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Aus der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting
in Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des
Allgemeinen Krankenhauses Celle
Chefarzt: Prof. Dr. med. Martin Kirschstein
______________________________________________________________
Diagnostik und Therapie der ileocolischen Invagination des
Kindesalters in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des
Allgemeinen Krankenhauses Celle in den Jahren 1993 bis 2006
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Medizinischen Fakultät -
vorgelegt von
Ragnhild Pabst
aus Schlüchtern
Lübeck 2007
1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Martin Kirschstein
2. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Frank Fischer
Tag der mündlichen Prüfung: 16.05.2008
zum Druck genehmigt. Lübeck, den 16.05.2008
gez. Prof. Dr. med. Werner Solbach
- Dekan der Medizinischen Fakultät -
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung .......................................................................................... 1
1.1 Krankheitsbild.................................................................................................... 1
1.2 Diagnose .............................................................................................................. 3
1.3 Therapie .............................................................................................................. 9
1.3.1 Konservative Therapie ......................................................................................... 9
1.3.2 Operation............................................................................................................ 13
1.4 Fragestellung .................................................................................................... 14
2 Material und Methodik.................................................................. 15
2.1 Methodik ........................................................................................................... 15
2.2 Patientenkollektiv............................................................................................. 15
2.3 Diagnostisches Vorgehen................................................................................. 15
2.4 Therapeutisches Vorgehen .............................................................................. 16
2.5 Postinterventionelles Vorgehen ...................................................................... 19
2.6 Auswertung....................................................................................................... 19
2.7 Statistik ............................................................................................................. 21
3 Ergebnisse ....................................................................................... 22
3.1 Patientenalter, -geschlecht und jahreszeitliche Verteilung .......................... 22
3.1.1 Patientenalter...................................................................................................... 22
3.1.2 Geschlechtsverteilung ........................................................................................ 23
3.1.3 Jahreszeitliche Verteilung .................................................................................. 25
3.2 Klinische Befunde und Labor ......................................................................... 26
3.2.1 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme..................... 26
3.2.2 Vorerkrankungen ............................................................................................... 29
3.2.3 Labor: CRP ........................................................................................................ 29
3.3 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik ................................................. 30
3.3.1 Invaginationsformen .......................................................................................... 30
3.3.2 Invaginationslokalisation ................................................................................... 31
3.3.3 Sonographische Begleitbefunde......................................................................... 31
Inhaltsverzeichnis
3.4 Zeitabläufe ........................................................................................................ 32
3.4.1 Zeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Krankenhausaufnahme ............ 32
3.4.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik ..................... 33
3.4.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik ... 34
3.5 Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit ................................................ 35
3.6 Arztqualifikation.............................................................................................. 36
3.7 Therapie ............................................................................................................ 38
3.7.1 Therapieform und -erfolg im Gesamtkollektiv .................................................. 38
3.7.2 Spontanrepositionen........................................................................................... 39
3.7.3 Zeitabläufe bei Kindern mit spontaner Invaginationsreposition........................ 40
3.7.4 Therapie der Erstereignisse ohne die Spontanrepositionen ............................... 41
3.7.5 Komplikationen.................................................................................................. 41
3.7.6 Sekundär operierte Kinder ................................................................................. 42
3.7.7 Lead points......................................................................................................... 43
3.7.8 Nachgewiesene Keime....................................................................................... 43
3.7.9 Rezidivinvaginationen ....................................................................................... 43
3.8 Dauer der Nahrungskarenz und i.v. Flüssigkeitssubstitution...................... 44
3.9 Stationäre Aufenthaltsdauer........................................................................... 46
3.10 Einweisender Arzt............................................................................................ 48
3.11 Verteilung im Einzugsgebiet ........................................................................... 49
4 Diskussion ....................................................................................... 50
4.1 Methodik ........................................................................................................... 50
4.2 Patientenalter und –geschlecht und jahreszeitliche Verteilung................... 50
4.2.1 Patientenalter...................................................................................................... 50
4.2.2 Geschlechtsverteilung ........................................................................................ 51
4.2.3 Jahreszeitliche Verteilung .................................................................................. 51
4.3 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme ............. 51
4.4 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik ................................................. 53
4.4.1 Invaginationslokalisation ................................................................................... 53
4.5 Zeitabläufe ........................................................................................................ 54
4.5.1 Krankheitsdauer ................................................................................................. 54
4.5.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik ..................... 55
Inhaltsverzeichnis
4.5.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik ... 57
4.6 Arztqualifikation und Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit.......... 57
4.7 Therapie ............................................................................................................ 59
4.7.1 Therapieform und –erfolg im Gesamtkollektiv ................................................. 59
4.7.2 Spontanreposition bei ileocolischer Invagination .............................................. 61
4.7.3 Komplikationen.................................................................................................. 62
4.7.4 Sekundär operierte Kinder ................................................................................. 63
4.7.5 Lead points......................................................................................................... 63
4.7.6 Rezidivinvaginationen ....................................................................................... 64
4.8 Dauer des stationären Aufenthaltes und der Nahrungskarenz ................... 65
4.9 Schlussfolgerung............................................................................................... 68
5 Zusammenfassung.......................................................................... 69
6 Literaturverzeichnis....................................................................... 70
7 Lebenslauf ....................................................................................... 78
8 Danksagung..................................................................................... 79
Einleitung Seite 1
1 Einleitung
1.1 Krankheitsbild
Bei der ileocolischen Invagination des Kindesalters handelt es sich um ein akut
auftretendes Krankheitsbild (Inzidenz 56/100 000 pro Jahr (zit. aus Applegate, 2005), 2-4
auf 1000 Lebendgeborene (zit. aus Rohrschneider, 1997)), bei dem sich Darmanteile
teleskopartig ineinander stülpen.
Abb. 1: Schemazeichnung einer Invagination (zit. aus Langen und Staatz, 2005)
1: Invaginatkopf, 2 und 3: oralwärtsgelegene Abschnitte des Invaginats mit
Mesenterium und Lymphknoten
A: Aufnehmender Darmanteil, z.B. Colon, R: Rücklaufender Darmanteil,
Z: Zuführende Darmschlinge
Einleitung Seite 2
Durch die Darmperistaltik wird dann das Invaginat weiter nach distal geschoben. Dabei
kommt es zu einer Abschnürung der Mesenterialgefäße. Zunächst wird der venöse Rück-
strom behindert mit der Folge eines Ödems der Darmwand und Stauungsblutungen. Im
Verlauf kann auch die arterielle Versorgung beeinträchtigt werden und eine Darmnekrose,
ggf. auch mit Perforation, resultieren (Simon et al., 1997; Richter, 2000).
Die häufigste Lokalisation der Invagination ist mit 75%-95% (Bisset und Kirks, 1988)
ileocolisch, hierbei stülpt sich terminales Ileum durch die Bauhinsche Klappe ins Colon.
Seltener sind ileoileocolische und colocolische Einstülpungen. Die ileoilealen Invagi-
nationen sind häufig nur vorübergehend und lösen sich meist spontan (Navarro und
Daneman, 2004).
Abb. 2: Invaginationsformen (aus Parker, 2004):
A : Ileocolisch, B : Ileoileal, C : Ileoileocolisch
Nur in 5-10% ist der Auslöser für eine Invagination eine organische Ursache in Form eines
lead point (Langen und Staatz, 2005, del-Pozo et al., 1999). Darunter fallen das Meckel
Divertikel, Duplikationscysten, Polypen oder Tumoren (Lymphome). Die Häufigkeit der
„lead points“ ist in der Gruppe der unter Fünfjährigen mit 2% deutlich geringer als bei den
über Fünfjährigen mit 18,2% (Eklöf et al., 1980).
Einleitung Seite 3
Meistens sind die Invaginationen idiopathisch, wobei eine Begünstigung durch bakterielle
oder virale Infekte beobachtet wurde. Durch eine Schwellung der Peyer-Plaques und der
mesenterialen Lymphknoten sowie einer verstärkten Peristaltik soll die Invagination
verursacht werden (Langen und Staatz, 2005).
Die meisten Erkrankungen finden sich in einem Lebensalter zwischen vier Monaten und
zwei Jahren ( 75%) (Bisset und Kirks, 1988; Parker, 2004). Jungen sind etwa zweimal so
häufig betroffen wie Mädchen (Bisset und Kirks, 1988).
Klinisch auffällig werden die Kinder durch kolikartige Bauchschmerzen mit Anziehen der
Beine und Schreien, eine tastbare Walze im Abdomen, Erbrechen und blutigen Stuhl
(bereits Zeichen einer Darmgangrän). Auch können eine Nahrungsverweigerung, Blässe
und Diarrhoe auftreten. Einem häufig symptomarmen Intervall kann ein Verfall des Kindes
mit Apathie und Bewusstseinsstörung folgen. Man vermutet, dass Endotoxine aus dem
ischämischen Darm die Blut-Hirn-Schranke alterieren und damit die Aktivität des Gehirns
vermindern. Peritonitische und septische Symptome können in einem fortgeschrittenen
Krankheitsstadium auftreten (Swischuk, 2004; Parker, 2004).
1.2 Diagnose
Ziel des behandelnden Arztes muss die rasche Diagnose sein, um die Komplikationen wie
einen manifesten Ileus, eine Perforation oder eine Peritonitis zu verhindern.
Da die klinischen Zeichen häufig nicht spezifisch sind (weniger als 50% der Kinder zeigen
die klassische Trias aus kolikartigen Bauchschmerzen, blutigem Stuhl und tastbarer Walze
(Daneman und Navarro, 2003)) und auch eine Kombination aus klinischen Symptomen
und einer Abdomenübersichtsaufnahme nur eine Spezifität von 7,1% aufweist (Klein et al.,
2004), ist mittlerweile die Abdomensonographie mit einer Sensitivität zwischen 98,5% und
100% und einer Spezifität von 88% bis 100% (Wang und Liu, 1988; Verschelden et al.,
1992; Woo et al., 1992; Shanbhogue et al., 1994; Daneman und Navarro, 2003) das
bildgebende Verfahren der ersten Wahl zur Diagnosestellung.
Sonographisch kann die Diagnose einer ileocolischen Invagination gestellt werden, wenn
sich typische Mehrschichtphänomene, das heißt ein Wechsel von echoarmen und
echoreichen Strukturen im Bereich des Darmes mit einem Durchmesser zwischen 3 und
5cm darstellen (Hofmann et al., 2005). Folgende sonographische Zeichen sind dann
erkennbar:
Einleitung Seite 4
Im Querschnitt:
Multiple concentric ring sign, crescent-in-doughnut-sign (Einschluss von echoreichem
Mesenterium, ggf. mit Lymphknoten) (del-Pozo et al., 1996 und 1999). Ein weniger
spezifisches Zeichen ist das doughnut sign (Swischuk et al., 1985; del-Pozo et al., 1999).
Hinweis auf ein bereits fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit Darmischämie kann das
double-crescent-in-doughnut-sign darstellen (hier zeigt sich gefangene peritoneale
Flüssigkeit im Invaginat) (del-Pozo et al., 1999).
Abb. 3: Multiple concentric ring-sign
Einleitung Seite 5
Abb. 4: Crescent-in-doughnut-sign
Abb. 5: Crescent-in-doughnut-sign mit Lymphknoten
Einleitung Seite 6
Abb. 6: Doughnut-sign
Abb. 7: Double-crescent-in-doughnut-sign
Einleitung Seite 7
Im Längsschnitt treten analog zum Querschnitt folgende Strukturen auf:
Hayfork sign (am Invaginatkopf), sandwich sign (proximal des Invaginatkopfes) (del-Pozo
et al., 1999). Als weniger spezifisch gilt das pseudokidney sign (Swischuk et al., 1985; del-
Pozo et al., 1999).
Abb. 8: Sandwich-sign
Einleitung Seite 8
Abb. 9: Pseudokidney sign
Gleichzeitig können mit dem Ultraschall auch Begleitveränderungen erfasst werden, wie:
• Lymphknoten innerhalb und außerhalb des Invaginats (del-Pozo et al., 1999,
Pfünder, 1998)
• Nachweis der Appendix im Invaginat (del-Pozo et al., 1999)
• freie peritoneale Flüssigkeit (del-Pozo et al., 1999)
• ein Ileus
• freie Luft als Hinweis auf eine Perforation
• Tumore, Divertikel und Zysten
Eine Röntgenabdomenübersichtsaufnahme ist allenfalls noch Einzelfällen vorbehalten und
vor allem zum Nachweis freier Luft als Zeichen einer Perforation geeignet.
Einleitung Seite 9
1.3 Therapie
Ziel jeder Behandlung ist die rasche Reposition des invaginierten Darmes. Grundsätzlich
sind sowohl eine konservative als auch operative Therapie möglich. Auch zu spontanen
Repositionen kommt es häufiger als bis Anfang der Neunziger Jahre angenommen, wie
Swischuk berichtet (Swischuk et al., 1994).
1.3.1 Konservative Therapie
Verfahren der ersten Wahl in Asien, Europa, dem Nahen Osten und Nordamerika ist das
konservative Vorgehen, bei dem durch kontrollierte rektale Instillation eines flüssigen oder
gasförmigen Mediums eine Drucksäule im Darm aufgebaut wird. Dieser Druck soll den
Invaginatkopf nach oral drängen bis zur vollständigen Lösung der Einstülpung. Das
Verschwinden des Invaginats und der Nachweis von Gas oder Flüssigkeit im terminalen
Ileum ist beweisend für den therapeutischen Erfolg.
Nach diesem Prinzip stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
• Fluoroskopisch kontrollierte Reposition mit einer Bariumsuspension oder einem
jodhaltigen Röntgenkontrastmittel
• Fluoroskopisch kontrollierte Reposition mit Luft, Sauerstoff oder CO2
• Sonographisch kontrollierte Reposition mit Luft oder CO2
• Sonographisch kontrollierte hydrostatische Reposition mit Kochsalzlösung, Hart-
mannscher Lösung oder Wasser
1.3.1.1 Fluoroskopisch kontrollierte Reposition mit einem Kontrastmittel
Der Bariumkontrasteinlauf stellt das älteste etablierte konservative Verfahren zur
Reposition dar und wird seit den Zwanziger Jahren des vorigen Jahrhunderts, seit der
Entdeckung und Anwendung der Röntgenstrahlen, genutzt (del-Pozo et al., 1999). 1927
erschienen dazu Publikationen von Pallin und Olsson aus Schweden, von Retan aus den
USA und von Pouliquier aus Frankreich (zit. aus Ravitch und McCune, 1948). Aber erst
seit der wissenschaftlichen Veröffentlichung von Ravitch und McCune fand das Verfahren
eine breitere Anwendung, vor allem in Europa und Nordamerika.
Einleitung Seite 10
Der Kontrasteinlauf stellt auch weiterhin noch regional ein gängiges Therapieverfahren
dar. Insbesondere in Großbritannien konnte 1999 in einer landesweiten Umfrage ermittelt
werden, dass noch 53,3% der Krankenhäuser eine Reposition mit Bariumsuspension
durchführen und nur 12,2% Einläufe mit einem wasserlöslichen Röntgenkontrastmittel.
