Ergenlik problemleriErgenlik problemleri

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Ergenlik

İnsan gelişiminde seksüel olgunlaşmanın ve büyümenin

tamamlandığı sonunda üreme kapasitesinin elde edildiği dönemdir.

• Somatik büyüme hızlanır• Somatik büyüme hızlanır

• Primer seksüel özellikler olgunlaşır (gonad ve genital organlar)

• Sekonder seksüel özellikler ortaya çıkar (pubik ve koltuk altı kıllar,

kızlarda meme gelişimi, erkekte ses değişikliği, sakal, bıyık)

• Menstrüasyon ve spermatogenez başlar

Puberte-hormonal değişiklikler

• Fiziksel değişikliklere hormonal değişiklikler öncülük

eder.

• Hipotalamo-hipofizer-gonadal aks uyarısı artar

• Kademeli GnRH (LHRH) aktivasyonu• Kademeli GnRH (LHRH) aktivasyonu

• LH pulslarının sıklık ve şiddeti artar.

• Gonadotropinler cins steroidlerinin salgısını uyarır

(östrojen ve androjen)

• Gonad dışı hormonal değişiklikler (IGF-1 ve adrenal

steroidlerde artış olur)

Tanner ergenlik evrelemesi

Normal ergenlik gelişimi

Erkek Kız

Başlama yaşı (Yıl) 12,5 (9-14) 11,5 (8-13)

İlk bulgu G2 Testis hacmi ≥ 4 ml B2

Büyüme hızı (cm/yıl) 10,3 9,0 Büyüme hızı (cm/yıl) 10,3

Tanner evre 3-4

9,0

Tanner evre 2-3

Ergenlik süresi (Yıl) 3,2±1,8

Erişkin testis hacmi

2,4±1,1

Menarş

Ergenlik bozuklukları

• Uygunsuz (erken) ergenlik

• Gecikmiş ergenlik

Erken ergenlik

• Kızlarda < 8 yaş

• Erkeklerde < 9 yaş

– Ergenlik belirtilerinin olmasıdır

Erken ErgenlikErken Ergenlik

FSH ve LH ↓↓ FSH ve LH ↑↑

Periferik Erken Ergenlik Santral Erken Ergenlik

Sınıflandırma

• Santral (Gerçek), gonadotropin bağımlı ergenlik

– Hipotalamo-hipofizer-gonadal aksın erken aktifleşmesi

• Periferal, GnRH bağımsız (yalancı) ergenlik

– Cins steroidlerinin kaynağı endojen veya ekzojen, gonadal veya gonad– Cins steroidlerinin kaynağı endojen veya ekzojen, gonadal veya gonad

dışı olabilir. Gonadotropin uyarısından bağımsızdır.

Genel terminoloji

• Komplet PP

• İnkomplet PP (izole pubertal bulgu)

• İzoseksüel PP

– Cinse uygun erken pubertal gelişim bulguları

• Kontrseksüel (heteroseksüel) PP

– Cinse uygun olmayan veya karşı cinse uygun erken pubertal gelişim

bulguları

Gerçek erken ergenlik(Santral, GnRH bağımlı)

• İdiyopatik, sporadik veya familyal (en sık)

• SSS anormallikleri

– Konjenital (hidrosefali, araknoid kist, …)

– Edinilmiş patoloji (travma sonrası, infeksiyonlar, radyasyon,..)– Edinilmiş patoloji (travma sonrası, infeksiyonlar, radyasyon,..)

– Tümörler (LH sekrete eden hipofiz adenomu, glioma –nörofibromatozis ile ilişkili olabilir, hamartom,…)

– Geri dönüşümlü formlar – yer kaplayıcı veya basınç ilişkili lezyonlar (abse, hidrosefali, …)

• Evlat edinilmiş veya gelişmekte olan ülkelerden göç etmiş çocuklar

– Beslenmenin iyileşmesi, çevresel istikrar ve psikososyal destek

• Her zaman izoseksüeldir

• Kemik yaşı ilerlemiştir

• LHRH sonrası FSH ve LH artışı tanısal test olarak kullanılır.

