Die S3-Leitlinie„Psychosoziale Therapien bei

schwerenpsychischen Erkrankungen“

-

und was jetzt?

Stefan Weinmann, Thomas BeckerWiss. Beirat Psychiatrie-Verlag, 11.06.2015, Günzburg

LEITLINIENENTWICKLUNG

ArbeitsgruppeTeamleitung T. Becker, S.

Riedel-Heller, S. Weinmann

Expertengruppe17 Expert/innen

Konsensusgruppe40 Organisationen

Externes Peer-Review

Leitlinienentwicklung supervidiert durch Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) Methoden-Standards

• ABFOLGE DER SUCHE UND BEWERTUNG

WWW.DGPPN.DE

Definition klinisch relevanter Fragestellungen Diskussion in Konsensus-Runde

Entwicklung von Kriterien für die Evidenzsuche

Entwicklung von Kriterien für die Evidenzbewertung Systematische Reviews/Meta-Analysen, Studien

Literatur-Recherche und Extraktion der StudienChecklisten, Extraktionstabellen, Evidenztabellen

Zusammenfassung/ Synthese der Review- und Studien-Ergebnisse zu den jeweiligen Interventionen

• STRUKTURIERTE KONSENSUSFINDUNG

WWW.DGPPN.DE

Erster formalisierter Gruppenprozess - Diskussion der präsentierten Evidenz

- Einschätzung der klinischen Relevanz - Einigung über Bereiche, in denen Evidenz fehlt

Beantwortung der klinischen Fragestellungen - Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlg.

Zweiter formalisierter Gruppenprozess- Konsentierung der Empfehlungen mit Empf.-Stärke- Diskussion des Entwurfs des Hintergrundtextes

Ausarbeitung des endgültigen Leitlinientextes- Zirkulation Experten- und Konsensrunde/ DGPPN

Kommentare

Von der Evidenz zur Empfehlung

Evidenz EmpfehlunghochMetaanalysenhochwertiger RCTmoderatkontroll. StudienBeobachtungsstudien

schwach/sehr schwachExpertenmeinung

KKP – klinischer Konsensuspunkt

A „soll“starke Empfehlung B „sollte“Empfehlung

C „kann“Empfehlung offen

Kriterien für „up/down grading“• Konsistenz der Studienergebnisse• Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken• Nutzen-Risiko-Verhältnis• Ethische Verpflichtungen• Patientenpräferenzen• Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit

Was ist das Besondere an dieser Leitlinie?

Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI)

• Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen

• Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre • signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens

und soziales Funktionsniveau

Ruggeri et al 2000

Die Zielgruppe:

1. Diagnose- übergreifende

r Ansatz

Somatische

Therapiever-fahren

(Direkte) Beeinflussung psychopatho-logischer Symptome

individuums-zentriert

Sozio-therapeutisc

he Interventione

n Verbesserung

individueller Möglichkeiten, in der Gemeinschaft zu leben

Einbezug des sozialen Umfeldes

Psycho-therapeutische Verfahren

Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver u.Ver-haltensmuster

individuums-zentriert

Das Behandlungsspektrum psychischer Störungen

Therap. Milieu, Empowerment/ Recovery, Empathie

Behandlung somatischer Erkrankungen

2. Breiter Zugang, breite

Outcomes

Querschnittthemen

Interventionen auf Systemebene

Einzelinterventionen

•Therapeutische Haltung•Therapeutisches Milieu•Empowerment•Recovery•Selbsthilfe

•Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung

•Case Management•Arbeitsrehabilitation•Unterstütztes Wohnen

•Psychoedukation•Training sozialer Fertigkeiten•Ergotherapie•Künstlerische Therapien•Sport & Bewegung

Psychosoziale Interventionen

Interventionen auf

Systemebene

Einzel-interventionen

• Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung

• Casemanagement• Arbeitsrehabilitation (supported Employment ,

trad. Vorgehen)• Unterstütztes Wohnen

• Psychoedukation• Training sozialer Fertigkeiten• Ergotherapie• Künstlerische Therapien• Sport und Bewegung

Querschnitts-themen

• Milieutherapie (Therapeutische Gemeinschaften, Milieugestaltung)

• Therapeutische Beziehung (Empowerment, Recovery)• Recovery

• Selbsthilfe und verwandte Konzepte

3. Adressierung grundlegender

Aspekte psychosozialen

Handelns

Die Bedeutung eines Migrationshintergrundes für die Behandlung schwer psychisch kranker Menschen

