanismi patologici includono ulcerazioni della mucosa gastrointestinale, emorragie ed enteropatia proteino-disperdente, oltre che una fase acuta di recrudescenza dell‘infiammazione cronica del colon. L‘irritazione diretta della mucosa a livello locale da parte dei FANS somministrati per via orale può avere un ruolo importante. I FANS somministrati per via parenterale possono agire inibendo la sintesi delle prostaglandine, in particolare della PGE2. La PGE2 è di fondamentale importanza per il manteni-mento del turnover delle cellule della mucosa e della funzione della barriera, oltre che per la riparazione della mucosa dopo un trauma. L‘esame del sangue può mostrare la presenza di neu-tropenia con spostamento a sinistra o di leucocitosi e aumento dell‘ematocrito. Le alterazioni dei parametri biochimici clinici del siero possono comprendere ipoproteinemia, ipocalcemia, riduzi-one dei livelli di potassio e sodio, azotemia e aumento dell‘attività degli enzimi epatici. È possibile osservare ematuria o oliguria in caso di compromissione renale e l‘analisi delle urine può rivelare la presenza di proteinuria e cilindruria. L‘impiego di inibitori specifici della COX-2 può ridurre in modo significativo il rischio di sviluppare una diarrea associata all‘uso di FANS.

Diarrea associata all‘uso di antibiotici- L‘uso di diversi antibiotici, quali tetracicline, ceftiofur, penicilline, trimetoprim/sulfametossazolo, eritromicina e metronidazolo, è stato associato all‘insorgenza di diarrea acuta nel cavallo. Il principale mecca-nismo della diarrea sembra essere associato all‘alterazione della normale flora gastrointestinale seguita da una proliferazione se-condaria di enteropatogeni (ad es., Salmonella, C. perfringens, C. difficile). Un altro meccanismo proposto riguarda l‘effetto tossico diretto degli antibiotici sulla mucosa intestinale, con l‘aumento della secrezione e alterazione della peristalsi.

Lo sviluppo della malattia dipende da diverse fattori che

possono essere correlati all‘ospite, alla virulenza del pa-

togeno e alle interazioni ambientali. La diagnosi di diarrea

infettiva deve essere effettuata considerando i segni

clinici, i reperti di laboratorio e i risultati degli altri esami

complementari, quali la diagnostica per immagine. Una

diagnosi presuntiva si basa sull‘identificazione dell‘agente

eziologico e/o delle sue tossine nelle feci. I risultati positivi

delle colture batteriche e/o dei test PCR supportano la

diagnosi, ma è essenziale considerare che molti agenti

possono essere presenti nelle feci di cavalli clinicamente

sani. Per definire una correlazione tra i reperti di laborato-

rio e i segni clinici è utile escludere altre cause possibili di

diarrea. Possono essere necessari esami delle feci ripetuti

in serie, poiché la coltura fecale può essere difficile (in

particolare per i batteri anaerobi) e perché la l’eliminazione

dei microrganismi a volte non è continua.

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Diarrea associata a fattori infiammatori cronici e diarreaassociata ad alterazione dei processi fisiologici delladigestione e dell‘assorbimento.

Tra le cause infiammatorie, è possibile definire due gruppi eziologici: cause infettive e non infettive. La maggior parte degli agenti infettivi più comuni associati alla diarrea cronica è rappre-sentata da parassiti (S. vulgaris, S. edentatus, piccoli strongili

