1

POVZETEK

Uvod: V zadnjih šestdesetih letih je zlasti v zahodnem svetu prisoten fenomen progresivnega

staranja prebivalstva, njegove posledice pa se odraţajo na druţbenem in individualnem nivoju.

Ena najpomembnejših je strmo naraščanje pojavnosti demence, za katero obstaja danes zgolj

simptomatsko zdravljenje. Patološki kognitivni upad pri starostnikih poteka najpogosteje kot

večletni proces, pomembna stopnja v njem pa je blaga kognitivna motnja (BKM). Zelo

pogosto predstavlja pred-dementno stanje, ki sčasoma vodi v demenco, najpogosteje

Alzheimerjevo (AD). Z namenom zgodnjega odkrivanja in preventivnega zdravljenja

starostnikov z večjim tveganjem za AD potekajo številne raziskave dejavnikov tveganja, ki jih

zdruţujemo v štiri velika področja: iskanje značilnih bioloških označevalcev, epidemiološke,

nevrološke slikovne in nevrokognitivne (NK) raziskave. Med njimi so (z izjemo genetskih

determinant) prav rezultati NK študij podali najbolj zanesljive in uporabne informacije na

področju prepoznavanja oseb, ki so kritične za razvoj AD, vendar so ta spoznanja še

pomanjkljiva in zlasti glede vprašanja nekaterih specifičnih kritičnih kognitivnih domen

nekonsistentna. Do heterogenosti njihovih ugotovitev prihaja najverjetneje zaradi različnih

metodoloških pristopov, vstopnih kriterijev udeleţencev in izbire kriterijev za samo povečano

tveganje razvoja AD.

Namen: V pričujoči opazovalni prospektivni raziskavi med skupinama primerov in kontrol

smo se z uporabo nabora ustreznih usmerjenih NK testov namenili podrobneje proučiti

kognitivno delovanje starostnikov z BKM. Pri starostnikih smo ţeleli poiskati specifične

kognitivne domene, katerih pomemben upad predstavlja povečano tveganje za razvoj AD. Te

ugotovitve bi namreč znatno pripomogle k razumevanju procesa kognitivnega upada pri

starostnikih v predkliničnih fazah AD. Dodatno smo z raziskavo ţeleli preveriti, kateri izmed

dostopnih usmerjenih NK testov v slovenskem prostoru bi bili lahko primerni kot dodatni

diagnostični pripomočki pri zgodnjem odkrivanju za demenco kritičnih starostnikov.

Preverjali smo naslednje hipoteze:

1. Starostniki z BKM imajo glede na kognitivno ohranjene starostnike večje tveganje za razvoj

AD.

2. Pri starostnikih, ki poročajo o subjektivnih spominskih motnjah (SSM), obstaja večje

tveganje za razvoj AD.

3. Starostniki z BKM, ki nastopi pred 75. letom, imajo slabšo prognozo kot starostniki, pri

katerih BKM nastopi po 75. letu starosti.

4. Slabši epizodični spomin pri starostnikih z BKM predstavlja večje tveganje za pospešen

kognitivni upad.

5. Starostniki z upadom epizodičnega spomina in pridruţenim upadom semantičnega spomina

imajo večje tveganje za razvoj AD glede na starostnike z zgolj upadom epizodičnega in brez

upada semantičnega spomina.

6. Zniţana hitrost kognitivnih procesov pri starostnikih z BKM predstavlja večje tveganje za

pospešen kognitivni upad in razvoj AD.

7. Starostniki z BKM, ki imajo slabše rezultate na področju izvršitvenih procesov, bodo hitreje

nazadovali na stopnjo AD.

8. Besedne sposobnosti, vidno-prostorske sposobnosti in pozornost se bistveno razlikujejo med

starostniki z BKM in starostniki brez nje.

Metode: V raziskavo je bilo vključenih 34 starostnikov z BKM in 47 starostnikov brez BKM.

Skupini sta bili izenačeni po spolu, starosti, dobi izobraţevanja in v razpoloţenju, ki je bilo pri

vseh udeleţencih v mejah normale. Udeleţence smo razvrstili v skupino BKM oz. brez BKM

na osnovi izhodiščnega rezultata Kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti (KPSS) ob

upoštevanju prisotnosti ali odsotnosti SSM, starosti in stopnje izobrazbe. Pri vseh udeleţencih

smo opravili dva pregleda oz. testiranji – v izhodišču raziskave in po obdobju enega leta. Ob

začetku raziskave smo zbrali demografske podatke, ob obeh pregledih pa podatke za potrebe

2

preverjanja vstopnih kriterijev in anamnezo o SSM, oboje s kliničnim intervjujem in

pregledom medicinske dokumentacije. Emocionalno stanje udeleţencev smo ocenili s pomočjo

Zungovih samoocenjevalnih vprašalnikov depresivnosti in anksioznosti ob obeh pregledih.

Splošno kognitivno delovanje udeleţencev smo ob obeh pregledih ocenili s pomočjo KPSS,

posamezne kognitivne domene pa z uporabo usmerjenih NK testov: Reyev test besednega

učenja (RAVLT), Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtesti Skupni pojmi (W-

SP), Pomnjenje številk naprej in nazaj (W-PŠnap in W-PŠnaz) in Sestavljanje kock (W-SK),

Test psihomotorične hitrosti in pozornosti (TMT), Test semantične verbalne fluentnosti po

kategoriji ţivali (SVF-KŢ). Za merilo povečanega tveganja za razvoj AD smo uporabili

kritični upad ocene KPSS po enem letu za vsaj 2 točki, za merilo upada določene kognitivne

domene pa kritični testni doseţek na posameznem testu, ki je bil vsaj 1,5 standardne deviacije

pod povprečjem ustreznega testnega normativa. Statistične analize smo v primeru kategoričnih

spremenljivk opravili s testom χ2, pri kontinuiranih numeričnih pa s pomočjo neparametričnih

metod – znotraj-skupinske analize z uporabo parnih, medskupinske pa z uporabo neparnih

metod.

Rezultati: Starostniki z BKM in starostniki brez nje se v oceni KPSS po enem letu niso

značilno razlikovali. Po enem letu so v skupini z BKM kritični upad ocene KPSS dosegli vsi

udeleţenci, v skupini brez BKM pa je bilo takih oseb 47 % (za potrebe natančnejših analiz smo

jih poimenovali podskupina brez BKM-KU, ostale udeleţence skupine brez BKM pa

podskupina brez BKM-NKU). Po tej razdelitvi se je v primerjavi skupine BKM in podskupine

brez BKM-NKU v oceni KPSS pri obeh testiranjih pokazal značilno slabši rezultat v skupini

starostnikov z BKM. Glede na osebe brez SSM so udeleţenci, ki so poročali o SSM, v

izhodišču dosegli značilno slabšo oceno KPSS in značilno večji upad te ocene po enem letu.

Testni doseţki starostnikov skupine BKM in podskupine brez BKM-KU so ţe v izhodišču na

vseh testih epizodičnega spomina (podtesti RAVLT-7, RAVLT-LOT in RAVLT-P-A) v

pomembnem deleţu dosegali kritične vrednosti in so bili pri obeh testiranjih na vseh teh testih

tudi značilno slabši od doseţkov pri osebah podskupine brez BKM-NKU. Glede na starostnike

z zgolj upadom epizodičnega spomina so starostniki s pridruţenim upadom semantičnega

spomina (test W-SP) po enem letu dosegli značilno večji splošni kognitivni upad. Na testu

psihomotorične hitrosti (podtest TMT-A) in na testih izvršitvenih funkcij (podtesti TMT-B,

SVF-KŢ in W-PŠnaz) so starostniki skupine BKM in podskupine brez BKM-KU ob obeh

testiranjih dosegli značilno slabše rezultate glede na udeleţence podskupine brez BKM-NKU.

V skupini BKM in brez BKM-KU je bil ob obeh testiranjih na obeh podtestih TMT prisoten

tudi pomemben deleţ udeleţencev s kritičnim testnim doseţkom. Glede na starostnike skupine

brez BKM so udeleţenci skupine BKM ob obeh testiranjih dosegli tudi značilno slabše

rezultate na testih besednih (test SVF-KŢ) in vidno-prostorskih (test W-SK) sposobnosti ter

pozornosti (podtesta W-PŠnap in RAVLT-1). Pri teh testiranjih v izhodišču v nobeni skupini ni

bilo pomembnega deleţa oseb s kritičnimi vrednostmi testnih doseţkov, medtem ko na testu

vidno-prostorskih sposobnosti v izhodišču takih oseb sploh ni bilo v nobeni skupini.

Zaključki: Starostniki z BKM, tisti, ki navajajo SSM in tisti, ki imajo upad epizodičnega

spomina, upad psihomotorične hitrosti ali upad izvršitvenih funkcij, imajo najverjetneje večje

tveganje za razvoj AD. To tveganje je glede na starostnike z upadom zgolj epizodičnega

spomina lahko večje pri tistih, pri katerih poleg slednjega zaznamo tudi upad semantičnega

spomina. Pri starostnikih z BKM se lahko pojavljajo upadi besednih sposobnosti in pozornosti,

ki so verjetno povezani z večjim tveganjem za razvoj AD, medtem ko so upadi vidno-

prostorskih sposobnosti najverjetneje značilni za poznejše faze pred-dementnega kognitivnega

upada. Trenutno najbolj uporabljani diagnostični kriteriji za BKM, ki poleg doseţka na testu

KPSS upoštevajo tudi starost in stopnjo izobrazbe udeleţenca, lahko izpustijo pomemben deleţ

kognitivno ţe oškodovanih starostnikov. Pri odkrivanju teh oseb bi bili kot dodaten

diagnostični inštrumentarij morda lahko v pomoč nekateri tudi pri nas dostopni usmerjeni NK

testi – predvsem RAVLT, TMT, SVF-KŢ in W-PŠ.

3

ABSTRACT

Introduction: In the past sixty years, the phenomenon of population ageing has been observed in

western countries in particular, with consequences at the communal and individual level. One of

its most important consequences is a steep increment in the incidence of dementia, which

nowadays can only be treated symptomatically. In most cases, the pathological cognitive decline

in the elderly gradually progresses over several years and includes an important intermediate

phase of mild cognitive impairment (MCI). Very often, the latter represents a state of predementia

that finally leads to dementia, most often of the Alzheimer‟s type (AD). With the aim of early

detection and preventive treatment of elders with a higher risk of AD, numerous investigations

about the risk factors are being conducted. They can be generally classified into four wider groups

– detection of specific biomarkers, and epidemiological, neuroimaging and neurocognitive (NC)

research. Among them (with the exception of genetic determinants), the results of NC research

have delivered the most reliable and useful information regarding the diagnostics of persons at

risk of AD. Nevertheless, their findings are insufficient and inconsistent, especially in regard to

some specific critical cognitive domains. The heterogeneity of their findings most probably results

from different methodological approaches and inclusion criteria for the participants, as well as

from the use of criteria for higher AD risk.

Purpose: In the presented study, the aim was to investigate cognitive functioning of elders with

MCI in greater detail using a battery of specific NC tests with the goal of elucidating specific

cognitive domains in which important decline plays a crucial role in increasing the risk of AD

development. Such findings could significantly help in understanding of the process of cognitive

decline during the preclinical phases of AD. Additionally, the study aimed to establish which of

the specific NC tests available in Slovenia may be suitable for use as supplementary diagnostic

measures for early detection of the elders at risk of dementia. The following hypotheses were

tested:

1. Compared to cognitively preserved elders, those with MCI have a higher risk of developing

AD.

2. The elders who report subjective memory impairment (SMI) are at a higher risk of AD

compared to those without SMI.

3. The elders with MCI occurring before the age of 75 have a worse prognosis than those in whom

MCI is manifested after this age.

4. In the elders with MCI, a decline in episodic memory constitutes a higher risk for accelerated

cognitive decline.

5. The elders experiencing a decline in both episodic and semantic memory are at a higher risk of

AD than those having only episodic memory deficits.

6. In the elders with MCI, a slower speed of cognitive processes constitutes a higher risk for

accelerated cognitive decline and development of AD.

7. Those elders with MCI who have lower results for executive functioning will reach the state of

AD faster.

8. There is an essential difference between elders with MCI and cognitively preserved elders in

terms of their language abilities, visuospatial abilities and attention.

Methods: The study included 34 elders with MCI and 47 elders without MCI, all of whom were

residents of elderly home institutions in Ljubljana. The groups were matched for gender, age,

duration of education and mood, which was in the normal range in all participants. The

participants were divided into two groups: the MCI group and the non-MCI group based on their

baseline results regarding mini mental state examination (MMSE), age and educational level. In

all participants, two assessments were performed – one at baseline and another after a period of

one year. At the start of the study demographical data were collected, while at baseline and after

one year data for the assessment of the entry criteria and history of SMI were gathered, all of

which was done via clinical interview and medical record examination. The emotional state of the

4

participants was evaluated at both assessments using the Zung self-rating depression and anxiety

questionnaires. At both study time points, general cognitive functioning was assessed using

MMSE, while individual cognitive domains were evaluated using specific NC tests – Rey

auditory verbal learning test (RAVLT), Wechsler adult intelligence scale subtests Similarities (W-

S), Digit span forward and backward (W-DSfor, W-DSback), Block Assembly (W-BA), Trail

making test (TMT) and Semantic verbal fluency test - animal category (SVF-CA). The criterion

of higher risk of AD development required a decrement in MMSE score of at least 2 points over

one year, while as the criterion of decline in individual cognitive domains critical test results were

used. These were defined as being at least 1.5 standard deviation below the average value for the

appropriate test norm. For statistical purposes, the χ2test was performed in the case of categorical

variables, while for numerical continuous variables non-parametrical tests were applied. In

intragroup testing, paired samples measures were used, and for intergroup testing non-paired

samples techniques were employed.

Results: The elders with MCI and those without it did not differ significantly regarding their

MMSE scores. After a period of one year, a critical decline in MMSE score was observed in all

participants of the MCI group, as well as in 47% of the elders from the non-MCI group (the latter

participants were named a subgroup of non-MCI-CD, while the remaining non-MCI group

participants formed a subgroup called non-MCI-NCD). After this distinction a comparison was

done between the MCI and non-MCI-NCD groups, which yielded significantly worse MMSE

scores in the MCI group at both assessments. Compared to participants with no SMI, those

reporting SMI had significantly worse MMSE results at baseline and reached a significantly

greater decline of this score after one year. At baseline, the test results of the MCI and non-MCI-

CD group participants reached critical values in a significant proportion of all episodic memory

tests (the RAVLT-7, RAVLT-LOT and RAVLT-P-A subtests) and were also significantly worse

than those of the non-MCI-NCD subgroup at both assessments. Compared to the elders suffering

a decline in only episodic memory, those with concomitant semantic memory deficits (W-S

subtest) reached significantly greater general cognitive decline after one year. In psychomotor

speed testing (TMT-A subtest) and in testing of executive functions (the TMT-B subtest, as well

as SVF-CA and W-DSback), the elders from the MCI and non-MCI-CD groups performed

significantly worse than those from the non-MCI-NCD subgroup at both assessments. Moreover,

in the MCI and non-MCI-CD groups, a significant proportion of participants with critical test

result values was observed in both TMT subtests at both assessments. Compared to the elders

from the non-MCI group, those with MCI had significantly worse results when tested for their

language (SVF-CA test) and visuospatial (W-BA subtest) abilities, as well as attention (the W-

DSfor and RAVLT-1 subtests) at both assessments. In these tests, no significant proportions of

participants with critical test results were observed at baseline, while regarding visuospatial

abilities there were no such participants at all in any of the study groups.

Conclusions: The elders with MCI, those who report SMI, and those with episodic memory

decline, psychomotor speed slowing or a decline in executive functions are most probably at a

higher risk of developing AD. This risk may be higher in elders with concomitant episodic and

semantic memory decline compared to those with isolated episodic memory decline. In the elders

with MCI there may be deficits in language abilities and attention, while deficits in visuospatial

abilities are most probably a feature of later stages of predemential cognitive impairment.

Currently the most widely used diagnostic criteria for MCI, which along with the MMSE score

include the person‟s age and educational level, may therefore cause us to underdiagnose a

significant proportion of cognitively deficient elders. In detecting these persons, some specific NC

tests which are also available in our country may be helpful as supplementary diagnostic

instruments, especially RAVLT, TMT, SVF-CA, and W-DS.

5

KAZALO

POVZETEK str. 1

ABSTRACT str. 3

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC str. 8

UVOD str. 9

1. Problematika staranja prebivalstva in kognitivnega upada starostnikov str. 9

1.1. Negativne posledice staranja prebivalstva na druţbenem in individualnem nivoju str. 9

1.2. Kognitivni upad pri starostnikih str. 10

2. Blaga kognitivna motnja str. 13

2.1. Opredelitev blage kognitivne motnje str. 13

2.2. Diagnostika blage kognitivne motnje str. 15

2.3. Epidemiologija blage kognitivne motnje str. 17

3. Patogeneza in patofiziološka kaskada v razvoju Alzheimerjeve demence str. 18

4. Iskanje dejavnikov tveganja za razvoj demence pri starostnikih z blago kognitivno

motnjo str. 20

4.1. Medicinski pristop str. 20

4.2. Nevrospihološki pristop str. 22

4.2.1. Nevrokognitivna testiranja str. 22

4.2.1.1. Merjenje spomina str. 23

4.2.1.2. Merjenje pozornosti str. 24

4.2.1.3. Merjenje izvrštvenih sposobnosti str. 26

4.2.1.4. Merjenje jezikovnih sposobnosti str. 27

4.2.1.5. Merjenje vidno-prostorskih sposobnosti str. 27

4.2.2. Dosedanja nevropsihološka spoznanja o dejavnikih tveganja za razvoj demence pri

starostnikih z BKM

str. 28

NAMEN DELA IN HIPOTEZE str. 30

UDELEŢENCI IN METODE str. 36

1. Udeleţenci str. 36

2. Potek raziskave str. 37

3. Metode str. 38

3.1. Pregled medicinske dokumentacije in usmerjena anamneza str. 38

3.2. Ocena emocionalnega stanja str. 38

3.3. Ocena kognitivnega delovanja str. 39

3.3.1. Splošna kognitivna učinkovitost str. 39

3.3.2. Usmerjeno nevrokognitivno testiranje str. 39

3.3.2.1. Test psihomotorične hitrosti in pozornosti – TMT str. 39

3.3.2.2. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest Pomnjenja

zaporedja številk naprej in nazaj

str. 40

3.3.2.3. Reyev test verbalnega slušnega učenja – RAVLT str. 40

3.3.2.4. Test semantične besedne fluentnosti po kategoriji ţivali str. 41

3.3.2.5. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest vidno-prostorskih

sposobnosti Sestavljanje kock

str. 41

3.4. Statistične metode str. 42

6

REZULTATI str. 43

1. Ocena emocionalnega stanja str. 43

2. Ocena kognitivnega delovanja str. 45

2.1. Ocena splošnega kognitivnega delovanja str. 45

2.1.1. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) – ocena kognitivnega statusa str. 45

2.1.1.1. Medskupinske primerjave doseţkov na testu KPSS pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo inpri starostnikih brez nje

str. 45

2.1.1.2. Primerjave doseţkov na testu KPSS med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 46

2.1.2. Subjektivne spominske motnje str. 47

2.1.2.1. Deleţ udeleţencev s subjektivnimi spominskimi motnjami in udeleţencev

brez njih pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in starostnikih brez nje

str. 47

2.1.2.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu KPSS pri starostnikih s

subjektivnimi spominskimi motnjami in pri starostnikih brez njih

str. 48

2.2. Usmerjeno nevrokognitivno testiranje str. 49

2.2.1. Reyev test verbalnega slušnega učenja (Rey Auditory Verbal Learning Test -

(RAVLT)

str. 49

2.2.1.1. Normativne primerjave doseţkov na testu RAVLT pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 49

2.2.1.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu RAVLT pri starostnikih z

blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 51

2.2.1.3. Primerjave doseţkov na testu RAVLT med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 53

2.2.2. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest Skupni pojmi (W-SP) str. 54

2.2.2.1. Normativne primerjave doseţkov na testu W-SP pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 54

2.2.2.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu W-SP pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 55

2.2.2.3.Primerjave doseţkov na W-SP med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 56

2.2.2.4. Primerjava ocene KPSS med starostniki z upadom epizodičnega spomina

in starostniki z upadom epizodičnega in semantičnega spomina

str. 56

2.2.3. Trail Making Test - podtest TMT-A str. 58

2.2.3.1. Normativne primerjave doseţkov na testu TMT-A pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 58

2.2.3.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu TMT-A pri starostnikih z

blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 59

2.2.3.3. Primerjave doseţkov na testu TMT-A med prvim in drugim testiranjem

pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 60

2.2.4. Trail Making Test - podtest TMT-B str. 60

2.2.4.1. Normativne primerjave doseţkov na testu TMT-B pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 60

2.2.4.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu TMT-B pri starostnikih z

blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 61

2.2.4.3. Primerjave doseţkov na testu TMT-B med prvim in drugim testiranjem

pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 62

7

2.2.5. Test semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali (SVF-KŢ) str. 63

2.2.5.1. Normativne primerjave doseţkov na SVF-KŢ pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 63

2.2.5.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu SVF-KŢ pri starostnikih z

blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 64

2.2.5.3. Primerjave doseţkov na testu SVF-KŢ med prvim in drugim testiranjem

pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 65

2.2.6. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest Pomnjenje številk

(W-PŠ)

str. 66

2.2.6.1. Normativne primerjave doseţkov na testu W-PŠ pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 66

2.2.6.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu W-PŠ pri starostnikih z

blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 68

2.2.6.3. Primerjave doseţkov na testu W-PŠ med prvim in drugim testiranjem

pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 69

2.2.7. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest Sestavljanje kock

(W-SK)

str. 70

2.2.7.1. Normativne primerjave doseţkov na testu W-SK pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 70

2.2.7.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu W-SK pri starostnikih z

blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 71

2.2.7.3. Primerjave doseţkov na testu W-SK med prvim in drugim testiranjem

pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

str. 72

RAZPRAVA str. 74

1. Problematika ocenjevanja kognitivnega upada in tveganja za razvoj demence pri

starostnikih

str. 74

2. Uporaba usmerjenih nevrokognitivnih testov pri ugotavljanju kognitivnega upada

in tveganja za razvoj demence pri starostnikih

str. 77

ZAKLJUČKI str. 85

LITERATURA str. 86

8

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC

AD Alzheimerjeva demenca

SVF-KŢ test semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali

BKM blaga kognitivna motnja

brez BKM-KU podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom

ocene Kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti po enem letu

brez BKM-NKU podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega

upada ocene Kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti po enem letu

KPSS – Kratki preizkus spoznavnih sposobnosti

MMSE Mini mental state examination

RAVLT Reyev test besednega učenja (ang. Rey‟s Auditory Verbal Learning Test)

RAVLT-1 Reyev test besednega učenja – podtest 1

(naloga priklica na prvem poizkusu)

RAVLT-7 Reyev test besednega učenja – podtest 7

(naloga odloţenega priklica)

RAVLT-LOT Reyev test besednega učenja – podtest LOT (ang. Learning Over Trials)

(sposobnost učenja)

RAVLT-P-A Reyev test besednega učenja – podtest P-A

(prosti priklic besed s seznama A)

SSM subjektivne spominske motnje

TMT Test psihomotorične hitrosti in pozornosti (ang. Trail Making Test)

TMT-A Test psihomotorične hitrosti in pozornosti – podtest A

TMT-B Test psihomotorične hitrosti in pozornosti – podtest B

WB Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle

W-SP Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest Skupni pojmi

W-PŠ Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle- podtest Pomnjenje številk

W-PŠnap Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest Pomnjenje številk

naprej

W-PŠnaz Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest Pomnjenje številk

nazaj

W-SK - Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest Sestavljanje kock

9

UVOD

1. Problematika staranja prebivalstva in kognitivnega upada starostnikov

V zadnjih šestdesetih letih je zlasti v zahodnem svetu prisoten pomemben fenomen

progresivnega staranja prebivalstva, saj se je v tem času rodnost zmanjšala kar za

polovico, pričakovana ţivljenjska doba pa se je podaljšala za skoraj dvajset let.

Demografi opaţajo, da se pričakovana starost podaljšuje sorazmerno z dočakano starostjo

in projekcije za leto 2030 napovedujejo, da bo vsaj 1/8 prebivalcev dočakala starost 60 let.

Trendi kaţejo, da se bo najhitreje povečeval starostni razred, ki ga sestavljajo ljudje, stari

nad 60 let; v razvitih deţelah naj bi se do leta 2030 povečal kar za 140 %. Trenutno

predstavlja Evropa del sveta z najvišjim deleţem starejše populacije in ocenjujejo, da bo

stanje takšno še vsaj prihodnjih petdeset let (United nations, 2010).

1.1. Negativne posledice staranja prebivalstva na druţbenem in individualnem

nivoju

Posledice opisanega fenomena se odraţajo tako na druţbenem kot individualnem nivoju.

Med najhitreje občutene negativne posledice na druţbenem področju spadata povišan

indeks socialne odvisnosti in zniţanje ekonomske produktivnosti (WHO, 2006).

Strokovnjaki napovedujejo izredno povišanje stroškov v zvezi s poslabšanjem

zdravstvenega stanja in izgubo samostojnosti starostnikov (Metz, 2000). S širjenjem in

moderniziranjem druţbe so se vloge starostnikov spremenile tako z vidika produktivnosti

kot tudi socialne vpletenosti. Njihov druţbeni status se je zmanjšal, skrb za starostnike se

je prenesla z domače na drţavno raven (Gottfriess et al., 1997). Podaljševanje ţivljenjske

dobe in spremembe v socialni strukturi ustvarjajo zato vedno večje potrebe po dolgoročni

oskrbi in institucionalnem varstvu (Harper Ice, 2002). Njegovi uporabniki so najpogosteje

starostniki, ki so ranljivi, s številnimi kroničnimi boleznimi, komorbidnimi stanji in

številnimi funkcionalnimi deficiti (Mulrow et al., 1994). Velik deleţ oskrbovancev je

kognitivno, vedenjsko in emocionalno oškodovanih, zaradi česar je tudi zadovoljenost

njihovih fizičnih, socioloških in psiholoških potreb odvisna od oskrbovalnega osebja in

obiskov svojcev (Harper Ice, 2002). Na nivoju posameznika predstavlja proces staranja

povečano tveganje za pojav t. i. starostnih bolezni, pri čemer so odnosi med simptomi in

boleznimi pri starostnikih heterogeni; v njih se odraţajo razlike v zdravstveni zgodovini,

10

ţivljenjskem stilu ter lastni skrbi za zdravstveno stanje in dobro počutje (Wieland in Hirth,

2003).

Geriatri razlikujejo med spremembami, ki so posledica normalnih procesov staranja, in

tistimi spremembami, ki so posledica bolezenskih procesov (Lehrl et al., 2003). Med

spremembe, ki se pojavljajo zaradi samih procesov staranja, uvrščamo degenerativne

procese v tkivih, kosteh, mišicah, delovanju ţlez z notranjim izločanjem, v centralnem

ţivčnem sistemu ter na področju kognitivnih in psihičnih funkcij. Ob normalnem poteku

so le-te tako počasne in majhne, da nimajo občutnejših negativnih posledic za izvajanje

vsakodnevnih aktivnosti. Funkcionalni upad, ki je opazen pri številnih starostnikih,

najpogosteje ni posledica starostnih sprememb, temveč je primarni vzrok upada nastop

bolezni oz. specifične oškodovanosti (Auchnus, 2007). Bernard Isaacs, eden izmed

vodilnih strokovnjakov na področju geriatrije, je na podlagi svojih dolgoletnih delovnih

izkušenj s starostniki spoznal, da lahko najpogostejše kronične teţave med starostniki

uvrstimo v eno izmed štirih glavnih kategorij (t. i. »geriatric giants«): slaba gibljivost oz.

togost v gibanju, teţave z ravnoteţjem, inkontinenca in upad intelektualne učinkovitosti.

Poleg omenjenih štirih teţav navaja še nekatere druge pogoste kronične teţave, s katerimi

se soočajo starostniki: kap, afazija, depresija ter vidne in slušne teţave (Isaacs, 1992). Z

vidika nevropsihologije sta kot posledica nevrodegenerativnih sprememb v ospredju

predvsem upad intelektualne učinkovitosti in demenca kot njegovo končno stanje ter

pojavnost depresije med starostniki. Gre za dve kronični nevropsihološki teţavi, ki

pomembno vplivata na splošno zadovoljstvo in kakovost ţivljenja te starostne skupine

(Auchnus, 2007).

1.2. Kognitivni upad pri starostnikih

S psihološkega in nevrokognitivnega vidika meja med zdravim in patološkim staranjem ni

jasno začrtana. Za obdobje staranja so značilne številne nevrodegenerativne moţganske

spremembe, ki v različni meri doletijo vsakega posameznika, vendar ne pomenijo vedno

bolezenskega stanja (Cabeza, 2004). Velja tudi nasprotno – odsotnost klinične

simptomatike npr. Alzheimerjeve demence (AD) ne pomeni vedno tudi odsotnosti

bolezenskih procesov (Stern, 2006). V splošnem velja, da spremembe spoznavnih

sposobnosti, ki nimajo bistvenega vpliva na vsakodnevno delovanje in razpoloţenje

11

starostnika, ne veljajo za bolezenske. Raziskave, v katerih so z različnimi metodološkimi

nevroznanstvenimi pristopi skušali oceniti običajne procese staranja v moţganih, so

pokazale, da v obdobju staranja poleg nevrodegenerativnih procesov še vedno poteka

preurejanje dendritskih mreţ, medtem ko so procesi nevrogeneze v primerjavi s tistimi pri

mlajših odraslih značilno v upadu. V tem obdobju prevladuje nevrodegeneracija sive in

bele substance, ki pa ne povzroča generalne, pač pa zelo selektivne in večinoma blage

moţganske atrofije, ki spremenijo razmerja nevrotransmiterjev in spremenjeno

učinkovitost nevronskih povezav (Morgan, 1992; Poirier et al., 1994; Cabeza et al., 2002;

Roybon et al., 2009). Te spremembe se večinoma kaţejo kot upad jakosti prenesenega

sporočila, izguba koherentnosti prenesenih informacij, podaljšan reakcijski čas ter

posledično tudi slabša retencija in kot večja distraktibilnost v procesu učenja in pomnjenja

(Saxon et al., 2009). Kvaliteta in kvantiteta sprememb v kognitivnem delovanju nista

odvisni zgolj od lokalizacije degenerativnih procesov v moţganih, temveč tudi od tipa

prizadetih nevronov, od časa nastopa in hitrosti teh procesov, od same gostote in

plastičnosti nevronske mreţe, pa tudi - kar je pomembno - od aktualne mentalne in fizične

aktivnosti posameznika (Rossini et al., 2007). Na tem mestu velja omeniti t. i. kognitivno

rezervo, t. j. sposobnosti aktivnega premagovanja moţganske oškodovanosti. Na njen

račun posameznik lahko različno dolgo kompenzira tudi morebitne ţe patološke procese;

višji kot sta stopnji mentalne in fizične aktivnosti posameznika, večja je sposobnost

aktivnega spopadanja moţganov z nevrodegenerativnimi procesi in učinkovitejše je

moţgansko delovanje pri vsakdanjih aktivnostih, tako z vidika čustvenega doţivljanja,

kognitivnega delovanja kot vedenja (Vance et al., 2010).

Pri nekaterih starostnikih se omenjene nevrodegenerativne spremembe sčasoma pospešeno

stopnjujejo, lahko do stopnje hude primarno kognitivne oškodovanosti, značilne za

demenco. Pri drugih je napredovanje moţganske nevrodegeneracije počasnejše in bolj

subtilno, s funkcijskega vidika lahko celo odsotno. Pri tretjih pa se sčasoma razvije t. i.

blaga kognitivna motnja (BKM), pri kateri je sicer prisotna določena mera

simptomatskega kognitivnega upada, vendar za vsakodnevno delovanje osebe še ni

kritičen. Nadaljnja usoda starostnikov z BKM ni enotna; nekateri z njo brez poslabšanj

preţivijo do smrti, pri drugih pa različno hitro napreduje v dementno obliko kognitivnega

upada, najpogosteje v AD (Celsis, 2000).

12

Pri procesih kognitivnega upadanja starostnikov je pomembno omeniti tudi drugo pogosto

kronično psihično teţavo tega obdobja – razpoloţenjske motnje, predvsem depresijo.

