Volumen 9 / Número 1 / Julio 2014

Indexada en Literatura Latinoamericana y del Caribe de Información de Ciencias de la Salud (LILACS)

EDITORIAL

Neuroplasticidad y recuperación posterior a daño neurológico.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Eficacia de la terapia restrictiva sobre funcionalidad de la extremidad superior en niños de 3 a 8 años con parálisis cerebral hemiparética. Un ensayo clínico experimental.

Efectividad de la plataforma Wii Fit en la mejoría del equilibrio y coordinación en pacientes con parálisis cerebral hemiparética. Ensayo clínico, controlado, randomizado y simple ciego.

Características clínicas de niños y niñas con artritis idiopática juvenil del Instituto Teletón Santiago-Chile, año 2012-2013.

Prevalencia de inserción laboral en la adultez de pacientes amputados antes de los 18 años de edad y factores clínico- demográficos asociados. Instituto Teletón Santiago 2012-2013.

CRÓNICA

Congresos y eventos. Instrucciones a los autores.

PORTADILLA

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(rehabil.integral)

COMITÉ EDITORIAL

Ciencias socialesRaquel CalvarroTeletón-Santiago EducaciónElsa GarlickTeletón-Valparaíso

EnfermeríaRoxana BokeTeletón-Santiago FisiatríaJosé Luis BaccoTeletón-ValparaísoLorena BernaInstituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda-SantiagoMª Antonieta BlancoTeletón-SantiagoLorena CerdaHospital Clínico Universidad de Chile Jacqueline DoteTeletón-SantiagoSusana LilloClínica Las CondesCarlo PaolinelliHospital Clínico Universidad de Chile

ISSN: 0718-7157 (versión impresa)ISSN: 0718-7947 (versión en línea)

FonoaudiologíaCristián GanaTeletón-Santiago

KinesiologíaVerónica AliagaEscuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Marcelo CanoEscuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Orlando FloresPhD StudentUniversity of Queensland, Australia

MetodologíaFresia SolísTeletón-Chile

Neumología infantilFrancisco PradoDepartamento Pediatría,Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Neurología infantilFernando NovoaSociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía

OdontopediatríaLivia BarrionuevoTeletón-Santiago

Ortopedia infantilCarlos SaavedraHospital San Borja-ArriaránSantiago

PsicologíaMariana SearleEscuela de Medicina Universidad Andrés BelloViña del MarAna María BacigalupoEscuela de Psicología, Universidad de Valparaíso

Salud PúblicaInés SalasTeletón-SantiagoPatricia HuberTeletón-Arica

Terapia ocupacionalMª Inés RodríguezTeletón-Santiago

Urología Humberto ChiangClínica Las CondesRicardo YáñezTeletón-Concepción

COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN

Editora CoeditoraDra. Karin Rotter P. Prof. Fresia Solís F.Prof. Adjunta Universidad de Chile. Prof. Asociada Universidad de Chile.Dirección de Investigación y Desarrollo Dirección de Investigación y DesarrolloTeletón-Chile Teletón-Chile

Asistente EdiciónPamela San Martín P.Ingeniero EstadísticoDirección de Investigación y DesarrolloTeletón-Chile

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Rehabil. integral 2014; 9 (1): 4Contenido

EDITORIALNeuroplasticidad y recuperación posterior a daño neurológico.Paola Riffo, Tania Gutiérrez ................................................................................................................................ 6

ARTÍCULOS ORIGINALESEficacia de la terapia restrictiva sobre funcionalidad de la extremidad superior en niños de 3 a 8 años con parálisis cerebral hemiparética. Un ensayo clínico experimental.Jenniffer García R, Grissel Rolle C, Viviana Huerta O, Joyce Lavanchy T, Pamela San Martín P, Mauricio Fuentes A ......................................................................................................... 8

Efectividad de la plataforma Wii Fit en la mejoría del equilibrio y coordinación en pacientes con parálisis cerebral hemiparética. Ensayo clínico, controlado, randomizado y simple ciego.Marco Arenas M, Carolina Bravo S ..................................................................................................................... 17

Características clínicas de niños y niñas con artritis idiopática juvenil del Instituto Teletón Santiago-Chile, año 2012-2013.Natalia Pérez R, Pamela San Martín P ............................................................................................................... 26

Prevalencia de inserción laboral en la adultez de pacientes amputados antes de los 18 años de edad y factores clínico-demográficos asociados. Instituto Teletón Santiago 2012-2013.Pilar Alvial P, María José Espinoza V, Alvaro Moyano V, Fresia Solís F, Pamela San Martín P ....................... 35

CRÓNICACongresos y eventos ............................................................................................................................................ 44

Instrucciones a los autores ................................................................................................................................. 46

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Rehabil. integral 2014; 9 (1): 5Contents

EDITORIALNeuroplasticity and recovery following neurological injury.Paola Riffo, Tania Gutiérrez ................................................................................................................................ 6

ORIGINAL ARTICLESEfficacy of constraint-induced movement therapy on upper limb function in children with hemiparetic cerebral palsy from 3 to 8 years old. A pilot radomized clinical trial.Jenniffer García R, Grissel Rolle C, Viviana Huerta O, Joyce Lavanchy T, Pamela San Martín P, Mauricio Fuentes A ......................................................................................................... 8

Wii platform effectiveness on equilibrium and motor coordination improvement in patients with hemiparetic cerebral palsy. A single blinded, controlled and randomized clinical trial.Marco Arenas M, Carolina Bravo S ..................................................................................................................... 17

Clinical characteristics of children with juvenile idiopatic arthritis at Instituto Teletón Santiago-Chile, 2012-2013.Natalia Pérez R, Pamela San Martín P ............................................................................................................... 26

Job integration prevalence in adulthood of patients amputated before 18 years of age and associated clinical-demographic factors. Santiago Teletón Institute, 2012-2013.Pilar Alvial P, María José Espinoza V, Alvaro Moyano V, Fresia Solís F, Pamela San Martín P ....................... 35

CHRONICLEEvents ................................................................................................................................................................... 44

Instructions to the authors ................................................................................................................................. 46

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Editorial Rehabil. integral 2014; 9 (1): 6-7

Neuroplasticidad y recuperación posterior a daño neurológico

Los mecanismos fisiológicos de recuperación en el daño neurológico son, en su mayor parte, desconocidos. Afortunadamente, para el desarrollo del conocimiento en la neurorehabilitación, poco a poco aparecen investigaciones que nos dan luces en esta área. Estudios neurofisiológicos y de neuroimágenes, tanto en modelos animales como en humanos, apoyan la idea de que el siste-ma nervioso central (SNC) es capaz de ser modificado, concepto denominado neuroplasticidad1.

