Diarrea 2011

Enfoque Enfoque

del del

paciente paciente

con diarreacon diarrea

Enfoque Enfoque

del del

paciente paciente

con diarreacon diarrea

Servicio de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Provincial CentenarioServicio de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Provincial Centenario

17 de febrero de 201117 de febrero de 2011

DefiniciónDefinición DefiniciónDefinición

Aumento del volumen, fluidez o frecuenciade las deposiciones

C o n c e p t o s g e n e r a l e sC o n c e p t o s g e n e r a l e s

Heces con peso ≥200 grs/díaDato objetivoDato objetivoDato objetivoDato objetivo

EstudiosEstudiosepidemiológicosepidemiológicos

EstudiosEstudiosepidemiológicosepidemiológicos

consistencia (heces blandas o líquidas)y ≥3 deposiciones/día

AgudaAguda

PersistentePersistente

CrónicaCrónica

AcuosaAcuosa

InflamatoriaInflamatoriaFuncionalFuncional

OrgánicaOrgánicaAltaAlta

BajaBaja

OsmóticaOsmótica

SecretoraSecretora

ExudativaExudativa

MotoraMotora

Clasificación según tiempo de evoluciónClasificación según tiempo de evolución

AGUDAAGUDA

PERSISTENTEPERSISTENTE

CRÓNICACRÓNICA

< 14 días< 14 días

> 14 días> 14 días

> 30 días> 30 días


Diarrea agudaDiarrea aguda

EtiologíaEtiología

•BacteriasBacterias

•VirusVirus

•ParásitosParásitos

InfecciosaInfecciosa No infecciosaNo infecciosa

•DrogasDrogas•Colitis isquémicaColitis isquémica•Enteritis actínicaEnteritis actínica•Impactación fecalImpactación fecal•AlergiaAlergia•SIISII•Intoxicación porIntoxicación por metales pesadosmetales pesados

•Absceso rectosigmoideoAbsceso rectosigmoideo•Sepsis Sepsis •ApendicitisApendicitis•DiverticulitisDiverticulitis•AnexitisAnexitis•PeritonitisPeritonitis•Obstrucción colónicaObstrucción colónica

Causa más frecuenteCausa más frecuente

2º causa de morbilidad 2º causa de morbilidad y mortalidady mortalidad

a nivel mundiala nivel mundial

Salmonella, Campylobacter, Shigella,ECEH, ECEI, Yersinia, ameba, Plesiomonas, aeromonas, C. difficile

Clasificación según características macroscópicasClasificación según características macroscópicas

AcuosaAcuosa(no inflamatoria)(no inflamatoria)

DisenteríaDisentería(inflamatoria)(inflamatoria)

• Líquida Líquida sinsin sangre sangre• Gran volumen (h/1 lt/día)Gran volumen (h/1 lt/día)

• Con Con sangre, pus o mocosangre, pus o moco• Fiebre >38.5ºCFiebre >38.5ºC• Frecuentes y poco volumenFrecuentes y poco volumen• Smas rectales, dolor abdominalSmas rectales, dolor abdominal

V. cholerae, ECET,Estafilococo, clostridium,

rotavirus, Norovirus, Giardia, Cryptosporidium

Diarrea aguda infecciosaDiarrea aguda infecciosa

GeneralidadesGeneralidades

• Muy frecuenteMuy frecuente

• 90% autolimitadas90% autolimitadas

• Cuadros levesCuadros leves

• Niños y ancianos Niños y ancianos Mayor morbi-mortalidad Mayor morbi-mortalidad

• No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas


Guidelines on acute infectious diarrhea in adultsGuidelines on acute infectious diarrhea in adultsAm J Gastroenterol 1997;92:1962-75Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75

BACTERIASBACTERIAS

• Vibrio cholerae (O1, O139)Vibrio cholerae (O1, O139)• V. parahaemolyticusV. parahaemolyticus• Escherichia coliEscherichia coli• PlesiomonasPlesiomonas• AeromonasAeromonas• Bacteroides fragilisBacteroides fragilis• Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni• C. coliC. coli• C. upsaliensisC. upsaliensis• Salmonella no-typhiSalmonella no-typhi• Clostridium difficileClostridium difficile• Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica• Y. pseudotuberculosisY. pseudotuberculosis• ShigellaShigella

VIRUSVIRUS

• RotavirusRotavirus• NorovirusNorovirus• AdenovirusAdenovirus• AstrovirusAstrovirus• CMVCMV• CoronavirusCoronavirus

PARÁSITOSPARÁSITOS

• Giardia intestinalisGiardia intestinalis• Cryptosporidium hominisCryptosporidium hominis• Isospora belliIsospora belli• Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica• Blastocystis hominisBlastocystis hominis• Cyclospora cayetanensisCyclospora cayetanensis• MicrosporidiumMicrosporidium

ProtozoosProtozoos

HelmintosHelmintos• Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis• Schistosoma Schistosoma • CapillariaCapillaria


