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Vorlesung Invagination
F. SchierKinderchirurgie
Universität Mainz
Original-Prüfungsfrage (1)
Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu?
A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.
B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine.
C Therapie der Wahl ist die sofortige Operation.
D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens.
E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.
Original-Prüfungsfrage (2)
Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen).
Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um:
A Appendizitis
B virale Gastroenteritis
C Dickdarmvolvulus
D Invagination
E toxisches Megakolon
Invagination
= Einstülpen von Darm in Darm
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Video: normale Peristaltik
normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Invagination:
- Selbst-Einstülpung durch Peristaltik
- proximal in distal- am häufigsten ileo-kolisch
- Folgen: venöse Stauung, Ödem, arterielle
Obstruktion, Gangrän
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Einstülpung meist bis Transversum
hier ausnahmsweise: bis in das Rektum
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
aber auch weiter möglich
selten: bis durch den Anus
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
typische Symptome (1)
- rund 6 Monate alt (1.- 2. Jahr), ansonsten gesundes Kind
- plötzliche Kolik-Attacken:
- schrilles Schreien
- zieht Beine an
- dauert nur Minuten (Peristaltik) dann wieder Ruhe:
- drei Phasen mit akutem perito-nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
typische Symptome (2)
- später Erbrechen
- lethargisch zwischen den Attacken
- Walze tastbar
- rektal Blut („currant jelly“)
- evtl. Prolaps
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
currant jelly
Blut in Windel: „currant jelly“ (= Johannisbeer-Gelee)
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
typische Symptome (3)
statistisch am häufigsten:
Erbrechen 88%Bauchschmerzen 80%
rektal Blut 58% Walze tastbar 57%
andere Symptome sind selten
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
intraoperativDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
intraoperativDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
weiteres BeispielDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
BeispielDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
ungewöhnlich: Blick durch den Anus
koloskopisches Bild
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
häufiger: laparoskopisches Bild
laparoskopisches Bild
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Video: laparoskopische Des-Invagination Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
chirurgisch entfernte Invagination
Patho-Präparat
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
beim PferdDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Patho-Anatomie-Museum BolognaDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen ebenfalls Pferd
Statistik
- relativ häufig, 1: 500 Geburten
- pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland
- häufig 5. - 10. Lebensmonat
- Jungen etwas häufiger
- neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Häufigkeitsgipfel
Invagination: 6 Monate Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Ursache nur selten zu finden
- im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?)
- etwa um 5 Jahre: nur in 5% „lead point“ zu finden, meist bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen,
Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. Schönlein-Henoch, Hämangiome
- etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
M. CrohnDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragenmehrere Invaginationen bei M. Crohn
Diagnose
Klinik (Symptome)- Attacke- Walze- Blut im Stuhl (rektal oder in Windel)
Ultraschall
evtl. anschließend Röntgeneinlauf
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Diagnose, Ultraschall (1)
quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen)
längs: pseudo kidney
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Diagnose, Ultraschall (2)
Kokarde
= target sign
= Schießscheiben-Phänomen
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
normalerweise nicht nötig: RöntgenDefinition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Therapie
- Infusion - Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft - vielleicht OP
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
warum Infusion?
- hat erbrochen
- ist dehydriert
- braucht Elektrolyte
- Einlauf wird massiv hyperosmolar sein
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft
Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft - aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück - vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt - Kontrolle während Einlauf per Röntgen
oder per Ultraschall
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Röntgenbilder beim Einlauf (1)
Schema
typisch: Invaginat hängt im Transversum, „coil spring“
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Röntgenbilder beim Einlauf (2)
„coil spring“
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Röntgenbilder beim Einlauf (3)
bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Des-Invagination gelingt in 80%
Beginn im Transversum zurückgedrückt bis vollständig in das Zökum desinvaginiert:
terminales Ileum sichtbar (hier: Appendikogramm)
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
vollständig, wenn Dünndarm sichtbar
vorher nachher
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Ultraschall und Kochsalz oder Luft:
erfolgreich wenn:
- Kokarde oder target weg
- Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum
- „erfolgreich“ aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber
klinisch ok
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
nur wenn erfolglos: Op
falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP
- noch weit verbreitet: „offene“ Operation - falls keine massive Darmdilatation: - Laparoskopie besser
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Op - manuell reduzieren
an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser.