La neuroplasticidad se puede definir como la capacidad del sistema nervioso de responder a estímulos intrínsecos y extrínsecos, reorganizando su estructura, funciones y conexiones, a nivel molecular, celular, sistémico y conductual2. Este fenómeno está presente a lo largo de toda la vida: en el desarrollo fisiológico, en respuesta estímulos ambientales para producir el aprendizaje; o en condiciones patológicas, como respuesta a una enfermedad o a una terapia. En relación a esto último, la neuroplasticidad nos permite adaptarnos posterior a un daño cerebral y así aprender programas motores, estrategias conductuales y posibilita la recuperación.

Los fenómenos que logran producir estos cambios en el SNC han sido motivo de interesantes estudios en los últimos 30 años. La sobreestimulación en ambientes experimentales en ratones, los estudios de campos receptivos digitales, y la investigación en la deprivación de estímulos, que mostraban la reorganización de la corteza en monos después de amputaciones digitales, nos per-mitieron vislumbrar algunos de los misterios del cerebro. De esta forma se ha logrado diferenciar los mecanismos que utiliza el cerebro para adaptarse a los cambios impuestos por el medio, que han sido resumidos en tres grandes conceptos: la sinaptogénesis reactiva, el desenmascaramiento (unmasking), y la alteración de la fuerza sináptica a largo plazo3,4. El fenómeno de sinaptogénesis reactiva corresponde al brote y extensión de nuevas ramas axónicas, culminando con la formación de nuevos contactos sinápticos. El desenmascaramiento, como su nombre lo indica, consiste en “desenmascarar” aquellas conexiones neuronales en reposo o inhibidas y que pueden activarse posterior a un daño cerebral. Por último, la alteración de la fuerza sináptica, en este caso, poten-ciación sináptica a largo plazo (Long Term Potential, LTP), implica un aumento sostenido de la eficacia de la transmisión sináptica que permite el desarrollo de memoria a largo plazo y el apren-dizaje4. Estos mecanismos son generalmente dependientes de la experiencia, de la temporalidad del estímulo y del ambiente, elementos que deben ser considerados en nuestra actividad terapéutica2.

La pregunta que nos planteamos como rehabilitadores es de qué manera podemos utilizar estos mecanismos en forma guiada, para conseguir la adaptación que esperamos como meta terapéu-tica, ya que, la neuroplasticidad “espontánea” no necesariamente logra este objetivo. Un claro ejemplo se observa en el accidente cerebro vascular (ACV): como fue descrito por Nudo, posterior a una lesión cerebral de origen vascular se produce un proceso de recuperación espontáneo; sin embargo, éste en muchas ocasiones corresponde a procesos de compensación más que a una re-cuperación natural, que si no son acompañados de entrenamiento, producen un remapeo a nivel cerebral que disminuye la representación del segmento afectado y aumenta la representación de otras regiones5. Sólo la experiencia a través del entrenamiento motor logrará modificar la acción motora y generará un cambio a nivel cortical.

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Basado en estos conceptos mencionados por Nudo, Taub y cols., en pacientes con déficit de miembro superior secundario a ACV, incorporaron dos conceptos fundamentales: la restricción de la extremidad sana y el entrenamiento intensivo de la extremidad parética. Con esto, lograron una mejoría en la destreza y en la función de la mano al menos durante 6 meses6. Más interesante aún, la recuperación motora y funcional observada se correlacionó con cambios en la activación en la corteza cerebral. Estos hallazgos refuerzan el concepto de un efecto a nivel de la plasticidad cortical, en respuesta a un programa de neurorrehabilitación intensivo.

Hoy en día, las líneas de investigación apuntan a definir las dosis terapéuticas óptimas, en cuanto a tiempo e intensidad, para promover cambios plásticos en el SNC que promuevan la recuperación. También se intenta identificar diversos factores que pueden influenciar la neuroplasticidad du-rante el proceso de recuperación posterior a un daño neurológico: fármacos como D-anfetamina, fluoxetina favorecen la neuroplasticidad y el aprendizaje motor5. El ejercicio aeróbico es otro factor asociado con aumento de la neurogénesis, angiogénesis, producción de moléculas neuro-tróficas y mejoría en funciones cognitivas. Por último, la neuromodulación cerebral no invasiva con estimulación magnética transcraneana, que ha mostrado resultados positivos en recuperación motora en miembro superior2.

En resumen, la neuroplasticidad parece ser un mecanismo fundamental de recuperación pos-terior a un daño neurológico. El futuro próximo en esta área es la optimización y desarrollo de terapias que permitan manejar esta capacidad del SNC con el fin de lograr la máxima recuperación posible en nuestros pacientes.

Paola Riffo1,2, Tania Gutiérrez2

Médico Fisiatra 1Servicio de Medicina Física y Rehabilitación,

Hospital Clínico Universidad de Chile.2Clínica Alemana.

Referencias bibliográficas

1. Cohen LG, Brasil-Neto JP, Pascual-Leone A, Hallett M. Plasticity of cortical motor output organization following dea-fferentation, cerebral lesions, and skill acquisition. Adv Neurol 1993; 63: 187-200.

2. Cramer SC, Sur M, Dobkin BH, O’Brien C, Sanger TD, Trojanowski JQ, et al. Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain 2011; 134: 1591-609.

3. Clark SA, Allard T, Jenkins WM, Merzenich MM. Receptive fields in the body-surface map in adult cortex defined by temporally correlated inputs. Nature 1988; 332: 444-5.

4. Didier JP. La plasticité de la fonction motrice. Springer-Verlag France, Paris, 2009. 5. Nudo R. Recovery after brain injury: mechanism and principles. Front Hum Neurosci 2013; 7: 887.6. Morris DM, Taub E. Constraint-induced therapy approach to restoring function after neurological injury. Top Stroke

Rehabil 2001; 8: 16-30.

EDITORIAL

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Eficacia de la terapia restrictiva sobre funcionalidad de la extremidad superior en niños de 3 a 8 años con parálisis cerebral hemiparética. Un ensayo clínico experimental

JENNIFFER GARCíA R1, GRISSEL ROLLE C1, VIVIANA HuERTA O1, JOYCE LAVANCHY T2, PAMELA SAN MARTíN P3, MAuRICIO FuENTES A4.