Novejše raziskave, katerih glavni predmet raziskovanja je odnos med kognitivnim

upadom in depresivno motnjo pri starostnikih, namreč ugotavljajo, da merjena konstrukta

nista medsebojno popolnoma neodvisna, saj sočasno pojavljanje depresije in BKM vodi v

slabši razplet depresije in hitrejše napredovanje kognitivnega upada. Poleg tega ima

reverzibilni kognitivni upad pri depresivnih starostnikih dobro napovedno moč za razvoj

demence, zaradi česar je spremljanje kognitivnih funkcij in razpoloţenja starostnikov

izjemnega pomena za čim daljše ohranjanje samostojnosti in kakovosti njihovega ţivljenja

(Saez-Fonseca et al., 2007). Tak odnos pa tudi ni vedno nujen. Pirozzolo s sod. namreč ţe

pred tem opozarja, da kognitivni upad zaradi depresivnega razpoloţenja ni nekaj samo po

sebi umevnega. Ugotavlja, da imajo lahko depresivni starostniki s sicer relativno

podaljšanimi reakcijskimi časi popolnoma ohranjene spoznavne sposobnosti (Pirozzolo et

al., 1981).

Demenca označuje skupek simptomov, ki nastanejo zaradi strukturnih in kemičnih

sprememb v moţganih, pri čemer je stopnja zavesti ohranjena, specifična nevrološka

oziroma psihiatrična stanja (npr. depresija, delirij) pa so v začetnih stadijih bolezni

večinoma odsotna (American Psychological Association APA, 1998). Zajema upad

spomina, sklepanja in komunikacijskih sposobnosti, kar postopoma pripelje do izgube

samostojnosti, pojava nevrološke in druge psihiatrične simptomatike v poznejših stadijih

bolezni ter v končnem smrti (Knap et al., 2007). V populaciji odraslih, starih med 45 in 64

let, je njena prevalenca ocenjena na manj kot 0,1 %, s starostjo pa se stopnjevano povišuje

in pri 85-letnikih znaša ţe skoraj 30 % (Iliffe et al., 2002). Ocenjujejo tudi, da je v domači

oskrbi kar 50-66 % starostnikov, ki so dementni in brez ustrezne strokovne obravnave

(Boustani et al., 2003). Število bolnikov z demenco v Sloveniji ni znano. Po nekaterih

ocenah naj bi jih bilo ţe 27.000, v naslednjih desetih letih pa je predvideno kar 40-

odstotno povečanje njene incidence (Kogoj, 2009).

Najpogostejša oblika med demencami je Alzheimerjeva demenca (AD), ki zavzema

dvotretjinski deleţ vseh diagnosticiranih demenc (Nestor et al., 2004). Zanjo je značilen

relativno počasen potek, razvija se običajno v razponu 7 do 10 let, najznačilnejše za to

obliko pa so teţave s spominom. Druga najpogostejša je vaskularna demenca, ki je

posledica številnih manjših moţganskih kapi (Selnes et al., 2006). Njen nastop je običajno

13

nenaden, prizadene pa lahko različna kognitivna področja (Laukka, 2006). Novejše študije

vse pogosteje prihajajo do zaključkov, da obstaja med AD in vaskularno demenco velika

podobnost (Ingles et al, 2007). Pri obeh omenjenih oblikah demence se na predklinični

stopnji namreč pojavljajo subjektivne spominske motnje (SSM), podobni pa sta si tudi

glede učinkovitosti obolelih na drugih kognitivnih področjih (Meyer et al, 2002; Sacuju et

al, 2005).

Zaradi podaljševanja ţivljenjske dobe obstaja vse večja groţnja pred pomembnim

povečanjem pojava demence pri starostnikih (Sonnen et al., 2008), za katero pa je trenutno

na voljo le simptomatsko zdravljenje (Omerovic et al., 2008). Za učinkovito preprečevanje

oz. zakasnitev pojava demence so potrebni ukrepi ţe v predklinični fazi bolezni

(Lansbury, 2004), kar pa je teţko obvladljivo, saj se stopnja in kakovost patoloških

sprememb, ki so v ozadju simptomatike, od bolnika do bolnika razlikujeta (Gauthier et al.,

2006).

2. Blaga kognitivna motnja

2.1. Opredelitev blage kognitivne motnje

Koncept BKM predstavlja mejo med pričakovanim starostnim upadom kognitivnih

funkcij in zgodnjo stopnjo demence. Gre za klinično pomembno entiteto v sicer

stopenjskem in večletnem procesu patološkega kognitivnega upadanja starostnikov

(Arnalz et al., 2003) in je kot taka predmet raziskovanja ţe od leta 1986 (Tuokko et al.,

2001). Temelji na predpostavki, da so blagi kognitivni deficiti predstopnja kognitivne

disfunkcionalnosti, ki je značilna za demenco (Gron et al., 2006). Označuje prehodno

obdobje, ki traja več let, zanjo pa je značilno, da upad kogntivne učinkovitosti nima

bistvenega negativnega vpliva na samostojno opravljanje vsakodnevnih aktivnosti

obolelega (Petersen et al., 2001; Arnalz et al., 2003).

Ker opredelitev izhaja iz spoznanj o AD, katere najočitnejša kognitivna simptomatika so

izrazite motnje epizodičnega spomina, se je tudi prvotni kriterij za opredelitev BKM, kot

jih je postavil Petersen s sodelavci, v osnovi osredotočal predvsem na spominske deficite.

Kriteriju so zadostili posamezniki, ki so na testih spomina izkazovali upad, večji od 1,5

14

SD pod povprečjem vrstnikov s primerljivo stopnjo izobrazbe (Petersen et al., 1999).

Sčasoma so kriterij razširili na osnovi ugotovitev številnih longitudinalnih raziskav, ki so

poročale o večji napovedni vrednosti primanjkljajev na področju pozornosti in izvršitvenih

funkcij pri ocenjevanju tveganja za demenco (Elias et al., 1997). V kategorijo blage

kognitivne oškodovanosti so poleg amnestične BKM zajeli tudi tiste skupine ljudi, ki so

kazali oškodovanost na katerem drugem kognitivnem področju, ki vpliva na spominske

funkcije (pozornost, jezikovne sposobnosti), ali pa so se pri njih deficiti pojavljali na večih

področjih kognitivnega delovanja (Petersen et al., 2001). Vključili so še tri dodatne

pogoje, in sicer: neoškodovano sposobnost zaznavanja, sklepanja in presojanja; prisotnost

SSM in odsotnost demence (Petersen, 2004). Večina pozornosti je bila usmerjena v

spominsko simptomatiko, zato je tudi o uporabnosti ocene SSM opravljenih več raziskav.

Ocene o SSM temeljijo na osnovi lastnih izkušenj in opaţanj funkcioniranja v primerjavi s

prejšnjimi ţivljenjskimi obdobji, ki pa so delno tudi pod vplivom prepričanj o upadu

spominskih sposobnosti zaradi staranja (Ryan et al., 1993). Medtem ko imajo bolniki z

BKM relativno ustrezen pogled v svoje spominske teţave, pa pri bolnikih z

napredovanjem bolezni sčasoma pride do zmanjševanja uvida in pri dementnih bolnikih

nastopi odsotnost uvida v (spominske) teţave (anosognozija) (Kalbe et al., 2005; Amanzio

et al., 2011).

V najširšem razumevanju vedenjske in nevropsihološke simptomatike obstaja več vrst

BKM (Petersen, 2004, Petersen et al., 2005):

- čista amnestična BKM (samo spominski deficit),

- amnestična več-domenska BKM (pridruţeni deficiti drugih kognitivnih področij),

- čista neamnestična BKM (deficit samo enega nespominskega kognitivnega področja),

- neamnestična več-domenska BKM (deficiti več nespominskih kognitivnih področij).

Amnestična oblika BKM je med vsemi najpogostejša. Prizadeti kaţejo upade na testih

spomina, ki so primerljivi z upadi bolnikov z blago obliko demence, na drugih kognitivnih

področjih pa so primerljivi s kognitivno ohranjenimi vrstniki (Petersen et al., 1999).

Zaradi fizioloških in genetskih podobnosti jo najpogosteje povezujejo z AD in jo

imenujejo tudi BKM zaradi AD. Z večanjem zanimanja za predklinično stopnjo demence

je postalo očitno, da je vloga objektino prisotnih spominskih teţav pri BKM precenjena

(Mickes et al., 2007), saj je čista amnestična BKM, za katero so značilne izolirane

15

spominske teţave, izraţena le v redkih primerih (Alladi et al., 2006; Kramer et al. 2006;

Ribeiro et al., 2006). V večini primerov jih spremljajo še objektivno izmerljive teţave na

področju pozornosti (Fabrigoule et al., 1998; Mickes et al., 2007), hitrosti procesiranja

(Mickes et al, 2007), izvršitvenih sposobnosti (Balota et al., 2001; Storandt, 2008), jezika

(Ingles et al., 2007, Mickes et al., 2007, Laws et al., 2010) in vidno-prostorskih

sposobnosti (Amieva et al., 2005, Mickes et al., 2007). V tem primeru govorimo o

amnestični BKM s pridruţenimi primanjkljaji na drugih kognitivnih področjih. Novejše

raziskave na osnovi slikovnih in nevropsiholoških preiskav starostnikov z BKM kaţejo, da

obe obliki predstavljata predstopnjo AD na različni stopnji kontinuuma patološkega

kognitivnega upada (Brambati et al., 2009). Prav tako tudi patološke preiskave

starostnikov, umrlih na stopnji BKM, kaţejo moţganske spremembe, ki so po svojih

značilnostih nekje med tistimi, ki jih opazimo pri normalnih starostnikih, in tistimi, ki so

ţe značilne za AD demenco; v nekaterih tovrstnih avtopsijskih študijah je bilo to

ugotovljeno kar pri 80 % starostnikov z BKM (Bennett et al., 2005).

Nasprotno so pri posameznikih z neamnestično BKM spominske funkcije neprizadete,

imajo pa prizadeto eno ali več nespominskih domen kognitivnega delovanja (Petersen et

al., 2005). Medtem ko amnestične oblike BKM lahko napredujejo v AD z letno stopnjo

prehoda v to bolezen, ocenjeno na 10-20 % (Rountree et al., 2007; Lehrner et al., 2008),

imajo neamnestične oblike BKM večjo verjetnost prehoda v druge oblike demence (npr.

vaskularna, fronto-temporalna ali demenca Lewyevih telesc) (Petersen, 2004; Petersen et

al., 2005).

2.2. Diagnostika blage kognitivne motnje

Za zdravstveno varstvo starostnikov na primarni ravni skrbijo zdravniki druţinske

medicine. V procesu odkrivanja starostnikov z upadom kognitivnih sposobnosti

predstavljajo prvo sito, pri tem pa si pomagajo s heteroanamnestični podatki in s kratkimi

testi. V Sloveniji se v ta namen najpogosteje uporabljata Kratek preizkus spoznavnih

sposobnosti (KPSS; ang. Mini mental state examination (MMSE)) in Test risanja ure

(TRU; ang. Clock drawing test (CDT)) (Kogoj, 2009). Z orientacijskimi mejnimi

vrednostmi, naj bi grobo ločevala med posamezniki z normalnimi in tistimi z

oškodovanimi kognitivnimi sposobnostmi. Raziskave dokazujejo, da druţinski zdravniki

16

zaradi neočutljivih diagnostičnih prijemov (Samton et al., 2005) in neprimernega treninga

pri odkrivanju najzgodnejših faz demence niso učinkoviti (Pezzotti et al., 2008). Na

osnovi testnega rezultata omenjenih kratkih testov se v skladu s smernicami odločijo o

napotitvi na prvi pregled k primernim specialistom za nadaljnjo diagnostiko (UL RS

63/2010; Corey-Bloom, 1995; Kraybill et al., 2005). Starostniki s kognitivnim upadom so

najpogosteje napoteni k nevrologu (Corey-Bloom, 1995); šele takrat pa je bolnik

upravičen do zahtevnejših storitev s področja diagnostike, zdravljenja,in rehabilitacije, ki

v Sloveniji ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost (UL RS 30/2003).

V klinični praksi predstavlja osnovo za oceno kognitivnega statusa pri odkrivanju

bolnikov z BKM testni doseţek na KPSS, ki pa ima relativno nizko in variabilno

občutljivost (Loewenstein et al., 2000; Mitchell, 2009; Marioni et al., 2011). Testni

doseţki na KPSS so namreč zelo odvisni od izobrazbe posameznika in njegove starosti

(Tombaugh et al., 1992; Crum et al., 1993; Karlamangla et al., 2009; Wu et al., 2011),

zato je občutljivost testa odvisna tudi od samega uporabljenega diagnostičnega kriterija za

opredelitev BKM (O'Bryant et al., 2008).

Na osnovi poslabšanja ocene KPSS v času različnih časovnih intervalov se določi tudi

tveganje za napredovanje BKM v AD. Pri tem različni avtorji priporočajo različno

natančne upade te ocene bodisi v obdobju enega ali več let. Opredelitev povečanega

tveganja za razvoj AD zajema poslabšanje testnega doseţka na KPSS za 4 ali 5 točk v

obodju 3-5 let, nekateri navajajo celo 2 točki ali več v obdobju enega leta, kar naj bi

predstavljalo t. i. kritični upad, ki je alarmanten ne glede na absolutno vrednost testnega

doseţka v izhodišču sledenja (Jones et al., 2005; Xiao et al., 2006).

Čeprav je osrednje zanimanje nevropsihologije usmerjeno v ocenjevanje kognitivnih

procesov in njihovih sprememb, ne smemo zanemarjati vpliva moţganskih sprememb na

osebnost, vedenje in zlasti na razpoloţenje posameznika, ki interferira s kognitivno

učinkovitostjo (Lezak et al., 2004). Pri ocenjevanju kognitivnih funkcij je tako poleg

ustreznosti posameznih izbranih testov zelo pomembno, da smo pozorni na razpoloţenje

posameznika, saj ima le-to veliko vlogo pri motivacijskih procesih in posledično pri

testnih doseţkih - čeprav so doseţki na nekaterih kognitivnih testih (naloge priklica,

ponavljanje zgodbe ipd.) bolj odvisni od motivacije posameznikov kot doseţki na drugih

kognitivnih testih (naloge prepoznavanja) (Evans, 2006). Depresija in anksioznost sta

17

stanji, ki v največji meri vplivata na testne doseţke kognitivnih funkcij, zaradi česar je za

veljavnost rezultatov nujno, da ju ocenimo in upoštevamo pri interpretaciji testnih

doseţkov (Thompson, 2003).

Novejše raziskave, katerih glavni predmet raziskovanja je odnos med kognitivnim

upadom in depresivno motnjo pri starostnikih, ugotavljajo, da merjena konstrukta nista

medsebojno popolnoma neodvisna, saj sočasno pojavljanje depresije in BKM vodi v slabši

razplet depresije in hitrejše napredovanje kognitivnega upada. Poleg tega ima reverzibilni

kognitivni upad pri depresivnih starostnikih dobro napovedno moč za razvoj demence,

tako da je spremljanje kognitivnih funkcij in razpoloţenja starostnikov izjemnega pomena

za čim daljše ohranjanje samostojnosti in kakovosti ţivljenja starostnikov (Saez-Fonseca

et al., 2007). Tak odnos pa ni tudi zmeraj nujen. Pirozzolo in sod. namreč opozarjajo, da

kognitivni upad zaradi depresivnega razpoloţenja ni nekaj samo po sebi umevnega.

Ugotavljajo, da imajo lahko depresivni starostniki s sicer relativno podaljšanimi

reakcijskimi časi, popolnoma ohranjene spoznavne sposobnosti (Pirozzolo et al., 1981).

2.3. Epidemiologija blage kognitivne motnje

Skupina BKM je zaradi številnih obstoječih kriterijev razvrščanja in drugih nekognitivnih

dejavnikov, ki vplivajo na kognitivno učinkovitost, heterogena, med njenimi člani pa ne

bodo vsi razvili demence (Visser, 2006).

Podatki o prevalenci BKM so zaradi neenotnih kriterijev razvrščanja, neenotnega

poimenovanja BKM in razlik vzorčenja (vključena populacija, starost udeleţencev)

heterogeni (Low et al. 2004; Tabert et al., 2006). Po ocenah Mayo Clinic prevalenca BKM

med posamezniki, starejšimi od 70 let, znaša od 12 % do 18 % (Petersen, 2007). Pri

starostnikih, mlajših od 75 let, ocenjujejo, da je oseb z BKM 19 %, deleţ med 85-letniki

pa znaša 29 %. (Lopez et al., 2003). Stopnja prevalence BKM, ki poleg amnestične

vključuje tudi neamestično vrsto kognitivnega upada, je višja (Sasaki et al., 2009). Kako

pogosta je katera od podoblik BKM, je teţko zanesljivo oceniti, saj so med različnimi

podoblikami BKM moţni prehodi, predvsem pa je tip BKM odvisen tudi od faze v

patogenetskem procesu kognitivnega upadanja, v kateri se v času raziskave nahajajo njeni

udeleţenci. Čisto amnestično podobliko navajajo pri 6 % vseh starostnikov in amnestično

več-domensko pri 16 % vseh starostnikov (Lopez et al, 2003), medtem ko so ocene

18

prevalence posameznih podoblik med osebami z BKM 25 % za čisto amnestično, 64 % za

amnestično več-domensko BKM, 6 % za čisto neamnestično in 5 % za neamnestično več-

domensko BKM (Choi et al., 2011). Na prevalenco BKM sicer vplivajo isti dejavniki kot

pri kognitivnem upadu – najpomembneje stopnja izobrazbe, starost in spol. Višja je med

niţje izobraţenimi starostniki (Reischies et al., 1997) in niţja pri starostnikih z višjo

stopnjo izobrazbe (Hänninen et al., 1996). Pri osebah, ki so starejše od 65 let, stopnja

prevalence naraste, pri starostnikih nad 85 let pa se progresivna rast ustavi (Ebly et al.,

1994; Di Carlo et al., 2000). Podatki o prevalenci v odvisnosti od spola so nekonsistentni.

Poročali so o višji prevalenci pri moških (Hänninen et al., 1996), nekateri pa razlik med

spoloma niso ugotovili (Ebly et al., 1994; Frisoni et al., 2000). Pri starostnikih, ki ţivijo v

ruralnem okolju, je stopnja prevalence višja kot pri starostnikih iz urbanega okolja (Di

Carlo et al., 2000), prav tako je BKM pogostejša pri osebah v institucionalnem varstvu kot

pri osebah, ki bivajo doma (Ebly et al., 1994) Incidenca pri 65-letnikih v povprečju znaša

12–15/1000 oseb na letni ravni, nad 75. letom pa poraste ţe na 54/1000 oseb. Podobno

kot demenca incidenca BKM narašča s starostjo (Paykel et al., 1994).

Razlike navajajo tudi v stopnji demence, ki doleti bolnike z BKM. Ocenjujejo, da se

demenca letno razvije pri 10–15 % oseb z BKM, kar je 7-10-krat pogosteje v primerjavi s

kognitivno ohranjenimi starostniki (Shah et al., 2000; Petersen et al., 2001) . Podatki o

deleţu demence, ki se letno razvije iz BKM, se od literature do literature razlikujejo;

deleţ, ki ga omenja literatura se giblje med 1 in 25 % (Dawe et al., 1998), do razhajanj pa

v glavnem prihaja zaradi neenotnih kriterijev razvrščanja in načina ocenjevanja

(Bischkopf et al., 2002), razlik v času spremljanja starostnikov, različnih vstopnih

kriterijev študije, razlik vzorčenja in osipa (Daly et al., 2000).

3. Patogeneza in patofiziološka kaskada v razvoju Alzheimerjeve demence

Na osnovi dosedanjih ugotovitev različnih raziskovalnih področij AD je bil v zadnjem

času oblikovan teoretični model patofiziološke kaskade v razvoju te bolezni (Sperling et

al., 2011). V predlaganem modelu je kopičenje Aβ peptida ključni zgodnji patofiziološki

pojav, čeprav etiologija AD ostaja negotova in nekateri raziskovalci predpostavljajo, da še

zgodnejša ali bolj ključna patogenetska dogajanja izvirajo na nivoju sinaptičnega

procesiranja, mitohondrijskih, presnovnih, vnetnih, neuronskih, citoskeletnih in drugih s

staranjem povezanih sprememb (Herrup, 2010; Pimplikar et al., 2010). Poleg tega še

19

vedno ni jasno, ali je v etiopatogenetskem smislu za sporadične pozne oblike AD ključno

abnormalno procesiranje ali klirens Aβ42 peptida (Mawuenyega et al., 2010). Nekateri

avtorji so celo predpostavili, da sekvestracija Aβ v fibrilarne oblike lahko sluţi kot

zaščitni mehanizem pred oligomernimi oblikami, ki so verjetno bolj sinaptotoksična

oblika Aβ (Selkoe, 2002; Lee et al., 2004; Shankar et al., 2008). Med vsemi znanimi

avtosomno dominantnimi oblikami AD se za zgodnje oblike AD domneva , da so vsaj

deloma posledica sprememb v tvorbi ali razgradnji amiloidnega prekurzorskega proteina

(APP). Podobno je pri trisomiji 21, ki pri osebah s tremi intaktnimi kopijami APP

kodirajoče regije na 21. kromosomu vodi v histopatološke spremembe, ki iso tipične za

AD. Poleg tega domnevajo, da je APOE, ključni genetski dejavnik tveganja za pozno

obliko AD, vpleten v transport amiloida in klirens plakov. Podobno tako avtopsijske

raziskave kot raziskave bioloških označevalcev kaţejo, da se kopičenje Aβ42 peptida

povečuje s staranjem – najpomembnejšim dejavnikom tveganja za AD. Zaenkrat še ni

jasno, ali je razlikovanje med moţnostjo, da Aβ predstavlja dejavnik tveganja za razvoj

klinično simptomatske AD, in moţnostjo, da njegovo kopičenje predstavlja le zgodnjo

zaznavno stopnjo AD, sploh pomembno, kajti sedanje poznavanje področja narekuje

enako verjetnost obeh konceptov. Znano je tudi, da pri AD nujno nastopajo tudi sinaptična

deplecija, znotrajcelične hiperfosforilirane oblike tau, izguba in atrofija nevronov,

nevronska in glialna disfunkcija; videti je, da ti markerji bolje korelirajo s klinično sliko

kognitivne deterioracije kot pa število plakov ali skupno Aβ breme. Še vedno ostaja

odprto vprašanje, ali je kopičenje Aβ zadosten faktor za iniciacijo dokončne patološke

kaskade dogodkov v razvoju AD (Sperling et al., 2011). Ugotovitve mnogih

epidemioloških raziskav kaţejo, da obstajajo številni dejavniki, ki lahko ključno vplivajo

na hitrost napredovanja BKM v AD, čeprav njihova vloga v patofiziološkem dogajanju pri

AD ni jasno določena (Yaffe et al., 2009). Nevritske pege in vozli, ki so nastali z

nalaganjem deformnih tau ter amiloidnih proteinov in veljajo za formalni nevropatološki

diagnostični kriterij za Alzheimerjevo bolezen (Khachaturian, 1985), so vidni tudi v

moţganih zdravega starostnika in bolnika z BKM (Morris et al., 1996), vendar so manj

izraziti (Price et al., 2001). Kljub medskupinskim razlikam v njihovi gostoti in

porazdelitvi pa niso zadostni in zanesljivi kriteriji za razlikovanje med zdravimi

starostniki in starostniki z BKM ali AD, saj dejavniki, kot so izobrazba, fizična, psihična

in socialna aktivnost ter ţivljenjske izkušnje, delujejo kompenzatorno in zakrivajo

dejansko sliko (Bennett et al., 2003; Roe et al., 2008; Wilson et al., 2007).

20

4. Iskanje dejavnikov tveganja za razvoj demence pri starostnikih z blago kognitivno

motnjo

Na razvoj demence pri osebah z BKM vplivajo različni dejavniki tveganja. V grobem jih

delimo v štiri širša področja – iskanje bioloških označevalcev (vključno z genetskimi

determinantami), epidemiološke, nevrološke slikovne in funkcijske ter nevrokognitivne

raziskave (Sperling et al., 2011).

4.1. Medicinski pristop

Nedavno je bil predstavljen tudi model bioloških označevalcev tveganja za AD, ki se

navezuje na predhodno opisan teoretični patogenetski in patofiziološki model razvoja AD

in je še posebej relevanten pri sledenju predkliničnih faz AD (Jack et al., 2010). Med

najbolj zanesljive biološke označevalce z visoko napovedno vrednostjo razvoja AD sodijo

vsekakor genetski označevalci, kot so APOE ε4 alel na 19. kromosomu, APP, presenilin 1

in 2. Prvi predstavlja susceptibilnostni gen za pozno obliko AD, ki se pri njegovih nosilcih

pojavi prej; pri homozigotih je verjetnost pojava AD 15-krat večja, pri heterozigotih pa 3-

krat večja kot pri osebah brez tega alela, medtem ko je tveganje pojava AD pri nosilcih

alela ε2 zmanjšano (Corder et al., 1993; Poirier et al., 1993). Natančen patogenetski

mehanizem teh genetskih oblik AD ni znan; domnevno je APOE ε4 vpleten v transport

holesterola in odlaganje β amiloida, kar promovira tvorbo plakov (Blennow et al., 2006).

Čeprav APOE ε4 alel ni patognomoničen za AD, pa njegova prisotnost ob objektivno

zaznavnem kognitivnem upadu podpira diagnozo AD. Raziskave biomarkerjev v likvorju

se zlasti osredotočajo na Aβ42, tau protein in fosforilirani tau – proteine moţganske β

amiloidoze -, s pomočjo katerih skušajo tudi napovedati verjetnost prehoda BKM v AD

(Tapiola et al., 2009), a običajno šele s kombinacijo izvidov nevroloških slikovnih in

kognitivnih preiskav (Vemuri et al., 2009). Novejše tovrstne raziskave pa odkrivajo nove

biološke označevalce povečanega tveganja za razvoj AD tudi v serumu – npr. številni

citokini (Ray et al., 2007).

Pri iskanju oseb s povečanim tveganjem za razvoj AD so izjemnega pomena tudi

ugotovitve nevroloških slikovnih in funkcijskih raziskav - zlasti SPECT, PET ter

strukturno in funkcionalno MR slikanje. Omogočajo zaznavo subtilnih patofizioloških

sprememb v moţganih pred pojavom strukturnih sprememb (Xu et al., 2000). S tega

21

vidika so te raziskave zelo primerne za točno in zgodnje diagnosticiranje bolezni, njeno

spremljanje in učinkovitejše zdravljenje v nadaljevanju, pripomogle pa so tudi k boljšemu

razumevanju osnovne patologije in bolezenskih procesov ter k laţji diferencialni

diagnostiki med drugimi nevrodegenerativnimi vzroki bolezni (Valotassiou et al, 2011).

Omogočajo oceno zniţane stopnje glukoznega metabolizma v predelih, kjer naj bi se

bolezen začela (Mosconi et al., 2009). PET omogoča tudi spremljanje aktivnosti

nevrotransmiterskih sistemov in mikroglia celic, ki pa niso dovolj specifični pokazatelj

morebitnega začetka demence (Nordberg et al., 2010). Tudi nekateri drugi pokazatelji

patološkega dogajanja v moţganih, ki jih dobimo s pomočjo PET, so nezanesljivi, saj

ostajajo stabilni tudi ob napredovanju bolezni (Small et al., 2006; Sperling, 2007). Do

nedavnega so nevropatološke spremembe, značilne za AD, lahko dokazali le post-mortem,

novejši radioligandi (FDDNP) pa se zaradi sposobnosti vezave na na nevritske plage in

nevrofibrilarne vozle lahko uporabljajo tudi in vivo za lokalizacijo in kvantifikacijo lezij,

ki so povezane z Alzheimerjevo boleznijo (Agdeppa et al, 2003). Rezultati PET pokaţejo

povišano stopnjo FDDNP v predelih hipokampusa, amygdale, entorhinalnega in

temporalnega predela, kjer pa so z uporabo drugih metod vidni tudi atrofija (MRI) in

hipometabolizem (FDG PET) (Valotassiou et al, 2011). Zaradi različnih stopenj

obarvanosti moţganov, ki so sorazmerne s stopnjo nevropatologije, rezultati teh slikovnih

preiskav omogočajo dobro ločevanje med zdravimi ljudmi, ljudmi z BKM in bolniki z

Alzheimerjevo demenco (Small et al., 2006). Za diagnosticiranje bolnikov s sumom na

Alzheimerjevo bolezen z ţe prisotnimi strukturnimi spremembami se uporablja magnetna

resonanca (MR), s pomočjo katere so ugotovili, da med zanesljive pokazatelje BKM lahko

uvrstimo atrofijo medialnih temporalnih struktur in razmerje atrofije moţgan in

hipokampusa (Frisoni et al, 2010). Stopnja atrofije in moţganskih sprememb, ki se v

začetnih fazah bolezni pojavljao tako v entorhinalnem korteksu, hipokampusu in

temporalnemu predelu kot tudi ob ventrikularnih predelih, sta veljavna pokazatelja stopnje

bolezni in njenega napredovanja, saj v veliki meri korelirata z opaţenimi kognitivnimi

spremembami (Thompson et al., 2004; Jack et al, 2004; Ridha et al, 2008). Kljub temu pa

MR ni dovolj občutljiva, da bi se lahko uporabljala za diferencialno diagnostiko

(Rabinovici et al., 2009).

Rezultati epidemioloških raziskav kaţejo, da številni zdravstveni dejavniki lahko ključno

vplivajo na potek kognitivnega upadanja pri starostnikih, tako z vidika povečanja tveganja

za razvoj AD kot z vidika zaščite pred tem. Med dejavniki tveganja so predvsem

22

pomembni vaskularni dejavniki kot so hipertenzija, hiperholesterolemija in sladkorna

bolezen; povezani so s povečanim tveganjem demence, hkrati pa neposredno prispevajo k

učinkom AD patologije na moţgane starostnika (Arvanitakis et al., 2004; Craft, 2009).

Povečano tveganje za manifestno BKM in njeno napredovanje v demenco so ugotovili

tudi pri starostnikih z depresivno simptomatiko, apatijo in kroničnim psihičnim distresnim

stanjem (Ganguli et al., 2006; Wilson et al., 2006; Onyike et al., 2007).

4.2. Nevropsihološki pristop

4.2.1. Nevrokognitivna testiranja

Ameriško psihološko zdruţenje (American Psychological Association APA, 1998) navaja,

da so »psihologi usposobljeni za uporabo specializiranih nevropsiholoških testov z

namenom ocenjevanja spominske in kognitivne učinkovitosti ter ločevanja med

starostnimi spremembami od zgodnjih bolezenskih znakov. /.../ Nevropsihološko

ocenjevanje in kognitivno testiranje ostajata najučinkovitejši diagnostični metodi pri

razlikovanju patofiziološke demence od starostnega kognitivnega upada in kognitivnih

teţav, ki so posledica bodisi depresije bodisi drugih motenj. Nevropsihološka ocena in

kognitivno testiranje sta potrebna tudi v primeru zanesljivih bioloških označevalcev, saj

lahko določita nastop demence, funkcionalni odraz njenega poteka, stopnjo upada,

funkcionalne kapacitete posameznika in njegovo odzivnost na terapijo«.

Pri nevropsihološkem ocenjevanju gre za kvantifikacijo stopnje kognitivnega upada in te

ocene so v veliko pomoč, zlasti kadar so funkcionalne in vedenjske motnje odsotne. Testi,

ki se uporabljajo v nevropsihološki praksi, merijo različne kognitivne sposobnosti in so

tudi različno občutljivi na funckionalnost posameznih moţganskih predelov (Mickes et al.,

2007). Med seboj se ne razlikujejo le po dolţini in načinu aplikacije, predmetu merjenja in

populaciji, kateri so namenjeni, temveč tudi v merskih karakteristikah in normativnih

podatkih (Lezak et al., 2004).

Variabilnost testnih doseţkov na KPSS tako med posamezniki kot tudi med posameznimi

kognitivnimi področji in neenotni kriteriji pri odločanju o prisotnosti kognitivnega upada

opozarjajo na potrebo po uporabi oţje usmerjenih testov pri diagnosticiranju oseb z BKM

23

(Rosenberg et al., 2006; Lonie et al., 2009). Najpogosteje se uporabljajo testi epizodičnega

spomina in verbalne fluentnosti (Masur et al., 1994), testi abstraktnega mišljenja in

poimenovanja (Jacobs et al., 1995) ter testi verbalnega spomina in neposredne slušne

pozornosti (Linn et al., 1995), kaţe pa se tudi potreba po dopolnitvi testnih rezultatov z

dodatnimi informacijami udeleţenca in svojcev (Costa et al., 1996).