Gerçek erken ergenlik(Santral, GnRH bağımlı)

(LH/FSH > 0,66)

• SSS patolojilerini dışlamak için kranial MR incelemesi gerekir

Hipotalamik hamartom MR görüntüsü

Kızlarda yalancı erken ergenlik (gonadotropin bağımsız)

• McCune-Albright sendromu

– (Poliostotik osseöz displazi, kafe au lait lekeleri ve bir veya daha fazla endokrinopati- örn. Otonom ovarian aktivite, hipofizer devlik, …)

• Over kistleri

– İzole E2 salgılayan folikül kistleri. Kendi kendini sınırlayabilir-spontangerileme gözlenebilir.gerileme gözlenebilir.

• Over tümörleri

• Kemik yaşı ilerler

• Östrojenler yüksektir

• LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.

McCune Albright Sendromu

Erkeklerde yalancı erken ergenlik (gonadotropin bağımsız)

• Konjenital adrenal hiperplazi (KAH)– Tanı almamış veya yetersiz tedavi edilmiş basit virilizan KAH formu

• Testotoksikozis– LH reseptöründe aktivasyon mutasyonu (OD kalıtım)

• Tümörler– Gonadal (testosteron salgılayan Leydig hücre tümörü)– Gonadal (testosteron salgılayan Leydig hücre tümörü)– Adrenal (adenom, karsinom)

• Eksojen androjenler (Anabolik steroidler- iyatrojen, doping)

• Kemik yaşı ilerler• Testiküler veya adrenal steroidler yüksektir• LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.

Kızlarda heteroseksüel ergenlik gelişimi

• Klasik bulgular

– Hirsutizm, akne, dış genitalyada virilizasyon, amenore veya menstrüalsiklus bozukluğu

• Androjenlerde artış

– Adrenal (konjenital adreanal hiperplazi, tümörler)

– Overian (Polikistik over sendromu, tümörler)

– Eksojen (anabolik steroidler – doping?)

• Kemik yaşı ilerlemiştir

• Testosteron veya adrenal androjenler de artış

Erkeklerde heteroseksüel ergenlik gelişimi

• Klasik bulgular

– Jinekomasti, hipogenitalizm, önükoid vücut proporsiyonu

• Östrojenlerde artış

– Adrenal veya testiküler tümörler

– Eksojen östrojen uygulanması– Eksojen östrojen uygulanması

– İlaçlar- amfetamin, canabis, trisiklik antidepresanlar

• Primer hipogonadizm veya andojen duyarsızlığı ile ilişkili sendromlar veya testosteron sentez bozuklukları (cinsel farklılaşma bozuklukları ile ilişkili)

Tanısal değerlendirme

Öykü

• Aile bireylerinin ergenlik öyküsü

• Prenatal ve perinatal (intrauterin cins steroidlerine maruziyet,

doğum ağırlığı boyu, doğum şekli, perinatal patoloji)doğum ağırlığı boyu, doğum şekli, perinatal patoloji)

• Eşlik eden hastalık, postnatal cins steroidlerine maruziyet

• İlk ergenlik bulgusunun gözlendiği zaman

• Evlat edinilme öyküsü

• SSS patolojisi düşündürecek belirtiler

Tanısal değerlendirme

Fizik muayene

• Oksolojik parametreler (boy, ağırlık, kulaç mesafesi, üst alt segment

oranı,…)

• Cilt, saç, tiroid, nörolojik bulgular• Cilt, saç, tiroid, nörolojik bulgular

• Ergenlik evresi, dış genitalyanın değerlendirilmesi

• Uzama hızı

Büyüme eğrisi

Tanısal değerlendirme

Laboratuvar

• Bazal gonadotropinler (FSH, LH)

• LHRH sonrası uyarılmış (prepubertal LH/FSH <1)

• Östradiol

• Testosteron (bazal ve LH uyarısı sonrası)

• Adrenal androjenler (DHEA-S, 17-OHP, AS,..) ve ACTH

Tanısal değerlendirme

• Kemik matürasyonu (kemik yaşı)

• Pelvik USG (Over ve uterus hacmi)

Kemik yaşı

• Sol el ve bilek grafisi

– Radius ve ulna distal uçları ve el kemikleri

• Kemik gelişimi radyografik atlasları aracılığı ile kemik yaşı

değerlendirilir.değerlendirilir.

