e.-manejo Gral Paciente Intox

7/21/2019 e.-manejo Gral Paciente Intox

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Manejo general delpaciente intoxicado



INTRODUCCIÓN

La toxicología clínica es la rama de la toxicología quese ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamientode las intoxicaciones humanas.

Las bases científicas de la toxicología clínica se

sientan en los dos últimos siglos. La vinculaciónentre la dosis y la capacidad patógena de un agentequímico, llevada a cabo por Paracelso en el sigloXVI, fue crucial pero no tuvo una clara continuidadhasta que el desarrollo de todo el conjunto de

disciplinas médicas permitió en el siglo XIX avanzar hacia la comprensión de los mecanismos de accióntóxica y toxicocinética y el consecuente desarrollo demedidas terapéuticas eficaces.



En la actualidad el enfoque clínico delpaciente intoxicado hace hincapié en eltratamiento del paciente en lugar de tratar el

tóxico.



PREMISAS

Tratar al paciente y no al toxico.

Reanimación cardiopulmonar, según la AHA

(American Heart Association), en pacientes adultos yniños los elementos iniciales fundamentales en lareanimación cardiopulmonar son las compresionestorácicas y una pronta desfibrilación. Se recomiendacambiar la secuencia de los pasos de soporte vital

básico (SVB/BLS) de ABC (Airway, Breathing, Chestcompressions) a CAB (Chest compressions, Airway,Breathing).



Si el paciente esta consiente y coopera debeidentificarse el toxico para empezar deinmediato con el tratamiento.

Para identificar el toxico deben valorarse loshallazgos físicos y la anamnesis delpaciente, sin esperar los análisis clínicos que

pueden demorar mucho.





FARMACOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES

HIPOTERMIA

Alcohol

BarbitúricosAntidepresivos triciclicos

Hipoglucemiantes

Opiodes

Fenotiacidas

Colchicina

litio

HIPERTERMIA

Anfetaminas

AnticolinergicosAntihistamínicos

Cocaína

Inhibidores MAO

Fenotiacides

Salicilatos

Sx serotoninergico



TOXICOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES

TAQUICARDIA

Anfetaminas

AnticolinergicosCafeina

Antihistaminicos

Cocaina

Efredrina

Fenotiazidas

Teofilina

hidralazina

BRADICARDIA

Antiarritmicos tipo 1

Beta bloqueadoresInhibidores calcio

Carbamatos clonidina

Digoxina

Litio

Metoclopramida

opiodes



TOXICOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES

TAQUICARDIA

Anfetaminas

AnticolinergicosCafeina

Antihistaminicos

Cocaina

Efredrina

Fenotiazidas

Teofilina

hidralazina

BRADICARDIA

Antiarritmicos tipo 1

Beta bloqueadoresInhibidores calcio

Carbamatos clonidina

Digoxina

Litio

Metoclopramida

opiodes



TOXICOS QUE PRODUCEN CAMBIOS

PUPILARESMIOSIS

Barbituricos

CarbamatosClonidina

Etanol

Organosfosforados

Opiodes

Pilocarpina

fisostigmida

MIDRIASIS

Anfetaminas

AnticolinergicosAntihistaminicos

Cocaina

Dopamina

Antidepresivos triciclicos



TOXICOS QUE PRODUCEN ALTERACIONESNEUROLOGICAS

DEPRESION

Simpaticoliticos

ColinérgicoHipnóticos

Sedantes

Narcóticos

AGITACION

Simpaticomimético

AnticolinérgicoHalucinógenos

Otras drogas

Beta bloqueadores

Opiodes

DELIRIO/CONFUSION

Alcohol

Antihistaminicos

Monoxido de

carbono

Cimetidina

Metales pesados

Salicilatos

litio



TOXICOS QUE ALTERAN EL ESTADO

NEUROLOGICODISTONIAS

Haloperidol

MetoclopramideOlanzapina

Fenotiazides

risperidone

DISQUINECIAS

Anticolinergicos

Cocaina

RIGIDEZ

Neurolepticos

FentaniloPicadura por

insectos



TOXICOS QUE PRODUCEN ALIENTO

CARACTERISTICOOLOR DEL ALIENTO

GasolinaFruta

Huevo podrido

Ajo

Almendras amargas

POSIBLE TOXICO

HidrocarburosIsopropanol o cetoacidosis

Sulfuros

Organos fosoforados arsenico

tiosinatos



TRATAMIENTO INTOXICACIONES.

1. Evitar la absorción del tóxico.

2. Favorecer la adsorción del tóxico.

3. Favorecer la eliminación del tóxico.

4. Antagonizar el tóxico.



1. EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

El método más importante para prevenir o evitar laabsorción es remover la sustancia antes que seaabsorbida, los métodos que se utilizan para esto son:

. Lavado gástrico

. Descontaminación de piel y mucosas

Irrigación Intestinal Total



El lavado gástrico es un procedimiento deriesgo (aspiración, perforación, paso de excesode líquido al intestino delgado con aumento de

la superficie de absorción) y no debe ser realizado rutinariamente en el manejo delpaciente intoxicado.