4.2.1.1. Merjenje spomina

Sprva so spomin obravnavali kot posamezen in enoten sistem, a so številne raziskave

tekom več let pokazale, da je spomin sestavljen iz različnih podsistemov, ki imajo različne

nevrološke osnove (Spaan et al., 2003). Pojem spomina se navezuje na kompleksne

procese kodiranja, skladiščenja in priklica določenih informacij (Banich, 2004). Obstaja

več oblik spomina, pri vsaki obliki sodelujejo različne komponente z različnimi

nevronskimi mehanizmi (Moscovitch et al., 2004). Najpogostejša delitev spomina vsebuje

štiri oblike: delovni spomin, dolgoročni spomin, epizodični spomin in semantični spomin

(Spreen et al., 2006). Delovni spomin omogoča začasno hrambo informacij in

manipuliranje z njimi (Wilde et al., 2004), zaradi česar ga pogosto uvrščajo med mere

izvršitvenih sposobnosti (Lezak et al., 2004). Med dolgoročni spomin uvrščajo eksplicitni

(ali tudi zavestni, deklarativni) spomin in implicitni (nezavestni, proceduralni) spomin

(Schacter et al., 1994). Za ocenjevanje eksplicitnega spomina se uporabljajo naloge

priklica ali prepoznave, ki tako od osebe zahtevajo, da v »mislih potuje nazaj« do

določene epizode in iz nje prikliče zahtevane oziroma iskane informacije (Spreen et al.,

2006). Implicitni spomin se nanaša na različne sposobnosti ('priming', veščine, navade), ki

se odraţajo skozi različne situacije. Zajema spremembe v učinkovitosti zaradi informacij

ali sposobnosti, ki so bile pridobljene znotraj predhodne učne epizode (Spreen et al.,

2006). Epizodični spomin sodi poleg semantičnega spomina v sklop eksplicitnega

spomina. Nanaša se na zavestni priklic specifičnega dogodka ali konteksta nekega

dogodka. V klinični praksi se učinkovitost epizodičnega spomina meri z nalogami

prostega priklica, priklica z namigom ali prepoznave. (Spreen et al., 2006). Testno gradivo

je lahko neverbalno ali verbalno, strukturirano ali nestrukturirano (Spaan et al., 2003).

Naloge, ki zahtevajo priklic semantično nepovezanega gradiva (RAVLT, SRT) so teţje,

saj za učinkovito reševanje zahtevajo od osebe učinkovite strategije kodiranja in iskanja

testnega gradiva. Nasprotno pa pri semantično povezanih nalogah (WMS-asociativno

učenje, zgodbica, CVLT-II) v gradivu obstaja struktura, kar zahteva manj napora pri

24

iskanju in priklicu naučenega gradiva. Naloge prepoznave so lahko različne teţavnosti,

odvisno od prisotnosti semantično ali fonološko podobnih distraktorjev (Spreen et al.,

2006). Semantični spomin se nanaša na splošno znanje, dejstva, koncepte in besedišče.

Meri se z različnimi testi, najpogosteje s testi abstraktnega mišljenja (Skupni pojmi),

besedne fluentnosti (D-KEFS), poimenovanja (Boston Naming Test) (Spaan et al., 2003;

Spreen et al., 2006).

Podatki o odvisnosti testa RAVLT od spola, starosti in izobrazbe so neenotni. Večina

avtorjev poroča, da s staranjem prihaja do upada na merah priklica, ki naj bi odraţal

spremembe v stopnji in kapacitetah procesiranja (Graf et al., 1995), glavno vlogo pri

starostnem upadu pa naj bi imel upad hitrosti procesiranja (Dulonsky et al., 1996). Razlike

med spoloma so se pojavile predvsem na testu prostega priklica, kjer so bile boljše ţenske,

ne pa tudi na testu prepoznave (Miatton et al, 2004). Višja stopnja inteligentnosti omogoča

boljši priklic naučenih besed (Vakil et al, 1997), pri nalogah prepoznave pa je stopnja

povezanosti s stopnjo inteligentnosti niţja (Steinberg et al., 2005). RAVLT je občutljiv na

nevrološko oškodovanost, lateralizacijo moţganske poškodbe in spominske deficite v

različnih skupinah pacientov, na primer pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo,

Huntingtonovo boleznijo, Korsakoffovim sindromom, pri bolnikih z AIDS, pri kronično

utrujenih bolnikih in psihiatričnih bolnikih (povzeto po Spreen et al., 2006). Zelo

uporaben je za zgodnje odkrivanje demence Alzheimerjevega tipa, saj se je izkazal za

uporabnega pri zaznavanju starostnikov, ki se pritoţujejo zaradi spominskih teţav in so

kritični za napredovanje v Alzheimerjevo demenco (Estevez-Gonzalez et al., 2003).

4.2.1.2. Merjenje pozornosti

Teţava, s katero se srečujemo pri merjenju pozornosti, je mnoštvo procesov in funkcij, ki

jih test vključuje. Posamezne funkcije pozornosti niso avtonomne, ampak so prisotne pri

vseh kognitivnih procesih (Zimmermann et al., 2002). Nekaj, čemur bi lahko rekli »čisti

test pozornosti«, ne obstaja; najpogosteje skušamo pozornost zmeriti kot hitrost

procesiranja informacij, kot sposobnost selektivnega usmerjanja fokusa k določenim

draţljajem, kot sposobnost hkratnega osredotočanja k večim draţljajem in kot sposobnost

dolgotrajnejšega vzdrţevanja fokusa (Cantagallo, 2002). Pomemben vidik pozornosti se

nanaša tudi na omejenost obsega centralne procesne enote (CPE) in interference med

kognitivnimi operacijami, ki potekajo istočasno in zahtevajo aktivnost CPE (Posner,

1971). Obseg pozornostnega sistema ima dokazane nevrološke korelate v EEG valovih

25

(Babiloni et al., 2007). V klinični praksi ga najpogosteje ocenjujemo z nalogami

ponavljanja številk naprej (Rosenthal et al., 2006)

Merjenje hitrosti mentalnega procesiranja je zelo zahtevno, saj so faktorsko čisti testi

redki. Skoraj vsak test zahteva dodatne sposobnosti za reševanje nalog (sposobnost

sledenja, vizualnega iskanja ipd.), ki posredno vplivajo na čas reševanja. Čas reševanja se

spreminja tudi s starostjo, kar kaţe zgolj na to, da dobri testi mentalne hitrosti zahtevajo

natančne in podrobne norme (van Zomeren et al., 2006). V klinični praksi se med

psihološkimi testi uporabljajo na primer Trail making test - podtest A (TMT-A) ter branje

besed in poimenovanje barv na Stroopovem barvnem besednem testu. Med njimi se je za

izredno uporabnega izkazal TMT (Cantagallo, 2002), zato je aplikacija TMT pogosta

praksa v tujini. Njegova prednost je, da je kratek, da ne zahteva veliko testnega materiala

in da vsebuje enostavna navodila, obenem pa je laţje dostopen za uporabo v klinični

praksi. Tudi zanesljivost »test-retest« je zadovoljiva in znaša med 0,7 in 0,91 (Spreen et

al., 2006). V kratkem času dobimo z njim veliko informacij o pozornosti preizkušanca: o

sposobnostih vidnega iskanja, pregledovanja in sledenja, krati pa dobimo tudi informacijo

o hitrosti preizkušanca. Je eden redkih testov pozornosti, ki je primeren za ljudi visoke

starosti, poleg tega pa naj bi bile ustrezne tudi njegove merske karakteristike (Spreen et

al., 2006). Za merjenje selektivne pozornosti se v tujini najpogosteje uporabljajo testi

»prečrtavanja« (2&7, d2, VSAT, SDMT), ki zahtevajo sposobnosti vidnega

pregledovanja, aktivacijo in ihibicijo odgovora, vidno-motorično koordinacijo ter hitrost

tako vhodne analize kot izhodnega odziva (Lezak et al., 2004), vendar na blage

moţganske poškodbe in spremembe niso občutljivi (Spreen et al., 2006). Veliko

informacij o vzdrţevani pozornosti lahko dobimo ţe s samim opazovanjem vedenja v

vsakodnevnih aktivnostih in vedenja tekom nevropsihološkega pregleda. Gre za dolţino

časovnega intervala (vsaj 15–30 minut), v katerem posameznik še zmore vzdrţevati

selektivno pozornost na optimalnem nivoju in v katerem ne prihaja do izpadov (lapsusov)

pozornosti (Lezak et al., 2004). Za ocenjevanje vzdrţevane pozornosti se v večini

primerov uporabljajo računalniški testi, obstajata pa tudi testa Continuous Performance

Test (CPT) in The Sustained Attentnion to Response Test (SART), ki pa nista prirejena za

slovenski prostor.

26

4.2.1.3. Merjenje izvršitvenih sposobnosti

Izvršitvene sposobnosti lahko definiramo kot zbirko procesov, ki omogočajo vodenje,

usmerjanje in upravljanje kognitivnih, emotivnih in vedenjskih funkcij, zlasti v novih

situacijah. Veljajo za del nadzornega sistema v hierarhiji kognitivnih procesov, ki

omogoča namensko, k cilju usmerjeno vedenje (Baron, 2004). V testni situaciji se teţave

na področju izvršitvenih procesov odraţajo kot nezmoţnost iniciacije, neučinkovito

načrtovanje in organiziranje, oškodovana inhibicija, oslabljen delovni spomin,

perseverativnost, nefleksibilnost (Anderson, 1998). V klinični praksi se za ocenjevanje

izvršitvenih funkcij uporabljajo različni testi, ki se med seboj ne razlikujejo le v zahtevah

(in s tem posredno v moţganskih predelih, ki jih aktivirajo) in testnem materialu, temveč

tudi v trajanju aplikacije. Med najpogosteje apliciranimi testi so Wisconcin card sorting

test (WCST), Stroopov test, ROCF, Tower test (TOL, TOH), testi besedne fluentnosti (D-

KEFS) in Trail making test (TMT), uporabljajo pa se tudi naloge delovnega spomina

(Rabin et al., 2005; Spreen et al., 2006).

Trail making test, zlasti podtest TMT-B, velja za dobrega pokazatelja izvršitvenih

sposobnosti (Corrigan et al., 1987; Oosterman et al., 2010); dokazano je, da učinkovitost

na TMT-B korelira z metabolizmom glukoze v frontalnih moţganskih predelih (Hunt et

al., 2011). Primeren je za uporabo v širokem starostnem razponu (8–89 let). Učinkovitost

reševanja s starostjo upada, vendar le z vidika hitrosti, ne pa tudi točnosti reševanja, in je

za TMT-A in TMT-B podobna (Bäckman, 2009).

Na testih besedne produkcije se uporabljajo številni kriteriji, na osnovi katerih

preizkušanci producirajo besede. Številne tuje študije ga uvrščajo med teste, katerih testni

doseţki imajo dobro veljavnost pri identificiranju posameznikov v predklinični fazi

demence (Chiu Wa Lam et al., 2006; Fernaeus et al., 2008). Dobro diskriminativno moč

med starostniki z različno stopnjo kognitivnega upada so pokazali testi semantične

fluentnosti po kategoriji ţivali (Diesfeldt et al., 2009), uspešnost na teh testih pa naj bi bila

odvisna bolj od sposobnosti preklapljanja kot pa od ohranjenosti semantičnega spomina

(Raoux et al, 2008). Verbalni testi semantične fluentnosti v največji meri povišajo

aktivacijo v temporalnih predelih, medtem ko uspešnost na verbalnih testih fonološke

fluentnosti korelira predvsem z aktivnostjo v frontalnih moţganskih predelih (Baldo et al.,

2006). Poleg izvršitvenih funkcij so primerni tudi za ocenjevanje semantičnega spomina,

mentalne hitrosti in besednih sposobnosti (Lezak et al., 2004).

27

4.2.1.4. Merjenje jezikovnih sposobnosti

Višje mentalne funkcije, med katere spada tudi jezik, so odvisne od številnih

specializiranih moţganskih predelov. Pri ocenjevanju jezikovnih sposobnosti se moramo

zato zavedati, da lahko motnja v kateremkoli od teh predelov vodi do poslabšanja ene ali

več od številnih jezikovnih funkcij. Najpogosteje prihaja do oškodovanosti artikulacije,

razumevanja in produkcije jezika ter branja in pisanja (Turgeon in Macoir, 2008).

Za ocenjevanje jezikovnih sposobnosti obstajajo različne testne baterije, med katerimi se

najpogosteje uporabljata relativno kratek test Multilingual Aphasia Examination (MAE) in

nekoliko bolj podrobnen test Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAS). Oba testa

vključujeta različne podteste, ki omogočajo ocenjevanje različnih vidikov jezikovnega

procesiranja in prilagajanje testnih nalog udeleţencu (povzeto po Spreen et al., 2006).

Kljub njuni veliki vrednosti v kliničnih raziskavah pa ju zaradi jezikovnih ovir v naši

raziskavi nismo mogli uporabiti. Vse verbalne teste, zlasti pa tiste, ki merijo jezikovne

sposobnosti, smo primorani prirediti za slovensko govorno področje. Ker je to dolgotrajen

postopek, ki zahteva velik finančni vloţek in ustrezno osebje, v Sloveniji za psihologe ţal

še nimamo primernega testa za ocenjevanje jezikovnih sposobnosti.

Med testi jezikovnih sposobnosti se pri starostnikih najpogosteje uporabljajo testi verbalne

fluentnosti – semantične ali fonetične -, ki so hkrati tudi mera izvršitvenih sposobnosti in

hitrosti procesiranja (Storandt, 2008).

4.2.1.5. Merjenje vidno-prostorskih sposobnosti

Funkcije vidnega procesiranja so predvsem prepoznava predmetov (kaj) in njihovo

lociranje (kje). Gre za dvoje različnih procesov, ki imata tudi različne nevrološke

povezave. Prostorska analiza predmetov poteka po striato-temporalnih povezavah (Spreen

et al., 2006). Na vidno-prostorsko procesiranje lahko gledamo z dveh vidikov. Prvi vidik

se nanaša na sposobnosti lociranja nekega predmeta v prostoru (vidna orientacija), drugi

vidik pa presega prvega in se nanaša na kompleksnejše procese prostorske analize.

Oškodovani procesi prostorskega analiziranja so vidni na nalogah, ki vsebujejo vidno-

konstrukcijske zahteve (Sestavljanje kock) ali risanje (Test risanja ure) (McCarthy et al.,

1990). Vidno-prostorske motnje vključujejo tudi hemiprostorsko zanemarjanje, ki se meri

z nalogami bisekcije, prečrtavanja in risanja (Spreen et al., 2006). Za ocenjevanje vidno-

prostorskih sposobnosti so v tuji literaturi najpogosteje omenjeni Rey-Osterrieth complex

28

figure test (RCFT), podtest Sestavljanje kock na Wechslerjevi lestvici, Judgment of line

orientation in Hooper visual organization test (Malik et al., 2009). Med omenjenimi sta s

časovnega vidika in kompleksnosti testnega materiala najprimernejša Judgment of line

orientation in Hooper visual organization test, ki pa se v slovenskem prostoru v večini

ambulant praktično ne pojavljata. Najdostopnejši in največkrat aplicirani med omenjenimi

je Wechslerjev podtest Sestavljanja kock, ki dosega statistično pomembne korelacije s

Hooper visual organization testom (Greve et al., 2000).

4.2.2. Dosedanja nevropsihološka spoznanja o dejavnikih tveganja za razvoj

demence pri starostnikih z BKM

Skozi številne študije se je epizodični spomin izkazal kot zelo dober napovednik

kognitivnega upada na predklinični stopnji demence (Arnaiz et al., 2003). Med

spominskimi testi naj bi imeli dobro napovedno moč verbalni testi epizodičnega spomina

(Howieson et al., 1997; Fabrigoule et al., 1998; Elias et al, 2000; Petersen, 2000;), zlasti

prostega odloţenega priklica (Small, 1997; Arnaiz et al., 2003), ki je v najmanjši meri

odvisen od pozornosti in drugih kognitivnih procesov (Grober, 2000) ter sposobnosti

učenja (Spaan et al., 2005; Arnaiz et al., 2003); uporaben pa se je izkazal tudi Wechslerjev

test Skupnih pojmov kot mera semantičnega spomina (Jacobs et al., 1995; Linn et al.,

1995; Spaan et al., 2005).

Kognitivni upad pri osebah z BKM povezujejo nekateri s hitrostjo kognitivnega

procesiranja (Debette et al., 2007). Na predklinični stopnji demence je vidna zlasti

psihomotorična upočasnjenost (Masur et al., 1994), ki pa je pri Alzheimerjevi bolezni

posledica zniţane hitrosti perceptuomotornih procesov in procesov odločanja (Bailon et

al., 2010). Pri bolnikih z BKM so prav tako ugotovljene zniţane hitrosti reakcijskih časov,

ki so povezane s stopnjo kognitivnega upada (Debette idr., 2007); poleg psihomotorične

hitrosti merijo tudi sposobnost osredotočanja (Levinoff et al., 2005).

Deficiti izvršitvenih sposobnosti pri osebah na predklinični stopnji demence so pogosto

vidni ţe v zgodnjem stadiju bolezni (Schmand et al., 2000; Amieva et al., 2005; Spaan et

al., 2005), nekateri so celo mnenja, da so prav deficiti pozornostnega nadzornega sistema,

ki so vidni prvi, odgovorni za deficite, vidne na drugih kognitivnih domenah (Balota et al.,

2001; Chen et al., 2001; Rapp et al., 2005; Storandt, 2008).

29

Starejše raziskave poročajo, da so spremembe na jezikovnem področju pri starostnikih z

BKM vidne predvsem v spremembi stila govora, ki postane zelo dolgovezen, in v

prepostosti sintakse, pri čemer pa se naučene oziroma avtomatične sintaksne oblike

ohranijo (Appell et al., 1982; Kertesz et al., 1988). Nekateri so mnenja, da verbalne

sposobnosti, kot del kristalizirane inteligentnosti, ostajajo ohranjene še v pozni starosti

(Kertesz in Kertesz, 1988; Snowdon et al., 1996), novejše raziskave pa dokazujejo, da so

najzgodnejše spremembe jezikovnih sposobnosti vidne ţe v predklinični fazi demence,

vendar bolj v smislu teţav s poimenovanjem (Cuetos et al., 2007).

Različne študije, ki so proučevale kognitivne procese v zgodnjih začetkih demence, se

večinoma niso ukvarjale z učinkovitostjo na testih vidno-prostorskih sposobnosti v tej

fazi. Kljub temu nekatere longitudinalne raziskave poročajo o upadu vidno-prostorskih

sposobnosti, ki se pojavi relativno zgodaj in ima hiter potek (Johnson et al., 2009).

Številne raziskave, s katerimi so ţeleli ugotoviti zgodnje spremembe kognitivnega

delovanja pri osebah na predklinični stopnji demence, ki bi istočasno predstavljale tudi

dober napovedni kriterij za kognitivni upad v prihodnosti, so glede svojih ugotovitev zelo

heterogene.

Najpogostejši deficiti pri osebah z BKM so zaznani na področju spominskih sposobnosti,

zlasti odloţenega priklica in prepoznave (Elias et al., 2000; Amieva et al., 2005), nekateri

pa poudarjajo, da so spominski deficiti posledica oškodovanih izvršitvenih sposobnosti, do

katerih pride v najzgodnejših fazah bolezni (Fabrigoule et al., 1998; Rapp et al., 2005;

Storandt, 2008). Poleg spomina in izvršitvenih sposobnosti je prizadeta tudi

psihomotorična hitrost, ki ji nekateri pripisujejo večjo vlogo pri kognitivnem upadu oseb z

BKM (Debette et al., 2007; Bailon et al., 2010), spet drugi pa ne opaţajo pomembnih

razlik v psihomotorični hitrosti med osebami z BKM in kognitivno ohranjenimi starostniki

(Lonie et al., 2008). V zadnjem času vse več avtorjev prihaja do rezultatov, ki kaţejo

oškodovanost različnih kognitivnih domen pri osebah z BKM (Alladi et al., 2006; Taber et

al., 2006), nekateri pa pripisujejo največjo vlogo pri ocenjevanju tveganja za kognitivni

upad jezikovnim (Cuetos et al., 2007) in vidno-prostorskim sposobnostim (Johnson et al.,

2009).

30

NAMEN DELA IN HIPOTEZE

Na področju odkrivanja starostnikov s povečanim tveganjem za razvoj Alzheimerjeve

demence (AD) so v primerjavi z napovedno vrednostjo različnih bioloških označevalcev in

nevroloških slikovnih preiskav prav spoznanja nevrokognitivnih raziskav podala še največ

zanesljivih in tudi v praksi uporabnih informacij (Sperling et al., 2011). Vseeno pa so

ugotovitve teh raziskav, zlasti na področju nekaterih specifičnih kognitivnih domen, še

vedno nekonsistentne in pomanjkljive.

V pričujoči raziskavi smo se namenili z uporabo nabora ustreznih usmerjenih

nevrokognitivnih testov podrobneje proučiti kognitivno delovanje starostnikov z blago

kognitivno motnjo (BKM). Pri starostnikih smo ţeleli poiskati specifične kognitivne

domene, katerih pomemben upad predstavlja povečano tveganje za razvoj AD. Te

ugotovitve bi namreč pomembno pripomogle k razumevanju procesa kognitivnega

upadanja starostnikov v predkliničnih fazah AD. Dodatno smo z raziskavo ţeleli preveriti,

kateri izmed dostopnih usmerjenih nevrokognitivnih testov v slovenskem prostoru bi lahko

bili primerni kot dodatni diagnostični pripomočki pri zgodnjem odkrivanju za demenco

kritičnih starostnikov. Preverjali smo naslednje hipoteze:

1. Starostniki z blago kognitivno motnjo imajo v primerjavi s kognitivno ohranjenimi

starostniki večje tveganje za razvoj Alzheimerjeve demence.

2. Pri starostnikih, ki poročajo o subjektivnem spominskem primanjkljaju, obstaja večje

tveganje za nastop Alzheimerjeve demence.

3. Starostniki z blago kognitivno motnjo, ki nastopi pred 75-im letom, imajo slabšo

prognozo kot starostniki, pri katerih blaga kognitivna motnja nastopi po 75-em letu

starosti.

4. Slabši epizodični spomin pri starostnikih z blago kognitivno motnjo predstavlja večje

tveganje za pospešen kognitivni upad.

5. Starostniki z upadom epizodičnega spomina in pridruţenim upadom semantičnega

spomina imajo večje tveganje za razvoj Alzheimerjeve demence kot tisti z zgolj upadom

epizodičnega in brez upada semantičnega spomina.

6. Zniţana hitrost spoznavnih procesov pri starostnikih z blago kognitivno motnjo

predstavlja večje tveganje za pospešen kognitivni upad in razvoj Alzheimerjeve demence.

31

7. Starostniki z blago kognitivno motnjo, ki imajo slabše rezultate na področju izvršitvenih

procesov, bodo hitreje nazadovali na stopnjo Alzheimerjeve demence.

8. Besedne sposobnosti, vidno-prostorske sposobnosti in pozornost se bistveno razlikujejo

med starostniki z blago kognitivno motnjo in starostniki brez nje.

Ad1.

Starostniki z blago kognitivno motnjo imajo v primerjavi s kognitivno ohranjenimi

starostniki večje tveganje za razvoj Alzheimerjeve demence.

V zadnjih petnajstih letih so bile opravljene številne raziskave, katerih ugotovitve kaţejo,

da imajo starostniki z BKM večje tveganje za razvoj AD. Tako npr. Petersen (2004)

ugotavlja, da v obdobju petih let kar 55 % starostnikov z BKM nazaduje na stopnjo AD -

imajo kar štirikrat večje tveganje za razvoj AD glede na kognitivno ohranjene starostnike -,

medtem ko je obseţna ameriška raziskava pokazala, da v obdobju desetih let za AD zboli

kar 80 % starostnikov z BKM (Grundman et al., 2006). V večini teh raziskav so bolnike

spremljali skozi obdobje vsaj petih let, v nekaterih so kot povečano tveganje za razvoj AD

uporabljali različne kriterije. Tako so nekateri avtorji kot tak kriterij uporabili poslabšanje

ocene testa KPSS za vsaj 4 točke (Haxby et al. 1992; Kurz et al., 1996; Murphy et al.,

1996), drugi so bolnike sledili prospektivno, dokler se ni pokazala klinično jasno izraţena

simptomatika AD (Tabert et al., 2006). Ugotovitve slednjih raziskav so lahko zaradi

uporabljenih različnih kliničnih kriterijev simptomatike AD medsebojno teţko primerljive.

Ker smo z našo raziskavo ţeleli preveriti, kako hitro lahko starostniki z diagnozo BKM

napredujejo v hujše stopnje kognitivnega upada, smo jih sledili le eno leto in kot kriterij

povečanega tveganja za razvoj AD izbrali poslabšanje ocene testa KPSS za vsaj 2 točki (t.

i. kritični upad ocene KPSS). Tak kriterij namreč zajame večje število kritičnih bolnikov in

tako lahko omogoči boljše rezultate preventivnih ukrepov pri starostnikih s predklinično

stopnjo AD (McShane et al., 1995). Predvideli smo, da se bo omenjeni kritični upad ocene

KPSS pri starostnikih z BKM pokazal ţe v obdobju enega leta, saj pri teh osebah številne

nevrološke slikovne preiskave (Bigler et al, 2000; Becket et al., 2010) in nekatere

nevropsihološke študije (McShane et al., 1995; Coen et al., 1996) potrjujejo pomembna

pro-dementna poslabšanja ţe v obdobju enega leta.

32

Ad2.

Pri starostnikih, ki poročajo o subjektivnem spominskem primanjkljaju, obstaja

večje tveganje za nastop Alzheimerjeve demence.

V populaciji, mlajši od 65 let, doţivlja subjektivne spominske motnje (SSM) le pribliţno

20 % ljudi, z naraščanjem starosti, posebno nad 85-im letom, pa ta odstotek strmo poraste

– tudi na 90 % (Bassett et al., 1993; Brody et al., 2005). O vlogi SSM pri napovedovanju

demence obstajajo različna mnenja. Nekateri menijo, da naj ne bi imele pomembnega

vpliva pri tveganju za nastop AD (Geerling et al. 1999), medtem ko so drugi pokazali, da

SSM ob objektivno izmerljivem kognitivnem upadu predstavljajo povečano tveganje za

razvoj demence neodvisno od primarnega vzroka spominskega upada (Petersen et al.,

1999). Novejše raziskave pa kaţejo, da so SSM (im. tudi subjektivna kognitivna motnja)

celo pred-BKM stopnja in prva zaznavna sprememba v SSM-BKM-AD razvoju (Reisberg

et al., 2008).

Ad 3.

Starostniki z blago kognitivno motnjo, ki nastopi pred 75-im letom imajo slabšo

prognozo kot tisti, pri katerih blaga kognitivna motnja nastopi po 75-em letu starosti.

Zgodnejše oblike AD imajo močno genetsko ozadje, nastopijo v zgodnejših letih (večina

ţe v srednji odrasli dobi) in imajo hitrejši in bolj agresiven potek. Genetske determinante

AD - avtosomno dominantne mutacije APP (amiloidni prekurzorski protein), PS1

(presenilin-1), PS2 (presenilin-2) in APOE-ε4 (apolipoprotein E - ε4) - spadajo med

najbolj zanesljive napovedne dejavnike pri oceni tveganja za razvoj AD (Craft et al., 1998;

Kanai et al., 1999; Hirono et al., 2003; Albert et al., 2011). Večina študij zgodnjih oblik

AD vključuje udeleţence srednje starosti, saj večina teh primerov AD nastopi ţe pred 55-

im letom (Blennow et al., 2006). Pozne oblike AD nastopijo večinoma po 75-em letu

starosti, a pri starostnikih, ki so nosilci APOE-ε4 alela, običajno prej (Blennow et al.,

2006); tudi pri teh zgodnejših oblikah AD je značilen bolj agresiven potek (Allan et al.,

2011). Pri omenjenih zgodnejših oblikah AD pa še ni jasen časovni potek napredovanja

kognitivne oškodovanosti iz BKM v AD (Schellenberg, 2006).

33

Ad 4 in 5.

Slabši epizodični spomin pri starostnikih z blago kognitivno motnjo predstavlja večje

tveganje za pospešen kognitivni upad.

Starostniki z upadom epizodičnega spomina in pridruţenim upadom semantičnega

spomina imajo večje tveganje za razvoj Alzheimerjeve demence kot tisti z zgolj

upadom epizodičnega in brez upada semantičnega spomina.

Raziskave nevrokognitivnih primanjkljajev v najbolj zgodnjih fazah kognitivnega upada

starostnikov si glede vprašanja, katere kognitivne domene so najprej in najpogosteje

prizadete, niso enotne. Pri tem več raziskav kot najpogostejše deficite pri osebah z BKM

navaja deficite na področju odloţenega priklica in prepoznave oz. epizodičnega spomina

(Elias et al., 2000; Amieva et al., 2005), nekateri pa poudarjajo, da je v začetnih stadijih

AD pomembnejša simptomatika oškodovanega semantičnega spomina (Grossman et al.,

2002). Po drugi strani pa slikovne preiskave pri osebah z BKM kaţejo najzgodnejše

nevrodegenerativne spremembe ravno na področjih, odgovornih za epizodični spomin

(Price et al., 2001).

Rezultati slikovnih tehnik pri osebah z BKM, ki izkazujejo teţave epizodičnega spomina in

atrofijo v predelu posteriornega cingularnega korteksa (Prestia et al., 2010), kaţejo, da se

ob zmerni prizadetosti limbičnih moţganskih predelov za učinkovitejše delovanje

epizodičnega spomina aktivirajo tudi neokortikalni predeli, ki so sicer odgovorni za

delovanje semantičnega spomina (Desgranges et al, 2002). Ker postanejo motnje

semantičnega spomina bolj izrazite ob napredovanju nevrodegenerativnih procesov v

asociacijske predele (Salmon et al., 1999), pričakujemo pri osebah, ki imajo oškodovan

tako epizodični kot semantični spomin, večje tveganje za razvoj AD v primerjavi s

starostniki, ki imajo deficite zgolj na področju epizodičnega spomina, ter večje tveganje za

kognitivni upad pri osebah z oškodovanim epizodičnimi in semantičnim spominom.

Ad 6.

Zniţana hitrost spoznavnih procesov pri starostnikih z blago kognitivno motnjo

predstavlja večje tveganje za pospešen kognitivni upad in razvoj Alzheimerjeve

demence.

Številne študije ugotavljajo, da je za starostnike na predklinični stopnji demence značilna

upočasnitev psihomotorične hitrosti in hitrosti kognitivnega procesiranja (Arnaiz et al.,

2004; Grundman et al., 2006; Galvin et al., 2005; Tabert et al., 2006), ki je posledica

34

difuznih organskih sprememb pri osebah z BKM (Whitwell et al., 2008). Nekateri svarijo,

da pri odkrivanju difuznih organskih sprememb mere psihomotorične hitrosti niso

zanesljive in dovolj občutljive (Felmingham et al., 2004). Po drugi strani kaţejo rezultati

študije ob uporabi nevroloških slikovnih preiskav pri starostnikih z BKM večjo

hiperintenziteto signala v periventrikularnih predelih moţganske beline v primerjavi s

kognitivno ohranjenimi starostniki (Debette et al., 2007); ta sprememba pa je še očitnejša

pri bolnikih z AD (Seo et al., 2011). Aktivnost v teh moţganskih področjih pozitivno

korelira s hitrostjo metalnega procesiranja (van den Heuvell et al., 2006). Zato smo

predpostavljali, da zniţana hitrost spoznavnih procesov pri starostnikih z BKM predstavlja

večje tveganje za pospešen kognitivni upad in razvoj AD.

Ad 7.

Starostniki z blago kognitivno motnjo, ki imajo slabše rezultate na področju

izvršitvenih procesov, bodo hitreje nazadovali na stopnjo Alzheimerjeve demence.

Medtem ko nekateri raziskovalci večjo vlogo pri kognitivnem upadu pripisujejo

izvršitvenim funkcijam, ki so oškodovane ţe pred izkazanimi spominskimi deficiti (Au et

al., 2006), številni avtorji pri starostnikih z BKM ne poročajo o upadu izvršitvenih funkcij

in glavno vlogo pri ocenjevanju tveganja pripisujejo spominskim funkcijam (Howieson et

al., 1997; Spaan et al., 2003). Kljub temu pa nekatere raziskave poudarjajo aktiviranost

specifičnih delov prefrontalnega korteksa tudi pri ustvarjanju novih spominov, zaradi česar

verjetnost ustvarjanja spominov korelira z aktivnostjo v teh predelih (Buckner et al., 1999).

Ker zaradi dokazane pomembne vloge pri shranjevanju in priklicu novih spominov upadi

na področju izvršitvenih sposobnosti predstavljajo povečano tveganje za splošni kognitivni

upad in jih nekateri strokovnjaki povezujejo z napredovanjem demence (Carlson et al.,

2009), smo tudi mi predpostavili, da bodo imele osebe s slabšimi rezultati na področju

izvršitvenih procesov večje tveganje za razvoj AD.

Ad 8.

Besedne sposobnosti, vidnoprostorske sposobnosti in pozornost se bistveno

razlikujejo med starostniki z blago kognitivno motnjo in starostniki brez nje.