•Principal causaPrincipal causaen países en países

en desarrolloen desarrollo

•Pico estacionalPico estacionalen veranoen verano

•Principal causaPrincipal causaen países en países

en desarrolloen desarrollo

•Pico estacionalPico estacionalen veranoen verano

•Principal causaPrincipal causaen paísesen países

desarrolladosdesarrollados

•Pico en inviernoPico en invierno

WGO Practice GuidelinesWGO Practice GuidelinesAcute diarrhea 2008Acute diarrhea 2008

Diarrea nosocomial

• Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial

• Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI

• 30-50% pacientes internados en UTI

• Multifactorial

• Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial

• Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI

• 30-50% pacientes internados en UTI

• Multifactorial


Diarrea nosocomial

CausasCausas

• Diarrea infecciosaDiarrea infecciosa (C. difficile)

• MedicamentosMedicamentos

• Alimentación por SNGAlimentación por SNG

• Impactación fecalImpactación fecal

• Tratamiento oncológicoTratamiento oncológico (5-fluorouracilo, radiación)

35%

- Contaminación bacteriana de la fórmula- Dumping (soluciones hipertónicas)- Lactosa en pacientes con intolerancia- Elixires con sorbitol- Fórmulas de bajo contenido de Na- Hipoalbuminemia o malnutrición


•AINES•Antineoplásicos

•AMG•Colestiramina

•Orlistat

•Lactulosa•Laxantes

•Leche de Mg

DiarreaDiarreaosmóticaosmótica

•Laxantes•ATB

•AINES•Digitales

DiarreaDiarreasecretorasecretora

•Metoclopramida•Eritromicina

•T4•Colchicina

DiarreaDiarreamotoramotora

•ATB•Antineoplásicos

•Inmunosupresores

ColitisColitispseudomembranosapseudomembranosa

•AINESColitisColitismicroscópicamicroscópica

DiarreaDiarreaexudativaexudativa

EsteatorreaEsteatorrea

Diarrea inducida por drogras


Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos

3) Examen físico

4) Metodología de estudio

5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)

6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático

7) Notificar posibles brotes


Evaluación clínica, duración y severidadEvaluación clínica, duración y severidad

Duración de síntomas

Tipo de diarrea (acuosa, disentería) y frecuencia

Síntomas disentéricos (fiebre, tenesmo, pujo)

Síntomas asociados (vómitos, dolor abdominal, mialgias)

Deshidratación severa (sed, ortostatismo, oliguria, letargia)

Infantes, ancianos, inmunosuprimidos

Diarrea aguda severaDiarrea aguda severa

• Depleción de volumen

• Fiebre o sangre

• 6 o más deposiciones/día

• Enfermedad que dure más de 48 hs

• Dolor abdominal significativo en mayores de 50 años

• Mayores de 70 años o inmunocomprometidos






3) Examen físico






Diarrea del viajero

Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375

AgudaAguda

PersistentePersistente

InfecciónInfección

Infección persistenteInfección persistente

Proceso postinfecciosoProceso postinfeccioso

Enf. crónica no relacionadaEnf. crónica no relacionada





3) Examen físico






Examen físicoExamen físico

““Signos” de deshidrataciónSignos” de deshidratación

Signos de otro origen etiológicoSignos de otro origen etiológico

•FC >90FC >90•Hipotensión posturalHipotensión postural•Hipotensión supinaHipotensión supina•Sin pulso palpableSin pulso palpable

•Lengua secaLengua seca•Ojos hundidosOjos hundidos•Signo del pliegueSigno del pliegue•Sensorio alteradoSensorio alterado

•Dolor abdominalDolor abdominal•PeritonismoPeritonismo





3) Examen físico






Metodología de estudioMetodología de estudio

Coprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MFCoprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MF

En quiénes se deberían solicitarEn quiénes se deberían solicitar

El El coprocultivocoprocultivo tiene bajo rédito diagnóstico tiene bajo rédito diagnóstico Solicitar Solicitar PMFPMF no es costo efectivo en diarrea aguda no es costo efectivo en diarrea aguda

Retraso del resultadoRetraso del resultado Poca influencia en la toma de decisionesPoca influencia en la toma de decisiones

Aislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecalAislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecalEstados Unidos 1980-1999Estados Unidos 1980-1999

EstudioNº

de cultivos

Aislamiento, % de cultivos

% positivos Salmonella, Shigella,Campylobacter jejuni

E.C.E.H.

