Dokumen Lelang Poster

FORMULIR PENILAIN KUALIFIKASI PEKERJAAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANGDINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN

Jl. Letnan Tukiyat Telp (0293) 788352 Fax. (0293) 788122

Kota Mungkid 56511

DOKUMEN PELELANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG

NAMA KEGIATAN: Belanja Modal Sarana dan Prasarana Pariwisata (Belanja Publik)PEKERJAAN: Pembuatan Poster Sapta Pesona Sadar Wisata

LOKASI: Kantor Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Magelang

TH. ANGGARAN: 2005

Nomor

:

Magelang, 2005

Lampiran: 1 (satu) berkas

Kepada Yth.

KEPALA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN MAGELANG

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

PEKERJAAN PEMBUATAN POSTER SAPTA PESONA SADAR WISATADI-

KOTA MUNGKID

Perihal: Penyerahan Berkas Kualifikasi Jasa Pemborongan/Konstruksi Kegiatan

Pembuatan Pembuatan Poster Sapta Pesona Sadar WisataPada Dinas Pariwisata Dan Kebudayaan Kabupaten Magelang Dana APBD Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2005.Setelah membaca pengumuman di Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten magelang, kami berminat untuk mengikuti Pelelangan Pangadaan Paket Pekerjaan : Pembuatan Film (paket) dengan menyerahkan berkas kualifikasi sebagaimana terlampir.

Adapun berkas Dokumen Kualifikasi yang kami serahkan sebagai berikut :

NOJENIS KELENGKAPANKETERANGAN

ADATIDAK ADA

1.Surat Penyerahan Berkas Pendaftaran

2.Surat pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan pembuatan film Dokumenter Pesona Pariwisata kab. Magelang (formulir 1.a)

3.Pakta Integritas, pada saat pengambilan dokumen

4.Formulir Isian Penuilaian Kualifikasi

A. Data Administrasi

B. Ijin Usaha

C. Landasan Hukum Pendirian perusahaan

D. Pengurus

E. Data Keuangan

F. Data Personil

G. Data Peralatan/Perlengkapan

H. Data Pengalaman Perusahaan

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

J. Modal kerja untuk kualifikasi M dan B (Dukungan bank)

5.Isian formulir SKK, SKP, dan Kemampuan Dasar (KD)

6.Surat Pernyataan Kinerja Baik dan tidak masuk Daftar Sanksi dan Daftar Hitam di suatu Instansi.

7.Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan apabila Terjadi penundaan Paket.

Demikian dokumen Kualifikasi kami serahkan, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ZEO_PRODUCTIONPlusMUHAMMAD ZUHAERYDirekturFormulir 1.a.

SURAT PERNYATAAN MINAT Untuk Mengikuti Pengadaan Jasa Pemborongan/Jasa Pekerjaan Pembuatan Film Dokumenter Pesona Pariwisata Kabupaten Magelang

Pada Dinas Pariwisata Dan Kebudayaan Kabupaten Magelang

Dana APBD Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2005Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Muhammad ZuhaeryJabatan

: Direktur ZEO_PRODUCTIONPlusBertindak untuk: ZEO_PRODUCTIONPlusAlamat

: Beteng 86 b Muntilan MagelangTelp

: (0293) 587366Email

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh unit kerja Dinas Pariwisata dan kebudayaan, tahun anggaran 2005, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Pembuatan Film Dokumenter Pesona Pariwisata Kabupaten Magelang, sampai selesai.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Magelang, 08 Agustus 2005ZEO_PRODUCTIONPlusMUHAMMAD ZUHAERYDirekturFormulir 1.b

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan pengadaan paket pekerjaan Pembuatan Film Dokumenter Pesona Pariwisata Kabupaten Magelang pada unit kerja Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten magelang, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berw3ajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, 06 Agustus 20051. Pengguna barang / jasa

: 2. Panitia / Pejabat Pengadaan: a. (

) b. (

)

c. (

)

d. (

)

e. (

)

Penyedia Barang / Jasa

: ( ) Muhammad Zuhaery

(DIREKTUR) Formulir 1.c

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Barang/Jasa pemborongan Pekerjaan

Pembuatan Poster Sapta Pesona Sadar Wisata

Pada Dinas Pariwisata Dan Kebudyaaan Kabupaten MagelangDana APBD Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Muhammad ZuhaeryJabatan

: Direktur ZEO_PRODUCTIONPlusBertindak untuk: ZEO_PRODUCTIONPlusDan atas nama

Alamat

: Beteng 86 b MuntilanTelp / Fax.

