Case ReviewMrs. Septiana, 37 y.o16 week of pregnancy

Anamesis :Worried because of ‘childbearing above 35’

PE : LE :Normal, (+) pregnant AFP normal

IgG (+), Toxoplasma IgM (+), IgG Avidity (+)

Diagnosa :Toxoplasmosis

Treatment :Spiramycin

Prognosis :Ad Bonam

Spontan delivery, male baby 2500 g, 46 cm

PE : LE : General condition -> not doing well Hb 11 gr/dLPtechiae, head circumference 40 cm, leukosit 18.000/mm3Temperature 38,5oC, dif.count 0/2/0/38/58/2Respiratory 70 times per menit platelet 110.000/mm3

Eye : icteric sclera blood smear ->RBC hypochrom, microcyterMild nasal flare SGOT 65 u/LHeart Rate 170 bpm SGPT 70 u/LAbdomen : distended Toxoplasma IgM -IgG(+)Liver 4 cm below costal ridge PCR Toxoplasma (+) Spleen shuffner I CSF->xantochromia,

mononuclear pleocytosis

Cranial CT Scan-> intracranial calcification

Diagnosis :Congenital Toxoplasmosis

Treatment :Pyrimethamin plus sulfonamide, Spiramycin every 3 weeks, Folic Acid administration

Prognosis :Ad Bonam

BHP - inform consent- breaking bad news- menjelaskan cara penggunmaan obat yang baik

PHOP- Pencegahan toxoplasmosis- Penyuluhan bahaya TORCH pada ibu hamil- Menjaga kebersihan lingkungan

CRPCongenital ToxoplasmosisIndisidensi di AS 1/1000 – 1/2000 kelahiran.Transmisi T.Gondii dari ibu ke fetus terjadi 30%-40%, rata-rata infeksi yang terjadi adalah infeksi akut.

TOPIC :1. INFECTION IN PREGNANCY2. CONGENITAL MALFORMATION

Specific Learning Objectives1. The etiology of infection commonly found in pregnancy including TORCH.2. The microbiological and parasitological aspect toxoplasma, Rubella,

Cytomegalovirus and Herpes 3. The patophysiology of infection during pregnancy , including the clinical course,

effect to the mother and fetus.4. Common problems in the prevention, clinical evaluation and management of

infection during pregnancy 5. Screening of toxoplasmosis.6. Risk factors for toxoplasmosis.7. The etiology of toxoplasmosis including of mode transmission. 8. Diagnosis of toxoplasmosis (clinical syndrome and laboratory findings).9. The implication of toxoplasmosis during pregnancy (Ethical issues).10. The treatment and management of toxoplasmosis during pregnancy.11. The complication of toxoplasmosis to the neonate.12. The prevention of toxoplasmosis.13. The classification of birth defects in neonates : major and minor births defects.14. The etiology of birth defects in neonates and their classification: genetic and non

genetic.15. The pathophysiology of birth defects in neonates.16. The management of birth defects in neonates.17. The prognosis of birth defect in neonates.18. The prevention of birth defects in neonates.19. The pathophysiology of congenital toxoplasmosis.20. The management of congenital toxoplasmosis.21. The prognosis of congenital toxoplasmosis.22. The pharmacological properties of spiramycin, pyrimethamine

REFERENCES1. The developing human clinically oriented embryology: Birth defect Keith L

Moore, pp168-196, 6 ed,20032. William Obstetrics: Prenatal diagnosis

Infeksi KehamilanDefinisi - Infeksi neonatus : infeksi sistemik berat pada masa neonatal dengan tanda-tanda

klinis sepsis (min.4) dan kultur darah didapatkan kuman (+).Klasifikasi- infeksi virus sesuai transmisi: congenital (intrauterine) dan perinatal (intra partum/post partum).- infeksi bakteri&jamur : early onset (7 hr pertama), late (> 7 hr)Etiologi

1. infeksi virus, co : HIV, Rubella2. infeksi bakterial. Terbagi menjadi : infeksi sistemik (co : grup B

strepsococcus) dan infeksi lokal (co : staphylococcus aureus)3. infeksi jamur (co : candida albicans)4. infeksi parasit (co : Toxoplasma, Syphilis)

Managementa. Terapi umum

Perawatan di inkubator, pertahankan suhu tubuh normal dan oksigen yang cukup, atur posisi bayi, pemeriksaan yang dilakukan aseptik, petugas menggunakan pakaian khusus-cuci tangan sebelum dan sesudahnya.

b. Terapi khusus- Memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan dan

elektrolit dengan pemberian infus sesuai keadaan bayi.- Pemberian antibiotik- Imnunoterapi, memperbaiki defiseinsi antibodi tertentu- Jika ada kejang berikan obat anti kejang (diazepam)- Tindakan bedah.