Koplan Koplan et al.et al. Lancet 1980Lancet 1980

Guerrant Guerrant et al.et al.Bull NY Acad Med 1987Bull NY Acad Med 1987

Siegel Siegel et al.et al.JAMA 1990JAMA 1990

Choi Choi et al.et al.J Clin Microbiol 1996J Clin Microbiol 1996

Slutsker Slutsker et al.et al.Ann intern Med 1997Ann intern Med 1997

Van Gilder Van Gilder et alet alFoodNet 1999FoodNet 1999

2468 2.4 2.4 2.4 -

2020 1.5 1.5 1.5 -

1964 1964 2 2 0.6; 1.1; 2.3 -1423 3 3 - -2668 21 21 - -

(Parásitos)(C. difficile)

1800 2.9 2.9 - -

30463 5.6 5.6 1.8; 1.1; 2.3 0.4

233212 3.2 3.2 0.9; 0.6; 1.4 0.3217886 2.1 2.1 -(Parásitos)


• Muchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producenMuchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producen

disentería (diarrea inflamatoria)disentería (diarrea inflamatoria)

• Se pueden analizar Se pueden analizar marcadores de inflamaciónmarcadores de inflamación en MF en MF

JAMA 2001JAMA 2001Am J Med 1996Am J Med 1996


Leucocitos en materia fecalLeucocitos en materia fecal (LMF)(LMF)

Leucocitos en materia fecalLeucocitos en materia fecal (LMF)(LMF) Lactoferrina en MFLactoferrina en MFLactoferrina en MFLactoferrina en MF

• Directo de MF con microscopio• Leucocitos polimorfonucleares• En fresco• Bioquímico con experiencia• S: 70% E: 50%

• Inmunoensayo• Marcador de polimorfonucleares• Más sensible • Más cara

• Cuando son (+) avalan el tto empírico con ATBCuando son (+) avalan el tto empírico con ATB

• Si son (-) descartan la necesidad de coprocultivoSi son (-) descartan la necesidad de coprocultivo

JAMA 2001JAMA 2001Am J Med 1996Am J Med 1996

• La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF pero con falsos positivospero con falsos positivos


Calprotectina en MFCalprotectina en MFCalprotectina en MFCalprotectina en MF

Am J Med 2008;1099-1106Am J Med 2008;1099-1106

• Proteína citosólica de los neutrófilos• ELISA• Método cuantitativo

Diagnóstico microbiológico y pruebas en MF en ptes con diarrea agudaDiagnóstico microbiológico y pruebas en MF en ptes con diarrea aguda

Ptes con CC negativo 196Ptes con CC negativo 196Ptes con CC positivo 195Ptes con CC positivo 195

Calprotectina en MF (+)Calprotectina en MF (+)(>15 mg/L)(>15 mg/L) Lactoferrina en MF (+)Lactoferrina en MF (+) SOMF (+)SOMF (+)

n %n % n %n % n %n %

2525161161

12.812.882.682.6

9191152152

46.446.477.977.9

30307474

15.315.337.937.9

Especificidad 87 54 85 Especificidad 87 54 85

ConclusiónConclusión: : La calprotectina fecal podría utilizarseLa calprotectina fecal podría utilizarse

como test de screening rápido para detectar diarreas infecciosascomo test de screening rápido para detectar diarreas infecciosas

y decidir la realización de un CC y tto ATB empírico y decidir la realización de un CC y tto ATB empírico


¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?

• Diarrea disentéricaDiarrea disentérica

• Compromiso sistémicoCompromiso sistémico

• Deshidratación severaDeshidratación severa

• Si no mejora en 4-7 díasSi no mejora en 4-7 días

• Uso reciente de ATBUso reciente de ATB

• Paciente inmunosuprimidoPaciente inmunosuprimido

• Brotes epidémicosBrotes epidémicos

• Toxiinfección alimentariaToxiinfección alimentaria


¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?

La ECEH produce La ECEH produce diarrea sanguinolentadiarrea sanguinolenta con con lactoferrinalactoferrina negativa o valores bajosnegativa o valores bajos

Existen tests comerciales para rotavirus y virus NorwalkExisten tests comerciales para rotavirus y virus Norwalk aunque no son necesarios para el manejo individualaunque no son necesarios para el manejo individual

En casos de diarrea persistente o recurrente con marcadoresEn casos de diarrea persistente o recurrente con marcadores inflamatorios (+) sospechar EIIinflamatorios (+) sospechar EII


¿Cuándo solicitar una videocolonoscopía?¿Cuándo solicitar una videocolonoscopía?

• Colitis isquémicaColitis isquémica

• Diarrea persistente o recurrente Diarrea persistente o recurrente

(con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII)(con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII)

• InmunodeprimidosInmunodeprimidos

(sospecha de CMV, etc.)(sospecha de CMV, etc.)

