Démence à corps de Lewy démence parkinsonienne

Dr Sarah Benisty

Mme B, 82 ans

• ATCD– HTA– Diabète– Maladie de l’oreillette: PM, traitement

anticoagulant pour une AcFA– Symptomatologie anxiodépressive sous

traitement psychotrope (BZD) depuis plusieurs années

• Absence d’antécédents familiaux de démence

• Née en Algérie, en France depuis l’âge de 30 ans

• LM= français• Niveau scolaire primaire, femme au foyer• Veuve, 4 enfants• Habite dans le même immeuble que sa fille

• Troubles cognitifs modérés sans limitation de l’autonomie, notés par sa famille depuis qq mois

• Janvier: chute suite à un probable épisode d’hallucinations visuelles ( est montée sur un escabeau pour attraper qq chose qu’elle voyait sur ses rideaux), compliquée d’un tassement vertébral

• Episode confusionnel lors de l’hospitalisation en orthopédie et en SSR, mauvaise tolérance des antalgiques et des BZD.

• Nouvelle hospitalisation en juin pour idées délirantes associées à des hallucinations visuelles

– Régression des idées délirantes sous traitement par Seroplex®et Risperdal ®1 mg/j

• Retour au domicile depuis un mois:– Reconnaît l’existence de pertes de mémoire

mais qu’elle banalise, propos partiellement informatifs

– Troubles de mémoire notés par ses proches– Troubles anxieux, pas de nouvel épisode

d’hallucinations– Perte d’autonomie: aidée pour les taches

ménagères, la gestion des papiers, la prise des médicaments.

Examen (1): MMSE ORIENTATION (9/10)En quelle année sommes-nous ?................................ 1En quelle saison ?....................................................... 1En quel mois ?.............................................................1Quel jour du mois ? ………………………………………1Quel jour de la semaine ?.............................................1Quel est le nom de l'hôpital ?....................................... 1Dans quelle ville sommes-nous ?................................. 1Quel est le nom du département de cette ville ?...........0 Dans quelle province ou région sommes-nous ?...........1A quel étage sommes-nous ?....................................... 1

APPRENTISSAGE (3/3)- Cigare - Fleur - Porte

ATTENTION ET CALCUL (1/5) - 93………………………………………………………..1- 86……………………………………………………… 0 - 79……………………………………………………… 0- 72………………………………………………………..0- 65 …………………………………………………… ..0

MONDE…………………………………………………1

RAPPEL (2/3)- Cigare …………………………………………………..1…- Fleur ……………………………………………………. 0..- Porte …………………………………………………….0..

LANGAGE (2/3)

- Quel est le nom de cet objet (crayon) ……………….1- Quel est le nom de cet objet (montre)………………..1 - Répétez : "Pas de mais, de si, ni de et" …………….0

EXECUTION DE 3 ORDRES SUCCESSIFS (3/3)

- Prenez la feuille de la main droite - Pliez-la en deux - Jetez-la par terre

EXECUTION D'UN ORDRE ECRIT (1/1)

- Montrez la phrase : "fermez les yeux"

ECRITURE SPONTANEE (1/1)

- Voulez-vous écrire une petite phrase ?

PRAXIES CONSTRUCTIVES (0/1)

- Voulez-vous recopier ce dessin ?

SCORE ……21/30………………….

Examen (2): MMSE et Horloge

Examen clinique

• Examen cognitif:– MMS = 21/30– Rappel différé à l’épreuve des 5 mots : 4 + 1/

0+3, une intrusion– Test de l’horloge échoué– Batterie Rapide d’efficience Frontale : 5/18

• Syndrome parkinsonien

Examens complémentaires

• TDM cérébral : « atrophie cortico-sous-corticale et leucoaraïose »

• IRM non réalisable ( Pace Maker)• Bilan métabolique normal

Hypothèses diagnostiques ?

