BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat

kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Gejala klasik diabetes adalah rasa haus

yang berlebihan (polidipsi), banyak makan (poliphagi) serta sering kencing terutama

pada malam hari (poliuri).

Sedangkan pada kehamilan, diabetes dapat dipisahkan menjadi mereka yang

diketahui mengidap diabetes sebelum hamil (diabetes overt) dan mereka yang

didiagnosis menderita diabetes saat hamil (diabetes gestasional).

Diabetes mellitus gestasional meliputi 2-5% dari seluruh diabetes. Jenis ini

sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani

dengan benar. Pada tahun 1998, total 103.691 wanita Amerika mengalami kehamilan

dengan penyulit diabetes yang mencerminkan sekitar 2,6% dari seluruh kelahiran hidup.

Diperkirakan bahwa 90% dari semua kehamilan yang mengalami penyulit diabetes

disebabkan oleh diabetes gestasional.

 

I.1. Kasifikasi Diabetes Selama Kehamilan

            Untuk kepentingan diagnosis, terapi dan menentukan prognosis baik bagi ibu

maupun anak, berbagai klasifikasi diusulkan oleh berbagai penulis, diantaranya :

Suatu klasifikasi yang diajukan oleh American College of Obstetricians and

Gynecologists pada tahun 1986 yaitu :

 

kelas Awitan Glukosa puasa Glukosa 2 jam

PP

Terapi

A1 Gestasional <105 mg/dl <120 mg/dl Diet

A2 Gestasional >105 mg/dl >120 mg/dl Insulin

 

Kelas Usia Awitan Durasi Penyakit

Vaskular

Terapi

B Diatas 20 thn <10 thn Tidak ada Insulin

C 10-19 thn 10-19 thn Tidak ada Insulin

D Sebelum 10 thn >20 thn Retinopati

jinak

Insulin

F Semua Semua Nefropati Insulin

R Semua Semua Retinopati

proliferatif

Insulin

H Semua Semua Jantung Insulin

Tabel 1 klasifikasi (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986)

 

            Klasifikasi diatas diganti pada tahun 1994, karena menurut mereka, “klasifikasi

tunggal yang didasarkan pada ada atau tidaknya pengendalian metabolik yang baik pada

ibu serta ada atau tidaknya vaskulopati diabetik pada ibu lebih bermanfaat”.

            Klasifikasi diabetes dengan Kehamilan menurut Pyke:

Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul

pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes dimulai

sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan

komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati,

nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh

darah perifer.

Klasifikasi menurut White yang berdasarkan umur waktu

penyakitnya timbul, lamanya, beratnya dan komplikasinya

( Vaskulopati) :

1.      Kelas A

Diabetes kimiawi, disebut juga diabetes laten, subklinis atau

diabetes kehamilan; tes toleransi glukosa tidak normal.

Penderita tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan diet

saja. Prognosis bagi ibu dan anak baik.

 

 

2.      Kelas B

Diabetes dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19

tahundan berlangsung kurang daripada 10 tahun, dan tidak

disertai dengan kelainan pembuluh darah.

3.      Kelas C

Diabetes yang diderita antara umur 10-19 tahun, atau timbul

pada umur antara 10-19 tahun, dan tanpa kelainan pada

pembuluh darah.

4.      Kelas D

Diabetes telah diderita lama; 20 tahun atau lebih; atau diderita

sebelum umur 10 tahun; atau disertai kelainan pembuluh

darah, termasuk arteriosklerosis pada retina atau tungkai dan

retinitis.

5.      Kelas E

Diabetes yang disertai perkapuran pada pembuluh-pembuluh

darah panggul termasuk arteria uterin.

6.      Kelas F

Diabetes dengan nefropati, termasuk glomerulonefritis dan

pielonefritis.

Kemudian dibuat modifikasi tambahan; Kelas R untuk penderita

dengan komplikasi retinitis proliferans atau dengan perdarahan

dalam korpus vitreum, Kelas H untuk penyekit koroner, Kelas T

untuk transplantasi ginjal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

DIABETES GESTASIONAL

 

II.1. Definisi

Diabetes gestasional didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan keparahan

bervariasi dan awitan atau pertama kali diketahui saat hamil definisi ini berlaku tanpa

memandang apakah digunakan terapi insulin atau tidak. Istilah "kehamilan"

menyiratkan bahwa kekacauan ini disebabkan oleh kehamilan, mungkin karena

perubahan fisiologis berlebihan dalam metabolisme glukosa.