• Búsqueda de pseudomembranasBúsqueda de pseudomembranas

• DA severa con moco y sangreDA severa con moco y sangre

Clin Infect Dis 1999;29:356-360 Endoscopy 1995;27:645-653Clin Infect Dis 1999;29:356-360 Endoscopy 1995;27:645-653





3) Examen físico






Tratar la deshidrataciónTratar la deshidratación

Cuadros levesCuadros levesCuadros severosCuadros severos

(hipotensión postural, oliguria)


AlimentaciónAlimentación

Comenzar con sólidos 4 hs después de comenzar la rehidratación oral o EV

Porciones pequeñas y frecuentes (6 comidas/día)

Comidas ricas en micronutrientes y energía

Aumentar ingesta de calorías según tolerancia

Evitar jugos de frutas envasados, grasas, picantes, lactosa





3) Examen físico





Sospechar Giardia


Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico

resistencia

efectos adversos

suprainfecciones

inducción de toxina shiga

costo

Diarrea del viajeromoderada/severa

DA con fiebre >38ºCmoderada o severa

Diarrea persistente>10-14 días

Con o sin disentería,con o sin LMF o GR

Sin muestraSin muestra MuestraMuestra

MuestraMuestra

EMPIRICOEMPIRICO

Ancianos / Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes con prótesis


Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico

QUINOLONASQUINOLONAS

TMSTMS

DA de la comunidadDA de la comunidad

GiardiaGiardia

Hasta tenerHasta tenertoxina paratoxina paraC. difficileC. difficile

Diarrea persistenteDiarrea persistente

Diarrea nosocomialDiarrea nosocomial

MetronidazolMetronidazol

MetronidazolMetronidazol

Diarrea del viajeroDiarrea del viajero

QuinolonasQuinolonas AzitromicinaAzitromicina RifaximinaRifaximina

ProbióticosProbióticosSólo son útilesSólo son útiles

en diarrea por Rotavirusen diarrea por Rotavirusen niñosen niños

1º1º

2º2º


Criterios de internaciónCriterios de internación

•Rectorragia importanteRectorragia importante

•Dolor abdominal intenso intratableDolor abdominal intenso intratable

•Enfermedad subyacente graveEnfermedad subyacente grave

•Edad avanzadaEdad avanzada

•Vómitos refractarios que impidan rehidratación oralVómitos refractarios que impidan rehidratación oral

•Falta de resolución del cuadro en 7 díasFalta de resolución del cuadro en 7 días

Cultivo o test para:Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Salmonella, Shigella,

CampylobacterCampylobacter

Cultivo para EC O157:H7 + toxina

Toxina A y B para C. difficileToxina A y B para C. difficile

Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación

Diarrea de la comunidadDiarrea de la comunidado del viajeroo del viajero

• Diarrea disentéricaDiarrea disentérica• Compromiso sistémicoCompromiso sistémico• Deshidratación severa Deshidratación severa • Si no mejora en 4-7 díasSi no mejora en 4-7 días

• >6 deposiciones/día>6 deposiciones/día• >70 años>70 años

• InmunocomprometidosInmunocomprometidos• Dolor abd. severo en >50 añosDolor abd. severo en >50 años

• Uso reciente de ATB, QMTUso reciente de ATB, QMT

o internación recienteo internación reciente

• Brotes epidémicosBrotes epidémicos• Toxiinfección alimentariaToxiinfección alimentaria

LMFLMFoo

LactoferrinaLactoferrina

QuinolonaQuinolona

Evitar agentesEvitar agentesantimotilidadantimotilidad

QuinolonaQuinolona

Evitar agentesEvitar agentesantimotilidadantimotilidad

IDSA Guidelines – CID 2001IDSA Guidelines – CID 2001

Toxina A y B para C. difficileToxina A y B para C. difficile


Suspender ATBSuspender ATB(si se puede)(si se puede)

MetronidazolMetronidazol(si empeora o(si empeora o

persiste)persiste)

•Brote nosocomialBrote nosocomial•Mayores de 65 añosMayores de 65 años

•Enf. comórbidasEnf. comórbidas•NeutropeniaNeutropenia

•HIV/SIDAHIV/SIDA•Infec. entérica sistémicaInfec. entérica sistémica

Cultivo o test para:Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Salmonella, Shigella,

CampylobacterCampylobacter

Cultivo para EC Cultivo para EC O157:H7 + toxinaO157:H7 + toxina

Diarrea nosocomialDiarrea nosocomial(después de 3 días de internación)(después de 3 días de internación)



Tratar segúnTratar según resultadosresultados

Diarrea persistenteDiarrea persistente(>7-14 días)(>7-14 días)

LMFLMFLactoferrinaLactoferrina

PMF seriado p/PMF seriado p/protozoosprotozoos

(Giardia, Cyclospora,(Giardia, Cyclospora,Cryptosporidium,Cryptosporidium,

Isospora)Isospora)

Si es HIV (+) agregar:

MicrosporidiosMicrosporidiosMACMACCMVCMV

StrongyloidesStrongyloides


DROGADROGA INDICACIÓNINDICACIÓN E. ADVERSOSE. ADVERSOS POSOLOGÍAPOSOLOGÍA

LoperamidaLoperamida Diarrea aguda Diarrea aguda acuosaacuosa, sin fiebre, sin fiebre

Sin efectos en SNCSin efectos en SNC

ConstipaciónConstipación

4 mg y luego 2 mg 4 mg y luego 2 mg después de c/ deposición después de c/ deposición

no formada. Máx: 8 no formada. Máx: 8 mg/día menos de 2 díasmg/día menos de 2 días

