Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal

Sant Yönteminin Degerlendirilmesi

460 Olgunun Retrospektif AnalizI

EvaIuation of Ventriculo Peritoneal Shunting in the

Treatment of Hydrocephalus

A Retrospective Analysis of 460 Cases

MURAT IMER, CEVDET YAVUZ, ALTAY SENCER, NAIL IZGI

Istanbul Üniversitesi Tip Fakültesi, Nörosirürji Anabilim Dali (MI, AS, NI), Istanbul

AIBÜ, Düzce Tip Fakültesi, Nörosirürji Anabilim Dali (ey), Düzce

Bu çalisma Türk Nörosirürji Dernegi 15. Bilimsel Kongresinde (22-26 Mayis 2001, Antalya) "sözlü bildiri" olarak sunulmustur.

Gelis Tarihi: 05.12.2002 o Kabul Tarihi: 15.05.2003

Özet: Amaç: Çesitli etyolojik nedenlere bagli olarakgelisen hidrosefalinin tedavisinde ventrikülo-peritoneal(V-P) sant uygulanmasi en sik tercih edilen yöntem olmaözelligini korumaktadir. V-P sant islemi yaygin olarakkullanilmakla beraber en sik sorun yaratan tedaviyöntemlerinden biri olmaya da devam etmektedir. Bunedenle hidrosefali tedavisi için V-P sant uygulanan 460hasta retrospektif olarak degerlendirilerek bu yönteminçesitli özellikleri ile ilgili tecrübelerimizin aktarilmasiamaçlanmistir.Yöntem: Ocak 1988 ile Aralik 1998 yillari arasindaklinigimizde hidrosefali nedeniyle V-P sant islemiuygulanan 246'si eriskin (16 yas ve üzeri) ve 214~üçocukluk çagi (O ile 15 yas arasi) yas grubunda olantoplam 460 hasta, cinsiyet, yas, etyolojik neden,uygulanan valv tipi, enfeksiyon orani gibi çesitliözellikleriyönünden retrospektif olarak degerlendirildi.Bulgular:Eriskinde tümör ve anevrizmatik subaraknoidkanama en sik etyolojik faktör olarak saptanirken,

,~.~ .-- - .. ~

Abstract: Objective: Ventriculo-peritoneal (VP) shuntinghas been the most widely accepted form of the treatmentof hydrocephalus related to various etiologies. Despiteits long and widespread use, there are still problems withthis method. Therefore, we present our retrospectiveexperience on 460 patients who were treated with VPshunting.Materials and methods: We retrospectively evaluated

460 patients who had been treated at our elinic with VPshunting with the diagnosis of hydrocephalus betweenJanuary 1988 and December 1998 for parameters such asgender, age, etiology, type of valve use d, infection rateand shunt failure.

Results: Tumors and subarachnoid hemorrhage were the

most common etiological factors in adults in contrast tobacterial meningitis in children. Dysfunction ofventricular catheter was the most common cause ofshunt failure in both adults and children. Shunt revision

.-.. • '~"-ol~~"'~

Türk Norosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003

olarak bulundu. Hem eriskin hem de çocukluk çagi yasgrubunda ventriküler uç disfonksiyonu en sik revizyonnedeni olarak saptandi. Sant revizyon islemi çocuklukçagi yas grubunda eriskin yas grubuna göre daha sikgerektigi saptandi. Sant ameliyatlarindaki enfeksiyonorani diger elektif ameliyatlardan'daha yüksek olmadigisaptandi.Sonuç: Bu çalisma farkli etyolojik nedenler ile gelisenhidrosefalinin tedavisine yönelik V-P santuygulamasinin, tüm çalismalara ve sant sistemlerindekigelismelere ragmen halen sorun olmaya devam ettiginigöstermistir.

Anahtar Kelimeler: Hidrosefali, tedavi, ventrikülo­peritoneal sant

GIRIs

Hipokrat tarafindan tanindigi bilinen birhastalik olan hidrosefalinin tedavisine yönelik ilklumbo-peritoneal sant islemi 1898'de Fergusontarafindan gerçeklestirilirken, 1908'de Kausch ilkventriI<ülo-peritoneal santi takmistir (13,16,23).20.yüzyilin ortalarinda valvli sant sistemlerininkullanima girmesi ile, hidrosefalinin tedavisindeyeni bir dönem açilmis, elde edilen yüz güldürücüsonuçlarla nörosirürji tarihinin en basarili tedaviyöntemlerinden biri haline gelmistir (17, 20, 23).Bugün sant islemi halen yaygin olarakkullanilmakla beraber hem eriskin hem de çocukyas grubunda en sik sorun yaratan tedaviyöntemlerinden biri olmaya da devam etmektedir(15). Son 50 yildaki sant teknolojisindekigelismelere ve yeni yöntemlerin kullanilmayabaslanmasina karsin pratikte bu problemlerçözülememistir (1, 2, 7, 9, 10, 16).