Diabetes mellitus gestasional secara resmi dinyatakan sebagai penyakit pada tahun 1979

ketika pertama International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.

Mereka memutuskan bahwa diabetes gestational adalah risiko kesehatan yang cukup

layak pengobatan langsung.

Pemakaian istilah diabetes gestasional dianjurkan untuk mengkomunikasikan perlunya

peningkatan surveilans dan untuk meyakinkan wanita yang bersangkutan tentang

perlunya pemeriksaan lebih lanjut postpartum. Yang paling penting, lebih dari separuh

wanita dengan diabetes gestasional akhirnya mengalami diabetes overt dalam 20 tahun

berikutnya, dan semakin banyak bukti bahwa anak-anak mereka rentan mengalami

diabetes dan kegemukan di kemudian hari.

II.2. Patofisiologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam

darah janin hamper menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai

janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian

kadar guala terutama dipengaruhi oleh insulin disamping beberapa hormon lain seperti

estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka

terjadilah hiperglikemi yang relatif lama dan hal ini menuntut kebutuhan insulin.

Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sampai 3 kali dari keadaan normal. Hal

ini disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi

ersistensi insulin yaitu bila ditambah dengan insulin eksogen tak mudah menjadi

hipoglikemia. Yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan

produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia

atau gestasional diabetes. Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormone

estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini

patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes. 

 Diabetes gestasional terjadi ketika fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi

resistensi insulin yang disebabkan oleh hormon diabetogenik selama kehamilan.

Hormon diabetogenik yang disekresikan oleh plasenta diantaranya Growth hormone,

corticotrophin-realising hormone, placental lactogen dan progesteron.

Semua wanita memiliki beberapa tingkat gangguan intoleransi glukosa selama

kehamilan sebagai hasil dari semua perubahan hormonal yang terjadi selama periode

ini. Ini berarti bahwa gula darah lebih tinggi dari normal, tetapi tidak cukup tinggi untuk

menderita diabetes. Selama fase terakhir kehamilan perubahan hormon ini

menempatkan mereka pada risiko diabetes gestational.

Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked” atau

baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk,

riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan

riwayat abortus berulang.

Prevalensi diabetes gestasional dalam kehamilan tinggi pada wanita-wanita suku

Asia, Afrika dan  penduduk asli Amerika dibandingkan dengan wanita-wanita kulit

putih. Prevalensi diabetes gestasional adalah 1,4% dari total kehamilan. Di Indonesia

insiden diabetes gestasional sekitar 1,9-3,6%, sedangkan Wijono melaporkan di RS

Cipto Mangunkusumo rasio diabetes gestasional adalah 0,1%. Sekitar 40-60% wanita

yang pernah mengalami diabetes gestasional pada pengamatan lanjut pasca persalinan

akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa.

 

Gambar 1. Proses terjadinya Diabetes Melitus Tipe 2

 

II.3. Diagnosis

Skrining

Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes:

Merekomendasikan strategi penapisan yang danjurkan berdasarkan penilaian risiko

untuk mendeteksi diabetes gestasional :

 

 

Risiko Rendah :

Tes glukosa darah tidak dibutuhkan secara rutin apabila semua karakteristik

berikut ditemukan :

o   Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya

rendah

o   Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang riwayat

diabetes

o   Usia < 25 tahun

o   Berat badan sebelum hamil normal

o   Tidak memiliki riwayat kelainan metabolisme glukosa

o   Tidak memiliki riwayat obstetris yang buruk sebelumnya

Risiko rata-rata :

o   Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu dengan

menggunakan salah satu dari berikut :

-          risiko rata-rata : pada wanita dengan ras Hispanik,

Afrika, pribumi Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan

-          risiko tinggi       :  wanita yang jelas kegemukan, jelas

memiliki riwayat diabetes tipe 2 pada anggota

keluarganya, riwayat diabetes gestasional atau glukosuria

Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan

diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa)

o   Dilakukan tes gula darah sesegera mungkin. Bila diabetes gestasional

tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah harus diulang pada

minggu 24 – 28 kehamilan atau kapanpun setiap saat ketika pasien

memperlihatkan gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia.

Dari Metzger dan Coustan (1998) :

Skrining selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti skrining

diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil menurut

American Diabetes Association (2005) dengan menggunakan :

a. Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula

darahnya diperiksa 1 jam kemudian. Bila kadar glukosa plasma

> 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi

glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk mengidentifikasikan

wanita dengan diabetes gestational

b. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan

100 g beban glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula

darahnya dengan hasil pada pasien normal :

Pemeriksaan

Kadar Gula darah (mg/dl)

Puasa

Jam 1

Jam 2

Jam 3

< 95

< 180

< 155

< 140

 Tabel 2. Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association, 2005)

Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes

tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi pada usia kehamilan 34

minggu.