Difenoxilato yDifenoxilato y

AtropinaAtropina(Lomotil)(Lomotil)

IgualIgual

Efectos opiáceos Efectos opiáceos centrales con altas centrales con altas

dosis. EA de dosis. EA de atropinaatropina

4 mg 4 veces/día, 4 mg 4 veces/día,

menos de 2 díasmenos de 2 días

Tintura de Tintura de opioopio

IgualIgual

A veces en HIV A veces en HIV cuando falla la cuando falla la

loperamidaloperamida

0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs 0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs menos de 2 díasmenos de 2 días

SubsalicilatoSubsalicilato

de bismutode bismuto

Cualquier diarrea Cualquier diarrea Menos efectiva que Menos efectiva que

loperamidaloperamida

No combinar con No combinar con ATB y no dar en HIVATB y no dar en HIV

30 ml o 2 comp c/ 30´ por 30 ml o 2 comp c/ 30´ por 8 dosis. Puede repetirse 8 dosis. Puede repetirse

el día 2.el día 2.

OctreotideOctreotide

Diarrea en SIDA sin Diarrea en SIDA sin respuesta a otros respuesta a otros

ttos, patógenos (-) o ttos, patógenos (-) o microsporidiosmicrosporidios

100-500 100-500 μμg SC c/ 8 hsg SC c/ 8 hs

Bien, bien.¿Y cómo dice

que va con esa diarrea crónica?

TAC con enteroclisis

+Guías diagnósticasGuías diagnósticas

Maximizar el diagnóstico positivo Maximizar el diagnóstico positivo minimizando el minimizando el númeronúmero e e invasividadinvasividad de los estudios de los estudios

¿ Diarrea orgánica o funcional?¿ Diarrea orgánica o funcional?

¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?

Recolectar MF de 24 hsRecolectar MF de 24 hs

Heces con peso ≥200 grs/díaHeces con peso ≥200 grs/día


Clasificación de DC según características de la MFClasificación de DC según características de la MF

AcuosaAcuosa

EsteatorreaEsteatorrea

InflamatoriaInflamatoria

Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293

Guías diagnósticasGuías diagnósticas

• Características de la MFCaracterísticas de la MF

• La diarrea es nocturna ?La diarrea es nocturna ?

• Antecedentes fliares Antecedentes fliares

• Antecedentes de anemiaAntecedentes de anemia

• Alterna constipación/diarrea ?Alterna constipación/diarrea ?

• Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas

• Se asocia con alimentos, stress, Se asocia con alimentos, stress, cirugíacirugía

InterrogatorioInterrogatorioInterrogatorioInterrogatorio Examen físicoExamen físicoExamen físicoExamen físico

• Estado nutricional ?Estado nutricional ?

• Neuropatía autonómica, Neuropatía autonómica, colagenopatías, enf.colagenopatías, enf. vascular, etc.vascular, etc.

• Mucosa rectalMucosa rectal

• Función esfinterianaFunción esfinteriana

• Masas abdominalesMasas abdominales• Enfermedad pancreáticaEnfermedad pancreática• Alcohol o drogasAlcohol o drogas• Viajes recientesViajes recientes

70% diagnóstico70% diagnóstico

AntigAntigüüedadedad

ContinuidadContinuidad

SensaciónSensación

FrecuenciaFrecuencia

DolorDolor

DistensiónDistensión

Pérdida de pesoPérdida de peso

Larga data, cíclica Corta evolución

Alternante Continua

Insatisfecha Pujos, tenesmo

Diurna,posprandial

Diurna/NOCTURNAIndependiente de la dieta

Peri-evacuatorio Sin relación con lasevacuaciones

Casi siempre Variable

Rara, moderada Suele ser importante

Clasificación según organicidadClasificación según organicidad

FuncionalFuncional OrgánicaOrgánica


FuncionalFuncional OrgánicaOrgánica

DeshidrataciónDeshidratación

LaboratorioLaboratorio

VolumenVolumen

MucorreaMucorrea

SangreSangre

No Frecuente

Normal Anormal

< 200 gr.

Frecuente Raro

Nunca Posible

Características fecalesCaracterísticas fecales

> 200 gr.

Clasificación según organicidadClasificación según organicidad

Clasificación según localizaciónClasificación según localización

AltaAlta BajaBaja

Dolor Leve, periumbilicalLeve, periumbilical Cólico, periférico, sacroCólico, periférico, sacro

Pujo/tenesmo NoNo PresentePresente

Nº deposiciones PocasPocas MúltiplesMúltiples

Volumen AbundanteAbundante EscasoEscaso

Color AmarillentasAmarillentas Marrones, verdosasMarrones, verdosas

Consistencia PastosasPastosas Acuosas, blandasAcuosas, blandas

Esteatorrea SíSí NoNo

Mucorrea NoNo SíSí

Sangre AusenteAusente FrecuenteFrecuente


Serología para VIHSerología para VIH

Evaluación inicialEvaluación inicial

L A B O R A T O R I O D E S A N G R EL A B O R A T O R I O D E S A N G R E

• HemogramaHemograma• UremiaUremia• IonogramaIonograma• HepatogramaHepatograma• CalcioCalcio• Proteínas totalesProteínas totales• AlbúminaAlbúmina• LípidosLípidos• FerritinaFerritina• VESVES

Laboratorio del hierroLaboratorio del hierroVitamina B12 -FolatoVitamina B12 -Folato

Ac enfermedad celíacaAc enfermedad celíaca

EMA IgA - tTG Ig AEMA IgA - tTG Ig A

TSHTSH

¡¡ Ojo con¡¡ Ojo conel déficit el déficit selectivo selectivo de IgA !!de IgA !!


