Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten - ReadingSample · hepatozellulärer Ikterus isolierte nicht hämolytische Hyperbilirubinämien unkonjugierte Hyperbilirubinämien (Gilbert-Syndrom,

Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten

Vom Symptom zur Diagnose

Bearbeitet vonEdouard Battegay

21., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2017. Buch inkl. Online-Nutzung. Rund 1216 S.HardcoverISBN 978 3 13 344821 5

Format (B x L): 19,5 x 27 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin

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13 IkterusD. Moradpour, H. E. Blum

13.1 Überblick und Einteilung

●MKernpunkte

● Als Ikterus bezeichnet man die Gelbfärbung von Kör-perflüssigkeiten und Geweben durch eine Zunahmedes Bilirubins.

● Die pathophysiologische Einteilung des Ikterus richtetsich nach der zugrunde liegenden Störung des Biliru-binstoffwechsels; klinisch unterscheidet man hämolyti-sche (prähepatische), hepatozelluläre (parenchymatö-se) und cholestatische (intra- und extrahepatische) For-men.

● Wegweisend bei der Differenzialdiagnose des Ikterusist die Bestimmung des totalen und des direkt reagie-renden, konjugierten Bilirubins im Serum.

● Bei vorwiegend konjugierten Hyperbilirubinämien istes wegen der therapeutischen Konsequenzen klinischentscheidend, rasch zwischen obstruktiver (v. a. Behin-derung des Galleabflusses in den extrahepatischen Gal-lenwegen) und nicht obstruktiver Cholestase zu unter-scheiden.

● Bei Erkrankungen mit im Vordergrund stehender Le-berzellschädigung (hepatozellulärer Ikterus) ist die Dif-ferenzialdiagnose zwischen Virushepatitis, toxischenbzw. medikamentösen Hepatopathien und Auto-immunhepatitis am wichtigsten.

●LDefinition

Unter Ikterus versteht man die Gelbfärbung von Körper-flüssigkeiten und Geweben durch eine Zunahme des Bili-rubins. Bei einer Serumkonzentration über 2,0–2,5mg/dl(34–43µmol/l) ist eine gelbliche Verfärbung der Skleren(▶Abb. 13.1), bei Konzentrationen über 3,0–4,0mg/dl(51–68µmol/l) auch der Haut erkennbar.

Wissenswertes

Physiologie des BilirubinstoffwechselsDie Klassifikation der verschiedenen Ikterusformen unddie korrekte Interpretation der Laborbefunde leiten sichvom Bilirubinstoffwechsel ab (▶Abb. 13.2). Der Haupt-anteil des Bilirubins (80–85%) entsteht im retikuloendo-thelialen System beim Abbau des Hämoglobins, das ausgealterten Erythrozyten freigesetzt wird. Weitere Biliru-binquellen sind Myoglobin und andere Häm-enthaltendeProteine sowie ein kleiner, sich rasch umsetzender Poolan freiem Häm. Täglich werden etwa 300mg (0,5mmol)

Bilirubin gebildet. Das sog. „Shunt-Bilirubin“ entsteht ausdem Hämoglobin von Erythrozyten und Erythrozytenvor-stufen, die vorzeitig im Knochenmark abgebaut werden.Diese normalerweise geringe Fraktion nimmt bei ineffek-tiver Erythropoese zu (Dyserythropoese).

Im Blut wird das Bilirubin an Albumin gebunden. Nureine minimale Menge liegt in freier Form vor. Nach derAufnahme in die Hepatozyten wird es an Bilirubin-bin-dende Proteine (Ligandin =Glutathion-S-Transferasen)gebunden, von der mikrosomalen UDP-Glucuronyltrans-ferase mit Glucuronsäure konjugiert und damit wasser-löslich gemacht. Die Sekretion von Bilirubindiglucuronidin den Gallekanalikulus erfolgt hauptsächlich durch denTransporter MRP2 (Multidrug Resistance-associated Pro-tein 2). Das mit der Galle ausgeschiedene Bilirubindiglu-curonid wird im terminalen Ileum und Kolon durch bak-terielle Enzyme in Urobilinogen umgewandelt, aus demdurch Oxidation Urobilin und Stercobilin entstehen. Uro-bilinogen wird im terminalen Ileum und Kolon resorbiert,über die Pfortader der Leber zugeleitet und erneut überdie Galle ausgeschieden (enterohepatischer Kreislauf).Dabei können kleine Mengen von Urobilinogen der hepa-tischen Extraktion entgehen und renal ausgeschiedenwerden.

Abb. 13.1 Sklerenfarbe bei Ikterus.

Ikterus

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aus: Battegay (Hrsg.) u.a., Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten (ISBN 9783133448215) © 2017 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

13.1.1 PathophysiologischeEinteilung des IkterusDie durch eine Hyperbilirubinämie und das klinischeSymptom des Ikterus gekennzeichneten Störungen kön-nen bei verschiedenen Schritten des Bilirubinstoffwech-sels auftreten. Häufig liegen mehrere Defekte kombiniertvor.

Pathophysiologisch kann man unterscheiden● Ikterus durch gesteigerte Bilirubinproduktion (in ersterLinie Hämolyse, aber auch Abbau ausgedehnter Häma-tome und Dyserythropoese)

● Ikterus durch Verdrängung des Bilirubins aus der Albu-minbindung (gewisse endogene [z. B. freie Fettsäuren]und exogene Substanzen [in erster Linie Medikamente,z. B. Sulfonamide])

● Ikterus durch verminderte hepatische Aufnahme desBilirubins (reduzierte Durchblutung der Sinusoide, z. B.bei Rechtsherzinsuffizienz oder portosystemischenShunts, kompetitive Hemmung durch gewisse endo-und exogene Substanzen, einige Fälle von Gilbert-Syn-drom, s. Kap. 13.1.2)

● Ikterus durch Störung der Bilirubinkonjugation (Gil-bert-Syndrom, Crigler-Najjar-Syndrom Typ I und II,Neugeborenenikterus, Brustmilchikterus, endogene[z. B. Schilddrüsenhormone bei Hyperthyreose] oderexogene Substanzen [z. B. Ethinylestradiol])

● Ikterus durch Störung der Bilirubinsekretion (verschie-dene Formen der hepatozellulären Schädigung sowieder intra- und extrahepatischen Cholestase, Dubin-

Johnson-Syndrom, Rotor-Syndrom, gewisse endo- undexogene Substanzen, s. Kap. 13.1.2)

Die Ausscheidung von Bilirubin aus der Leberzelle in dieGallenkanalikuli ist der limitierende Schritt im Bilirubin-stoffwechsel. Die Glukuronidierung des Bilirubins hin-gegen ist eine relativ stabile Funktion mit hoher Reser-vekapazität. Der Ikterus bei hepatozellulärer Schädigungim Rahmen akuter und chronischer Leberkrankheiten istdeshalb gekennzeichnet durch eine überwiegende Zu-nahme des konjugierten Bilirubins. Infolge der Bilirubinu-rie (immer konjugiert) ist der Urin tiefbraun gefärbt. DieStuhlfarbe hängt vom Grad der Hepatozytenschädigungab: Je ausgeprägter die Schädigung, umso mehr entfärbtsich der Stuhl. Das Verschwinden der Urobilinogenurie istdeshalb Zeichen einer besonders schweren Leberschädi-gung.