ABSTRACT

Efficacy of constraint-induced movement therapy on upper limb function in children with hemiparetic cerebral palsy from 3 to 8 years old. A pilot radomized clinical trial

Introduction: Children with hemiparetic cerebral palsy show decreased motor and functional skills of their paretic extremity, along with scarce integration of it in daily activities. Constraint-induced movement therapy has been scantily studied in our country. Objective: To assess the effectiveness of plaster constraint-induced movement therapy alone and plaster constraint-induced movement therapy plus a onabotulinumtoxinA (Botox®) infiltration, on paretic upper limb function, in children from 3 to 8 years old, with hemiparetic cerebral palsy, and mild or moderate functional impairment, all patients at Valparaíso’s Teleton Institute in Chile. Method: An experimental, controlled, randomized and simple blind clinical trial was conducted with 42 patients who were distributed into three groups: only conventional therapy (control); conventional therapy with plaster constraint of undamaged upper extremity; and conventional therapy with plaster constraint of undamaged upper extremity plus a onabotulinum toxin A (Botox®) infiltration. The protocol was completed by 29 children who participated during 6 weeks of treatment, with three 45 minutes sessions each week. A blind occupational the-rapist assessed quality of movement (QuEST), daily live activities (WEE FIM) and position of thumb at onset and end of treatment; and at 3 months follow-up. Results: WEE FIM and QuEST median scores for the experimental groups decli-ned by the end of treatment and at follow-up, when compared to baseline measu-res. HOuSE test results showed no improvement either. No differences between control and experimental groups were observed. Conclusion: Motor functionality improvement of hemiparetic upper extremity and level of independence in daily activities, was not demonstrated for plaster constraint induced movement therapy alone or with infiltration of onabotulinumtoxinA (Botox®).

Key words: Cerebral palsy, hemiparesis, constraint-induced movement therapy.

1Departamento de Terapia Ocupacional, Teletón

Valparaíso.2Departamento Médico,

Teletón Valparaíso.3Dirección de Investigación y Desarrollo, Instituto Teletón,

Chile.4Escuela de Salud Pública,

Universidad de Chile.

Proyecto presentado a concurso de proyectos de Teletón Chile, año 2009.

Recibido: 30 de mayo de 2012

Aceptado: 3 de septiembre de 2013

Correspondencia a:Viviana Huerta

vhuerta@teleton.cl

Artículo OriginalRehabil. integral 2014; 9 (1): 8-16

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Introducción

La parálisis cerebral (PC) de tipo hemipare-sia1 se manifiesta clínicamente con disminución de la coordinación y habilidades motoras finas, movimientos en espejo, asociados y espasti-cidad en la extremidad superior afectada2,3. Se observa en edades tempranas desuso de la extremidad parética, y uso de estrategias para desarrollar actividades en forma eficiente con exclusivo uso de la mano indemne, aun cuando se hable de una lesión leve4. Esta problemática puede derivar en trastornos adicionales, incluido aumento del tono muscular, control motor defi-ciente, disminución de rango activo y pasivo de las articulaciones de la extremidad, y retraso de la maduración esquelética5. El déficit funcional señalado genera complicaciones en casi todas las áreas de desempeño ocupacional del niño: autocuidado, escuela, y juego o tiempo libre6,7.

Estudios postulan que la inutilización adqui-

rida puede ser un fenómeno generado, porque el niño con hemiparesia sufre deprivación de la experiencia motora normal, por tanto, no ha existido la posibilidad de descubrir la función motora remanente8.

En el Instituto Teletón Valparaíso-Chile, el diagnóstico de PC tiene una prevalencia de 84% en pacientes activos, de los cuales el 32% cursa con hemiparesia. El manejo terapéutico convencional se orienta al uso de técnicas de neurodesarrollo, manejo ortésico, uso de onabotulinumtoxinA y cirugía, entre otras, con el objetivo de desarrollar destrezas prensiles gruesas y finas, coordinación óculo y bimanual, traspaso de las habilidades prensiles a activida-des funcionales y el desempeño en tareas de la vida diaria.

Existe escasa evidencia que respalde la eficacia de algunos de estos tratamientos, utilizados individualmente, para impactar en la funcionalidad de pacientes pediátricos9. En

RESUMEN

Introducción: Los niños con hemiparesia presentan disminución de habili-dades motrices y funcionales de la extremidad afectada, con escasa integración de ésta en actividades cotidianas; la terapia restrictiva ha sido escasamente es-tudiada en la realidad nacional. Objetivo: Evaluar eficacia de terapia restrictiva con yeso y terapia restrictiva más infiltración de onabotulinumtoxinA (Botox®), en funcionalidad de extremidad superior parética, en niños de 3-8 años de edad, con hemiparesia y compromiso funcional leve o moderado del Instituto Teletón Valparaíso-Chile. Método: Estudio experimental, controlado, aleatorio, simple ciego en 42 pacientes con consentimiento informado. Se distribuyen en tres grupos: sólo terapia convencional (control); con terapia convencional más restricción de extremidad indemne con yeso y terapia convencional con restricción de extremidad indemne con yeso más infiltración de onabotulinumtoxinA. Concluyen el estudio 29 niños, sometidos a tratamiento durante 6 semanas, con 3 sesiones semanales de 45 min cada una. un terapeuta ocupacional ciego al grupo de pertenencia del paciente, evalúa calidad de movimiento (prueba Quest), actividades de la vida diaria (WeeFIM) y posicionamiento del pulgar (prueba House) al inicio, final del tratamiento y seguimiento en 3 meses. Resultados: Dentro de los grupos experi-mentales, las medianas de las pruebas WeeFIM y Quest, disminuyen al término del tratamiento y al seguimiento en relación al momento basal. La prueba House no cambia durante el proceso. No se registran diferencias significativas respecto del grupo control. Conclusión: No se comprueba mejoría de funcionalidad motriz de la extremidad superior parética y nivel de independencia en las AVD, con terapia restrictiva y adicionada con onabotulinumtoxinA.

Palabras clave: Parálisis cerebral, hemiparesia, terapia restrictiva.

EFICACIA DE LA TERAPIA RESTRICTIVA EN NIñOS CON PARáLISIS CEREBRAL HEMIPARéTICA

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el ejercicio clínico, se ha observado que un número importante pero no cuantificado de pa-cientes con PC tipo hemiparesia, no responden satisfactoriamente a la terapia convencional; Se propone la terapia restrictiva (TR) como una herramienta terapéutica susceptible de ser utilizada.