O jezikovnih spremembah in spremembah besednega izraţanja v predklinični fazi AD ni

veliko znanega (Cuetos et al, 2007). Bäckman (2009) v zvezi z jezikovnimi in vidno-

35

prostorskimi sposobnostmi ugotavlja, da njihovi upadi pri osebah z BKM ne igrajo velike

vloge pri splošnem upadu teh bolnikov. Po drugi strani pa nekateri avtorji na osnovi

longitudinalnega spremljanja starostnikov zaključujejo, da so pri osebah na predklinični

stopnji demence na testih vidno-prostorskih sposobnosti vidni zgodnji upadi z nadaljnjim

pospešenim potekom in so ţe sami po sebi pomemben dejavnik pri napovedovanju

kognitivnega upada (Johnson et al., 2009). Tudi raziskave o pozornosti pri osebah z BKM

so nekonsistentne. Medtem ko nekateri dokazujejo oškodovan obseg pozornosti za

verbalno gradivo (Hodges, 2007; Muangpaisan et al., 2010), drugi ne poročajo o razlikah v

obsegu pozornosti med kognitivno ohranjenimi starostniki in starostniki z BKM (Bäckman

et al., 2001; Ingles et al., 2007). Glede na to, da degenerativni procesi, ki kognitivno

ohranjenim starostnikom zniţajo kognitivno delovanje in povzročajo blago kognitivno

oškodovanost, ne prizadenejo le mezialnega predela, temveč tudi dorzolateralne

prefrontalne predele in predele posteriornega cingularnega korteksa, ki sodelujejo pri

drugih kognitivnih funkcijah (Chang et al., 2010), smo kljub neenotnim zaključkom

različnih raziskav predpostavili, da bodo osebe z BKM na testih besednih, vizuospacialnih

sposobnosti in pozornosti dosegale slabše rezultate kot starostniki brez BKM.

36

UDELEŢENCI IN METODE

1. Udeleţenci

V raziskavo je bilo vključenih 120 varovancev ljubljanskih domov za starejše občane

(DSO) – 60 starostnikov z blago kognitivno motnjo (skupina BKM) in 60 starostnikov brez

nje (skupina brez BKM). Raziskava je bila opravljena med januarjem 2008 in decembrom

2010. Prisotnost oz. odsotnost BKM smo ugotavljali na osnovi testnega doseţka na

Kratkem preizkusu spoznavnih sposobnosti (KPSS), prisotnosti ali odsotnosti subjektivnih

spominskih motenj (SSM) ter starosti in dobe izobraţevanja (Crum et al., 1993).

Preiskovalni skupini sta bili izenačeni po starosti (Me v skupini BKM 82 let (Q1-Q3 = 80–

84 let) in v skupini brez BKM 81 let (Q1-Q3 = 75–85 let); U = 0,84; p = 0,18), spolu (v

skupini BKM sta bila dva, v skupini brez BKM pa en moški; χ2 = 0,07; p = 0,78) ter dobi

izobraţevanja (Me v skupini BKM 9 let (Q1-Q3 = 8,00–10,25 let) in v skupini brez BKM

10 let (Q1-Q3 = 8–11 let); U = 377,5; p = 0,68).

Naša raziskava je pokazala, da je bila skupina brez BKM z vidika kognitivne učinkovitosti

na testu KPSS zelo heterogena, saj je kritičen upad doseţka KPSS v obdobju enega leta

(poslabšanje doseţka za vsaj 2 točki) dosegel tudi precejšen deleţ starostnikov brez BKM.

Izrazito variabilnost testnih doseţkov, ki bi lahko prikrila pomembnejše kognitivne

spremembe pri starostnikih z BKM s kritičnim upadom, smo skušali zniţati z razdelitvijo

starostnikov iz skupine brez BKM na dve podskupini: podskupino starostnikov brez BKM,

ki je na testu KPSS med prvim in drugim testiranjem izkazala kritični upad (brez BKM-

KU) in podskupino starostnikov brez BKM, kjer spremembe med testiranjema nismo

zaznali (brez BKM-NKU).

Za potrebe preverjanja pete hipoteze smo vse vključene starostnike razdelili v tri skupine:

1. skupino brez spominskih teţav;

2. skupino z deficiti epizodičnega spomina (ES);

3. skupino z deficiti epizodičnega in semantičnega spomina (ES-SS).

V skupino ES je bilo razvrščenih 34 starostnikov, ki so na testih epizodičnega spomina

(RAVLT 7) ob prvem testiranju dosegali rezultate 1,5 SD ali več pod povprečjem norme

starostno in izobrazbeno izenačene skupine. V skupino ES-SS je bilo razvrščenih 12

starostnikov, ki so poleg epizodičnega upada dosegali rezultate oškodovanosti (1,5 SD ali

37

več pod normo starostno izenačene skupine) na testih skupnih pojmov W-SP, s katerim

smo ocenjevali semantični spomin.

Vključitveni kriteriji so bili: odsotnost BKM (za skupino brez BKM) oz. prisotnost BKM

(za skupino BKM), starost nad 65 let, ţenski ali moški spol, vsaj 8 let šolanja (zaključena

osnovna šola), vsaj en pozitiven bliţnji medosebni odnos, odsotnost večjih ţivljenjskih

stresov v zadnjem letu (vključno s preselitvijo v DSO), odsotnost psihiatrične bolezni

vključno z demenco, odsotnost nevroloških bolezni centralnega ţivčevja ali stanja po

poškodbi glave, odsotnost hujših teţav z vidom, sluhom ali gibljivostjo rok ter odsotnost

kardiovaskularnih bolezni z zapleti ali endokrinoloških motenj.

Izključitveni kriteriji so bili: pri vseh udeleţencih testni doseţek na KPSS manjši od 20

točk, jemanje psihotropnih zdravil, odvisnost od alkohola ter odsotnost podpisane

informirane izjave o sodelovanju v raziskavi.

Raziskavo je zaključilo 81 starostnikov – 34 v skupini BKM ter 47 v skupini brez BKM. V

skupini BKM je bilo tekom raziskave 5 udeleţencev izključenih zaradi pojava hujše

telesne bolezni, 3 zaradi menjave bivalnega okolja. 18 udeleţencev je bilo izključenih

zaradi prostovoljne prekinitve sodelovanja. V skupini brez BKM je bilo pred zaključkom

raziskave 8 udeleţencev izključenih zaradi prostovoljne prekinitve sodelovanja, 1 zaradi

menjave bivalnega okolja in 4 zaradi pojava hujše telesne bolezni. V obeh skupinah so kot

glavni razlog prostovoljne prekinitve sodelovanja navedli prenaporno in predolgo

testiranje, zaradi katerega so bili preutrujeni, hkrati pa so zamujali vsakodnevne dejavnosti

in druţenja v delovnih skupinah.

Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko, vse osebe,

vključene v raziskavo, so podpisale informirani pristanek o sodelovanju.

2. Potek raziskave

Udeleţence obeh preiskovalnih skupin smo z izbranim naborom nevropsiholoških testov

testirali dvakrat: v izhodišču raiskave ter nato ponovno po pretečenem obdobju enega leta.

Pri vsakem udeleţencu smo pri obeh testiranjih najprej opravili pregled medicinske

dokumentacije in usmerjeno anamnezo, sledila je ocena morebitne prisotnosti

38

razpoloţenjskih motenj (anksioznosti oz. depresivnosti) in nato ocena kognitivnega

delovanja. Posamezno testiranje je trajalo 2 do 3 ure (z dvema vmesnima 15-minutnima

odmoroma) in je potekalo v mirnem ambulantnem okolju.

3. Metode

3.1. Pregled medicinske dokumentacije in usmerjena anamneza

Pri preverjanju vstopnih kriterijev smo si pomagali s pregledom medicinske dokumentacije

ter usmerjeno anamnezo, ki je potekala v mirnem ambulantnem okolju. Na ta način smo

pridobili tudi podatke o prisotnosti ali odsotnosti subjektivnih spominskih motenj, ki so

pomembni pri razvrščanju udeleţencev v skupino z BKM oz. brez BKM. Inštrumentarija,

ki bi kvantificiral in objektiviziral takšne teţave posameznikov, v Sloveniji še nimamo,

zato si pri ugotavljanju le-teh lahko pomagamo samo z neposrednim vprašanjem. V naši

študiji smo prisotnost subjektivnih spominskih teţav ugotavljali tako, da smo udeleţence

vprašali: »Ali se vam (pogosto) dogaja, da zalagate ali celo izgubljate predmete in

pozabljate določene stvari do te mere, da to moti vaše vsakdanje delovanje?« Odgovore

smo beleţili dihotomno: DA (1) ali NE (0).

3.2. Ocena emocionalnega stanja

Za zagotovitev nadzora nad vplivom morebitne anksioznosti oz. depresivnosti na samo

kognitivno delovanje smo pri vseh udeleţencih opravili oceno stopnje anksioznosti in

oceno stopnje depresivnosti s pomočjo samoocenjevalnih vprašalnikov.

Za oceno anksioznosti oz. depresivnosti smo uporabili Zungov vprašalnik anksioznosti –

ASI (ang. Zung Anxiety Status Inventory; Zung, 1971) in Zungov vprašalnik

depresivnosti – DSI (ang. Zung Depression Status Inventory; Zung, 1965). Vprašalnika

sestojita iz več razdelkov po 20 trditev s področja telesnih, čustvenih in kognitivnih

simptomov anksioznosti oz. depresivnosti, katerih izraţenost udeleţenec oceni s pomočjo

stopenjske številčne lestvice (od 1 do 4). Seštevek točk vseh trditev je skupni rezultat testa.

Pri odločanju za prisotnost (pomembno izraţenost) smo uporabili točkovalno merilo

39

uporabljenih vprašalnikov, pri čemer je testni kriterij za prisotnost anksioznosti skupni

rezultat ASI 45 točk, za prisotnost depresivnosti pa skupni rezultat DSI 50 točk.

3.3. Ocena kognitivnega delovanja

3.3.1. Splošna kognitivna učinkovitost

Pri vseh udeleţencih smo tako ob prvem kot ob drugem pregledu ocenili splošno

kognitivno učinkovitost s pomočjo Kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti (KPSS;

Folstein et al., 1975). KPSS se v slovenski zdravstveni praksi uporablja kot poglavitno

merilo za oceno prisotnosti in stopnje kognitivnega upada (KU) pri posamezniku (Petek-

Šter et al., 2004), pri čemer ta ocena temelji na testnem točkovnem merilu: odsotnost KU –

25–30 točk, blag KU – 21–24 točk, zmerni KU – 10–20 točk in hud KU pri skupnem

seštevku točk KPSS pod 10.

KPSS je kratek test grobe kvantitativne ocene kognitivnega delovanja, ki sestoji iz

preprostih vprašanj in problemskih nalog, pri čemer točkovno ocenjujemo stopnjo

pravilnosti odgovorov oz. reševanja. Največje moţno število točk je 30.

V naši raziskavi smo pri razvrščanju starostnikov v skupini BKM oziroma skupini brez

BKM upoštevali testni kriterij KPSS, ki poleg surovega doseţka tega testa upošteva tudi

kronološko starost, dobo izobraţevanja in prisotnost oziroma odsotnost SSM posameznika

(Crum et al., 1993).

3.3.2. Usmerjeno nevrokognitivno testiranje

3.3.2.1. Test psihomotorične hitrosti in pozornosti – TMT (ang. Trail Making Test)

Za ocenjevanje pozornosti smo uporabili TMTA (Reitan, 1958). Naloga udeleţenca je bila,

da 25 krogcev s številkami, ki s naključno razvrščeni na A4 poli papirja, s svinčnikom

čimhitreje in brez napak poveţe v naraščajočem zaporedu. Test TMTB, ki ocenjuje

izvršitvene sposobnosti z vidika sposobnosti preklapljanja (Reitan, 1958), smo aplicirali

takoj za TMTA. Naloga udeleţenca je bila, da s svinčnikom čim hitreje in brez napak

izmenično, v naraščajočem zaporedju, povezuje krogce s števikami (v obsegu 1-13) in

40

črkami (v obsegu A-L). Ob napaki smo udeleţenca napotili do krogca izvora napake, da je

od tam nadaljeval. Končni doseţek je predstavljal čas, potreben za izvedbo posamezne

naloge. Pri vrednotenju rezultata smo upoštevali starostno in izobrazbeno prirejene norme

(Tombaugh, 2004), kritičen rezultat je predstavljala vrednost, ki je bila vsaj 1,5 SD pod

povprečno normativno vrednostjo.

3.3.2.2. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle – podtest Pomnjenja zaporedja

številk naprej in nazaj

Pri Wechslerjevem podtestu Pomnjenja številk za oceno obsega pozornosti in zmogljivosti

delovnega spomina, smo aplicirali oba podtesta: pomenjenje številk naprej in pomnjenje

številk nazaj (Šali, 1979). Številke smo brali z enosekundnim intervalom med njimi. Pri

testu Ponavljanje številk naprej je udeleţenec ponovil posamezne številke v pravilnem

vrstnem redu, pri podtestu Ponavljanje številk nazaj pa je števila ponovil v obratnem

vrstnem redu. Pri vsakem obsegu je imel dva poskusa, pri čemer je 2 točki dobil za obe

pravilni ponovitvi, 1 točko za eno pravilno ponovitev, pri obema napačnima ponovitvama

pa se je naloga prekinila. Kot najdaljše zaporedje se upošteva tisto, ki ga je udeleţenec

ponovil vsaj v drugem poskusu.

Pri vrednotenju rezultata smo upoštevali starostne norme (Spreen et al., 2006), kritičen

rezultat je predstavljala vrednost, ki je bila vsaj 1,5 SD pod povprečno normativno

vrednostjo.

3.3.2.3. Reyev test verbalnega slušnega učenja – RAVLT (ang. Rey Auditory Verbal

Learning Test)

RAVLT je relativno kratek test in poleg samega obsega neposrednega spomina omogoča

ocenjevanje učenja in dovzetnosti za proaktivno in retroaktivno interferenco. Test

vključuje dva seznama besed: seznam besed A in seznam besed B. Vsak vključuje 15

besed, ki jih preberemo (med vsako besedo je enosekundni odmor). V prvih petih poskusih

(RAVLT 1–5) skuša preizkušanec ponoviti besede s seznama A takoj po predstavitvi.

Besede so v vsakem poskusu prebrane v enakem vrstnem redu. Seznamu A sledi ponovitev

slišanega interferenčnega seznama B, takoj zatem pa še poskus prostega priklica seznama

A. Po 20-ih minutah, med katerimi poteka reševanje nebesednih nalog, poskuša

preizkušanec ponovno priklicati besede s prvega seznama (RAVLT 7). Po poskusu priklica

jih poskuša tudi pravilno prepoznati na seznamu 50 besed, med katerimi je 35 fonetično ali

semantično podobnih distraktorjev (RAVLT-P-A) (povzeto po Schmidt, 1996).

41

Pri vrednotenju rezultata smo upoštevali starostne norme (Spreen et al., 2006), kritičen

rezultat je predstavljala vrednost, ki je bila vsaj 1,5 SD pod povprečno normativno

vrednostjo.

3.3.2.4. Test semantične besedne fluentnosti po kategoriji ţivali

Testi semantične besedne fluentnosti se uporabljajo pri ocenjevanju sposobnosti

spontanega produciranja besed določene semantične kategorije in so pogosto vključeni v

različne testne baterije za ocenjevanje jezikovnih sposobnosti. Za aplikacijo testa ni

potrebnih posebnih testnih pripomočkov (materiala). Naloga udeleţenca je, da v določeni

časovni enoti (1 minuti) sproducira čimveč različnih besed določene semantične kategorije

(Spreen et al., 2006).

Mi smo semantično fluentnost ocenili kot sposobnost imenovanja ţivali v omejenem času

(eni minuti). Test se poleg naštetih lastnosti odlikuje tudi s tem, da je kratek, ne zahteva

posebnega testnega materiala, ocenjevalec pa za interpretacijo testnega doseţka ne

potrebuje posebnih znanj. Udeleţencu smo dali nalogo, da našteje čimveč različnih ţivali,

ki se jih lahko spomni v eni minuti. Poleg števila različnih naštetih besed smo upoštevali

tudi število različnih podkategorij ţivali.

Pri vrednotenju rezultata smo upoštevali starostne norme (Tombaugh, 1999), kritičen

rezultat je predstavljala vrednost, ki je bila vsaj 1,5 SD pod povprečno normativno

vrednostjo.

3.3.2.5. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest vidno-prostorskih

sposobnosti Sestavljanje kock

Naloga udeleţencev pri Wechslerjevem podtestu sestavljanja kock je, da iz določenega

števila enakih kock, katerih ploskve se med seboj razlikujejo v barvi, sestavijo sliko,

kakršna je na predstavljeni predlogi. Po vsaki pravilno rešeni časovno omejeni nalogi sledi

nova slika na predlogi. Ob predlogi 5 dodamo prvotnim štirim kockam še pet kock;

nadaljnje slike sestavljajo udeleţenci iz vseh devetih kock. Točkujemo hitrost reševanja.

Preizkušnja je predčasno prekinjena, ko udeleţenec odpove pri treh zaporednih nalogah,

sicer se nadaljuje do konca. Podtest sestavljanja predmetov vključuje tri časovno omejene

naloge. Od osebe zahtevamo, da dele predmetov čim hitreje sestavi v smiselno celoto.

Točkujemo pravilnost rešitve, ob popolnoma pravilni rešitvi pa tudi hitrost reševanja.

42

Pri vrednotenju rezultata smo upoštevali starostne norme (Spreen, 2006), kritičen rezultat

je predstavljala vrednost, ki je bila vsaj 1,5 SD pod povprečno normativno vrednostjo.

3.4. Statistične metode

Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili statistični program SPSS 13.00. Pri

ocenjevanju razpoloţenja in starosti smo določili aritmetično sredino (M) in standardno

deviacijo (SD), parametrom kognitivne učinkovitosti (KPSS, SSM, RAVLT-1, RAVLT-7,

RAVLT-LOT, RAVLT –P-A, W-SP, TMT-A, TMT-B, SVF-KŢ, W-PŠnap, W-PŠnaz, W-

SK) pa smo za vsako skupino posebej (BKM, brez BKM, brez BKM-KU, brez BKM-

NKU) določili mediansko vrednost (Me), najniţjo (Min.) in najvišjo (Max) vrednost ter

interkvartilni razmik (Q1-Q3).

Normalnost porazdelitev parametrov smo testirali s Shapiro-Wilk testom, saj njegovo rabo

priporočajo za vzorce, ki štejejo od 3 do 2000 (Shapiro-Wilk test for normality, 2006);

Kolmogorov-Smirnov test je primernejši za vzorce, ki štejejo nad 2000. Shapiro-Wilk test

izračuna testno statistiko (W) in ustrezno signifikantnost. Ničelna hipoteza (H0)

predpostavlja, da je empirična porazdelitev enaka normalni porazdelitvi. Ničelne hipoteze

ne zavrţemo, če je signifikantnost (p) večja od 0,05.

Statistične analize smo v primeru kategoričnih spremenljivk (spol) opravili s testom χ2, pri

kontinuiranih numeričnih (in normalno porazdeljenih) spremenljivkah s pomočjo

parametričnih (t-test pri oceni razpoloţenja) oziroma neparametričnih metod (pri

spremenljivkah z odstopajočo distribucijo od normalne), in sicer znotraj-skupinske analize

na testih kognitivnih sposobnosti z uporabo parnih, medskupinske pa z uporabo neparnih

metod.

Rezultate primerjav smo vrednotili kot statistično značilne pri vrednosti p < 0,05.

43

REZULTATI

V skupino BKM je bilo vključenih 34 starostnikov, v skupino brez BKM pa 47

starostnikov. V nadaljevanju so prikazane opisne statistike izmerjenih in izračunanih

parametrov.

Tabela 1. Povprečni doseţki (z medkvartilnimi razmiki) na uporabljenih kognitivnih testih

pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in starostniki brez nje

BKM brez BKM

M/Me Q1–Q3 Min Max Me Q1–Q3 Min Max

starost 82 80-84 71 94 81 75-85 74 88

leta šolanja 9 8-10,25 8 12 10 8-11 8 15

KPSS 25,0 24,0 – 25,0 23,0 27,0 28,0 27,0 – 29,0 25,0 30,0

RAVLT-1 3,0 2,0 – 3,0 2,0 3,0 4,0 3,0 – 5,0 2,0 5,0

RAVLT-7 3,0 2,0 – 3,0 2,0 4,0 7,0 3,0 – 7,0 2,0 9,0

RAVLT-LOT 6,0 6,0 – 6,0 5,0 8,0 12,0 7,0 – 13,0 5,0 15,0

RAVLT–P-A 9,5 9,0 – 10,0 7,0 13,0 13,0 11,0 – 14,0 10,0 15,0

W-SP 8,0 7,0 – 8,0 7,0 9,0 11,0 10,0 – 12,0 8,0 16,0

TMT-A 84,0 79,0 –98,5 73,0 109,0 57,0 49,0 – 93,0 38,0 108,0

TMT-B 249,0 206,5 – 264,7 188,0 291,0 150,0 130,0–250,0 98,0 299,0

SVF-KŢ 10,0 9,0 – 10,0 9,0 12,0 14,0 10,0 – 15,0 9,0 17,0

W-PŠnap 6,0 5,2 – 7,0 5,0 7,0 7,0 6,0 – 7,0 5,0 8,0

W-PŠnaz 4,0 3,0 – 4,0 3,0 5,0 4,0 4,0 – 5,0 3,0 5,0

W-SK 13,0 11,25 – 16,0 11,0 18,0 16,0 14,0 – 18,0 13,0 24,0

1. Ocena emocionalnega stanja

Stopnja anksioznosti, ocenjena s Zungovo samo-ocenjevalno lestvico anksioznosti, je bila

tako ob 1. kot ob 2. testiranju pri vseh udeleţencih v normalnem območju (Slika 1.a).

Starostniki z blago kognitivno motnjo in tisti brez nje se v stopnji anksioznosti niso

statistično pomembno razlikovali ne ob 1. testiranju (t(df) = 0,97(79); p = 0,34) ne ob 2.

testiranju (t(df) = 0,33(79); p = 0,74).

Stopnja depresivnosti, ocenjena s Zungovo samo-ocenjevalno lestvico depresivnosti, je

bila prav tako v območju normalnih vrednosti ob obeh testiranjih in pri vseh udeleţencih

44

(Slika 1.b). Med skupinama starostnikov glede stopnje depresivnosti ni bilo statistično

pomembnih razlik ne ob 1. testiranju (t(df) = 0,81(79); p = 0,42) ne ob 2. testiranju

(t(df) = 0,92(79); p = 0,36).

Slika 1. Primerjava stopnje anksioznosti oz. depresivnosti med starostniki z blago

kognitivno motnjo in starostniki brez nje ob 1. in ob 2. testiranju

1.a – Zungova lestvica anksioznosti 1.b – Zungova lestvica depresivnosti

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1. test 2. test

sku

pn

o š

tevilo

to

čk

BKM

brez BKM

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1. test 2. test

sku

pn

o š

tevilo

to

čk

BKM

brez BKM

BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo ob 1. testiranju (N = 34); brez BKM – skupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje ob 1. testiranju (N = 47); prekinjena črta predstavlja mejno

vrednost testa, nad katero govorimo o prisotnosti anksioznosti oz. depresivnosti.

45

2. Ocena kognitivnega delovanja

2.1. Ocena splošnega kognitivnega delovanja

2.1.1. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) – ocena kognitivnega statusa

2.1.1.1. Medskupinske primerjave doseţkov na testu KPSS pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava doseţkov na testu KPSS je pokazala, da so starostniki, ki smo jih uvrstili v

skupino BKM, dosegli značilno slabše rezultate glede na udeleţence iz skupine brez BKM

tako ob prvem (Z = -7,37; p < 0,001) kot tudi drugem testiranju (Z = -6,29; p < 0,001).

Podrobnejša analiza po razčlenitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega

upada ocene KPSS po enem letu je pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU

v primerjavi s podskupino brez BKM-NKU ţe v izhodišču izkazali pomembno niţje

doseţke na testu KPSS (Z = -4,18; p < 0,001), v primerjavi s skupino BKM pa so bili boljši

(Z = -5,70; p < 0,001) (Slika 2).

Slika 2. Primerjave testnih doseţkov na testu KPSS med starostniki z blago

kognitivno motnjo in starostniki brez nje

KPSS – Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo (N

= 34); brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu (N = 22); brez BKM-

NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po enem

letu (N = 25); 1 – prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

46

2.1.1.2. Primerjave doseţkov na testu KPSS med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu KPSS med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je v

skupini starostnikov z BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja na

testu KPSS (Z = -5,33; p < 0,001). Tudi pri starostnikih skupine brez BKM so bili doseţki

po drugem testiranju pomembno slabši od doseţkov na prvem testiranju (Z = -5,08;

p < 0,01), velikost upada na testu KPSS pa se med skupinama ni razlikovala (Z = -1,39;

p = 0,17).

Nadaljnja analiza medskupinskih razlik je pokazala, da so imeli starostniki podskupine

BKM glede na starostnike iz skupine brez BKM-NKU (Z = -6,31; p < 0,001) na testu

KPSS statistično pomembno večje poslabšanje testnega doseţka po enem letu glede na

izhodiščno vrednost, v primerjavi s podskupino brez BKM-KU pa niso dosegali statistično

značilnih razlik v upadu na testu KPSS (Z = -1,77; p < 0,08). Enaka primerjava med

starostniki podskupine brez BKM-KU in starostniki podskupine brez BKM-NKU je

pokazala statistično značilne manjše razlike testnih doseţkov po enem letu v podskupini

brez BKM-NKU (Z = -6,07; p < 0,001).

47

2.1.2. Subjektivne spominske motnje

2.1.2.1. Deleţ udeleţencev s subjektivnimi spominskimi motnjami in udeleţencev brez

njih pri starostnikih z blago kognitivno motnjo in starostnikih brez nje

Med starostniki, ki so bili vključeni v raziskavo, je o subjektivnih spominskih motnjah

(SSM) poročalo 61 % vseh udeleţencev, večina od njih je bila iz skupine BKM. V skupini

brez SSM je bilo več starostnikov, ki na testu KPSS niso dosegali kritičnega upada

testnega doseţka (Slika 3).

Slika 3. Deleţ oseb iz posameznih podskupin v skupini starostnikov s

subjektivnimi spominskimi motnjami in starostnikov brez njih

BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo; brez BKM-NKU – podskupina starostnikov brez

blage kognitivne motnje z nekritičnim upadom ocene KPSS v enem letu; brez BKM-KU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS v enem letu; SSM – skupina

starostnikov, ki navajajo subjektivne spominske motnje (N = 50); brez SSM – skupina starostnikov, ki ne

navajajo subjektivnih spominskih motenj (N = 31).

48

2.1.2.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu KPSS pri starostnikih s

subjektivnimi spominskimi motnjami in pri starostnikih brez njih

Primerjave testnih doseţkov na testu KPSS v skupini SSM in brez SSM med 1. in 2.

testiranjem so pokazale, da sta se skupini v doseţku na KPSS razlikovali tako v izhodišču

(Z = -5,30; p < 0,001) kot tudi ob ponovnem testiranju čez eno leto (Z = -5,51; p < 0,001).

V obeh skupinah, tako v skupini starostnikov s pozitivno SSM (Z = -6,04; p < 0,001) kot

tudi v skupini starostnikov, ki o SSM ni poročala (Z = -4,17; p < 0,001), je po enem letu

prišlo do statistično pomembnega poslabšanja doseţkov na testu KPSS, ki pa je bilo v

skupini s SSM večje kot v skupini brez SSM (Z = -3,61; p < 0,001) (Slika 4).

Slika 4. Primerjava razlik testnih doseţkov na KPSS med 1. in 2. testiranjem pri

starostnikih s subjektivnimi spominskimi motenjami in pri starostnikih brez

njih

Prvo testiranje Drugo testiranje

KPSS – Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti; SSM – skupina starostnikov, ki pri sebi opaţajo teţave s

spominom (N =50); brez SSM – skupina starostnikov, ki ne opaţa teţav s spominom (N =31).

49

2.2. Usmerjeno nevrokognitivno testiranje

2.2.1. Reyev test verbalnega slušnega učenja (Rey Auditory Verbal Learning Test –

RAVLT)

2.2.1.1. Normativne primerjave doseţkov na testu RAVLT pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi na

testu RAVLT je pokazala, da med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez

BKM obstajajo očitne razlike ţe v izhodišču, še večje pa pri ponovnem testiranju po enem

letu. Po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU pa

so testi pokazali, da so bili starostniki skupine brez BKM, ki so dosegli kritične testne

doseţke pri vseh štirih uporabljenih podtestih RAVLT in pri obeh testiranjih, iz

podskupine brez BKM-KU. V podskupini brez BKM-NKU namreč nismo zasledili

kritičnih vrednosti testnih doseţkov pri nobenem podtestu RAVLT ne v izhodišču ne pri

ponovnem testiranju po enem letu (Slika 5).

Slika 5. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na podtestih RAVLT v skupinah

starostnikov z blago kognitivno motnjo oz. brez nje

RAVLT-1 podtest

Prvo testiranje Drugo testiranje

50

RAVLT-7 podtest

Prvo testiranje Drugo testiranje

RAVLT-LOT podtest

Prvo testiranje Drugo testiranje

RAVLT – P-A podtest

Prvo testiranje Drugo testiranje

RAVLT – Rayev test besednega učenja (Ray Auditory Verbal Learning Test); RAVLT-1 – podtest RAVLT

naloga priklica na prvem poizkusu; RAVLT-7 – podtest RAVLT naloga odloţenega priklica; RAVLT-LOT –

podtest RAVLT sposobnost učenja (Learning Over Trials); RAVLT-P-A – podtest RAVLT prosti priklic

seznama A; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki ustreza vrednostim ene in pol standardne deviacije pod

povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo; brez BKM –

skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje; brez BKM-KU – podskupina starostnikov brez blage

kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu; brez BKM-NKU – podskupina starostnikov

brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po enem letu; SD – standardna deviacija.

51

2.2.1.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu RAVLT pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

V primerjavi doseţkov na testu RAVLT so starostniki z BKM dosegli značilno slabše

rezultate glede na udeleţence brez BKM, tako v primeru podtesta RAVLT-1 (Z = -6,14; p

< 0,001) kot v primeru podtesta RAVLT-7 (Z = -5,92; p < 0,001), podtesta RAVLT-LOT

(Z = -5,83; p < 0,001) in podtesta RAVLT – P-A (Z = -6,38; p < 0,001). Podrobnejša

analiza po razčlenitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU

pa je pokazala, da so bili pri večini uporabljenih podtestih RAVLT starostniki skupine brez

BKM-KU pomembno bolj sorodni skupini BKM tako v izhodišču kot pri ponovnem

testiranju po enem letu (Slika 6).

Pri podtestu RAVLT-1 se doseţki starostnikov skupine BKM in podskupine brez BKM-

KU niso značilno razlikovali ne ob izhodišču (Z = -0,41; p = 0,74) ne pri ponovnem

testiranju po enem letu (Z = -1,08; p = 0,36). Nasprotno so bili doseţki skupine brez BKM-

NKU značilno boljši glede na doseţke skupine BKM tako ob 1. (Z = -6,76; p < 0,001) kot

ob 2. testiranju (Z = -6,88; p < 0,001). Pomembno boljši so bili tudi v primerjavi s skupino

brez BKM-KU pri 1. (Z = -4,49; p < 0,001) in 2. testiranju (Z = -4,96; p < 0,001).

Tudi pri podtestu RAVLT-7 med starostniki skupine BKM in starostniki podskupine brez

BKM-KU ni bilo statistično pomembnih razlik ne v izhodišču (Z = -1,45; p = 0,20) ne po

enem letu (Z = -1,43; p = 0,23). Nasprotno so bili udeleţenci podskupine brez BKM-NKU

glede na starostnike iz skupine BKM značilno boljši pri 1. (Z = -6,86; p < 0,001) in pri 2.

testiranju (Z = -6,74; p < 0,001). Pomembno boljši so bili tudi glede na starostnike

podskupine brez BKM-KU tako v izhodišču (Z = -4,91; p < 0,001) kot ob ponovnem

testiranju po enem letu (Z = -4,87; p < 0,001).

Podobne rezultate so pokazale medskupinske primerjave tudi pri podtestu RAVLT-LOT.

Med starostniki skupin BKM in brez BKM-KU niti ob 1. (Z = -1,87; p = 0,12) niti ob 2.

testiranju (Z = -1,52; p = 0,24) ni bilo značilne razlike, medtem ko so bili udeleţenci

podskupine brez BKM-NKU v primerjavi z udeleţenci iz skupine BKM značilno boljši v

izhodišču (Z = -6,60 p < 0,001) in po enem letu (Z = -6,91; p < 0,001). Pomembno boljše

rezultate so na tem testu dosegali tudi v primerjavi s podskupino brez BKM-KU tako v

izhodišču (Z = -4,57; p < 0,001) kot po enem letu (Z = -4,68; p < 0,001).

Pri podtestu RAVLT-P-A so najboljše rezultate dosegali starostniki iz skupine brez BKM-

NKU, ki so bili boljši tako od starostnikov iz podskupine brez BKM-KU (1. testiranje:

Z = -5,77; p < 0,001; 2. testiranje: Z = -5,99; p < 0,001) kot tudi od skupine BKM (1.

testiranje: Z = -6,54; p < 0,001; 2. testiranje: Z = -6,31; p < 0,001). Starostniki skupine

52

BKM so v primerjavi s starostniki skupine brez BKM-KU dosegali slabše rezultate ob 1.

testiranju (Z = -4,07; p < 0,001) in ob ponovnem testiranju leto kasneje (Z = -4,96; p <

0,001).