– Greulich Pyle atlası

Erken meme gelişimi olan kız (< 8 yaş )

Öykü, fizik muayene(Hızlanmış büyüme?, ilerlemiş kemik yaşı?)

Bazal FSH,LH, östradiol ± Pelvik USG

LHRH testiPik LH/FSH ↑↑

LHRH testiPik LH/FSH ↓↓

Over ve adrenal görüntüleme

Kafeola Lekesi

McCune-AlbrightSendromu

Overian kist/TümörEkzojen steroidHipotiroidizm

Santral Erken Puberte Periferik Erken Puberte

İdiyopatik SantralErken Puberte

Organik Santral Erken Puberte

SSS görüntüleme

Negatif Pozitif

Erkekte uygunsuz genital gelişim (< 9 yaş)

Artmış uzama hızı?, ileri kemik yaşı?

Testis hacmi artmış

T ↑LH N veya ↑

FSH N veya ↑

LHRH testine yanıtLH/FSH ↑↑

LHRH testine yanıtLH/FSH ↓↓

Periferik Erken Puberte

Testis hacmi prepuertal

17 OHP KAH

LH/FSH ↑↑

Negatif SSS görüntülemesi

PozitifSSS görüntülemesi

İdiyopatik SantralErken Puberte

Organik Santral Erken Puberte

Periferik Erken Puberte

Testis ve adrenal görüntüleme

Β-hCG (AFP)

Testiküler tümörAdrenal tümörEkzojen androjenhCG salgılayan tümörTestitoksikozis(LH resp. Aktivasyon mut.)

Normal gelişim varyantları

• Prematüre telarş (izole meme gelişimi)

– Erken ergenliğin dışlanması gerekir

• Prematüre adrenaş (pubik veya aksiller kıllar)

– Basit virilizan KAH’ın dışlanması gerekir

• Prematüre menarş• Prematüre menarş

– Travmaya bağlı vajinal kanamanın veya over kistlerinin (nadiren) dışlanması gerekir

• Kemik yaşı ileri değildir.

• LHRH sonrası FSH ve LH normaldir

• Gonadal ve adrenal steroid düzeyleri normaldir.

• Pelvik ve adrenal USG normaldir.

Jinekomasti

Erkeklerde meme büyümesi

• Fizyolojik

– Testosteron KC’de östrojenlere dönüştürülür. Memede hafif artmış östrojen düzeylerine östrojen reseptörlerinde artmış duyarlılık

– Ergenlik başlangıcında erkeklerin %40-50’sinde

– Tek taraflı veya iki taraflı

• Patolojik

– Tek taraflı – meme tümörü (çok nadir)

– İki taraflı

• Artmış prolaktin (PRL) – Prolaktinoma veya artmış TSH düzeyi ile subklinik hipotirozis

• Artmış östrojen / testosteron (47,XXY)

Jinekomastiye neden olabilen ilaçlar

Hormonlar Östrojenler

Aromatize olabilen androjenler

Antiandrojenler , örn. siproteron

Kardiyak Kalsiyum kanal blokerleri

Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri

Digoksin, Amiodarone, Spironolakton

SSS Dopamin reseptör antagonistleri (Fenotiazinler, metoklopramid)SSS Dopamin reseptör antagonistleri (Fenotiazinler, metoklopramid)

Trisiklik antidepresanlar

Benzodiazepinler, Opiatlar, Mariuana

GİS Omeprazol

Simetidine

Anti infektif İzoniazid, Metronidazol, Ketokonazol

Sitotoksik Busulfan, Nitosureas

Alkol

Erken ergenlikte tedavi

Gonadotroin bağımlı PP

• İdiyopatik

– GnRH (LHRH) analoğu (triptorelin veya leuprolide) – hipofiz bezinde LHRH reseptörlerini bloke ederler