Bei biliärer Obstruktion ist vor allem das konjugierte Bi-lirubin im Serum erhöht. Beim kompletten Verschluss derGallenwege ist der Stuhl entfärbt (acholisch) und Urobili-nogen im Urin nicht nachweisbar, da kein Bilirubin in denDarm gelangt. Ist bei sonst normaler Leberfunktion nurder rechte oder der linke Gallengang verlegt, kommt esdurch Steigerung der Bilirubinsekretion der Gegenseitenicht zu einer Hyperbilirubinämie.

Konjugation

Hämoglobin und andere Häm-enthaltende Proteine

Albumin

Bilirubin-bindende Proteine

UGTenterohepatischer Kreislauf

Urin(Gelbfärbung durch Urobilin)

Hepatozyt

Bilirubindiglucuronid

Kolon

Reabsorption Stuhl(Braunfärbung durch Stercobilin) po

sthe

patis

chhe

patis

chpr

ähep

atis

ch

Urobilinogen

MRP2

Bilirubin

Abb. 13.2 Bilirubinstoffwechsel. MRP2: Multidrug Resistance-associated Protein 2, UGT: UDP-Glucuronyltransferase.


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13.1.2 Klinische Einteilung desIkterusAusgehend von der Pathophysiologie der verschiedenenIkterusformen können diese klinisch unterteilt werden in(▶Tab. 13.1)● hämolytische (prähepatische),● hepatozelluläre (parenchymatöse) und● cholestatische (intra- und extrahepatische) Formen.

▶Tab. 13.2 zeigt die häufigsten sowie seltene, klinisch re-levante Ursachen von Ikterus.

Am Anfang der differenzialdiagnostischen Klassifizie-rung des Ikterus steht die Bestimmung des gesamten unddes direkt reagierenden Bilirubins im Serum. Praktischentspricht das direkt reagierende dem konjugierten Biliru-bin.

Unkonjugierte HyperbilirubinämieBei vorwiegend unkonjugierter Hyperbilirubinämie mussdurch Prüfung der Hämolyseparameter in erster Linie einhämolytischer Ikterus ausgeschlossen werden. Dieser istim Allgemeinen mild. Bei Serumbilirubinwerten von über68–86 μmol/l (4–5mg/dl) besteht der Verdacht auf eine

Tab. 13.1 Wichtigste Ursachen des Ikterus.

pathophysiologischer Mechanismus klinische Ursachen

hämolytischer Ikterus ● Hämolyse

hepatozellulärer Ikterus ● isolierte nicht hämolytische Hyperbilirubinämien○ unkonjugierte Hyperbilirubinämien (Gilbert-Syndrom, Crigler-Najjar-Syndrom Typ I und II)○ konjugierte Hyperbilirubinämien (Dubin-Johnson-Syndrom, Rotor-Syndrom)

● virale und andere infektiöse Hepatitiden○ akute Hepatitis A, B, C, D, E○ chronische Hepatitis B, C, D (E bei Immunsuppression)○ Epstein-Barr-Virus-Infektion, Zytomegalievirus-Infektion etc.○ Leptospirose, Q-Fieber etc.

● Autoimmunhepatitis● toxische und medikamentöse Hepatopathien

○ z.B. Alkohol, Knollenblätterpilzintoxikation (Amanita phalloides), Medikamente (Isoniazid u.v. a.)● Leberzirrhose

○ chronische Virushepatitis, alkoholische und nichtalkoholische Steatohepatitis, Autoimmun-hepatitis, Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-Antitrypsin-Mangel etc.

● hepatovenöse Ursachen○ Stauungsleber, Budd-Chiari-Syndrom, Veno-occlusive Disease (Sinusoidal Obstruction Syn-drome)

cholestatischer Ikterus ● intrahepatische Cholestase○ hepatozellulär (z. B. virale oder alkoholische bzw. nichtalkoholische Hepatitis)○ medikamentös (z. B. Chlorpromazin)○ intrahepatische Schwangerschaftscholestase○ familiäre rezidivierende benigne Cholestase○ primäre oder sekundäre biliäre Zirrhose○ primäre oder sekundäre sklerosierende Cholangitis○ Sepsis○ postoperativer Ikterus

● extrahepatische Cholestase○ Cholelithiasis○ Tumor (Gallengangs-, Papillen- oder Pankreaskopfkarzinom)○ postoperative oder postentzündliche Striktur○ Pankreatitis (evtl. mit Pseudozyste)○ Parasiten (Fasciola hepatica, Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini)○ Gallenwegsanomalien (Atresie, Choledochuszyste etc.)

Tab. 13.2 Häufigste und seltene, folgenreiche Ursachen von Ikterus (Auswahl).

häufigste Ursachen seltene, klinisch relevante Ursachen (Problem)

● Hepatitis (viral, toxisch bzw. medikamentös, autoimmun)● extrahepatische Cholestase (Steinverschluss, Pankreaskarzinom,Pankreaspseudozyste)

● dekompensierte Leberzirrhose● Gilbert-Syndrom

● Morbus Wilson (→ akutes Leberversagen)● akute Schwangerschaftsfettleber● Budd-Chiari-Syndrom (→ akutes Leberversagen bei akuter Form;portale Hyperension bei chronischer Form)

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zusätzliche hepatobiliäre Erkrankung. Richtungweisendsind Zeichen der Hämolyse (Retikulozyten ↑, LDH ↑,Haptoglobin ↓). Eine Anämie ist nicht obligat. Sie tritterst bei ungenügender Kompensation der verkürztenErythrozytenlebensdauer und gesteigerten Erythropoeseauf. Die Leberwerte sind meistens normal.

Selten kommt es beim Abbau ausgedehnter Hämatomezu einer transienten Hyperbilirubinämie.

Eine seltene Form der überwiegend unkonjugierten Hy-perbilirubinämie ist der Ikterus bei Dyserythropoese. Beihämatologischen Erkrankungen mit vorzeitigem Abbau ab-normer Erythrozytenvorstufen im Knochenmark (z. B. beimyelodysplastischem Syndrom oder perniziöser Anämie)kommt es zu einer Zunahme des „Shunt-Bilirubins“. Die kli-nische Symptomatik ist durch die Anämie geprägt. Im Ge-gensatz zum hämolytischen Ikterus ist die Retikulozyten-zahl normal oder vermindert und das Haptoglobin normal.