Bu çalismada klinigimizde 1988-1998 yillariarasinda, çesitli patolojik nedenlere bagli olarakgelismis hidrosefalinin tedavisi için ventrikülo­peritoneal (V-P) sant islemi uygulanan 460 hastaninretrospektif olarak degerlendirilmesi ve santyönteminin çesitli özellikleri ile ilgilitecrübelerimizin aktarilmasi amaçlanmistir.

HASTALAR VE YÖNTEM

Istanbul Üniversitesi Tip Fakültesi NörosirürjiAnabilim Dalinda Ocak 1988 - Aralik 1998 yillariarasinda hidrosefali tedavisine yönelik ventrikülo­

peritoneaL.sanLuv.,gu1anan-46.o-hagta-GaJ~

Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant

Infection rate was similar to other elective surgicalprocedures.Candusian: This study shows that despite extensiveexperience with and improvement in the technicalfeatures of the VP shunts, treatment of hydrocephaluswith various underlying etiology with VP shunting stillpresents a challenge.

Key words : Hydrocephalus, treatment, ventriculoperi­toneal shunting

grubunu olusturdu. Çocukluk çagi yas grubu 0-15yas, eriskin yas grubu 16 yas ve üzeri olarak kabuledildi. Hastalar, etyoloji, kullanilan valv tipi, santrevizyon islemine göre gruplara ayrildi.

Bu çalismada istatistiksel hesaplamalar SPSSprogrami uygulanarak yapildi. Eriskin ve çocuklukçagi yas grubundaki hastalar etyoloji, kullanilanvalv tipi ve sant revizyon islemleri açisindan Kikare testiyle istatistikselolarak karsilastirildi.P<0,05 olmasi anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Olgularin 246'si (%53,5) eriskin, 214'ü (%46,5)çocukluk çagi yas grubundaydi. Eriskin yasgrubundaki olgularin 139'u erkek, 10l'si kadindi.Yas ortalamasi, 47 (16 ile 86 arasi) olarak bulundu.Çocukluk çagi yas grubundaki 214 hastanin iseyaslari bir ay ile 16 yil arasinda degisiyordu(ortalama 4,1 yil). Ayni dönemde klinigimizdekielektif ameliyatlarin %19'unu çocukluk çagi yasgrubu olusturuyordu.

Eriskin yas grubunda etyolojide tümör (%27)ve anevrizmatik subaraknoidal kanama (%25) önde

gelirken, çocukluk çagi yas grubunda ise en sikgeçirilmis menenjit (%53) saptandi. Herhangi birmerkezi sinir sistemi infeksiyonu sirasinda vesonrasinda yapilan bilgisayarli tomografikontrollerinde ventriküllerde ilerleyici birgenisleme belirlenmesi nedeniyle takilan V-Psantlar çocukluk çagi yas grubunda %53 oranindaiken eriskin yas grubunda %8 olarak saptanmistir

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003

Tümör ise her iki grupta benzer siklikta (%27 ile

%25) bulunmustur (p>0.05). Olgularin etyolojisiTablo i'de özetlenmektedir.

Tablol: Hidrosefali tedavisinde ventrikülo­

peritoneal sant uygulanan olgularda etyoloji

EriskinÇocuk

Tümör

67 olgu (%27)54 olgu (%25)Anevrizmatik SAK

61 olgu (%25)

Normal basinçli .hidrosefali38 olgu (%15)

idyopatik25 olgu (%10)

Geçirilmis menenjit19 olgu (% 8)114 olgu (%53)

Spontan intraserebralkanama17 olgu (% 7)20 olgu (% 9)

Akuadukt darligi9 olgu (% 4)6 olgu (% 3)

Travma6 olgu (% 2)

Chiari Malformasyonu4 olgu (% 2)

Spina bifida formlari15 olgu (% 7)

intrakranyal malformasyonlar5 olgu (% 3)

Hastalarda çesitli marka ve tiplerde V-P sant

sistemleri kullanildi. Hem eriskin hem de çocuklukçagi yas grubunda basinç kontrollü valvlerin akim

kontrollü ve programlanabilir valvlere oranla daha

sik (%88) kullanildigi saptanmistir (P<O,05). Kulla­

nilan valv sistemleri Tablo II'de gösterilmektedir.