Planteada por Taub10, su premisa hace refe-rencia a que el desuso de la extremidad superior afectada puede transformarse en aprendizajes de no uso, debido a la mayor eficacia funcional lograda con la extremidad indemne; plantea un abordaje basado en restricción permanente de la extremidad superior indemne por 21 días, favoreciendo el uso continuo de la extremidad afectada, produciendo reorganización corti-cal8-15. Estudios recientes del autor en población pediátrica, que incluyen uso de resonancia magnética, muestran que la terapia restrictiva genera un significativo aumento del volumen de sustancia gris en el cortex sensoriomotor contralateral a la extremidad afectada, lo cual tiene correlato con mejoras en el aspecto motor y funcional de los sujetos evaluados, por tan-to, impacta el desarrollo del sistema nervioso, asociándose con cambios estructurales y remo-delación del cerebro humano, en pacientes con daño del sistema nervioso central16.

Considerando la evidencia científica dis-ponible, que avala el uso de TR en población pediátrica5-7,9,14,15 y la necesidad de regular técnicamente experiencias piloto en el Instituto Teletón de Valparaíso-Chile, se establece un programa de intervención, cuyo objetivo princi-pal es evaluar la eficacia de un protocolo de TR, sobre la funcionalidad de la extremidad superior parética y sus efectos sobre la independencia en actividades de la vida diaria (AVD) en niños de 3 a 8 años con diagnóstico de hemiparesia. Como objetivo secundario, busca comparar los efectos de la TR con y sin infiltración de onabotulinumtoxinA17.

En este trabajo se postula como hipótesis que la terapia restrictiva sola y adicionada con onabotulinumtoxinA, comparada con terapia convencional mejora la funcionalidad motriz de la extremidad superior afectada y el nivel de independencia en AVD, en niños con PC de tipo hemiparesia entre 3 y 8 años de edad, con compromiso funcional leve o moderado.

Pacientes y Métodos

a) PacientesSe revisa base de datos de Instituto Teletón

Valparaíso-Chile del año 2008. Se encuentran 52 pacientes para ser evaluados en relación al cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión: edad entre 3 y 8 años, diagnóstico de PC, tipo hemiparesia, compromiso funcional leve o moderado, alteración del tono muscular, seguimiento instruccional acorde a edad, sin trastornos conductuales y sin infiltración de onabotulinumtoxinA en el último año. Como criterios de exclusión la presencia de com-promiso cognitivo, y presencia de patrones motores de distonía y atetosis (Figura 1). Se forman 3 grupos de estudios: aleatoriamente se constituyeron los grupos 1 y 2; para el gru-po 3, el médico tratante deriva directamente a pacientes que cumplen criterios clínicos de indicación de onabotulinumtoxinA; estos cri-terios corresponden a la presencia de patrones posturales anormales de la extremidad superior parética, que son susceptibles de ser corregidos a través del efecto de la infiltración tales como: aducción/rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo, muñeca/mano en flexión, pulgar incluido y espasticidad de musculatura intrínseca de mano.

Grupo 1 (control): Se aplica tratamiento convencional de terapia ocupacional, sin restric-ción de movimiento de la extremidad indemne ni aplicación de onabotulinumtoxinA (n = 15).

Grupo 2 (TR): Se aplica protocolo de trata-miento con restricción de movimiento, a través de yeso plástico en la extremidad indemne 24 h del día, por un período de 21 días de acuerdo a lo establecido por Taub10 (n = 15).

Grupo 3 (TR+TBX-A): Se aplica protocolo de tratamiento con restricción de movimiento, más onabotulinumtoxinA en la extremidad su-perior afectada, previo al inicio del tratamiento convencional (n = 12). Los pacientes infiltrados ingresan a tratamiento una semana posterior a la aplicación de onabotulinumtoxinA.

Fueron aleatorizados 30 pacientes, con edad promedio de 5,2 ± 1,74 años teniendo el 44,8% compromiso funcional leve. Los participantes fueron ingresados al estudio, posterior a firma de consentimiento informado.

J. GARCíA R. et al.

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b) IntervencionesGrupo I (control). Tratamiento convencional

de terapia ocupacional: Consiste en 6 semanas de intervención, con sesiones de tratamiento 3 veces por semana, 45 min cada vez; el pacien-te realiza ejercicios activos de la extremidad parética en: función óculomanual, carga de peso, alcances y prensiones en distintos planos, estimulación sensorial (táctil y propioceptivo). Posterior a la tercera semana inicia trabajo con actividades bimanuales, prehensiones, carga de peso simétrica y estimulación sensorial.

Grupo II (TR). Tratamiento de restricción de movimiento: Consiste en 6 semanas de intervención, 3 veces por semana, 45 min cada vez. Previamente se instala yeso plástico antebraquiopalmar por 21 días, bloqueando función de agarre en la extremidad superior indemne. Durante este período se trabaja según plan anteriormente descrito. una vez retirado el yeso plástico, inicia el trabajo con actividades manipulativas bimanuales, prehensiones, carga de peso simétrica y estimulación sensorial.

Grupo III (TR + BTX-A). El plan de infiltra-ción fue onabotulinumtoxinA diluido en 1 cc en musculatura espástica de la extremidad superior afectada, en relación a los patrones posturales anormales que determinan:• Hombro aducido/en rotación interna: Infil-

tración de complejo pectoral, dorsal ancho, redondo mayor, subescapular.

• Codo en flexión: Braquioradial, biceps, braquial.

• Antebrazo pronado: Pronador cuadrado, pronador redondo.

• Flexión de muñeca: Flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo.

• Pulgar incluido: Flexor largo del pulgar, aductor del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente.

• Mano en flexión o en puño: Flexor super-ficial de los dedos, flexor profundo de los dedos.

• Espasticidad de musculatura intrínseca de mano: Interóseos y lumbricales. Las dosis empleadas variaron entre 0,5 y 1

unidad por kilo de peso en músculos pequeños, y entre 1 y 2 unidades por kilo de peso en los

músculos más grandes. Con la infiltración se busca modificar patrón hemiparético de extre-midad superior a través de la inhibición de los musculos espásticos, y de esta forma lograr impactar el desempeño en movimientos fun-cionales de la misma.

un terapeuta ocupacional ciego al proceso, realizó evaluaciones al inicio y final del trata-miento y a los 3 meses después de finalizar el tratamiento.

Se aplicó prueba Quest, que mide calidad de la función de extremidad superior en 4 do-minios: disociación de movimientos, agarre, extensión protectora y carga de peso. Esta escala evalúa niños que presentan disfunción motora con espasticidad, y ha sido validada en pobla-ción de 8 meses a 8 años de edad. La escala de valoración se extiende entre 0 y 100 puntos18.

Para registrar nivel de independencia en AVD, se aplica escala WeeFIM que evalúa 3 dominios: autocuidado, movilidad y cognición, con puntajes entre 18 y 126 puntos19.

