Embed Size (px)
Citation preview
Diyabetik hipertansif hastaya yaklaşım
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
13 Mart 2010, SAMSUN
Plan
Genel bilgiler
Kılavuzlarda tedavi
Pratik sorunlar
Plan
Genel bilgiler
Kılavuzlarda tedavi
Pratik sorunlar
Hipertansif hastanın değerlendirilmesinde amaçlar
Hipertansiyon kalıcı mı
Hipertansiyona yol açan bir hastalığın
araştırılması
Hedef organ hasarının değerlendirilmesi
Eşlik eden hastalıkların saptanması
Diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin
araştırılması
İlaç tedavisindeki amaç
Kan basıncını düşürmek
Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi
azaltmak
Hedef organ hasarını önlemek
Dünya Böbrek Günü 1
2009: Hypertension and kidney disease:
a marriage that should be prevented
2010: Diabetic kidney disease: act now
or pay later
Dünya Böbrek Günü 2
Keep the pressure down
Protect your kidneys – control diabetes!
Kronik böbrek hastalığı
Şeker hastalığı Hipertansiyon
DÜNYADAKİ DİĞER SAĞLIK SORUNLARI
Kanser
Diğer kronik hastalıklar
AIDS
Küresel ısınma
Zehirli atıklar
Nükleer savaş
Hastalık bulaştıran süt (Tainted milk)
SAĞLIKSIZ BİR DÜNYADA YAŞIYORUZ
ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ 1
4 milyon yıl önce 20 yıl
1500lü yıllar 30 yıl
1900 40 yıl
2008 72 yıl
ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ 2
500.000 yıl önceden 1950ye kadar olan
dönemde ortalama yaşam süresinin 1 yıl
uzaması için 25.000 yıl geçmesi gerekmiş
1950den günümüze kadar olan dönemde
ise ortalama yaşam süresinin 1 yıl uzaması
için ise 2.4 yıl geçmesi yeterli
ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ 3
1949dan günümüze kadar olan dönemde
ortalama yaşam beklenti süresi artış hızı
1949dan önceki döneme göre 10.400 kat
daha hızlı
DÜNYA SAĞLIKSIZ MI?
DAHA SAĞLIKLI HALE GETİRMENİN YOLLARI
Hipertansiyon
Şeker hastalığı
Sigara
Şişmanlık
Egzersiz
Sağlıklı beslenme
Türkiye'de Hipertansiyon Prevalansı
31,8
27,5
36,1
0
10
20
30
40
50
Tüm Grup Erkek Kadın
Yü
zde
%
Hipertansiflerde Açlık Kan
Şekeri Yüksekliği
1212,8
11,6
0
4
8
12
16
20
Yü
zde %
Tüm grup Erkek Kadın
0
5
10
15
20
25
30
35
DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN
Yü
zd
e
1995 2001 2008
Yeni hemodiyaliz hastalarında etyoloji
1992-1993
Diyabet-hipertansiyon 1
Birçok hastada ikisi bir arada bulunur
İkisi de yaygın hastalıktır
İkisi de modern çağın hastalığıdır
İkisi de damar hastalığıdır
İkisi de arteriyosklerozu hızlandırır
Diyabet-hipertansiyon 2
İkisi de birçok organı etkiler (kalp,
böbrek, göz, beyin…)
Birbirlerinin hasar verici etkisini
arttırırlar
İkisi de metabolik sendromun parçasıdır
İkisi de kardiyovasküler risk faktörü
Şişmanlık ikisine de predispozan faktördür
Diyabet-hipertansiyon 3
İkisi de önlenebilir/geciktirilebilir
İkisi de yaşam düzeni değişiklikleri
gerektirir
İkisinde de hasta eğitimi önemli
İnsülin direnci hipertansiyona yol açabilir
Hedef kan basıncı 130/80 mmHg
Yanomamo yerlileri
Brezilyada yaşar
Günlük Na tüketimi 1 mmol
Ortalama kan basıncı:
Erkeklerde 107/67 mm Hg
Kadınlarda 98/62 mm Hg
Hipertansiyon izlenmiyor
Plan
Genel bilgiler
Kılavuzlarda tedavi
Pratik sorunlar
Kılavuzlarda tedavi
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu)
(2003)
Kanada (2007)
Avrupa (2009)
Japonya (2009)
Amerikan Diyabet Cemiyeti (2010)
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile
uyumlu
Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler,
ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını
düşürmede etkili
Soru hangisi daha üstün?