World Health Organization (WHO) merekomendasikan kriteria diagnostik

menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila:

 

Pemeriksaan

Kadar Gula darah (mg/dl)

Puasa

Jam 2

> 126

> 140

                                     Tabel 3. Tes Beban Glukosa Oral (WHO)

Pencarian diabetes gestational dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan ibu hamil

dan meyakinkan seorang ibu untuk melakukan pemeriksaan skrining untuk tes setelah

melahirkan.

Risiko Tinggi diabetes gestasional:

1. Umur lebih dari 30 tahun

2. Obesitas dengan indeks massa tubuh ≥30 kg/m2

3. Riwayat diabetes pada keluarga (ibu atau ayah)

4. Pernah menderita diabetes gestasional sebelumnya

5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

6. Adanya glukosuria

7. Riwayat bayi cacat bawaan

8. Riwayat bayi lahir mati

9. Riwayat keguguran

10. Riwayat infertilitas

11. Hipertensi

 

II.4. Efek Pada Ibu dan Janin

            Pada diabetes gestasional, anomali janin tidak meningkat, kematian janin juga

tidak terlalu tampak pada mereka yang hanya mengalami hiperglikemia postprandial

(kelas A1). Pada diabetes gestasional dengan peningkatan gula darah puasa (kelas A2)

dilaporkan berkaitan dengan janin lahir mati yang tidak diketahui sebabnya. American

Diabetes Association menyimpulkan bahwa hiperglikemia puasa (>105 mg/dl) mungkin

berkaitan dengan peningkatan risiko kematian janin selama 4-8 minggu terakhir gestasi.

Efek merugikan pada ibu mencakup peningkatan frekuensi hipertensi dan perlunya

seksio sesarea.

            Makrosomia merupakan risiko yang paling menjadi titik fokus perhatian pada

diabetes gestasional pada janin. Harus dihindari persalina yang sulit akibat makrosomia

serta trauma lahir karena distosia bahu. Kecuali otak, sebagian besar organ janin

dipengaruhi oleh makrosomia yang sering (tapi tidak selalu) menjadi cirri khas janin

dari ibu diabetik. Secara spesifik menurut Mondanlou dkk (tahun 19820 serta Mc

Farland dkk (tahun 2000), bayi dengan ibunya diabetes mengalami pengendapan lemak

berlebuhan di bahu dan badan sehingga rentan mengalami distosia bahu. Makrosomia

bayi-bayi ini sesuai dengan asosiasi antara hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh

hiperglikemia ibu yang akhirnya merangsang pertumbuhan somatik berlebihan.

Demikian juga hiperinsulinemia pada janin dapat memicu hipoglikemia dalam beberapa

menit setelah lahir. Insidens sangat bervariasi untuk mendefinisikan hipoglikemia

neonates yang signifikan. Menurut American Diabetes Association, kadar gula darah

<35 mg/dl pada bayi aterm adalah normal. Kadar yang <35 mg/dl adalah abnormal pada

bayi preterm.

Gambar 2 Bayi Makrosomia

 

II.5. Pengaruh Kehamilan Pada Diabetes

Glukosuria renal sering dijumpai pada kehamilan. Kelainan ini terdapat tidak

karena kadar glukosa darah tinggi, melainkan karena ambang ginjal terhadap glukosa

rendah. Karena itu diabetes pada kehamilan tidak bisa dinilai dari pemeriksaan reduksi

urin.

 

II.6. Pengaruh Diabetes Pada Kehamilan

Prediabetes dapat menjadi manifest atau penyakitnya menjadi lebih berat dan

lebih sukar dikendalikan dalam kehamilan sehingga pengobatan lebih sulit. Beberapa

faktor yang menyebabkan perubahan-perubahan itu ialah:

a.       Hiperemesis gravidarum dapat mengubah metabolism

hidrat arang

b.      Pemakaian glikogen bertambah karena miometrium dan

jaringan-jaringan lain bertambah

c.       Janin yang sedang tumbuh memerlukan makin banyak

bahan makanan termasuk karbohidrat

d.      Adanya pankreas dan adrenal janin yang sudah berfungsi in

utero

e.       Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat

yang lebih cepat dalam hati ibu mengurangi banyaknya

cadangan glikogen

f.       Khasiat insulin dalam kehamilan berkurang dengan adanya

plasenta laktogen dan mungkin juga estrogen dan progesteron.