• Démence à corps de Lewy ?• Maladie d’Alzheimer?• Démence vasculaire sous-corticale ?

• Démence à corps de Lewy ?– Hallucinations visuelles– Confusion et intolérance aux psychotropes– Mais syndrome parkinsonien iatrogène…

• Maladie d’Alzheimer?– Profil cognitif compatible– Mais signes en faveur d’une DCL…

• Démence vasculaire ? – Lésions radiologiques insuffisantes

Que faites vous?

• Examens complémentaires?• Prise en charge?

• Maladie de Parkinson – 2nde pathologie neurodégénérative du sujet âgé

• Démence à corps de Lewy – 2nde cause de démence neurodégénérative du

sujet âgé– 10 à 15 % des cas de démences à l’autopsie.

La démence à corps de Lewy

• Décrite en 1961 (Okazaki et al.)• Présence de corps de Lewy au niveau

des régions corticales et du tronc cérébral

• = inclusions alphasynucléine +-> « synucléinopathie »• Fréquemment associé à des lésions

de MA

Ac antisynucleine

Symptômes évocateurs de DCL en présence d’un sd démentiel

• Hallucinations visuelles– 40 à 75 %

• Fluctuations cognitives avec variations de l’attention ou de la vigilance– 50 à 75%

• Syndrome parkinsonien spontané– 77 à 85 %– Sévérité et DOPA sensibilité variable– Atteinte plutôt symétrique– rigidité prédominante, tremblement de repos rare

Syndrome démentiel • Indispensable au diagnostic• Caractéristiques en faveur du diagnostic

– Déficit de la mémoire de sévérité variable (<MA)– Troubles des fonctions exécutives, de l’attention et des

capacités visuo-spatiales prédominent habituellement (> MA)

• Evaluation cognitive– MMSE– 5 mots– Horloge– BREF

MMSORIENTATIONEn quelle année sommes-nous ? En quelle saison ? En quel mois ? Quel jour du mois ? Quel jour de la semaine ? Quel est le nom de l'hôpital ? Dans quelle ville sommes-nous ? Quel est le nom du département de cette ville ? Dans quelle province ou région sommes-nous ? A quel étage sommes-nous ?

APPRENTISSAGE- Cigare - Fleur - Porte

ATTENTION ET CALCUL- 93 …………………………………………………………..- 86 …………………………………………………………..- 79 …………………………………………………………..- 72 …………………………………………………………..- 65 …………………………………………………………..

RAPPEL- Cigare ………………………- Fleur ………………………..- Porte ………………………..

LANGAGE

- Quel est le nom de cet objet (crayon) - Quel est le nom de cet objet (montre) - Répétez : "Pas de mais, de si, ni de et"

EXECUTION DE 3 ORDRES SUCCESSIFS

- Prenez la feuille de la main droite - Pliez-la en deux - Jetez-la par terre

EXECUTION D'UN ORDRE ECRIT

- Montrez la phrase : "fermez les yeux"

ECRITURE SPONTANEE

- Voulez-vous écrire une petite phrase ?

PRAXIES CONSTRUCTIVES

- Voulez-vous recopier ce dessin ?

SCORE ……………………….

FERMEZ LES YEUX

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

Epreuve des 5 mots• Identification• Rappel immédiat (RI)

– Libre/5– Indicé/5

• Epreuve attentionnelle interférente• Rappel différé (RD)

– Libre/5– Indicé/5

• Rappel total= RI +RD• Relever la présence et le type

d’intrusions

• MUSEE• LIMONADE• PASSOIRE• CAMION• SAUTERELLE

ENCODAGERappel immédiat(L+I)

STOCKAGERappel différé(L+I)

RECUPERATIONRappel différé (L+I)

Epreuve des 5 mots• Identification• Rappel immédiat (RI)

– Libre/5– Indicé/5

• Epreuve attentionnelle interférente• Rappel différé (RD)

