Upload
truongkhanh
View
243
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Definiţie
• Este incapacitatea de a realiza schimburile eficiente de gaze respiratorii (O2 şi CO2)
– Insuficienţă de oxigenare: scădere PaO2
– Insuficienţă ventilatorie: creştere PaCO2
• Incapacitatea sistemului respirator de a realiza oxigenarea eficientă a sângelui (hipoxemia) şi eliminarea CO2 (hiper sau hipocapnia)
Cauze
1. Hipoventilaţia alveolară
2. Scăderea capacităţii de difuziune
3. Alterarea raportului Ventilaţie/Perfuzie (V/Q)
1. Hipoventilaţia alveolară
Definiţie: Scăderea cantităţii de aer care ventilează plămânii şi care participă la schimburile gazoase
Mecanism: reducerea ventilaţiei alveolare, în raport cu nivelul producţiei tisulare de CO2, prin cauze extrapulmonare
Cauze: - Afecţiuni N-M şi ale toracelui - Reducerea sensibilităţii centrului respirator la PaCO2: BPOC,
comă, intox barbit, anestezice) - Reducerea parenchimului pulmonar funcţional: emfizem
pulm, TBC, neo pulm, atelect, rez.pulm - Obstrucţie căi aeriene sup şi inf - Reducerea expansiunii pulm: colecţii pleurale
Caracteristici
• PaO2 scade sub 60 mm Hg
• PaCO2 creşte peste 49 mm Hg
• P(A-a)O2 = Gradientul de presiune a oxigenului alveolar/arterial rămâne neschimbat (Normal: 5-15 mm Hg)
2. Scăderea capacităţii de difuziune
În mod normal capacit de difuz pt Oxigen prin membr alveolo-capilară este de15-20 ml O2/mm Hg iar timpul de tranzit al capilarului alveolar este de 0.75 sec
Mecanism: - Diferenţa de presiune parţială a gazelor dintre aerul
alv şi capilarul pulm - Timpul de contact al sângelui din capilar cu aerul alv - Mărimea suprafeţei de schimb gazos - Îngroşarea membranei alv-capilare
Cauze
• Edem pulmonar şi interstiţial
• Trombembolie pulm
• Hemoragii pulm difuze
• Scleroza şi fibroza pulm
Caracteristici
• PaO2 scade
• P(A-a)O2 creşte
• PaCO2 rămâne nemodificată – CO2 are capapcitate de difuziune prin membr alv-capil de 20 x mai mare decât CO2
3. Alterarea raportul V/Q
Definiţie: este raportul care defineşte relaţia dintre ventilaţia alveolară şi irigarea alveolei în cadrul unităţii pulmonare.
Ideal: V/Q = 1
Per ansamblu: V/Q = 0,8
V = (VC – Vspaţiu mort) x frecv = (500-150) x 12 = 4200 ml/min
Q: 5 L/min = debitul ventriculului drept
• V/Q=0 – alveolă irigată dar neventilată = şunt: sângele ajunge în circulaţia arterială fără a fi oxigenat
• V/Q=∞ - alveolă ventilată dar neirigată = spaţiu mort: volum de aer care nu participă la schimburile gazoase
CAUZE: • V/Q>1: alveolă ventilată dar neirigată: emfizem pulm,
insuf card, embolie pulm, ventilaţie mecanica controlată
• V/Q<1: alveolă irigată dar hipoventilată: BPOC, atelectazie, pneumonie, astm bronşic, EPA, ARDS
CARACTERISTICI • P(A-a) = modificat • Hipoxie refractară la adm de O2 100%
Simptomatologie
Este datorată:
- Hipoxiei – oxigenării insuficiente
- Hiper/hipocapniei – acumulării sau eliminării exagerate a CO2
Hipoxia
DEFINIŢIE: scăderea PaO2 sub 80 mm Hg şi/sau SpO2 sub 90% când subiectul respiră aer ambiental
EFECTE - neurologice: confuzie, oboseală...comă, convulsii, moarte - Hemodinamice: depresie miocardică, aritmii (tahi apoi bradi), vasodiltaţie
generalizată, hTA, vasoconstricţie pulm - Respiratorii: hiperventilaţie: creşte VC, frecv resp - Renale: ram ascend Henle, t.c.distal: pompele de Na/K Rezistenţă: - creierul: 3 min - Cord: 5 min
Hiperoxia
• Administrarea exagerată a O2 (conc mari) – inactivarea unor enzime, eliberarea de specii libere de oxidanţi: inflamaţie, edem tisular
• Semne neurologice: creşterea iritabilităţii nervoase, crize convulsive
Hipercapnia
• PaCO2 peste 45 mm Hg • Semn de hipoventilaţie • BPOC: suportă 80-100 mm Hg • Compensare:
– Acută – hiperventilaţie – Cronică - renal
• Semne clinice: – Neurologice
• Faza I: iritabilitate, euforie, insomnii, secuse musculare • Faza II: alterarea memoriei, dezorientare T-S, somnolenţă • Faza III: convulsii, comă
Hipercapnia
– Respiratorii • Faza I: PaCO2 sub 60 mm Hg: stimulează centrii resp: creşte VC,
frecv resp
• Faza II: pPaCO2 peste 60 mm Hg: depresia centrilor resp: SaO2 scade sub 90%
– Hemodinamice • Faza I: cresc catecolaminele circulante: HTA, tahicardie, DC creşte,