Psychosoziale Therapien bei Kindern und Jugendlichen Psychosoziale Therapien im höheren Lebensalter

4. Schnittstellen in der psychiatrischen

Versorgung von schwer psychisch

kranken Menschen

Kapitel 5.1-5.3

Sozialrechtliche Rahmenbedingungen Sozialpsychiatrische Behandlung und

Rehabilitation in den verschiedenen Settings (ambulant, teilstationär, stationär)

Integrierte Hilfen zur Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung

Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinde

Vernetzung und Kooperation5. Verankerung der

einzelnen Interventionen im

deutschen Versorgungssystem

Kapitel 4 (Matrixkapitel)

Methodische Herausforderungen

Auswahl der „Interventionen“:• nach Verfügbarkeit in der Literatur?

- Evidenzsuche und –bewertung dessen, was beforscht wird?

- Prüfung der Übertragbarkeit ins deutsche System?

• nach dem, was die Konsensusgruppe als relevante „Intervention“ betrachtet?- Welche Optionen in der Behandlung gibt es in

Deutschland?- Suche und Bewertung nach „Evidenz“

Vorgehen S3-LL• Kernbestandteile/ psychosoz.

Kerninterventionen- System-Interventionen- Einzelinterventionen- Grundlagen/ Hintergrund (Recovery,

Milieutherapie, Empowerment)• Wo und wie werden diese (Prinzipien) in

Deutschland angeboten/ umgesetzt?• Sind die Ergebnisse (Evidenz) nach

Deutschland übertragbar?

Bewertung der „Evidenz“:

Vieles, was bei Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wichtig ist, sind keine „Interventionen“, also nicht experimentell prüf- und untersuchbar mittels randomisierter (auch oft nicht mittels kontrollierter oder rein epidemiologischer) Studien

Beispiel für die Frage nach Übertragbarkeit:

Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische

teambasierte Behandlung – ist sie wirksam?

Ambulante gemeindepsychiatrische Ansätze (nach Becker 2008)

 nicht primär aufsuchendprimär aufsuchend

HomeTreatment

ACT

Sozialpsy-chiatrische Dienste

Instituts-ambulanzen

Team

Akuität

Case Manageme

nt

CMHT

(CMHT: Community Mental Health Team, ACT: Assertive Community Treatment)

Intensive Case Management

Multiprofessionelle gemeinde-psychiatrische teambasierte Behandlung

1) Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams (Community Mental Health Teams =CMHT)

2) Aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung (Assertive Community Treatment = ACT)

3) Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home Treatment)

Effekte von Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home Treatment)

MetaanalyseCochrane Review

MetaanalyseNICE-

LeitlinieSchizophreni

e

Randomisierte

kontrollierte Studie

Joy 2006 NICE 2009 Johnson 2005

McCrone 2009

Krankheitsassoziierte Merkmale

Sterbefälle ~ ~ ~ Symptomschwere + + + Allgemeinzustand ~ + k.A.Behandlungsassoziierte

Merkmale

stationäre Aufnahmen in akuter Phase

k.A. ++ ++

stationäre Wiederaufnahmeraten ++ ~ ++1

stationäre Behandlungszeiten k.A. ++ ++ Behandlungsabbrüche ++ ++ k.A.Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion

Beschäftigungssituation ~ k.A. k.A. Haftstrafen, Gewaltaktivitäten ~ k.A. ~Zufriedenheit und erlebte Belastungen

erlebte Belastungen, Angehörige ++ k.A. k.A. Patientenzufriedenheit ++ ++ + Angehörigenzufriedenheit ++ k.A. k.A.Kosteneffektivität

Kosteneffektivität + ++ ++

++: signifikanter Vorteil in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe; +: tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder kleine Stichprobe~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppenk.A.: keine Angaben zu dieser Zielgröße: Reduktion, : Erhöhung

Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia

Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln.Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia

Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden.Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia

Empfehlungen 1-3

Umsetzung der Leitlinie?

Zentrale Herausforderungen für die Anwendung:- Adressaten- Entscheidungsspielraum- Interessen- Indikatoren??