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
selten: Resektion nötig
bei nekrotischem Darm oder wenn nicht desinvaginiert werden kann: Resektion
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
ziehen wir vor: Laparoskopie
erspart dem Kind eine Laparotomie
einTeil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
weniger Trauma: Laparoskopie
bei der Hälfte der Kinder geht es laparoskopisch
fast ganz herausgezogen vollständig reponiert
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Vorgehensweise
klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken)
Sonographie
Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft)
vollständig fraglich, „hängt“ nicht desinvaginiert ob vollständig im Zökum gelungen
Abdomen nicht distendiert: distendiertes Abdomen:
Laparoskopie Laparotomie
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
nach der OP
- 4-6 Stunden später wieder essen und trinken
- nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%).
falls Rezidiv : - bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren „lead point“)
- über 2 Jahre besser OP (haben häufiger „lead point“: Meckel o.ä): Lap oder „offen“
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Ergebnisse
- Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt)
- kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst Jahre später)
- selbst nach OP bis 4% Rezidive
- Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit: z.B. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Geschichte
- 1905 (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung- 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote)
- 1920er: Barium
- heute wasserlösliche Kontrastmittel
- China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%)
- heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (1)
Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des Diagnose beitragen ?(1) rektale Untersuchung(2) Ultraschallaufnahme des Abdomens(3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf
(A) nur 1 ist richtig(B) nur 2 ist richtig(C) nur 1 und 3 sind richtig(D) nur 2 und 3 sind richtig(E) 1-3 = alle sind richtig
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (2)
Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu?
A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens.
B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem perito-nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus.
C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination.
D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination Therapie der Wahl.
E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden.
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (3)
Welche Aussage trifft für die Invagination nicht zu?
A Sie ist neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter.
B Die häufigste Form ist ileocoecal oder ileocolisch.
C Der überwiegende Teil der Fälle tritt in den ersten beiden Lebensjahren auf.
D Es stülpt sich ein distales Darmsegment in einen proximal gelegenen Darmabschnitt.
E Eine wirksame Frühbehandlung stellt die Röntgenkontrastfüllung des Kolons dar.
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (4)
Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu?
A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.
B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine.
C Therapie der Wahl ist die sofortige Operation.
D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens.
E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
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Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (5)
Wobei ist am wenigsten mit der Entstehung einer Darm-invagination zu rechnen?
Bei
A einer Rotavirus-Enteritis
B einem Meckel-Divertikel
C einer Purpura Schoenlein-Henoch (Purpura abdominalis)
D einer zystischen Fibrose
E einem Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (6)
Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen).
Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um:
A Appendizitis
B virale Gastroenteritis
C Dickdarmvolvulus
D Invagination
E toxisches Megakolon
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
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Geschichte
Fragen
Prüfungsfragen (7)
Ein 6-monatiger Knabe ist seit drei Tagen an einer Gastroenteritis erkrankt. Er wird von den Eltern gegen 16.00 Uhr in die Notauf-nahme gebracht, nachdem er nach Aussage der Mutter plötzlich um 15.30 Uhr wegen offensichtlicher extremer Bauchschmerzen zu schreien begonnen habe. Den zur Beruhigung angebotenen Tee hätte er wieder erbrochen.
Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?
A akute Appendizitis
B sog. Nabelkolik
C Invagination
D paralytischer Ileus
E Pneumonie
Definition
Symptome
Makroskopie
Statistik
Ursache
Diagnose
Therapie
Op
Algorithmus
Ergebnisse
Geschichte
Fragen