 

II.7. Komplikasi

Komplikasi pada Ibu :

1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

3. Infeksi saluran kemih

4. Preeklampsi

5. Hidramnion

6. Retinopati

7. Trauma persalinan akibat bayi besar

 

Masalah pada anak :

1. Abortus

2. Kelainan kongenital seperti sacral agenesis, neural tube defek

3. Respiratory distress

4. Neonatal hiperglikemia

5. Makrosomia

6. hipokalsemia

7. kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis

8. Hiperbilirubinemia

 

II.7. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan : Mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan

komplikasi pada bayi. Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah

komplikasi pada ibu dan janin.

1. Diet

Terapi nutrisi merupakan landasan utama di dalam penatalaksanaan. Tujuan

utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin,

mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis akibat

kelaparan. Penderita diabetes menurut Lokakarya LIPI/NAS (1968) dengan

berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama

kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal

dibutuhkan 30kkal/kg/hari. Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh >

30 kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari.

Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam

sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari

dapat menurunkan kadar glukosa darah 2 jam postprandial.

Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

− Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

− Kalori kegiatan jasmani 10-30%

− Kalori untuk kehamilan 300 kalor

− Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester

pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai

akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung

status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5

kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum

mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah

105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 20 mg/dl, maka terapi insulin harus segera

dimulai.

 

Gambar 3. Diet Sehat untuk Penderita Diabetes

 

2. Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas dan tidak banyak menimbulkan stress

mekanis pada daerah badan selama latihan direkomendasikan pada wanita

dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya

ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan.

Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah. Efek olahraga pada

kadar glukosa mulai muncul setelah 4 minggu berolahraga.

Gambar 4. Olahraga untuk Wanita dengan Diabetes Gestasional

3.      Terapi Insulin

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists, terapi

insulin dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak secara konsisten

mempertahankan kadar plasma glukosa puasa <105 mg/ml 10 atau kadar glukosa 2

jam postprandial <120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih, dalam tempo 2

minggu. Sedangkan menurut Fourth International Workshop Conference on

Gestasional Diabetic tahun 1998 menganjurkan bahwa kadar glukosa kapiler ibu

dipertahankan 95 mg/dl. American Diabetes Association pada tahun 1999

merekomendasikan terapi insulin apabila penatalaksanaan gizi gagal

mempertahankan klukosa darah puasa ≤95 mg/dl atau glukosa 2 jam postprandial

≤120 mg/dl. Obat diabetes oral kontraindikasi karena obat-obat tersebut dapat

melalui plasenta, merangsang pancreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia

pada janin. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu, aktivitas, kadar gula

darah, komplikasi yang ada. Dosis total 20-30 unit yang diberikan sekali sehari

sebelum sarapan merupakan terapi awal. Dosis total biasanya dibagi menjadi dua

per tiga insulin kerja sedang dan sepertiga insulin kerja ringan. Insulin profilaktik

yang diberikan untuk mengurangi penyulityang berkaitan dengan  makrosomia pada

wanita dengan euglikemia puasa (kelas A1) belum terbukti bermanfaat.

 

 

Gambar 5. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Gambar 6. Contoh Pen untuk Menyuntikkan Insulin

 

Penatalaksanaan Obstetrik

Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah

melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat

melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada

komplikasi lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan

insulin, maka sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu

terutama bila kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, pre-

ekalmpsia, atau kematian janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi

atau operasi Caesar.

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin,

terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar

gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi

fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi

fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

Pengukuran tinggi fundus uteri

NST – USG serial

Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta

(FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36

minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan

gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara

seksio sesarea.

Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan

pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan

biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

Bayi yang dilahirkan dari ibu diabetes gestasional memerlukan

perawatan khusus.

Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan

amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin

(bila usia kehamilan < 38 mg).

Kehamilan diabetes gestasional dengan komplikasi (hipertensi,

preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis,

sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34

minggu. Penderita diabetes gestasional dengan komplikasi biasanya

memerlukan insulin.

Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi

dinamik janin-plasenta (FDJP).

Algoritma Penatalaksanaan Oobstetri Diabetes Gestasional

Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami

diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Wanita tersebut setelah melahirkan harus menjalani

evaluasi dengan uji toleransi glukosa 75gr pada 6 – 12 minggu setelah melahirkan.