Eine verminderte hepatische Bilirubinaufnahme ist Ur-sache der vorwiegend unkonjugierten Hyperbilirubinä-mie bei einer Rechtsherzinsuffizienz oder bei spontanenoder therapiebedingten portosystemischen Shunts.

Die häufigste Ursache einer vorwiegend unkonjugier-ten Hyperbilirubinämie beim Erwachsenen ist das Gil-bert-Syndrom. Die Diagnose basiert im Wesentlichen aufdem Ausschluss anderer Ursachen einer unkonjugiertenHyperbilirubinämie. In einigen Fällen ist auch die Biliru-binaufnahme in die Leberzellen vermindert.

Sehr selten ist beim Erwachsenen ein Crigler-Najjar-Syndrom Typ II mit Einschränkung der Bilirubinglukuroni-dierung bei sonst völlig normaler Leberfunktion.

Erworbene Störungen der Bilirubinkonjugation könnendurch exogene (z. B. Ethinylestradiol) und endogene Sub-strate hervorgerufen werden (z. B. Schilddrüsenhormonebei Hyperthyreose), die bei ihrer Biotransformation mitBilirubin um die UDP-Glucuronyltransferase konkurrie-ren oder diese unspezifisch hemmen. Auch beim Neuge-borenenikterus und Brustmilchikterus ist die Bilirubinkon-jugation gestört. Die Pathogenese dieser Ikterusformenist aber komplex.

Konjugierte HyperbilirubinämieDie vorwiegend konjugierte Hyperbilirubinämie beruhtganz überwiegend auf hepatobiliären Erkrankungen.

●HMerke

Bei vorwiegend konjugierter Hyperbilirubinämie musswegen der therapeutischen Konsequenzen zwischenobstruktiver und nicht obstruktiver Cholestase unter-schieden werden.

Bei obstruktiver, in der Regel durch eine Behinderung desGalleabflusses in den extrahepatischen Gallenwegen be-dingter Cholestase sind invasive (endoskopisch- bzw. ra-

diologisch-interventionelle oder chirurgische) Maßnah-men indiziert, um das mechanische Hindernis zu beseiti-gen bzw. zu überbrücken. Diese Maßnahmen sind hin-gegen nicht angezeigt bei nicht obstruktiver, durch ge-störte hepatozelluläre Gallesekretion oder Obstruktionder kleinen intrahepatischen Gallenwege bedingter Cho-lestase.

Sehr selten sind genetische Störungen der Bilirubinex-kretion beim Erwachsenen: das Dubin-Johnson-Syndromund das Rotor-Syndrom. Charakteristisch ist dabei diewechselnd starke Zunahme des konjugierten Bilirubinsim Serum bei sonst normalen Leberwerten. Auch die Le-berhistologie ist normal, abgesehen von der Ablagerungeines braunschwarzen Pigments beim Dubin-Johnson-Syndrom.

Fremdstoffe, in erster Linie Toxine und Medikamente,können an mehreren Stellen des Bilirubinstoffwechselseingreifen, woraus vorwiegend unkonjugierte oder vor-wiegend konjugierte Hyperbilirubinämien resultierenkönnen. Die Diagnose beruht in der Regel auf einer sorg-fältigen Anamnese (Medikamente und berufliche Exposi-tion).

13.1.3 Generelle klinischeSymptome▶ Allgemeinsymptome. Allgemeinsymptome wie beieinem grippalen Infekt mit Abgeschlagenheit, Kopf-schmerzen und Arthralgien vor Beginn des Ikterus spre-chen für eine Hepatitis. Uncharakteristische, seit mehre-ren Wochen bestehende oder zunehmende allgemeineBeschwerden mit lnappetenz und Gewichtsverlust spre-chen eher für einen Tumorverschluss.

▶ Schmerzen. Heftige Schmerzattacken sind typisch fürdie Cholelithiasis. Bei akuter Stauungsleber oder Leber-metastasen mit Infiltration der Leberkapsel kann es eben-falls zu starken Schmerzen kommen. Druckgefühl bis mä-ßig starke Schmerzen werden bei Leberabszess, Cholangi-tis, Hepatitis oder Echinokokkose beobachtet. Einschmerzloser Ikterus hingegen legt einen extrahepati-schen Tumorverschluss nahe.

▶ Leber- und/oder Milzvergrößerung. Die Palpation desunteren Leberrandes in Verbindung mit der perkutori-schen Bestimmung der Leber-Lungen-Grenze ermöglichteine Beurteilung der Lebergröße. Wird das normale Maßvon 9–12 cm in der Medioklavikularlinie deutlich über-schritten, liegt eine Hepatomegalie vor, die der weiterenAbklärung bedarf. Auch die Konsistenz der Leber und dieLeberoberfläche können bei günstigen Untersuchungs-bedingungen beurteilt werden. Eine vergrößerte, mäßigderb palpable Gallenblase spricht für Tumorverschluss(Courvoisier-Zeichen). Eine palpable Splenomegalie be-steht oft beim hämolytischen Ikterus bzw. hepatozellulä-ren Ikterus mit portaler Hypertension (Leberzirrhose),


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nicht aber beim cholestatischen Ikterus. Die Kombinationvon Leber- und Milzvergrößerung (Hepatosplenomegalie)wird beobachtet bei Leberkrankheiten mit portaler Hy-pertension, Beteiligung des retikuloendothelialen Sys-tems beider Organe, z. B. im Rahmen einer Speicher-krankheit oder einer hämatologischen oder lymphati-schen Systemerkrankung, bei Sepsis und verschiedenenVirusinfektionen.

▶ Fieber. Fieber ist uncharakteristisch und kommt beiHepatitis und den anderen infektiösen Ikterusformen oftvor Beginn oder gleichzeitig mit Auftreten des Ikterus vor.Auch der medikamentös induzierte Ikterus beginnt gele-gentlich mit einem Fieberschub. Eine Cholangitis machtoft intermittierendes Fieber.

▶ Aszites. Aszites kommt mit Ausnahme des hämolyti-schen Ikterus bei allen Ikterusformen vor, am häufigstenbei der Leberzirrhose. Aszitesmengen unter 1 l sind durchklinische Untersuchung schwer feststellbar. Wesentlichsensitiver ist die Sonografie (100–200ml). Aszites kannvorgetäuscht werden durch Gravidität, große Ovarialzys-ten, Retentionsblase, Fettansatz sowie Meteorismus.