Tablo II: Hastalarda kullanilan valv tipleri

Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant

Tüm seride 150 olguda 240 kez revizyon

ameliyati yapildi. Eriskin yas grubunda yer alan

246 olgudan 68'inde toplam 106 kez sant revizyonislemi uygulanirken, çocukluk çagi yas grubunda

ise 82 olguya toplam 134 revizyon isleminin

yapildigi tespit edildi. Ayni hastaya revizyonlarinsayisi eriskin yas grubunda bir ile alti arasinda

iken, çocukluk çagi yas grubunda ise bir ile yedi

arasinda degisiyordu. Sant revizyon isleminin

çocukluk çagi yas grubunda eriskin yas grubunagöre daha sik gerektigi görülmüstür (P<O,05). Ensik revizyon nedeni olarak hem eriskin (%82) hem

de çocukluk çagi yas grubunda (%67) ventriküler

uç disfonksiyonu saptandi (P<O,05). Enfeksiyonun

çocukluk çagi yas grubunda eriskin yas grubuna.

göre daha sik revizyon nedeni oldugu saptanmistir(P<O,05). Hastalarin sant revizyon islemleri TabloIII' de özetlenmektedir.

Tablo III: Hastalarin sant revizyon islemi

Eriskin(n:246)Çocuk (n:214)

Ventriküler uç87 olgu90 olgu

Enfeksiyon10 olgu25 olgu

Distal uç9 olgu19 olgu

Çocukluk çagindaki rev iz yon islemleri ise

yasa göre, 0-6ay, 6-12ay, 1-15 yil arasi seklinde

gruplandirildiginda ise ortaya tablo IV'te görülen

durum ortaya çikmistir. Çocukluk çagi yas

grubunda, yasa göre alt gruplar arasinda revizyon

isleminin sikliginda fark saptanmamistir (p>0.05).

Tablo IV: Çocukluk çagi yas grubunda revizyonisleminin yasa göre dagilimi

Valv tipi Hasta sayisiYas0-6 ay6-12 ay12 ay-IS yilEriskin

ÇocukOlgu sayisi5125138

Akim kontrollü valvRevizyon24(%47)10(%40)48(%35)

-Orbis-Sigma

27 (%11)24 (%11)

Basinç kontrollü valvVentrikülo-peritoneal sant sistemi uygulanan-Delta valv 114 (%46)95 (%44)

460 olgu degerlendirildiginde enfeksiyon orani-CSF flow kontrol valv76 (%31)64 (%30)

%4,5 bulundu. Ayni dönemde klinigimizde elektif-Heyer-Schulte valv26 (%11)30 (%14)ameliyatlarin genel enfeksiyon orani ise %4,35

Medos programlanabilir valv

3 (% 1)1 (% 1)olarak saptandi.

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003

TARTISMA

Hidrosefali tedavisinde yaygin uygulanan biryöntem olan ventrikülo-peritoneal sant isleminörosirürji pratiginde hem eriskin hem de çocukyas grubunda önemli bir sorun olmaya devametmektedir (4, 9, 11, IS). Nöroendoskopik III.ventrikülostomi gibi son yillarda daha sikkullanilmaya baslanan yeni tekniklere ve santteknolojisindeki gelismelere ragmen tedavidekiproblemler halen güncelligini korumaktadir (7, 16).

Sant uygulanirken ventrikülo-peritoneal (V­P), ventrikülo-atrial, ventrikülo-plevral ve lumbo­peritoneal yollar tercih edilebilir (17). Çesitliyayinlarda en basarili oldugu bildirilen ve en sikuygulanani V-P yöntemdir (8,17,22). Bu çalismadasadece V-P sant takilan 460 hasta incelenmistir.

V-P sant uygulanan hastalarimizin %S3'ününeriskin yas grubunda oldugu saptandi. Bu orançocukluk çagi hastaligi olarak bilinenhidrosefalinin çocuklar kadar eriskinlerde deönemli bir saglik sorunu olarak ortaya çiktiginigöstermistir.