Wanita yang hasil uji toleransi glukosanya normal harus diperiksa ulang paling tidak

setiap 3 tahun.

Wanita dengan kegemukan lebih besar kemungkinannya menderita gangguan toleransi

glukosa pada kehamilan berikutnya. Dengan demikian perubahan perilaku gaya hidup

termasuk pengendalian berat badan dan olahraga harus dilakukan untuk mencegah

kekambuhan diabetes gestasional dan diabetes tipe 2 pada usia selanjutnya.

Kontrasepsi oral dosis rendah dapat digunakan dengan aman oleh wanita yang baru

menglami diabetes gestasional. Angka diabetes berikutnya tidak jauh berbeda secara

bermakna dengan mereka yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal

BAB III

DIABETES OVERT

 

III.1. Definisi

            Diabetes overt adalah wanita hamil yang sudah mengidap diabetes sejak

sebelum hamil. Diabetes overt jlas menimbulkan dampak yang bermakna pada hasil

kehamilan. Bahkan mudigah serta janin dan ibunya dapat mengalami penyulit serius

yang merupakan akibat langsung dari diabetes. Kemungkinan kesuksesan hasil

kehamilan bagi janin-janin dan ibu dengan diabetes sedikit banyak berkaitan dengan

derajat pengendalian diabetes, tetapi yang lebih penting dengan intensitas semua

penyakit kardiovaskular atau ginjal yang dialami ibu.

 

III.2. Diagnosis

            Menurut American Diabetes Association, wanita dengan kadar glikosa plasma

yang tinggi, glukosuria dan ketoasidosis tidak menimbulkan masalah dalam diagnosis.

Demikian pula wanita dengan kadar glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl disertai gejala

klasik diabetes seperti poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan yang tidak jelas

sebabnya atau glukosa puasa ≥126 mg/dl harus dianggap mengalami diabetes overt.

            Nilai ambang diagnosis (cut-off value) yang baru untuk glukosa plasma puasa

adalah ≥126 mg/dl. Zat-zat pereduksi sering dijumpai di dalam urin wanita hamil.

Dipstick yang tersedia di pasaran dapat digunakan untuk mengidentifikasi glukosuria

sekaligus menghindari reaksi positif dari laktosa.

 

III.3. Efek Pada Janin

            Perbaikan surveilans janin, perawatan intensif neonatus dan pengendalian

metabolik ibu telah mengurangi kematian perinatal pada diabetes overt menjadi 2 – 4%.

Ngka ini tampaknya sudah mendatar karena 2 penyebab utama kematian janin dari ibu

dengan diabetes overt yakni malformasi kongenital dan kematian janin yang tidak dapat

dijelaskan masih belum dapat diubah oleh intervensi medis.

 

 

Abortus

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa abortus spontan disebabkan oleh kontrol

glikemik yang buruk selama trimester pertama. Wanita dengan diabetes tipe 1 dan

konsentrasi HbA1c diatas 12% atau konsentrasi glukosa postprandial >120 mg/dl

memperlihatkan risiko mengalami abortus.

Pelahiran preterm

Diabetes overt yang telah muncul sebelum kehamilan adalah suatu faktor risiko untuk

pelahiran preterm.

Malformasi

Insidens malformasi utama pada janin dari wanita dengan diabetes tipe 1 adalah 5 –

10%. Malformasi ini merupakan penyebab hamper separuh dari kematian perinatal pada

kehamilan dengan diabetes. Diabetes tidak meningkatkan risiko kelainan kromosom

janin. Secara umum peningkatan malformasi berat adalah akibat kurang terkontrolnya

diabetes secara baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan.

 

anomali Rasio insidens

Regresi kaudal 252

Situs inversus 84

Spina bifida, hidrosefalus atau cacat

susunan saraf pusat lain

2

Anensefalus 3

Anomali jantung 4

Atresia anus/rektum 3

Anomali ginjal

Agenesis

Ginjal kistik

Ureter dupleks

5

4

4

23

Tabel 4 Malformasi Kongenital pada Bayi dari Wanita dengan Diabetes Overt

 

Kematian janin yang tidak dapat dijelaskan

Lahir mati tanpa penyebab yang jelas merupakan suatu fenomena yang khas pada

kehamilan dengan penyulit diabetes overt. Kematian tersebut dianggap tidak diketahui

sebabnya karena tidak jelas adanya faktor penyebab seperti insufisiensi plasenta,

hambatan pertumbuhan janin atau oligohidramnion. Bayi biasanya besar untuk usia

kehamilan dan meninggal sebelum persalinan biasanya pada usia gestasi sekitar 35

minggu atau lebih.