- Cyathostoma), batteri (R. equi nei puledri e Salmonella spp. nei cavalli adulti) e virus (rotavirus nei puledri). Le cause non infettive dell‘infiammazione includono enterite granulomatosa, neopla-sie (linfosarcoma), ulcere gastriche nel puledro, enteropatia da sabbia (mediante irritazione della mucosa del colon) ed entero-patie indotte da FANS. La malattia intestinale infiammatoria e proliferativa può causare diarrea quando viene compromessa l‘omeostasi del grosso intestino. Condizioni quali il linfosarcoma alimentare, l‘enterite granulomatosa, la malattia eosinofilica epiteliotropa multisistemica (MEED) e l‘enteropatia prolifera-tiva devono essere considerate eventuali diagnosi differenziali. È importante notare che queste condizioni possono essere presenti anche nei cavalli giovani. I segni clinici principali comprendono deperimento e condizioni generali scadenti del paziente. I reperti ematologici nei cavalli interessati possono includere anemia e leucocitosi. Possono comparire ipoproteinemia e ipoalbunemia a causa della perdita proteica intestinale. Al contrario, il linfosarco-ma gastrointestinale può causare iperproteinemia dovuta alla pro-duzione di immunoglobuline clonali. L‘attività degli enzimi epatici può aumentare se la condizione (ad es., (multisystemic esosino-philic epitheliotrophic disease MEED) interessa anche il fegato. I cavalli con enteropatia proliferativa possono mostrare anche un aumento dell‘attività sierica della creatina chinasi (CK). Altri importanti test diagnostici ausiliari includono: palpazione rettale, esame citologico del liquido peritoneale, ecografia dell‘addome, valutazione istopatologica di un campione bioptico intestinale e di altri tessuti se si ritiene che la patologia sia sistemica. Il test dell‘assorbimento di glucosio può dimostrare la presenza di un malassorbimento parziale o completo.

Le cause non infiammatorie della diarrea sono associate ad alterazioni dei processi intestinali di digestione ed assorbimento come, ad esempio, un‘anormale fermentazione batterica della cellulosa a livello del colon.

Considerazioni relative alla sanità pubblicaÈ estremamente importante tener presente che i cavalli affetti da diarrea possono portare e diffondere agenti infettivi potenzial-mente zoonosici.

Cause di diarrea cronica nel puledro e nel cavallo adultoLa diagnosi della diarrea cronica (di durata superiore a 4 settimane) nel cavallo rimane una delle sfide diag-nostiche più importanti nella medicina veterinaria.In generale, le cause della diarrea cronica possono essere suddivise in due gruppi principali.

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Terapia* La terapia della diarrea acuta è volta principalmente a correggere le eventuali alterazioni dei liquidi corporei, delle proteine, dell’equilibrio acido-base e degli elettroliti agendo sulla causa principale della diarrea.

Può essere necessaria la somministrazione parenterale di fluidi nelle primissime fasi della malattia, anche per diversi giorni, a seconda della durata e della gravità della perdita di liquidi ed elettroliti. La fluidoterapia deve essere modificata in base alle esigenze del paziente. L‘identificazione dei pazienti che richiedo-no la fluidoterapia e la valutazione delle loro esigenze in termini di fluidi dopo l‘inizio della terapia richiedono un‘accurata analisi del-lo stato di idratazione del paziente. A questo scopo possono es-sere utili la misurazione dell‘ematocrito e delle proteine totali nel siero. La concentrazione di questi analiti, generalmente, aumenta con la disidratazione. I risultati possono essere influenzati da altri fattori, inclusa la perdita intestinale di proteine. L‘agitazione e il dolore possono causare la contrazione splenica, portando ad un aumento transitorio dell‘ematocrito.Se necessario, è importante fornire un supporto emodinamico. Può comparire edema secondariamente all‘ipoproteinemia (ad es., perdita intestinale di proteine) e per correggere la pressione oncotica possono essere necessarie una trasfusione di plasma o la somministrazione di fluidi colloidali (hetastarch).

È importante considerare i requisiti nutritivi dei cavalli affetti da colite, poiché l‘assunzione di cibo (anoressia), la digestione e l‘assorbimento possono risultare limitati. Inoltre, i mediatori dell‘infiammazione e la setticemia possono alterare il meta-bolismo proteico e calorico, portando a uno stato catabolico generale. Va altresì tenuto presente che la concentrazione dell‘albumina e delle globuline plasmatiche può diminuire se-condariamente al catabolismo proteico.

