D R A . A L E X A N D R A C O R R E A CG i n e c o - O b s t e t r a C o l p o s c o p i s t a

ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS LIE

RECOMENDACIONES ASCCP 2006

• Clasificación LIE debe ser sólo aplicable al diagnóstico citológico, la evidencia ha demostrado que las LIEBG corresponden básicamente a infecciones víricas, generalmente autolimitadas y que tienen progresión excepcional al carcinoma.

• LIEBG en citología no es equivalente al NIC 1 histológico, y citología LIEAG no es equivalente a NIC 2-3 histológico.

Wright TC Jr et al. 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer

Screening Tests. A m J Obstet Gynecol 2007 Oct; 197:346.

MANEJO RACIONAL DE NIC

SE CUESTIONA EL TRATAMIENTO DE TODAS

LAS LESIONES NIC

LIE ALTO GRADO (NIC II-NIC III)

LIE BAJO GRADO (CAMBIOS

CITOPÁTICOS POR VPH-NIC I)

TRATAMIENTO

OBSERVACION VS TRATAMIENTO. VALORAR FACTORES RIESGO

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE NIC. FACTORES INDIVIDUALES PARA INICIAR TRATAMIENTO

SE CONSIDERARÁ:

• La gravedad o grado y características de la lesión

• Edad de paciente

• Paridad insatisfecha y necesidad de preservar la función reproductora

• Características individuales de la paciente (posibilidad de seguimiento)

• Experiencia del operador, disponibilidad de medios.

• Preferencias de la paciente

EVALUACIÓN ANTES DELTRATAMIENTO

SE EVALUARÁ LA CARACTERÍSTICACOLPOSCÓPICA (LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Y

EXTENSIÓN AL CANAL ENDOCERVICAL), Y PATOLÓGICA DE LA NIC

CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS

DE LA NIC

GRADO DE LA LESIÓN.

QUÉ NIC TRATAR ?

ANATOMOPATOLOGÍA ES GOLD ESTÁNDAR, DEFINE EL MANEJO CLÍNICO DE LA

LESIÓN

MANEJO DE NIC - 1

• Ostor et al, 1993: En 4504 mujeres CON NIC 1, encontraron altos índices de regresión espontánea (57%)

• Estudio en mujeres brasileñas con citología LIEBG encontró regresión del 90 %, a los 24 meses.

• Estudio Holandés Nobbenhius 2001: Demostró que a los 4 años, todas las mujeres con LIEBG con VPH-BR tuvieron regresión en el 70% de los casos, al igual que las infectadas con VPH-AR (tasas más altas de regresión se observó en adolescentes y jóvenes)

• Moscicki et al 2004: 91 % de adolescentes y mujeres jóvenes con LIEBG regresan espontáneamente sus lesiones en 36 meses, independientemente del tipo viral

Moscicki y col, Lancet 2004,364:1678-83/ Schlecht NF et al. J natl cancer inst, 2003, 95:1336

Nobbenhius MA, lancet 2001, 358:1782 /Ostor et al. In J Gynecol Pathol 1993,12:186.92

PORQUÉ SEGUIMIENTO !!!!

• Estudio ALTS: Sólo 43% de las biopsias con diagnóstico inicial de NIC 1 fueron reconfirmadas como tal por comité de patólogos expertos.

• Es infrecuente que NIC 1 progresa a NIC 2-3, dentro de los primeros 24 meses.

• Riesgo de tener NIC 2-3 durante los 2 años siguientes de realizada colposcopia inicial con diagnóstico histológico de NIC 1 fue del 13 % , idéntico al riesgo de mujeres cuya primera colposcopia y biopsia fueron negativas (12 %).

Stoler MH, Schiffman M. , ASCUS-LSIL Triage Study.JAMA2001; 285:1500-5.

Cox JT, Schiffman M, Solomon D. ,Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 1 CON CORRELACIÓN

CITO-COLPO-HISTOLÓGICA

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 1 SIN CORRELACION CITO-

COLPO-HISTOLÓGICA (CON SOSPECHA DE MAYOR LESION)

GUÍAS CONSENSO ASCCP 2006. MANEJO DE NIC-1 EN ADOLESCENTES

• En adolescentes las escisiones cervicales como conización y Leep previos influyen sobre resultados perinatales adversos(fertilidad, PP y RPM) .

• Se ha observado en ecografía una pérdida promedial de 4 mm en la longitud del cuello, marcador probado de incompetencia cervical y de PP.

Kathleen Moore, publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007; 197: 141-e1- 141.e6

ADOLESCENTES:

Seguimiento anual con citología por 2 años:

12 meses

COLPOSCOPIA

ASC-US o >

24 meses COLPOSCOPIA

NIC-1 EN ADOLESCENTES

El seguimiento con pruebas de ADN VPH en adolescentes es inaceptable. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al., Lancet 2004;364:1678-1683

NIC-1: OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Ablación:

• Criocoagulación

• Electrofulguración

• Ablación por láser

• Crioterapia

Ablación con visualización ZT, correlación cito-colpo-histológica y canal endocervical negativo

• Escisión:

• LEEP o LLETZ

• Conización Láser

• Cono Frío• Conización por aguja

electroquirúrgica.

De elección en recurrencias o persistencias, lesión en canal no visible, o ante lesión colposcópica sospechosa de > grado

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO

HISTOLÓGICO DE NIC 2-3Colposcopia adecuada

Colposcopia Inadecuada o NIC 2 –NIC 3

Recurrente

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3

• Es conocido que la conización con bisturí frío aumenta el riesgo de trabajo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y cesárea.

• Estudios con métodos ablativos no han demostrado efectos adversos similares sobre el embarazo

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3

• No existen manejos no quirúrgicos aceptados para NIC. Ningún agente tópico ha demostrado ser tan eficaz como la extirpación o ablación .

• La podofilina o productos relacionados con la podofilina - son inaceptables para su uso en vagina o en cuello uterino. (EII )

Bell MC, Alvarez RD. Int J Gynecol Cancer 2005;15:4-12.

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3

• Protocolos de seguimiento:

• Se realizará por citología y colposcopia, y test de DNA del VPH.

• Test de DNA de VPH como seguimiento postratamiento, es superior a

la citología.

• Sensibilidad de DNA VPH para identificar NIC recurrente/persistente es del 90 % a los 6 meses post tratamiento, manteniéndose sensibilidad por 24 meses.

• Sensibilidad de citología es del 70 %. La combinación de prueba de VPH y citología aumenta sensibilidad para detectar recurrencias.

ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) Y ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) 

• El screening citológico tiene una sensibilidad del 45 -62% para detectar neoplasia glandular. El 50% de estas lesiones se encuentran ocultas dentro del canal.

• En el seguimiento de las muestras citológicas con AGC, se identifican LIEAG en el 10-40% de los casos siendo frecuentes lesiones NIC II o NIC III, y no glandulares.

• La mayoría de mujeres con un resultado citológico de AIS tendrá AIS confirmado por biopsia (48%-69%) o adenocarcinoma invasor (38%).

 

• El estudio del endocérvix mediante cepillado y legrado endocervical están indicados en presencia de citología con AGC y AIS.

• El citobrush mejora el diagnóstico de adenocarcinoma in situ, aumentando la sensibilidad. Tiene mayor sensibilidad que el L.E.C para detectar enfermedad endocervical. LEC tiene mayor especificidad.

• Mujeres mayores de 40 años con presencia de células endometriales exfoliadas en la citología, se realizará biopsia endometrial. Permite detectar alteraciones endometriales u hormonales benignas.

ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) Y ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

GRACIAS