– Libre/5– Indicé/5

• Rappel total= RI +RD• Relever la présence et le type

d’intrusions

• MUSEE• LIMONADE• PASSOIRE• CAMION• SAUTERELLE

ENCODAGERappel immédiat(L+I)

STOCKAGERappel différé(L+I)

RECUPERATIONRappel différé (L+I)

Syndrome amnésiquehippocampique

Syndrome sous-cortico-frontal

RLD RID ± intrusions

RLD RID

Test de Grober et Buschke

• Paramètres– Rappel Immédiat/16– Rappel libre (3 essais) /48– Rappel Indicé(3 essais)

/48– Réactivité indiçage– Reconnaissance /16– Rappel différé /16– Intrusions

• Contrôle l’encodage , évalue les capacités de stockage, récupération, consolidation et apprentissage

Attention et fonctions exécutives

• Permettent d’avoir un comportement volontaire et adapté à une situation particulière

• Impliquent plusieurs capacités: intention, planification, programmation; contrôle du résultats

• Evaluation par la BREF (Batterie Rapide d’Evaluation Frontale)– Similitudes: élaboration conceptuelle– Fluence verbale (flexibilité mentale, capacité de génération)– Comportement de préhension (autonomie environnementale)– Séquences motrices (programmation)– Consignes conflictuelles (sensibilité à l’interférence)– Go-no-go (contrôle inhibiteur)

• Autres épreuves:– Attention et mémoire de travail

• Empan chiffré direct et indirect• Empan visuospatial direct et indirect

– Séquences graphiques de Luria

Batterie Rapide d'Efficience Frontale (Dubois et Pillon)

1- Epreuve des similitudesDemander en quoi se ressemblent . ¤ une orange et une banane ¤ une chaise et une table ¤ une tulipe, une rose et une marguerite

les trois réponses correctes = 32 réponses seulement = 21 réponse = 1aucune réponse = 0

2- Epreuve de fluence verbale Demander au patient de donner le maximum de mots commençant par

la lettre S.plus de 10 mots = 3entre 5 et 10 mots = 2entre 3 et 5 mots = 1moins de 3 mots = 0

3- Comportement de préhensionL'examinateur s'assoit devant le patient dont les mains reposent sur les

genoux. Il place alors ses mains dans celles du patient afin de voir s'il va les saisir spontanément.

le patient ne saisit pas les mains de l'examinateur = 3le patient hésite et demande ce qu'il doit faire = 2le patient prend les mains sans hésitation = 1le patient prend les mains alors que l'examinateurlui demande de ne pas le faire = 0

4- Séquences motrices de Luria Le patient doit reproduire la séquence "tranche - point - paume" après que l' examinateur lui ait montré seul 3 fois et après qu'il l'ait réalisé 3 fois avec l'examinateur.

le patient réussit seul 6 séquences consécutives = 3le patient réussit seul au moins 3 séquences consécutives = 2le patient peut y arriver seul mais réussit correcte après ment

avec l'examinateur = 1le patient n'est pas capable de réussir 3 séquences correctes

même avec l'examinateur = 0

5- Epreuve des consignes conflictuellesDemander au patient de taper 1 fois lorsque l'examinateur tape 2fois et vice-versa (séquence proposée 1-1-2-1-2-2-2-1-1-1-2)

aucune erreur = 3seulement 1 ou 2 erreurs = 2plus de 2 erreurs = 1le patient suit le rythme de l'examinateur = 0

6- Epreuve de Go - No Go Le patient doit taper 1 fois quand l' examinateur tape 1 fois et ne pas taper lorsque l'examinateur tape 2 fois (1-1-2-1-2-2-2-1-1-1-2) aucune erreur = 3

seulement 1 ou 2 erreurs = 3plus de 2 erreurs = 1le patient est perdu ou suit le rythme de l'examinateur = 0