Slika 6. Primerjave testnih doseţkov na podtestih RAVLT med starostniki z blago

kognitivno motnjo in starostniki brez nje

RAVLT – Rayev test besednega učenja (Ray Auditory Verbal Learning Test); RAVLT-1 – podtest RAVLT

naloga priklica na prvem poizkusu; RAVLT-7 – podtest RAVLT naloga odloţenega priklica; RAVLT-LOT –

podtest RAVLT sposobnost učenja (Learning Over Trials); RAVLT – P-A – podtest RAVLT prosti priklic

seznama A; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnj (N = 34)o; brez BKM – skupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU – podskupina starostnikov brez blage

kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu (N = 22); brez BKM-NKU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po enem letu (N = 25); 1 – prvo

testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

53

2.2.1.3. Primerjave doseţkov na testu RAVLT med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave doseţkov na testu RAVLT med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je pri

starostnikih z BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja tako na

podtestih RAVLT-1 (Z = -3,16 p = 0,02) in RAVLT-7 (Z = -3,27; p = 0,01) kot tudi na

podtestu RAVT-LOT (Z = -3,62; p < 0,001) in RAVLT – P-A (Z = -3,34; p < 0,001). Pri

starostnikih skupine brez BKM so bili doseţki na 2. testiranju pomembno slabši kot na 1.

testiranju pri podtestih RAVLT-1 (Z = -2,81; p = 0,005), RAVLT-LOT (Z = -2,56; p

= 0,01) in RAVLT – P-A (Z = -3,84; p < 0,001), medtem ko se doseţki 1. in 2. testiranja na

podtestu RAVLT-7 v tej skupini niso značilno razlikovali (Z = -0,91; p = 0,34).

Podrobnejša analiza po razčlenitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega

upada ocene KPSS po enem letu je pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU

pri 2. testiranju v povprečju dosegali pomembno slabše rezultate glede na izhodiščne

vrednosti pri vseh podtestih: RAVLT 1 (Z = -2,53; p = 0,01), RAVLT-7 (Z = -1,89; p =

0,05), RAVLT-LOT (Z = -2,60; p = 0,01) in RAVLT – P-A (Z = -4,00; p < 0,001). Razlike

med obema testiranjema pri starostnikih podskupine brez BKM-NKU pa so bile v primeru

vseh štirih uporabljenih podtestov RAVLT statistično neznačilne (RAVLT-1: Z = -1,68; p

= 0,15; RAVLT-7: Z = -1,41; p = 0,16; RAVLT-LOT: Z = -1,30; p = 0,19; RAVLT – P-A:

Z = -0,82; p = 0,41).

Poslabšanje testnega doseţka na 2. testiranju glede na izhodiščno vrednost je bilo pri

starostnikih skupine BKM mejno značilno oz. značilno večje glede na starostnike skupine

brez BKM pri podtestih RAVLT-1 (Z = -1,94; p = 0,05) in RAVLT-7 (Z = -2,08;

p = 0,04), medtem ko se skupini pri podtestih RAVLT-LOT (Z = -0,62; p = 0,54) in

RAVLT – P-A (Z = -1,37; p = 0,16) v tem pogledu nista značilno razlikovali.

Podrobnejša analiza po razčlenitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega

upada ocene KPSS po enem letu je pokazala, da so imeli starostniki podskupine brez

BKM-KU glede na starostnike iz skupine BKM podobno poslabšanje testnega doseţka po

enem letu glede na izhodiščno vrednost pri vseh uporabljenih podtestih RAVLT (RAVLT-

1: Z = -0,40; p = 0,74; RAVLT-7: Z = -0,70; p = 0,56; RAVLT-LOT: Z = -0,98; p =

0,38; RAVLT – P-A: Z = -0,65; p = 0,52). Enaka primerjava med starostniki podskupine

brez BKM-KU in starostniki podskupine brez BKM-NKU je pri vseh podtestih -RAVLT-1

(Z = -3,08; p = 0,01) RAVLT-7 (Z = -3,44; p = 0,10) RAVLT-LOT (Z = -2,20; p = 0,04)

in RAVLT – P-A (Z = -3,93; p < 0,001) pokazala značilno večje poslabšanje testnega

doseţka med obema testiranjema pri starostnikih podskupine brez BKM-KU. Enake

54

primerjave med starostniki podskupine brez BKM-NKU in skupine BKM so pokazale

statistično značilno manjše razlike testnih doseţkov po enem letu v podskupini brez BKM-

NKU pri podtestih RAVLT-1 (Z = -2,29; p = 0,02), RAVLT-7 (Z = -2,33; p = 0,02) in

RAVLT – P-A (Z = -2,88; p < 0,01), medtem ko se skupini pri podtestu RAVLT-LOT v

tem pogledu nista značilno razlikovali (Z = -1,33; p = 0,17).

2.2.2. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest Skupni pojmi (W-SP)

2.2.2.1. Normativne primerjave doseţkov na testu W-SP pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi na

testu W-SP je pokazala, da med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez BKM

obstajajo očitne razlike ţe v izhodišču, ki se ob ponovnem testiranju po enem letu še

povečajo. Po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-

NKU so testi pokazali, da nobena od podskupin starostnikov brez BKM ni bila sorodna

skupini BKM. V nobeni izmed podskupin namreč ni bilo nikogar s kritičnim testnim

doseţkom ne v izhodišču ne po enem letu (Slika 7).

Slika 7. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na Wechslerjevem podtestu Skupni

pojmi (W-SP) v skupinah starostnikov z blago kognitivno motnjo oz. brez nje

Prvo testiranje Drugo testiranje

W-SP – Wechslerjev podtest Skupni pojmi; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki ustreza vrednostim ene

in pol standardne deviacije pod povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM – skupina starostnikov z blago

kognitivno motnjo; brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje; brez BKM-KU –

podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu; brez

BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po

enem letu; SD – standardna deviacija.

55

2.2.2.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu W-SP pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

V primerjavi doseţkov na testu W-SP so starostniki z BKM dosegli značilno slabše

rezultate glede na udeleţence brez BKM tako ob prvem (Z = -7,44; p < 0,001) kot tudi ob

drugem testiranju (Z = -7,42; p < 0,001). Podrobnejša analiza po razčlenitvi skupine brez

BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU pa je pokazala, da na W-SP

starostniki iz različnih skupin dosegajo različne doseţke (Slika 8).

Starostniki iz skupine brez BKM-NKU so dosegali boljše rezultate kot starostniki iz

skupine BKM ţe v izhodišču (Z = -6,72; p <0,001), po enem letu pa so se razlike med

skupinama še povečale (Z = -6,68; p <0,001). Tudi v primerjavi podskupin brez BKM so

bili udeleţenci podskupine brez BKM-NKU značilno boljši od udeleţencev podskupine

brez BKM-KU tako v izhodišču (Z = -4,48; p <0,001) kot po enem letu (Z = -4,31; p

< 0,001). Starostniki iz skupine BKM so v primerjavi s starostniki iz podskupine brez

BKM-KU dosegali slabše rezultate v izhodišču (Z = -5,76; p < 0,001) in ob drugem

testiranju (Z = -5,79; p < 0,001).

Slika 8. Primerjave testnih doseţkov na Wechslerjevem podtestu Skupni pojmi

(W-SP) med starostniki z blago kognitivno motnjo in starostniki brez nje

W-SP - Wechslerjev podtest Skupni pojmi; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo (N = 34);

brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu (N = 22); brez BKM-

NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po enem

letu (N = 25); 1 – prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

56

2.2.2.3. Primerjave doseţkov na testu W-SP med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu W-SP med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je v

skupini starostnikov z BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja na

Wechslerjevem podtestu Skupnih pojmov (Z = -3,74; p < 0,001). Tudi pri starostnikih

skupine brez BKM so bili doseţki po drugem testiranju pomembno slabši od doseţkov na

prvem testiranju (Z = -2,74; p < 0,01). Podrobnejša analiza po razčlenitvi skupine brez

BKM na podskupini z oz. brez kritičnega upada ocene KPSS po enem letu je pokazala, da

so starostniki podskupine brez BKM-KU pri 2. testiranju na testu W-SP v povprečju

dosegali pomembno slabše rezultate (Z = -2,31; p = 0,02), razlike med obema testiranjema

pri starostnikih podskupine brez BKM-NKU pa so bile statistično neznačilne (Z = -1,61;

p = 0,11).

Nadaljnja analiza medskupinskih razlik je pokazala, da so imeli starostniki skupine BKM

glede na starostnike iz podskupine brez BKM-KU (Z = -0,07; p = 0,94) in podskupine

brez BKM-NKU (Z = -1,30; p = 019) podobno poslabšanje testnega doseţka na testu W-SP

po enem letu. Enaka primerjava med starostniki podskupine brez BKM-KU in starostniki

podskupine brez BKM-NKU je pokazala podobne razlike testnih doseţkov po enem letu

(Z = -1,01; p = 0,31).

2.2.2.4. Primerjava ocene KPSS med starostniki z upadom epizodičnega spomina in

starostniki z upadom epizodičnega in semantičnega spomina

Z namenom preverjanja naše pete hipoteze, ki vključuje starostnike z upadom zgolj

epizodičnega spomina (ocenjenega s podtestom RAVLT-7) ter starostnike z upadom tako

epizodičnega kot semantičnega spomina (ocenjenega s testom W-SP), smo med udeleţenci

oblikovali dve skupini: skupino ES (starostniki z upadom epizodičnega spomina in

ohranjenim semantičnim spominom – upoštevali smo tiste, ki so imeli na 1. testiranju na

podtestu RAVLT-7 kritične vrednosti testnega doseţka, t. j. vsaj 1,5 SD pod povprečjem

ustreznega testnega normativa, medtem ko na testu W-SP niso dosegli kritičnega testnega

doseţka) in skupino ES-SS (starostniki z upadom tako epizodičnega kot semantičnega

spomina – upoštevali smo tiste z upadom epizodičnega spomina, ki so imeli hkrati za vsaj

1,5 SD slabši doseţek na testu W-SP glede na ustrezne normative testa). Udeleţenci

57

skupine ES so bili iz skupine BKM in podskupine brez BKM-KU (skupaj 34 oseb),

udeleţenci skupine ES-SS pa si bili vsi iz skupine BKM (12 oseb).

Primerjava testnih doseţkov na testu KPSS med udeleţenci skupine ES in udeleţenci

skupine ES-SS je ob 1. testiranju pokazala neznačilne razlike (Z = -1,21; p = 0,28), ob 2.

testiranju pa je bila ocena KPSS pri starostnikih skupine ES-SS značilno slabša kot pri

tistih iz skupine ES (Z = -5,30; p < 0,001) (Slika 9). Upad v doseţkih testa KPSS med 1. in

2. testiranjem je bil v skupini z oškodovanostjo zgolj epizodičnega spomina pomembno

manjši (Z = -2,28; p = 0,04).

Slika 9. Primerjava doseţkov testa KPSS med starostniki z upadom epizodičnega

spomina in starostniki z upadom epizodičnega in semantičnega spomina ob 1.

in 2. testiranju

0

5

10

15

20

25

30

ES1 ES-SS1 ES2 ES-SS2

Po

vp

rečn

i d

osežek K

PS

S

KPSS – Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti; ES – skupina starostnikov z upadom samo epizodičnega

spomina (N = 34); ES-SS – skupina starostnikov z upadom tako epizodičnega kot semantičnega spomina (N

= 12); 1 – prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

58

2.2.3. Trail Making Test - podtest TMT-A

2.2.3.1. Normativne primerjave doseţkov na testu TMT-A pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi je

na testu TMT-A pokazala, da med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez

BKM obstajajo očitne razlike ţe v izhodišču in vztrajajo tudi pri ponovnem testiranju po

enem letu. Po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-

NKU pa je raziskava pokazala, da so kritične testne doseţke v obeh testiranjih dosegli

starostniki iz podskupine brez BKM-KU. V podskupini brez BKM-NKU nismo zasledili

kritičnih vrednosti testnih doseţkov na testu TMT-A ne v izhodišču ne pri ponovnem

testiranju po enem letu (Slika 10).

Slika 10. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na testu TMT-A v skupinah

starostnikov z blago kognitivno motnjo oz. brez nje

Prvo testiranje Drugo testiranje

TMT-A – Trail making test – podtest A; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki ustreza vrednostim ene in

pol standardne deviacije pod povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM – skupina starostnikov z blago

kognitivno motnjo; brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje; brez BKM-KU –

podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS v enem letu; brez

BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje z nekritičnim upadom ocene KPSS v

enem letu; SD – standardna deviacija.

59

2.2.3.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu TMT-A pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava doseţkov na testu TMT-A kaţe, da so starostniki z BKM v izhodišču (Z = -

4,05; p < 0,001) in ob ponovnem testiranju po enem letu (Z = -3,91; p < 0,001) dosegli

značilno slabše rezultate glede na udeleţence brez BKM. Podrobnejša analiza po

razčlenitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU pa je

pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU glede na starostnike brez BKM-

NKU po rezultatih pomembno bolj sorodni starostnikom z BKM tako v izhodišču kot po

enem letu (Slika 11).

Med skupino BKM in podskupino brez BKM-KU namreč niti v izhodišču (Z = -0,14;

p = 0,85) niti po enem letu (Z = -0,30; p = 0,77) ni bilo statistično pomembnih razlik,

medtem ko so bili starostniki podskupine brez BKM-NKU tako v izhodišču (Z = -6,60; p

< 0,001) kot po enem letu (Z = -6,60; p < 0,001) značilno boljši od starostnikov skupine

BKM. Tudi v primerjavi podskupin brez BKM so bili udeleţenci podskupine brez BKM-

NKU značilno boljši od udeleţencev podskupine brez BKM-KU tako v izhodišču (Z

= -4,73; p < 0,001) kot po enem letu (Z = -4,73; p < 0,001).

Slika 11. Primerjave testnih doseţkov na podtestih TMT-A med starostniki z blago

kognitivno motnjo in starostniki brez nje

TMT-A – Trail making test – podtest A; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo (N = 34);

brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS v enem letu (N = 22); brez BKM-

NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje z nekritičnim upadom ocene KPSS v enem letu

(N = 25); 1 – prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

60

2.2.3.3. Primerjave doseţkov na testu TMT-A med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu TMT-A med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je

tako v skupini starostnikov z BKM (Z = -3,54 p < 0,001) kot v skupini starostnikov brez

BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja (Z = -3,97; p < 0,001).

Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega

upada ocene KPSS je po enem letu pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU

pri 2. testiranju v povprečju dosegali pomembno slabše rezultate (Z = -3,32; p < 0,001). V

podskupini brez BKM-NKU med izhodiščnim testnim doseţkom in doseţkom na testu

TMT-A po enem letu ni bilo statistično pomembne razlike (Z = -143; p = 0,89).

Poslabšanje testnega doseţka TMT-A na 2. testiranju glede na izhodiščno vrednost je bilo

pri starostnikih skupine BKM značilno večje kot pri starostnikih skupine brez BKM (Z

= -2,49; p = 0,01). Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini z

oz. brez kritičnega upada ocene KPSS po enem letu je pokazala, da so imeli starostniki

podskupine brez BKM-KU glede na starostnike iz skupine BKM podobno poslabšanje

testnega doseţka po enem letu glede na izhodiščno vrednost (Z = -0,41; p = 0,68). Enaka

primerjava med starostniki podskupine brez BKM-KU in starostniki podskupine brez

BKM-NKU je pokazala, da so se doseţki pri starostnikih podskupine brez BKM-KU pri 2.

testiranju v povprečju v pomembno večji meri poslabšali kot doseţki pri vrstnikih iz

skupine brez BKM-NKU (Z = -3,29; p = 0,001). Pri slednjih je bilo poslabšanje doseţka

na testu TMT-A po enem letu značilno manjše kot pri udeleţencih skupine BKM (Z = -

3,64; p < 0,001).

2.2.4. Trail Making Test - podtest TMT-B

2.2.4.1. Normativne primerjave doseţkov na testu TMT-B pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi na

testu TMT-B je pokazala, da med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez

BKM obstajajo očitne razlike ţe v izhodišču, še večje pa pri ponovnem testiranju po enem

letu. Po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU pa

se je raziskava pokazala, da so bili starostniki, ki so na testu TMT-B dosegali kritične

61

doseţke pri obeh testiranjih, iz podskupine brez BKM-KU. V podskupini brez BKM-NKU

nismo zasledili kritičnih vrednosti testnih doseţkov na tem testu ne v izhodišču ne pri

ponovnem testiranju po enem letu (Slika 12).

Slika 12. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na testu TMT-B v skupinah

starostnikov z blago kognitivno motnjo in v skupinah brez nje

Prvo testiranje Drugo testiranje

TMT-B – Trail making test – podtest B; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki ustreza vrednostim ene in

pol standardne deviacije pod povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM – skupina starostnikov z blago

kognitivno motnjo; brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje; brez BKM-KU –

podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS v enem letu; brez

BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje z nekritičnim upadom ocene KPSS v

enem letu; SD – standardna deviacija.

2.2.4.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu TMT-B pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava doseţkov na testu TMT-B je pokazala, da so starostniki z BKM dosegli

značilno slabše rezultate glede na udeleţence brez BKM tako v izhodišču (Z = -3,95; p <

0,001) kot tudi ob ponovnem testiranju čez eno leto (Z = -3,56; p < 0,001). Podrobnejša

analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU

pa je pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU glede na starostnike brez

BKM-NKU po rezultatih pomembno bolj sorodni starostnikom z BKM tako v izhodišču

kot po enem letu (Slika 13).

Med skupino BKM in podskupino brez BKM-KU namreč niti v izhodišču (Z = -0,32;

p = 0,75) niti po enem letu (Z = -0,86; p = 0,39) ni bilo statistično pomembnih razlik,

medtem ko so bili starostniki podskupine brez BKM-NKU tako v izhodišču (Z = -6,60; p

< 0,001) kot po enem letu (Z = -6,47; p < 0,001) značilno boljši od starostnikov skupine

62

BKM. Tudi primerjava podskupin brez BKM je pokazala, da so bili udeleţenci podskupine

brez BKM-NKU značilno boljši od udeleţencev podskupine brez BKM-KU tako v

izhodišču (Z = -5,86; p < 0,001) kot po enem letu (Z = -5,74; p < 0,001).

Slika 13. Primerjave testnih doseţkov na testu TMT-B med starostniki z blago

kognitivno motnjo in starostniki brez nje

TMT-B – Trail making test – podtest B; TMT-B/A – Trail making test –razmerje med časoma reševanja na

podtestu B in podtestu A; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo (N = 34); brez BKM –

skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU – podskupina starostnikov brez

blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS v enem letu (N = 22); brez BKM-NKU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje z nekritičnim upadom ocene KPSS v enem letu (N = 25); 1 – prvo

testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

2.2.4.3. Primerjave doseţkov na testu TMT-B med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu TMT-B med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je v

skupini starostnikov z BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja

(Z = -5,09; p <0,001). Pri starostnikih skupine brez BKM so bili doseţki na 2. testiranju

prav tako pomembno slabši kot na 1. testiranju (Z = -4,26 p < 0,001). Podrobnejša analiza

po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega upada ocene KPSS je

po enem letu pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU pri 2. testiranju na

testu TMT-B v povprečju dosegali pomembno slabše rezultate (Z = -4,11; p < 0,001),

63

medtem ko razlike v doseţkih med testiranjema v podskupini brez BKM-NKU niso bile

značilne (Z = -0,22; p = 0,83).

Poslabšanje testnega doseţka na 2. testiranju glede na izhodiščno vrednost je bilo pri

starostnikih skupine BKM značilno večje v primerjavi s spremembami v skupini

starostnikov brez BKM (Z = -2,27; p = 0,02). Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine

BKM na podskupini z oz. brez kritičnega upada ocene KPSS je po enem letu pokazala, da

so imeli starostniki podskupine brez BKM-KU glede na starostnike iz skupine BKM

podobno poslabšanje testnega doseţka po enem letu glede na izhodiščno vrednost (Z = -

1,52; p = 0,13). Pri starostnikih podskupine brez BKM-NKU je bilo poslabšanje doseţka

na testu TMT-B po enem letu značilno manjše kot pri udeleţencih podskupine brez BKM-

KU (Z = -5,40; p < 0,001) ali starostnikih skupine BKM (Z = -5,02; p < 0,001).

2.2.5. Test semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali (SVF-KŢ)

2.2.5.1. Normativne primerjave doseţkov na testu SVF-KŢ pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi na

testu SVF-KŢ je pokazala, da med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez

BKM obstajajo izrazite razlike ţe v izhodišču in tudi ob ponovnem testiranju po enem

letu. Po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU je

raziskava pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU bolj sorodni skupini BKM

kot podskupini brez BKM-NKU. Na testu SVF-KŢ so namreč kritične doseţke pri obeh

testiranjih dosegali udeleţenci iz podskupine brez BKM-KU. V podskupini brez BKM-

NKU nihče od udeleţencev ni dosegal kritičnih vrednosti testnih doseţkov na tem testu nit

v izhodišču niti pri ponovnem testiranju po enem letu (Slika 14).

64

Slika 14. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na Testu semantične verbalne

fluentnosti po kategoriji ţivali (SVF-KŢ) v skupinah starostnikov z blago

kognitivno motnjo in v skupinah brez nje

Prvo testiranje Drugo testiranje

SVF-KŢ – Test semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki

ustreza vrednostim ene in pol standardne deviacije pod povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM –

skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo; brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne

motnje; brez BKM-KU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene

KPSS v enem letu; brez BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje z nekritičnim

upadom ocene KPSS v enem letu; SD – standardna deviacija.

2.2.5.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu SVF-KŢ pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

V primerjavi doseţkov na testu SVF-KŢ so starostniki z BKM dosegli značilno slabše

rezultate glede na udeleţence brez BKM tako v količini kot tudi v kakovosti. Tako ob

prvem (Z = -4,70; p < 0,001) kot tudi ob drugem testiranju (Z = -4,79; p < 0,001) so bili

slabši v produkciji besed, poleg tega so pri tem uporabili manj različnih podkategorij v

obeh testiranjih (1. testiranje: Z = -5,85; p < 0,001; 2. testiranje: Z = -6,39; p < 0,001).

Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez

BKM-NKU pa je pokazala, da so starostniki iz podskupine brez BKM-KU na testu SVF-

KŢ pri produkciji besed bolj podobni skupini BKM kot podskupini brez BKM-NKU, z

vidika kakovosti pa so se vse skupine med seboj razlikovale (Slika 15).

Starostniki iz skupine brez BKM-NKU so pri produkciji besed in v številu uporabljenih

podkategorij dosegali boljše rezultate kot starostniki iz skupine BKM tako v izhodišču

(produkcija: Z = -6,75; p <0,001; kategorije: Z = -6,37; p <0,001 ) kot po enem letu

(produkcija: Z = -6,72; p <0,001; kategorije: Z = -6,70; p <0,001), rezultati podskupine

brez BKM-KU pa so bili pri produkciji besed tako ob prvem (Z = -0,86; p = 0,39) kot tudi

65

ob drugem testiranju (Z = -0,99; p = 0,32) primerljivi z rezultati skupine BKM. V

primerjavi števila uporabljenih podkategorij so bili slednji slabši (1. testiranje: Z = -3,26; p

< 0,01; 2. testiranje: Z = -3,97; p < 0,001). Primerjava podskupin brez BKM je pokazala,

da so bili udeleţenci podskupine brez BKM-NKU značilno boljši od udeleţencev

podskupine brez BKM-KU ţe v izhodišču (produkcija: Z = -5,96; p <0,001; kategorije: Z

= -5,02; p <0,001) ter ob ponovnem testiranju po enem letu (produkcija: Z = -5,98; p <

0,001; kategorije: Z = -5,35; p <0,001).

Slika 15. Primerjave testnih doseţkov na Testu semantične verbalne fluentnosti po

kategoriji ţivali (SVF-KŢ) med starostniki z blago kognitivno motnjo in

starostniki brez nje

SVF-KŢ – Test semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali; SVF-KŢ-kat – število produciranih

kategorij na Testu semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali; BKM – skupina starostnikov z blago

kognitivno motnjo (N = 34); brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez

BKM-KU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem

letu (N = 22); brez BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada

ocene KPSS po enem letu (N = 25); 1 – prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

2.2.5.3. Primerjave doseţkov na testu SVF-KŢ med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu SVF-KŢ med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je v

skupini starostnikov z BKM pri produkciji besed po enem letu na tem testu prišlo do

statistično pomembnega poslabšanja (Z = -4,16; p < 0,001). Tudi pri starostnikih skupine

brez BKM so bili doseţki produkcije ob drugem testiranju pomembno slabši od doseţkov

na prvem testiranju (Z = -3,26; p < 0,01). Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez

BKM na podskupini z oz. brez kritičnega upada ocene KPSS je po enem letu pokazala, da

so starostniki podskupine brez BKM-KU pri 2. testiranju na testu SVF-KŢ v povprečju pri

produkciji besed dosegali pomembno slabše rezultate (Z = -3,44; p < 0,01), razlike med

66

obema testiranjema pri starostnikih podskupine brez BKM-NKU pa so bile statistično

neznačilne (Z = -0,45; p = 0,66). Glede števila uporabljenih podkategorij nismo znotraj

nobene skupine ugotovili upada med 1. in 2. testiranjem (BKM: Z = -1,32; p = 0,18; brez

BKM: Z = -0,71; p = 0,88; brez BKM-KU: Z = -0,02; p = 0,98; brez BKM -NKU: Z = -

1,00; p = 0,32).

Nadaljnja analiza medskupinskih razlik je pokazala, da so imeli starostniki iz skupine

BKM glede na starostnike iz skupine brez BKM-KU podobno poslabšanje testnega

doseţka po enem letu glede na izhodiščno vrednost (Z = -0,68; p = 0,50), v primerjavi s

skupino brez BKM-NKU pa so na testu SVF-KŢ pokazali statistično pomembno večje

poslabšanje testnega doseţka po enem letu glede na izhodiščno vrednost (Z = -4,14; p <

0,001). Enaka primerjava med starostniki podskupine brez BKM-KU in starostniki

podskupine brez BKM-NKU je pokazala statistično značilno manjše razlike testnih

doseţkov po enem letu v podskupini brez BKM-NKU (Z = -3,43; p = 0,001).

2.2.6. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest Pomnjenje številk

(W-PŠ)

2.2.6.1. Normativne primerjave doseţkov na testu W-PŠ pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi na

testu W-PŠ je pokazala, da med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez BKM

obstajajo razlike ţe v izhodišču in ostajajo pri ponovnem testiranju po enem letu. Po

razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU pa se je

pokazalo, da so bili starostniki skupine brez BKM, ki so dosegli kritične testne doseţke pri

obeh nalogah podtesta W-PŠ in pri obeh testiranjih, iz podskupine brez BKM-KU. V

podskupini brez BKM-NKU namreč kritičnih vrednosti testnih doseţkov pri nobeni nalogi

podtesta W-PŠ nismo zasledili ne v izhodišču ne po enem letu (Slika 16).

67

Slika 16. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na nalogah Wechslerjevega

podtesta Pomnjenje številk (W-PŠ) v skupinah starostnikov z blago

kognitivno motnjo in skupinah brez nje

Pomnjenje številk naprej (W-PŠnap)

Prvo testiranje Drugo testiranje

Pomnjenje številk nazaj (W-PŠnaz)

Prvo testiranje Drugo testiranje

W-PŠ – Wechslerjev podtest Pomnjenje Številk; W-PŠnap – naloga ponavljanje številk naprej; W-PŠnaz –

naloga ponavljanje številk nazaj; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki ustreza vrednostim ene in pol

standardne deviacije pod povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM – skupina starostnikov z blago

kognitivno motnjo; brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje; brez BKM-KU –

podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu; brez

BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po

enem letu; SD – standardna deviacija.

68

2.2.6.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu W-PŠ pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava doseţkov na testu W-PŠ je pokazala, da so starostniki z BKM dosegli značilno

slabše rezultate glede na udeleţence skupine brez BKM na obeh testiranjih, tako v primeru

naloge W-PŠnap (1. testiranje: Z = -2,28; p = 0,02; 2. testiranje: Z = -3,13; p = 0,02) kot v

primeru naloge W-PŠnaz (1. testiranje: Z = -4,17; p < 0,001; 2. testiranje: Z = -4,66;

p < 0,001). Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini brez BKM-

KU in brez BKM-NKU pa je pokazala, da so bili pri prvi nalogi starostniki skupine brez

BKM-KU pomembno bolj sorodni skupini BKM tako v izhodišču kot pri ponovnem

testiranju po enem letu (Slika 17).

Pri nalogi W-PŠnap se doseţki starostnikov skupine BKM in podskupine brez BKM-KU

niso značilno razlikovali ne v izhodišču (Z = -1,14; p = 0,26) ne po enem letu (Z = -1,33; p

= 0,18). Nasprotno so bili doseţki skupine brez BKM-NKU značilno boljši glede na

doseţke skupine BKM tako ob 1. (Z = -2,59; p = 0,01) kot ob 2. testiranju (Z = -3,77; p

< 0,001). Pomembno boljši so bili tudi v primerjavi s skupino brez BKM-KU pri 1. (Z

= -2,13; p = 0,01) in 2. testiranju (Z = -2,33; p = 0,02). Pri nalogi W-PŠnaz so se med

skupinami pojavile pomembne razlike. Udeleţenci podskupine brez BKM-NKU so bili

značilno boljši od starostnikov iz skupine BKM pri 1. (Z = -4,68; p < 0,001) in pri 2.

testiranju (Z = -5,19; p < 0,001). Pomembno boljši so bili tudi glede na starostnike

podskupine brez BKM-KU tako v izhodišču (Z = -2,37; p = 0,02) kot ob ponovnem

testiranju po enem letu (Z = -2,61; p < 0,01). Udeleţenci podskupine brez BKM-KU so bili

v primerjavi z udeleţenci iz skupine BKM značilno boljši na nalogi W-PŠnaz v izhodišču

(Z = -2,20; p = 0,03) in po enem letu (Z = -2,55; p = 0,01).

69

Slika 17. Primerjave testnih doseţkov na nalogah Wechslerjevega podtesta

Pomnjenje številk (W-PŠ) med starostniki z blago kognitivno motnjo in

starostniki brez nje

W-PŠ – Wechslerjev podtest Pomnjenje Številk; W-PŠ nap – naloga ponavljanje številk naprej; W-PŠ naz –

naloga ponavljanje številk nazaj; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo (N = 34); brez

BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU – podskupina

starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu (N = 22); brez BKM-

NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada ocene KPSS po enem

letu (N = 25) 1- prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

2.2.6.3. Primerjave doseţkov na testu W-PŠ med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu W-PŠ med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je v

skupini starostnikov z BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja

tako pri nalogi W-PŠnap (Z = -2,44; p = 0,01) kot tudi pri nalogi W-PŠnaz (Z = -3,16; p <

0,01). Pri starostnikih skupine brez BKM so bili doseţki na 2. testiranju pomembno slabši

kot na 1. testiranju pri nalogi W-PŠnaz (Z = -2,45; p = 0,01), medtem ko se doseţki 1. in 2.

testiranja pri nalogi W-PŠnap v tej skupini niso značilno razlikovali (Z = -0,00; p =

1,00).

Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega

upada ocene KPSS po enem letu je pokazala, da so starostniki podskupine brez BKM-KU

pri 2. testiranju v povprečju dosegali pomembno slabše rezultate pri nalogi W-PŠnaz

(Z = -2,00; p = 0,05), medtem ko pri nalogi W-PŠnap razlike v doseţkih med testiranjema

v tej podskupini niso bile značilne (Z = -1,73; p = 0,08). Razlike med obema testiranjema

pri starostnikih podskupine brez BKM-NKU pa so bile v primeru obeh nalog W-PŠ

statistično neznačilne (W-PŠnap: Z = -1,73; p = 0,08; W-PŠnaz: Z = -1,41; p = 0,16).

Poslabšanje testnega doseţka na 2. testiranju glede na izhodiščno vrednost je bilo pri

starostnikih skupine BKM mejno značilno oz. značilno večje glede na starostnike skupine

brez BKM pri podtestih W-PŠnap (Z = -2,08; p = 0,04) in W-PŠnaz (Z = -1,94; p = 0,05).