Dagegen wird die ultraschallgesteuerte Reposition nur an 3,3% der Kliniken genutzt
(Rosenfeld und McHugh, 1999). Auch 2001 stellte der Bariumeinlauf bei Radiologen in
England mit 49% das bevorzugte Verfahren dar (Calder et al., (2001). Europaweit
gelangte 1999 dieses Verfahren jedoch mit 32% an die zweite Stelle nach der Verwendung
von Luft (55,5%) zur Reposition (Schmit et al., 1999).
Seit der Einführung preiswerter wasserlöslicher Röntgenkontrastmittel gibt es eine
Alternative, die nach Meinung mancher Autoren die Bariumsuspension als obsolet
erscheinen lässt (Langen und Staatz, 2005). In der bereits oben angeführten Studie lag
jedoch das jodhaltige Kontrastmittel mit 24,5% in der Anwendungshäufigkeit hinter dem
Barium (32%) (Schmit et al., 1999).
Vorteile des Kontrasteinlaufs:
• Lange Erfahrung mit der Methode, insbesondere bei Radiologen und
Kinderchirurgen
• Breite Verfügbarkeit in Europa und Nordamerika im Gegensatz zu Afrika. Z.B. in
Nigeria kein Durchleuchtungsgerät und in Ägypten keine 24 h Bereitschaft für
einen Barium-KE (Meier et al., 1996; Shehata et al., 2000).
Nachteile der Methode:
• Bei Perforation (0 – 3% (Danemann und Navarro, 2004)) chemische Peritonitis
durch Barium und Faeces (del-Pozo et al., 1999). Außerdem größere Perforation
und peritoneale Kontamination als bei pneumatischer Reposition ( Shiels et al.,
1993).
• Unter Verwendung von wasserlöslichem Kontrastmittel treten laut Ginai geringer
ausgeprägte peritoneale Veränderungen (Adhäsionen, granulomatöse Reaktionen
und gefangener Ascites) auf (zit. aus del-Pozo et al., 1999)
• Strahlenbelastung
• Röntgenkontrastmittelkosten (vor allem wasserlösliche jodhaltige Kontrastmittel)
Einleitung Seite 11
1.3.1.2 Fluoroskopisch kontrollierte pneumatische Reposition
Die pneumatische Reposition stellt ebenfalls ein seit Jahrzehnten etabliertes Verfahren dar,
welches in Argentinien Anfang der Fünfziger Jahre des vorigen Jahrhunderts (Fiorito und
Cuestas, 1959) und in China seit Anfang der Sechziger Jahre durch Dr. She aus Shanghai
eingeführt wurde (Jinzhe et al., 1986). Die Methode zeigte vor allem im asiatischen Raum
eine weite Verbreitung, wie Veröffentlichungen mit großen Patientengruppen aus China
aus den Achtziger Jahren zeigen. She, Zhang und Guo et al. allein haben mehr als 13 000
Patienten untersucht ( zit. aus Zheng et al., 1994).
Erst als Mitte der Achtziger Jahre ein chinesischer Arzt nach Toronto/Kanada kam, vollzog
sich in Nordamerika ein partieller Wechsel vom Bariumeinlauf zur pneumatischen
Reposition (Littlewood Teele und Vogel, 1998; del-Pozo et al., 1999).
Vorteile:
• Kostengünstig
• Bei Perforation keine Kontamination durch Kontrastmittel und geringere durch
Faeces sowie kleinere Perforationen (Shiels et al., 1993)
• Schnelles, sauberes und leicht durchzuführendes Verfahren
• Geringere Strahlenbelastung als beim Bariumkontrasteinlauf durch bis zu 50%
kürzere Durchleuchtungszeiten und weniger als die Hälfte der Strahlendosis (Kirks,
1995; Shiels et al., 1991)
• Kontrollierbarkeit des verwendeten Drucks
• Höhere Erfolgsquoten als mit Barium; Repositionsraten bei dem pneumatischen
Verfahren 51%-95,25%, mit Barium 12,5%-85,6% (Daneman und Navarro, 2004;
Gu et al., 2000)
Nachteile:
• Mit 0 – 5,9% höhere Perforationsrate (Daneman und Navarro, 2004) mit der Gefahr
eines Spannungspneumoperitoneums (Littlewood Teele und Vogel, 1998; Jinzhe et
al., 1986; Gu et al., 1988)
Einleitung Seite 12
• Sowohl das Erkennen des Invaginats als auch des Repositionserfolges wird
erschwert durch die luftgefüllten Darmschlingen, letzteres insbesondere durch ein
bereits vor der Untersuchung stark luftgefülltes Ileum. Auch eine Perforation ist
weniger leicht zu erkennen als mit Kontrastmittel (Langen und Staatz, 2005;
Daneman und Navarro, 2004)
• Mit 11% geringe Detektionsrate von lead points (zit. aus Applegate, 2005)
1.3.1.3 Sonographisch kontrollierte Reposition mit Luft
Als Weiterentwicklung der fluoroskopischen pneumatischen Reposition wurde in Japan,
China und Korea gezeigt, dass auch unter Ultraschallkontrolle hohe Repositionsergebnisse
pneumatisch erzielt werden können mit Raten von 90,6 - 95% (Todani et al., 1990; Gu et
al., 2000; Yoon et al., 2001).
Vorteile gegenüber der fluoroskopisch kontrollierten Reposition:
• Keine Strahlenbelastung
1.3.1.4 Sonographisch kontrollierte hydrostatische Reposition
Anfang der Achtziger Jahre wurde die hydrostatische Reposition unter Ultraschallsicht in
Asien durch Kim aus Korea eingeführt ( zit. aus Woo et al., 1992), in den folgenden
Jahrzehnten etabliert und vor allem in Asien, dem Nahen Osten und Europa (gerade in
Deutschland) weiter verbreitet (Bolia, 1985; Wang und Liu, 1988; Woo et al., 1992; Choi
et al., 1994; Riebel et al., 1993; Hahn et al., 1994/95; Rohrschneider und Tröger, 1995;
Chan et al., 1997; Pfünder, 1998; Gonzalez-Spinola et al., 1999; Hadidi et al., 1999; Peh et
al., 1999; Shehata et al., 2000; Richter, 2000; Crystal et al., 2002; Tellado, 2003).
Vorteile:
• Keine Strahlenbelastung
• Kein Zeitdruck mehr, da ohne ionisierende Strahlung gearbeitet wird (Peh et al.,
1996) und damit die
Einleitung Seite 13
• Möglichkeit wiederholte Repositionsversuche durchzuführen, ggf. auch mit Pausen
dazwischen
• Verwendung von Kochsalzlösung (alternativ Hartmannsche Lösung oder Wasser)
statt Barium, dadurch geringere Nebenwirkungen bei einer Perforation
• Permanente Kontrollmöglichkeit des Repositionsvorgangs und dadurch auch
schnelles und sicheres Erkennen einer möglichen Perforation
• Geringere Perforationsrate gegenüber der pneumatischen Reposition mit 0 – 4,25%
(Daneman und Navarro, 2004)
• Genaue Kontrolle des Repositionserfolges durch direkte Darstellung der
Bauhinschen Klappe, des terminalen Ileums und ggf. eines Restinvaginates
• Möglichkeit, unter der Therapie Zusatzbefunde wie lead points zu erkennen
• Bessere Überwachungsmöglichkeit des Kindes (Peh et al., 1996)
• Schnelles, kostengünstiges, risikoarmes und erfolgreiches (Repositionsraten von
67%-95,5%) Verfahren (Daneman und Navarro, 2004)
• Potential einer breiten Anwendung und Verfügbarkeit
1.3.2 Operation
Das operative Vorgehen ist den Fällen vorbehalten, in denen ein konservatives Procedere
zu keinem Erfolg geführt hat oder Kontraindikationen für dasselbige vorliegen wie Schock,
Perforation oder Peritonitis (Langen und Staatz, 2005, Feldkamp und Rech, 2006). Auch
kann das Vorliegen eines lead point Anlass für eine primär oder sekundär durchgeführte
Operation sein.
Dennoch ist das operative Vorgehen in Abhängigkeit von der Krankenhausgröße und der
damit verbundenen Erfahrung und den Möglichkeiten ein häufiges Vorgehen, wie eine
Studie aus dem Staat Washington/USA (1987-1996) zeigt. 53% der Kinder erhielten hier
eine operative Reposition (Bratton et al., 2001). Auch eine weitere Studie von Meier et al.
belegt, dass insbesondere in Entwicklungsländern (Nigeria) das chirurgische Vorgehen mit
100% das Mittel der ersten Wahl ist. Aber auch in Nordamerika ist die
Operationshäufigkeit mit 54 – 84 % sehr hoch aufgrund geringer Erfolgsquoten bei den
Einleitung Seite 14
konservativen Verfahren wie Bariumeinlauf oder pneumatische Reposition (Meier et al.,
1996).
1.4 Fragestellung
Ziel dieser Arbeit war der Vergleich zweier zeitlich aufeinander folgender
Patientenkollektive aus der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen
Krankenhauses Celle (Gruppe I von 11/1993 bis 9/1999 und Gruppe II von 10/1999 bis
1/2006) mit einer ileocolischen Invagination bezüglich der Erfolgsrate der hydrostatischen
Reposition. Im Oktober 1999 erfolgte ein Verfahrenswechsel von der fluoroskopisch
kontrollierten zur sonographisch gesteuerten hydrostatischen Reposition. Bei der
Auswertung der Krankenakten wurde ein besonderes Augenmerk auf die zeitlichen
Abläufe zwischen Beginn der Erkrankung und Diagnosestellung/Therapie gelegt.
So sollte den folgenden Fragen nachgegangen werden:
• Wurde im Laufe der Jahre die Diagnose der ileocolischen Invagination schneller
gestellt?
• Konnte dadurch die Rate erfolgreicher Repositionen erhöht werden?
• Wurde in manchen Fällen die hydrostatische Reposition zu schnell durchgeführt,
hätte sich manche Invagination auch spontan gelöst?
Weitere Fragen betrafen die Anwendbarkeit der sonographisch gesteuerten hydrostatischen
Reposition in einem Krankenhaus der Regelversorgung:
• Ist die Methode auch außerhalb eines spezialisierten Zentrums jederzeit verfügbar
und mit ausreichendem Erfolg durchführbar?
• Ist ein spezialisiertes Invaginationsteam notwendig?
• Bietet die Methode durch die fehlende Anwendung ionisierender Strahlung die
Möglichkeit, auch bei protrahiertem Repositionsverlauf zu einem erfolgreichen
Ergebnis zu kommen?
Die eigenen Ergebnisse werden mit international publizierten Daten verglichen und
diskutiert.
Material und Methodik Seite 15
2 Material und Methodik
2.1 Methodik
Untersucht wurde retrospektiv ein Patientenkollektiv der Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhauses Celle innerhalb des Zeitraumes von
11/1993 bis 1/2006. Dabei handelt es sich um insgesamt 71 Kinder mit 90 Invaginationen
während 77 stationärer Aufenthalte. Darin enthalten sind 19 Rezidivinvaginationen.
Das Allgemeine Krankenhaus Celle (639 Betten) ist akademisches Lehrkrankenhaus der
Medizinischen Hochschule Hannover und verfügt unter anderem über eine Klinik für
Kinder- und Jugendmedizin, eine Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie (ohne
Schwerpunkt Kinderchirurgie) und eine radiologische Abteilung (ohne Kinderradiologen).
Die Abteilungen sind in Form eines Bereitschaftsdienstes und/oder einer Rufbereitschaft
24 Stunden besetzt.
Die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin versorgt sowohl die Stadt Celle als auch einen
großen Landkreis, da sich die nächsten Kinderkliniken erst wieder in Hannover und
Braunschweig (jeweils ca. 50-60 km entfernt) befinden.
2.2 Patientenkollektiv
Von 11/1993 bis 1/2006 wurden insgesamt 71 Kinder mit einer ileocolischen Invagination
behandelt. Davon waren 43 Jungen und 28 Mädchen. Das Alter betrug zwischen 3
Monaten und 15 Jahren.
2.3 Diagnostisches Vorgehen
Im gesamten untersuchten Zeitraum wurde bei anamnestischem und klinischem Verdacht
auf eine Invagination oder bei einem unklaren Abdomen bei Aufnahme die zügige
Durchführung einer Abdomensonographie angestrebt. Von 11/1993 bis 9/1999 erfolgte der
Ultraschall am Sonographiegerät P 600 der Firma Philips. Zur Verfügung standen ein 3,5
MHz und ein 5 MHz Sektorschallkopf sowie ein 7,5 MHz Linearschallkopf. Ab 10/1999
wurde das Ultraschallgerät HDI 5000 der Firma ATL Philips benutzt, hier kamen initial ein
2-5, 4-7 oder 5-8 MHz Sektorschallkopf zur Anwendung, anschließend ein 5-12 MHz
Linearschallkopf. Der Erstsonographierende war häufig (da die Vorstellung oft innerhalb
Material und Methodik Seite 16
des Bereitschaftsdienstes erfolgte und der pädiatrische Ultraschall durch die Ärzte der
Kinderklinik selbst durchgeführt wurde) der diensthabende Assistenzarzt der Pädiatrie.
Bestätigte sich die Verdachtsdiagnose der ileocolischen Invagination durch einen typischen
sonographischen Befund oder bestanden Unsicherheiten bezüglich der Diagnose, wurde
meistens der fachärztliche pädiatrische Hintergrund (Ober-/Chefarzt) informiert.
Die Diagnose galt als gesichert, wenn sich sonographisch, insbesondere im rechten
Abdomen, Mehrschichtphänomene darstellten, das heißt im Transversalschnitt ein
doughnut-, multiple concentric ring oder crescent-in-doughnut-sign, im Längsschnitt ein
sandwich- oder hayfork-sign (del-Pozo et al., 1999). Geachtet wurde außerdem auf freie
Flüssigkeit und Luft im Abdomen (Perforation), vergrößerte Lymphknoten, einen Ileus,
verdickte Darmwände und Raumforderungen (Tumor, Zyste). Eine Farbdoppler-
sonographie wurde nicht standardmäßig angewendet.
Bei fehlenden Kontraindikationen (schlechter Allgemeinzustand des Kindes, Schock,
Peritonitis, Perforation) wurde die Indikation zur hydrostatischen Reposition gestellt, bis
9/1999 unter primär fluoroskopischer Sicht, seit 10/1999 unter sonographischer Kontrolle.
2.4 Therapeutisches Vorgehen
Nach Stellen der Indikation zur hydrostatischen Reposition wurde zunächst das Kind in der
Kinderklinik allgemein vorbereitet, einschließlich dem Anlegen eines intravenösen
Zuganges und Benachrichtigung der Radiologie (Arzt und MTRA). Danach erfolgte der
Transport des Kindes in die radiologische Abteilung im gleichen Gebäude. Die Reposition
wurde an einem Röntgendurchleuchtungsplatz durchgeführt.
Im Zeitraum zwischen 11/1993 und 1/2006 änderte sich im Oktober 1999 das thera-
peutische Procedere. Vor Oktober 1999 wurde rein durchleuchtungsgestützt (Sireskop der
Firma Siemens) mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel reponiert unter interdisziplinärer
Regie von einem Allgemeinradiologen und einem Pädiater.
