MORNING REPORT

11 AGUSTUS 2015Pembimbing :

dr. Vivi Ratnasari,Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG2015

ANAMNESIS

Identitas : Nama : Bayi Sjenis kelamin : Laki-lakiTanggal Lahir : 10 Agustus 2015/14.00 WIBAlamat : Sanankulon, BlitarSuku : JawaOrang Tua : Ayah : Tn. S (50 tahun)

Ibu : Ny.S (46 tahun)Tanggal pemeriksan : 10-8-2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama:Bayi Baru Lahir

Riwayat Penyakit Sekarang:• Bayi baru lahir spontan rujukan belakang kepala, laki-

laki, AS 7-8, BBL: 3.600 gram, PB: 52 cm, LK: 35 cm, LD: 34 cm, Sisa ketuban jernih, Anus (+), G3P2002AB000, usia kehamilan 41-42 minggu, PRM (-), PER (+).

• Ketika baru lahir bayi menangis keras.• Warna kulit merah• BAB (-), BAK (+)

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit Keluarga:Kencing manis : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAsma : disangkalHepatitis : disangkalTuberkulosis : disangkalInfeksi HIV/AIDS : disangkal

ANAMNESISRiwayat Kehamilan:

• Hamil anak ke tiga• ANC: kontrol ke bidan• HPHT : tidak diketahui (lupa), HPL : 5-8-

2015• Keluhan saat hamil:

Perdarahan : disangkal Nyeri BAK : disangkal Keputihan: disangkal Demam : disangkal Hipertensi: (+) pre eklamsia ringan Kejang : disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan:

disangkal, hanya mengkonsumsi vitamin dari bidan

ANAMNESIS

Riwayat Persalinan:• Diagnosis Ibu: G3 P2003Ab000 UK 40-41

minggu• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Apgar score 7-8• Sisa ketuban jernih• BBL: 3600 gram, PB: 52 cm, LK: 34 cm,

LD: 35 cm

ANAMNESIS

Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis keras.

Riwayat Makanan:Asi (-), PASI (+)

Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : belum imunisasi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: cukupKesadaran : compos mentisVital sign:TD : - Nadi: 128x/menitRR: 40x/menit T.ax: 36,5⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 3600 gr Lingkar kepala: 34 cm Panjang badan : 52 cm lingkar dada: 35

cm

• Kulit: warna kemerahan, ikterik (-), sianosis (-), kutis marmorata (-), perdarahan kulit (-)

• Kepala: normocephal, UUB belum menutup, rambut (+), cephalhematom (-), caput succedaneum (+)

• Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-

• Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-), PCH (-)

• Telinga: simetris, liang telinga lapang, pina (+/+), helix (+/+), sekret (-/-)

• Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-), hipersalivasi (-), labiopalatoskizis (-)

• Leher: trakea di tengah, massa (-), tortikolis (-)

• Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak tampak

• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : distensi (-) BU 4x/menit, hepar dan lien tidak teraba, tali pusat segar, meteorismus (-)

• Ekstermitas :AH (+) pada seluruh ekstremitas CRT < 2 detik plantar crease 2/3 anterior

• Genitalia: penis (+), skrotum (+), anus (+)

Pemeriksaan Neurologis:• Refleks Moro: +• Refleks Plantar grasp: +• Refleks palmar grasp: +• Refleks isap: +• Refleks rooting: +

Lobscenco Curve

Bayi Kurang Bulan

Bayi Cukup Bulan

Bayi Lebih Bulan

• Down Score : 0

0 1 2

RR <60 60-80 80-episode apneu

sianosis - Dengan udara kamar

Dengan O2 40%

Retraksi - Ringan

Merintih - Denga n stetoskop

Tidak stetoskop

Air entry Jelas Lemah/terlambat

Tidak udara masuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. GDA : 97 mg/dL

DAFTAR MASALAH

1. caput succedaneum (+)2. Ibu hamil usia tua (45 tahun)3. Ibu pre eklamsia ringan

DIAGNOSIS

• Neonatus Aterm• Sesuai Masa Kehamilan

PLANNING DIAGNOSIS

• Darah Lengkap

PENATALAKSANAAN

• Rawat curve• Injeksi vitamin K 1 mg (IM)• Salep mata ODS• Injeksi gentamicin 1x7,5 mg (IV)• Injeksi ampisilin 2x175 mg (IV)• O2 nasal 1 lpm

PLANNING MONITORING

• Vital Sign

TERIMA KASIH