Literatüre göre eriskin hidrosefalisininetyolojisinde tümör en sik görülürken çocuklukçagi yas grubunda ise etkenin spina bifida formlarioldugu bildirilmistir (1, 6, 16). Bizim çalismamizdahidrosefali etyolojisinde geçirilmis menenjitçocuklarda %SO iken eriskinlerde %8 olaraksaptanmistir (P<O,OS).Eriskin yas grubu olgularinetyolojisinde en sik tümör saptanmasi (%27)literatür ile uyumlu iken, çocukluk çagi yasgrubunun etyolojisinde geçirilmis enfeksiyonoraninin önde gelmesinin ülkemiz saglik kosullariile iliskili oldugu ve bu nedenle literatürdenfarklilik gösterdigi düsünüldü.

Çesitli sant sistemleri kullanilmasina ragmensant disfonksiyonu önemli bir sorun olmayadevam etmektedir (4, 6, IS, 21). Son yillardayapilan çalismalar valv tipi, takilma yeri,cerrahinin süresi ve profilaktik antibiyotiklerinkullanilmasi gibi faktörlerin revizyon oraninietkilemedigini göstermistir (3, 6, 10, 11, 14).

Literatürde en sik revizyon nedeninventriküler uç disfonksiyonu oldugu, 0-6 ayarasi

Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant

isleminin daha fazla gerektigi, sant revizyonoraninin %30-S0 arasinda oldugu bildirilmistir (3,S, 6, 8, 17). Bu çalismada hem eriskin hem deçocukluk çagi yas grubunda en sik revizyonnedeninin ventriküler uç disfonksiyonununoldugu bulunmustur (P<O,OS).Sant revizyon islemiçocukluk çagi yas grubunda eriskin yas grubunagöre daha sik gerektigi saptanmistir (P<O,OS).Busonucun literatür ile uyumlu oldugu görülmüstür.Bu çalismada her iki grupta basinç kontrollüvalvlerin akim kontrollü ve programlanabilirvalvlere oranla daha sik kullanilmasina ragmengenel sant revizyon sikliginda azalma gözlenme­mistir. Olgularimizdaki genel sant revizyonoraninin (%30) literatürde bildirilen seriler ileuyumlu oldugu görülmüstür.

Hidrosefali nedeniyle yapilan santislemlerinin en sik komplikasyonu enfeksiyondur.Literatürde enfeksiyon orani çogunlukla %7 ile%LOarasinda bildirilmesine karsin bazi serilerde%20'nin üzerine çikmaktadir (S, 17, 18). Yine %0gibi çok düsük oran bildiren yazarlar da vardir(12). Bizim serimizde eriskin ve çocuk yas grubu460 olgu birlikte degerlendirildiginde enfeksiyonorani %4.48 saptanmis ayni dönemde klinigimizdeelektif ameliyatlarin genel enfeksiyon orani ise%4.3S olarak bulunmustur. Bu oranin literatürdebildirilen birçok serideki orandan daha düsükoldugu görülmüstür. Enfeksiyon oraninin düsükolmasinin; sterilizasyon prensiplerine uyulmasi,ameliyat salonunda ilk vaka olarak alinmasi,ameliyati aliskin kisinin kisa sürede yapmasi, anti­bakteryel sant sistemlerinin kullanilmasi gibifaktörlere bagli olabilecegi düsünüldü.

Sonuç olarak bu çalisma çocukluk çagihastaligi olarak bilinen hidrosefalinin eriskin yasgrubunda da önemli bir saglik sorunu oldugunugöstermistir. Çocukluk çagi yas grubundahidrosefali etyolojisinde geçirilmis menenjitinoraninin %SOolmasi dikkat çekicidir. Hem eriskinhem de çocukluk çagi yas grubunda ventriküler uçdisfonksiyonu en sik revizyon nedenidir. Santrevizyon isleminin çocukluk çagi yas grubunda da­ha sik gerektigi görülmektedir. Sant ameliyatlarin­daki enfeksiyon oraninin diger elektif ameliyatlar­dan daha yüksek olmadigi saptanmistir.

Farkli etyolojilere bagli gelisen hidrosefali te­davisi çesitli V-P sant sistemleri kullanilmasinaragmen halen nörosirürji pratiginde önemli bir

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003

Yazisma Adresi: Dr. Cevdet YavuzAbant Izzet Baysal ÜniversitesiDüzce Tip FakültesiNörosirürji AD Konuralp /DÜZCETlf: 0533 722 77 87

e-mail: drcevdetyavuz@hotmail.com

KAYNAKLAR

1. Albright AL, Haines SJ, Taylor FH: Fundion ofparietal and frontal shunts in childhoodhydrocephalus. J Neurosurg 69: 883-886, 1988