- Infeksi TORCH : infeksi congenital pada janin/bayi baru lahir yang dapat menyebabkan cacat bawaan yang disebabkan oleh : T (Toxoplasma), O (Other, e.g.sifilis), R (Rubella), C (Cytomegalovirus), H (Herpes simplex virus).

Mikrobiologi dan Parasitologi TORCHA. Toxoplasma gondii

- Parasit protozoa menyerang hewan dan unggas, tetapi tidak menyebabkan penyakit terhadap hewan tersebut.

- Siklus hidup :

- Karakteristik :Tropozot berbentuk perahu, dindin sel tebal, hanya bisa dibiakan dalam sel hidup. Organisme intra-ekstraseluler. Hidup pada suhu 37oC-39oC.

- Patogenesis, patologi, dan gejala klinis : Tachyzoit menghancurkan sel-sel parenkim dan retikuloendotel. Jika kista pecah dan melepad bradizoit -> muncul peradangan,

penyumbatan pembuluh darah, dan kerusakan sel sekitar kista. Infeksi congenital menyebabkan lahir mati, anomali susunan saraf

pusat, choriorenitis, kalsifikasi intrasebral, gangguan psikomotor.- Lab diagnostik

Spesimen -> darah, sputum, CSF. Metode ->pemeriksaan mikroskipik dengan pewarnaan giemsa, inokulasi binatang (memasukan parasit ke dalam tubuh tikus), serologi dengan pewarnaan sabin-feldman.

B. OthersHepatitis, HIV, varicella-zooster, sifillis.

C. Rubella- Kelompok RNA virus (togavorus), todak ditularkan melalui arthropoda.- Gejala :

Ruam kulit, limfadenopati, malformasi congenital, dan retardasi mental.- Klasifikasi a. Post natal

Terjadi di mukosa saluran pernafasan atas. Replikasi virus bermula di epitel permukaan kemudain menyebar ke limfonodi servical. Ruam kulit muncul selama 3 hari.

b. CongenitalInfeksi selama kehamilan menimbulkan infeksi pada plasenta dan janin yang menyebabkan anomali struktur pada bayi baru lahir. Semakin awal infeksi, semakin awal kerusakan janin. Dapat menyebabkan kematian janin dan aborsi spontan. Kerusakan permanen yang paling sering adalah penyakit jantung congenital, kebutaan,hepatopleenomegali, purpura, anemia.

c. Lab Diagnostik : metode -> tes antibodi ( adanya antibodi rubella jenis IgM pada sekresi cairan tubuh bayi ) dan isolasi virus dari swab nasofaring 3-4 hari setelah timbul gejala.

D. Cytomegalovirus- kelompok beta herpesviridae- termasuk virus herpes, mengalami pembesaran ukuran sel.- Karakteristik :

Isi genetik terbesar diantara herpes virus lainnya, replikasi in vitro dalam fibroblast manusia, memiliki glikoprotein untuk menghindar dari sistem imun sel inang.

- Patogenesis :Masa inkubasi 4-8 minggu setelah infeksi, merupakan infeksi jangka panjang, dapat ditemukan dalam faring dan urin. Orang-orang yang beresiko adalah orang yang menerima transplantasi organ, AIDS, dan kemoterapi. Infeksi pada janin lebih parah, dapat ditularkan dalam rahim atau melalui jalan lahir.

- GejalaDewasa : malaise, myalgia, demam, fungsi hati abnormal, hepatospleenomegali.Congenital : kerusakan CNS, tuli, abnormalitas mata, retardasi mental.

- Lab Diagnostik :Metode-> PCR dengan spesimen basuhan tenggorokan/urin, serologi antibodi.

E. Herpes Simplex- Kelompok alfa herpesviridae- Menginfeksi berbagai jenis hewan, tumbuh cepat.- Terbagi menjadi :

a. HSV tipe 1Menyebar melalui kontak dan air liur yang terinfeksi.

b. HSV tipe 2

Menyebar melalui hubungan seksual atau infeksi genialia maternal pada bayi yang baru lahir.

- Patogenesis : Infeksi primer (bersisfat asimptomatis, bersifat lokal, bukan

sistemik) a. HSV 1 : virus menyerang permukaan mukosa yang

sebelumnya terluka -> memulai infeksi (hanya terbatas pada orofaring).

b. HSV 2 : virus menyerang ujung saraf. Infeksi sekunder

Menyebabkan gejala demam, luka pada akson, stress fisik-emosi.