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca
gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha
üstün olduğu önemli olmayabilir
Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya
kombine tedavide etkili
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı
yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla
kardiyovasküler olaya neden olmamış
ACEİ de tek başına veya kombine etkili
ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla
kombinasyon daha etkili
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
BBler, özellikle selektif olanlar kombine
tedavide yararlı ama monoterapide
değerleri net değil
BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri
kolaylıkla kontrol altına alınabilir,
kontrendikasyon oluşturmaz
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir
parçası olarak yararlı
CaA’nin kardiyovasküler olayları azalttığı
birçok çalışmada gösterilmiştir
Kanada kılavuzu (2007)
Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
Normoalbüminürik hipertansif (>130/80
mm Hg) hastalarda ARB, ACEİ, Tiyazid
veya dihidropiridin CaA.
Sorun çıkarsa kardiyoselektif BB and
nondihidropiridin CaA.
Kanada kılavuzu (2007)
Normoalbüminürik sistolik hipertansiyonu
olan hastalarda dihidropiridin CaA, ARB,
ACEİ veya tiyazid diüretiğe iyi bir
alternatif
Alfa blokörler ilk sırada önerilmez
Avrupa kılavuzu (2009)
130 mm Hg’nın altı sistolik kan basıncı çok nadir
Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok sayıda ilaç kullanmak gerekir
Yüksek normal kan basıncı değerine ilaç vermek?
Mikroalbüminüri varsa verilmeli
Avrupa kılavuzu (2009)
2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu
2009 kombinasyon tedavisinde Renin-
anjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön
plana çıkarıyor
Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri
kontrolü (HbA1C < % 6.5) öneriliyor
Avrupa kılavuzu (2009)
Tedavinin mikrovasküler komplikasyonlara
etkisi tutulan organa göre değişir
Antihipertansif etkinin böbreğe etkisi
belirgin iken göz ve nörolojik sorunlara
etkisi daha az
Japon kılavuzu (2009)
Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan
basıncı hem yatarken hem otururken
ölçülmeli
Japon kılavuzu (2009)
ACEİ veya ARB ilk seçenek
CaA ve tiyazid grubu ile beraber
kullanılmalı
KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir
Amerikan Diyabet Cemiyeti (2010)
Her muayenede kan basıncı ölçülmeli
Yüksek normal grupta yaşam düzeni
değişiklikleri için ilaç tedavisinden önce
verilen maksimum süre 3 ay
Yaşam düzeni değişiklikleri
Kilo kaybı
DASH: Tuz kısıtlaması, potasyumdan
zengin
Alkolün sınırlandırılması
Düzenli egzersiz
Sigaradan bahsetmiyor
Amerikan Diyabet Cemiyeti (2010)
ACEİ veya ARB içeren bir kombinasyon
olmalı
GFD’nin durumuna göre tiyazid grubu
diüretik veya furosemide
ACEİ, ARB veya diüretikler kullanılırsa
serum K takip edilmeli
Gebelik (DM + HT)
Hedef kan basıncı 110-129/65-79
ACEİ ve ARB kontrendike
Plan
Genel bilgiler
Kılavuzlarda tedavi
Pratik sorunlar
Pratik sorunlar
Yaşam düzeni değişiklikleri
Tuz
Kan basıncı takibi
Kol çapı
Hasta eğitimi
Kan basıncı kontrol altına alınamayan
hasta
Yaşam düzeninin
değiştirilmesi 1Değişiklik Yaklaşık SKB azalması
(aralık)
Kilo kaybı 5–20 mmHg/10 kg kaybı
DASH diyeti 8–14 mmHg
Tuz kısıtlaması 2–8 mmHg
Egzersiz 4–9 mmHg
Alkol tüketiminin
azaltılması
2–4 mmHg
Yaşam düzeninin değiştirilmesi 2
Kilo kaybı
Sağlıklı beslenme
Egzersiz
Alkol tüketiminin sınırlandırılması kan
şekeri kontrolünde de önemli
Tuz 1
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği (http://www.turkhipertansiyon.org) tarafından gerçekleştirilen Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışmasında (SALTurk, 2008) göre Türk toplumunda ortalama tuz tüketiminin günde 18 gram olduğu bulunmuştur.