E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LE S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L

<200 grs/día<200 grs/día >200 grs/día>200 grs/día

GrasaGrasa SangreSangre pHpH IonogramaIonograma ElastasaElastasa Cl Cl αα11-AT-AT

LaxantesLaxantes Mg+Mg+

CoprocultivoCoprocultivo

PMF seriadoPMF seriado

Aunque es pocoAunque es pocofrecuente en ptes frecuente en ptes

inmunocompetentesinmunocompetentesen países en países

desarrolladosdesarrollados


E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LE S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LG R A S AG R A S A

• Métodos cualitativosMétodos cualitativos Sudán III Sudán III

• Métodos semicuantitativosMétodos semicuantitativos Esteatocrito Esteatocrito

• Métodos cuantitativosMétodos cuantitativos Van de Kamer Van de Kamer

1. Homogeinado de MF2. Centrifugación (3 fases: lipídica, agua, sólida)


E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LE S T U D I O D E M A T E R I A F E C A LG R A S AG R A S A

Sugai et al. J Clin Gastro 1994Sugai et al. J Clin Gastro 1994


SINDROME DE MALABSORCIÓNSINDROME DE MALABSORCIÓN

Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos

de digestión o transformación de nutrientes (de digestión o transformación de nutrientes (MALADIGESTIONMALADIGESTION))

o de captación y transporte mucoso (o de captación y transporte mucoso (MALABSORCIONMALABSORCION))

WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008


SINDROME DE MALABSORCIÓNSINDROME DE MALABSORCIÓN

•EsteatorreaEsteatorrea•Pérdida de pesoPérdida de peso

•Síndrome anémicoSíndrome anémico•Distensión abdominalDistensión abdominal

•EdemasEdemas•Neuropatía periféricaNeuropatía periférica

•Acrodermatitis, hiperqueratosisAcrodermatitis, hiperqueratosis•GlositisGlositis

WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008

•Ceguera nocturnaCeguera nocturna•Signo de ChvostekSigno de Chvostek

•Dolores óseosDolores óseos•Fracturas patológicasFracturas patológicas•Signos de sangrado Signos de sangrado

(peteguias, equimosis)(peteguias, equimosis)


MALADIGESTIONMALADIGESTION MALABSORCIONMALABSORCION

ESTEATORREAESTEATORREA

LUZ intestinalLUZ intestinal PARED intestinalPARED intestinal

DIARREA CRONICA

Insuficiencia pancreática exócrinaInsuficiencia pancreática exócrina

Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano

Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaexócrinaexócrina

Se debe destruir Se debe destruir más del 90%más del 90% del tejido acinar para que aparezcan del tejido acinar para que aparezcan síntomas de malabsorciónsíntomas de malabsorción

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica Fibrosis quísticaFibrosis quística Cáncer de páncreasCáncer de páncreas

Estudios por imágenesEstudios por imágenes

EcografíaEcografíaEco-endoscopíaEco-endoscopía

TACTACCP-RMCP-RMCPERCPER

Estudios funcionalesEstudios funcionales

Elastasa fecalElastasa fecalQuimiotripsina fecalQuimiotripsina fecal

Test de secretinaTest de secretinaTest NBTP/PABATest NBTP/PABA

Test de PancreolaurilTest de Pancreolauril


ERCP ERCP

Sensibilidad 70 % Especificidad 94%

Colangio-pancreato RMColangio-pancreato RM

Sensibilidad 91 % Especificidad 92%

ECOECO

Sensibilidad 50-60 %

TACTAC Sensibilidad 74-90 %

Eco-endoscopíaEco-endoscopía Sensibilidad 84 % Especificidad 97%

Gold standardGold standard


Test de SecretinaTest de Secretina Sensibilidad 90% Especificidad 92%

Sensibilidad 63, 100 y 100% (insuf. pancreática leve, moderada, severa) Especificidad 93 %

Test de pancreolaurilTest de pancreolauril Sensibilidad 85% (insuficiencia pancreática severa)

Test de NBTP / PABATest de NBTP / PABA (Bentiromide)(Bentiromide)

Sensibilidad 64-83 % Especificidad 81-93%

La La ELASTASA FECAL ELASTASA FECAL (por Elisa)(por Elisa) es el método de elección es el método de elecciónante una diarrea de probable origen pancreáticoante una diarrea de probable origen pancreático