- Temuan klinis : penyakit orofaring, herpes genitalis,imfeksi kulit, ensefalitis, herpes neonatal ( menular intraunterine atau melalui jalan lahir, menyebabkan lesi mata-kulit-mulut, ensefalitis, kerusakan CNS)

- Lab Diagnosis : menggunakan metode PCR. Spesimen -> CSF, feses, basuhan tenggorokan.

Birth DefectDefinisi Kelainan morfologi dan fungsi organ tubuh yang telah ada sejak dalam kandungan.Klasifikasi

a. MajorKelainan yang memerlukan penanganan khusus, contoh bibir sumbing.

b. minor Kelainan yang tidak memerlukan penanganan khusus. Contoh : hydrocel.

Etiologia. genetic

-Single gene mutant (hanya 1 gen yang mengalami mutasi, yaitu mutasi titik, berlaku sifat resesif/dominan)

- Chromosomal aberration beberapa gen mengalami mutasi, baik numerik (kelainan jumlah kromosom : trisomi 21-> Down Syndrom, trisomi 18 ->Edward Syndrom, trisomi13->Patau Syndrom), maupun struktur (kelainan susunan kromosom, contoh : translokasi, delesi, dan duplikasi.

- Multifactorial inheritance kelainan genetik, namun muncul karena faktor tertentu, seperti ibu penderita diabetes melitus.

b. non genetic- Maternal TORCH infection- Environment

PhysicCo : amniosentesis, malformasi uterus.

ChemicalCo : rokok, cafein, alkohol, hormon eksogen, antibiotik.

RadiationCo : paparan radiasi ion tinggi, terutama pada usia kehamilan 16-18 minggu.

PreventionMelakukan pemeriksaan kromosom pada ibu hamil dengan amniosentesis, menghindari konsumsi makanan yang besifat teratogenik.

ToxoplasmosisEtiologi- Transmisi fecal dan oral dari ookist- Memakan daging tikus/daging mentah yang mengandung kista T.gondii- Lewat transplasental- Transfusi darah- Trasplantasi organ

KomplikasiPneumonia, myocarditis, hepatitis, encephalomytis (inflamasi brain-spinal chord), hydrocephalus, retinochoroiditis (inplamasi retina dan choroid), kematian fetus, kejang, retardasi mental fetus, disfungsi psikomotor, congenital toxoplasmosis.Risk Faktor

o makan makanan mentah (makan daging mentah yang terinfeksi toksoplasma)o memelihara kucing (makanan bsa terkontaminasi kotoran kucing sebagai host

definitif)o penggunaan alat masak yang tidak steril (terkontaminasi daging mentah yang

terinfeksi)- -ibu hamil yang menderita toksoplasmosis (menyebabkan congenital

toksoplasmosis)Clinical Manifestationo Utreus lebih kecil dari usia kehamilano Prematuro Jaundice yang berkepanjangano Trombositopeniao Triad sign (chorioretinitis, hydrocephalus, dan cerebral clacification)o Petechiae, ecchymoses, atau pendarahan hebatLab Diagnosis

Cara : isolasi T.Gondii dari darah/body fluid. Selain itu dengan memeriksa tachyzoit pada jaringan dan body fluid, adanya kista pada plasenta/jaringan bayi yang baru lahir.Jenis pemeriksaan :

a. The Sabin-fiedman test ( mengukur antibodi IgG terhadap toksoplasma, memerlukan organisme hidup)

b. IgG- Flourescent Antibody (IgG-IFA) ->adanya IgG menunjukan past infection.

c. IgM-Flourescent Antibody (IgM-IFA) ->jikas ada menunjukan acute infection, jika tidak ada menunjukan chronic infection. Dilakukan setelah 22 minggu.

d. Double sandwich enzyme linked immunosorbent assay (DS-IgM-ELISA) ->lebih sensitif dan spesifik daripada IgM test

e. PCR->spesimen cairan ketuban, dapat dilakukan saat gestasi 18 mgScreeningMenggunakan Sabin-Feldman dye untuk IgG dan IgM IFA. Hasil ;

a. Jika IgG-IFA negatif-> tdk mempunyai paparan sebelumnya terhadap T.gondii, rentan infeksi akut saat pregnancy.

b. jika IgG-IFA positif, IgM-IFA negatif ->telah terinfeksi sebelumnya.c. Jika keduanya positif->mungkin infeksi akut, tp tes harus diulang dalam 3

miinggu untuk mengamati kenaikan titer.Preventiona. Tidak ada vaksin untuk T.gondiib. Jangan makan daging mentah, masak daging min.150o

c. Bakar tinja kucing atau beri antisepticd. Cegah kontaminasi makanan terhadap lalat dan kecoae. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang daging mentahf. Keeps cat indoorg. Wanita hamil hindari kontak dengan kucingh. Jaga kebersihan alat masakManagement

Lakukan lab diagnosis, dapat juga melakukan pemeriksaan lain : prenatal screening, fetal blood screening, USG.