Nach Oktober 1999 erfolgte die hydrostatische Reposition unter primär sonographischer
(HDI 5000 der Firma ATL Philips) Kontrolle. Als Medium wurde ein Gemisch aus 2000
ml 0,9% NaCl-Lösung und 200 ml eines i.v. Röntgenkontrastmittels (Imagopaque
300/Amersham Buchler) verwendet. Das beigefügte Kontrastmittel ermöglichte nach
erfolgter Reposition die Dokumentation des Ergebnisses mittels Röntgendurchleuchtung
(seit 2003 mit dem Axiom Iconos R200 der Firma Siemens) in Form eines strahlen-
sparenden last image hold (LIH). Dieses Procedere wurde weiterhin interdisziplinär
Material und Methodik Seite 17
durchgeführt, allerdings unter primär pädiatrischer Regie, da die Sonographie durch einen
pädiatrischen Facharzt/Weiterbildungsassistenten erfolgte. Die abschließende durch-
leuchtungsgestützte Erfolgskontrolle und –dokumentation oblag dem Radiologen.
Unterstützt wurde das Team durch eine Kinderkrankenschwester und eine MTRA. Meist
blieb ein Elternteil während der Untersuchung beim Kind.
Die hydrostatische Reposition erfolgte überwiegend in Analgosedierung unter Verwend-
ung von Dormicum (0,1 mg/kg ) und Dolantin (1 mg/kg) unter permanenter Pulsoxymetrie.
Verabreicht wurde die angewärmte Kochsalzlösung über einen Enemabag und einen
Harnblasenballonkatheter (28 oder 30 Ch., geblockt mit Kochsalzlösung). Das Plastik-
reservoir befand sich ca. 100 cm über dem Untersuchungstisch, ggf. wurde die Höhe der
Wassersäule etwas variiert. Das Gesäß des Kindes wurde manuell komprimiert, um einen
vorzeitigen Verlust von Katheter und Kochsalzlösung zu vermeiden. Es erfolgte eine
permanente sonographische Verfolgung der Wassersäule im Kolon bis in die Höhe des
Invaginates. In der Ileocoecalregion wurde auf das „peninsula sign“ (das von Koch-
salzlösung umgebene Invaginat) geachtet. Kriterien für eine erfolgreiche Reposition waren
der Flüssigkeitsübertritt in das terminale Ileum, die Darstellung der geöffneten und sich
wie eine „Krebsschere“ bewegenden Bauhinschen Klappe (meist geschwollen) und das
Fehlen eines Restinvaginates (Wang und Liu, 1988; Woo et al., 1992).
Abb. 10: Restinvaginat im Bereich der Bauhinschen Klappe
Material und Methodik Seite 18
Abb. 11: Geöffnete Bauhinsche Klappe ohne Restinvaginat
Abb. 12: Geschwollene Bauhinsche Klappe nach erfolgreicher
Reposition der ileocolischen Invagination
Material und Methodik Seite 19
Das Procede vollständigen
Repositionserfolg wurde abgelassen, sofern sie
nicht spontan entwich, und ein erneuter Versuch nach einer Pause durchgeführt.
derklinik.
orgehen.
Stationäre Überwachung des Kindes in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin. Nach
einer mindestens 12 stündigen Nahrungskarenz (mit parenteraler Flüssigkeitssubstitution)
Bei Beschwerdefreiheit des Kindes erfolgte
Zunächst wurden die Patienten mit der Diagnose einer ileocolischen Invagination mit Hilfe
der Stationsbücher aus der Klink für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen
Krankenhausinformationssystems ermittelt. Einge-
re erfolgte zunächst kontinuierlich. Bei ausbleibendem
ggf. die rektal eingebrachte Flüssigkeit
Bei erfolglosem konservativem Vorgehen erfolgte die operative Therapie (Laparotomie
mit Reposition und ggf. resezierenden Maßnahmen) in aller Regel in der Allgemein- und
Viszeralchirurgie des AKH Celle und die postoperative Versorgung in der Kin
Eine Verlegung in ein Zentrum erfolgte nur bei einem Kind mit einer bekannten
schwerwiegenden Grunderkrankung, welches andere Resourcen benötigte.
Die Verständigung des Abdominalchirurgen erfolgte vor dem konservativen
Repositionsversuch bei Kindern mit erhöhtem Risiko, bei stabilen Patienten mit bislang
unkompliziertem Krankheitsverlauf erst nach erfolglosem konservativem V
Vor Oktober 1999 wurde eine Röntgen-Abdomenübersicht im Hängen/Stehen vor der
hydrostatischen Reposition zum Ausschluss freier Luft und eines Ileus durchgeführt. Seit
Oktober 1999 wurde darauf in aller Regel verzichtet.
2.5 Postinterventionelles Vorgehen
schloss sich ein langsamer Kostaufbau an.
keine routinemäßige Kontrollabdomensonographie, lediglich bei Kindern mit stark
vergrößerten mesenterialen Lymphknoten. Bei erneuten Beschwerden strebte man eine
sonographische Klärung und den Ausschluss oder Nachweis einer Rezidivinvagination an.
Bei unkompliziertem Krankheitsverlauf erfolgte die Entlassung nach 1 bis 8 Tagen.
2.6 Auswertung
Krankenhauses in Celle und des
schlossen wurden Kinder aus dem Zeitraum zwischen 11/1993 und 1/2006. Die Akten
dieser Patienten wurden aus dem Krankenhausarchiv herausgesucht. Da die Akten nur den
schriftlichen Sonographiebefund enthielten, mussten die Originalbefunde mit den bei-
gefügten Ultraschallbildern dem Ultraschallarchiv der Kinderklinik entnommen werden.
Material und Methodik Seite 20
Unterteilt wurde das Patientenkollektiv in zwei zeitlich differente Gruppen, Gruppe I aus
dem Zeitraum von 11/1993 – 9/1999 und Gruppe II von 10/1999 – 1/2006, die miteinander
verglichen wurden. In Gruppe I wurden die Invaginationen primär unter Röntgenkontrolle
merzen, Erbrechen, schrilles
r Flüssigkeit. Die Erfassung der Uhrzeit auf den Ultraschallbildern (Papierprints)
rierten Kinder. Weitere Parameter
stiken beschrieben.
hydrostatisch reponiert, in Gruppe II unter Ultraschallsicht.
Die retrospektive Auswertung der Krankenakten beinhaltete das Erfassen der Parameter
Patientenalter zum Zeitpunkt der Erkrankung, Geschlecht, Monat des Invaginations-
ereignisses, Krankheitssymptome (kolikartige Bauchsch
Schreien, Anziehen der Beine, ein symptomarmes Intervall, Unruhe, Nahrungsver-
weigerung, Diarrhoe) und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme (Druckschmerz abdomi-
nal, Blässe, Anziehen der Beine, palpable Resistenz, blutige Stühle, Apathie, Abwehr-
spannung, Fieber, schlechter Allgemeinzustand), Vorerkrankungen und den Laborwert
CRP.
Anhand der Sonographiebefunde erfolgte eine Auswertung bezüglich der Invaginations-
form und –lokalisation und Begleitbefunden wie eines Ileus und von freier intraperi-
toneale
ermöglichte unter Berücksichtigung von Sommer- und Winterzeit die Erfassung der
zeitlichen Abläufe zwischen Krankheitssymptombeginn und der Aufnahme ins Kranken-
haus, der Krankenhausaufnahme und dem Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung, dem
Krankheitsbeginn und der Sonographie. Des weiteren wurden die Invaginationsfälle im
Bereitschaftsdienst ermittelt und die Arztqualifikation.
Die Therapieergebnisse wurden den Patientenakten entnommen. Die Spontanrepositionen
wurden erfasst, die Ergebnisse der konservativen Behandlung der Erstereignisse und der
Invaginationsrezidive und die Zahl der sekundär ope
stellten die lead points, der Keimnachweis, die Länge der Nahrungskarenz und der i.v.
Flüssigkeitssubstitution, die stationäre Aufenthaltsdauer, die Fachrichtung des einweisen-
den Arztes und das Patienteneinzugsgebiet dar.
Die Erfassung und Teile der Auswertung der obigen Parameter wurden mit Hilfe einer
Datenbank durchgeführt.
Besondere Krankheitsverläufe wurden als Kasui
Material und Methodik Seite 21
2.7 Statistik
Zur statistischen Auswertung wurde das Statistikprogramm „SPSS“ verwendet mit
gleichzeitiger Beratung durch das Institut für Biometrie der Medizinischen Hochschule
Hannover.
Mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests wurden Häufigkeiten und diskrete Merkmale mit
mehreren Ausprägungen berechnet.
Für die durchgeführten Tests gilt:
• signifikant für p < 0,05
• stark signifikant für p < 0,01
• hoch signifikant für p < 0,001
Ergebnisse Seite 22
3 Ergebnisse
Im Folgenden wurde das Patientenkollektiv in zwei zeitlich differente Gruppen aufgeteilt
und zwar in Gruppe I von 11/1993 – 9/1999 mit 25 Fällen und in Gruppe II von 10/1999
bis 1/2006 mit 52 Fällen.
Grund der getrennten Betrachtung ist der Wechsel der Repositionsmethode im Oktober
1999, wie oben beschrieben.
Die Kollektive wurden separat ausgewertet zwecks Vergleichsmöglichkeit.
3.1 Patientenalter, -geschlecht und jahreszeitliche Verteilung
3.1.1 Patientenalter
Während 77 stationärer Aufenthalte war das jüngste Kind in Gruppe I vier Monate alt, in
Gruppe II drei Monate. Der älteste Patient mit 15 Jahren fand sich in Gruppe I, ein
Fünfeinhalbjähriger als Ältester in Gruppe II.
12,016,0
36,0
24,0
12,011,57,7
15,4
61,5
3,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
3 – 6 7 – 12 13 – 24 25 - 60 > 60
Patientenalter
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 13: Patientenalter
Ergebnisse Seite 23
Patientenalter Gruppe (n) Gruppe (%) I II I II
a b a b
3-6 Monate 3 2,9 6 6,1 12 11,5 7-12 Monate 4 2,6 4 5,4 16 7,7
13-24 Monate 9 5,5 8 11,5 36 15,4
25-60 Monate 6 12,3 32 25,7 24 61,5
> 60 Monate 3 1,6 2 3,4 12 3,8
Tabelle 1: Patientenalter (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)
In Gruppe I waren 64% der Kinder 4 – 24 Monate (28% 4 –12 Monate, 36% 13 –24
Monate) alt und 36% älter als zwei Jahre. In Gruppe II entfielen auf die 3 – 24 Monate
alten Kinder 34,6% (3 –12 Monate 19,2%, 13 – 24 Monate 15,4%), auf die über
Zweijährigen 65,4%. Damit liegt zwischen den beiden Gruppen bei einem p-Wert von
0,027 ein signifikanter Unterschied vor.
Die Altersverteilung im Einzelnen ist der obigen Abbildung 13 und Tabelle 1 zu
entnehmen.
3.1.2 Geschlechtsverteilung
Die Verteilung der Geschlechter ist in den Abbildungen 14 und 15 dargestellt. In Gruppe I
ist das Verhältnis m/w 1:1 (n=12:12), in Gruppe II 2:1 (n=32/17).
Ergebnisse Seite 24
Weiblich50%
Männlich50%
Abb. 14: Geschlechtsverteilung in Gruppe I bis 9/1999
Weiblich35%
Männlich65%
Abb. 15: Geschlechtsverteilung in Gruppe II ab 10/1999
Ergebnisse Seite 25
3.1.3 Jahreszeitliche Verteilung
Die jahreszeitliche Verteilung der Invaginationsfälle von Januar bis Dezember zeigt Ab-
bildung 16. In den Monaten September und Oktober kommt es insbesondere in Gruppe I
zu einer Reduktion der Erkrankungsfälle.
4,0
9,6 20,0
5,8
8,0
7,7
8,0
11,5
12,0
3,8
16,0
11,5
12,0
7,7
4,0
7,7
0,01,9 0,05,8
12,0
17,3
4,0
9,6
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
JanuarFebruar
AprilMai
JuniJuli
August
September
Oktober
November
Dezember
Gruppe I Gruppe II
Abb. 16: Jahreszeitliche Verteilung der Invaginationen
Ergebnisse Seite 26
3.2 Klinische Befunde und Labor
3.2.1 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme
Die Auswertung der Krankenakten ergab die in der Tabelle 2 zusammengefassten Befunde.
Damit standen in beiden Gruppen die kolikartigen Bauchschmerzen als Leitsymptom an
erster Stelle, allerdings mit geringer Spezifität im Kindesalter. Auch unter Berück-
sichtigung der ebenfalls noch häufigen Symptome und Untersuchungsbefunde wie Er-
brechen, schrilles Schreien und abdomineller Druckschmerz blieb das klinische Bild wenig
spezifisch. Daher kam es zu einer weiteren sonographischen Abklärung, um eine
ileocolische Invagination zu verifizieren oder auszuschließen. Erschwert wurde die richtige
Diagnosestellung im Vorfeld durch die Tatsache, dass ein Teil der Kinder symptomarm
war oder atypische Beschwerden zeigte. So befand sich in Gruppe II ein fünf Monate altes
Mädchen, das primär unter der Verdachtsdiagnose eines cerebralen Krampfanfalles zur
stationären Aufnahme kam. Initial stand eine unklare Bewusstseinsstörung im Vordergrund
bei zunächst unauffälligem abdominellen Untersuchungsbefund. Erst das Absetzen blutiger
Stühle im Verlauf brachte den klinischen Hinweis auf die Grunderkrankung.
Trotz größerer Patientenzahl in Gruppe II zeigt Tabelle 2 einen Rückgang des Symptoms
blutiger Stuhl (Indikator für ein vorangeschrittenes Krankheitsgeschehen) von acht auf
sechs Fälle. Bei einem p-Wert von 0,029 (Tabelle 3) liegt hier ein signifikanter Unter-
schied zwischen Gruppe I und II vor. Ein signifikanter Unterschied bei einem p-Wert von
0,014 findet sich auch für das Symptom Schrilles Schreien.
Ergebnisse Seite 27
Krankheitssymptome Gruppe (n) Gruppe (%) Gruppe mit Spontanreposition
I II I II n %
Kolikartige Bauchschmerzen
19 41 76 78,8 15 83,3
Erbrechen 16 21 64 40,4 6 33,3
Druckschmerz 9 26 36 50,0 8 44,4
Schrilles Schreien 15 16 60 30,8 7 38,9
Blässe 10 18 40 34,6 8 44,4
Anziehen der Beine 7 18 28 34,6 5 27,8
Symptomarmes Intervall
8 14 32 26,9 7 38,9
Resistenz palpabel 8 14 32 26,9 2 11,1
Unruhe 6 11 24 21,2 6 33,3
Nahrungsverweigerung 4 10 16 19,2 1 5,6
Blutige Stühle 8 6 32 11,5 1 5,6
Diarrhoe 3 8 12 15,4 1 5,6
Apathie 4 6 16 11,5 0 0
Abwehrspannung 2 7 8 13,5 3 16,7
Fieber 1 6 4 11,5 1 5,6
Schlechter Allgemeinzustand
2 2 8 3,8 0 0
Tabelle 2: Krankheitssymptome
Ergebnisse Seite 28
Krankheitssymptome Gruppe I Gruppe II p-Werte
a b a b
Kolikartige Bauchschmerzen
19 41 0,778
Erbrechen 16 21 0,052
Druckschmerz 9 26 0,248
Schrilles Schreien 15 10,1 16 20,9 0,014
Blässe 10 18 0,645
Anziehen der Beine 7 18 0,562
Symptomarmes Intervall
8 14 0,644
Resistenz palpabel 8 14 0,644
Unruhe 6 11 0,778
Nahrungsverweigerung 4 10 0,731
Blutige Stühle 8 4,5 6 9,5 0,029
Diarrhoe 3 8 0,691
Apathie 4 6 0,586
Abwehrspannung 2 7 0,485
Fieber 1 6 0,281
Schlechter Allgemeinzustand
2 2 0,442
Tabelle 3: Krankheitssymptome (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte)
Ergebnisse Seite 29
3.2.2 Vorerkrankungen
In Abbildung 17 werden die im Rahmen der Anamneseerhebung und klinischen
Untersuchung festgehaltenen Vorerkrankungen dargestellt.