Total = /18

Autres signes évocateurs

• Troubles du sommeil paradoxal– Cauchemars– Sommeil agité

• Hypersensibilité aux neuroleptiques

Signes fréquents mais non spécifiques

– Symptômes psychiatriques• Délire • Apathie• Dépression

– Impression de présence– Hallucinations auditives– Chutes fréquentes et syncopes– Dysautonomie

• Hypotension orthostatique• Incontinence urinaire

Examens complémentaires• IRM cérébrale ++

• Scintigraphie cérébrale ++– Scintigraphie de perfusion– Dat-scan

• Biomarqueurs du LCR– Faible spécificité pour distinguer la MA des autres

démences• EEG• Scintigraphie myocardique au MIBG

IRM cérébrale

• L’atrophie hippocampique peut être modérée (<MA) (coupes coronales T1)

• Eliminer une pathologie vasculaire sous-corticale significative (leucoaraïose et lacunes)

FLAIR T1 T2*

Scintigraphie cérébrale de perfusion

- Étude du débit sanguin régional, traceurs : HMPAO, ECD

- DCL hypoperfusion corticale diffuse , plus marquée au niveau

du cortex occipital et cortex frontal

- Diagnostic différentiel avec la MA- la MA (Se = 65% ;Sp = 80%)- les DV- les DFT

Scintigraphie de neurotransmission au ioflupane (I123) ou Dat scan

• I 123 = Marqueur du transport de la L DOPA• Evalue l’intégrité du versant présynaptique de la synapse

dopaminergique• DCL

– > Hypofixation du traceur au niveau du striatum• Diagnostic différentiel avec la MA

• Sensibilité 85%• Spécificité 100%

• Pas d’intérêt pour le DD avec la démence park

La démence parkinsonienne (DP)

• Survient au cours de l’évolution de la maladie – ~ 40 % des patients atteints de MP– ~ 70% des patients MP > 80 ans

• Facteurs de risque de DP– Âge– Hallucinations– Somnolence– Sévérité de la maladie

Évolution de la maladie de Parkinson

Lune de miel5 à10 ans

Fluctuations, dyskinésies(70% >7 ans )

Troubles moteurs axiaux

(marche, équilibre, parole,…)

Dépression, anxiétéTroubles végétatifsTroubles du sommeil

Troubles cognitifsHallucinations

Démence

Diffusion des lésions à d’autres structures et rôle du traitement

DCL et DP

• Tableau proche sur le plan clinique et paraclinique (datscan inutile)

• C’est la chronologie des troubles qui les distingue– DCL : tb cognitifs précèdent ou surviennent

dans la première année après l’installation des tb moteurs

– DP : MP apparue avant le sd démentiel

• Tableau cognitivo-comportemental souvent au premier plan dans la DCL

Diagnostics différentiels de la DCL et de la DP

• MA• Démence vasculaire sous-corticale• Autres syndromes parkinsoniens associés à

des troubles cognitifs• Démence frontotemporale• Maladie de Creutzfeld-Jacob

DCL et MAMA

• Tableau cognitif– Déficit mnésique au premier

plan

• Hallucinations tardives• Sd park iatrogène ou

tardif• Pas de fluctuations• Dat scan -• Hypométabolisme du ctx

associatif post et temporal

DCL

• Tableau cognitif – Tb de l’attention, des fonctions

exécutives et visuo-spatiaux svt au premier plan

• Hallucinations précoces• Sd park précoce

• Fluctuations• Dat scan +• Hypométabolisme plus

marqué des aires occipitales

Les formes « mixtes » sont fréquentes

DCL et Démence vasculaire sous-corticale

• Tableau clinique de la DVSC– Sd dysexécutif et tbs

attentionnels prédominant– Sd park modéré et chutes– Troubles sphinctériens– Fluctuations– Dépression et apathie– Signes focaux

• Importance de l’imagerie– IRM ++

Autres syndromes parkinsoniens associés àdes troubles cognitifs

• Paralysie supranucléaire progressive– Troubles oculomoteurs précoces (verticalité)– Sd park axial avec chutes – Sd dysexécutif