TreatmentSpiramycin (mengurangi resiko congenital infection)Pyrimethamine + Sulfonamide (maternal infection)Pyrimethamine + Sulfonamide + Folinic Acid + Spiramycin (fetal infection)

Congenital infection : oral pyrimethamine (0,5 – 1 mg/kg) + sulfadiazine (100 mg/kg)Immunocompetent patient : Pyrimethamine + Sulfadiazine/Clindamycin 1 blnImmnunocompromise patient : Trimetrophin-Sulfomethoxazole.Sulfadiazine : antibiotik kombinasi dengan pyrimethamine untuk toksoplasma.

Congenital toxoplasmosisDefinisi ->Infeksi fetus di dalam uterus oleh Toxoplasma gondii.

- Infeksi pada trisemester pertama : kematian fetus dalam uterus/saat neontal atau adanya penyakit parah CNS dan ophtamlologic. Jika terinfeksi pada trisemester kedua dan ketiga : penyakit mild/subclinical saat fetus lahir.

- Diagnosis ditegakan dari infant yang mengalami hydrocephalus, chorioretinitis dan intracranial calcifications.

managementEvaluasi awal : - pemeriksaan fisik lengkap - Cranial CT scan - CSF protein, glucose , cell count - pemeriksaan mata lengkap oleh pediatric ophthalmologist - complete blood sount, liver functiontest - Serum g-6-PD screen (prior to initiating sulfadiazin ) - Pediatric neurology assessment jika tidak gejala penyakit Evaluasi follow up : - Complete blood counts untuk memonitor drug toxicity - 1-2 kali/minggu dengan terapi pyrimethamine setiap hari (2-6 bln)

Pemeriksaan pediatric lengkap, termasuk penilaian neurodevelompmental setiap bulan. Pediatric ophthalmology examination setiap 3 bulan sampai usia 18 bulan, kemudian setiap tahun. Pediatric neurology examination setiap 3-6 bulan sampai usia 1 tahun. Serum IgG and IgM determination setiap 3 bulan sampai usia 18 bulan.

Treatment regimentPyrimethamin 1 mg/kg setiap hari selama 2-6 bulan , kemudian 1 mg/kg setiap hari lainnya sampai 1 tahun terapi.Sulfadiazin 100 mg/kg terbagi menjadi 2 dosis setiap harinya selama 1 tahun.Folinic acid 10 mg 3 kali/minggu, peningkatan dosis diperlukan jika terjadi primethamin toxicity.

Prognosis of congenital toxoplasmosisDalam sebuah penelitan, dari 11 bayi congenital toxoplasmosis, 9 diantaranya mengalami choreoretinitis, ditemukan pula komplikasi neurologic, microcephaly dan kejang, sensoryneural hearing loss dan IQ rendah.

prevention congenital toxoplasmosisCara pencegah terpenting adalah menjaga ibu dari infeksi saat hamil. Ada beberapa prosedur bagi ibu hamil untuk meminimalisir infeksi. Kucing : - tetap di dalam kandang- buang kotorannya setiap hari (tidak boleh dilakukan oleh ibu hamil/ menggunakan sarung tangan) - Cats : beri makanan dalam keadaan kering, makanan kaleng, atau telah dimasak

Daging :- tidak memakan makanan yang belum matang- menggunakan sarung tangan saat handling, atau cuci tangan setelah handling-tetap menjaga kebersihan alat-alat yang digunakan Sayuran : - gunakan sarung tangan saat garening - Cuci sayuran sebelum dimakan - gunakan sarung tangan saat handling

The pharmacological properties of spiramycin, pyrimethamine

SpiramycineKelas : MacrolydesMoA : menghambat sintesis protein, berkaitan dengan ribosom 50sIndikasi : toksoplasmosisKI : HypersensitifDosis : anak-anak 50-100 mg/kg BB dalam 2-3 dosis. Dewasa 500 mg 3x 1 selama 5 hr

Pyrimethamine

Kelas : AntimalariasisMoA : inhibit dihydrofolate reductase dari parasitIndikasi : ToksoplasmosisKI : pregnancy&lactationDosis : anak 1 mg/kg daily 2-4 hr then 0,5 mg/kg daily for another 4 weeks with usual pediatric dose of sulfadiazine. Dewasa 50-75 mg with sulfadiazine daily 1-3 wk.

Obat ini mencegah tubuh menyerap asam folat, sehingga direkomendasikan asam folat tambahan.