Tuz hipertansiyon başta olmak üzere birçok hastalığa yol açar ve günlük 18 gram tuz tüketimi çok yüksektir.
Tuz 2
Ülkemizde başlıca tuz alım kaynakları
beyaz peynir, turşu, zeytin, erişte,
ayçiçeği çekirdeği, salça ve yemeğin
tadına bakmadan tuz atmaktır.
Tuzun önemi
Batı toplumlarında günlük tuz alımı
ortalama 9-12 gram
DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6
gram
Türkiye’de günlük tuz alımı ortalama 18
gram
Ekmek-Tuz
Ortalama ekmek tüketimi 402 gram
Ekmekte ortalama tuz 1.8 gr/100 gram
Ekmekle alınan tuz ortalama 7.2 gr/gün
DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram
Akpolat, AJKD 2009
Yapay tuz
Bir kısmı azaltılmış da olsa NaCl içerir
Potasyumlu tuzlar ACEİ/ARB kullananda
sorun yaratabilir
Hiporeninemik hiperaldosteronizm varsa da
sorun olabilir
Kan basıncı takibi
Sağlık merkezinde
Evde
24 saat alet takarak
Otomatik
Kol Bilek
Aneroit
Cıvalı
Evde kan basıncı takibi
Cıvalı aletler
Aneroid aletler
Otomatik aletler
Otomatik aletler
Pratik
Yaygın
Popüler
Bilek-kol
Bilek-kol
Bilekten ölçenlerde hata çok fazla
Koldan ölçen tavsiye ediliyor
Bilekten ölçen alet
Cihaz göğsün önünde tutulmalıdır
(kalp seviyesinde)
Evde kan basıncı takibi
Doğru ölçen alet
Doğru ölçme yöntemi
Uygun manşet olmalı
Alet klinik çalışmalarda ispatlanmalı
Dikkat edilmesi gereken kurallar
Tansiyon aletinin kullanma kılavuzu dikkatli
okunmalı ve mutlaka kurallara uyulmalıdır
Ölçüm esnasında dirsek kol-kalp hizasında
olacak şekilde mutlaka desteklenmelidir
Kan basıncı ölçülecek kişi mutlaka
dinlenmiş olmalıdır
Dikkat edilmesi gereken kurallar
Kan basıncını ölçen kişi gerekli eğitimi
almış olmalıdır
Alet pille çalışıyorsa pil zayıf olmamalıdır.
Kan basıncını ölçen aletin doğru ölçüm
yaptığından emin olunmalıdır
Evde kan basıncı ölçümü
Masanın yanında sandalyeye oturarak
Masanın arkasında sandalyeye oturarak
Kolluklu koltuk veya sandalyede
Hangi aleti tavsiye edeyim?
http://www.dableducational.org
http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.stm
www.tekinakpolat.net
HEM MARKA HEM MODEL ÖNEMLİ
Ucuz etin yahnisi yavan olur
Kapıya gelen satıcıdan veya seyyar
satıcıdan alet satın almak sakıncalı
olabilir.
Kol çapı
Toplum şişmanlıyor
Şişmanlık diyabet için risk faktör
Diyabetikler arasında şişman hasta çok
Kol çapı da artıyor
Manşetin önemi
Tansiyon ölçüm cihazlarının manşetleri
farklı büyüklüklerdedir.
Manşetin hastanın koluna uygun
olması çok önemlidir.
Manşetin önemi
Bu nedenle kol çevresi ölçülmelidir.
Yanlış boyutlarda bir manşet hatalı
ölçümlere neden olacaktır.