▶ Pruritus. Pruritus ist typisches Zeichen der intra- oderextrahepatischen Cholestase, kann dem Ikterus oft überlängere Zeit vorausgehen (z. B. bei primär biliärer Zirrho-se) und kann das Allgemeinbefinden schwer beeinträch-tigen. Betroffen vom Juckreiz sind vor allem die Extre-mitäten, Fußsohlen und Handinnenflächen, seltener derStamm, sehr selten Gesicht und Genitale. Blutungen undInfektionen der Haut entstehen meist sekundär als Kratz-effekte.

▶ Ausscheidungen. Acholischer Stuhl ist charakteristischfür einen kompletten Verschlussikterus. Gleichzeitigkommt es durch vermehrte renale Bilirubinausscheidungzur Dunkelfärbung des Urins.

▶ Hautveränderungen. Bei akuter Hepatitis können bei5–20% der Patienten bereits im Prodromalstadium Exan-theme auftreten. Es handelt sich dabei um urtikarielleExantheme oder Exantheme, die Masern- oder Scharla-chexantheme imitieren. Immunkomplexe und Kryoglo-buline können bei Hepatitis B und C zu vaskulitischenHautveränderungen (z. B. Purpura) führen. Im Kindes-alter, vor allem bei Jungen zwischen 2 und 4 Jahren, kanndie Hepatitis B von einer Acrodermatitis papulosa erupti-va (Gianotti-Crosti-Syndrom) begleitet sein.

Chronische Leberkrankheiten sind häufig von sehr ver-schiedenartigen Hautveränderungen begleitet (s. Kap.13.3.5 „Leberzirrhose“). Typisch sind sternförmige Telean-giektasien (Spider naevi), die vor allem im Abflussgebietder V. cava superior, also Gesicht, obere Thoraxvorder-wand, Nacken, Vorderarme und Handrücken lokalisiertsind. Bei gezielter Kompression der zentralen Arteriole

verschwindet die Gefäßzeichnung oder blasst deutlich ab.Spider naevi sind nicht nur bei Leberkrankheiten zu be-obachten, sondern können auch während der Schwanger-schaft, bei Einnahme von oralen Kontrazeptiva, aber auchbei Gesunden auftreten.

In den Kreis der vaskulären Hautveränderungen gehörtauch das Palmarerythem, vor allem am Daumen- undKleinfingerballen, aber auch an den Fingern unter Aus-sparung der Handinnenfläche. Auch das Palmarerythemkann bei Lebergesunden u. a. in der Schwangerschaft, beiEinnahme von oralen Kontrazeptiva und bei Hyperthy-reose gelegentlich beobachtet werden.

Auch trophische Hautveränderungen sind bei chro-nischen Leberkrankheiten typisch. Sie manifestieren sichals dünne Haut mit Verlust des subkutanen Fettgewebes,starker Fältelung und feinsten Teleangiektasien („Geld-scheinhaut“) .

▶ Behaarung. Der Behaarungstyp ist beim chronisch Le-berkranken, besonders bei Leberzirrhose, häufig durchweitgehenden Schwund oder Verlust der Brust-, Abdomi-nal-, Axillar- und Schambehaarung verändert. Ursachesind wahrscheinlich Veränderungen im Hormonstatus,die sich bei Männern auch als Gynäkomastie manifestie-ren können.

▶ Nagelveränderungen. Veränderungen der Nägel sindbei chronischen Leberkrankheiten häufig: weißlicheStreifung der Nägel, opake Nägel mit dünnem Nagelfalz,Koilonychie bei Hämochromatose oder bläuliche Verfär-bung der Lunulae bei Morbus Wilson. Uhrglasnägel undTrommelschlegelfinger kommen auch bei chronischen Le-berkrankheiten vor.

▶ Muskelatrophie. Bei der Inspektion des chronisch Le-berkranken, insbesondere bei fortgeschrittener Leberzir-rhose, fällt häufig ein Schwund besonders der Extremitä-tenmuskulatur auf, der im Einzelfall mit einer Zunahmedes Bauchumfangs durch Aszites kontrastiert.

▶ Hämorrhagische Diathese. Sowohl bei schweren aku-ten wie auch bei chronischen Leberkrankheiten bestehenhäufig Zeichen einer hämorrhagischen Diathese.

▶ Weitere spezielle Symptome. Einige Hautveränderun-gen geben Hinweise auf spezifische Leberkrankheiten,z. B. gräulich-bräunliche Hyperpigmentierung bei Hämo-chromatose, Xanthelasmen bei länger bestehender primärbiliärer Zirrhose mit ausgeprägter Hypercholesterinämie,Porphyrindermatose vor allem bei Porphyria cutanea tar-da. Für die portale Hypertension kann eine vermehrte Ve-nenzeichnung der vorderen Bauchdecke ein Hinweis sein.Diese Venen können prall gefüllt und auch palpabel sein(Caput medusae).

Ikterus

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13.2 DifferenzialdiagnostischesManagementDas differenzialdiagnostische Vorgehen bei Ikterus richtetsich zunächst danach, ob eine unkonjugierte oder einekonjugierte Hyperbilirubinämie vorliegt, also das indirektoder direkt reagierende Bilirubin im Serum erhöht ist. Beivorwiegend konjugierten Hyperbilirubinämien mussdann zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Cho-lestase unterschieden werden.

Grundlage der Diagnostik sind Anamnese, klinischeUntersuchung und einige wenige laborchemische Tests(AST [GOT], ALT [GPT], alkalische Phosphatase [AP], γ-GT)(▶Tab. 13.3). Für die weitere Differenzialdiagnose stehtals nicht invasives Verfahren die Sonografie zur Ver-fügung, die in der Regel bei obstruktiver Cholestase eineErweiterung der extrahepatischen Gallenwege anzeigt.

Die eindeutige Unterscheidung zwischen obstruktiverund nicht obstruktiver Cholestase und eine ätiologischeZuordnung (vor allem Stein versus Tumor) ermöglichendie Magnetresonanzcholangiografie (MRC) bzw. -cholan-giopankreatikografie (MRCP), die endoskopische retro-grade Cholangiografie (ERC) bzw. -Cholangiopankreatiko-grafie (ERCP) oder, wenn Letztere nicht durchgeführtwerden kann, die perkutane transhepatische Cholangio-grafie (PTC). Bei der ERCP bzw. PTC können Bürstenzyto-logien und ggf. Biopsien zur histologischen Untersuchungentnommen und therapeutische Eingriffe (endoskopischePapillotomie, Einlage von Gallengangsendoprothesenbzw. Drainagen) durchgeführt werden.

Nachfolgend werden die einzelnen diagnostischenSchritte und Verfahren erläutert.