Hidramnion

Dalam suatu penelitian yang dilakukan Parkland Hospital, mendapatkan bahwa pada

wanita diabetes indeks cairan amnion sejajar dengan kadar glukosa amnion. Temuan ini

mengisyaratkan bahwa hidramnion pada diabetes terjadi akibat peningkatan konsentrasi

glukosa dalam cairan amnion.

 

III.4. Efek Pada Neonatus

            Sebelum tes-tes untuk kesehatan dan maturitas janin tersedia, pelahiran preterm

sengaja dilakukan untuk menghindari kematian janin yang tidak jelas penyebabnya.

Walaupun praktik ini sudah lama ditinggalkan, pada wanita dengan diabetes overt tetap

terjadi peningkatan pelahiran preterm. Sebagian besar pelahiran preterm disertai dengan

diabetes tahap lanjut dan adanya preeklampsia. Perawatan modern telah banyak

mengurangi kematian neonates akibat imaturitas. Sebagian morbiditas pada bayi dengan

ibu diabetes overt dianggap khas berkaitan dengan kelainan metabolik glukosa ibu.

Gawat nafas

Pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga bayi

beresiko mengalami gawat nafas.

Hipoglikemia

Penurunan cepat konsentrasi glukosa adalah khas pada bayi dari ibu dengan diabetes.

Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel-sel islet-β janin yang dipicu oleh

hiperglikemia kronik pada ibu.

 

 

Hipokalsemia

Hipokalsemia didefinisikan sebagai kadar kalsium serum <7 mg/dl merupakan suatu

gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes. Penyebabnya belum diketahui

secara pasti.

Hiperbilirubinemia

Patogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dari ibu diabetes belum jelas. Faktor-faktor

yang diduga berperan adalah kelahiran preterm dan poliseitemia disertai hemolisis.

Hipertrofi jantung

Bayi dari kehamilan dengan diabetes kemungkinan mengalami kardiomiopati

hipertropik yang kadang-kadang berkembang menjadi gagal jantung kongesif.

Makrosomik dan hiperinsulinemia janin diperkirakan berperan pada pathogenesis

penyakit jantung. Kardiomiopati pada ibu dengan diabetes biasanya menghilang pada

umur 6 bulan.

Perkembangan kognitif jangka panjang

Diabetes pada ibu tidak banyak berefek pada perkembangan kecerdasan anak.

Pewarisan diabetes

Anak-anak dari ibu dengan diabetes overt memiliki risiko rendah untuk mengidap

diabetes bergantung insulin.

Gangguan pertumbuhan janin

Insidens makrosomia meningkat secara bermakna apabila konsentrasi rata-rata glukosa

darah ibu >130 mg/dl. Pertumbuhan lingkar abdomen janin yang berlebihan terdeteksi

sejak minggu ke-32 yang mengisyaratkan bahwa peningkatan berat badan berlebihan

terutama pada trimester ketiga.

 

III.5. Efek Pada Ibu

Diabetes dan kehamilan saling berinteraksi secara signifikan sedemikian sehingga

kesejahteraan ibu dan dapat mengalami gangguan serius. Namun, kecuali retinopati

diabetik, perjalanan jangka panjang diabetes tidak dipengaruhi oleh kehamilan.

Nefropati diabetik

Insidens gagal ginjal meningkat mendekati 30% pada wanita dengan diabetes tipe 1 dan

berkisar 4 dan 20% pada wanita diabetes tipe 2. Dengan nefropati, preeklampsia dan

pelahiran preterm atas indikasi menjadi meningkat bermakna. Hipertensi kronik yang

disertai nefropati diabetik meningkatkan risiko preeklampsia hingga 60%.

Retinopati diabetik

Penyekit pembuluh darah retina merupakan penyulit yang sangat spesifik pada diabetes

tipe 1 dan 2. Prevalensi retinopati berkaitan dengan durasi diabetes. Setelah 20 tahun

mengalami diabetes, hampir semua pasien dengan diabetes tipe 1 mengalami retinopati

dengan derajat berbeda-beda dan >60% diabetes tipe 2 mengalami retinopati dengan

derajat bervariasi pula. Terjadi perdebatan berkelanjutan mengenai efek kehamilan

terhadap retinopati. Sebagian besar ahli berpendapat bahwa fotokoagulasi laser dan

pengendalian glikemia selama kehamilan memperkecil potensi efek merugikan pada

kehamilan.