: (0293) 587366Email

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris No. 18 tanggal 22 April 2003, Akta Perubahan Terakhir nomor 37 tanggal 29 Desember 2004;

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI1. Umum

1.Nama (PT/CV/Firma/Koperasi):ZEO_PRODUCTIONPlus

2.Status (PT/CV/Firma/Koperasi):( Pusat

( Cabang

3.Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi)No. Telepon

No. Fax

e-mail

::

:

:Beteng 86 b Muntilan Magelang(0293) 587366-

-

4.Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax

e-mail

:

:

:

:Beteng 86 b Muntilan Magelang(0293) 587366-

-

B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSINo. IUJK

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin:

:

:503. 1 / 57 / 20 / 2004 21 7 Juli 2009Deperindag Kabupatne Magelang

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:18 22 April 20035

Purwanto, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:3729 Desember 2004Purwanto, SH

D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris (untuk PT)

NoNamaNo KTPJabatan dalam/perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NoNamaNo KTPJabatan dalam/perusahaan

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

NoNamaNo KTPAlamatProsentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti pelunasan Pajak Tahun 2004

Nomor /Tanggal

3. Laporan Bulanan PPh/PPn tiga bulan terakhir (Februari, maret, April 2005)

Nomor/Tanggal

:

:

:07 . 825 . 794 . 6 524 . 0000131 100 2005, Juli 2005

3. Neraca Perusahaan terakhir per tanggal AKTIVA

PASIVA

I

II

IIIAktiva lancar

Kas: Rp.

Bank: Rp. Piutang: Rp.

Persediaan Barang: Rp.

Pekerjaan dlm Prosea: Rp.

Jumlah (a)Aktiva tetap: Rp- Peralatan dan mesin: Rp. Inventaris: Rp.

Gedung-gedung: Rp.

Jumlah (b)Aktiva lainnya (c)

Rp. Rp. Rp. IVV

VIUtang jangka pendek: Rp. Utang dagang: Rp. Utang pajak: Rp.Utang lainnya: Rp.Jumlah (d)Utang jangka panjang (e) Kekayaan bersih

(a+b+c) (d-e)Rp. Rp. RP.

JumlahRp. JumlahRp.

* Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan): Rp. Piutang jangka panjang (Lebih dari enam bulan)

: Rp. Jumlah

: Rp. Magelang, Direktur ZEO_PRODUCTIONPlusMUHAMMAD ZUHAERYF. DATA PERSONALIA1. Tenaga Ahli/Tehnis

NoNamaTgl/Bln/Thn LahirPendidikanJabatan dalam proyekPengalaman Kerja (tahun)Profesi/ keahlianSertifikat/ijazah

12345678

G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN NoJenis peralatan/ perlengkapanJumlahKapasitas atau output pada saat iniMerk dan typeTahun pembuatanKondisi baik/rusakLokasi sekarangBukti kepemilikan

123456789

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN NoNama paket pekerjaanBidang/subbidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ penggunaan JasaKontrakTanggal selesai menurut

NamaAlamat/TelponNo/TanggalNilaiTanggalBA Serah Terima

12345678910

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN NoNama paket pekerjaanBidang/subbidang pekerjaanLokasiPemberi Tugas/ penggunaan JasaKontrakTanggal selesai menurut

NamaAlamat/TelponNo/TanggalNilaiTanggalPrestasi kerja (%)

12345678910

1.

2.

3.

Liputan Keraton

Audiovisual B3B

PameranAudiovisual

Audiovisual

AudiovisualYogyakartaYogyakarta

Yogyakarta

Dinas Kebudayaan DIY

Dinas Kebudayaan DIY

PLN DIYYogyakarta

Yogyakarta

Yogyakarta 25.000.000,-

30.000.000,-

30.000.000,-September 2005

September 2005

Oktober 2005

J. MODAL KERJASurat Dukungan Keuangan dari bank untuk Kualifikasi M dan B.

Nomor

:

Tanggal

:

Nama Bank:

Nilai

:

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalan daftar hitam perusahan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magelang, 08 Agustus 2005

ZEO_PRODUCTIONPlusMUHAMMAD ZUHAERYDirektur

SURAT PERNYATAAN

KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI

ATAU DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI


Nama

: MUHAMMAD ZUHAERYJabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan

Atas nama

: ZEO_PRODUCTIONPlusAlamat

: Beteng 86 b Muntilan MagelangTelepon/Fax

: (0293) 587366e-mail

: -Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami benar-benar mempunyai kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam disuatu instansi maupun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Magelang, 08 Agustus 2005ZEO_PRODUCTIONPlusMUHAMMAD ZUHAERYDirekturSURAT PERNYATAANTIDAK MENGAJUKAN TUNTUTAN

APABILA TERJADI PENUNDAAN PAKET PEKERJAAN


Nama

: MUHAMMAD ZUHAERYJabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan

Atas nama

: ZEO_PRODUCTIONPlusAlamat

: Beteng 86 b Muntilan Magelang

Telepon/Fax

: (0293) 587366

e-mail

: -

Dengan ini menyetakan bahwa "Apabila terjadi penundaan atau pembatalan Paket Kegiatan yang kami minati dengan tanpa paksaan serta dengan sesadar-sadarnya kami bisa menerima dan tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun".