70

Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine brez BKM na podskupini z oz. brez kritičnega

upada ocene KPSS je po enem letu pokazala, da so imeli starostniki podskupine brez

BKM-KU glede na starostnike iz skupine BKM podobno poslabšanje testnega doseţka po

enem letu glede na izhodiščno vrednost pri obeh uporabljenih nalogah W-PŠ (W-PŠ nap:

Z = -0,54; p = 0,59; W-PŠ naz: Z = -0,82; p = 0,41). Enaka primerjava med starostniki

podskupine brez BKM-KU in starostniki podskupine brez BKM-NKU je pri nalogi W-

PŠnap (Z = -2,19; p = 0,03) pokazala pomembne razlike v velikosti upada testnega doseţka

med 1. in 2. testiranjem, medtem ko pri nalogi W-PŠnaz (Z = -1,03; p = 0,30) teh razlik

nismo dokazali. Enake primerjave med starostniki podskupine brez BKM-NKU in skupine

BKM so pokazale statistično značilno manjše razlike testnih doseţkov po enem letu v

podskupini brez BKM-NKU pri obeh nalogah W-PŠ (W-PŠnap: Z = -2,73; p < 0,01;

W-PŠnaz: Z = -1,89; p = 0,5).

2.2.7. Wechslerjeva lestvica inteligentnosti za odrasle - podtest Sestavljanje kock

(W-SK)

2.2.7.1. Normativne primerjave doseţkov na testu W-SK pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje z oz. brez kritičnega upada ocene

KPSS po enem letu

V primerjavi testnih doseţkov naših udeleţencev z ustreznimi normativnimi vrednostmi na

testu W-SK med starostniki skupine BKM in starostniki skupine brez BKM v izhodišču

nismo uspeli dokazati razlik. Ob prvem testiranju nihče izmed udeleţencev ni dosegel

kritičnega doseţka na testu W-SK. Ob ponovnem testiranju čez eno leto so se med

skupinama ţe pokazale razlike, v skupini BKM so nekateri starostniki dosegli kritične

doseţke na omenjenem testu (Slika 18).

71

Slika 18. Deleţ oseb s kritičnim testnim doseţkom na Wechslerjevem podtestu

Sestavljanje kock (W-SK) v skupinah starostnikov z blago kognitivno

motnjo in v skupinah brez nje

Prvo testiranje Drugo testiranje

W-SK – Wechslerjev podtest Sestavljanje kock; kritični testni doseţek – testni doseţek, ki ustreza vrednostim

ene in pol standardne deviacije pod povprečjem norme testa ali še manjšim; BKM – skupina starostnikov z

blago kognitivno motnjo; brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje; brez BKM-KU –

podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS v enem letu; brez

BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje z nekritičnim upadom ocene KPSS v

enem letu; SD – standardna deviacija

2.2.7.2. Medskupinske primerjave doseţkov na testu W-SK pri starostnikih z blago

kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjava doseţkov na testu W-SK je pokazala, da so starostniki z BKM dosegli značilno

slabše rezultate glede na udeleţence brez BKM tako ob prvem (Z = -7,44; p < 0,001) kot

tudi ob drugem testiranju (Z = -4,55; p < 0,001). Podrobnejša analiza po razdelitvi skupine

brez BKM na podskupini brez BKM-KU in brez BKM-NKU pa je pokazala, da si v

sposobnosti sestavljanja kock nista podobni nobeni od skupin niti v izhodišču niti pri

ponovnem testiranju po enem letu (Slika 19).

Starostniki iz skupine brez BKM-NKU so dosegali boljše rezultate kot starostniki iz

skupine BKM ţe v izhodišču (Z = -4,93; p <0,001), po enem letu pa so se razlike med

skupinama še povečale (Z = -5,25; p <0,001). Tudi primerjava podskupin brez BKM kaţe,

da so bili udeleţenci podskupine brez BKM-NKU značilno boljši od udeleţencev

podskupine brez BKM-KU tako v izhodišču (Z = -3,57; p <0,001) kot po enem letu

(Z = -4,52; p < 0,001). Ti so bili boljši od udeleţencev iz skupine BKM v izhodišču (Z

= -2,44; p = 0,01) in ob drugem testiranju (Z = -2,21; p = 0,03).

72

Slika 19. Primerjave testnih doseţkov na Wechslerjevem podtestu Sestavljanje kock

(W-SK) med starostniki z blago kognitivno motnjo in starostniki brez nje

W-SK – Wechslerjev podtest Sestavljanje kock; BKM – skupina starostnikov z blago kognitivno motnjo

(N = 34); brez BKM – skupina starostnikov brez blage kognitivne motnje (N = 47); brez BKM-KU –

podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje s kritičnim upadom ocene KPSS po enem letu

(N = 22); brez BKM-NKU – podskupina starostnikov brez blage kognitivne motnje brez kritičnega upada

ocene KPSS po enem letu (N = 25); 1 – prvo testiranje; 2 – drugo testiranje (po obdobju enega leta).

2.2.7.3. Primerjave doseţkov na testu W-SK med prvim in drugim testiranjem pri

starostnikih z blago kognitivno motnjo in pri starostnikih brez nje

Primerjave testnih doseţkov na testu W-SK med 1. in 2. testiranjem so pokazale, da je v

skupini starostnikov z BKM po enem letu prišlo do statistično pomembnega poslabšanja na

Wechslerjevem podtestu Sestavljanje kock (Z = -2,60; p < 0,01). Tudi pri starostnikih

skupine brez BKM so bili doseţki po drugem testiranju pomembno slabši od doseţkov na

prvem testiranju (Z = -2,52; p = 0,01). Podrobnejša analiza je po razdelitvi skupine brez

BKM na podskupini z oz. brez kritičnega upada ocene KPSS po enem letu pokazala, da so

starostniki podskupine brez BKM-KU pri 2. testiranju na testu W-SK v povprečju dosegali

pomembno slabše rezultate (Z = -3,46; p = 0,001), razlike med obema testiranjema pri

starostnikih podskupine brez BKM-NKU pa so bile statistično neznačilne (Z = -0,38; p =

0,71).

Nadaljnja analiza medskupinskih razlik je pokazala, da so imeli starostniki podskupine

BKM glede na starostnike iz podskupine brez BKM-KU (Z = -2,12; p = 0,03) in

podskupine brez BKM-NKU (Z = -2,12; p = 0,03) na testu W-SK po enem letu statistično

73

pomembno večje poslabšanje testnega doseţka glede na izhodiščno vrednost. Enaka

primerjava med starostniki podskupine brez BKM-KU in starostniki podskupine brez

BKM-NKU je pokazala statistično značilno manjše razlike testnih doseţkov po enem letu

v podskupini brez BKM-NKU (Z = -3,36; p = 0,001).

74

RAZPRAVA

1. Problematika ocenjevanja kognitivnega upada in tveganja za razvoj demence pri

starostnikih

Pri odločanju o prisotnosti blage kognitivne motnje (BKM) uporabljamo danes kot

osnovo Kratki preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS), kot kriterij za povečano tveganje

razvoja Alzheimerjeve demence (AD) pa kritični upad doseţka na tem testu v obdobju

enega leta (Jones et al., 2005; Dushesne et al., 2005; Xiao et al., 2006). Ker je dejanski

pomen testnega doseţka KPSS močno odvisen tudi od starosti udeleţenca (Bravo et al.,

1997; O'Bryant et al., 2008) in od njegove stopnje izobrazbe (Tombaugh et al., 1992; Crum

et al., 1993; Karlamangla, et al., 2009; Wu et al., 2011), slednja (poleg samega doseţka

KPSS) spadata med pomembne dejavnike, ki jih je potrebno upoštevati pri odločanju o

prisotnosti ali odsotnosti BKM (Petersen et al, 1999). Ugotovitve raziskav, v katerih so

prospektivno proučevali stopnjo napredovanja kognitivnega upada pri starostnikih z BKM

in jo primerjali s kognitivnim delovanjem starostnikov brez BKM, so nekonsistentne.

Čeprav v številnih tovrstnih študijah potrjujejo kritični upad doseţka KPSS primarno pri

starostnikih z BKM (Starr et al., 1997; Han et al., 2000), pa so nekateri avtorji v obeh

skupinah starostnikov ugotavljali podobno stopnjo kognitivnega nazadovanja v obdobju

enega leta (Petersen et al. 1995, Kurland et al, 2005), najverjetneje zaradi različne

metodologije in zato, ker pri določitvi BKM niso bili uporabljeni enotni kriteriji. V

nasprotju s pričakovanji je tudi naša raziskava (v kateri smo pri določitvi BKM poleg

doseţka KPSS upoštevali tudi SSM, starost udeleţencev in njihovo stopnjo izobrazbe)

pokazala, da je pri starostnikih z BKM po enem letu prišlo do podobne stopnje kritičnega

upada ocene KPSS kot pri starostnikih brez BKM. Ker pa je tudi v skupini brez BKM po

enem letu pri kar 47 % udeleţencev prišlo do kritičnega upada ocene KPSS – podskupina

brez BKM-KU - in so hkrati ti udeleţenci pri številnih uporabljenih usmerjenih

nevrokognitivnih testih ţe v izhodišču dosegali kritične testne doseţke, smo pri preverjanju

naše prve hipoteze primerjali starostnike skupine BKM in podskupine brez BKM-NKU. V

tej primerjavi so imeli starostniki skupine BKM značilno slabšo oceno KPSS po enem letu,

kar potrdi našo prvo hipotezo.

Kljub njegovi razširjeni uporabi je bil KPSS večkrat deleţen kritik zaradi relativno nizke in

variabilne občutljivosti pri odkrivanju posameznikov z BKM (Tombaugh et al., 1992;

Costa et al., 1996; Loewenstein et al., 2000; Lancu et al., 2006; Pezzoti et al., 2008);

variabilnost doseţkov KPSS pa je visoka tudi pri kognitivno ohranjenih starostnikih (Crum

75

et al., 1993). Test je bil namreč razvit z namenom prepoznavanja bolnikov z zmerno

stopnjo demence (Benson et al., 2005), ko je kognitivna simptomatika ţe izrazitejša, zaradi

česar je test pri osebah z blaţjim kognitivnim upadom lahko nezanesljiv. Tudi nekatere

novejše raziskave svarijo, da je ugotavljanje BKM predvsem na osnovi doseţka KPSS zelo

nezanesljivo (Marioni et al., 2011). Praktični pomen ugotavljanja prisotnosti oz. odsotnosti

BKM je zelo pomemben. Starostniki, ki po trenutno uveljavljenih kriterijih diagnostike

BKM to motnjo imajo, so namreč deleţni rednih psiholoških kontrol, medtem ko jih

starostniki brez BKM nimajo (Kramberger, 2010). Naša raziskava je pokazala, da kritični

upad doseţka KPSS v obdobju enega leta (poslabšanje doseţka za vsaj 2 točki) doseţe tudi

precejšen deleţ starostnikov brez BKM (47 %). Te osebe imajo torej povečano tveganje za

razvoj demence, kljub temu, da v izhodišču nimajo BKM. Poleg tega je ugotovljeno, da

omenjeni kritični upad predstavlja pomemben znak intaktnega kognitivnega delovanja ne

glede na absolutno skupno število točk KPSS (Jones et al., 2005; Xiao et al., 2006). V

skupini starostnikov brez BKM so torej kljub izhodiščno normalnim doseţkom KPSS

lahko osebe s povečanim tveganjem za razvoj demence, kar je tudi najverjetnejše ozadje

naših rezultatov.

Drugi faktor, ki se v različnih tovrstnih študijah prav tako nekonsistentno kaţe kot

dejavnik tveganja za razvoj AD, je navajanje subjektivnih spominskih motenj (SSM). Tako

ugotavljajo, da se SSM pribliţno enako pogosto pojavljajo tako pri starostnikih z BKM kot

pri starostnikih brez nje (Frerichs et al., 2006); nekateri avtorji na podlagi svojih raziskav

zaključujejo, da so SSM bolj kot realna ocena spominskega funkcioniranja odraz

prepričanj o upadu spominskih sposobnosti zaradi staranja (Ryan et al., 1993). SSM tako

ne nosijo neke zanesljive napovedne vrednosti za poslabševanje kognitivnega delovanja do

stopnje demence. Po drugi strani pa številne raziskave vendarle kaţejo, da imajo SSM pri

odločanju o prisotnosti BKM in ugotavljanju tveganja za razvoj AD pomembno

informativno vrednost in so bile celo uvrščene med glavne diagnostične kriterije za BKM

(Petersen et al., 1999). V naši raziskavi se je izkazalo, da je bil upad testnega doseţka

KPSS med 1. in 2. testiranjem pri starostnikih s SSM značilno večji glede na starostnike

brez SSM, kar potrjuje našo drugo hipotezo. Poleg tega so starostniki, ki so navajali SSM,

ţe v izhodišču raziskave kazali večjo kognitivno prizadetost glede na osebe brez SSM. Ti

rezultati so torej v skladu z raziskavami, ki SSM opredeljujejo kot pomemben dejavnik

tveganja za razvoj AD, neodvisno od primarnega vzroka spominskega upada, še zlasti, če

so SSM prisotne ob objektivno izmerljivem kognitivnem upadu (Bowen et al., 1997;

76

Petersen et al., 1999; Reisberg et al., 2008). Kljub temu pa med nekaterimi vlada

nezaupanje v dejansko vrednost te ocene, saj poleg oseb z BKM o njej zelo pogosto

poročajo tudi depresivni starostniki (Ryan et al., 1993). Najnovejša spoznanja, ki so

oblikovana na osnovi rezultatov slikovnih diagnostičnih metod pa kaţejo, da SSM

dejansko predstavljajo realne ocene spominske učinkovitosti, saj so ob SSM, neodvisno od

objektivno izmerljivega kognitivnega upada, prisotne spremembe v temporalnih in

hipokampalnih predelih (Stewart et al., 2008, Stewart et al., 2011), vidna pa je tudi

moţganska atrofija, podobna kot pri osebah z BKM (Saykin et al., 2006).

Tretji faktor, ki močno vpliva na oceno kognitivnega upada starostnikov in

ugotavljanje tveganja za demenco, je sama starost udeleţenca. Znano je, da se prevalenca

starostnikov z demenco ob zviševanju kronološke starosti stopnjevano povečuje (Nestor et

al, 2004). Prevalenca demence pri 60-letnikih znaša pribliţno 1 % in se ob povišanju

kronološke starosti za 5 let podvoji, tako da je deleţ dementih med starostniki, starejšimi

od 80 let, blizu ene tretjine (Knap et al. 2009). Kljub temu, da so starejše osebe

izpostavljene večjemu tveganju obolevanja za demenco, pa ni jasno, kako se glede

tveganja za razvoj demence v odvisnosti od starosti razlikujejo posamezniki na stopnji

BKM. Starostniki, ki so bili vključeni v našo študijo, so bili v povprečju starejši od 80 let,

znotraj skupine BKM pa ni bilo nobenega, ki bi bil mlajši od 75 let, tako da nismo uspeli

preveriti tretje hipoteze na naših udeleţencih. Genetske raziskave, ki so se lotile te

problematike, ugotavljajo, da alel APOE-E4 v homozigotnem stanju povečuje stopnjo

tveganja za razvoj demence pred 75. letom starosti, ki ima po nastopu tudi agresivnejši

potek (Craft et al., 1998; Kanai et al., 1999; Hirono et al., 2003).

Med dejavnike, ki pomembno vplivajo na upad kognitivne učinkovitosti, uvrščajo

številni avtorji izobrazbo posameznika (Katzman et al., 1993; Karp et al., 2004). Njen

posredni vpliv se odraţa preko t. i. kognitivne rezerve (Stern et al., 1994; Stern, 2006;

Marioni et al., 2011), ki predstavlja pozitivne učinke zgodnjega izobraţevanja na

moţganski in kognitivni razvoj (Amieva et al., 2005). Odraţa se v toleranci za starostne in

patološke spremembe v moţganih ter posledično v odsotnosti jasnih kliničnih simptomov

(Fratiglioni et al., 2007). Kognitivna rezerva je lahko je tako visoka, da prepreči razvoj

demence in AD (Roe et al., 2007). Glede na to, da sta skupini starostnikov v naši raziskavi

glede dobe izobraţevanja izenačeni, smo v skladu z literaturo predvideli izenačeno stopnjo

77

kognitivne rezerve, zaradi česar medskupinskih razlik v stopnji njenega vpliva nismo

pričakovali.

Naslednji pomemben faktor, ki močno vpliva na izkazani nevrokognitivni upad, so

razpoloţenjske motnje (Beekman et al., 2000; Alexopoulos et al., 2005), ki so pri

starostnikih podcenjene. Simptomatika razpoloţenjskih motenj pri starostnikih je lahko

zelo podobna simptomatiki kognitivnega upada (Korczyn et al., 2009), pogosto pa je njun

odnos bilateralen (Jorm 2000; Bierman et al., 2005; Biringer et al., 2005; Korczyn et al.,

2009). Simptomi depresivnosti in anksioznosti so namreč lahko posledica samega

kognitivnega upada (Muliyala et al. 2010), istočasno pa razpoloţenjske motnje, zlasti

depresivnost, spadajo med prve znake demence in povečujejo tveganje za pospešen

kognitivni upad v prihodnosti (Lovestone et al., 1997; Sinoff et al., 2003; Dierckx et al.,

2007; Palmer et al., 2007). Zaradi obojestranskega odnosa med razpoloţenjskimi motnjami

in kognitivnim upadom smo pri naših udeleţencih ocenili tudi stopnjo anksioznosti in

depresivnosti, vendar sta bili pri vseh v mejah normale. Pomemben vpliv razpoloţenjskih

dejavnikov na kognitivno delovanje lahko torej pri naših udeleţencih izključimo.

2. Uporaba usmerjenih nevrokognitivnih testov pri ugotavljanju kognitivnega

upada in tveganja za razvoj demence pri starostnikih

Pri testiranju epizodičnega spomina z uporabo naloge odloţenega priklica in

prepoznave na podtestih Rayevega testa besednega učenja (RAVLT-7, RAVLT-LOT in

RAVLT-P-A) so starostniki skupine BKM (kjer so vsi v obdobju enega leta dosegli kritični

upad ocene testa KPSS) (kot tudi tisti iz podskupine brez BKM-KU) v pomembnem deleţu

dosegali kritične vrednosti testnih doseţkov pri vseh podtestih RAVLT tako ob 1. kot ob 2.

testiranju, medtem ko v podskupini brez BKM-NKU takih oseb ni bilo pri nobenem

omenjenem podtestu ne v izhodišču ne po enem letu. Testni doseţki starostnikov skupine

BKM so bili pri obeh testiranjih na vseh omenjenih podtestih RAVLT tudi značilno slabši

kot pri osebah podskupine brez BKM-NKU. Ti rezultati potrjujejo našo četrto hipotezo.

Primerjava s študijami epizodičnega spomina z merami priklica (Bäckman et al., 2001) ali

prepoznave (Chen et al, 2001) pove, da kaţejo naši rezultati pričakovane upade priklica in

prepoznave pri starostnikih z BKM in brez BKM-KU; ti naj bi predstavljali predklinično

stopnjo demence. Upad na nalogah odloţenega priklica, ob katerem je prisotna tudi

oslabljena prepoznava, kaţe, da upadi na nalogah spomina niso posledica oškodovanih

sposobnosti priklica, temveč so posledica deficitov pri vkodiranju informacij v spominski

78

sistem (Fletcher et al., 2003). Ta upad sposobnosti spada med najbolj zgodnje in najbolj

občutljive pokazatelje nevrodegenerativnih procesov, ki vodijo v demenco (Howieson et

al., 1997; Spaan et al., 2003). Kjub temu pa se lahko pojavi tudi pri kognitivno ohranjenih

starostnikih in starostnikih z BKM, ki ne bodo doţiveli nadaljnjega kognitivnega upada

(Celsis, 2000). O oškodovanih sposobnostih odloţenega priklica in prepoznave naučenih

besed pri osebah s povišano stopnjo tveganja za razvoj demence v prihodnosti poročajo

tudi drugi (Tuokko et al., 2005; Traykov et al., 2007). Rezultati se skladajo tudi s

histopatološkimi (Braak et al., 1995) in morfološkimi (Fox et al., 1996) dokazi ter rezultati

slikovnih preiskav (Grady et al., 2001; Bäckmann, 2009), ki najzgodnejše patološke

spremembe v moţganih pri osebah na predklinični stopnji demence locirajo v hipokampus

in z njim povezane strukture (McDonald et al., 2009). Deficiti epizodičnega spomina se

lahko kaţejo v različnih oblikah (Traykov et al., 2007), med drugim tudi kot zniţane

sposobnosti učenja zaradi teţav vkodiranja informacij (Greene et al., 2000; Monsh et al.,

1994) in se kot taki kaţejo tudi pri bolnikih v predklinični fazi demence (Grober et al.,

1997). Naši rezultati, ki so pokazali zniţane sposobnosti učenja ter značilno večji nadaljnji

upad le-teh v obdobju enega leta pri starostnikih iz skupin BKM in brez BKM-KU v

primerjavi s starostniki iz podskupine brez BKM-NKU, so skladni z rezultati omenjenih

raziskav, primerljivi pa so tudi s študijami, ki poročajo o dobri informativni moči učnih

sposobnosti pri napovedovanju kognitivnega upada pri osebah na predklinični stopnji

demence (Chang et al., 2010). Glede na dejstvo, da so bili ti deficiti ţe v izhodišču

ugotovljeni tudi pri pomembnem deleţu starostnikov skupine brez BKM, pri katerih se je

po enem letu pokazal kritični upad ocene KPSS (podskupina brez BKM-KU), sklepamo,

da so testi epizodičnega spomina, uporabljeni v naši raziskavi, lahko pomembno dopolnilo

v zgodnjem odkrivanju kognitivno oškodovanih starostnikov z večjim tveganjem za razvoj

demence.

Naslednja ugotovitev naše raziskave je bil značilno večji splošni kognitivni upad po

enem letu pri tistih starostnikih, ki so ţe v izhodišču kazali kritične vrednosti doseţkov na

testih epizodičnega (podtesti Reyevega testa besednega učenja (RAVLT-7, RAVLT-LOT,

RAVLT-P-A)) in semantičnega spomina (Wechslerjev podtest Skupni pojmi (W-SP)) v

primerjavi s tistimi, pri katerih so bile ugotovljene le subnormalne ocene epizodičnega

spomina. Tako je bila potrjena tudi naša peta hipoteza.

Nekateri raziskovalci pripisujejo največjo vlogo pri odkrivanju starostnikov na predklinični

stopnji demence testom odloţenega priklica (Pozueta et al., 2011), drugi poudarjajo, da je

79

najpomembnejša simptomatika začetnih stadijev AD prizadetost razumevanja odnosov

med posameznimi koncepti, ki je eden od vidikov semantičnega spomina (Grossman et al.,

2007). Pri starostnikih na predklinični stopnji demence so namreč poleg oškodovanega

epizodičnega spomina vidni izrazitejši deficiti semantičnega spomina (Chertkow et al.,

1990; Hodges et al., 1990). O upadu testnega doseţka na testu W-SP pri osebah na

predklinični stopnji demence in njegovi indikativni vrednosti pri napovedi demence v

prihodnosti poročajo tudi drugi avtorji (Collie et al., 2000; Amieva et al. 2005; Spaan et al,

2005). Tudi naše znotraj-skupinske primerjave so pri starostnikih z BKM tako pri testih

epizodičnega kot semantičnega spomina pokazale značilno poslabšanje testnih doseţkov v

obdobju enega leta. Pomembna dodatna ugotovitev naše raziskave pa je, da so bile vse

osebe z oškodovanim semantičnim spominom (kritične vrednosti doseţka na testu W-SP)

tako v izhodišču kot po enem letu iz skupine BKM – v podskupini brez BKM-KU namreč

kritičnih vrednosti tega testnega doseţka ni dosegel nobeden od udeleţencev. Po eni strani

je to lahko posledica dejstva, da je bila naša podskupina brez BKM-KU manj kognitivno

oškodovana glede na skupino BKM, po drugi strani pa tudi posledica dejstva, da morda

zaradi majhnega števila udeleţencev raziskava slučajno ni zajela tistih oseb, pri katerih bi

bila prisotna tudi oškodovanost semantičnega spomina. Vendar je glede na rezultate naših

znotraj-skupinskih primerjav testnih doseţkov med obema testiranjema, ki so tudi pri

starostnikih podskupine brez BKM-KU po enem letu pokazali značilno poslabšanje na

testu W-SP, bolj verjetno, da je naša podskupina brez BKM-KU, podobno kot BKM,

dejansko predstavljala zelo zgodnjo obliko predklinične faze demence. Glede na to, da sta

bili ti dve skupini glede upada splošnega kognitivnega delovanja medsebojno izenačeni,

lahko sklepamo, da kombinacija ocen epizodičnega in semantičnega spomina omogoča

natančnejšo oceno kognitivnega statusa, saj zaznava medskupinske razlike v splošnem

kognitivnem statusu (Spaan et al., 2005), hkrati pa velja za dobro dolgoročno oceno

povečevanja tveganja za kognitivni upad v prihodnosti (Elias et al., 2000; Amieva et al.,

2005).

Nadalje so naši rezultati ţe v izhodišču raziskave pokazali značilno niţjo

psihomotorično hitrost (podtest Trail making test – A (TMT-A)) pri starostnikih z BKM

(kjer so vsi v obdobju enega leta dosegli kritični upad ocene testa KPSS) in starostnikih iz

podskupine brez BKM-KU glede na podskupino starostnikov brez BKM-NKU. Pri prvih

dveh skupinah je bil ţe v izhodišču prisoten pomemben deleţ udeleţencev s kritičnimi

vrednostmi testnega doseţka na TMT-A, ki se je po enem letu še povečal, medtem ko v

80

podskupini brez BKM-NKU takih oseb ni bilo ne ob prvem ne ob drugem testiranju. Pri

starostnikih z BKM in starostnikih iz skupine brez BKM-KU je glede na osebe podskupine

brez BKM-NKU v nadaljevanju raziskave prišlo tudi do pomembno večjega poslabšanja

psihomotorične hitrosti. Ti rezultati potrdijo našo šesto hipotezo.

Številni avtorji potrjujejo, da je za starostnike na predklinični stopnji demence značilna

upočasnitev psihomotorične hitrosti in hitrosti kognitivnega procesiranja (Arnaiz et al.,

2004; Grundman et al., 2006; Galvin et al., 2005; Tabert et al., 2006), nekateri pa poročajo

o nizki občutljivosti mer psihomotorične hitrosti pri odkrivanju difuznih organskih

sprememb (Felmingham et al., 2004), ki pa so vidne tudi pri osebah z BKM (Whitwell et

al., 2008). O prisotnosti deficitov psihomotorične hitrosti še pred izrazitejšim kognitivnim

upadom pri starostnikih na predklinični stopnji demence poročajo tudi drugi avtorji (Silveri

et al., 2007), nekateri pa omenjajo občutljivost testiranja upada psihomotorične hitrosti pri

zaznavanju napredovanja bolezni ţe na zelo zgodnjih stopnjah (Botwinick et al., 1988).

Glede na ugotovljeno odsotnost značilnih razlik v rezultatih podtesta TMT-A med

podskupino brez BKM-KU in skupino BKM ob obeh testiranjih, značilne razlike v testnih

doseţkih med podskupinama brez BKM-KU in brez BKM-NKU ţe v izhodišču raziskave

ter glede na prisotnost pomembnega deleţa subnormalnih testnih ocen med udeleţenci

podskupine brez BKM-KU ţe ob prvem testiranju sklepamo, da podtest TMT-A lahko

predstavlja pomemben dopolnilni inštrument v nevrokognitivni diagnostiki oseb s

povečanim tveganjem za razvoj demence.

Na področju izvršitvenih funkcij je naša raziskava tako pri starostnikih z BKM (kjer

so vsi v obdobju enega leta dosegli kritični upad ocene testa KPSS) kot tudi pri starostnikih

iz podskupine brez BKM-KU pokazala značilno slabše testne doseţke glede na starostnike

podskupine brez BKM-NKU pri vseh treh uporabljenih testih (podtest Trail making test –

B (TMT-B), Test semantične verbalne fluentnosti po kategoriji ţivali (SVF-KŢ) in

Wechslerjev podtest Pomnjenje števil nazaj (W-PŠnaz)) tako ob 1. kot ob 2. testiranju. Pri

podtestu TMT-B so bile v skupini starostnikov z BKM in pri starostnikih podskupine brez

BKM-KU ţe v izhodišču pri večinskem deleţu oseb ugotovljene kritične vrednosti

testnega doseţka. Rezultati potrjujejo našo sedmo hipotezo.

Ti rezultati so v skladu z ugotovitvami raziskav, pri katerih so opazili slabše rezultate na

področju izvšitvenih funkcij ţe pri osebah na predklinični stopnji demence (Chen et al.,

2001; Murphy et al., 2006; Ashendorf et al., 2008), hkrati pa potrjujejo diskriminativno

vrednost izvršitvenih deficitov (Laisney et al., 2004; Ewers et al., 2010). Med raziskovalci

81

sicer ni enotnega mnenja o vlogi izvršitvenih procesov pri prepoznavanju tveganja za

kognitivni upad pri nedementnih starostnikih. Medtem ko številni raziskovalci ne poročajo

o upadu izvršitvenih funkcij pri starostnikih z BKM in pripisujejo glavno vlogo pri

ocenjevanju tveganja spominskim funkcijam (Howieson et al., 1997; Spaan et al., 2003),

pa nekateri poročajo o večji vlogi izvršitvenih funkcij, ki so oškodovane v najzgodnejših

fazah, pred izkazanimi spominskimi deficiti (Au et al., 2006). Številne raziskave so

potrdile občutljivost uporabljenih testov pri zaznavanju lezij v frontalnih moţganskih

predelih (Tombaugh et al., 1999; Spreen et al., 2006; Mickes et al., 2007), kjer so pri

starostnikih v predklinični fazi demence ţe vidne nevroanatomske spremembe (Hashimoto

et al., 2006). Longitudinalne raziskave so pri starostnikih pokazale deficite na testih

izvršitvenih sposobnosti tudi več let pred pojavom kognitivnega upada (Amieva et al.,

2005; Raoux et al., 2008; Sperling et al., 2011).

Med uporabljenimi testi izvršitvenih sposobnosti se je v naši raziskavi kot potencialno

pomemben dopolnilni inštrument v diagnostiki starostnikov s povečanim tveganjem za

razvoj demence izkazal zlasti podtest TMT-B, saj smo ravno pri njem ţe v izhodišču

ugotovili največ starostnikov z BKM in starostnikov iz podskupine brez BKM-KU s

kritičnimi vrednostmi testnega doseţka, po enem letu pa se je njihov deleţ v obeh skupinah

še povečal.

Tudi na testih besednih (test Semantične verbalne fluentnosti – kategorija ţivali

(SVF-KŢ)) in vidno-prostorskih (Wechslerjev podtest Sestavljanje kock (W-SK))

sposobnosti ter pozornosti (Wechslerjev podtest Pomnjenje števil naprej (W-PŠnap)) in

podtest RAVLT-1) je naša raziskava pokazala značilno slabše doseţke pri starostnikih z

BKM glede na starostnike brez BKM tako v izhodišču kot po enem letu, kar potrjuje našo

osmo hipotezo.

Čeprav je za demenco značilen upad na vseh področjih kognitivnega delovanja (Knap et

al., 2007), se nekateri avtorji niso zanimali za jezikovne sposobnosti v njeni predklinični

fazi in so več pozornosti posvečali raziskovanju spomina in izvršitvenih sposobnosti

(Fabrigoule et al., 1998). Pri starostnikih na stopnji demence se kaţejo spremembe v

moţganski aktivaciji, kar je posledica progresivne izgube specializacije fonološke in

leksikosemantične mreţe (Peters et al., 2009), o jezikovnih spremembah in spremembah

verbalnega izraţanja v predklinični bolezenski fazi pa ni veliko znanega (Cuetos et al.,

2007). Znano je, da slabši doseţki starostnikov na testu semantične verbalne fluentnosti

vplivajo na njihove ekspresivne in receptivne sposobnosti (Feyereisen et al., 1984; Nation

82

et al., 2004) in spadajo med prve znake upada semantične jezikovne komponente (Hodges

et al., 1992). Rezultati naše raziskave so v tem pogledu tudi v skladu z rezultati slikovne

diagnostike, ki pri bolnikih na predklinični stopnji demence kaţejo atrofijo v frontalnih

(Mickes et al., 2007) in temporalnih (Cuetos et al., 2007) moţganskih predelih, odgovornih

za semantično procesiranje jezika (Bookheimer, 2002; Peters et al., 2009; Cuetos et al.,

2007). Kljub temu pa je zniţanje jezikovne sposobnosti pri starostnikih na predklinični

stopnji demence mnogo manjše v primerjavi s splošnim upadom ter upadom na področju

spomina in izvršitvenih sposobnosti (Bäckman, 2009). To potrjujejo tudi ugotovitve naše

raziskave, saj je bil deleţ oseb s kritičnimi vrednostmi testnih doseţkov v izhodišču

raziskave med starostniki z BKM in starostniki iz podskupine brez BKM-KU pri

spominskih testih in testih izvršitvenih sposobnosti ( pri podtestu TMT-B je bilo takih oseb

v skupini BKM skoraj tri četrtine, v podskupini brez BKM-KU pa dobra polovica) precej

večji v primerjavi z deleţem takih oseb pri testih jezikovnih sposobnosti (pri slednjih je

bilo takih oseb v skupini BKM slabih 40 %, v podskupini brez BKM-KU pa dobra

tretjina). Vseeno pa je v obdobju enega leta tako pri starostnikih skupine BKM kot pri

starostnikih podskupine brez BKM-KU prišlo do podobnega in značilnega poslabšanja

doseţkov na testih jezikovnih sposobnosti (produkcija besed) (in hkrati značilno večjega

poslabšanja glede na podskupino brez BKM-NKU), kar kaţe, da so tudi deficiti jezikovnih

sposobnosti podvrţeni pomembnemu napredovanju ţe v predkliničnih fazah razvoja

demence. Obenem pa ti rezultati skupaj z rezultati drugih testov, uporabljenih v naši

raziskavi, tudi kaţejo, da so trenutno veljavni diagnostični kriteriji za določanje BKM

preohlapni oz. premalo natančni, saj v skupini brez BKM pustijo pomemben deleţ oseb, ki

ţe v izhodišču kaţejo pomembne kognitivne deficite in katerih kognitivno delovanje

kasneje močno sledi kognitivnemu delovanju pri osebah z BKM.