Akute Infekte des Gastrointestinums und der oberen Luftwege lagen in Gruppe I in 40%
(10 Fälle) vor, in Gruppe II in 32,7% (17 Fälle). Legt man die Gesamtzahl der
Invaginationen zugrunde, so waren in 11,1% (3 Fälle) in Gruppe I Invaginationen
vorangegangen, in Gruppe II sogar in 25,3% (16 Fälle). Eine Operation des Abdomens
hatte je ein Kind aus beiden Gruppen in der Vorgeschichte.
12,017,3
28,0 15,4
12,0 30,84,0
1,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Gruppe I Gruppe II
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Z.n.OPZ.n. InvaginationLuftwegsinfektGastroenteritis
Abb. 17: Vorerkrankungen
3.2.3 Labor: CRP
Das CRP war in Gruppe I in 8 (32%) Krankheitsfällen und in Gruppe II in 23 (44,2%)
erhöht.
Ergebnisse Seite 30
3.3 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik
3.3.1 Invaginationsformen
Es wurden nur Kinder mit einer primären ileocolischen Invagination ausgewertet. Hier
ergab sich die Verteilung wie in Tabelle 4 dargestellt. Hierin sind auch die Rezidiv-
invaginationen enthalten, einschließlich von zwei ileoilealen Invaginationen. Zwischen den
beiden Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied, p=0,336.
Invaginationsformen Gruppe (n) Gruppe (%) I II I IIIleocolisch 22 56 81,5 88,9 Nur Ileocoecal 3 6 11,1 9,5
Ileoileocolisch 1 0 3,7 0
Nur Ileoileal 1 1 3,7 1,6
Zusätzlich Ileoileal 0 4 0 6,3
Tabelle 4: Invaginationsformen
Ergebnisse Seite 31
3.3.2 Invaginationslokalisation
Die häufigste Lokalisation war für Gruppe I im Colon transversum mit 29,6% (n=8),
gefolgt vom oberen und unteren Quadranten rechts mit je 25,9% (n=7). In Gruppe II
fanden sich die Invaginationen in absteigender Häufigkeit im oberen rechten Quadranten
mit 44,4% (n=28), im unteren rechten Quadranten mit 25,4% (n=16) und im Colon
transversum mit 20,6% (n=13). Die seltenere Lokalisation im oberen Quadranten links lag
in Gruppe I mit 14,8% (n=4) zwar höher als in Gruppe II mit 4,8% (n=3) und ging mit
einer höheren sekundären OP-Rate einher. So wurden in Gruppe I 75% (n=3), in Gruppe II
33,33% (n=1) der Invaginationen aus dieser Lokalisation operiert. Aber der p-Wert von
0,304 zeigt, dass kein signifikanter Unterschied vorliegt.
Invaginationslokalisation Gruppe (n) Gruppe (%) I II I II Rechter unterer Quadrant 7 16 25,9 25,4 Rechter oberer Quadrant 7 28 25,9 44,4
Colon transversum 8 13 29,6 20,6
Linker oberer Quadrant 4 3 14,8 4,8
Linker unterer Quadrant 0 2 0 3,2
Keine Lokalisationsangabe 1 1 3,7 1,6
Tabelle 5: Invaginationslokalisation
3.3.3 Sonographische Begleitbefunde
Zwei Kinder des Gesamtkollektivs zeigten im Ultraschall einen ausgeprägten Ileus, beide
wurden sekundär operiert.
Freie intraperitoneale Flüssigkeit konnte in Gruppe I in 3 Fällen nachgewiesen werden, in
Gruppe II in 13. Davon operiert wurden in Gruppe I eine, in Gruppe II zwei Patienten.
Ergebnisse Seite 32
3.4 Zeitabläufe
3.4.1 Zeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Krankenhausaufnahme
Zur Darstellung der Zeiträume zwischen den ersten Krankheitssymptomen und der
erfolgten stationären Aufnahme wurde eine Einteilung in vier Zeitintervalle gewählt. Die
Zahl der Invaginationsfälle pro Zeitabschnitt geben Tabelle 6 und Abbildung 18 wieder.
72% der Kinder aus Gruppe I kamen bereits innerhalb der ersten zwölf Stunden nach
Krankheitsbeginn zur Aufnahme, aus Gruppe II waren es 59,6%. Nach über 48 Stunden
Krankheitsdauer stellten sich in Gruppe I nur noch 4% stationär vor, aus Gruppe II 17,3%.
Zwischen den beiden Gruppen liegt bei einem p-Wert von 0,418 kein signifikanter
Unterschied vor.
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
< 12 h 18 31 72 59,6 13-24 h 4 7 16 13,5
25-48 h 2 5 8 9,6
> 48 h 1 9 4 17,3
Tabelle 6: Zeit zwischen Beschwerdebeginn und Aufnahme
Ergebnisse Seite 33
16,0
8,04,0
59,6
13,59,6
17,3
72,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 18: Zeit zwischen Beschwerdebeginn und Aufnahme
3.4.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik
Tabelle 7 und Abbildung 19 zeigen die Verteilung der Invaginationsfälle auf vier Zeit-
fenster. In Gruppe I wurden 62,5% (n=15 bezogen auf 24 auszuwertende Fälle) der Kinder
einer schnellen (innerhalb von zwei Stunden) Ultraschalldiagnostik und damit Diagnose
zugeführt, in Gruppe II waren es bereits 80,4% (n=41 bezogen auf 51 auszuwertende
Fälle). Der p-Wert von 0,347 zeigt, dass kein signifikanter Unterschied vorliegt.
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
< 1 h 7 20 29,2 39,2 1-2 h 8 21 33,3 41,2
3-12 h 4 6 16,7 11,8
> 12 h 5 4 20,8 7,8
Tabelle 7: Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik
Ergebnisse Seite 34
In Gruppe I wurden 20,8% erst nach mehr als 12 Stunden untersucht, davon wurden alle
sekundär operiert. In Gruppe II erhielten 7,8% nach über 12 Stunden eine Sonographie,
hier erfolgte bei drei von vier Kindern eine sekundäre OP.
29,233,3
16,720,8
39,241,2
7,811,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
< 1 h 1 - 2 h 3 - 12 h > 12 h
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 19: Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik
3.4.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik
Der gesamte zeitliche Verlauf vom Beginn der Krankheitssymptome bis zur Ultraschall-
diagnostik mit Diagnosestellung, verteilt auf wiederum vier Zeitbereiche, wird in Tabelle 8
und Abbildung 20 dargestellt.
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
< 12 h 15 23 62,5 45,1 13-24 h 2 10 8,3 19,6
25-48 h 4 9 16,7 17,6
> 48 h 3 9 12,5 17,6
Tabelle 8: Gesamtzeit zwischen Krankheitsbeginn und Ultraschalldiagnostik
Ergebnisse Seite 35
In Gruppe I lag mit 62,5% die Zahl der Kinder, bei denen innerhalb von 12 Stunden die
Diagnose gestellt wurde etwas höher als in Gruppe II mit 45,1%. Die Zahl der Verläufe
über 48 Stunden war in Gruppe I mit 12,5% gegenüber 17,6% in Gruppe II niedriger. Es
liegt jedoch kein signifikanter Unterschied vor bei p=0,466.
62,5
8,3
16,712,5
45,1
19,6 17,6 17,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
< 12 h 13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 20: Gesamtzeit zwischen Krankheitsbeginn und Ultraschalldiagnostik
3.5 Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit
Um mögliche Qualitätsunterschiede in der Invaginationsbehandlung eruieren zu können,
wurde anhand des Zeitpunktes der sonographischen Untersuchung im Krankenhaus eine
Aufteilung der Fälle in die reguläre Arbeitszeit von 8:00 bis 16:00 Uhr und die Bereit-
schaftsdienstzeit (16:00 bis 8:00 Uhr) durchgeführt. Auf eine Berücksichtigung der
Wochenenden und Feiertage wurde verzichtet.
Damit entfallen in Gruppe I 52% (13 Fälle) der Fälle auf die Bereitschaftsdienstzeit, in
Gruppe II sind es 54% (34 Fälle).
Ergebnisse Seite 36
3.6 Arztqualifikation
Eine Auswertung der Arztqualifikation, die im Zusammenhang mit der hydrostatischen
Reposition ermittelt werden konnte, ergibt die in Abbildung 21 und Tabelle 9 dargestellte
Verteilung.
Die in den beiden Gruppen dominierende Arztqualifikation spiegelt die jeweiligen
Abteilungsstrukturen wieder.
11,1
51,8
22,2
14,8
33,3
7,9
50,8
7,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Assistenzarzt Facharzt Oberarzt Chefarzt
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 21: Arztqualifikation
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
a b a b
Assistenzarzt 3 7,2 21 16,8 11,1 33,3 Facharzt 14 5,7 5 13,3 51,8 7,9
Oberarzt 6 11,4 32 26,6 22,2 50,8
Chefarzt 4 2,7 5 6,3 14,8 7,9
Tabelle 9: Arztqualifikation (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)
Ergebnisse Seite 37
Im ersten Zeitraum oblag das primäre Repositionsprocedere dem Radiologen und wurde
aufgrund der spezifischen radiologischen Untersuchungsanforderungen in 88,9% (24 Fälle)
von einem Facharzt, Oberarzt oder Chefarzt durchgeführt. Unter der primären Behandlung
durch einen Pädiater im zweiten Zeitraum verschob sich die Qualifikation zugunsten der
Weiterbildungsassistenten mit 33,3% (21 Fälle), zum Teil unter fach- oder oberärztlicher
Supervision. Hier liegt ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen
vor bei einem p-Wert von 0,0005. Dieser Unterschied kann auch für die zwei Gruppen
ermittelt werden, wenn man sie in den Tag- und Bereitschaftsdienst aufteilt, hier ergeben
sich ein p-Wert von 0,014 im Tagdienst und von p=0,001 im Bereitschaftsdienst.
Betrachtet man wie in Abbildung 22 und Tabelle 10 die Arztqualifikation der beiden
Gruppen unter dem Kriterium, ob die Behandlung innerhalb der regulären Dienstzeit oder
im Bereitschaftsdienst stattgefunden hat, sieht man, dass hier insbesondere in Gruppe II
keine wesentlichen Unterschiede vorliegen. Hier lauten die p-Werte p=0,756 für Gruppe I
und p=0,538 für Gruppe II und sind damit nicht signifikant.
8,0
20,0
12,0
8,0
14,3
3,2
27,0
1,64,0
32,0
8,0 8,0
19,0
4,8
23,8
6,3
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
Assistenzarzt Facharzt Oberarzt Chefarzt
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Tagdienst Gruppe I Tagdienst Gruppe IIBereitschaftsdienst Gruppe I Bereitschaftsdienst Gruppe II
Abb. 22: Arztqualifikation im Tag- und Bereitschaftsdienst
Ergebnisse Seite 38
Tagdienst Gruppe
Bereitschaftsdienst Gruppe
I II I II I II I II n n % % n n % % a b a b a b a b
Assistenzärzte 2 3,2 9 7,8 8 14,3 1 3,6 12 9,4 4 19,0Fachärzte 5 2,0 2 5,0 20 3,2 8 3,0 3 8,0 32 4,8
Oberärzte 3 5,9 17 14,1 12 27 2 4,7 15 12,3 8 23,8
Chefärzte 2 0,9 1 2,1 8 1,6 2 1,7 4 4,3 8 6,3
Tabelle 10: Arztqualifikation im Tag- und Bereitschaftsdienst (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)
3.7 Therapie
3.7.1 Therapieform und -erfolg im Gesamtkollektiv
Zunächst wurde die Gesamtzahl der 90 Invaginationen einschließlich der Rezidive
betrachtet. Bei insgesamt 27 Invaginationen der Gruppe I wurden 20 (74,1%) unter
Röntgendurchleuchtungskontrolle einer hydrostatischen Reposition unterzogen, 6 (22,2%)
bereits einer Reposition unter primär sonographischer Sicht. Nur ein Kind, welches primär
erfolgreich durchleuchtungsgesteuert hydrostatisch reponiert werden konnte, wurde beim
Invaginationsrezidiv nach drei Stunden ohne vorherigen konservativen Repositionsversuch
direkt operiert. Bei dem Jungen lag ein Meckel Divertikel vor. In Gruppe II (63
Invaginationen) wurde nur noch unter Sonographiekontrolle die hydrostatische Reposition
durchgeführt und zwar in 56 (88,9%) Fällen. Bei 7 (11,1%) Invaginationen erfolgte eine
spontane Reposition noch vor Therapiebeginn. Bezüglich der Frequenz eines
konservativen Repositionsversuches lag zwischen Gruppe I und II kein signifikanter
Unterschied vor bei p=0,692. In der ersten Gruppe waren 17 (63%) Repositionen
erfolgreich, 10 (37%) wurden in der Folge operiert. Dagegen konnten in Gruppe II 60
(95,2%) Fälle erfolgreich konservativ behandelt werden. Nur drei (4,8%) erhielten eine
sekundäre Operation. Hier liegt ein signifikanter Unterschied vor bei p=0,00006 für die
Gesamtrepositionsrate und p=0,023 für die erfolgreichen hydrostatischen Repositionen.
Ergebnisse Seite 39
63,0
37,0
95,2
4,8
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
Proz
ent
Gruppe I Gruppe II
Erfolgreiche Reposition Sekundäre OP
Abb. 23: Therapieergebnisse
3.7.2 Spontanrepositionen
Im Gesamtkollektiv gab es eine große Zahl an spontanen Invaginationsrepositionen mit
20% (18 Fälle). Innerhalb der Gruppe I lag die Quote bei 14,8% (4 Fälle) und in Gruppe II
bei 22,2% (14 Fälle). Ein signifikanter Unterschied liegt hier nicht vor bei einem p-Wert
von 0,420.
In Gruppe I wurde in allen vier Fällen ein Kolonkontrasteinlauf vorgenommen, aber hier
kein Invaginat mehr nachgewiesen. Während in Gruppe II bei sieben Kindern (11,1%) die
spontane Reposition bereits vor Therapiebeginn sonographisch gesichert werden konnte,
wurde in den anderen sieben Fällen (11,1%) erst unter der Therapie mit hydrostatischem
Einlauf die spontane Lösung gesichert.