13.2.1 Anamnese und körperlicheUntersuchung▶ Anamnese. Wichtige anamnestische Hinweise sindBluttransfusionen oder Verabreichung von Blutproduktenvor Einführung des anti-HCV-Screenings anfangs der1990er Jahre (Hepatitis C), intravenöser Drogenabusus(Hepatitis B, C und D), sexuelle Kontakte (insbesondereHepatitis B), Auslandsaufenthalte (Hepatitis A und E, Amö-benabszess), Alkoholabusus sowie Toxin- oder Medika-mentenexposition und koexistierende Faktoren (z. B. Adi-positas, Diabetes mellitus, Sprue, Rechtsherzinsuffizienz).

▶ Klinische Untersuchung. Die palpatorische Beurtei-lung von Leber und Milz (s. Kap. 13.1.3, Abschnitt „Leber-und/oder Milzvergrößerung“) dient heute vor allem einerErstorientierung und der Erfassung grober Abweichungenvon der Norm. Die Sonografie erlaubt eine exakte Beur-teilung der Leber und Milz sowie die Unterscheidungzwischen einer diffusen und einer durch fokale Prozesseverursachten Lebervergrößerung.

●HMerke

Da viele Leberkrankheiten Rückwirkungen auf andereOrgane oder Organsysteme haben und umgekehrt pri-mär extrahepatische Krankheiten (z. B. Rechtsherzinsuf-fizienz, hämatologische oder lymphatische System-erkrankungen) die Struktur und Funktion der Leber be-einflussen können, sollte die Beurteilung der klinischenSymptome immer im Kontext einer vollständigen kli-nischen Untersuchung erfolgen.

Insbesondere die Suche nach Hautveränderungen kannwichtige Hinweise auf eine Lebererkrankung liefern (s.Kap. 13.1.3).

Tab. 13.3 Basisdiagnostik bei Ikterus.

Untersuchungen Beispiel

Anamnese? seit wann? Schmerzen? Risikofaktoren für Virushepatitis, Medikamente, Alkohol, Auto-immunerkrankungen, Begleitsymptome, z. B. Fieber, Übelkeit, Pruritus, neurologische Symptome (z. B.bei Morbus Wilson), Gelenksymptome, Ernährung (Pilze)

körperliche Untersuchung? Hautzeichen?, Lebergröße?, Aszites?

Labor totales und direktes Bilirubin, AST, ALT, AP, γ-GT, Quick-Wert, Serumalbumin, ggf. Hepatitisserologie,ggf. Autoantikörper

bildgebende Verfahren: Sonografie

ALT: Alanin-Aminotransferase, AP: alkalische Phosphatase, AST: Aspartat-Aminotransferase, γ-GT: γ-Glutamyltranspeptidase

13.2 Differenzialdiagnostisches Management

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13.2.2 LabordiagnostikDer effiziente Einsatz klinisch-chemischer Laborunter-suchungen setzt voraus, dass gezielt und rational diejeni-gen Parameter ausgewählt werden, die zur Klärung der di-agnostischen Fragestellung beitragen können (▶Tab. 13.4und ▶Tab. 13.5).

Parameter der hepatozellulärenSchädigungDie wichtigsten Marker einer hepatozellulären Schädi-gung sind● Aspartat-Aminotransferase (AST =Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GOT) und

● Alanin-Aminotransferase (ALT =Glutamat-Pyruvat-Transaminase, GPT).

Während die AST zytoplasmatisch und mitochondrial lo-kalisiert ist, ist die ALT rein zytoplasmatisch lokalisiert.Bei erhöhten Transaminasen, insbesondere der AST, müs-sen extrahepatische Ursachen (u. a. Herzinfarkt, Muskel-erkrankungen, Trauma) ausgeschlossen werden. Der AST:ALT-Quotient ist typischerweise > 2 bei alkoholischer He-patopathie und <1 bei Virushepatitiden. Die höchstenTransaminasenwerte finden sich bei akuter Hepatitis (ASTund ALT über das 10-Fache der Norm). Bei Verschlussikte-rus bleiben die Transaminasen in der Regel auf Wertenunter dem 10-Fachen der Norm. Leicht bis mäßig erhöhteTransaminasen müssen an verschiedene Störungen den-ken lassen (z. B. alkoholische und andere toxische Leber-schäden, nichtalkoholische Steatohepatitis, medikamen-

töse Hepatopathien, chronische Virushepatitis, Leberzir-rhose, Stauungsleber).

CholestaseparameterAls klinisch-chemische enzymatische Parameter für dieCholestase dienen● die alkalische Phosphatase (AP) und● die γ-Glutamyltranspeptidase (γ-GT).

Im Gegensatz zur γ-GT wird die AP zusätzlich zur Leberauch von anderen Organen/Geweben gebildet (vor allemvon Osteoblasten, deshalb erhöhte Werte z. B. bei Kindernund Jugendlichen, bei Skelettmetastasen, Morbus Paget,Hyperparathyreoidismus, und in der Plazenta, deshalb er-höhte Werte in der Schwangerschaft).

●HMerke

Die γ-GT erlaubt somit eine Differenzierung zwischenhepatobiliären und ossären Ursachen einer erhöhten al-kalischen Phosphatase.

Die Bestimmung von ossären und hepatischen lsoenzy-men der AP ist grundsätzlich möglich, aber aufwendigund selten erforderlich. Gleichzeitige Erhöhung der APund der γ-GT macht eine hepatobiliäre Erkrankung sehrwahrscheinlich, während eine Erhöhung der alkalischenPhosphatase bei normaler γ-GT eine hepatobiliäre Ursa-che praktisch ausschließt. Sehr hohe AP-Werte finden

Tab. 13.4 Klinisch-chemische Diagnostik bei hepatobiliären Erkrankungen.

Leitbefunde Laborparameter

hepatozelluläre Integrität („Hepatitis“) ALT (GPT), AST (GOT)

biliäre Integrität („Cholestase“) AP, γ-GT

hepatozelluläre Synthese- und Exkretionsleistung Quick-Wert bzw. INR (Gerinnungsfaktoren), Serumalbumin, Bilirubin

ALT: Alanin-Aminotransferase, AST: Aspartat-Aminotransferase, γ-GT: γ-Glutamyltranspeptidase, GOT: Glutamat-Oxalacetat-Trans-aminase, GPT: Glutamat-Pyruvat-Transaminase

Tab. 13.5 Laborbefunde bei verschiedenen Hepatopathien.

Hepatopathie Serumbilirubinerhöhung Transaminasen alkalischePhosphatase

Quick-Wert γ-Globuline

Gilbert-Syndrom unkonjugiert normal normal normal normal

Dubin-Johnson-Syndrom konjugiert normal normal normal normal

akute Hepatitis vorwiegend konjugiert ↑↑↑ ↑ normal – ↓↓↓ normal

chronische Hepatitis vorwiegend konjugiert ↑–↑↑ normal – ↑ normal – ↓ normal – ↑↑↑

Leberzirrhose vorwiegend konjugiert normal – ↑ normal – ↑ normal – ↓↓↓ ↑–↑↑

Cholestase vorwiegend konjugiert ↑–↑↑ ↑↑↑ normal – ↓↓ (normalnach i. v. Vitamin K)

normal

Raumforderung vorwiegend konjugiert normal – ↑ ↑↑ normal – ↓ (spät) normal

Ikterus

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sich beim Verschlussikterus und bei der bakteriellen Cho-langitis.