Bäckman (2009) prihaja do podobnega zaključka tudi v zvezi z vidno-prostorskimi

sposobnostmi – pri bolnikih na predklinični stopnji demence lahko zaznamo upade na

področju vidno-prostorske učinkovitosti, ki pa ne igrajo velike vloge pri splošnem upadu

teh bolnikov. Po drugi strani pa nekateri avtorji na osnovi longitudinalnega spremljanja

starostnikov ugotavljajo, da so pri osebah na predklinični stopnji demence na testih vidno-

prostorskih sposobnosti vidni zgodnji upadi z nadaljnjim pospešenim potekom, ki so ţe

sami po sebi pomemben dejavnik pri napovedovanju kognitivnega upada (Johnson et al.,

2009). Almkvist in Winblad (1999), ki prav tako opisujeta upad na področju vidno-

prostorskih sposobnosti pri osebah z BKM pa sta mnenja, da le-te nastopijo šele v pozni

83

predklinični fazi in skupaj z drugimi kognitivnimi deficiti predstavljajo povečano tveganje

za kritični kognitivni upad. Rezultati testov vidno-prostorskih sposobnosti pri naših

udeleţencih so bili sicer res najslabši v skupini starostnikov z BKM in najboljši pri

starostnikih podskupine brez BKM-NKU (ta razlika pa se je po enem letu še poglobila na

račun značilnega poslabšanja testnega rezultata pri starostnikih skupine BKM), kar je

skladno tudi z drugimi raziskavami, ki poročajo o zniţanih doseţkih na W-SK pri

starostnikih z BKM (Bozoki et al., 2001; Morris et al., 2000; Morris et al., 2001; Malloy et

al., 2003; Laukka, 2006; Howieson et al., 2008). Vendar je ob teh rezultatih pomembna

tudi ugotovitev naše raziskave, da v izhodišču v nobeni izmed naših preiskovalnih skupin

oz. podskupin ni bilo oseb s kritičnimi vrednostmi testnega doseţka W-SK – torej v

izhodišču ne moremo govoriti o dejanskem upadu vidno-prostorskih sposobnosti. Le-ta se

je pokazal šele po obdobju enega leta v skupini starostnikov z BKM, pa še to le pri manj

kot 10 % teh udeleţencev. Navedeni podatki torej vendarle bolj podpirajo ugotovitve

Almkvista in Winblada (1999), da se deficiti na tem področju najverjetneje pojavijo pozno

v predklinični fazi demence.

Raziskav, ki so proučevale upade v pozornosti pri bolnikih z AD je veliko, študije o

obsegu pozornosti za verbalno gradivo pri osebah z BKM pa so redkejše in nekonsistentne.

Medtem ko nekateri pri osebah z BKM dokazujejo oškodovan obseg pozornosti za

verbalno gradivo (Hodges, 2007; Muanpaisan et al., 2010), spet drugi ne poročajo o

razlikah v obsegu pozornosti med kognitivno ohranjenimi starostniki in starostniki z BKM

(Bäckman et al., 2001; Ingles et al., 2007). Rezultati testov pozornosti tako v normativnih

in medskupinskih primerjavah kot tudi pri znotraj-skupinskih primerjavah med obema

testiranjema kaţejo, da so testi pozornosti, uporabljeni v naši raziskavi, lahko dovolj

občutljivi, da zaznajo tovrstne deficite tudi pri osebah, ki po danes veljavnih kriterijih še ne

sodijo v skupino BKM (brez BKM-KU), poleg tega pa še dodatno potrjujejo ugotovitve

tistih avtorjev, ki so pri osebah z BKM vendarle ugotavljali pomembno oškodovan obseg

pozornosti.

Pričujoča raziskava ponuja podrobnejši vpogled v nevrokognitivno delovanje starostnikov

na predklinični stopnji demence (BKM) in v diagnostične moţnosti odkrivanja zgodnjih

kognitivnih upadov, dodatno pa odkriva potencialne dopolnilne nevrokognitivne

diagnostične inštrumente, s pomočjo katerih bi bilo (poleg siceršnjega testiranja s kratkimi

testi, npr. KPSS) moţno zanesljiveje določiti tiste posameznike, pri katerih obstaja večje

84

tveganje za razvoj demence. V ta namen bi verjetno lahko uporabili teste epizodičnega

spomina (RAVLT), psihomotorične hitrosti (TMT-A) in izvršitvenih funkcij (TMT-B,

SVF-KŢ in W-PŠnaz). Testiranje teh kognitivnih domen priporočajo tudi v najnovejših

diagnostičnih smernicah za AD (Albert et al., 2011). Vendar pa ima raziskava tudi nekaj

pomembnih omejitev. V raziskavo so bili vključeni starostniki iz nekaterih ljubljanskih

domov starejših občanov, kjer večina stanovalcev prihaja iz urbanega okolja. Skupini

starostnikov z BKM oz. brez BKM se razlikujeta v ekonomskem in zdravstvenem statusu,

izobrazbeni strukturi in kakovosti ţivljenja. Zaradi slabe razpoloţljivosti potencialnih

udeleţencev je bilo končno število oseb, vključenih v raziskavo, majhno. Ker imajo našteti

dejavniki pomemben vpliv na kognitivno učinkovitost, je posploševanje rezultatov na

celotno populacijo starostnikov v Sloveniji ali izven nje omejeno. Druga pomembnejša

omejitev raziskave je skupinski pristop obravnave kognitivnih upadov, ki je sicer

uporabljan v večini nevropsiholoških študij, a zaradi potencialnega učinka maskiranja

individualnih izvidov ni dovolj zanesljiv. Zlasti v kliničnih raziskavah zato nekateri močno

priporočajo individualni pristop. Pri teh raziskavah namreč pogosto naletimo na t. i.

»ceiling« in »floor« učinke, nelinearni potek razvoja simptomatike, različne individualne

izkušnje in bivalne razmere, kar vse lahko vpliva na testne izvide, vendar se vpliv v

primeru povprečenj doseţkov skupine lahko ne pokaţe (Xiong et al., 2008). V bodoče bi

bilo zato smiselno uporabiti individualni pristop, ki pa zahteva večje število ustreznih

udeleţencev in hkrati upoštevanje večjega števila sovplivnih spremenljivk.

Čeprav naj bi obdobje enega leta zadostovalo za izkaz pomembnejšega kognitivnega upada

oz. njegovega napredovanja, pa daljše longitudinalne raziskave, v katerih sledijo

starostnike s kognitivnim upadom tudi z uporabo biokemičnih in nevroloških slikovnih

preiskav, dajejo zanesljivejše rezultate v oceni večjega tveganja za razvoj demence

rezultate (Xiong et al., 2008). V prihodnosti bi bilo torej smiselno nadaljevati študijo in

ponoviti nevropsihološko ocenjevanje starostnikov, da bi ugotovili, katere izmed

uporabljenih mer imajo večjo prediktivno vrednost pri ocenjevanju kognitivnega upada.

Zaradi daljšanja ţivljenjske dobe in s tem obdobja starosti pa bi bilo poleg navedenega

smiselno v nadaljnjih tovrstnih raziskavah udeleţence tudi razvrstiti v več starostnih

skupin. Tako bi lahko poiskali bistvene značilnosti kognitivnega delovanja in njegovega

upada v posameznem starostnem obdobju, kar bi bilo v veliko pomoč pri grobih ocenah

primernosti kognitivne učinkovitosti starejših.

85

ZAKLJUČKI

1. Starostniki z diagnozo blaga kognitivna motnja, tisti, ki navajajo subjektivne

spominske motnje, tisti, ki imajo upad epizodičnega spomina, upad psihomotorične

hitrosti ali upad izvršitvenih procesov, imajo najverjetneje večje tveganje za razvoj

Alzheimerjeve demence. To tveganje je pri starostnikih z upadom zgolj

epizodičnega spomina lahko večje pri tistih starostnikih, pri katerih poleg slednjega

zaznamo tudi upad semantičnega spomina.

2. Pri starostnikih z blago kognitivno motnjo se pojavljajo upadi besednih sposobnosti

in pozornosti, ki so verjetno tudi povezani z večjim tveganjem za razvoj demence.

Upadi vidno-prostorskih sposobnosti so najverjetneje značilni za poznejše faze

pred-dementnega kognitivnega upada.

3. Trenutno najbolj uporabljani diagnostični kriteriji za blago kognitivno motnjo, ki

poleg doseţka na testu Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti upoštevajo tudi

starost in stopnjo izobrazbe udeleţenca, izpustijo pomemben deleţ kognitivno ţe

oškodovanih starostnikov. Pri odkrivanju teh oseb bi bili kot dodaten diagnostični

inštrumentarij morda lahko v pomoč nekateri tudi pri nas dostopni usmerjeni

nevrokognitivni testi – predvsem Reyev test besednega učenja (RAVLT), Trail

making test (TMT), test semantične verbalne fluidnosti – kategorija ţivali (SVF-

KŢ) in Wechslerjev podtest Pomnjenje števil (W-PŠ).

86

LITERATURA

Agdeppa ED, Kepe V, Petri A et al. In vitro detection of (S)-naproxen and ibuprofen

binding to plaques in the Alzheimer's brain using the positron emission tomography

molecular imaging probe 2-(1-[6-[(2-[(18)F] fluoroethyl) (methyl) amino]-2-naphthyl]

ethylidene) malononitrile. Neuroscience 2003; 117(3): 723-730.

Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment

due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-

Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.

Alzheimer Demen 2011; 7: 270-279.

Alexopoulos GS, Kiosses DN, Heo M et al. Executive dysfunction and the course of

geriatric depression. Biol Pesychiatry 2005; 58(3): 204 – 210.

Alladi S, Arnold R, Mitchell J et al. Mild cognitive impairment: applicability of research

criteria in a memory clinic and characterization of cognitive profile. Psychol Med 2006;

36: 507 – 515.

Allan CL, Ebmeier KP. The influence of ApoE4 on clinical progression of dementia: a

meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26(5): 520 – 526.

Almkvist O, Winblad B. Early diagnosis of Alzheimer dementia based on clinical and

biological factors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249: Suppl. 3 III/3-III/9.

Amanzio M, Torta DME, Sacco K et al. Unawareness of deficits in Alzheimer's disease:

role of the cingulate cortex. Brain 2011; 134(4): 1061 – 1076.

American Psychiatric Association, 1998. Guidelines for the evaluation of dementia and

age-related cognitive decline-APA Presidental Task Force on assessment of age-consistent

memory decline and dementia. Dostopno na www.apa.org/practice/dementia.html

[15.4.2009].

Amieva H, Jacqmin-Gadda H, Orgogozo JM et al. The 9 year cognitive decline before

dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study. Brain 2005; 128:

1093-1101, 2005.

Anderson V. Assessing executive function in children: Biological, psychological, and

developmental considerations. Neuropsychol Rehab 1998; 8: 319 – 349.

87

Appell J, Kertesz A in Fisman M. A study of language functioning in Alzheimer patients.

Brain Lang 1982; 17(1): 73-91.

Arnalz E, Almkvist O. Neuropsychological features of mild cognitive impairment and

preclinical Alzheimer's disease. Acta Neurol Scand 2003; 107: 34 – 41.

Arnalz E, Almkvist O, Ivnik RJ et al. Mild cognitive impairment: a cross-national

comparison. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1275-1280.

Arvantikais Z, Wilson RS, Bienias JL et al. Diabetes mellitis and risk of Alzheimer disease

and decline in cognitive function. Arch Neurol 2004; 61: 661 - 666.

Ashendorf L, Jefferson AL, O'Connor MK et al. Trail Making Test errors in normal aging,

mild cognitive impairment, and dementia. Arc Clinl Neuropsych 2008; 23: 129 – 137.

Au R, Massaro JM, Wolf PA et al. Association of white matter hypertensity volume with

decreased cognitive functioning. Arch Neurol 2006; 63: 246 – 250.

Auchnus A, 2007. Dementia. The Merk Manuals. Online medical library. Dostopno na:

http://www.merckmanuals.com/professional/sec16/ch213/ch213c.html [18.8.2008].

Babiloni C, Cassetta E, Binetti G et al. Resting EEG sources correlate with attentional span

in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. Eur J Neurosci 2007; 25(12): 3742

– 3757.

Bäckman L, Small BJ, Fratiglioni L. Stability of preclinical episodic memory deficit in

Alzheimer's disease. Brain 2001; 124(Pt1): 96 – 102.

Bäckman L. Cognition in preclinical dementia: current knowledge and future prospects.

Acta Psychol 2009; 41(11): 1040 – 1048.

Bailon O, Roussel M. Boucart M et al. Psychomotor slowing in mild cognitive impairment,

Alzheimer‟s disease and Lewy body dementia: mechanisms and diagnostic value. Dement

Geriatr Cogn Disord 2010; 29(5): 388 – 396.

Baldo JV, Schwartz S, Wilkins D et al. Role of frontal versus temporal cortex in verbal

fluency as revealed by voxel-based lesion symptom mapping. JINS 2006; 12(6): 896-900.

Balota DA & Faust ME. Attention in dementia od the Alzheimer type. In Boller F &

Cappa SF, (ured.), Handbook of neuropsychology, Amsterdam: Elsevier Science; 2001: 51

– 80.

88

Banich T. Cognitive neuroscience and neuropsychology (2nd ed.). Boston: Houghton

Mifflin, 2004.

Baron IS. Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford University Press,

2004.

Bassett SS & Folstein MF. Memory complaint, memory performance, and psychiatric

diagnosis: A community study: J Geriatr Psyhiatry Neurol 1993; 6(2): 105 – 111.

Becket LA, Harvey DJ, Gamst A et al. The Alzheimer's disease neuroimaging initiative:

annual change in biomarkers and clinical outcomes. Alzheimers Dement 2010; 6(3): 257 –

264.

Beekman ATF, de Beurs E, van Balkom AJ et al. Anxiety and depression in later life: co-

occurrence and communality of risk factors. Am J Psychiatry 2000; 157: 89-95.

Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, E et al. Education modifies the relation of AD

pathology to level of cognitive function in older persons. Neurology 2003; 60(12): 1909 –

1915.

Bennett DA, Schneider JA, Bienias JL et al. Mild cognitive impairment is related to

Alzheimer disease pathology. Neurology 2005; 64(5): 834 - 841.

Benson AD, Slavin MJ, Tran T-T et al. Screening for early Alzheimer's disease: is there

still a role for the mini-mental state examination? Prim Care Companion J Clin Psychiatry

2005; 7(2): 62 – 69.

Bierman EJ, Comijs HC, Rijmen F, et al. Anxiety symptoms and cognitive performance in

later life: results from the longitudinal aging study Amsterdam. Aging Ment Health.

2008;12(4):517–23

Bierman EJ, Comijs HC, Jonker C et al. Effect of anxiety versus depression on cognition in

later life. Am J Geriat Psychiatry 2005; 13(8): 686-693.

Bigler ED, Christopher ML, Anderson CV et al. Dementia, quantitative neuroimaging, and

apolipoprotein E genotype. AJNR 2000; 21: 1857 – 1868.

Bigler ED, Lowry CM, Anderson CV, et al. A population based study of APOE,

Alzheimer's disease and quantitative magnetic resonance imaging. J Int Neuropsychol Soc

1997;3:241

89

Biringer E, Mykletun A, Dahl AA et al. The association between depression, anxiety, and

cognitive function in the elderly general population – the Hordaland Health Study. Am J

Geriat Psychiatry 2005; 20(10): 989-997.

Bischkopf J, Busse A, Angermeyer MC. Mild cognitive impairment – a review of

prevalence, incidence and outcome according to current approaches. Acta Psychiatr Scand

2002; 106: 403 – 414.

Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H, et al. Alzheimer's disease. Lancet 2006; 368: 387-

403.

Schellenberg G. Early Alzheimer's disease genetics. J Alzheimer Dis 2006; 9: 367-372.

Bookheimer S. Functional MRI of language; new approaches to understanding the cortical

organization of semantic processing. Annu Rev Neurosci 2002; 25: 151-188.

Botwinick J, Storandt M, Berg L et al. Senile dementia of the Alzheimer type: subject

atrition and testability in research. Arch Neurology 1988; 45: 493-496.

Boustani M, Peterson B, Hanson L et al. Screening for dementia in primary care: a

summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med

2003; 138: 927–937.

Bowen J, Teri L, Kukull W, et al. Progression to dementia in patients with isolated

memory loss. Lancet 1997; 349: 763 – 765.

Bozoki A, Giordani B, Heidebrink JL et al. Mild cognitive impairments predict dementia

in nondemented elderly patients with memory loss. Arch Neurol 2001; 58: 411 – 416.

Braak H, Braak E. Staging of Alzheimer's disease-related neurofibrillary changes.

[Review]. Neurobiol Aging 1995; 16: 271 – 284.

Brambati SM, Belleville S, Kergoat MJ et al. Single- and multiple-domain amnestic mild

cognitive impairment: two sides of the same coin? Dement Geriatr Cogn Disord 2009;

28(6): 541-9.

Bravo G, Hebert R. Age- and education-specific reference values for the Mini-Mental and

Modified Mini-Mental State Examinations derived from a non-demented elderly

population. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 1008 – 1018.

Brody KK, Maslow K, Perrin NA et al. Usefulness of a single item in a mail survey to

identify persons with possible dementia: a new strategy for finding high-risk elders. Dis

Manag 2005; 8(2): 59 – 72.

90

Buckner RL, Kelley WM in Petersen SE. Frontal cortex contributes to human memory

formation. Nat Neurosci 1999; 2 (4): 311 – 314.

Busse A, Bischkopf J, Riedel-Heller SG et al. Subclassification for mild cognitive

impairment: prevalence and predictive validity. Psychol Med 2003; 33: 1029-1038.

Cabeza R, Anderson ND, Locantore JK. et al. Aging gracefully: Compensatory brain

Activity in High-Performing Older Adults. Neuroimage 2002; 17: 1394-1402.

Cabeza R. Neuroscience frontiers in cognitive aging. V: Dixon RA. Bäckman L & Nilsson

L-G, (ured.), New frontiers in cognitive aging, New York: Oxford University Press; 2004:

179 – 196.

Cantagallo A. Neuropsychological assessment of attention disorders using non-

computerized tasks: impairment and disability. V: Leclercq M in Zimmermann P, (ured.),

Applied Neuropsychology of Attention. Theory, Diagnosis and Rehabilitation, London:

Psychology Press; 2002: 186 – 204.

Carlson MC, Xue Q-L, Zhou J et al. Executive decline and dysfunction precedes declines

in memory: the women's health and aging study II. J Gerontol: Med Sci 2009; 64A(1):

110-117.

Celsis P. Age-related cognitive decline, mild cognitive impairment or preclinical

Alzheimer's disease? Ann Med 2000; 32(1): 6 – 14.

Chang Y-L, Jacobson MW, Fennema-Notestine C et al. Level of executive function

influences verbal memory in amnestic mild cognitive impairment and predicts prefrontal

and posterior cingulate thickness. Cerebal Cortex 2010; 6: 1305-1313.

Chen P, Ratcliff G, Belle SH et al. Patterns of cognitive decline in presymptomatic

Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 853 – 858.

Chertkow H & Bub D. Semantic memory loss in dementia of Alzheimer's type: What do

various measures measure? Brain 1990, 113, 397-417.

Chiu Wa Lam L, Ho P, Wing Cheong Lui V et al. Reduced semantic fluency as an

additional screening tool for subjects with questionable dementia. Dement Geriatr Cogn

Disord 2006; 22(2): 159-164.

Choi SH, KIm DH. Shift in subtypes of mild cognitive impairment by neuropsychological

assessment. 5. svetovni kongres CONy - Asia Pacific, Beijing, oktober 2011.

91

Coen R F, Maguire C, Swanwick G R et al. Letter and category fluency in Alzheimer‟s

disease, a prognostic indicator of progression? Dementia 1996; 7: 246-250.

Collie A, Mafuff P. The neuropsychology of preclinical Alzheimer's disease and mild

cognitive impairment. Neurosci Biobehav Rev 2000; 24(3):365-74.

Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ et al. Gene dose of apolipoprotein E E4 allele

and the risk of Alzheimer‟s disease in late onset families. Science 1993; 261: 921 – 923.

Corey-Bloom J, Thal LJ, Galasko D et al. Diagnosis and evaluation of dementia. Neurol

1995; 45: 211 – 218.

Corrigan J D & Hinkeldey NS. Relationships between parts A and B of the Trail Making

Test. J Clin Psychol 1987; 34(4): 402-409.

Costa PT, Williams TF, Somerfield M, et al. Recognition and initial assessment of

Alzheimer's disease and related dementias. Clinical practice guideline No.19. AHCPR

Publication No. 97 – 0702. Rockville MD: Agency for Health Care Pilocy and Research

(AHCPR), 1996.

Craft S. The role of metabolic disorders in Alzheimer disese and vascular dementia: two

roads converged. Arch Neurol 2009; 66: 300 - 305.

Craft S, Terli L, Edland et al. Accelerated decline in apolipoprotein E-epsilon4

homozygotes with Alzheimer's disease. Neurology 1998; 51(1): 149-153.

Crum RM, Anthony JC, Bassett SS et al. Population-based norms for the Mini-Mental

State Examination by age and educational level. JAMA 1993; 269: 2386 – 2391.

Cuetos F, Arango-Lasprilla JC, Uribe C, Valencia C & Lopera F. Linguistic changes in

verbal expression: A preclinical marker of Alzheimer's disease. Journal of the International

Neuropsychological Society (2007), 13: 433-439.

Čakalne dobe v zdravstvu (2011). Dostopno na: http://www.ivz.si/?ni=175 [11.8.2011]

Daly E, Zaitchik D, Copeland M, et al. Predicting conversion to Alzheimer disease using

standardized clinical information. Arch Neurol 2000; 57: 675–680.

Dawe B, Procter A. Concepts of mild memory impairment in the elderly and their

relationship to dementia – a review. Int J Geriatric Psychiatry 1998;7:473–479.

92

Debette S, Bombois S, Bruadet A et al. Subcortical hyperintensities are associated with

cognitive decline in patients with mild cognitive impairment. Stroke 2007; 38(11): 2924-

2930.

Desgranges B, Baron J-C, Lalevee C et al., The neural substrates of episodic memory

impairment in Alzheimer's disease as revealed by FDG-PET: relationship to degree of

deterioration. Brain 2002; 125: 1116 – 1124.

Di Carlo A, Baldereschi M, Amaducci L et al. Cognitive impairment without dementia in

older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian

longitudinal study on aging. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 775–782.

Dierckx E, Engelborghs S, De Raedt R, et al. Mild cognitive impairment: what‟s in a

name? Gerontology 2007;53(1):28–35.

Diesfeldt HF, van der Elst W in Jolles J. Category fluency (animals, professions) in normal

cognitive ageing and dementia. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie 2009; 40(2): 54-

71.

Duchesne S, Caroli A, Geroldi C et al. Predicting clinical variable from MRI features:

application to MMSE in MCI. Med Image Comput Comput Assist Interv 2005; 8(Pt 1):

392 – 399.

Dulonsky J & Salthouse TA. A decomposition of age-related differences in multitrial free

recall. Aging Neuropsychol Cogn 1996; 3: 2 – 14.

Ebly EM, Parhad IM, Hogan DB et al. Prevalence and types of dementia in the very old:

results from the Canadian Study of health and aging. Neurology 1994; 44: 1593–1600.

Elias MF, Elias PK, D‟Agostino RB et al. Role of age, education, and gender on cognitive

performance in the Framinghtam Heart Study: Community-based norms. ExpAging Res

1997; 23: 201-235.

Elias M, Beiser A, Wolf PA et al. The preclinical phase of Alzheimer's disease: a 22-year

prospective study of the Framingham cohort. Arch Neurol 2000; 57: 808 – 813.

Estevez-Gonzales A, Kulisevsky J, Boltes A et al. Rey verbal learning test is a useful tool

for differential diagnosis in the preclinical phase of Alzheimer's disease: comparison with

mild cognitive impairment and normal ageing. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18(11): 1021

– 1028.

93

Evans JJ. Basic concept and principles of neuropsychological assessment. V: Halligan PW,

Kischka U, Marshall JU, (ured.), Handbook of clinical neuropsychology, New York:

Oxford University Press, Inc; 2006: 15 – 26.

Ewers M, Walsh C, Trojanowski JQ et al. Prediction of conversion from mild cognitive

impairment to Alzheimer's disease dementia based upon biomarkers and neuropsyhological

test performance. Neurobiol Aging 2010; [Epub ahead of print]

Fabrigoule C, Rouch I, Taberly A et al. Cognitive process in preclinical phase of dementia.

Brain 1998; 121: 135-141.

Fellows L, Bergman H, Wolfson C et al. Can clinical data predict progression to dementia

in amnestic mild cognitive impairment? Can J Neurol Sci 2008; 35 (3): 314 – 322.

Felmingham KL, Baguley IJ & Green AM. Effect of diffuse axonal injury on speed of

information processing following severe traumatic brain injury. Neuropsychology 2004;

18: 564 – 571.

Fernaeus SE, Ostberg P, Hellstrom A et al. Cut the coda: Early fluency intervals predict

diagnoses. Cortex 2008; 44(2): 161-169.

Feyereisen P, verbeke-Dewitte C & Seon X. On fluency measure in aphasic speech. J Clin

Exp Neuropsychol 1984; 8: 393 – 404.

Fletcher PC, Stephenson CM, Carpenter Taet al. Regional brain activations predicting

subsequent memory success: an event-related fMRI study of the influence of encoding

tasks. Cortex 2003; 39(4-5): 1009-1026.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state exam (MMSE). J Psych Res

1975; 12: 189.

Fox NC, Warrington EK, Freeborough PA et al. Presymptomatic hippocampal atrophy in

Alzheimer's disease. Brain 1996; 119: 2001 – 2007.

Fratiglioni L & Wang HX. Brain reserve hypothesis in dementia. J Alzheimers Dis 2007;

12(1): 11 – 22.

Frerich RJ, Tuokko HA. Reliable change score and their relation to preceived change in

memory: implications for the diagnosis of mild cognitive impairment. Arch Clin

Neuropsychol 2006; 21(1): 109-15.

Frisoni GB, Fox NC, Jack CR et al. The clinical use of structural MRI in Alzheimer

disease. Nat Rev Neurol 2010; 6(2): 67 – 77.

94

Frisoni GB, Fratiglioni L, Fastbom J et al. Mild cognitive impairment in the population and

physical health: data on 1,435 individuals aged 75–95. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2000; 55: M322–M328.

Galvin JE, Powlishta KK, Wilkins K et al. Predictors of preclinical Alzheimer disease and

dementia: A clinopathologic study. Arch Neurol 2005; 51: 758 – 765.

Ganguli M, Du Y, Dodge HH et al. Depressive symptoms and cognitive decline in late life:

a prospective epidemiological study. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 153 - 160.

Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M et al. Mild cognitive impairment. Lancet 2006; 367:

1262–1270.

Geerling MI, Jonker C, Bouter LM et al. Association between memory complaints and

incident Alzheimer's disease in elderly people with normal baseline cognition. Am J

Psychiatry 1999; 156(4): 531 – 537.

Gottfriess G in Karlsson I. Depression in later life. Brussel: Lundbeck Belgium, 1997.

Grady CL, Furey ML, Pietrini P et al. Altered brain functional connectivity and impaired

short-term memory in Alzheimer's disease. Brain 2001; 124(Pt4): 739 – 756.

Graf P & Uttl B. Component processes of memory: Changes across the adult lifespan.

Swiss J Psychol 1995; 54: 113 – 130.

Greene AJ, Prepscius C & Levy W. Primacy versus recency in a quantitative model:

Activity in the critical distinction. Learning Memory 7: 48 – 57.

Greve KW, Lindberg RF, Bianchini KJ et al. Construct validity and predictive value of the

Hooper Visual Organization Test in stroke rehabilitation. Appl Neuropsyhol 2000; 7(4):

215-222.

Grober E, Kawas C. Learning and retention in preclinical and early Alzheimer's disease.

Psychol Aging 1997; 12: 183 – 188.

Grober E. Memory impairment on free and cued recall selective reminding predict

dementia. Neurology 2000; 54: 827 -831.

Gron G, Brandenburg I, Wunderlich AP et al. Inhibition of hippocampal function in mild

cognitive impairment: targeting the cholinergic hypothesis. Neurobiol Aging 2006; 27: 78-

87.

95

Grossman M, Smith EE, Koenig P et al. The neural basis for categorization in semantic

memory. Neuroimage 2002; 17: 1549-1561.

Groth-Marnat G & Teal M. Block design as a measure of everyday spatial ability: a study

of ecological validity. Percept Mot Skills 2000; 90(2): 522 – 526.

Grundman M, Petersen RC, Bennett DA et al. Alzheimer's Association Research

Roundtable Meeting on Mild Cognitive Impairment: What have we learned? Alzheimers

Dement 2006; 2(3): 220-233.

Hamel H, Bürger K, Teipel JS et al. Core candidate neurochemical and imaging

biomarkers of Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2008; 4: 38 – 48.

Han L, Cole M, Bellavance F et al. Tracking cognitive decline in Alzheimer's disease using

the mini-mental state examination: a meta-analysis. Int Psychogeriatr 2000; 12(2): 231-47.

Hänninen T, Koivisto K, Reinikainen KJ et al. Prevalence of ageing-associated cognitive

decline in an elderly population. Age Ageing 1996; 25: 201–205.

Harper Ice G. Daily life in a nursing home: has it changed in 25 years? J Aging Stud 2002;

16(4): 345-59.

Hashimoto R, Meguro K, Lee E et al. Effect of age and education on the Trail Making Test

and determination of normative data for Japanese elderly people: the Tajiri Project.

Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60(4): 422 – 428.

Haxby J V, Raffael K, Gdlette J et al. Individual trajectories of cognitive decline in patients

with dementia of the Alzheimer type. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 575 – 592.

Herrup K. Reimaging Alzheimer's disease-an age based hypothesis. J NEurosci 2010; 30:

16755 - 16762.

Hirono N, Hashimoto M, Yasuda M et al. Accelerated memory decline in Alzheimer's

disease with apolipoprotein epsilon4 allele. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15(3):

354 – 358.

Hodges JR. Cognitive assessment for clinicians. Oxford Unicersity Press, 2007.

Hodges JR, Patterson K, Oxbury S et al. Semantic dementia. Brain 1992; 115: 1783 –

1086.

96

Hodges JR, Salmon DP in Butters N. Differential impairment of semantic and episodic

memory in Alzheimer's and Huntington's disease: a controlled prospective study. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 1089-1095.

Hoenicka J. Genes in Alzheimer's disease. Rev Neurol 2006; 42(5): 302 – 305.

Howieson DB, Carlson NE, Moore MM et al. Trajectory of mild cognitive impairment

onset. J Int Neuropsychol Soc 2008; 14(2): 192 – 198.

Howieson DB, Dame A, Camicioli R et al. Cognitive markers preceding Alzheimer's

dementia in the healthy oldest old. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 584–9.

Hunt A, Habekor U, Johannes S et al. Neural correlates of executive dysfunction in

prodromal and manifest Alizheimer‟s disease. J Gerontopsychol Geriatr Psychiatry 2011;

24(2): 77 – 81.

Iliffe S, Wilcock J, Austin T et al. Dementia diagnosis and management in primary care:

Developing and testing educational models. Dementia 2002; 1: 10–23.

Ingles JL, Boulton DC, Fisk JD et al. Preclinical vascular cognitive impairment and

Alzheimer's disease: neuropsychological test performance 5 years before diagnosis. Stroke

2007; 38: 1148 – 1153.

Isaacs B. The challenge of geriatric medicine (Oxford medical publication). Oxford

University Press, USA, 1992.

Jack CR Jr, Knopman DS, Jagust WJ et al. Hypothetical model of dynamic biomarkers of

the Alzheimer's pathological cascade. Lancet Neurol 2010; 9:119 - 128.

Jack CR, Shiung MM, Gunter JL, et al. Comparison of different MRI brain atrophy rate

measures with clinical disease progression in AD. Neurology 2004; 62: 591 – 600.

Jacobs DM, Sano M, Dooneief G et al. Neuropsychological detection and characterization

of preclinical Alzheimer‟s disease. Neurology 1995; 45: 957–62.