Indicaciones:

Ingestión de sustancia que provoque un riesgovital. Ingestión de tóxicos no adsorbidos por carbón activado.



Se introducirán 10 a 15 ml/kg de suerofisiológico, con un máximo de 250 ml enniños y se aspirará la misma cantidad

introducida. Se repite esta operación hastaque el líquido extraído sea claro, el uso deagua debe evitarse en niños debido al

riesgo de inducir hiponatremia eintoxicación acuosa.





CONTRAINDICACIONES

Ingestión de sustancias corrosivas, Ingestión de materiales punzantes, Ingestión de ovoides de drogas, Diátesis hemorrágica, varices esofágicas y

gástricas, Ingestas no tóxicas,

Ingestión de sustancias con riesgo alto deaspiración (derivados de hidrocarburos,parafina, bencina, diluyente, aguarrás, etc).



DESCONTAMINACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS

Retirar la ropa del paciente. Lavar prolijamente la piel con abundante agua

fría, sin olvidar descontaminar el pelo, las uñas

y pliegues cutáneos. Lavar profusamente y a presión del ojo, con

agua o solución salina, separando y levantandolos párpados por un tiempo no inferior a los 15

minutos. Instilación de anestésico local (proparacaína

0,5%).



IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

La irrigación intestinal total consiste enla administración de 0,5 litros/hora de

una solución electrolítica de polietilenglicol

PEG-ES (solución colon) vía sondanasogástrica, ejerciendo así una accióncatártica, la irrigación intestinal debe

continuar por 4 a 6 horas o hasta que elefluente rectal sea claro



Se utiliza en ingestas potencialmente tóxicasde sustancias de liberación sostenida o conrecubrimiento entérico y en drogas como

fierro, litio y otros fármacos que no son bienadsorbidos por el carbón activado, incluso enbody packers. La realización de radiografíasseriadas es útil para visualizar el éxito del

tratamiento y la duración de la terapia.



2. FAVORECER LA ADSORCIÓN DEL

TÓXICO

CARBON ACTIVADO:

PRODUCTO PIRROLICO QUE SE OBTIENE APARTIR DE MATERIALES ORGANICOS

SOMETIDO A ALTAS TEMPERATURAS 900¨COBTENIÉNDOSE PARTÍCULAS LIBRES DE

IMPUREZAS

SUPERFICIE DE ABSORCIÓN 1000M2 Y3000M2



El carbón activado se da a beber disuelto enagua o jugo o se administra por sonda. Ladosis de carbón activado es de 100 gramos

en adultos y niños mayores de 12 años y 1gramo por kilogramo de peso en niñosmenores de 12 años y la dilución ideal es de

30 gr de carbón en 240 ml de solución



Según los datos del NPDS su uso hadescendido, desde un máximo del 7,7% delos casos en 1995 hasta un 3,9% en 2008.

Las pruebas en voluntarios humanosmuestran porcentajes de reducción de laabsorción muy variables y dependientes del

tiempo transcurrido entre la administracióndel fármaco y la del carbón.



La administración de carbón activado debeser considerada si el paciente ha ingeridouna cantidad potencialmente tóxica de un

veneno, el cuál se sabe que es adsorbidopor el carbón activado



CONTRAINDICACIONES

compromiso de conciencia no tiene vía aérea protegida (intubación

endotraqueal) si su uso incrementa el riesgo de aspiración

(hidrocarburos). pacientes con riesgo de hemorragia o

perforación gastrointestinal debido a patologías,cirugías recientes o ciertas condicionesmédicas.

la presencia de carbón activado en el tractogastrointestinal puede oscurecer la visualizaciónendoscópica.



3. FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

Eliminación renal

· Alcalinización urinaria

Hemodiálisis

Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)



ELIMINACIÓN RENAL

Se puede aumentar la eliminación por variacióndel pH urinario o aumentando la filtraciónglomerular y el flujo urinario.

Alcalinización urinaria incrementa la eliminación

de tóxicos por la administración EV debicarbonato de sodio para producir un pHurinario de 7,5, para sustancias como:clorpropamida, herbicidas fenoxiacéticos, flúor,

metotrexato, fenobarbital y salicilatos,

RAM, hipokalemia reversible.



CARACTERISTICAS SUSTANCIAS E.R

hidrosolubilidad, baja unión a las proteínasplasmáticas, bajo volumen de distribución,bajo peso molecular y baja tasa de

metabolización hepática.



El uso de otras técnicas de depuración renalcomo forzar diuresis o diuresis ácida sontécnicas en desuso, la acidificación es difícil de

lograr, probablemente inútil y posiblementeriesgosa de provocar acidosis, rabdomiólisis ymioglobinuria.

La diuresis forzada no tiene ninguna indicacióny puede poner en peligro al paciente a causa dela sobrecarga de volumen que se manifiestacon edema pulmonar o cerebral



3. HEMODIÁLISIS

Para que el tóxico se hemodialice en formaeficaz debe reunir una serie decaracterísticas, baja unión a proteínas (<

50%), volumen de distribución inferior a 1L/Kg, soluble en agua y un peso molecular menor a 500 dalton. Las principales

indicaciones en toxicología son, litio,alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol),salicilatos.