Mäßige Erhöhungen finden sich bei fast allen Formenprimär hepatozellulärer Erkrankungen, z. B. bei akuterund chronischer Hepatitis, Fettleber und Leberzirrhose.Erhöhte Werte bestehen ferner bei raumfordernden Le-berprozessen (z. B. Metastasen, hepatozelluläres Karzi-nom, Leberabszess) und infiltrativen oder granulomatö-sen Lebererkrankungen (z. B. Sarkoidose, Miliartuberku-lose).

Die γ-GT ist sehr empfindlich, aber wenig spezifisch,sodass die Interpretation erhöhter Werte oft schwierigist. Sie kann durch Alkohol und verschiedene Medika-mente induziert werden.

Das Serumcholesterin kann bei Cholestase stark erhöhtsein, was typischerweise bei der primär biliären Zirrhosezur Ausbildung von Xanthelasmen führen kann.

Parameter der hepatozellulärenSyntheseleistungNützliche Parameter zur Bewertung der hepatozellulärenSyntheseleistung sind● Quick-Wert bzw. INR (Gerinnungsfaktoren) und● Serumalbumin.

Wegen ihrer leberspezifischen Synthese und ihrer kurzenSerumhalbwertszeit von wenigen Stunden sind die Ge-rinnungsfaktoren bei akuten Hepatopathien besondersinformativ. Hierbei ist in der Regel die Bestimmung derProthrombinzeit (Quick-Wert bzw. INR) ausreichend. DieProthrombinkonzentration kann auch bei ungenügenderResorption von Vitamin K, z. B. beim Verschlussikterus,vermindert sein. In diesem Fall steigt der Quick-Wertnach intravenöser Gabe von 5–10mg Vitamin K innerhalbvon 12–24 h an; ein fehlender Anstieg spricht für eineschwere hepatozelluläre Schädigung, z. B. schwere Hepa-titis oder Leberzirrhose. Unabhängig von Vitamin K istdie Synthese von Faktor V, der in der Beurteilung der Le-berfunktion beim akuten Leberversagen oder der fort-geschrittenen Leberzirrhose hilfreich sein kann.

„Leberwerte“

●HMerke

Für eine erste Orientierung reicht die Bestimmung von3 Parametern (▶ Tab. 13.4) in der Regel aus:● ALT oder AST (hepatozelluläre Schädigung),● alkalische Phosphatase (AP) oder γ-GT (Cholestase)und

● Quick-Wert bzw. INR (hepatozelluläre Syntheseleis-tung).

Sind alle 3 Parameter normal, so ist mit größter Wahr-scheinlichkeit eine klinisch relevante hepatobiliäre Er-krankung ausgeschlossen. Wichtige Ausnahmen sind Pa-tienten mit inaktiver Leberzirrhose oder metabolischenLebererkrankungen im Frühstadium. Auch bei der chro-nischen Hepatitis C können die Leberwerte normal sein.

UrinbefundeBilirubin ist im Urin nachweisbar bei konjugierter Hyper-bilirubinämie, also beim hepatozellulären oder cholestati-schen Ikterus, sowie beim seltenen Dubin-Johnson- undRotor-Syndrom. Eine Bilirubinurie schließt eine Hämolyseals einzige Ikterusursache aus. Ist bei positivem Bilirubinim Urin Urobilinogen negativ, muss ein vollständiger Ver-schluss der Gallenwege angenommen werden.

ImmunglobulineVor allem die Leberzirrhose, aber auch die chronische He-patitis mit hoher Entzündungsaktivität (besonders ty-pisch bei Autoimmunhepatitis) geht mit einer polyklona-len Vermehrung der γ-Globuline (IgG) einher. Eine IgM-Erhöhung ist typisch für die primär biliäre Zirrhose.

Quantitative LeberfunktionstestsZur Prüfung der metabolischen Kapazität und der durch-blutungsabhängigen Clearance stehen quantitative Leber-funktionstests zur Verfügung, die aber nur in ausgewähl-ten Fällen indiziert sind. Beispiele sind der MEGX-Test,der auf dem Metabolismus von Lidocain durch oxidativeDeethylierung zu Monoethylglyzinxylidid basiert, und dielndocyaningrün-(ICG-)Clearance.

Die Bestimmung der Ammoniumkonzentration imPlasma als Messgröße des hepatischen Harnstoffmetabo-lismus wird vielfach unkritisch eingesetzt. Die alleinigeAmmoniumbestimmung ermöglicht weder das Ausmaßder hepatischen Dekompensation noch den Grad der he-patischen Enzephalopathie zu bestimmen.

TumormarkerIm Zusammenhang mit primären und sekundären foka-len Leberveränderungen sind u. a. die folgenden Tumor-marker von Bedeutung:● α-Fetoprotein (AFP)● karzinoembryonales Antigen (CEA)● Carbohydrate Antigen 19–9 (CA 19–9)

▶ α-Fetoprotein. Normalwerte für AFP liegen unter10μg/l. Erhöhte Werte bis 500μg/l finden sich währendder Schwangerschaft sowie bei akuter und chronischerHepatitis und Leberzirrhose. Werte über 500μg/l sind di-agnostisch für das hepatozelluläre Karzinom (HCC) bzw.für Keimzelltumoren, bei denen meist gleichzeitig das β-Humanchoriongonadotropin (β-HCG) erhöht ist. Neben


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absolut erhöhten AFP-Werten kann der kontinuierlicheAFP-Anstieg auch bei Werten unter 100μg/l Hinweis aufdas Vorliegen eines HCC und Anlass zu weiterführenderDiagnostik sein. AFP ist bei ca. 70% der Patienten mit HCCerhöht.

▶ CEA. CEA ist der klassische Tumormarker für kolorek-tale Karzinome. Wie bei den meisten Tumormarkern liegtder diagnostische Wert in erster Linie in der Verlaufsbe-obachtung und Therapiekontrolle, z. B. nach chirurgischerResektion des Primärtumors.

▶ CA 19–9. Erhöhte CA 19–9-Werte finden sich typi-scherweise beim cholangiozellulären Karzinom und beimPankreaskarzinom, aber auch unspezifisch bei Cholestase.