Neuropati diabetik

Walaupun jarang, sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor

perifer simetris akibat diabetes. Bentuk lain gastropati diabetik sangat menganggu pada

kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah gizi dan kesulitan

pengendalian glukosa. Terapi dengan metoklopramid dan antagonis reseptor H2

kadang-kadang berhasil.

Preeklampsia

Faktor risiko khusus untuk preeklampsia adalah semua penyulit vaskular, proteinuria

yang sudah ada sebelumnya dan atau hipertensi kronik. Terjadinya preeklampsia tidak

berkaitan dengan pengendalian glukosa.

Ketoasidosis

Walaupun hanya mengenai sekitar 1% dari kehamilan dengan diabetes, ketoasidosis

tetap merupakan penyulit paling serius. Ketoasidosis diabetik dapat terjadi akibat

hiperemesis gravidarum, pemakaian obat simpatomimetik-β untuk tokolisis, infeksi dan

pemakaian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Pada ketoasidosis, kematian

janin sekitar 20%. Faktor menonjol yang diperkirakan berperan dalam timbulnya

ketoasidosis adalah ketidakpatuhan pasien.

 

 

Infeksi

Infeksi yang sering terjadi adalah vulvovaginitis kandida, infeksi saluran kemih, infeksi

panggul pada masa nifas dan infeksi saluran nafas.

 

III.6. Penatalaksanaan

Untuk wanita hamil, tujuan penatalaksanaan sedikit banyak mengalami

penyesuaian. Penanganan sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan dan mencakup

tujuan-tujuan spesifik selama tiap semester.

Tujuan utama pengobatan diabetes overt:

1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.

2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.

3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

 

III.6.1. Prakonsepsi

Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari

ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang optimal

bagi pasien sebelum konsepsi.

American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian glukosa

prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa praprandial 70 –

100 mg/dl dan kadar postprandial 1 dan 2 jam masing-masing <140 mg/dl dan < 120

mg/dl.pengukuran kadar HbA1C bermanfaat untuk menilai pengendalian metabolik

sebelumnya, kadar HbA1C yang optimal adalah terletak di dalam atau mendekat normal

untuk laboratoriun spesifik atau dalam tiga standar deviasi rerata normal. Asam Folat

400µg/hari yang diberikan prakonsepsi dan selama awal kehamilan dapat mengurangi

risiko defek tabung saraf. 

 

III.6.2. Trimester Pertama

            Pemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan hal

terpenting dalam penatalaksanaan. Karena itu banyak dokter yang merawatinapkan para

wanita hamil dengan diabetes overt ini selama awal kehamilan untuk menerapkan

program pengendalian glukosa dan melakukan penyuluhan berkaitan dengan bulan-

bulan kehamilan berikutnya. Tindakan ini juga memberikan kesempatan bagi dokter

menilai derajat penyulit vaskuler diabetes dan menentukan secara pasti usia gestasi.

            Pengendalian glikemia pada ibu hamil biasanya dapat dicapai dengan injeksi

multiple insulin harian dan penyesuaian asupan makanan. Dianjurkan pemantauan

sendiri kadar glukosa kapiler oleh pasien.

            Committee on Maternal Nutrition dari The National Research Council

merekomendasikan asupan kalori total 30 – 35 kkal/kgBB ideal, yang diberikan tiga kali

makanan besar dan tiga makanan selingan setiap hari. Komposisi makanan yang ideal

adalah 55% karbohidrat, 20% protein dan 25% lemak dengan <10% lemak jenuh.

Wanita dengan obesitas dapat ditangani dengan asupan kalori lebih rendah asalkan tidak

terjadi penurunan berat badan dan ketonuria.

            Diabetes cenderung tidak stabil pada trimester pertama, diikuti oleh suatu

periode stabil dan kemudian diikuti oleh peningkatan kebutuhan insulin sejak usia

gestasi 24 minggu disebabkan oleh peningkatan hormone-hormon kehamilan yang

merupakan antagonis insulin. Besarnya peningkatan berbanding lurus dengan berat

badan ibu dan berbanding etrbalik dengan durasi diabetes.

            Hipoglikemia pada wanita hamil secara klinis bermakna pada kadar glukosa <35

mg/dl. Dengan insiden puncak pada usia gestasi 10 dan 15 minggu.

 

III.6.3. Trimester Kedua

Konsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai 20 dengan

ultrasonografi pada gestasi 18 – 20 minggu digunakan sebagai cara untuk mendeteksi

defek tabung saraf dan anomaly lain. Kadar alfa-fetoprotein mungkin lebih rendah pada

kehamilan dengan diabetes dan kerenanya interpretasi perlu dirubah.