Johnson DK, Storandt, Morris JC et al. Longitudinal study of the transition from healthy

aging to Alzheimer's disease. Arch Neurol 2009; 66(19): 1254 – 1259.

Jones S, Small BJ, Fratiglioni L et al. Predictors of cognitive changes from preclinical to

clinical Alzheimer's disease. Brain Cog 2005; 49(2): 210 – 213.

Jorm AF. Is depression a risk factor for dementia or cognitive decline? Gerontology 2000;

46: 219-27.

97

Kalbe E, Salmon E, Perani D et al. Anosognosia in very mild Alzheimer's disease but not

in mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19: 349–356.

Kanai M, Shizuka M, Urakami K et al. Apolipoprotein E4 accelerates dementia and

increases cerebrospinal fluid tau levels in Alzheimer's disease. Neurosci Lett 1999; 267(1):

65-68.

Kaplan E, Fein D, Morris R, Delis DC. WAIS-R as a neuropsychological instrument. San

Antonio, TX: The Psychological Corporation, 1991.

Karlamangla AS, Miller-Martinez D, Aneshensel CS et al. Trajectories of cognitive

function in late life in the United States: demographic and socioeconomic predictors. Am J

Epidemiol 2009; 170(3): 331-42.

Karp A, Kareholt I, Qiu C et al. Relation of education and occupation-based

socioeconomic status to incident Alzheimer's disease. Am J Epidemiol 2004; 159: 175–83.

Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimer's disease. Neurology

1993; 43: 13 – 20.

Kertesz A in Kertesz M. Memory deficit and language dissolution in Alzheimer's disease. J

Neurolinguistics 1988; 3(1): 103-114.

Khachaturian ZS. Diagnosis of Alzheimer‟s disease. Arch Neurology 1985; 42: 1097 –

1105.

Knap M, Prince M, Albanese E et al. Dementia UK. London: Alzheimer's Society, 2007.

Kogoj A. Demenca – javnozdravstveni problem tudi v Sloveniji. JAMA-SI 2009; 17(6):

251-252.

Korczyn AD & Halperin I: Depression and dementia. J Neurol Sci 2009; 283(1-2):139-42.

Kramberger GM. Klinična pot za obravnavo bolnika z demenco. Dostopno na:

http://www.kobz.si/si/Klinicne%20poti/klinicnapotd.pdf. [7.6.2010].

Kramer JH, Nelson A, Johnson JK et al. Multpile cognitive deficits in amnestic mild

cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2006; 22: 306- 311.

Kraybill ML, Larson EB, Tsuang DW et al. Cognitive differences in dementia patients

with autopsy-verified AD, Lewy body pathology, or both. Neurology 2005; 64(12): 2029-

2073.

98

Kurland BF, Kukull WA, Koepsell TD et al. Impact of time-scale choice on rate of

cognitive decline: a case study from the national Alzheimer's coordinating center minimum

data set. Alzheimers Dement 2005; 1(1): S34 –S34.

Kurz A, Egensperger R, Haupt M, et al. Apolipoprotein E epsilon 4 allele, cognitive

decline, and deterioration of everyday performance in Alzheimer‟s disease. Neurology

1996; 47: 440-443.

Laisney M, Giffard B in Eustache F. Semantic memory in Alzheimer‟s disease:

contributions of semantic priming. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2004; 2(2): 107- 115.

Lancu I, Olmer A. The minimental state examination – an up-to-date review. Harefuah

2006; 145(9): 687 – 690.

Lansbury PT Jr. Back to the future: the ‟old-fashioned‟ way to new medications for

neurodegeneration. Nat Med 2004; 10(Suppl): S51–7.

Laukka EJ, Jones S, Small BJ et al. Similar patterns of cognitive deficits in the preclinical

phases of vascular dementia and Alzheimer's disease. J Int Neuropsychol Soc 2004; 10(3):

382 – 391.

Laukka Jonsson, E. Cognitive functioning during the transition from normal aging to

dementia. Stockholm: Karolinska Institutet, 2006

Laws KR, Duncan A & Gale TM. 'Normal' semantic-phonetic fluency discrepancy in

Alzheimer's disease? A eta-analytic study. Cortex 2010; 46: 595 – 601.

Lehrl S. in Seifert K. Does hearing loss in adults diminish intelligence? HNO 2003; 51(4):

296-304.

Lehrner J, Maly AG, Auff E et al. Neuropsychological performance and mild cognitive

impairment subtypes in patients reporting cognitive problems attending a memory

outpatient clinic. Eur J Geriatr 2008; 2: 1 - 9.

Levinoff EJ, Saumier D, Chertkow H. Focused attention deficits in patients with

Alzheimer‟s disease and mild cognitive impairment. Brain Cogn 2005; 57(2): 127 -130.

Lezak MD, Howieson DB & Loring DQ. Neuropsychological assessment (4th

Ed.).

Oxford: Oxford University Press, 2004.

Lee HG, Casadesus G, Zhu X et al. Challenging the amyloid cascade hypothesis: senile

plaques and amyloid-beta as protective adaptation to Alzheimer disease. Ann N Y Acad

Sci 2004; 1019: 1 - 4.

99

Linn RT, Wolf PA, Bachman DL et al. The „preclinical phase‟ of probable Alzheimer‟s

disease. Arch Neurol 1995, 52, 485–90.

Lonie JA, Hermann LL, Donaghey CL et al. Clinical referral patterns and cognitive profile

in mild cognitive impairment. BJP 2008; 192: 59 – 64.

Lonie JA, Tierney KM, Ebmeier KP. Screening for mild cognitive impairment: a

systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24(9): 902 – 915.

Lopez OL, Jagust WJ, DeKoshy ST et al. Prevalence and classification of mild cognitive

impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition Study: Part 1. Arch Neurology

2003; 60: 1385-1389.

Lovestone S, Graham N, Howard R. Guidelines on drug treatments for Alzheimer's

disease. Lancet 1997; 26(9083): 232 – 233.

Low L-F. Brodaty H, Edwards R et al. The prevalence of 'cognitive impairment on

dementia' in community-dwelling elderly: a pilot study. Aust Nz J Psychiat 2004; 38: 725

– 731.

Loewenstein DA, Barker WW, Harwood G et al. Utility of a modified Mini-Mental State

Examination with extended delayed recall in screening for mild cognitive impairment and

dementia among community dwelling elders. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15(5): 434 -

440.

Maestu F, Campo P, Gil-Gregorio P et al. Medial temporal lobe neuromagnetic

hypoactivation and risk for developing cognitive decline in elderly population: A 2-year

follow-up study. Neurobiol Aging 2006; 27: 32-37.

Malik AB & Turner ME, 2009. Neuropsychological Evaluation. Dostopno na:

http://emedicine.medscape.com/article/317596-overview [21.10.2010]

Marioni RE, Chatfield M, Brayne C et al. The reliability of assigning individuals to

cognitive states using the Mini Mental-State Examination: a population-based prospective

cohort study. BMC Med Res Methodol 2011; 11: 127.

Masur DM, Sliwinski M, Lipton RB et al. Neuropsychological prediction of dementia and

the absence of dementia in healthy elderly persons. Neurology 1994; 44: 1427 – 1432.

Mawuenyega KG, Sigurdson W, Ovod V et al. Decreased Clearance of CNS {beta}-

Amyloid in Alzheimer's disease. Science 2010; 330: 1774.

100

McCarthy RA & Warrington EK. Cognitive Neuropsychology. San Diego: Academic

Press, 1990.

McDonald CR, McEvoy LK, Gharapetian BS et al. Regional rates of neocortical atrophy

from normal aging to early Alzheimer disease. Neurology 2009; 73: 457–465.

McShane R, Gedling K. Reading M et al. Prospective study of relations between cortical

Lewy bodies, poor eyesight, and hallucinations in Alzheimer‟s disease. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1995; 59: 185-188.

Metz D. Innovation to prevent dependency in old age. Technological innovation may

reduce the cost burden of an ageing population. BMJ 2000; 320(7233): 460–461.

Meyer JS, Xu G, Thornby J et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular

dementia like Alzheimer' disease? Stroke 2002; 33: 1981- 1985.

Miatton M, Wolters M, Lannoo E et al. Updated and extended normative data of

commonly used neuropsychological tests. Psychol Belg 2004;44: 189 – 216.

Mickes L, Wixted JT, Fennema – Notestine C et al. Progressive impairment of

neuropsychological tasks in a longitudinal study of preclinical Alzheimer's disease.

Neuropsychol 2007; 21(6): 696 – 705.

Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the mini mental state examination in the

detection of dementia and mild cognitive impairment. J Psychiatr Res 2009; 43(4): 411 –

431.

Monsch AU, Bondi MW, Butters N et al. A comparison of category and letter fluency in

Alzheimer's disease and Huntington's disease. Neuropsychol 1994; 8 : 25 – 30.

Morgan K. Sleep in normal and pathological aging. V: Brocklehurst JC, Tallis RC in Fillit

HM, (ured.), Textbook of geriatric medicine and gerontology, London: Churchill

Livingstone; 1992: 122-129.

Morris JC, Storandt M, McKeel DW Jr et al. Cerebral amyloid deposition and diffuse

plaques in “normal” aging: evidence for presymptomatic and very mild Alzheimer‟s

disease. Neurology 1996; 46: 707 – 719.

Morris JC, Storandt M, Miller JP et al. Mild cognitive impairment represents early-stage

Alzheimer disease. Arch Neurol 2001; 63(1): 397 – 405.

Morris RG, Worsley C & Matthews D. Neuropsychological assessment in older people:

old principles and new directions. Adv Psych treatment 2000; 6: 362 – 370.

101

Mosconi L, Mistur R, Switalski R et al. FDG-PET changes in brain glucose metabolism

from normal cognition to pathologically verified Alzheimer‟s disease. Eur J Med Mol

Imaging 2009; 36(5): 811 – 822.

Moscovitch M. Amensia. V: Smesler NB& Baltes OB, (ured.), The international

encyclopedia of social and behavioral science, Oxford: Pergamon/Elsevier Science, 2004:

1 -26.

Muangpaisan W, Intalapaporn S, Assantachai P. Digit span and verbal fluency tests in

patients with mild cognitive impairment and normal subjects in Thai-community. J Med

Assoc Thai 2010; 93(2): 224 – 230.

Muliyala KP & Varghese M. The complex relationship between depression and dementia.

Ann Indian Acad Neurol 2010; 13(2): S69 – S73.

Mulrow CD, Gerety MB, Cornell JE, et al. The relationship between disease and function

and perceived health in very frail elders. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 374–380.

Murphy KJ, Rich JB. in Troyer AK. Verbal fluency patterns in amnestic mild cognitive

impairment are characteristics of Alzheimer's type dementia. J Int Neuropsychol Soc 2006;

12: 570-574.

Murphy G M Jr, Yang L, Yesavage J A et al. Rate of cognitive decline in Alzheimer‟s

disease is not affected by the alpha-1-antichymotrypsin A allele or the CYP2D6 B mutant.

NeurosciLett 1996: 21: 7,200-202.

Nation K, Clarke P, Marshall CM et al. Hidden language impairments in children: Parallels

between poor reading comprehension and specific language impairments? J Speech Lang

Hear Res 2004; 47: 199–211.

Nestor PJ, Scheltens P & Hodges JR. Advances in the early detection of Alzheimer's

disease. Nat Med 2004; 10: S34 – S41.

Nordberg A, Rinne JO, Kadir A et al. The use of PET in Alzheimer disease. Nat Rev

Neurol 2010; 6(2): 78 – 87. Review.

O'Bryant SE, Humphreys JD, Smith GE et al. Detecting dementia with the Mini-Mental

State Examination in highly educated individuals. Arch Neurol 2008; 65(7): 963 – 967.

Omerovic M, Hampel H, Teipel SJ et al. Pharmacological treatment of Alzheimer's

dementia: state of the art and current dilemmas. World J Biol Psychiatry 2008; 9(1): 69 -

75.

102

Onyike CU, Sheppard JM, Tschanz JT et al. Epidemiology of apathy in older adults: the

Cache County Study. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 365 - 375.

Oosterman JM, Vogels RL, van Harten B et al. Assessing mental flexibility:

neuroanatomical and neuropsychological correlates of the Trail Making Test in elderly

people. Clin Neuropsych 2010; 24(2): 203-219.

Palmer K, Berger AK, Monastero R et al. Predictors of progression from mild cognitive

impairment to Alzheimer disease. Neurology 2007; 68(19): 1596–1602.

Parasuraman R, Greenwood PM, Haxby JV. Visuospatial attention in dementia of the

Alzheimer-type brain 1992; 115: 711-733.

Pavlović DM & Pavlović AM. Mild cognitive impairment. Srp arh cel lek 2009; 137(7-8):

434-439.

Paykel ES, Brayne C, Huppert FA et al. Incidence of dementia in a population older than

75 years in the United Kingdom. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 325–332.

Pearman A & Storandt M. Predictors of subjective memory in older adults. J Gerontol:

Psychol Sci 2004; 59B:P4 – P6.

Petek-Šter M, Kersnik J. Obravnava starostnika v druţinski medicini. Zdrav vestnik 2004;

73: 767 – 777.

Peters F, Majerus S, Collette F et al. Neural substrates of phonological and lexicosemantic

representations in Alzheimer's disease. Hum Brain Mapp 2009; 30(1): 185- 199.

Petersen RC. Mild cognitivne impairment: transition between aging and Alztheimer's

Disease. Neurologia 2000: 15(3): 93 – 101.

Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004; 256(3):

183-194.

Petersen RC. Mild cognitive impairment: current research and clinical implications. Semin

Neurol 2007; 27: 22-31.

Petersen RC, Doody R, Kurz A et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch

Neurol 2001; 58(12): 1985-1992.

Petersen RC, Morris JC. Mild cognitive impairment as a clinical entity and treatment

target. Arch Neurol 2005; 62(7): 1160-1162.

103

Petersen RC, Smith GE, Ivnik RJ et al. Apolipoprotein E status as a predictor of

development of Alzheimer's disease in memory-impaired individuals. JAMA 1995; 273:

1274-1278.

Petersen RC, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment. Clinical

characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303-308.

Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Practice parameter: early detection of dementia:

mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology 2001; 56: 1133–1142.

Pezzotti P, Scalmana S., Mastromattei A et al. The accuracy of the MMSE in detecting

cognitive impairment when administred by general practitioners: A prospective

observational study. BMC Fam pract 2008; 9: 29.

Pimplikar SW, Nixon RA, Robakis NK et al. Amyloid-independent mechanisms in

Alzheimer's disease pathogenesis. J Neurosci 2010; 30: 14946 - 194654.

Pirozzolo F, Christensen K, Ogle K et al. Simple and choice reaction time in dementia:

Clinical implications. Neurobio Aging 1981; 2: 113 - 117.

Poirier J. in Finch CE. Neurochemistry of the aging human brain. V: Hazzard WR,

Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH in Halter JR, (ured.), Principles of geriatric medicine

and gerontology, New York: McGraw-Hill; 1994: 1005 – 1012.

Poirier J, Davignon J, Bouthillier D et al. Apolipoprotein E polymorphism and Alzheimer's

disease. Lancet 1993; 342: 697 - 699.

Posner MI & Boies SJ. Components of attention. Psychol rev 1971; 78(5): 391 – 408.

Posner MI in Petersen SE. The attention system of the human brain. Ann Rev Neurosci

1990; 13: 25 – 42.

Pozueta A, Rodriguez-Rodriguer E, Vazquez-Higuera JL et al. Detection of early

Alzheimer's disease in MCI patients by the combination of MMSE and an episodic

memory test. BMC Neurology 2011, 11:78.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Uradni list Republike Slovenije, št.

30/2003.

Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o

načinu vodenja čakalnih seznamov. Uradni list Republike Slovenije, št. 63/2010.

104

Price JL, Ko AI, Wade MJ, Tsou et al. Neuron number in the entorhinal cortex and CA1 in

preclinical Alzheimer disease. Arch Neurol 2001; 58: 1395–402.

Qiu C, Xu W, Winblad B et al. Vascular risk profiles for dementia and Alzheimer's disease

in very old people: a population-based longitudinal study. J Alzheimers Dis 2010; 20(1):

293 – 300.

Raber J, Huang Y, Ashford WJ. ApoE genotype accounts for the vast majority of AD risk

and AD pathology. Neurobiol Aging 2004; 25: 641 – 650.

Rabin LA, Barr WB, Burton BA. Assessment practices of clinical neuropsychologists in

the United States and Canada: A survey of INS, NAN, and APA division 40 members.

Arch Clin Neuropsychol.20005; 20: 33 – 65.

Rabinovici GD, Jagust WJ. Amyloid imaging in aging and dementia; testing the amyloid

hypothesis in vivo. Behav Neurol 2009; 21(1): 117 – 128.

Raoux N, Amieva H, Le Goff et al. Clustering and switching processes in semantic

cerebral fluency in the course of Alzheimer's disease subjects: Results from the PAQUID

longitudinal study. Cortex 2008; 44(9): 1188-1196.

Rapp MA & Reischies FM. Attention and executive control predict Alzheimer disease in

late life. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13(2): 134 – 141.

Ray S, Britschgi M, Herbert C et al. Classification and prediction of clinical Alzheimer's

diagnosis based on plasma signaling proteins. Nat Med 2007; 13: 1359 - 1362.

Reisberg B, Gauthier S. Current evidence for subjective cognitive impairment (SCI) as the

pre-mild cognitive impairment (MCI) stage of subsequently manifest Alzheimer's disease.

Int Psychogeriatr 2008; 20: 1-16.

Reischies FM, Geiselmann B, Gessner R et al. Demenz bei Hochbetagten. Ergebnisse

Berliner Altersstudie. Nervenarzt 1997; 68: 719–729.

Reitan RM. Validity of the Trail making test as an indicator of organic brain damage.

Percept Mot Skills 1958; 8:271-6.

Ribeiro F, Guerreiro ML, De Mendonça A. Verbal learning and memory deficits in Mild

Cognitive Impairment. J Clin Exp Neuropsych 2006; 29(2): 187-197.

105

Ridha B, Anderson VM, Barnes J et al. Volumetric MRI and cognitive measures in

Alzheimer‟s disease: comparison of markers of progression. J Neurology 2008; 255: 567 –

574.

Roe CM, Mintun MA, D‟Angelo G et al. Alzheimer Disease and cognitive reserve. Arch

Neurology 2008; 65: 1467–1471.

Roe CM, Xiong C, Miller P et al. Education and Alzheimer disease without dementia.

Support for the cognitive research hypothesis. Neurology 2007; 68(3): 223 – 228.

Rosenberg PB, Johnston D, Lyketsos CG. A clinical approach to mild cognitive

impairment. Am J Psychiatry 2006; 163(1): 1884 – 1890.

Rosenthal EN, Riccio CA, Gsanger KM et al. Digit span components as predictor of

attention problems and executive functioning in children. Arch Clin Neuropsychol 2006;

21(2): 131 – 139.

Rossini PM, Rossi S, Babiloni C et al. Clinical neurophysiology of aging brain: from

normal aging to neurodegeneration. Prog Neurobiol 2007; 83(6): 374-400.

Rountree SD, Waring SC, Lupo PJ et al. Importance of subtle amnestic and nonamnestic

deficits in mild cognitive impairment: prognosis and conversion to dementia. Dement

Geriatr Cog Disord 2007; 476 - 482.

Roybon L, Deierborg T, Brudin P et al. Involvment of Ngn2, Tbr and NeuroD proteins

during postnatal olfactory bulb neurogenesis. Eur J Neurosci 2009; 29(2): 232-243.

Ryan EB, See SK. Age-based beliefs about memory changes for self and others across

adulthood. J Gerontol 1993; 48(4): P199 - P201.

Sacuju S, Sjorgen M, Johansson B et al. Prodromal cognitive signs of dementia in 85-year-

olds using four sources of information. Neurology 2005; 65: 1894 – 1900.

Saez-Fonseca JA, Lee L in Walker Z. Long-term outcome of depressive pseudodementia in

the elderly. J Affect Disord 2007; 101(1-3): 123-129.

Salmon DP, Butters N in Chan AS. The deterioration of semantic memory in Alzheimer's

disease. Can J Exp Psychol 1999; 53(1): 108-117.

Samton JB, Ferrando SJ, Sanelli P et al. The clock drawing test: diagnostic, functional and

neuroimaging correlates in older medically ill adults. J Neuropsychiatry Clin Neurosci

2005; 17: 533-540.

106

Sasaki M, Kodama C, Hidaka S et al. Prevalence of four subtypes of mild cognitive

impairment and APOE in a Japanese community. Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24(10),

1119-1126.

Saxon SV, Etten MJ, Perkins EA. Physical change and aging. A guide for the helping

professions. New York: Springer Publishing Company; 2009: 65 – 85.

Saykin AJ, Wishart HA, Rabin LA et al. Older adults with cognitive complaints show

brain atrophy similar to that of amnestic MCI. Neurology 2006; 67(5): 834 – 842.

Schachter DL & Tulving E. Memory systems. Cambridge Mass: MIT Press, 1994.

Schellenberg GD. Early Alzheimer's disease genetics. J Alzheimers Dis 2006; 9(3 Suppl):

367 – 372.

Schmand B, Walstra G, Lindeboom J et al. Early detection of Alzheimer's disease using

Cambridge Cognitive Estimation (CAMCOG). Psychol Med 2000; 30: 619 – 627.

Schmidt M. Rey auditory verbal learning test: a handbook. Los Angeles: Western

Psychological Services; 1996: 1-3.

Schmechel DE, Saunders AM, Strittmatter WJ et al. Increased amyloid beta-peptide

deposition in cerebral cortex as a consequence of apolipoprotein-E genotype in late-onset

Alzheimer disease. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90(20): 9649-9653.

Schröder J, Kratz B, Pantel J et al. Prevalence of mild cognitive impairment in an elderly

community sample (In Process Citation). J Neural Transm Suppl 1998; 54: 51–59.

Selkoe DJ. Alzheimer‟s disease is a synaptic failure. Science 2002; 298: 789 - 791.

Selnes OA, Vinters HV. Vascular cognitive impairment. Nat Clin Pract 2006; 2: 538 – 547.

Seo SW, Lee JM, Im K et al. Cortical thinning related to periventricular and deep white

matter hyperintensities. Neurobiol Aging 2011 Feb 11 [Epub ahead of print].

Shah S, Tangalos EG, Petersen RC. Mild cognitive impairment. When is it a precursor to

Alzheimer‟s disease? Geriatrics 2000; 55: 65–68.

Shankar GM, Li S, Metha TH et al. Amyloid-beta protein dimers isolated directly from

Alzheimer's brain impair synaptic plasticity and memory. Nat Med 2008; 14: 837 - 842.

Silveri MC, Reali G, Jenner C et al. Attention and memory in the preclinical stage of

dementia. J Geriatr Psychiatry Neurosurg 2007; 20(67): 67 – 75.

107

Sinoff G, Werner P. Anxiety disorder and accompanying subjective memory loss in the

elderly as a predictor of future cognitive decline. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18(10):951–

959.

Small BJ, Fraticlioni L, Almkvist O et al. Cognitive predictors of incident Alzheimer's

disease: a prospective longitudinal study. Neuropsychol 1997; 11: 413 -420.

Small GW, Kepe V, Ercoli LM et al. PET of brain amyloid and tau in mild cognitive

impairment. N Engl J Med 2006; 355(25): 2652 – 2663.

Sonnen JA, Montine KS, Quinn JF et al. Biomarkers for cognitive impairment and

dementia in elderly people. Lancet Neurol 2008; 7(8): 704 – 714.

Sonwdon DA, Kemper SJ, Mortimer JA et al. Linguistic ability in early life and cognitive

function and Alzheimer's disease in late life. Findings from the NUN Study. J Am Med

Assoc 1996; 21: 528 – 532.

Spaan PEJ, Raaijmakers JGW & Jonker C. Alzheimer's disease versus normal ageing. A

review of the efficiency of clinical and experimental memory measures. J Clin Exp

Neruopsychol 2003; 25: 216 – 233.

Spaan PEJ, Raaijmakers JGW & Jonker C. Early assessment of dementia: the contribution

of different memory components. Neuropsychol 2005; 19(5): 629 – 640.

Sperling R. Functional MRI studies of associative encoding in normal aging, mild

congitive impairment, and Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci 2007; 1097: 146 – 155.

Sperling RA, Aise PS, Beckett LA et al. Toward defining the preclinical stages of

Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's

Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers

Dement 2011; 7(3): 280 – 292.

Spreen O, Sherman EMS in Strauss, E. A compendium of neuropsychological tests. New

York: Oxford University Press, 2006.

Stanley MA, Beck JG & Zebb BJ. Psychometric properties of four anxiety measures in

older adults. Behav Res Ther 1996; 34(10): 827 – 838.

Starr JM, Deary IJ, Inch S et al. Age-assciated cognitive decline in healthy old people. Age

Aging 1997; 26: 295-300.

108

Steinberg BA, Bieliauskas LA, Smith GE et al. MAYO's older Americans normative

studies: age- and IQ-adjusted norms for the Auditory Verbal Learning Test and Visual

Spatial Learning Test. Clin Neuropsychol 2005; 19: 464 – 523.

Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK et al. Influence of education and occupation on the

incidence of Alzheimer's disease. J Am Med Assoc 1994; 271: 1004–10.

Stern Y. Cognitive reserve and Alzheimer Disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2006; 20:

112-117.

Stewart R, Dufouil C, Godin O, Ritchie K et al. Neuroimaging correlates of subjective

memory deficits in a community population. Neurology 2008; 70(18): 1601 – 1607.

Stewart R, Godin O, Crivello F et al. Longitudinal neurimaging correlates of subjective

memory impairment: 4-year prospective community study. BJP 2011; 198: 199 – 205.

Storandt M. Cognitive deficits in the early stages of Alzheimer's disease. Curr Dir Psychol

Sci 2008; 17(3): 198 – 202.

Šali B. Wechslerjev test inteligentnosti za odrasle in mladostnike. Ljubljana: Center za

psihodiagnostična sredstva, 1979.

Tabert HM, Manly JJ, Liu X et al. Neuropsychological prediction of conversion to

Alzheimer disease in patients with mild congitive impairment. Arch Gen Psycgiatry 2006;

63(8): 916-924.

Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK et al. Cerebrospinal fluid {beta}-amyloid 42 and tau

proteins as biomarkers of Alzheimer-type pathologic changes in the brain. Arch Neurobiol

2009; 66: 382 - 389.

Thompson PJ. Neuropsychological assessment and treatment of epilepsy. V: Halligan PW,

Kischka U in Beaumout G, (ured.), Handbook of clinical neuropsychology, Oxford

University Press: Oxford; 2003: 584 – 607.

Thompson PM, Hayashi KM, de Zubicaray GI et al. Mapping hippocampal and ventricular

change in Alzheimer‟s disease. Neuroimage 2004; 22: 1754-1766.

Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: a comprehensive

review. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 922 – 935.

Tombaugh TN. Trail making test A and B: normative data stratified by age and education.

Arch Clin Neuropsychol 2004; 19: 203 – 214.

109

Tombaugh TN, Kozak J in Rees L. Normative data stratified by age and education for two

measures of verbal fluency: FAS and animal naming. Arch Clin Neuropsychol 1999;

14(2): 167-177.

Tombaugh TN. Trail making test A and B: normative data stratified by age and education.

Arch Clin Neuropsychol 2004; 19: 203 – 214.

Traykov L, Riguad AS, Cesaro P et al. Neuropsychological impairment in the early

Alzheimer's disease. Encephale 2007; 33(3): 310 -316.

Trivedi MH. The link between depression and physical symptoms. Prim Care Companion J

Clin Psychiatry 2004; 6(suppl 1):12-6.

Tuokko A, Frerichs RJ, Kristjansson B. Cognitive imapirment, no dementia: concept and

issues. Int Psychogeriatr. 2001;13 Supp 1:183-202.

Tuokko H, Morris C & Ebert P. Mild cognitive impairment and everyday functioning in

older adults. Neurocase 2005; 11(1): 40 – 47.

Turgeon Y in Macoir J. Classical and Contemporary Assessment of Aphasia and Acquired

Disorders of Language. V: Stemmer B in Whitaker HA, (ured.), Handbook of the

Neuroscience of Language. Oxford, Elsevier; 2008: 3 - 22.

United Nations, Department of economic and social affairs - Population division. World

Population ageing 2009. New York: United Nations, New York, 2010.

Vakil E, Shelef-Reshef E & Levy-Shiff R. Procedural and declarative memory processess:

individuals with and without mental retardation. Am J Ment Retard 1997; 102: 147 – 160.

Valotassiou V, Sifakis N, Papatriantafyllou J et al. (2011). The Clinical Use of SPECT and

PET Molecular Imaging in Alzheimer‟s Disease, The Clinical Spectrum of Alzheimer‟s

Disease - The Charge Toward Comprehensive Diagnostic and Therapeutic Strategies,

Suzanne De La Monte, (ured.), InTech, Dostopno na :

http://www.intechopen.com/articles/show/title/the-clinical-use-of-spect-and-pet-molecular-

imaging-in-alzheimer-s-disease [15.9.2011].

van den Heuvell DMJ, ten Dam VH, de Craen AJM et al. Increase in periventricular white

matter hyperintensities parallels decline in mental processing speed in a non-demented

elderly population. J neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 149-153.

Vance DE, Roberson AJ, McGuinness TM et al. How neuroplasticity and cognitive reserve

protect cognitive functioning. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010 Apr;48(4):23-30.

110

Vemuri P, Wiste HJ, Weigand SD et al. MRI and CSF biomarkers in normal, MCI, and

AD subject: diagnostic discrimination and cognitive correlations. Neurology 2009;73: 287

- 293.

Vink D, Aartsen MJ & Schoevers RA: Risk factors for anxiety and depression in the

elderly: a review. The Journal of Affective Disorders 2008; 106(1-2):29-44.

Visser PJ. Mild Cognitive Impairment. V: Pathy MSJ, Sinclair AJ in Morley JE, (ured.),

Principles and Practice of Geriatric Medicine, John Wiley Sons, Ltd; 2006: 1 – 7.

White L, Katzman R, Losonczy K et al. Association of education with incidence of

cognitive impairment in three established populations for epidemiologic studies of the

elderly. J Clin Epidemiol 1994; 47(4): 363 – 374.

Whitwell JL, Shiung MM, Przybelski SA, et al. MRI patterns of atrophy associated with

progression to AD in mild cognitive impairment. Neurology 2008; 70 (7): 512–20.

Wieland D in Hirth V. Comprehensive geriatric assessment. Cancer Control 2003; 10(6):

454-462.

Wilde NJ, Struss E & Tulsky DS. Memory span on the Wechsler Scales. J Clin Exp

Neuropsychol 2004; 26: 539 – 549.

Wilson RS, Arnold SE, Schneider JA et al. Chronic psychological distress and risk of

Alzheimer's disease in old age. Neuroepidemiology 2006; 27: 143 - 153.

Wilson RS, Scherr PA, Schnerider JA et al. Relation of cognitive activity to risk of

developing Alzheimer disease. Neurology 2007; 69: 1911 - 1920.

World Health Organization (2006). WHO SAGE Survey Manual: The WHO Study on

Global AGEing and Adult Health (SAGE). Dostopno na:

http://www.who.int/healthinfo/survey/SAGESurveyManualFinal.pdf [9.3.2009]

Wu Q, Ghen L, Zheng Y et al. Cognitive impairment is common in Parkinson's disease

without dementia in the early and middle stages in a Han Chinese cohort. Parkinsonism

Relat Disord 2011; [Epub ahead of print]

Xiao SF, Xue HB, Li GJ et al. Outcome and cognitive changes of mild cognitive

impairment in the elderly: follow-up study of 47 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2006;

86(21): 1441 – 1446.

111

Xiong C, Tang Y, van Belle G et al. Evaluating the quality of longitudinal statistical

applications in original publications on Alzheimer's disease. Neuroepidemiology 2008;

30(2): 112 – 119.

Xu Y, Jack CR Jr., O‟Brien PC et al. Usefulness of MRI measures of entorhinal cortex

versus hippocampus in AD. Neurology 2000; 54 (9): 1760 – 1767.

Yaffe K, Fiocco AJ, Lindquist K et al. Predictors of maintaining cognitive function in

older adults: the Health ABC study. Neurology 2009; 72: 2029 - 2035.

Zimmermann P, in Leclercq M. Neuropsychological aspects of attentional functions and

disturbances. V: Leclercq M, in Zimmermann P, (ured.), Applied Neuropsychology of

Attention. Theory, Diagnosis and Rehabilitation, London: Psychology Press; 2002: 58 –

86.

van Zomeren E in Spikman J. Assessment of attention. V Halligan PW, Kischka U,

Marshall JC, (ured.), Handbook of clinical neuropsychology. New York: Oxford

University Press, Inc; 2006: 73 – 88.

Zung WWK: A self-rating depression scale. Archives of General Psychiatry 1965; 12:63-

70.

Zung WWK: A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics 1971; 12:371-9.