Ergebnisse Seite 40
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
a b a b
Spontane Reposition vor Einlauf
0 7 0 11,1
Spontane Reposition mit Einlauf
4 7 14,8 11,1
Hydrostatischer Repositionsversuch
22 49 81,5 77,8
Erfolgreiche hydrostatische
i i
13 17,7 46 41,3 48,1 73,0
Gesamtrepositionsrate 17 23,1 60 53,9 63,0 95,2
Tabelle 11: Repositionsraten (a: gezählte Werte, b: erwartete Werte, % bezogen auf a)
3.7.3 Zeitabläufe bei Kindern mit spontaner Invaginationsreposition
Beleuchtet man für das auswertbare Gesamtkollektiv (16 der 18 Fälle) der Spontan-
repositionen die zeitlichen Abläufe (Abbildung 24), so lässt sich feststellen, dass mit
43,8% (7 Fälle) der größte Teil der Kinder eine Krankheitsdauer bis zur Krankenhaus-
aufnahme zwischen drei und zwölf Stunden aufwies. Bei 12,5% (2 Fälle) dauerte die
Anamnese jedoch 90 und 184 Stunden. Bei dem 2 ¼ Jahre alten Jungen mit seit einer
Woche bestehenden Beschwerden lag eine fluktuierende Klinik vor, die zu einer
verzögerten Aufnahme führte.
Nach erfolgter stationärer Aufnahme erfolgte bei allen Patienten eine sonographische
Diagnosestellung innerhalb von zwei Stunden, in 75% (12 Fälle) sogar innerhalb einer
Stunde.
Ergebnisse Seite 41
6,25
31,25
43,75
6,2512,50
75,00
25,00
0,00 0,00 0,000,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
< 1 h 1 - 2 h 3 - 12 h 13 - 48 h > 48 h
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Krankheitsdauer Sono
Abb. 24: Zeitverläufe bei Kindern mit spontaner Reposition
3.7.4 Therapie der Erstereignisse ohne die Spontanrepositionen
Betrachtet man lediglich die Invaginationserstereignisse und lässt die Spontanrepositionen
weg, ergibt sich für Gruppe I bei 4 (19%) sonographischen hydrostatischen Repositionen
und 17 (81%) Durchleuchtungsrepositionen eine Erfolgsrate für die konservative Therapie
von 57,1% (12 Fälle). Für Gruppe II liegt die erfolgreiche Behandlung bei 91,7% (33
Fälle).
3.7.5 Komplikationen
In beiden Gruppen kam es weder zu einer Perforation noch einer Peritonitis. Insgesamt war
bei drei (Gruppe I zwei, Gruppe II eins) sekundär operierten Kindern eine Darmteil-
resektion notwendig.
Ergebnisse Seite 42
3.7.6 Sekundär operierte Kinder
Aus dem Gesamtkollektiv wurden insgesamt dreizehn Kinder im Verlauf nach erfolgloser
hydrostatischer Reposition sekundär operiert. Davon entfallen auf Gruppe I zehn, auf
Gruppe II drei Kinder. Tabelle 12 gibt eine Übersicht über das Vorliegen des Symptoms
blutiger Stuhl (fortgeschrittenes Krankheitsstadium) und die zeitlichen Verläufe bei den
operierten Patienten.
Gruppe Geschlecht Alter Blutiger Stuhl
Zeit bis zur stationären Aufnahme
Zeit zwischen Aufnahme und Sono
Lead point
I m 8 Jahre n 7 h 1 h Meckel Divertikel
I w 12 Monate j 13 h 14 h
I w 2 Jahre j 47 h 15 h Meckel Divertikel
I m 2,5 Jahre n 8 h 3 h
I w 6 Monate j 12 h 0,5 h Meckel Divertikel
I m 16 Monate n 19 h 17 h
I w 21 Monate n 3 h 2 h
I w 3 Jahre n 3 h 5 h
I m 7 Monate j 3 h 24 h
I m 15 Jahre n 45 h 76 h NHL
II w 5 Monate j (später)
5 h 16 h
II m 8 Monate j 8 h 22 h
II w 6 Monate n 5 h 37 h
Tabelle 12: Sekundär operierte Kinder
Ergebnisse Seite 43
3.7.7 Lead points
Bei den operierten Kindern fand man bei drei Erkrankten ein Meckel Divertikel und bei
einem fünfzehnjährigen Jungen ein Non Hodgkin Lymphom. Alle Patienten entstammen
der Gruppe I.
Eine zystische Fibrose konnte als begünstigender Faktor für die Invaginationsentstehung
bei einem dreijährigen Mädchen (Gruppe II) festgestellt werden, eine Operation war nicht
erforderlich.
3.7.8 Nachgewiesene Keime
Im Stuhl konnten einmal Rotaviren (Gruppe II) und fünfmal Yersinien (Gruppe I dreimal,
Gruppe II zweimal beim gleichen Patienten bei zweimaligem Krankenhausaufenthalt
innerhalb von einer Woche) nachgewiesen werden.
Eine Infektassoziation der Invagination konnte für 37% (10) in Gruppe I und 49,2% (31) in
Gruppe II eruiert werden.
3.7.9 Rezidivinvaginationen
Bei insgesamt 12 Kindern des Gesamtkollektives traten 19 (21,1%) Invaginationsrezidive
auf.
Die Häufigkeit der Rezidive verteilt sich wie folgend:
• 8x ein Rezidiv/Patient
• 2x zwei Rezidive/Patient
• 1x drei Rezidive/Patient
• 1x vier Rezidive/Patient
Auf Gruppe I entfällt nur eine Rezidivrate von 11,1% (3 Fälle), während es bei Gruppe II
25,3% (16 Fälle) sind.
In Gruppe I wurden 66,6% (2 Fälle) erfolgreich konservativ reponiert (bei einem Kind war
das Invaginat im KE nicht mehr nachweisbar), ein Kind (33,3%) wurde operiert.
In Gruppe II gelang bei allen Kindern (100%) die konservative Therapie, davon waren drei
Repositionen (18,75%) spontan, zwei ohne, eine mit Einlauf.
Ergebnisse Seite 44
In Gruppe I traten 33,3% (1 Fall) der Rezidive nach 3 Stunden auf, ein weiterer Fall
(33,3%) nach 24 Stunden und ein Spätrezidiv (33,3%) nach 2,5 Monaten. In Gruppe II
waren 25% (4 Fälle) der Rezidive innerhalb von 12 – 24 Stunden, 31,25% (5 Fälle)
zwischen 24- 48 Stunden und 43,75% (7 Fälle) erst nach über 48 Stunden. Bei einem p-
Wert von 0,094 liegt kein signifikanter Unterschied vor.
Insgesamt traten 78,9% (n=15) der Rezidive innerhalb der stationären Aufenthalte auf.
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
< 12 h 1 0 33,3 0,00 13-24 h 1 4 33,3 25,00
25-48 h 0 5 0,0 31,25
> 48 h 1 7 33,3 43,75
Tabelle 13: Rezidivinvaginationen
3.8 Dauer der Nahrungskarenz und i.v. Flüssigkeitssubstitution
Bei den Kindern wurde im Rahmen der Erkrankung eine Nahrungskarenz und eine i.v.
Flüssigkeitssubstitution durchgeführt. Die Dauer der Nahrungskarenz wurde in vier
Zeitabschnitte aufgegliedert, die daraus resultierende Verteilung geben Tabelle 14 und
Abbildung 25 wieder.
Gruppe (n) Gruppe (%)
I II I II
< 12 h 8 17 34,8 34 13-24 h 8 22 34,8 44
25-48 h 3 8 13,0 16
> 48 h 4 3 17,4 6
Tabelle 14: Dauer der Nahrungskarenz
Ergebnisse Seite 45
Der größte Teil der Patienten blieb in beiden Gruppen maximal 24 Stunden ohne Nahrung.
In Gruppe I waren es 69,6% (16 Fälle), in Gruppe II 78 % (39 Fälle). Eine Nahrungskarenz
von mehr als 24 Stunden war in Gruppe I nur bei den sekundär operierten Kindern
notwendig. Von den elf Kindern der Gruppe zwei, die länger als 24 Stunden nüchtern
blieben, entfallen 45,5% (5 Fälle) auf Patienten mit frühen Invaginationsrezidiven und
18,2% (2 Fälle) auf zwei sekundär operierte Kinder. Die anderen 36,4% (4 Fälle) blieben
maximal 42 Stunden ohne Nahrung, wobei hiervon 3 Kinder eine Anamnesedauer
zwischen 20 und 184 Stunden hatten. Zwischen den zwei Gruppen ergab sich bei einem p-
Wert von 0,466 kein signifikanter Unterschied.
34,8 34,8
13,017,4
34,0
44,0
16,0
6,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
< 12 h 13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 25: Dauer der Nahrungskarenz
Ergebnisse Seite 46
3.9 Stationäre Aufenthaltsdauer
Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus wurde in fünf Zeitintervalle aufgeteilt und
ausgewertet. Abbildung 26 und Tabelle 15 geben das Ergebnis für das Gesamtkollektiv
wieder.
Die mittlere Aufenthaltsdauer betrug für Gruppe I 7,3 Tage, für Gruppe II 4,4 Tage. 60%
(n=15) der Fälle aus Gruppe I befanden sich länger als fünf Tage im Krankenhaus, in
Gruppe II waren es nur 19,2% (n=10). 48,1% (n=25) der Invaginationsfälle der zweiten
Gruppe hatten eine Aufenthaltsdauer von 4 – 5 Tagen. Es ergab sich ein hochsignifikanter
Unterschied bezüglich der Aufenthaltsdauer bei einem p-Wert von 0,001.
Die längere Liegezeit in Gruppe I war bedingt durch die hohe Zahl an sekundär operierten
Kindern. Hier lag die Aufenthaltsdauer bei den zehn Patienten zwischen sechs und
achtzehn Tagen, im Mittel bei 11 Tagen. In Gruppe II führten sowohl die sekundär
operierten Kinder (2 Fälle, das dritte operierte Kind wurde nach zwei Tagen in ein anderes
Krankenhaus verlegt, hier ist die Gesamtliegedauer nicht bekannt) als auch diejenigen mit
einem Invaginationsrezidiv (9 Fälle) innerhalb des gleichen stationären Aufenthaltes zu
einer längeren Verweildauer. So ergaben sich hier zwischen vier und zehn Kranken-
haustage, mit einem Mittel von 6,6 Tagen.
Gruppe (n) Gruppe (%) I II I II
a b a b
1 Tag 2 0,6 0 1,4 8 0 2 Tage 0 2,3 7 4,7 0 13,5
3 Tage 2 3,9 10 8,1 8 19,2
4-5 Tage 6 10,1 25 20,9 24 48,1
> 5 Tage 15 8,1 10 16,9 60 19,2
Tabelle 15: Stationäre Aufenthaltsdauer (a: gezählte Werte, B. erwartete Werte, % bezogen auf a)
Ergebnisse Seite 47
8,0
0,0
8,0
24,0
60,0
0,0
13,519,2
48,1
19,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
1 Tag 2 Tage 3 Tage 4 - 5 Tage > 5 Tage
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 26: Stationäre Aufenthaltsdauer
Ergebnisse Seite 48
3.10 Einweisender Arzt
Ausgewertet wurde auch die Fachrichtung bzw. Funktion des erstuntersuchenden, einwei-
senden Arztes.
Für Gruppe I liegen für 36% (n=9) der Fälle keine Angaben vor, so dass eine valide
Auswertung hier nicht möglich ist. In Gruppe II ergibt sich eine Verteilung wie in
Abbildung 27 dargestellt.
Es zeigt sich, dass mit 53,8% (28 Fälle) die niedergelassenen Pädiater die Hauptzuweiser
sind, gefolgt von den Hausärzten mit 17,3% (9 Fälle). In 19,2 % (10 Fälle) erfolgt der
ärztliche Erstkontakt jedoch über die Ärzte der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des
AKH Celle.
17,3
53,8
7,7
19,2
1,90,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Hausarzt Kinderarzt KV-Notdienst Arzt Kinderkl. Keine Angabe
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe IIAbb. 27: Einweisender Arzt
Ergebnisse Seite 49
3.11 Verteilung im Einzugsgebiet
Abbildung 28 zeigt die Patientenverteilung auf die Einzugsgebiete für Gruppe I und II.
52,0
4,0 4,0 0,0 0,0
28,8
44,2
9,6 9,6 5,8 1,9
40,0
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
Stadt Celle LK Celle Uelzen LK Uelzen RegionHann.
Hamburg
Orte/Regionen
Inva
gina
tions
fälle
(Pro
zent
)
Gruppe I Gruppe II
Abb. 28: Einzugsgebiet
Diskussion Seite 50
4 Diskussion
4.1 Methodik
Die hydrostatische Reposition bei ileocolischer Invagination im Kindesalter stellt in der
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhauses Celle
(Krankenhaus der Regelversorgung) ein etabliertes Verfahren dar. Bezüglich der Vor-
gehensweise ergab sich im Oktober 1999 eine Änderung. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte
die Reposition unter primär fluoroskopischer Kontrolle und wurde interdisziplinär
pädiatrisch/radiologisch durchgeführt unter Federführung durch den Radiologen bezüglich
des Kontrasteinlaufs. Danach wurde auf die primär sonographisch gesteuerte
hydrostatische Reposition gewechselt unter pädiatrischer Regie, allerdings unter
Beibehaltung der Möglichkeit der Durchleuchtung durch einen Radiologen.
Entsprechend teilte sich das untersuchte Gesamtkollektiv zwischen 11/1993 und 1/2006
aus 77 Fällen bei 71 Kindern mit 90 Invaginationen in zwei Gruppen. Gruppe I von
11/1993 bis 9/1999 mit 25 Fällen und 27 Invaginationen und Gruppe II von 10/1999 bis
1/2006 mit 52 Fällen und 63 Invaginationen. Von diesen Kindern wurden retrospektiv die
Krankenakten einschließlich der Sonographiebefunde ausgewertet.
4.2 Patientenalter und –geschlecht und jahreszeitliche Verteilung
4.2.1 Patientenalter
In Gruppe I waren 64% der Kinder jünger als zwei Jahre, davon allerdings nur 28% jünger
als ein Jahr. Hier liegt eine geringe Abweichung zu den Angaben in der Literatur vor, die
die Zahl der bis zwei Jahre alten Kinder mit 75% angibt, unter einem Jahr mit immerhin
50% (Bisset und Kirks, 1988; Parker, 2004). In Gruppe II hingegen findet sich eine
deutliche Verschiebung zu den älteren Kindern, so sind 65,4% älter als zwei Jahre. Der
Anteil der bis Einjährigen ist mit 19,2% sehr klein, ähnlich wie die Zahl der bis
Zweijährigen mit 15,4%. Eine Erklärung für dieses Phänomen ergibt sich aus den anderen
Ergebnissen nicht, insbesondere nicht durch eine höhere Zahl von lead points, die bei
älteren Kindern häufiger ein begünstigender Faktor einer Invagination sind. In Gruppe II
fanden sich ganz im Gegenteil keine lead points.
Diskussion Seite 51
4.2.2 Geschlechtsverteilung
Bezüglich der Geschlechtsverteilung lag in Gruppe I ein Verhältnis von 1:1 zwischen
männlich und weiblich vor, in Gruppe II von 2:1. In der Literatur wird ebenfalls eine
Prädominanz für Jungen von 2:1 angegeben (Bisset und Kirks, 1988). In Gruppe I ist die
Verlagerung zu Mädchen am ehesten zufällig wegen der kleinen Fallzahl von n=25.