• Dégénérescence cortico-basale– Asymétrie des troubles– Apraxie– Sd park sévère, dystonie, myoclonies

DCL et DFTDFT

• Sd dysexécutif• Sd frontal

comportemental au premier plan

• Hallucinations rares• Sd park possible • Pas de fluctuations • Atrophie frontotemporale• Hypométabolisme

frontotemporal avec gradient antéropost

DCL

• Sd dysexécutif• Sd frontal

comportemental moins sévère

• Hallucinations visuelles• Sd park • Fluctuations

• Hypométabolisme frontal moins sévère et des aires occipitales

Critères diagnostiques de DCL (Mc Keith et al., 2005)

• Sd démentiel• Critères majeurs

– Syndrome parkinsonien spontané– Fluctuations cognitives– Hallucinations visuelles

• Critères évocateurs– Troubles du sommeil paradoxal– Hypersensibilité aux NLP– Diminution de la fixation du

transporteur de la dopamine au niveau des ganglions de la base

• Critères en faveur ( non spécifiques)

– Chutes fréquents et syncopes– Perte de conscience transitoire

inexpliquée– Dysautonomie sévère– Hallucinations non visuelles– Délire systématisé– Dépression,– Absence d’atrophie temporale

sévére– Hypoperfusion globale en SPECT

avec réduction du débit occipital– Anomalies de la scinti cardiaque au

MIBG– Prédominance ondes lentes EEG,

possibles ondes pointues temporales

DCL probable ≥ 2 critères majeurs OU≥ 1 critère majeur et ≥ 1 critère évocateur DCL possible:1 critère majeur OU ≥ 1 critère évocateur

Diagnostic peu probable simaladie cérébrovasculaire notable ou signes focaux; sd park au stade de démence sévère;autre pathologie pouvant expliquer la symptomatologie

Prise en charge

• Mesures générales liées au sd démentiel et parkinsonien

• Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase

– Perte cholinergique dans le cortex – Seule la Rivastigmine a été évaluée dans une

étude en double aveugle vs placebo (McKeith et al.,00; Emre et al.,04)

– Effet symptomatique sur les fluctuations, les hallucinations, l’apathie, troubles attentionnels, l’impression clinique globale et l’autonomie

– Exelon® patch, après ECG ± avis cardio• 4.6 puis 9.5 mg/j

• Utilisation précautionneuse des psychotropes– Neuroleptiques classiques CI– Tricycliques et anticholinergiques CI

• Dépression– IRS

• Hallucinations ou délire– Traitement non systématique– Augmenter l’éclairage en fin de journée– Consultation oph– Diminuer la L-DOPA et psychotropes (opiacés,

anticholinergiques)– Rivastigmine et/ou neuroleptique atypique - La clozapine (Leponex®) peut être prescrite sous

surveillance hebdo de la NFS, à des doses < 25 à 50 mg/j

• Troubles du sommeil– Clonazepam– mélatonine (Circadin®)

• Symptômes moteurs– L-DOPA

• Non systématique• Faible dose et titration progressive• Risque d’aggravation des signes

neuropsychiatriques

En pratique

• Dans le cadre du bilan d’une déclin cognitif, rechercher systématiquement: – Interrogatoire

• Hallucinations • Fluctuations• Troubles du sommeil• Chutes et syncopes

– Examen clinique• Syndrome parkinsonien

• Chez un patient parkinsonien âgé,– Rechercher systématiquement un déclin

cognitif et un sd démentiel– Rechercher troubles du sommeil,

hallucinations..

• Chez un sujet âgé, penser à la DCL devant – Episodes confusionnels inexpliqués– Chutes ou syncopes inexpliquées – Hallucination visuelles– Mauvaise tolérance des psychotropes– Sd démentiel non typique d’une MA– Sd dépressif et apathie, délire– Troubles du sommeil d’installation récente