• Organik – tömör veya kist• Organik – tömör veya kist

– Cerrahi

Gonadotropin bağımsız (yalancı) PP

– Testiküler, ovarian veya adrenal tümörler- cerrahi

– KAH- Kortikosteroid yerine koyma tedavisi

– Otonom steroid sekresyonu- östrojen reseptör antagonistleri , steroidsentez inhibitörleri (ketokonazol), aromataz inhibitörleri (testolakton)

Gecikmiş ErgenlikGecikmiş ErgenlikGecikmiş ErgenlikGecikmiş Ergenlik

Gecikmiş ErgenlikGecikmiş Ergenlik-- TanımTanım

• Ergenliğin fiziksel başlangıç bulgularının olmaması

– Kızlarda 13 yaşında

(veya 15,5-16 yaşında primer amenore)

– Erkeklerde 14 yaşında

• Ergenlik gelişiminin uygusuz olması

– Kızlarda ilk ergenlik bulgusu ile menarş arasındaki zaman/erkeklerde genital büyüme süresininin > 5 yıl

Gecikmiş ErgenlikGecikmiş Ergenlik

FSH ve LH ↓↓ FSH ve LH ↑↑

Hipogonadotropik HipergonadotropikHipogonadotropikhipogonadizm

Hipergonadotropikhipogonadizm

GnRH veya gonadotropin bağımlı -1

• İdiyopatik

– Sporadik veya ailevi (yapısal büyüme geriliği ile ilişkili)

• Kronik Hastalıklar

– Kemik yaşı geridir

– Büyüme geriliği çeşitli patofizyolojik mekanizmalara bağlıdır

(malnütrisyon, anemi, asidoz, hipoksi, …anoreksiya nervoza, kistik

fibroz, kronik böbrek yetersizliği, …)

• Psikososyal yoksunluk

GnRH veya gonadotropin bağımlı -2

Hipogonadotropik hipogonadizm• Gonadotropin eksikliği

– Sadece LH eksikliği (fertile eunuch syndrome)

– FSH ve LH

• Konjenital (genetik, sendromlar)-Kallman sendromu-KAL gen mut., • Konjenital (genetik, sendromlar)-Kallman sendromu-KAL gen mut., DAX1 gen mut., Prader-Willi sendromu, …

• Edinilmiş- kranial radyasyon, hemosiderozis, granülomatoz hastalık

• Diğer hipofizer hormon eksiklikleri ile beraber

– Konjenital- emty sella sendromu, genetik-transkripsiyon faktör eks., hipofiz sapı kesisi (makat gelişi), ..

– Edinilmiş- tümörler, inflamasyon, radyasyon, travma,…

Gonadotropin bağımsız(Hipergonadotropik hipogonadizm)

Erkekler

• Konjenital

– Anorşi

– Kromozomal anomaliler (Klinefelter sendromu, Noonan sendromu,…)

• Edinilmiş• Edinilmiş

– Otoimmün inflamasyon (OPS)

– Radyo veya kemoterapi

– Travmatik

– Cerrahi

Gonadotropin bağımsız(Hipergonadotropik hipogonadizm)

Kızlar

• Konjenital

– Bilateral over torsiyonu

– Kromozomal anomaliler (Turner sendromu, Pür gonadal disgenezi, Noonan sendromu,…)Noonan sendromu,…)

• Edinilmiş

– Otoimmün inflamasyon (OPS)

– Radyo veya kemoterapi

– Travmatik

– Cerrahi

Gecikmiş ergenlikte tedavi

• Cinsiyet hormonu replasmanı

– Kızlarda östrojen (peroral, transdermal)

• Tanner evre 4 olduğunda siklik tedavi (östrojen progesteron)

– Erkeklerde testosteron (intramusküler, transdermal)

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/