 

III.6.4. Trimester Ketiga

            Biasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau pengendalian

glukosa dan mengevaluasi kemungkinan preeclampsia. Ultrasonografi serial dilakukan

dengan interval 3 – 4 minggu untuk mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan

atau terhambat serta volume cairan amnion.

            Rawat inap dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi

mereka yang memiliki hipertensi.

 

III.6.5. Persalinan

            Yang ideal persalinan pada wanita diabetes overt harus dilakukan menjelang

aterm. Apabila usia gestasi sudah dipastikan, uji-uji untuk mengetahui kematangan paru

janin tidak dilakukan dan persalinan direncanakan setelah usia gestasi melewati 38

minggu lengkap. Bagi yang lain dilakukan pengukuran rasio Lesitin-sfingomielin pada

sekitar gestasi 38 minggu dan apabila hasilnya 2,0 atau lebih, janin dilahirkan. Apabila

timbul hipertensi berat, persalinan tetap dilakukan walaupun rasio <2,0.

            Menurut American College of Obstetricians and gynecologists bila terjadi

persalinan preterm terapi tokolitik dengan obat simpatomimetik-β sebaiknya dihindari

pada wanita dengan diabetes. Obat-obat ini dapat sangat memeperparah pengendalian

glukosa ibu dan menimbulkan ketoasidosis. Demikian juga mereka menyarankan agar

pemakaian kortikosteroid untuk mendorong pematangan paru sebaiknya dilakukan

dengan hati-hati.

            Pada wanita diabetes overt kelas B atau C biasanya dilakukan seksio sesarea

untuk menghindari kelahiran traumatic janin besar pada atau mendekati aterm. Pada

wanita dengan tahap diabetes yang lebih lanjut terutama mereka yang memiliki penyakit

vascular, berkurangnya kemungkinan keberhasilan induksi persalinan pada kehamilan

yang jauh dari aterm berperan besar meningkatkan angka seksio sesarea. Induksi

persalinan diupayakan apabila janin tidak terlalu besar dan serviks dianggap layak.

            Pada hari persalinan, dosis insulin kerja panjang harus banyak dikurangi atau

dihilangkan. Insulin regular harus digunakan untuk memenuhi sebagian besar atau

semua kebutuhan insulin pada ibu pada waktu ini, karena kebutuhan insulin biasanya

menurun drastic setelah persalinan. Didapatkan bahwa infus insulin konstan dengan

pompa kalibrasi merupakan cara yang paling memuaskan. Selama persalinan dan

setelah seksio sesarea, wanita yang bersangkutan harus mendapat cairan melalui selang

intravena serta glukosa dalam jumlah memadai untuk mempertahankan normoglikemia.

Kadar glukosa kapiler atau plasma harus sering diperiksa dan insulin regular diberikan

sesuai kebutuhan. Infeksi harus segera dideteksi dan diobati.

 

III.6.6. Kontrasepsi

Tidak ada satupun metode kontrasepsi yang cocok untuk wanita dengan

diabetes. Diabetes juga membawa risiko penyakit vaskular dan estrogen dalam

kontrasepsi oral secara statistic meningkatkan risiko tromboembolisme, stroke dan

infark miokardium. American College of Obstetricians and gynecologists menyarankan

agar pemakaian kontrasepsi oral dosis rendah mungkin sebaiknya dibatasi pada wanita

tanpa vaskulopati atau faktor risiko lain seperti riwayat penyakit jantung iskemik.

Sebaiknya digunakan dosis estrogen dan progesteron terendah. Preparat kontrasepsi oral

kombinasi dosis rendah tidak meningkatkan risiko diabetes tipe 2 pada wanita

postpartum dengan diabetes gestasional.

            Kontrasepsi khusus progestin parenteral atau oral juga dapat digunakan karena

efeknya yang minimal pada metabolisme karbohidrat. Sayangnya ketakutan akan

tuntutan hukum menyebabkan sistem implant progestin (Norplant) ditarik dari

peredaran.

            Dokter juga enggan menganjurkan pemakaian kontrasepsi dalam rahim pada

wanita diabetik terutama karena kemungkinan meningkatnya risiko infeksi panggul.

            Atas semua alasan di atas, banyak wanita dengan diabetes overt memilih

sterilisasi masa nifas dan hal ini seyogyanya tidak ditunda.