Quimotripsina fecalQuimotripsina fecal Sensibilidad 49- 85% Especificidad 90 %

SobrecrecimientoSobrecrecimiento bacterianobacteriano

Marcus et. al. Marcus et. al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9

Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea Estudio prospectivo en 87 pacientes


Pimentel. AJG 2000Pimentel. AJG 2000Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005

• Hipotiroidismo Hipotiroidismo

• Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

• Pseudoobstrucción intestinalPseudoobstrucción intestinal

• Enfermedad celíaca Enfermedad celíaca

• EsclerodermiaEsclerodermia

• Enteropatía actínicaEnteropatía actínica

• Resección intestinalResección intestinal

• Cirugía gástrica:Cirugía gástrica:

B II + vagotomía 50%B II + vagotomía 50%

Vagotomía + piloroplastia 5%Vagotomía + piloroplastia 5%

EtiologíaEtiología

Trastorno motorTrastorno motor

• Intestino irritable 70-84%???Intestino irritable 70-84%???

CirugíasCirugíasAnomalías anatómicasAnomalías anatómicas OtrosOtros

• Aclorhidria en Aclorhidria en

ancianosancianos

• IBPIBP

World J Gastroenterol 2010; 2978-2990World J Gastroenterol 2010; 2978-2990

• Divertículos Divertículos • FístulasFístulas


El El CULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINALCULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL es el gold standard es el gold standardpara el diagnóstico (>10para el diagnóstico (>1066 organismos/ml) organismos/ml)

Método poco estandarizado y un resultado positivo puedeMétodo poco estandarizado y un resultado positivo puedeno reflejar SCB con significado clínicono reflejar SCB con significado clínico

TEST DEL AIRE ESPIRADOTEST DEL AIRE ESPIRADO


Glucosa:Glucosa: Sensibilidad Sensibilidad 62-93 %62-93 % Especificidad Especificidad 78- 100%78- 100%

Lactulosa:Lactulosa: Sensibilidad Sensibilidad 17- 68 %17- 68 % Especificidad Especificidad 44-100 %44-100 %

TEST DEL AIRE ESPIRADOTEST DEL AIRE ESPIRADO

Algunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógenoAlgunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógeno

((3-25% 3-25% no tienen bacteriasno tienen bacterias productoras de hidrógeno productoras de hidrógeno))

Variaciones según tránsito orocecalVariaciones según tránsito orocecal

Un resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descartaUn resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descarta

¿PRUEBA TERAPÉUTICA CON ATB?¿PRUEBA TERAPÉUTICA CON ATB?

Malabsorción de sales biliaresMalabsorción de sales biliares

AcuosaAcuosa EsteatorreaEsteatorreaSales libres en la luzSales libres en la luz(diarrea secretora (diarrea secretora

colerética)colerética)

↓ ↓ circulación E-Hcirculación E-H↓ ↓ quilomicronesquilomicrones

Maldigestión de grasasMaldigestión de grasas

• Post-colecistectomíaPost-colecistectomía• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

• Enteritis actínicaEnteritis actínica• Resección intestinalResección intestinal

• SIISII• HIV- SIDAHIV- SIDA

• Disfunción ileal idiopáticaDisfunción ileal idiopática• Ileítis autoinmuneIleítis autoinmune

Malabsorción de sales biliaresMalabsorción de sales biliares

7575Se- HCAT (Taurocolato- SelenioSe- HCAT (Taurocolato- Selenio7575))

Sensibilidad 80% Especificidad 98%

Pruebas Pruebas terapéuticas terapéuticas

7 7 - hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico- hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico

Sensibilidad 80% Especificidad 85% (VPP 74 % VPN 98 %)

ColestiraminaColestiramina TCMTCM

MALABSORCION MUCOSAMALABSORCION MUCOSA

Enteropatías Enteropatías difusas proximalesdifusas proximales

Enteropatías Enteropatías segmentarias distalessegmentarias distales

• Linfoma• Enfermedad de Crohn• IPSID• Enteritis actínica• Isquemia mesentérica• TBC• Yeyunoileítis ulcerativa

• Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca • Giardiasis• Enf. de Whipple• Enteritis HIV-SIDA • Enteritis eosinofílica• Amiloidosis

• Hipo-globulinemia • A--lipoproteinemia • Mastocitosis• Parásitos, micosis• Atrofia parcial en SCB

Evaluación secundariaEvaluación secundaria

MALABSORCION MUCOSAMALABSORCION MUCOSA

AnticuerposAnticuerposEMA, aTG, IgA totalEMA, aTG, IgA total

Cl Cl αα11-AT-AT

BIOPSIA DEBIOPSIA DEDUODENO / ILEONDUODENO / ILEON

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

TID / enteroclisisTID / enteroclisisT A CT A CLAPAROTOMIALAPAROTOMIA

??????