disritmii, creşte PIC şi pres. i-oculară
• Faza II: depresie miocardică: hTA, scade DC, bradicardie, vasodilataţie tegum, coronariană, cerebrală, g-intestinală
– Midriază, hiper K, transpiraţii
Hipocapnia
• PaCO2 sub 35 mm Hg
• Alcaloză respiratorie indusă voluntar – hiperventilaţie
• Semne clinice:
– Neurologice: confuzie mentală, ameţeli, convulsii
– Hemodinamice: vasoconsztricţie periferică şi cerebrală, scade DC
– Scade stimularea centrilor resp
– Hipo K, hipo Ca
Clasificarea fiziopatologică
• I. Resp. Hipoxemică normo sau hipocapnică – PaO2 sub 55-60 mm Hg
– PaCO2 sub 40 mm Hg
= I. Resp. Nonventilatorie (de cauze extrapulmonare)
= disproporţie V/Q, tulburare de difuziune sau şunt intrapulmonar
• I. Resp. Hipoxemică hipercapnică – PaO2 sub 55-60 mm Hg
– PaCO2 peste 50 mm Hg
= I. Resp. ventilatorie (de cauze pulmonare)
= hipoventilaţie pulm produsă de o disproporţie V/Q
Clasificarea etiologică
• Cauze pulmonare – Atelectazii
– Pneumonii
– Edem pulmonar
– ARDS
• Cauze extrapulmonare – Intoxicaţii
– Leziuni cerebrale
– Leziuni medulare
Diagnostic
• Semne respiratorii – Dispnee cu ortopnee – Tahipnee (peste 30/min) sau bradipnee (sub 12) – Expir activ, prelungit, contractura m. resp accesori – Modif ritm resp, apnee
• Semne hemodinamice – Tahicardie peste 120/min – Tulburări de ritm – HTA apoi hTA, bradicardie
• Semne de neurologice – Iritabilitate, euforie apoi dezorientare, comă
• Semne de hipoxie şi hipercapnie – Cianoză, transpiraţii profuze, vasodilataţie cutanată
Tratament
• Dezobstrucţia căilor aeriene sup sau inf
• Oxigenoterapie
• Restabilirea, asistarea sau suplinirea ventilaţiei
• Evacuarea şi drenarea revărsatelor compresive
– Pleurale
– Pericardice
– Mediastinale
– Gastrice
– intestinale
Dezobstrucţia căilor aeriene
• Metode mecanice
• Metode farmacologice
METODE MECANICE
• Hiperextensia capului
• Manevra Safar
• Pipa Guedel
• Masca laringiană
• combitubul
Intubaţia traheală
INDICAŢII
• Acces dificil la pacient
• Protecţia căii respiratorii în chirurgia ORL, urgenţe
• Aspirarea/spălătura bronşică
• Protecţia căii aeriene de riscul aspiraţiei
• Necesitatea oxigenoterapiei cu conc mari de O2
• Facilitarea VM eficientă şi prelungită
Tipuri de intubaţii
• I. Nazotraheală
– Bolnav treaz sau uşor sedat
– Mai bine tolerată
• I. Oro-Traheală
– La vedere, cu laringoscop
– În urgenţă – obligatorie
CRICOTIROTOMIA – incizia membranei crico-tiroidiene / tub, ac
Dezobstrucţia farmacologică
• Laringospasm
– Succinilcolină, CaCl2 10%
• Edem glotic
– Adrenalină 1/10.000 hidrocortizon, dexa
– Umidificarea aerului
• Epiglotită, amigdalită, abces retrofaringian
– antibiotice
Căi aeriene inferioare
• Cauze: corpi străini, lichid, mucus, tu, abcese
– Umidificarea, fluidificarea, aspiraţia secreţiilor
– Bronhodilatatoare simpatomimetice: adrenalina, tebutalina, salbutamol
– Fluidificante bronşice: ACC
– Corticoizi: antiinflam, inhibă secr bronşice
Oxigenoterapia
• Pres atm: 1 bar = 760 mm Hg = 1 atm
• Conc aerului în oxigen, la pres atm: 20,9% (21%)
• Pres parţială a O2 în aerul atm (PiO2) = 0, 209 bari şi Fracţia insp (FiO2) = 0,21
• În sânge oxigenul se găseşte: – Dizolvat în plasmă: 0,3 mlO2/100 ml = 1,5% din oxigeul total din
organism – aici acţionează oxigenoterapia
– Legat de Hb – la PaO2 de 100 mm Hg, SaO2 = 96-98% = 20,1 mlO2/100 ml – oxigenoterapia nu poate creşte saturaţia în O2 a Hb
PRAG DE ADM. O2: PaO2 de 60 mm Hg = SaO2 de 90%
Oxigenoterapie normobară
• Cu performanţă fixă – FiO2 constant, indiferent de fluxul resp al pacientului – flux de până la 30 l/min (aer + O2) – Cort de oxigen
– Sisteme anestezice
– Dispozitive cu flux crescut
• Cu performanţă variabilă – FiO2 variabil, dependent de tipul de respiraţie a pacientului – flux de 4 l/min) – Sonda nazală şi ochelarii
– Masca facială simplă
Oxigenoterapia hiperbară
• Introducerea pacientului într-o cameră etanşă cu p=2-3 atm
– Intoxicaţie gravă cu CO
– Embolie gazoasă
– Infecţii grave cu anaerobi
– Arterite m. Inf
– Boala membranelor hialine
Complicaţiile oxigenoterapiei
• Pulmonare
– Iritaţie traheo-bronşică
– Fibroză interstiţială
– Reducere CV, complianţa pulm, difuziunea
• Oculare
– Vasoconstricţie retiniană
• Neurologice
– Crize comiţiale