4.2.3 Jahreszeitliche Verteilung
Die Auswertung der jahreszeitlichen Verteilung der Invaginationen zeigt korrespondierend
zu den Angaben in der Literatur (Bisset und Kirks, 1988) saisonale Schwankungen mit
einer Verringerung der Invaginationsfälle im September und Oktober. Abweichungen
zwischen Gruppe I und II ergaben sich im Februar, hier traten 20% der Erkrankungsfälle
aus Gruppe I auf, hingegen aus Gruppe II nur 5,8%. Auch hierbei dürfte es sich eher um
eine zufällige Verteilung bei insgesamt kleiner Fallzahl handeln.
4.3 Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde bei Aufnahme
Für das Leitsymptom kolikartige Bauchschmerzen (Gruppe I: 76%; Gruppe II: 78,8%) mit
Anziehen der Beine (I: 28%; II: 34,6%) zeigte sich zwischen den beiden Gruppen keine
wesentliche Abweichung in der Häufigkeit. Dagegen waren schrilles Schreien (I: 60%; II:
30,8%) und Erbrechen (I: 64%; II: 40,4%) als häufiges Symptom bei der Invagination in
Gruppe II seltener als in Gruppe I, für das „Schrille Schreien“ war der Unterschied
signifikant. Für die anderen Krankheitssymptome wie Blässe (I:40%; II: 43,6%), Unruhe
(I: 24%; II: 21,2%), Nahrungsverweigerung (I: 16%; II: 19,2%), Diarrhoe (I: 12%; II:
15,4%) und Apathie (I: 16%; II: 11,5%) stellten sich im Beobachtungszeitraum keine
wesentlichen Unterschiede heraus.
Blutige Stühle als Indikator für ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit Ödem des
Darmes und Stauungsblutung lagen in Gruppe II mit 11,5% der Fälle signifikant seltener
vor als mit 32% in Gruppe I. Allerdings korrelierten diese nicht immer mit einer längeren
Krankheitsdauer.
Bei der körperlichen Untersuchung hatten in Gruppe I 36% der Kinder einen abdominellen
Druckschmerz, in Gruppe II waren es 50%. Damit fand sich eine Zunahme der Häufigkeit.
Eine Resistenz konnte in der ersten Gruppe in 32%, in der zweiten in 26,9% der Fälle
annähernd gleich häufig getastet werden. Abwehrspannung (I: 8%; II: 13,5%) und Fieber
Diskussion Seite 52
(I: 4%; II: 11,5%) ließen sich insgesamt nur selten nachweisen, in Gruppe II etwas häufiger
als in Gruppe I.
Ein symptomarmes Intervall (I: 32%; II: 26,9%) war in beiden Gruppen in ähnlicher
Frequenz anzutreffen.
In einem schlechten Allgemeinzustand (I: 8%; II: 3,8%) befanden sich in beiden
Kollektiven nur wenige Kinder, in Gruppe I waren es etwas mehr Patienten als in Gruppe
II.
Insgesamt kamen im zweiten Zeitraum die Kinder tendenziell häufiger in einem etwas
früheren Krankheitsstadium zur Aufnahme wie der Rückgang des Symptoms blutiger Stuhl
belegt.
Symptome und Befunde
Verschelden et al., 1992
Holdmann, 1992
Staatz et al., 1998
Klein et al., 2004
Eigene Studie,
2006, I/II Bauchschmerzen 72% 73,5% 71,6% 98% 76/78,8%
Erbrechen 12% 47,0% 50,3% 72% 64/40,4%
Durchfall 5% 12,0% 21,9% 48% 12/15,4%
Blutiger Stuhl 24% 22,9% 27,7% 50% 32/11,5%
Apathie 12,0% 14,2% 16/11,5%
Somnolenz 11%
Intervallartige Symptomatik
71,1% 65,2% 32/26,9%
Abdominelle Resistenz
25,3% 24,5% 42% 32/26,9%
Abdomineler Druckschmerz
15,7% 12,1 % 36/50,0%
Abwehrspannung 6,0% 7,4% 31% 8/13,5%
Tabelle 16: Krankheitssymptome und Untersuchungsbefunde
Wie aus der obigen Literaturzusammenstellung (Tabelle 16) ersichtlich, kann der
Bauchschmerz als Leitsymptom der ileocolischen Invagination angesehen werden. Er-
brechen und Diarrhoe werden in sehr differierenden Häufigkeiten, zwischen 12% - 72%
für das Erbrechen und 5% - 48% für den Durchfall, angegeben. Auch die Zahl der
Patienten mit blutigem Stuhl ist bei einem Vorkommen zwischen 11,5% und 50% sehr
Diskussion Seite 53
unterschiedlich in den verschiedenen Kollektiven. Da blutiger Stuhl als Spätsymptom gilt
(Staatz et al., 1998), kann man vermuten, dass die von der US-amerikanischen Arbeits-
gruppe um Klein (Klein et al., 2004) untersuchten Kinder in großer Zahl in einem späten
Krankheitsstadium diagnostiziert wurden. Dies würde auch die von den anderen Studien
abweichend hohe Zahl an Patienten mit Erbrechen, einer abdominellen Resistenz und
Abwehrspannung erklären. Auch im eigenen Kollektiv konnte diese Beobachtung bezüg-
lich des Symptoms Erbrechen und der palpablen Resistenz zwischen den beiden Gruppen
gemacht werden.
4.4 Ergebnisse der sonographischen Diagnostik
4.4.1 Invaginationslokalisation
Der größte Teil der ileocolischen Invaginationen kam im eigenen Kollektiv im
rechtsseitigen Kolonrahmen zur Darstellung. In Gruppe I waren 85,2%, in Gruppe II 92%
der Invaginationen hier anzutreffen. Auch in anderen Studien (siehe Tabelle 17) waren der
untere und obere rechte Quadrant sowie das Colon transversum die häufigsten Lokali-
sationen. Im linksseitigen Kolonrahmen lagen im eigenen Kollektiv 14,8% der Invagi-
nationen der Gruppe I, in Gruppe II waren es nur 8%. Auch in der Literatur finden sich
hier schwankende Angaben zwischen 7,1% und 18,3%.
Publikation Rechts unten
Rechts oben
Colon transversum
Links oben Links unten
Wang und Liu, 1988 1,1% 91,7% 3,5% 3,6%
Holdmann, 1992 9,7% 33,3% 40,3% 9,7% 4,2%
Gonzalez-Spinola et al., 1999
9,8% 39,5% 37,9% 9,7% 3,0%
Peh et al., 1999 8,0% 16,0% 68,0% 4,0% 4,0%
Richter, 2000 10,5% 11,9% 59,0% 8,2% 10,1%
Crystal et al., 2002 28,3% 43,4% 18,2% 6,1% 4,0%
Eigene Studie, 2006 Gruppe I
25,9% 25,9% 29,6% 14,8% 0,0%
Eigene Studie, 2006 Gruppe II
25,4% 44,4% 20,6% 4,8% 3,2%
Tabelle 17: Invaginationslokalisation
Diskussion Seite 54
Bedeutung erlangt die Lokalisation der Invagination im linken oberen und unteren
Quadranten dadurch, dass die Rate der erfolgreichen Repositionen hier deutlich abnimmt.
So gelang in Gruppe I nur noch in 25% der Fälle die hydrostatische Reposition, 75%
mussten sekundär operiert werden. In Gruppe II lag die Erfolgsrate höher, hier konnten
66,6% der Kinder konservativ reponiert werden und nur 33,3% mussten einer OP
zugeführt werden. Auch andere Publikationen berichten über eine signifikante Reduktion
der erfolgreichen hydrostatischen Reposition bei Invaginationen im linksseitigen Kolon. So
gibt Gonzalez-Spinola eine Repositionsrate für das rechtsseitige Kolon von 84,5% - 100%
an, für das linke nur noch von 33% - 66% (Gonzalez-Spinola et al., 1999). Crystal spricht
von 89% - 96% erfolgreichen Repositionen für das rechte und 50% für das linke Kolon
(Crystal et al., 2002).
4.5 Zeitabläufe
Da es sich bei der ileocolischen Invagination um ein akut einsetzendes Krankheitsbild
handelt, welches im zeitlichen Verlauf neben der Darmobstruktion vor allem zu einer
Beeinträchtigung der vaskulären Versorgung des Darmes führt, ist eine frühe Diagnose-
stellung wichtig. Eine venöse Stase mit Stauungsblutung sowie die spätere Komprimierung
der arteriellen Versorgung des Darmes mit Gangrän sollen verhindert werden und die
Chancen einer konservativen Reposition erhöht werden. Daher hat sich diese Arbeit auch
speziell mit den zeitlichen Abläufen zwischen Krankheitsbeginn und Diagnosestellung
beschäftigt.
4.5.1 Krankheitsdauer
Bezüglich der Zeitintervalle zwischen dem Beginn der ersten Krankheitssymptome und der
Aufnahme ins Krankenhaus konnten im eigenen Kollektiv gewisse Trends gefunden
werden.
So kamen zwar in beiden Gruppen die meisten Kinder innerhalb von 24 Stunden Krank-
heitsdauer zur Aufnahme, aber in Gruppe I mit 88% gegenüber 73,1% in Gruppe II in
höherer Zahl. Interessant ist der Trend in der Zeitspanne von über 48 Stunden, hier stellten
sich in Gruppe I 4% vor, während es in Gruppe II 17,3% waren. Allerdings führte die
längere Anamnesedauer von über 48 Stunden in keiner Gruppe zu einer operativen
Therapie. Und obgleich die Kinder der Gruppe II etwas später zur Aufnahme kamen, lag
Diskussion Seite 55
die Rate der erfolgreichen konservativen Therapie mit 95,2% in Gruppe II gegenüber 63%
in Gruppe I höher.
Betrachtet man die Angaben zur Krankheitsdauer in der internationalen Literatur,
dargestellt in Tabelle 18, so geben die Hälfte der Autoren (Wang und Liu, 1988; Choi et
al., 1994; Hahn et al., 1994/95) Anamnesedauern von weniger als 24 Stunden für etwa
zwei Drittel ihrer untersuchten Patienten an, damit in der gleichen Größenordnung wie im
eigenen Kollektiv mit 73,1%. Insgesamt liegt die Spanne zwischen 46,8% und 68,17% für
eine Krankheitsdauer von unter 24 Stunden.
Für den Zeitraum von über 48 Stunden differieren die Angaben deutlich, sie liegen
zwischen 5,83% und 33,33% (Wang und Liu, 1988; Hahn et al., 1994/95; Shehata et al.,
2000), somit ist das eigene Kollektiv mit 17,3% im mittleren Bereich anzusiedeln.
Krankheitsdauer < 24 h 24 – 48 h > 48 h
Wang u. Liu, 1988 68,17% 25,99% 5,83%
Choi et al., 1994 66,95% 30,43% > 24 h
Hahn et al., 1994/95 64,00% 12,70% 33,33%
Hadidi und El Shal, 1999
Im Mittel 38 – 40 h
Richter, 2000 21,7 +/- 21,2 h
Shehata et al., 2000 Phase II
46,80% 45,90% 7,00%
Eigene Studie, 2006 Gruppe II
73,10% 9,60% 17,30%
Tabelle 18: Krankheitsdauer
4.5.2 Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Ultraschalldiagnostik
Ein zentraler Punkt im Umgang mit der ileocolischen Invagination war im eigenen
Kollektiv das Zeitfenster zwischen Vorstellung des erkrankten Kindes im Krankenhaus
und der definitiven Diagnosestellung per Ultraschall.
Zwischen den zwei ausgewerteten Gruppen zeigte sich ein gewisser Trend. Wurden in
Gruppe I 62,5% der Kinder einer schnellen Ultraschalldiagnostik innerhalb von zwei
Stunden zugeführt, so waren es in Gruppe II mit 80,4% mehr. Auch konnte die Zahl der
Diskussion Seite 56
Patienten, die erst nach mehr als 12 Stunden sonographiert wurden, von 20,8% in Gruppe I
auf 7,8% in Gruppe II mehr als halbiert werden.
Interessanterweise zeigt sich, dass von den Kindern, bei denen die Diagnose erst nach
mehr als 12 Stunden gestellt wurde, alle fünf aus Gruppe I und drei von vier aus Gruppe II
sekundär operiert werden mussten. Berücksichtigen muss man in Gruppe I jedoch, dass bei
zwei Kindern aufgrund von lead points (ein Meckel Divertikel und ein Non Hodgkin
Lymphom) eine operative Versorgung unumgänglich war.
Ein besonderes Augenmerk verdienen die drei Kinder der Gruppe II, die bei einer
Krankheitsdauer zwischen 5 und 8 Stunden relativ schnell zur Aufnahme kamen, aber
dennoch sekundär operiert werden mussten. Denn die Diagnose der ileocolischen Invagi-
nation wurde im Vergleich erst spät sonographisch gestellt, nämlich nach 16, 22 und 37
Stunden. Dann lagen bereits fortgeschrittene Krankheitsstadien vor. Hier kurze Kasuistiken
dazu:
• In dem Fall eines 5 Monate alten Mädchens dürfte die Diagnosestellung durch eine
primär untypische Klinik mit Bewusstseinsstörung (als Z.n. Krampfanfall gewertet)
als Hauptsymptom verzögert worden sein. Erst im weiteren Krankheitsverlauf trat
die abdominelle Symptomatik in den Vordergrund, einschließlich der Entwicklung
blutiger Stühle.
• In dem zweiten Fall lagen leider wenig Angaben vor, es handelte sich jedoch um
ein männliches, ehemaliges Frühgeborenes der 32. Schwangerschaftswoche, zum
Erkrankungszeitpunkt 8 Monate alt, mit blutigen Stühlen. Sich aus der Anamnese
möglicherweise ergebende Probleme wurden nicht dokumentiert.
• Das dritte Kind, ein 6 Monate altes Mädchen, wurde primär durch Erbrechen
auffällig, bei über lange Zeit jedoch unauffälligem abdominellen Untersuchungs-
befund. Erst nach Entwicklung einer zu palpierenden Resistenz im Mittelbauch
erfolgte die Ultraschalluntersuchung. Zu diesem Zeitpunkt lag bereits freie Flüssig-
keit im Abdomen vor.
Die Kasuistiken zeigen, wie wichtig es ist, das Krankheitsbild der ileocolischen
Invagination in die Differentialdiagnose einzubeziehen und sowohl bei akuten Bauch-
schmerzen, akutem Erbrechen und peranaler Blutung (Feldkamp und Rech, 2006) als auch
Diskussion Seite 57
bei klinisch nicht invaginationstypischen Erscheinungsbildern ein großzügiges sono-
graphisches Screening des Abdomens durchzuführen.
In internationalen Arbeiten werden zwar in einigen Fällen, wie oben beschrieben, Angaben
zur Krankheitsdauer gemacht, aber differenzierte Daten zum Zeitablauf zwischen
Vorstellung des erkrankten Kindes beim Arzt und der zur Therapie führenden
Diagnosestellung liegen leider nicht vor. Daher wären Daten gerade auch aus nicht-
universitären Krankenhäusern wünschenswert, um Möglichkeiten oder Grenzen einer
schnellen Diagnosestellung aufzuzeigen und deren Einfluss auf das Behandlungsergebnis.
4.5.3 Gesamtzeit zwischen Krankheitssymptombeginn und Ultraschalldiagnostik
Auch die Gesamtdauer vom den ersten Krankheitssymptomen bis zur Diagnosestellung
wurde für beide Gruppen ausgewertet.