AutoantikörperImmunologische Tests erlauben die Abgrenzung der Au-toimmunhepatitis und der primär biliären Cholangitis(PBC, ehem. primär biliäre Zirrhose) von viral und toxischbedingten Lebererkrankungen. Folgende Autoantikörpersind von Bedeutung (▶Tab. 13.6):

▶ ANA. Antinukleäre Antikörper: Zahlreiche bioche-misch unterschiedliche Zellkernstrukturen wurden alsAntigene für ANA identifiziert. ANA sind typischerweisedeutlich erhöht beim systemischen Lupus erythematodesoder Mischkollagenose (Sharp-Syndrom). Ein hochtitrigerANA, oft in Verbindung mit einem Smooth-Muscle-Anti-körper (SMA), ist charakteristisch für die Autoimmunhe-patitis Typ I. Verschiedene Erkrankungen, z. B. auch chro-nische Virushepatitiden, gehen mit niedrigtitrigen ANAeinher.

▶ SMA. Antikörper gegen Antigene aus glatten Muskel-zellen: Der hochtitrige SMA-Nachweis, insbesondere mitSpezifität für den Aktinbestandteil der glatten Muskula-tur, hat für die Diagnose einer Autoimmunhepatitis einenwichtigen Stellenwert. Häufig sind SMA mit anderen Au-toantikörpern, z. B. ANA, assoziiert. Niedrigtitrige SMAfinden sich in wechselndem Ausmaß bei vielen chro-nischen Lebererkrankungen sowie als Begleitreaktion beiVirusinfekten, malignen Tumoren, Kollagenosen undchronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

▶ LKM-Antikörper. Antikörper gegen mikrosomale Anti-gene aus Leber und Niere (Liver/Kidney Microsomes):LKM-1-Antikörper findet man bei AutoimmunhepatitisTyp II. Die Autoimmunhepatitis Typ II weist einige kli-nische Besonderheiten auf, die für ihre eigenständigeÄtiologie und Pathogenese sprechen. Neben dem frühenManifestationsalter (50% schon im Kindesalter) und derrecht monospezifischen Autoimmunität gegen ein spezi-fisches Epitop auf Zytochrom P450 II D6 zeichnet sichdiese Erkrankung durch eine schlechte Prognose und be-

sonders häufige Assoziation mit Autoimmunerkrankun-gen anderer Organe aus. Ebenfalls assoziiert mit Auto-immunhepatitis Typ II sind LC-(Liver-Cytosol-)1-Anti-körper .

▶ SLA-Antikörper. In Assoziation mit Autoimmunhepati-tis nachgewiesen wurden u. a. auch Antikörper gegen lös-liche Leberantigene (SLA-Antikörper [Soluble Liver Anti-gen Antibody], auch anti-SLA/LP-Antikörper genannt, wo-bei LP für Liver Pancreas steht).

▶ AMA. Antimitochondriale Antikörper: HochtitrigeAMA sind bei > 95% der Patienten mit PBC nachweisbar.AMA weisen diverse Antigenspezifitäten auf, wobei sichdie Antikörper bei PBC typischerweise gegen das M2-An-tigen (E2-Untereinheit der Pyruvatdehydrogenase) in Mi-tochondrien richten. Verschiedene chronische Leber-erkrankungen wie die primär sklerosierende Cholangitis(PSC), die Sarkoidose, andere granulomatöse Leber-erkrankungen und medikamentös induzierte cholestati-sche Hepatitiden können eine PBC vortäuschen, gehen je-doch nicht mit AMA-Positivität einher.

▶ pANCA. Bei PSC findet sich ein atypischer, perinukleärbetonter Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Antikörper(pANCA). Die Sensitivität und Spezifität dieses Antikör-pers ist aber limitiert.

HepatitisserologieSiehe Kap. 13.3.2 „Virushepatitis“.

13.2.3 Bildgebende Verfahren▶ Sonografie. Die Sonografie ist die Methode der Wahlzur initialen Beurteilung der Leber, zur Diagnose von Cho-lelithiasis, akuter Cholezystitis, extrahepatischer Choles-tase, umschriebenen Raumforderungen im Bereich vonLeber und Pankreas sowie von kleineren Aszitesmengen.

Die Duplexsonografie ist besonders wertvoll bei derFrage nach portaler Hypertension, Pfortaderthromboseund Budd-Chiari-Syndrom. Zudem erlaubt sie eine rascheund zuverlässige Aussage über die Funktionsfähigkeiteines portosystemischen Shunts sowie die Organdurch-blutung nach Lebertransplantation.

Tab. 13.6 Autoantikörper bei Autoimmunhepatitis und primärbiliärer Cholangitis.

Lebererkrankung Autoantikörper

Autoimmunhepatitis Typ I ANA, SMA (anti-Aktin)

Autoimmunhepatitis Typ II LKM-1

primär biliäre Cholangitis AMA (anti-M2)

AMA: antimitochondriale Antikörper, ANA: antinukleäre Anti-körper, LKM: anti-Liver-Kidney-Microsomes-Antikörper, SMA:Smooth-Muscle-Antikörper

Ikterus

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▶ CT. Die CT ist als Ergänzung wertvoll, vor allem zurDifferenzierung unklarer Herdbefunde (Metastase, HCC,Abszess, Hämangiom, fokale noduläre Hyperplasie, Ade-nom). Zur Erfassung und Differenzierung diffuser Leber-parenchymerkrankungen sind die Sonografie und die CTweniger gut geeignet. So schließen normale Befunde einediffuse Lebermetastasierung oder einen mikronodulärenzirrhotischen Umbau nicht aus.

▶ MRT. Die MRT trägt wesentlich zur weiteren Differen-zierung unklarer Herdbefunde und zur Beurteilung derGallenwege bei. Bei Hämochromatose ergibt sie typischeBefunde („schwarze Leber“).

▶ Biopsie und Laparoskopie. Zur sicheren Erfassung dif-fuser Leberparenchymerkrankungen sind Leberbiopsieunter Sonografiekontrolle bzw. Laparoskopie die Metho-den der Wahl (s. Kap. 13.2.4). In besonderen Situationenist auch eine transjuguläre Leberbiopsie möglich.

▶ MRC, ERC, PTC. Zur differenzierten Beurteilung derGallenwege, insbesondere bei extrahepatischer Cholesta-se, haben sich die MRC, die ERC und die PTC bewährt. DieERC und die PTC ermöglichen gleichzeitig diagnostischeund therapeutische lnterventionen.

▶ Angiografie. Große Bedeutung hat die Angiografie imRahmen kathetertechnischer Interventionen, wie z. B. dertransarteriellen Chemoembolisation (TACE) und destransjugulären intrahepatischen portosystemischenShunts (TIPS).