2. Ames RH: Ventriculo-peritoneal Shunt in theManagement of Hydrocephalus. J Neurosurg 27: 525­529,1967

3. Borgbjerg BM, Gjerris F, Albect MJ, Hauerberg J,Borgesen SE: Frequencyand causes of shunt revisionsin different cerebrospinal fluid shunt types. ActaNeurochir (Wien) 136: 189-194, 1995

4. Cozzens JW,Chandler JP: Increased risk of distal ven­triculoperitoneal shunt obstruction associate d withslit valves or distal slits in the peritoneal catheter. JNeurosurg 87: 682-686, 1997

5. Dallacasa P, Dappozzo A, Gallassi E, Sandri F, CocchiG, Masi M: Cerebrospinal fluid shunt infections ininfants. Childs Nerv Syst 11: 643-648, 1995

6. Drake JM, Kestle JRW, Milner R, CinaHi G, Boop F,Piatt J, Haines S, Schiff SJ, Cochrane DD, Steinbok P,

MacNeil N: Randomized Trial of Cerebrospinal FluidShunt Valve Design in Pediatric Hydrocephalus.Neurosurgery 43: 294-305,1998

7. Erkan K, Kiris T:A Brief guide to ventriculoperitonealshunt selection. Med Bull. 32:111-118,1999

8. Ignelzi RJ, Kirsch WM: Follow-up analysis of ven­triculoperitoneal and ventriculoatrial shunts forhydrocephalus. J Neurosurg 42: 679-682, 1975

9. Kang JK, Lee IW: Long therm follow-up of shuntingtherapy. Childs Nerv Syst 15: 711-717, 1999

10.Kestle J, Drake J, Milner R, Sainte-Rose C, Cinalli G,Boop F, Piatt J, Haines S, Schiff S, Cochrane D,Steinbok P, MacNeil N: Long-term follow-up datafrom the Shunt Design Trial. Pediatr Neurosurg:33(5):230-236,2000

11.Lund-Johansen M, Svendsen F, Knut W: Shunt

Failures and Complications in Adults As Related to

Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant

Shunt Type, Diagnosis, and the Experience of theSurgeon. Neurosurgery 35: 839-844, 1994

12. Mottolese C, Grando J, Convert J, Abdoulrahman M,Lelievre H, Vandenesch F, Bret P, Lapras c: Zero rateof shunt infection in the first postoperative year inchildren--dream or reality? Childs Nerv Syst 16: 210­212,2000

13. Piatt JH: Hydrocephalus Treatment. In Wilkins RH,Rengachary SS (eds): Neurosurgery, cilt 3, ikincibaski, New York, St.Louis, McGraw-Hill, 1996, 3633­3643 içinde

14. Piatt JH, Carlson CV: A search for determinants of

serebrospinal fluid shunt survival: retrospektiveanalisis of a 14-year institutional experiance. PediatrNeurosurg 19:233-41, 1993

15. Pollack IF, Albright AL, Adelson PD, the Hakim­Medos Investigator Group: A Randomize, ControlledStudy of a Programmable Shunt Valve versus aconventional Valve for Patients with Hydrocephalus.Neurosurgery 45: 1399-1411, 1999

16. Pudenz RH: The Surgical Treatment ofHydrocephalus. An Historical Review. SurgicalNeurology 15: 15-26, 1981

17. Puca A, Anile C, Maira G, Rossi G: CerebrospinalFluid Shunting for Hydrocephalus in the Adult:Factors Releated to Shunt Revision. Neurosurgery 29:822-826, 1991

18. Renier D, Lacombe J, Pierre-Kahn A, Sainte-Rose C,Hirsch JF: Factors causing acute shunt infection.Computer analysis of 1174 operations. J Neurosurg61: 1072-1078, 1984

19. Rotim K, Miclic P, Paladino J, Melada A, Marcikic M,Scap M: Reducing the incidence of infection inpediatric cerebrospinal fluid shunt operations. ChildsNerv Syst 13: 584-587,1997

20. Sainte-Rose C, Hooven MD, Hirsch JF: A new

approach in the treatment of hydrocephalus. JNeurosurg 66: 213-226, 1987

21. Sekhar LN, Moosy J, Guthkelch N: Malfunctioningventriculoperitoneal shunts. Clinical andpathological features. J Neurosurg 56: 411-416,1982

22. Vassilouthis J: The syndrome of normal-pressurehydrocephalus. J Neurosurg 6l: 501-509, 1984

23. Wallman LJ: Shunt for Hydrocephalus: An OralHistory. Neurosurgery 11:308-313, 1982