Hier ergaben sich zwischen den beiden Gruppen keine wesentlichen Abweichungen. In
Gruppe I wurde bei 68% die Diagnose innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn
gestellt, in Gruppe II bei 63,5%. Zeitverläufe länger als 48 Stunden hatten 12,5% der
Patienten in der ersten Gruppe, 17,6% in der zweiten Gruppe.
Die Angleichung der beiden Gruppen bezüglich der Gesamtdauer bis zur Diagnosestellung
vollzieht sich für das Gruppenkollektiv durch die schnellere Ultraschalldiagnostik in
Gruppe II bei gleichzeitig späterer Krankenhausaufnahme als in Gruppe I. Dadurch wird
aber der Zeitablauf im Individualfall nicht abgebildet. Interessanterweise hat Gruppe II
eine höhere Rate an erfolgreichen hydrostatischen Repositionen aufzuweisen trotz
ähnlichen Gesamtzeitabläufen in beiden Gruppen.
4.6 Arztqualifikation und Zahl der Invaginationsfälle in der Dienstzeit
In einigen internationalen Publikationen fällt auf, dass die Behandlung der ileocolischen
Invagination mittels hydrostatischer Reposition unter sonographischer Sicht an einen
kleinen, speziell ausgebildeten und erfahrenen Personenkreis gebunden ist. So sprechen
Chan et al. und Hadidi und El Shal von einem speziellen Invaginationsteam (Chan et al.,
1997; Hadidi und El Shal, 1999). Auch aus anderen Arbeiten geht hervor, dass die
Reposition entweder einer speziellen einzelnen Person oder einem kleinen Kreis von
Diskussion Seite 58
Radiologen oder Kinderchirurgen obliegt (Woo et al., 1992; Choi et al., 1994; Peh et al.,
1999). Erst in späteren Publikationen (Gonzalez-Spinola et al., 1999; Shehata et al., 2000;
Crystal et al., 2002) weitet sich die Gruppe der behandelnden Ärzte auch auf nicht
Fachärzte und einen größeren Personenkreis aus. Eine Übersicht gibt Tabelle 19.
Auch in der eigenen Studie ist dieser Trend zu erkennen. Während im ersten
Beobachtungszeitraum noch überwiegend die hydrostatische Reposition unter Durch-
leuchtung durchgeführt wurde und damit in 88,9% der Fälle durch einen radiologischen
Facharzt (drei Fachärzte standen zur Verfügung), verschob sich die Qualifikation im zwei-
ten Zeitraum zugunsten der Weiterbildungsassistenten der Pädiatrie mit 33,3%. Durch den
Wechsel von der durchleuchtungsgesteuerten zur sonographischen hydrostatischen Reposi-
tion änderten sich sowohl Zahl als auch Fachrichtung des therapeutisch tätigen Arztes.
Krankenhaus-kategorie
Fachdisziplin Invaginationen /Jahr
Arztqualifikation
Woo et al., 1992
Universitäts-klinik
Radiol.,Pädiatrie,Kinderchirurgie
30,0 (tagsüber)
Zwei Radiologen
Choi et al., 1994
Universitäts-klinik
Kinderchirurgie u. -radiologie
26,0 Ein spezieller Radiologe
Chan et al., 1997
Universitäts-klinik
Chirurg., Radio-logie u.Pädiatrie
14,0 Spezielles In-vaginationsteam
Hadidi u. El Shal, 1999
Universitäts-klinik
Kinderchirurgie u. Radiologie
200-250 Spezielles In-vaginationsteam
Gonzalez-Spi-nola et l
Universitäts-klinik
Radiologie 71,0 Residents u. Radiologen
Peh et al., 1999
Universitäts-klinik
Radiol., Kinder-chirurg,Pädiatrie
12,2 Bestimmte Kinderchirurgen
Shehata et al., 2000
Universitäts-klinik
Kinderchirurgie 66,3 Kinderchirurg., auch Residents
Crystal et al., 2002
Universitäts-klinik
Radiologie 30,3 EinSonographeurRadiol.,Residents
Eigene Studie, 2006, II
KH der Re-gelversorgung
Pädiatrie (u. Radiologie)
8,5 Assistenzärzte u. OÄ Päd., Radiol.
Tabelle 19: Arztqualifikation und Anzahl der Invaginationen/Jahr
Anders als in der Untersuchung von Woo, in der nur Fälle aus dem Tagdienst ausgewertet
wurden (Woo et al., 1992), kamen über die Hälfte der Erkrankten (Gruppe I: 52%, Gruppe
II: 54%) im eigenen Kollektiv außerhalb der regulären Arbeitszeit im Bereitschaftsdienst
zur Aufnahme und Behandlung. Daraus ergibt sich, dass die Therapie nicht von einem
Diskussion Seite 59
festgelegten und spezialisierten kleinen Team wie in einigen internationalen
Untersuchungen (Choi et al., 1994; Chan et al., 1997; Hadidi und El Shal, 1999; Peh et al.,
1999) durchgeführt werden kann, sondern auf den vorhandenen Resourcen mit
diensthabenden Weiterbildungsassistenten der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin und
deren oberärztlichem Hintergrundsdienst basiert. Daher wurde im zweiten Zeitraum in
33,3% der Fälle, unabhängig von der Uhrzeit, die Diagnosestellung und Behandlung
primär von einem Weiterbildungsassistenten ( in einem unterschiedlichen Ausbildungs-
stadium für die Pädiatrie) durchgeführt. In 66,6% der Fälle erfolgte die Patienten-
versorgung durch einen Fach-, Ober- oder Chefarzt.
Eine israelische Arbeitsgruppe (Crystal et al., 2002) konnte einen signifikanten
Unterschied hinsichtlich der Erfolgsrate der hydrostatischen Reposition zwischen Ärzten
mit dem Schwerpunkt Sonographie (93% erfolgreich) und Allgemeinradiologen bzw.
ausgebildeten radiologischen Assistenten (62% erfolgreich) feststellen. Andererseits zeigte
aber eine weitere israelische Publikation (Eshed et al., 2004), dass bezüglich der
Sensitivität und Spezifität einer Ultraschalluntersuchung zur Diagnosestellung der
Invagination, durchgeführt durch einen Facharzt oder einen Weiterbildungsassistenten im
ersten bis dritten Jahr kein signifikanter Unterschied besteht. Die Sensitivität lag bei 92
bzw. 95%, die Spezifität bei 85 und 83%. Dies spiegelt wieder, dass eine Ausbildung in
der Ultraschalldiagnostik und in der Durchführung einer hydrostatischen Reposition
notwendig sind, aber diese Techniken auch von noch nicht lange klinisch tätigen Ärzten in
einem überschaubaren Rahmen mit gutem Erfolg erlernbar und anwendbar sind.
So hat dann auch del Pozo (del Pozo, 2005) die Meinung geäußert, dass die ultra-
schallgesteuerte hydrostatische Reposition auch außerhalb tertiary hospitals (Kranken-
häuser der Maximalversorgung) zur Anwendung kommen sollte.
4.7 Therapie
4.7.1 Therapieform und –erfolg im Gesamtkollektiv
Mit der hydrostatischen Reposition unter sonographischer Kontrolle konnten in Gruppe II
95,2% der Invaginationspatienten erfolgreich behandelt werden. In Gruppe I gelang dies
mit der überwiegend fluoroskopisch gesteuerten Reposition ( 6 Fälle wurden jedoch bereits
unter Ultraschallsicht therapiert) nur in 63% der Fälle. Auch wenn man nur die
Diskussion Seite 60
Erstereignisse berücksichtigt und die Spontanrepositionen weglässt, liegt in Gruppe II die
Rate der erfolgreichen konservativen Therapie mit 91,7% gegenüber 57,1% in Gruppe I
signifikant höher.
Im zweiten Kollektiv gelang eine schnellere sonographische Diagnosestellung nach
Aufnahme. Zudem oblag im zweiten Zeitraum primär dem Kinderarzt die Durchführung
des Koloneinlaufs. Zum anderen hatte die Tatsache, dass mit dem Ultraschall ein
bildgebendes Verfahren ohne ionisierende Strahlung (Peh et al., 1996) zur Verfügung
stand, die Möglichkeit eines längeren Repositionsverfahrens eröffnet. Auch andere
Autoren (Ein et al., 1997) berichten über eine Zunahme der Repositionsrate durch eine
aggressivere konservative Therapie.
Die Repositionsraten liegen international (Tabelle 20) zwischen 55% und 95,5%, in
Deutschland zwischen 83% und 86,51%. Damit lässt sich das eigene Ergebnis mit 95,2%
im oberen Bereich international ansiedeln trotz einer geringen Zahl an Invaginationsfällen
von 8,5 pro Jahr.
Patientenzahl Repositionsrate OP-Rate Rezidivrate
Yoon und Kim, 1986
20 55,0% 45,0% Keine Angaben
Wang und Liu, 1988
377 95,5% 4,5% Keine Angaben
Woo et al., 1992 74 85,0% 15,0% Keine Angaben
Riebel et al., 1993
41 (47 Invaginationen)
83,0% 17,0% 13,0%
Choi et al., 1994 115 80,9% 18,3% 5,2%
Hahn et al., 1994/95
60 (63 Invaginationen)
84,0% 16,0% Keine genauen Angaben
Rohrschneider u. Tröger, 1995
40 (46 Invaginationen)
91,0% 8,7% 15,0%
Chan et al., 1997
23 (26 Invaginationen)
73,0% 27,0% 11,5%
Pfünder, 1998 126 86,5% 13,5% 8,2%
Hadidi und El Shal, 1999
47 67,0% 33,0% Keine Angaben
Gonzalez-Spi-nola et al., 1999
194 81,9% 18,1% 9,7%
Diskussion Seite 61
Peh et al., 1999 50 (56 Invaginationen)
93,0% 7,0% Keine Angaben
Richter, 2000 70 85,7% 14,3% 14,3%
Shehata et al., 2000, I + II
308/532 71,7%/85,5% 28,3%/14,5% 8,5%6,1%
Crystal et al., 2002
81 (99 Invaginationen)
89,0% 11,0% 18,2%
Eigene Studie, 2006, II
52 (63 Invaginationen)
95,2% 4,8% 25,3%
Tabelle 20: Behandlungsergebnisse bei ileocolischer Invagination
4.7.2 Spontanreposition bei ileocolischer Invagination
Auffällig ist die mit 20% (18 Fälle) hohe Rate an Spontanrepositionen im eigenen Gesamt-
kollektiv. Bereits 1994 wurde von Swischuk et al. anhand von Kasuistiken die spontane
Invaginationsreposition beschrieben (Swischuk et al., 1994). In einer weiteren Arbeit
werden mit 17% Spontanrepositionen (Kornecki et al., 2000) zwar ähnlich hohe Werte wie
in der eigenen Studie angegeben, doch beziehen diese sich auf ein Gesamtkollektiv aus
sowohl ileocolischen als auch ileoilealen Invaginationen. Berücksichtigt man nur die
ileocolischen Fälle dieser Auswertung, so lässt sich eine Spontanrepositionsrate von nur
noch 2,6% errechnen.
Im eigenen Kollektiv wurde bei 38,9% (7 Fälle) der Spontanrepositionen noch vor der
Therapiedurchführung die stattgehabte Reposition festgestellt, 61,1% erhielten jedoch
einen hydrostatischen Einlauf. Da die Prozedur zwangsläufig mit einer gewissen Belastung
für das Kind verbunden ist und zudem zusätzliche Kosten verursacht, wäre eine
Vermeidung anzustreben.
Betrachtet man die Zeitabläufe, so zeigt sich, dass 81,25% der Kinder, bei denen es später
zu einer spontanen Reposition der Invagination kam, innerhalb der ersten 12 Stunden nach
Krankheitsbeginn stationär aufgenommen wurden, während es im Gesamtkollektiv 63,6%
waren. Allerdings lag die Spontanrepositionsrate mit 26,5% (13 Fälle) in dem 12-Stunden-
Zeitintervall nicht wesentlich höher als für das Gesamtkollektiv.
Die Invaginationsdiagnose wurde in allen Fällen innerhalb von zwei Stunden gestellt,
somit in 100% der Fälle gegenüber 74,6% für das Gesamtkollektiv im Zwei-Stunden-
intervall.
Hinsichtlich der Krankheitssymptome zeigte sich für die Leitsymptome kolikartige
Bauchschmerzen, abdomineller Druckschmerz, schrilles Schreien und Anziehen der Beine
Diskussion Seite 62
zwischen den Kollektiven keine wesentliche Abweichung. Erbrechen wurde im
Gesamtkollektiv mit 48,1% gegenüber 33,3% bei den Spontanrepositionen etwas häufiger
angegeben.
Daraus ergibt sich, dass eine valide Vorhersage über den Krankheitsverlauf anhand
bestimmter Parameter im eigenen Kollektiv nicht möglich war und die Kinder mit einer
spontanen Invaginationsreposition nicht vorher selektioniert werden konnten.
Andererseits ist jedoch aufgrund der großen Zahl spontaner Repositionen auch bei
ileocolischen Invaginationen zu überlegen, ob nach Stellen der Diagnose mittels
Ultraschall bei einem guten klinischen Allgemeinbefinden des Kindes die Therapieein-
leitung nicht hinausgezögert werden kann.
Für ileoileale Invaginationen, bei denen kein lead point vorlag und die Kinder
asymptomatisch waren, wurde bereits von Kornecki et al. und Navarro und Daneman ein
abwartendes Verhalten mit klinischer Überwachung propagiert (Kornecki et al., 2000;
Navarro und Daneman, 2004).
Bezogen auf die örtlichen Gegebenheiten im Allgemeinen Krankenhaus Celle wäre zu
erwägen, ob man vor dem Transport des Patienten in die Radiologische Abteilung (hier
finden die Repositionseinläufe statt) in der Kinderklinik nochmals eine Kontroll-
sonographie durchführt. Da zwischen erster Diagnosestellung und Therapie in aller Regel
bis zu 1 Stunde vergehen können (Radiologie benachrichtigen, i.v. Zugang legen, evtl.
Schmerzmedikation, ggf. Information des fachärztlichen Hintergrunddienstes), wäre dieses
Intervall für eine Kontrolle vor Ort nutzbar, die Zahl der nicht mehr therapeutischen
Koloneinläufe möglicherweise weiter reduzierbar.
4.7.3 Komplikationen
Zu Komplikationen im Sinne einer Perforation kam es in keinem Fall. Im internationalen
Vergleich liegt die Perforationrate zwischen 0,26 und 4,25%. Die Mortalitätsrate liegt
durchweg bei 0% (Yoon und Kim, 1986; Wang und Liu, 1988, Woo et al., 1992; Riebel et
al., 1993; Choi et al., 1994; Hahn et al., 1994/95; Rohrschneider und Tröger, 1995; Chan et
al., 1997; Pfünder, 1998; Hadidi und El Shal, 1999; Gonzalez-Spinola et al., 1999; Shehata
et al., 2000; Crystal et al., 2002).