Para evaluar grado de inclusión del dedo pulgar, se usó escala de House, que clasifica en 4 categorías la posición observada, desde Tipo 1: Pulgar en aducción metacarpal simple a Tipo 4: Pulgar en aducción metacarpal y con-tractura metacarpofalángica e interfalángicas en flexión20-29.

c) Análisis estadísticoLos datos se procesaron mediante SPSS

versión 17.0. Se calculan medidas de resumen para evaluaciones aplicadas al inicio, final y seguimiento del estudio. En prueba House, va-riable categórica, se calcula diferencia absoluta por cada paciente y diferencia relativa para cada grupo, comparando el valor inicial, con el valor obtenido al final de la intervención y al segui-miento. Se realiza comparación entre grupos para escalas WeeFIM y Quest mediante prome-dio relativo, dado que, se obtienen diferencias negativas en los puntajes. Se realiza análisis por protocolo, considerando los pacientes que terminaron el estudio.

Resultados

En Figura 1, se esquematiza el flujo de pa-cientes en los grupos constituidos.

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EFICACIA DE LA TERAPIA RESTRICTIVA EN NIñOS CON PARáLISIS CEREBRAL HEMIPARéTICA

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Figura 1. Diagrama de flujo de pacientes entre ingreso y análisis.

a) Características basales de los grupos estudiados

En Tabla 1, se muestra distribución de niños de acuerdo a la edad, género y com-promiso funcional en grupos estudiados, registrándose un balance de estas varia-bles, con excepción del grupo de control en que se observa predominio de niños de 4 años o menos.

b) Resultados de las pruebas WeeFIM y Quest

Dentro de cada grupo, los valores de mediana del WeeFIM aumentan respecto del valor basal. El incremento porcentual al término del seguimiento, es mayor para el grupo control (28,8%) y menor para el grupo TR+TBX-A (8,9%), el cual inicia el tratamiento con el puntaje más alto de

Tabla 1. Características basales de los grupos estudiados

Frecuencia de pacientes por grupo

Grupo I Grupo II Grupo III TotalControl TR TR+TBX-A

n 10 9 10 29

Edad (años)≤ 4 7 5 4 16

> 5 3 4 6 13

GéneroMasculino 7 7 9 23

Femenino 3 2 1 6

Compromiso funcional

Leve 4 5 4 13

Moderado 6 4 6 16

WeeFIM. En la prueba QuEST, el grupo control prácticamente mantiene puntaje en las tres instancias de medición, mientras que los grupos experimentales registran un incremento al término del tratamiento y una disminución al seguimiento (Tabla 2).

J. GARCíA R. et al.

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c) Prueba de HouseLa prueba de House indica que en

el momento basal, la mayor frecuencia para los grupos control y TR, se situaba en puntaje 2, mientras que en grupo TR+BTX-A, el número mayor de pa-cientes se concentra en puntaje 1. En los grupos de control y TR, sólo 3 pacientes experimentaron cambios de puntaje 2 a 1; el grupo TR+BTX-A, no registró variaciones entre el momento inicial y al seguimiento (Tabla 3).

d) Comparación entre los grupos estudiados

Se obtienen diferencias de puntaje de las pruebas WeeFIM y Quest de cada paciente, comparando valores obtenidos al final del tratamiento y al seguimien-to respecto del momento basal. Estas diferencias se resumen en el promedio relativo por grupo. Posteriormente, se calcula la diferencia de los promedios de los grupos TR y TR+TBX-A en relación al grupo control. En todas las comparaciones se observa que la dife-rencia relativa de los puntajes disminuye respecto del grupo con terapia conven-cional (Tabla 4).

Tabla 2. Medidas de resumen y diferencias relativas de WeeFIM y Quest en los grupos estudiados

Grupo Diferencias relativas (%)

Control TR TR+TBX-A TR/Control TR+TBX-A/Control

WeeFIM

InicialMe 78,5 85 101

8,3 28,7R.I 31,3 33,5 24

AltaMe 85,5 103 105

20,5 22,8R.I 27 27 14,5

SeguimientoMe 101,1 104 110

2,9 8,8R.I 24,5 29 23,3

Dif Me. Seg-inicial % 28,8 22,4 8,9

Quest

InicialMe 62,9 70,9 64,9

12,7 3,2R.I 32,4 25,6 14,1

AltaMe 63,8 71,3 73,9

11,8 15,8R.I 25,9 25,3 20,6

SeguimientoMe 63,7 67,3 64,4

5,7 1,1R.I 23,7 17,8 64,4

Dif. Me. Seg-inicial % 1,3 -5,1 -0,8

Tabla 3. Puntaje House inicial y cambio de puntaje en los tres grupos en estudio

Grupo Puntaje inicial pacientes

Diferencia Basal-final Basal-seguimiento

Mejoran 1 punto

Control

1=2/10 3/10 3/10

2=7/10

3=1/10

TR

1=3/9

2=5/9 3/9 3/9

3=1/9

TR+TBX-A

1=6/10

2=0/10

3=3/10 0/10 0/10

4=1/10

Tabla 4. Comparación entre grupos de las diferencias relativas promedio de los puntajes WeeFIM y Quest

Comparación entre grupos

Diferencias relativas promedio (%)

Final/Basal Seguimiento/Basal

WeeFIM Quest WeeFIM Quest

TR/Control -0,4 -1,7 -6,1 -15,7

TR+TBX-A/Control -0,6 -10,1 -13,3 -24,2

TR/TR+TBX-A 0,2 8,4 7,2 14,1

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EFICACIA DE LA TERAPIA RESTRICTIVA EN NIñOS CON PARáLISIS CEREBRAL HEMIPARéTICA

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Discusión

Los grupos experimentales sometidos a terapia restrictiva no evidencian un efecto po-sitivo franco en recuperar funcionalidad de la extremidad superior parética, contrario a lo que demuestra la literatura en pacientes pediátricos del mismo diagnóstico9,14,15,16, sin embargo, se evidencian algunos cambios que son discretos, lo que no descarta su beneficio en incremento de la función bimanual y su integración a acti-vidades funcionales, observadas clínicamente durante la intervención.

La hipótesis planteada de mejoría de la funcionalidad motriz de la extremidad superior afectada y el nivel de independencia en las AVD, no se cumple, puesto que, en la compa-ración de los grupos con terapia vs el control, se obtienen resultados negativos. Esta situación se atribuye en parte a la pérdida de casos durante el seguimiento. Cuando se aplica el análisis por protocolo de los resultados, la literatura indica que el grupo con peores resultados es aquel en que se produce menor adherencia, que no es el caso30.