Deben estar presentes las siguientescircunstancias: el efecto tóxico debe ser directamente dependiente de la concentraciónplasmática del tóxico; el tóxico debe estar presente en suficiente cantidad en el plasma oestablecer un rápido equilibrio con estecompartimento; y la cantidad del tóxico aclarado

por la técnica en cuestión debe de suficienteimportancia frente a la cantidad de tóxicodepurada espontáneamente por el organismo.



CARBÓN ACTIVADO EN MÚLTIPLES DOSIS(CAMD).

Dosis múltiples de carbón activado aumentansignificativamente la eliminación de drogas por interrupción de la circulación entero-entérica yen algunos casos de la circulación entero-hepática y entero-gástrica de drogas yuniéndose a cualquier droga que difundadesde la circulación enteral al lumen

intestinal ya sea por difusión pasiva oestableciéndose una gradiente deconcentración, este proceso ha sidodenominado “diálisis gastrointestinal”.



Carbamazepina, dapsona, fenobarbital,quinina , teofilina, amitriptilina,dextropropoxifeno, digoxina, digitoxina,

nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam ysotalol.

La dosis recomendada es de 0,5 g/kg de

peso administrado cada 4 a 6 horas durante24 o 48 horas (1 ó 2 días).



CONTRAINDICACIONES

Presencia de obstrucción intestinal En pacientes con compromiso de conciencia

sin vía aérea protegida



4. ANTAGONIZAR EL TÓXICO

Existen antídotos sólo para contadassustancias tóxicas y muchos de ellos sonpoco comunes en la práctica clínica diaria.

Debe recordarse que un antídoto específico,aunque útil, no aminora la necesidad de

administrar cuidados de soporte al pacientey de tratar las posibles complicaciones



















EXPOSICIONES NO TÓXICAS

Se definen como la exposición a unasustancia que en la cantidad determinada yconsiderando inclusive un escenario

desfavorable, no es peligrosa para la vida yen general no ocasiona daños en la salud



Durante el año 2009 cerca del 13,6% de lasllamadas reportadas a la asociaciónamericana de centros de control de tóxicos

(AAPCC, American Association of PoisonControl Centers) por los centrostoxicológicos de los Estados Unidos

correspondió a exposiciones consideradasno tóxicas y un 40% de las llamadas fueronconsideradas exposiciones mínimamentetóxicas



Una de las habilidades más importantes que tanto elmédico de urgencias, el especialista en informacióntoxicológica o el toxicólogo deben desarrollar es lacapacidad para identificar y categorizar apropiadamente las exposiciones que probablementeno causen toxicidad. Conocer que un producto no estóxico evita visitas innecesarias a los servicios deurgencia, el sobre- tratamiento y sus riesgos en casoque el paciente se encuentre en un centro asistencialy el gasto de dinero y tiempo de profesionales queimplica el incidente. Además evita exponer a lavíctima y a los familiares al peligro de correr a todavelocidad al centro de salud más cercano



CRITERIOS:

Identificación absoluta del producto:el producto debe ser absoluta ytotalmente identificado: nombre comercial,

fabricante, ingredientes, cantidades yconcentraciones son esenciales para evaluar la toxicidad de un producto



Seguridad absoluta de que sólo un

producto está involucrado en la

exposición: cuando múltiples sustancias

están involucradas en la exposición puedenocurrir interacciones tóxicas, sinergismo otoxicidad adicional.



La Exposición debe ser No Intencional:con excepción de los errores terapéuticos yerrores de confusión por alteraciones

visuales, mentales o lingüísticas, la mayoríade las ingestiones en adultos son resultadode mal uso, abuso o intento suicida; un

adulto que ha ingerido intencionalmente untóxico siempre requiere evaluación médica.



No deben encontrarse en la etiqueta de

los productos advertencias como Peligro,

Precaución, Advertencia, Veneno: la

etiqueta del producto no debe contener señales que indiquen peligro potencial detoxicidad de la sustancia.



Aproximación confiable de la cantidad desustancia involucrada en la exposición:Se debe tener una aproximación clara de la

cantidad ingerida



La ruta de exposición debe ser determinadaexactamente por la historia disponible delpaciente: la ruta de exposición debe ser precisada por la historia disponible del paciente.

Determinar el nivel de toxicidad que podríaocurrir en una exposición depende en granmedida de cómo el paciente se expuso altóxico: los productos de limpieza para el hogar como detergentes o limpiadores sonconsiderados como no tóxicos por vía dérmica ymínimamente tóxicos por exposición oral, peropueden causar gran morbilidad si se inhalan,aspiran o existe exposición ocular.



El paciente debe encontrarseasintomático después de la exposición: lapresencia de síntomas relacionados con la

exposición es un indicio de que algún efectotóxico está ocurriendo. Si hay síntomaspresentes la exposición no puede ser

considerada como no tóxica .



De ser posible establecer una consultaposterior con el paciente; en el caso de

exposiciones pediátricas, los padres

deben ser confiables: Todo lo anterior presupone que se puedan realizar consultasposteriores de seguimiento y que el padre o

cuidador es confiable.



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