Diskussion Seite 63
4.7.4 Sekundär operierte Kinder
Entsprechend der hohen Repositionsrate im zweiten Zeitraum unter geändertem
Management fiel die Zahl der sekundär operierten Kinder auf 4,8% gegenüber 37% in
Gruppe I. Auch wenn man in Gruppe I die große Zahl an Kindern mit einem lead point
nicht berücksichtigt, bleibt mit sechs Patienten und damit 22,2% eine deutlich höhere OP-
Rate. Wiederum von diesen sechs Patienten zeigten zwei ein fortgeschrittenes
Krankheitsstadium mit blutigem Stuhl, die anderen vier jedoch weder eine
Stauungsblutung noch freie peritoneale Flüssigkeit oder einen Ileus. Bei zwei dieser vier
Kinder wurde die Diagnose innerhalb von 2 bzw. 3 Stunden rasch gestellt, bei den anderen
zwei erst spät nach 14 und 17 Stunden. Auch bei den beiden Patienten mit blutigem Stuhl
erfolgte die Diagnose verzögert nach 14 und 24 Stunden, bei einem lag zusätzlich freie
Flüssigkeit im Abdomen vor.
Nach den Ergebnissen des zweiten Zeitraumes wäre es denkbar, dass diese Patienten von
einer hydrostatischen Reposition unter sonographischer Sicht mit einem forcierten
Einlaufmanöver und vier der Kinder auch von einer früheren Diagnosestellung profitiert
hätten, eine sekundäre OP möglicherweise vermeidbar gewesen wäre.
Wie aus Tabelle 9 hervorgeht, schwankt die Rate der sekundär operierten Kinder in
internationalen Publikationen zwischen 4,5% und 45%. Damit liegt die eigene OP-Rate in
Gruppe II mit 4,8% auch im internationalen Vergleich sehr niedrig.
4.7.5 Lead points
Interessant ist im eigenen Kollektiv die Verteilung der lead points. So gab es in der zweiten
Gruppe nur ein Kind mit einer Zystischen Fibrose, welche ein begünstigender Faktor für
die Invaginationsentstehung gewesen sein könnte. Die drei Meckel Divertikel traten
sämtlich in Gruppe I auf wie auch der 15-jährige Junge mit einem Non Hodgkin
Lymphom. Warum in Gruppe II trotz des höheren Patientenalters (65,4% über zwei Jahre
alt) keine zu einer sekundären Operation führenden lead points auftraten und statt dessen in
Gruppe I, kann höchstens auf eine zufällige Verteilung bei relativ kleiner Patientenzahl
zurückgeführt werden.
Ein (Ein et al., 1997) hat bei einem Vergleich von zwei Kollektiven aus zwei
verschiedenen Zeiträumen ebenfalls einen deutlichen Unterschied im Auftreten von lead
Diskussion Seite 64
points festgestellt, in der länger zurückliegenden Gruppe waren es 5%, in der anderen
0,4%. Auch in dieser Untersuchung gab es keine Erklärung dafür, so dass es auch hier für
ein zufälliges Ergebnis gehalten wurde.
4.7.6 Rezidivinvaginationen
Bezüglich der Invaginationsrezidive lagen in Gruppe II mit 25,3% deutlich mehr
Reinvaginationen vor als in Gruppe I mit 11,1%. Im Literaturvergleich (Tabelle 9) liegen
die Rezidivraten zwischen 5,2 und 18,2% (Riebel et al., 1993; Choi et al., 1994;
Rohrschneider und Tröger, 1995; Chan et al., 1997; Pfünder, 1998; Gonzalez-Spinola et
al., 1999; Richter, 2000; Shehata et al., 2000; Crystal et al., 2002; Daneman et al., 1998;
Fecteau et al., 1996) und damit niedriger als in Gruppe II.
Daneman et al. berichten, dass die meisten Rezidive in den ersten Tagen nach dem
Invaginationserstereignis auftreten ( Daneman et al., 1998). Auch in unserer Untersuchung
traten in Gruppe II 78,9% der Rezidive noch innerhalb des stationären Aufenthaltes und
damit früh auf. Bei diesen Kindern wurden die Erstereignisse erfolgreich konservativ
behandelt. Die eine Rezidivinvagination begünstigenden Faktoren wie Ödem der
Darmwand und vergrößerte mesenteriale Lymphknoten wurden damit nicht beseitigt. So
lässt sich die hohe Rezidivrate erklären im Vergleich zur Gruppe I, in der mit 63% deutlich
weniger konservativ behandelte Invaginationen vorlagen.
Lin et al. aus Taiwan berichten über eine signifikante Reduktion der Rezidivinvaginationen
durch eine Praemedikation der Kinder mit Dexamethason intramuskulär, unter der
Vorstellung, dadurch die Schwellung der inflammatorischen Lymphknoten zu verringern
(Lin et al., 2000). Ob eine generelle Gabe von Dexamethason bei allen Invaginationen
gerechtfertigt ist, müssten weitere Studien zeigen, denn in unserer Arbeit konnten
sämtliche Rezidivinvaginationen in Gruppe II erfolgreich und komplikationslos
nichtoperativ behandelt werden.
Diskussion Seite 65
4.8 Dauer des stationären Aufenthaltes und der Nahrungskarenz
Die stationäre Verweildauer hat sich vom ersten zum zweiten Zeitraum von im Mittel 7,3
auf 4,4 Tage reduziert. Damit ist im internationalen Vergleich (siehe Tabelle 21) die
Liegedauer in Gruppe II immer noch deutlich länger.
Publikation Verweildauer im Krankenhaus
Hahn et al., 1994/95 2-3 Tage
Rohrschneider und Tröger, 1995 3 Tage
Pfünder, 1998 2-3 Tage
Hadidi und El Shal, 1999 1 Tag
Gonzalez-Spinola et al., 1999 1 Tag
Crystal et al., 2002 1,5 Tage
Eigene Studie, 2006 4,4 Tage
Tabelle 21: Verweildauer im Krankenhaus
Zur Verlängerung der Verweildauer im Krankenhaus trugen insbesondere die Kinder mit
Invaginationsrezidiven der Gruppe II bei, hier lag im Mittel der Aufenthalt bei 6 Tagen.
Die operierten Kinder blieben 9 und 10 Tage, bei einem Kind waren es nur zwei Tage, weil
es anschließend in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde.
An einer Aufenthaltsdauer von 4 – 5 Tagen hatten die Patienten mit Rezidiven jedoch nur
einen Anteil von 20 %.
Eine Gastroenteritis, einen Luftwegsinfekt oder eine Rotavirusinfektion wiesen 34,3% (11
Fälle) der Kinder auf mit einer Aufenthaltsdauer von mindestens vier Tagen ( 4 – 10 Tage),
während es 23,5% im Zeitintervall von 2 – 3 Tagen waren.
78% der Patienten hatten eine Nahrungskarenz und i.v. Flüssigkeitssubstitution von
weniger als 24 Stunden. Auch hier führten eine Rezidivinvagination oder eine sekundäre
OP in 73,6% der Fälle zu einer Nahrungskarenz von länger als 24 Stunden.
Bestimmt man die mittlere stationäre Verweildauer für das Kollektiv ohne Rezidive und
operierte Kinder, so liegt diese immerhin noch bei 3,9 Tagen.
Eine sekundäre Operation, begleitende Infekte und Invaginationsrezidive führten zu einer
Verlängerung des stationären Aufenthaltes, waren aber nur zum Teil für die im Vergleich
lange Verweildauer von im Mittel 4,4 Tagen verantwortlich. Es besteht bei unkom-
Diskussion Seite 66
pliziertem Krankheitsverlauf durchaus die Möglichkeit, die stationäre Überwachungszeit
zu verkürzen. Hierbei müssen jedoch im Einzelfall die Compliance der Eltern und der
niedergelassenen Kollegen sowie die häuslichen Resourcen berücksichtigt werden, um
auch poststationär ein gutes Gesamtergebnis für die Kinder mit rechtzeitiger Diagnose von
Frührezidiven beizubehalten.
Da 53,8% der Kinder mit einer ileocolischen Invagination in Gruppe II, die in der Klinik
für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhaus Celle behandelt wurden,
von einem niedergelassenen Kinderarzt eingewiesen wurden und bei 19,2% der Patienten
der Erstkontakt direkt über die Kinderklinik erfolgte, wäre hier das Potential gegeben, auch
nach einer kürzeren stationären Verweildauer nach erfolgreicher Invaginationsreposition
eine adäquate ambulante Betreuung pädiatrischerseits zu gewährleisten.
Bajaj aus den USA hat einen Vergleich zwischen der Überwachung im Krankenhaus und
einer Notfallambulanz nach erfolgreicher Reposition durchgeführt (Bajaj und Roback,
2003). Bei insgesamt kurzen Überwachungszeiten von im Mittel 22,7 Stunden im
Krankenhaus und 7,2 Stunden in der Ambulanz konnte hinsichtlich des Outcome der
Patienten keine signifikante Differenz festgestellt werden. Allerdings wurde darauf hin-
gewiesen, dass die Studie an einem Krankenhaus stattfand, in welchem große Erfahrung
mit dem Krankheitsbild und dessen Behandlung sowie dem Umgang mit pädiatrischen
Patienten vorlag.
Auch eine französische Arbeitsgruppe um Le Masne (Le Masne et al., 1999) hat sich mit
der Durchführbarkeit einer ambulanten Behandlung der ileocolischen Invagination
beschäftigt. Sie konnte zeigen, dass über die Hälfte der Patienten nach einer erfolgreichen
hydrostatischen Reposition mit Barium in der Kindernotfallambulanz überwacht und dann
innerhalb von 24 Stunden nach Hause entlassen werden konnte. Aber auch die im
Krankenhaus aufgenommenen Kinder verweilten im Mittel nur zwei Tage. In dieser Studie
wird jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass für ein ambulantes Management dieser
Erkrankung ein erfahrenes pädiatrisch-radiologisch-chirurgisches Team zur Verfügung
stehen muss, sowie die entsprechenden familiären und sozialen Vorrausetzungen gegeben
sein müssen. Die Eltern sollten gut informiert werden, insbesondere auch über die
Möglichkeit und das Erkennen eines Frührezidivs.
Diese Studien untermauern zum einen die Möglichkeit zur Verkürzung des stationären
Aufenthaltes, zum anderen wird als Alternative ein ambulantes Management aufgezeigt.
Diskussion Seite 67
Dieses setzt jedoch entsprechende räumliche und personelle Resourcen voraus, die
insbesondere an kleineren Krankenhäusern häufig nicht vorhanden oder realisierbar sind.
Diskussion Seite 68
4.9 Schlussfolgerung
Die Ergebnisse der internationalen Veröffentlichungen wie auch die eigene retrospektiv
ermittelte Datenlage weisen darauf hin, dass die hydrostatische Reposition der ileo-
colischen Invagination unter Ultraschallsicht ein empfehlenswertes Therapieverfahren
darstellt. Der weit verbreitete Einsatz der Sonographie in der Abklärung des akuten
Abdomens ermöglicht eine schnelle Diagnosestellung und legt eine Nutzung dieser
schonenden Bildgebung zum therapeutischen Einsatz im Rahmen eines Repositions-
einlaufes nahe. Die Repositionsergebnisse im eigenen Kollektiv eines nichtuniversitären
Krankenhauses ermutigen zum weiteren breiten Einsatz der ultraschallgesteuerten
hydrostatischen Reposition, wie es del Pozo (del Pozo, 2005) bereits 2005 vorgeschlagen
hat.
Zusammenfassung Seite 69
5 Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Vergleich von zwei Patientenkollektiven
mit ileocolischer Invagination in den Zeiträumen von 11/1993 bis 9/1999 und 10/1999 bis
1/2006 in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Allgemeinen Krankenhauses
Celle. Zwischen diesen Zeiträumen war es zu einem Verfahrenswechsel in der
konservativen Therapie der Invagination von der fluoroskopisch zur sonographisch
überwachten hydrostatischen Reposition gekommen. Die Krankenakten von 71 Kindern
mit 90 Invaginationen wurden retrospektiv ausgewertet, insbesondere bezüglich der
zeitlichen Verläufe zwischen Krankheitsbeginn und Diagnosestellung sowie der
Therapieergebnisse. Die klinische Symptomatik, Befunde der körperlichen Untersuchung,
die spontane Invaginationsreposition, Rezidivinvaginationen, die Qualifikation des
behandelnden Arztes und die Krankenhausverweildauer wurden ebenfalls berücksichtigt.
Die Auswertung ergab, dass nach Etablierung der hydrostatischen Reposition unter
Ultraschallsicht die erkrankten Kinder häufiger in einem früheren Krankheitsstadium zur
Aufnahme kamen und schneller einer Ultraschalluntersuchung unterzogen wurden, die
Diagnose dadurch rascher gestellt wurde. Unter anderem stieg dadurch die Rate der
erfolgreichen Repositionen von 63% in der ersten Gruppe (11/1993 bis 9/1999) auf 95,2%
in der zweiten Gruppe (10/1999 bis 1/2006) an.
Die im Vergleich zu anderen Arbeiten hohe Rate an spontanen Repositionen von 22,2% für
die zweite Gruppe lässt die Überlegung zu, bei gestellter Diagnose, gutem
Allgemeinzustand des Kindes und fehlendem Hinweis auf einen lead point, die
Therapiedurchführung weniger zu forcieren und vor Beginn der Reposition eine
Kontrollsonographie durchzuführen.
Ferner konnte gezeigt werden, dass an einem Krankenhaus der Regelversorgung durch die
Einführung der sonographisch gesteuerten hydrostatischen Reposition und durch
entsprechende Ausbildung und Supervision der durchführenden Ärzte unterschiedlicher
Ausbildungsstufen eine auch im internationalen Vergleich hohe Rate erfolgreicher
Repositionen sowohl im Tag- als auch im Bereitschaftsdienst zu erzielen war.
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7 Lebenslauf
Personalien:
Name: Ragnhild Pabst
Geburtsdatum: 22.03.1969
Geburtsort: Schlüchtern/ Main-Kinzig-Kreis
Schulischer Werdegang:
1975 – 1979 Grundschule in Schlüchtern
1979 – 1988 Ulrich-von-Hutten-Gymnasium in Schlüchtern
Abschluß: Abitur
Studium:
WS 1988/89 - WS 1993/94 Medizinstudium an der Georg-August-Universität Göttingen
April 1994 – März 1995 Praktisches Jahr am St.Bernward Krankenhaus Hildesheim Wahlfach Pädiatrie
Beruflicher Werdegang:
Juli 1995 – Dezember 1996 ÄiP in der Abteilung für Innere Medizin des Krankenhauses Johanneum Wildeshausen
Mai 1997 – November 1999 Weiterbildungsassistentin in der Radiologischen Abteilung des Robert-Koch-Krankenhauses Gehrden
Dezember 1999 – März 2000 Weiterbildungsassistentin in der Röntgen- und Strahlenklinik des Klinikum Osnabrück
April 2000 – Juni 2002 Weiterbildungsassistentin in der Radiologischen Abteilung des Allgemeinen Krankenhaus Celle
26.06.2002 Facharztprüfung für Diagnostische Radiologie
Seit Juni 2002 Tätigkeit als Fachärztin für Diagnostische Radiologie in der Radiologischen Abteilung des Allgemeinen Krankenhaus Celle
Literaturverzeichnis Seite 79
8 Danksagung
Für die freundliche Unterstützung bei der Dissertation danke ich ganz herzlich:
• Herrn Prof. Dr. Martin Kirschstein für die Überlassung des Themas
• Frau Dr. Sigrid Kaczmarek für die gute Einführung in die Thematik
• Herrn Gregor Schlarmann für die Hilfe bei der Erstellung der Datenbank und dem
Layout der Arbeit
• Herrn Bernhard Vaske aus dem Institut für Biometrie der Medizinischen
Hochschule Hannover für die statistische Beratung