En independencia funcional evaluada con WeeFIM, la mejoría en el grupo TR es levemen-te inferior al grupo control. Podría atribuirse a que el grupo control posee un grupo de niños de edades menores, que determina mayor potencial de ganancia de independencia funcional.

En el grupo TR+BTX-A, se observa que el puntaje WeeFIM empieza en una mediana de 110 puntos para una escala de máximo 126 pun-tos. La posibilidad de incrementar puntajes es menor que en el grupo de control, lo que podría determinar un “efecto techo” que interfiere en que la ganancia final no sea porcentualmente más alta.

En relación a los resultados del QuEST, podemos observar en la Tabla 2 que los pun-tajes se mantienen en el grupo control en las 3 instancias de evaluación, mientras que los dos grupos de estudio logran un incremento discreto del puntaje al finalizar el tratamiento, y luego un descenso en el seguimiento; el puntaje obtenido por los grupos de estudio son porcentualmen-te inferiores al grupo control, situación que puede explicarse por el escaso seguimiento de instrucciones en el hogar, en el período en que

los pacientes no reciben atencion terapéutica directa, por tanto al ser reevaluados, la falta de uso natural de la extremidad parética influye en la disminución de puntaje, pues las pruebas incluyen en varios items el uso de ambas extre-midades superiores.

Los cambios en la escala de House son mínimos. Durante la intervención, se observó clínicamente que en efecto se producen modifi-caciones en la postura del pulgar, disminuyendo el grado de inclusión de éste, sin embargo, estas mejoras no fueron objetivables, lo que podría cuestionar la sensibilidad de esta escala para este tipo de pacientes.

En la realidad local, a pesar que la estrategia de tratamiento se ajustó a las características de la institución y socioculturales (familias más sobreprotectoras), tanto la mantención del sis-tema restrictivo, como las indicaciones respecto de los tiempos de estimulación de la extremi-dad parética en el hogar fueron escasamente seguidos. Podría ser otra posible causa que las ganancias en funcionalidad no se mantengan a corto plazo, contrariando los resultados de Taub y cols10,11 cuyo protocolo establece restricción permanente de la extremidad parética durante 21 días, tiempo durante el cual el paciente es sometido a sesiones de tratamiento que varía de 2 a 6 h diarias.

Que en el grupo TR+TBX-A se obtuvieran los resultados más desmejorados, se explicaría porque la toxina botulínica ejerce su efecto de manera creciente sobre los músculos infiltrados a partir de su administración, y el tratamiento, se realizó sólo por las primeras 6 semanas, y posiblemente no alcanzó su máxima efectividad el tratamiento combinado al medir a las 6 sema-nas y 3 meses. En el planteamiento del ensayo, no se consideró esta curva de comportamiento, puesto que el inicio de la terapia coincidió con la infiltración y logra su efecto farmacológico máximo a la 6a semana, pudiendo durar su efecto clínico hasta 6-7 meses.

Otro factor que puede haber influido en los resultados, es la dificultad de homogenizar muestras en PC22-27 ya que aún en pacientes con características motoras casi idénticas, existen diferencias en desempeño y evolución. En futuros estudios, es relevante incluir otros criterios de inclusión, además de la edad, gé-

J. GARCíA R. et al.

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nero y compromiso funcional, como grado de espasticidad, lado de hemiparesia, sitio y tipo de lesión del sistema nervioso central, que tienen un impacto potencial en los resultados de la terapia restrictiva28.

Conclusión

No se comprueba mejoría de funcionalidad motriz y nivel de independencia en las AVD de la extremidad superior parética, con terapia restrictiva y adicionada con TBX-A.

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EFICACIA DE LA TERAPIA RESTRICTIVA EN NIñOS CON PARáLISIS CEREBRAL HEMIPARéTICA

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J. GARCíA R. et al.

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Efectividad de la plataforma Wii Fit en la mejoría del equilibrio y coordinación en pacientes con parálisis cerebral hemiparética. Ensayo clínico, controlado, randomizado y simple ciego

MARCO ARENAS M1, CAROLINA BRAVO S2.

ABSTRACT

Wii platform effectiveness on equilibrium and motor coordination improvement in patients with hemiparetic cerebral palsy A single blinded, controlled and randomized clinical trial

Introduction: Patients with hemiparetic cerebral palsy (CP) develop equili-brium and unipedal/bipedal alterations, which manifest themselves as a diminis-hed capacity to shift the gravity center during functional activities. Objective: Evaluation of the effect of the use of the Wii Fit platform on equilibrium and coordination, in children with hemiplegic cerebral palsy, patients at Valparaíso’s Teletón Institute, between June and December of 2011. Patients and Methods: A controlled, randomized and simple blind clinical trial, was conducted with 32 hemiparetic CP patients, between 8 and 14 years of age, with mild to moderate functional impairment, and who could follow medium difficulty instructions. They were randomly assigned to control, kinesic and Wii groups. A progressively difficult exercise protocol that included coordination, equilibrium, and different levels of weight transference, was applied during thirteen sessions, except for the control group. Outcomes were assessed with functional Reach test, for equilibrium (Berg Balance Scale), standing gravity center for unipedal and bipedal positions (Wii Balance Board). Results: The Wii Fit Platform intervention showed a sta-tistically significant effect for the Berg Scale (p ≤ 0,001). No other effects were observed. Conclusion: use of the Wii Fit platform generated partial improvements on functional activity items, without adverse effects for patiens who participated in treatment.

Key words: Equilibrium, Wii Fit, coordination, cerebral palsy, virtual reality.

RESUMEN

Los pacientes con parálisis cerebral (PC) de tipo hemiparética cursan con alteraciones del equilibrio y la coordinación uni-bipodal, lo que se traduce en una

1Unidad de Kinesiología, Instituto Teletón Valparaíso.2Kinesióloga, Universidad de Valparaíso.

Proyecto de investigación financiado por Teletón-Chile. Concurso de anteproyectos 2010.

Recibido: 16 de marzo de 2013Aceptado: 28 de septiembre de 2013

Correspondencia a:Marco Arenas M.marenas@teleton.clmarco.am17@hotmail.com

Artículo OriginalRehabil. integral 2014; 9 (1): 17-25

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Introducción

El equilibrio es una habilidad proactiva y adaptativa de organización central basada en experiencias previas y en la repetición de tareas que el sistema nervioso aprende a rea-lizar a través de otros sistemas1, asociados a la biomecánica, ajustes posturales anticipatorios, reacciones posturales y aferencias sensoriales2.