L‘endotossiemia può essere una delle conseguenze più dele-terie e difficili da trattare della diarrea acuta. I FANS (particolar-mente flunixin meglumina) vengono usati frequentemente per il loro effetto attenuante sulla colite e sulle patologie infiammatorie sistemiche. È importante notare in ogni singolo paziente gli effetti indesiderati dei FANS sulla rigenerazione della mucosa, sull‘assorbimento di tossine a livello intestinale e sulla funziona-lità renale quando si valutano l‘inizio e la durata della terapia. È necessario escludere la presenza di ulcere gastriche prima di avviare la terapia con FANS, in particolare nei puledri. In alcuni studi sperimentali è stato riportato l‘impiego endovenoso di polimixina B per controllare l‘endotossiemia nei puledri. L‘uso di plasma contenente anticorpi anti-endotossine rimane controver-so. Le infusioni di lidocaina possono avere effetti antinfiammato-ri favorevoli.Gli inibitori della pompa protonica (ad es., omeprazolo, panto-prazolo) possono essere usati come trattamento profilattico o metafilattico delle ulcere gastriche. A questo scopo è possibile usare anche gli antagonisti del recettore di tipo 2 dell‘istamina (ranitidina) e il sucralfato. Il sucralfato possiede numerosi effetti positivi, poiché induce la produzione di prostaglandina E, si lega alle ulcere e migliora l‘irrigazione della mucosa e la secrezi-one di bicarbonato.

In caso di parassitosi è necessario impiegare una terapia antiel-mintica. La terapia antibiotica rimane controversa, in particolare nei casi di salmonellosi e clostridiosi. Se si decide di iniziare una terapia antimicrobica, gli antibiotici devono essere selezionati in base alle informazioni sulla sensibilità fornite da un antibiogram-ma dei batteri dopo coltura fecale. Nei puledri con salmonellosi gli antibiotici possono essere utili nei pazienti setticemici. In caso di diarrea da clostridi è stato consigliato l‘uso di penicilline, cefalosporine e metronidazolo per via orale. È stata suggerita la terapia con zinco bacitracina nei casi di diarrea da C. perfrin-gens. La diosmectite in polvere e il carbone attivo legano le tos-sine batteriche e possono rappresentare un possibile trattamen-to per la diarrea da clostridi nei cavalli. L‘impiego di macrolidi (ad es., eritromicina, claritromicina) viene raccomandato nei casi di infezione da R. equi.

L‘uso di probiotici è controverso, poiché la loro efficacia non è stata al momento dimostrata. I probiotici non devono essere

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*Tenere in considerazione le normative specifiche del Paese in materia di autorizzazione dei farmaci per l‘uso nel cavallo

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usati nei puledri nelle prime 24 ore di vita a causa del possibile passaggio di batteri e lieviti attraverso la parete intestinale.

Se si sospetta una diarrea infettiva, gli animali affetti devono essere isolati e maneggiati in modo appropriato per evitare epi-demie. Laddove possibile, la terapia della diarrea cronica deve essere volta principalmente a risolvere la causa primaria della diarrea. Sfortunatamente, questo non è sempre possibile, poiché in molti casi la causa rimane sconosciuta. In caso di parassitosi cronica è necessario impiegare una terapia antielmintica. Nei casi di salmonellosi cronica la terapia antibiotica ha avuto una scarsa utilità.

La diarrea associata a neoplasie generalmente comporta una prognosi sfavorevole. La terapia con corticosteroidi è stata usata nei casi di colite eosinofila.

Nei casi di enteropatia da sabbia, la rimozione della sabbia può

richiedere un trattamento chirurgico, sebbene sia stato talvolta utile l‘impiego dello psyllium.Una modifica della dieta (cambio di foraggio o passaggio a pellet) può risultare utile nel trattamento della diarrea cronica non infiammatoria. In alcuni casi questo tipo di diarrea può essere gestita mediante sostanze che proteggono l‘intestino, quali il bismuto subsalicilato, poiché questo composto ha effetti antinfi-ammatori che si esplicano mediante l‘inibizione della sintesi delle prostaglandine.

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