Umsetzung der Leitlinie- Implementierbarkeit (was erhöht die Aufnahme der LL)

- Adaptierbarkeit an lokale Bedingungen- Nutzbarkeit - Relevanz, - Validität, - Kommunizierbarkeit- Implikation für Ressourcen- Evaluierbarkeit

- Interventionen zur Förderung der Anwendung der LL

- Rahmenbedingungen im dt. Gesundheitssystem

Der Effekt der Implementierung psychiatrischer Leitlinien auf die Versorger (Psychiater, Allgemeinärzte) und die Versorgungsergebnisse

Wenig Evidenz zu Implementierung, nur 18 publizierte Studien! - 9 RCT, 6 nicht-randomisierte kontrollierte

Studien, 3 Prä-Post-Studien- Studies mit positivem Outcome benutzten

- complex multifaceted interventions - specific psychological methods to

implement guidelines

Welche Methoden kamen zur Leitlinienimplementierung zum Einsatz?1. Laufende Qualitätsverbesserung2. Akademische Vermittlung3. Verbreitung von Schulungsmaterial4. Interventionen, die Patienten mit einbeziehen5. Marketingtechniken6. Audit und Feedback7. Erinnerungshilfen

Girlanda et al 2013

Unklarheit über wirksame Strategien

zur Änderung von Therapien und

Versorgungsmodellen

Gross et al Med Care 39:85-92 (2001); Bero et al BMJ 314:465-68 (1998)Grol,Grimshaw Lancet 362:1225-30 (2003)

effektiv ab und zu effektiv selten effektivBesuch von Peers vor Ort

Prüfung und Rückmeldung

Schriftliche Verbreitung von LL

Erinnerungshilfen(manuell/elektronisch)

Einbindung lokalerMeinungsführer

Passive Fortbildung(z.B. Vorträge)

Interaktive Fortbildungim Qualitätszirkel

Lokale Konsensus-prozesse

Kombinierte Strategie

Patientenbeteiligung

Was bewirkt Veränderung (Leitlinienkonformität)?

PROZESS

Juli 2009 Kick-off-Veranstaltung

Januar 2011Letztes von 7 Konsensus-treffen

November 2012Erscheinen der Leitlinie

Mai 2013 Internet-präsenz unter dem Dach der DGPPN

2014 Erscheinen der Patienten-Leitlinie & der Warte-zimmerversion

2017 geplante Aktualisierung der Leitlinie

2014 Entwicklung einer Kurzversion der Leitlinie

Daneben sind zahlreiche Publikationen in Fachjournalen entstanden. Inhalte der Leitlinie wurden auf verschiedenen Kongressen, Tagungen, in Workshops etc. vorgestellt.

Bsp. Patienten- und Angehörigen-Leitlinie

• unter Mitarbeit von Vertretern des BPE e.V. und des BApK

• Entwicklung von 2 Versionen: eine „Langversion“ und eine Ultrakurz- bzw. Wartezimmerversion

• VerschiedeneSprachen …

• AKTIVITÄTEN ZUR LEITLINIE

WWW.DGPPN.DE

Hier findet sich eine Vielzahl an Veröffentlichungen in Fachjournalen zur und um die Leitlinie

Zudem sind zu (fast) allen Themen Präsentationsfolien entwickelt worden

Weitere Publikationen- Zeitschriftenartikel- Bücher für Professionelle- Bücher von/ für Betroffene(n)

LL als Referenz für Publikationen?

(Psychiatrie-)politische Modelle- Versorgungsverträge § 118 SGB V- Integrierte Versorgung § 140 a SGB V/ § 140 d SGB V (Gesamtbudget)

- Versorgungsvertrag § 17 d KHG- „Basismodell“ Steinhart/Wienberg/Koch- …….

Ohne Paradigmenwechsel in der Psychiatrie ist diese Leitlinie gar

nicht umsetzbar

Paradigmenwechsel:- Psychische Gesundheit als Teil der Person, nicht die Person als psychiatrischer Patient

- Eine wertgeschätzte soziale Rolle verbessert Symptome/ Belastung und verringert Klinikaufnahmen eher als Behandlungen, die notwendig erscheinen, damit die Person wieder Verantwortung und soziale Rollen übernehmen kann

- Menschen mit psych. Erkrankung sind grundlegend normal

- Behandlung muss Evidenz-basierte Interventionen miteinbeziehen, aber orientiert an Recovery-Zielen

Paradigmenwechsel kommt von „außen“ oder innerhalb der Psychiatrie ……?

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Katrin Arnold, GünzburgEsra-Sultan Ay, GünzburgThomas Becker, Günzburg/UlmUta Gühne, LeipzigSteffi Riedel-Heller, LeipzigStefan Weinmann, Berlin/ Basel