Se denomina equilibrio postural a la condi-ción en que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están balanceadas de manera que el centro de gravedad (CG) está relativamente con-trolado dentro de la base de sustentación. Este control es reactivo y actúa frente a la detección temprana de inestabilidad, potenciando la acti-vación de cadenas musculares pre programadas (sinergias) que responden a estímulos desestabi-lizantes, manteniendo así el equilibrio1.

El entrenamiento entonces, de personas con alteraciones del equilibrio debe ir a desafiar la habilidad de controlar las desviaciones del CG en diferentes contextos para producir adecuadas activaciones musculares. Así entra a jugar un importante rol la capacidad de realizar des-plazamientos de carga corporal, produciendo

cambios de posición del CG, dentro de la base de sustentación establecida para el desarrollo de tareas funcionales.

De esta manera, si se considera al equilibrio como una habilidad motriz fundamental que el sistema nervioso puede aprender, en vez de un mecanismo basado en un control reflejo, es lógico que sea integrado como un objetivo intrínseco de la terapia kinésica, otorgando las directrices a una dinámica de entrenamiento enfocada en la repetición de tareas funcionales buscando la concientización, retroalimentación y educación del objetivo.

En los últimos años se ha incorporado a la terapia tradicional, el uso de realidad virtual (RV) como un agente rehabilitador. Se ha descrito que la práctica de habilidades motri-ces en ambientes sensoriales propicios, actúa como un factor coadyuvante del desempeño motriz3. La RV es capaz de proveer un intere-sante número de actividades, que tiene como objetivo desarrollar la habilidad motriz en la tarea propuesta4.

Los ambientes virtuales pueden ser utiliza-dos como una amplia fuente de información sensorial que permite en el usuario generar la

M. ARENAS M. et al.

capacidad disminuida para trasladar el centro de gravedad durante las activida-des funcionales. Objetivo: Evaluar los efectos en el equilibrio y la coordinación en unipodal y bípedo, post intervención con la plataforma Wii Fit en niños con parálisis cerebral hemiparética pertenecientes al Instituto Teletón Valparaíso, durante junio-diciembre de 2011. Pacientes y Métodos: Ensayo clínico, contro-lado, randomizado y simple ciego, en 32 pacientes, de 8 a 14 años, con PC tipo hemiparética, compromiso funcional leve o moderado y capacidad cognitiva para seguir instrucciones de mediana complejidad. Se distribuyen aleatoriamente en grupos control, kinésico y wii. Se aplica protocolo de ejercicios de equilibrio, coordinación y transferencias de peso en diferentes planos, de dificultad progresiva por 13 sesiones, durante 30 min, con excepción de grupo control. Se evalúa con pruebas de alcance funcional, equilibrio (Berg Balance Scale), centro de grave-dad estático, en posición unipodal y bipodal (Wii Balance Board). Resultados: La intervención con plataforma Wii Fit produjo significancia estadística en la variable Escala de Berg (p ≤ 0,001) lo que no se evidenció en las otras variables estudiadas. Conclusión: La plataforma Wii Fit resultó ser una herramienta que produjo mejoras parciales en ítems funcionales, sin efectos adversos en los pa-cientes sujetos a este tratamiento.

Palabras clave: Equilibrio, Wii Fit, coordinación, parálisis cerebral, realidad virtual.

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sensación de realidad, a pesar de su naturaleza artificial. El ambiente creado por la RV permite al individuo tener la sensación de formar parte de la realidad del videojuego y verse repre-sentado a sí mismo en la pantalla y controlar los movimientos de su yo. La intervención a través del juego5 puede facilitar la adquisición de estrategias para lograr un objetivo. Por otra parte, la inclusión de distintas dificultades y exigencias en la misma, imponen un desafío y un deseo de superación intenso mientras se está inmerso en una RV6.

Se reconoce que la neurofisiología y las conductas se benefician de condiciones que permitan observar el movimiento realizado, la conceptualización de la acción, la práctica acuciosa y las terapias de imitación, facilitando la realización voluntaria del movimiento, brin-dando así, la RV la posibilidad de enfocar el trabajo en distintas áreas cerebrales, facilitando la adquisición de patrones de movimiento7.

Sin embargo, el costo de la implementación de estas tecnologías es elevado disminuyendo la factibilidad de su uso. Sin embargo, Nin-tendo, diseña e implementa la Wii Balance Board (WBB), la cual ha demostrado ser una herramienta sencilla, portátil y accesible para determinar la posición del CG de una manera fiable8. Esta plataforma es utilizada en una se-rie de dinámicas lúdicas que buscan trabajar el control postural a través de las cargas de peso y objetivos definidos9.

Se han realizado múltiples intervenciones usando la RV como agente rehabilitador cons-tatando mejoras: conductuales en distintas po-blaciones10, funcionalidad y fuerza de miembro superior en accidentes vasculares11,12, control postural en sujetos sanos13 coordinación viso-motora14 en conjunto a estrategias motrices y rango de movimiento15.

La parálisis cerebral (PC) está determinada por una lesión de carácter no progresivo aconte-cida en un cerebro inmaduro antes de los 5 años de vida16,17 que puede ser clasificada según su compromiso motor, distribución topográfica18 y severidad. Es la causa más frecuente de dis-capacidad motora en la infancia19 caracterizada por ser una alteración evolutiva de la postura y el movimiento, por tanto sus manifestaciones clínicas cambian en el tiempo, condicionando

las capacidades funcionales y los niveles de in-tegración social del afectado. Múltiples estudios han investigado el control postural en niños con PC, haciendo referencia a un pobre desarrollo que condiciona retrasos y desviaciones de la adquisición de habilidades motrices2,20,21,22,23

observado especialmente en la mantención de una postura sobre superficies inestables, o bien, cuando existe la necesidad de movilizar cargas de peso para responder a perturbaciones externas.

Se ha observado la presencia de una regula-ridad errónea dentro de los desplazamientos del CG en los niños con PC, lo cual es explicado por una respuesta dinámica condicionada a una estrategia postural incorrecta20. Esta regularidad se traduce en desviaciones habituales de mayor cuantía del CG en actividades que requieren mantener una postura estática, o bien, el des-plazamiento de este en planos multiaxiales lo que condiciona habitualmente una pérdida parcial o total del equilibrio y alteración de la coordinación motriz.

Se ha estudiado que la RV permite a menores con PC un ambiente interactivo de actividades y escenarios en el cual son desafiados el control y coordinación de sus movimientos voluntarios, produciendo cambios medibles en la neuro-plasticidad a nivel de la corteza sensoriomotriz primaria24.