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


ZEO_PRODUCTIONPlusMUHAMMAD ZUHAERYDirektur

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

KEGIATAN PEMBUATAN FILM DOKUMENTASI

PESONA PARIWISATA KABUPATEN MAGELANG

KABUPATEN MAGELANG

Tahun Angaran 2005

I. DATA PENYEDIA JASA

1. Nama Perusahaan

: ZEO_PRODUCTIONPlus2. Sub Bidang Pekerjaan

: Pembuatan Film Dokumentasi Pesona Pariwisata Kab. Magelang3. Kualifikasi

: B / M / K

4. Kekayaaan Bersiha

: Rp.

5. Kegiatan yang sedang ditangani: (buah)

NONAMA KEGIATANMULAI DILAKSANAKANRENCANA SELESAINILAI (RP.)

Jumlah Kegiatan (J) = BuahJumlah Nilai Kegiatan yang ditangani Rp....

II. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR fp DAN flNOKUALIFIKASIFAKTOR fpFAKTOR flKP

1.K60,33

2.B70,65

3.M80,88

III. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Meliputi perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan sisa Kemampuan menangani proyek (SKP)

A. Sisa Kemampuan Keuangan :

SKK = KK Jumlah Nilai Proyek Yang Ditangani = Rp .....................................

KK= fp x MK

MK= fl x Kekayaan Bersih (KB)

B. Sisa Kemampuan Keuangan :

SKP = KP J = ....................... (buah)

CATATAN :

fp= Faktor yang menunjukkan perputaran modal

fl= Faktor yang menunjukkan likuiditas perusahaan

KP= Kemampuan menangani kegiatan

KK= Kemampuan Keuangan

MK= Modal Kerja

Demikian SKN ini dan kami menyadari jika ada keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut di muka pengadilan.

Magelang, 08 Agustus 2005 ZEO_PRODUCTIONPlus

MUHAMMAD ZUHAERY

Direktur

DAFTAR PERSONIL MINIMAL DIPERSYARATKANUNTUK PEKERJAAN PEMBUATAN FILM DOKUMENTER


SEGMENTASI NILAI PEKERJAAN KECIL

A. PENDIDIKAN

NOPENDIDIKANSYARAT MINIMALKETERANGAN

1.

2.

3.

B. PENDIDIKAN

NOJABATAN DALAM KEGIATANPENDIDIKAN MINIMALPENGALAMAN KERJA MINIMALKETERANGAN

DAFTAR PERALATAN MINIMAL

YANG DIPERSYARATAKAN UNTUK PEKERJAAN PENGAIRAN

SEGMENTASI NILAI PEKERJAAN

KECIL

NOJENIS PERALATANJUMLAH MINIMALKETERANGAN

Keterangan :

a

= Milik sendiri

b

= Sewa beli dengan bukti

c

= Sewa jangka panjang dengan bukti

d

= sewa jangka pendek dengan bukti

PEDOMANPENILAIAN KUALIFIKASI

I. UMUM

1. PRA KUALIFIKASI

Pada prinsipnya penilaian kualifikasi peserta lelang umum dilakukan dengan pra kualifikasi. Dokumen kualifikasi disampaikan sebelum dokumen penawaran. Penilaian kualifikasi dilakukan 3 (tiga) penawar terendah yang memenuhi syarat evaluasi penawaran.

2. PENILAIAN KUALIFIKASI

Penilaian kualifikasi dilakukan dengan keputusan Presiden RI No. 80 Tahun 2003 tentang Pengadaan Barang/Jasa.

II. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (LAMPIRAN 1) YANG TERDIRI DARI :

A. SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN

B. SURAT PERNYATAAN TENTANG :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas utnuk menandatangani kontrak.

2. Tidak sedang dinyatakan paitlit atau kegiatan usahanya tidka sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedanga dalam pengawasan pengendalian

3. Tidak pernah dihukum.

4. Data administrasi.

5. Ijin Usaha

6. Landasan hukun pendirian.

7. Pengurus perusahaan.

8. Data keuangan perusahaan.

9. Data personalia.

10. Data peralatan.

11. Data pengalaman perusahaan

12. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan.