13.2.4 LeberbiopsieGewebe zur histologischen Untersuchung kann mittelssonografisch kontrollierter perkutaner Leberpunktion(Menghini-Technik), unter laparoskopischer Sicht odertransjugulär gewonnen werden. Fokale Prozesse könnenUltraschall- oder CT-gesteuert punktiert werden. Bei vie-len diffusen oder granulomatösen Leberveränderungen,insbesondere auch bei der Leberzirrhose in Frühstadien,kann die Diagnose nur histologisch gesichert werden.Weitere wichtige Indikationen zur Leberbiopsie sind z. B.unklar erhöhte Leberwerte, das Grading und Staging beichronischen Virushepatitiden und die Diagnostik dernichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH).

▶Abb. 13.3 zeigt abschließend eine Synopse häufigerund seltener Differenzialdiagnosen bei Ikterus,▶Tab. 13.7 fasst die Triage der Erkrankungen mit Ikteruszusammen.

Tab. 13.7 Triage der Erkrankungen mit Ikterus.

Vorgehen allgemeine Zustandsbeschreibung speziell (Beispiele)

Aufnahme Intensivstation(und Indikation zur Not-falltherapie)

● Gefährdung der Vitalfunktionen bzw. Schock,Sepsis, Oligurie

● neurologische Akutsymptome (Stupor, Som-nolenz, Bewusslosigkeit, Verwirrheit)

● schwere, sich verschlechternde Komorbidität

● akutes Leberversagen● akute Cholangitis mit Sepsis● HELLP-Syndrom● akute Schwangerschaftsfettleber

Hospitalisation (Abklärungund ggf. Operationsindi-kation stellen)

● stark beeinträchtigter Patient mit akuterSymptomatik (Schmerzen, Fieber, Übelkeit,Erbrechen, neurologische Störungen)

● rasche Zunahme des Ikterus und der Be-schwerden

● akute Hepatitis mit massiv erhöhten Leberwertenoder schlecht beherrschbaren Zusatzsymptomen(z. B. Erbrechen)

● Cholangitis● Verschluss durch Pankreaskarzinom oder Pseudo-zyste

● Cholezystitis, Steinverschluss● dekompensierte Leberzirrhose

ambulante Klärung ● geringe Symptomatik, keine Gefährdung● Hinweise für Autoimmunerkrankung odererbliche Hyperbilirubinämie

● ätiologische Klärung einer kompensiertenLeberzirrhose

● unkonjugierte und konjugierte Hyperbilirubinämien● Hämochromatose, Morbus Wilson● medikamentöse Hepathopathien● primär biliäre Cholangitis


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medikamentöse/toxische Hepato-pathien →• Anamnese• ggf. Leberbiopsie

cholestatisch- intrahepatisch- extrahepatisch

hepatozellulär

hämo-lytisch

IkterusGilbert-Syndrom →• isolierte unkonjugierte Hyperbilirubinämie• Ikterus bei Infekten oder Fasten• Ausschluss Hämolyse

Leberzirrhose →• Alkohol? Virushepatitis? Andere Ursachen?• Hautzeichen?• Aszites?• Labor (Leberwerte, Quick, Albumin, Bilirubin)• Sonografie (ggf. mit transienter Elastometrie)• ggf. Biopsie

raumfordernde Prozesse(hepatozelluläres Karzinom (HCC),Cholangiokarzinom, Metastasen,Abszess, Echinokokkose) →• Zirrhose? (HCC)• α-Fetoprotein (HCC)• Serologie (Echinokokkose)• Sonografie, CT, MRT• ggf. gezielte Biopsie

Virushepatitiden →• Risikofaktoren?• Labor mit Serologie/PCR

alkoholische Hepatitis →• Alkoholabusus• Labor• Sonografie• ggf. (transjuguläre) Leberbiopsie

nicht-alkoholische Steatohepatitis →• kein Alkoholabusus• metabolisches Syndrom• Labor• Sonografie• Leberbiopsie

Morbus Wilson →• neurologische bzw. neuropsychiatrische Symptome• Kayser-Fleischer-Kornealring• Coeruloplasmin, Kupferausscheidung im Urin• Leberbiopsie

α1-Antitrypsin-Mangel →• chronisch obstruktive Lungenerkrankung?• Labor (α1-Globuline↓↓)

Hämochromatose →• Labor (Transferrinsättigung, Ferritin)• HFE-Gentest• Leberbiopsie

primär sklerosierende Cholangitis →• chronisch entzündliche Darmerkrankung?• Labor• MRC/ERC/PTC

primär biliäre Zirrhose →• Pruritus• Labor (alkalische Phosphatase↑, AMA mit anti-M2-Spezifität)

hepatovenöse Ursachen →• Stauungsleber• Budd-Chiari-Syndrom• Veno-occlusive Disease

Autoimmunhepatitis →• Autoantikörper (ANA, SMA oder LKM-1)• IgG• Leberbiopsie

seltene isolierte nicht-hämolytischeHyperbilirubinämien →• unkonjugiert: Crigler-Najjar-Syndrom Typ I und II• konjugiert: Dubin-Johnson-Syndrom und Rotor-Syndrom

Cholangitis →• Charcot-Trias (Schmerzen, Schüttelfrost, Ikterus)• Labor (Entzündungsparameter↑↑)• Sonografie• ERCP

Steinverschluss →• Risikofaktoren?• Gallekoliken?• Sonografie• MRC/ERC/PTC

benigne rezidivierende intra-hepatische Cholestase und andereseltene familiäre Formen

Tumorverschluss →• schmerzloser Ikterus• Courvoisier-Zeichen?• Sonografie• MRC/ERC/PTC

hämolytischer Ikterus →• isolierte unkonjugierte Hyper- bilirubinämie• Hämolyseparameter (Retikulozyten, LDH, Haptoglobin)

medikamentöse cholestatischeHepatopathie →• Anamnese• ggf. Leberbiopsie

intrahepatische Cholestase beischweren Infektionskrankheiten(Sepsis) →• Grundkrankheit• Labor (Blutbild)

intrahepatischeSchwangerschaftscholestase →• 3.Trimenon• Pruritus,• Sonografie (o.B.)• Serumgallensäuren

Abb. 13.3 Synopse häufiger und seltener Differenzialdiagnosen bei Ikterus. Die farbliche Intensität gibt Auskunft über die Häufigkeitder einzelnen Differenzialdiagnosen. ANA: antinukleäre Antikörper, CT: Computertomografie, ERC: endoskopische retrogradeCholangiografie, ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie, LKM: Anti-Liver-Kidney-Microsomes-Antikörper,MRC: Magnetresonanzcholangiografie, MRT: Magnetresonanztomografie, PCR: Polymerasekettenreaktion, PTC: perkutane trans-hepatische Cholangiografie, SMA: Smooth-Muscle-Antikörper.

Ikterus

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Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten - ReadingSample · hepatozellulärer Ikterus isolierte nicht hämolytische Hyperbilirubinämien unkonjugierte Hyperbilirubinämien (Gilbert-Syndrom,