Manşet boyu
Kol çevresi Manşet boyutu
22-26 cm 12x22 cm
27-34 cm 16x30 cm
35-44 cm 16x36 cm
45-52 cm 16x42 cm
Hasta eğitimi
Hasta eğitimi hem diyabet hem hipertansiyonda
çok önemli
Eğitimle iki hastalık da önlenebilir/geciktirilebilir
Hipoglisemi nedeni ile belki hasta eğitiminin en
önemli olduğu hastalık
Evde kan basıncı takibi de hasta eğitiminin
parçası
HASTA EĞİTİMİ 1
1.Hipertansiyon ciddi ama tedavi edilebilir
bir hastalık olduğu söylenmelidir
2.Hipertansiyonun büyük olasılıkla ömür boyu
hastaya eşlik edeceği belirtilmelidir
HASTA EĞİTİMİ 2
3.Tedavide amacın sadece hastayı o
dönemde rahatsız eden baş ağrısı, nefes
darlığı, çarpıntı gibi yakınmaları gidermek
değil, aynı zamanda hedef organ hasarını
önleyerek veya geri çevirerek
kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi
azaltmak olduğu unutulmamalıdır
HASTA EĞİTİMİ 3
4.Hipertansiyon tedavisi genellikle ömür boyu
sürer, ilaç kutusu bitince antihipertansif
tedavinin sona ermeyeceği belirtilmelidir
5.Birçok hastada mevcut olan vücut ilaca alışır,
ilaç yan etki yapar, ilaç bağımlılık yapar
şeklindeki yanlış düşünce yıkılmalıdır, hastaya en
büyük zararı kontrolsuz hipertansiyonun vereceği
anlatılmalıdır
HASTA EĞİTİMİ 4
6.Nonfarmakolojik tedaviye dikkat edilmezse
antihipertansif ilaçların da etkisiz olacağı
hatırlatılmalıdır
7.Hipertansiyon tedavisinin ancak sağlıklı bir
hasta-hekim ilişkisi ile mümkün olduğu, hasta
sorumluluklarını yerine getirmez ise doktor
doktor dolaşmasının hastaya bir yarar
sağlamayacağı hatırlatılmalıdır.
Vatan gazetesi, 5 Aralık 2009
Prof. Dr. İbrahim Saraçoğlu, eski eşi Arzu
Saraçoğlu: Buradan Sağlık Bakanlığı’na
sesleniyorum; Bu adam tıp doktoru değil,
kimyacı. Saraçoğlu’nun otları hangi hastalığa
şifa oldu? Bu otlar nerede analiz ediliyor? Türk
halkı otun peşinde koştu İbrahim Bey 3 yılda
zengin oldu. Kazandığı paraları da kumara
yatırdı. 2-3 milyon dolar batırdı.
Örnek hasta
45 yaşında erkek hasta
10 yıllık diyabetik, 2 yıldır insülin
kullanıyor
3 ilaca rağmen kan basıncı 160/110 mmHg
Yaklaşım nasıl olmalı?
Yaklaşım 1
İlaçlarını doğru alıyor mu
Kan basıncı doğru ölçülmüş mü
Kilosu nasıl
Tuz tüketimi nasıl
Alkol tüketimi nasıl
Egzersiz yapıyor mu
Yaklaşım 2
Beyaz önlük hipertansiyonu?
Sekonder hipertansiyon: RAD? NSAİİ?
Sekonder diyabet ve sekonder
hipertansiyon: Cushing
Söylemediği bir bitkisel ilaç?
Özet
Bir arada bulunmaları sıktır
Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg
Yaşam düzeni değişiklikleri büyük önem
taşır
Hastalar çoğunlukla birden fazla ilaca
gerek duyar
![Model Baca Caplan Maksimum "L" Uzunlu'u (m] 900 Dirsek Esde er Uzunlu u (ml 45e Dirsek Uzunlu u (ml 25/28kW 35/39 kW 80/ 125 Calenta Hermetik Baca Setleri 1.80/125 Kazan yatay hermetik](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5e995a1799a1c0012f43816b/model-baca-caplan-maksimum-l-uzunluu-m-900-dirsek-esde-er-uzunlu.jpg)