13. Kebenaran data yang disampaikan, kesanggupan dikenakan sanksi administrasi, perdata, pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

III. PERSYARATAN KUALIFIKASI PENYEDIA JASA.

1. Memiliki Ijin Usaha

2. Memiliki Sertifikat badan Usaha yang diregritasi oleh yang berwenang yang telah dileges oleh Pejabat Sosiasi yang berwenang.

3. Memiliki Sertifikat Tenaga Ahli/Terampil.

4. Secara hukum mempunyai kapasitas menendatangani kontrak.

5. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidka bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidka sedang menjalani sanksi pidana;

6. Dalam hal penyedia jasa akan melaksanakan kemitraan, wajib memmpunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dna perusahaan yang mewakili kemitraan;

7. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21 / pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga0 bulan yang lalu;

8. Selama 4 (empat) tahun teralhir pernah memiliki pengalaman menyediakan jasa pelaksanaan perfilman/audiovisual baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman sub kontrak, kecuali Penyedia jasa baru berdiri kurang dari 3 (tiga ) tahun, adap[aun persyaratan Pengalaman Pekerjaan adalahs ebagai berikut :

9. memiliki kinerja baik dan tidka masuk dlaam daftar sanksi atau daftar hitam di sutau instansi;

10. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil termasuk koperasi kecil;

11. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan nilai paket pekerjaan;

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

KEGIATAN PEMBUATAN FILM DOKUMENTASI


KABUPATEN MAGELANG

Tahun Angaran 2005

I. DATA PENYEDIA JASA

1. Nama Perusahaan

: KALIKA2. Sub Bidang Pekerjaan

: Pembuatan Film Dokumentasi Pesona Pariwisata Kab. Magelang3. Kualifikasi

: B / M / K

4. Kekayaaan Bersiha

: Rp. 185.000.000,00

5. Kegiatan yang sedang ditangani: 3 (buah)

NONAMA KEGIATANMULAI DILAKSANAKANRENCANA SELESAINILAI (RP.)

1.

2.

3.

Produksi Liputna Keraton

Produksi Audiovisual B3B

PameranAgustus 2005

Agustus 2005

Agustus 2005 September 2005

September 2005

Oktober 2005 25.000.000,-

30.000.000,-

30.000.000,-

Jumlah Kegiatan (J) = 3 BuahJumlah Nilai Kegiatan yang ditangani Rp 85.000.000,-

II. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR fp DAN fl

NOKUALIFIKASIFAKTOR fpFAKTOR flKP

1.K60,33

2.B70,65

3.M80,88

III. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Meliputi perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan sisa Kemampuan menangani proyek (SKP)

A. Sisa Kemampuan Keuangan :

SKK = KK Jumlah Nilai Proyek Yang Ditangani = Rp 85.000.000,-

KK= fp x MK

MK= fl x Kekayaan Bersih (KB)

B. Sisa Kemampuan Keuangan :

SKP = KP J = 100.000.000,-

CATATAN :

fp= Faktor yang menunjukkan perputaran modal

fl= Faktor yang menunjukkan likuiditas perusahaan

KP= Kemampuan menangani kegiatan

KK= Kemampuan Keuangan

MK= Modal Kerja

Demikian SKN ini dan kami menyadari jika ada keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut di muka pengadilan.


ZEO_PRODUCTIONPlus

MUHAMMAD ZUHAERY

Direktur

DOKUMEN PENAWARANData Base Kewilayahan Pertambangan Kabupaten Magelang

Senin, 5 Desember 2005

Jam 09.00 WIB

Kepada Yth.

Panitia Pengadaan/Pekerjaan Unit (P3U) pada Kantor

Pertambangan dan energi Kabupaten Magelang

Jl. Mayor Unus 4 A Kota MungkidDOKUMEN PENAWARAN

Zonasi Pertambangan Merapi Kabupaten Magelang

Senin, 5 Desember 2005

Jam 09.00 WIB

Kepada Yth.

Panitia Pengadaan/Pekerjaan Unit (P3U) pada Kantor

Pertambangan dan energi Kabupaten Magelang

Jl. Mayor Unus 4 A Kota Mungkid

DATA ADMINISTRASI DAN TEKNIS

Data Base Kewilayahan Pertambangan Kabupaten Magelang

DATA ADMINISTRASI DAN TEKNIS

Zonasi Pertambangan Merapi Kabupaten Magelang

Documents

Dokumen Lelang Poster