• Sin sedación

• Corta duración

• Fácil preparación

• Bajo riesgo de perforación

• Fácil aceptación

• Con sedación

• Mayor duración

• Preparación molesta

• Riesgo de perforación

• Patología de CD y/o íleon

Endoscopía digestiva bajaEndoscopía digestiva baja

SigmoideoscopíaSigmoideoscopía ColonoscopíaColonoscopía

¿< 45 años?

The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000

¿> 45 años?


DIARREA CRDIARREA CROONICA DE ORIGEN COLNICA DE ORIGEN COLOONICO NICO CON ENDOSCOPIA NORMALCON ENDOSCOPIA NORMAL

Colitis microscópica

Colitis linfocítica

Colitis colágena

BIOPSIABIOPSIA BIOPSIABIOPSIA

““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”““DIARREA DIFICIL”DIARREA DIFICIL”

GAP osmótico= GAP osmótico= {290 – (Na+K) x 2}{290 – (Na+K) x 2}Osmolaridad de MFOsmolaridad de MF

Volumen < 1 L/díaVolumen < 1 L/día

GAP osmótico >125 mosml/kgGAP osmótico >125 mosml/kg

(sustancias no electrolitos)(sustancias no electrolitos)

Ph fecal bajoPh fecal bajo

Volumen > 1 L/díaVolumen > 1 L/día

GAP osmótico <50 mosml/kgGAP osmótico <50 mosml/kg

(electrolitos no absorbidos)(electrolitos no absorbidos)

Ph fecal >6Ph fecal >6

OSMOTICAOSMOTICA SECRETORASECRETORAPruebaPruebade ayuno 48 hsde ayuno 48 hs

(internado)(internado)CedeCede No cedeNo cede


Déficit de disacaridasasDéficit de disacaridasas

• E.celíacaE.celíaca• Post-enteritisPost-enteritis• SCBSCB• AINEAINE

Sensibilidad 17-68 %Sensibilidad 17-68 %Especificidad 70 % Especificidad 70 %

Déficit de lactasaDéficit de lactasaCongénitaCongénita AdquiridaAdquirida

Test del aire espirado (lactosa)Test del aire espirado (lactosa)

Disacaridasas en biopsiasDisacaridasas en biopsias

Prueba terapéuticaPrueba terapéutica(lácteos deslactosados)(lácteos deslactosados)

DIARREA FACTICIADIARREA FACTICIAAbuso de laxantesAbuso de laxantesAgregado de orinaAgregado de orina

o agua a la MFo agua a la MF

• Múltiples evaluaciones con resultados negativosMúltiples evaluaciones con resultados negativos• Desórdenes alimentariosDesórdenes alimentarios

• Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos

(hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia)(hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia)

Espectrofotometría o cromatografíaEspectrofotometría o cromatografía

OrinaOrina MFMF

• AntraquinonasAntraquinonas• BisacodiloBisacodilo• FenoftaleínaFenoftaleína

• MgMg++++

• FosfatoFosfato

SecretoraSecretoraOsmóticaOsmótica

DilucionalDilucional




VIPVIP Vipoma

GastrinaGastrina Zollinger Ellison

GlucagónGlucagón Glucagonoma

En sangreEn sangre

Hipopotasemia Hipopotasemia (excluyendo diuréticos/laxantes)(excluyendo diuréticos/laxantes)



↑ ↑ KK++ Diuréticos / laxantes

5-HIAA / histamina5-HIAA / histamina Tumor carcinoide

Ac. vainillilmandélico Ac. vainillilmandélico Feocromocitoma

En orinaEn orina

Análisis básicoshemograma, lab. hepático, Ca, B12,folato, TSH, serología p/ celiaquía

Historia sugestiva de diarrea orgánicaAnálisis básicos anormales

Smas sugestivos de diarrea funcional<45 años + análisis básicos normales

Historia o hallazgos sugestivos

de malabsorción

SII

Historia o hallazgossugestivos de

enf. colónica o íleon distal

Intestino delgado Biopsia D2

TID / Enteroclisis

PáncreasElastasa o

quimiotripsina fecalTest pancreolauril

EnteropatíaRevisar histología

Enteroscopía

Sobrec. bacterianoTest aire espiradoAspirado y cultivo

yeyunal

Estudios estructurales del

páncreas(CPER, CP-RMI,

TAC)

Se excluye enf. delíleon??

TID / Enteroclisis99mTc-HMPAO

75Se-HCAT

Hormonasintestinales

(gastrina, VIP,5-HIAA urinario)

VCC (>45años)RSG (<45 años)

Diarrea difícilLaxantes??

Smas persistentes estudios (-)

Diarrea ↑ volumen

InternaciónMF: peso, OSM

y anión GAPLaxantes

ConclusionesConclusiones

Endoscopía = Biopsia

Prevalencia de las enfermedades

Categorizar la materia fecal

• Sensibilidad y especificidad • Costo-beneficio

¡Muchas gracias por su atención!

Documents

Diarrea 2011