Considerando la información entregada, es dable suponer que si se entrena la habilidad del individuo para movilizar el CG en relación a la distribución de cargas de peso de sus extre-midades inferiores, es posible modificar alte-raciones del control postural. Si la plataforma Wii Fit es capaz de identificar efectivamente el CG y presenta una gama de dinámicas que buscan desafiar a los sistemas involucrados en el control de éste, debería ser una herramienta factible y digna de investigar con la finalidad de ser utilizada dentro de la terapia kinésica.

El objetivo de la presente investigación es evaluar los efectos en el equilibrio y la coordi-nación en unipodal y bípedo post intervención con la plataforma Wii Fit, en comparación con tratamiento kinésico y sin tratamiento, en individuos con parálisis cerebral hemiparética pertenecientes al Instituto Teletón Valparaíso, durante junio a diciembre de 2011.

EFECTIVIDAD DE LA PLATAFORMA WII FIT EN LA MEJORíA DEL EQuILIBRIO Y COORDINACIóN

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Pacientes y Métodos

ParticipantesSe revisan fichas clínicas y cubos OLAP de

pacientes con PC activos del Instituto Teletón Valparaíso-Chile. Se encontraron 86 potencia-les candidatos para participar en este estudio. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 8 y 14 años, diagnóstico de PC tipo hemiparéti-ca, compromiso leve o moderado, capacidad cognitiva para seguir instrucciones de mediana complejidad, historial en ficha clínica de buena adherencia a tratamientos anteriores y autoriza-ción de su médico fisiatra. Criterios de exclu-sión: 1) Presentar hemiplejia; 2) Incapacidad para mantener la posición bípeda con mínima asistencia; 3) Incapacidad de seguir instruc-ciones de mediana complejidad; 4) No firmar el consentimiento informado; 5) Estar incluido en otro estudio experimental; 6) Consumo de medicamentos anti psicóticos; 7) Condición de salud no compatible con la actividad física; 8) Tener prefijada inyección con toxina botulí-nica y/o fenol durante el período del proyecto; 9) Antecedentes de adherencia deficiente a

tratamientos, constatado por profesionales en ficha clínica (Figura 1).

Después de aplicar los criterios de inclusión-exclusión, se obtiene un grupo de 32 voluntarios del pool original. En reunión informativa con padres/tutores y pacientes, se obtuvo su consen-timiento informado y asentimiento del menor.

Los pacientes seleccionados, fueron divi-didos aleatoriamente por el estadístico en tres grupos, usando números aleatorios computacio-nales y construyendo bloques con restricciones según variables edad y grado de funcionalidad: Grupo 1: sin tratamiento (n = 10), Grupo 2: de terapia kinésica (n = 11) y Grupo 3: de terapia en plataforma Wii Fit (n = 11).

Los sobres con la aleatorización se abren en el momento de la adjudicación del tratamiento. Durante el análisis, se excluye 1 paciente del Grupo 2 por inasistencia a tratamiento (Figura 1). Ninguno de los participantes tenía experien-cia previa en plataforma Wii Fit.

Protocolo de intervención: La intervención kinésica fue realizada por el primer investiga-dor y consistió en una batería de ejercicios de equilibrio, coordinación y transferencias de

M. ARENAS M. et al.

Figura 1. Diagrama de flujo Consort Statement.

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Evaluados para elegibilidadn = 86

Aleatorizados n = 32

Excluidos:• 33 no cumplen criterios de inclusión• 13 declinan participar• 8 otras razones

GRUPO 1

N° asignado: 10

Recibieron intervención: 10

GRUPO 2

N° asignado: 11

Recibieron intervención: 11

GRUPO 3

N° asignado: 11

Recibieron intervención: 11

N° pérdidas: 0N° pérdidas: 1Por inasistencia a tratamiento

N° Pérdidas: 0

N° analizado: 10Tamaño final = 10

M = 6 F = 4Edad: 10,6 ± 2,2 años

N° analizado: 10Excluido del análisis: 1

(Por inasistencia reiterada)Tamaño final = 10

M = 7 F = 3Edad: 10,8 ± 1,9 años

N° analizado: 11Tamaño final = 11

M = 7 F = 4Edad: 10,9 ± 2,1 años

Asi

gnac

ión

Con

tinua

ción

Aná

lisis

21

peso en diferentes planos, pre-establecidos y de dificultad progresiva por 13 sesiones, durante 30 min cada una. La intervención con la plataforma Wii Fit fue realizada por la segunda investiga-dora, con tres niveles de dificultad progresiva de una serie de juegos, durante igual número y duración de sesiones. No se realizó ninguna ac-tividad en el grupo control durante el período de intervención. Los tres grupos fueron evaluados pre-post entrenamiento y controlados al mes de terminadas las intervenciones.

La primera evaluación fue un ciego total para los investigadores, pues sólo conocieron a su grupo respectivo en la intervención propiamente tal. Por otra parte, las intervenciones fueron realizadas en distintos horarios. Cabe destacar que en las dos evaluaciones posteriores y como una manera de evitar sesgo de información, los evaluadores tenían claro conocimiento sólo de los participantes de su grupo.

Instrumentos de medicióna) Test de alcance funcional (AF): Es un

método de medición del equilibrio dinámico de pie. El AF es definido como la máxima distancia que uno puede alcanzar hacia adelante, más allá de la distancia que alcanza el brazo en posición estática, manteniendo una base de sustentación. Se realizan tres intentos con intervalos de descanso de 3 a 5 segundos entre cada prueba. Los resultados de los dos mejores intentos son promediados en centímetros e ingresados al análisis estadístico26.

b) Berg Balance Scale (BBS): Se desarrolló para medir equilibrio entre las personas con deterioro en la función mediante la evaluación del desempeño de las tareas funcionales. Consta de 14 ítems, con una escala de 5 puntos, en un rango de 0 (menor nivel de función) a 4 (ma-yor nivel), con un máximo de 56 puntos. Es un instrumento válido utilizado para la evaluación de la efectividad de las intervenciones y de las descripciones cuantitativas de la función en la práctica clínica y la investigación26.

c) WBB: Mide la distribución del peso ejer-cido por ambas extremidades inferiores. 1) CG estático bipodal, determinado por el porcentaje

de carga de peso ejercido por ambas extremi-dades en un momento; 2) Tiempo de apoyo unipodal, medido en segundos de mantención de la posición y, 3) Porcentaje de estabilidad en apoyo unipodal, cuyo valor es inversamente proporcional al número de fallas.

Análisis estadísticoLos datos se procesaron mediante programa

SPSS versión 17.0 y se enfocó de la siguiente forma:

a) Descripción de las características basales con medidas estadísticas de resumen.

b) Estudio dentro de grupos: test de Friedman para k-muestras relacionadas y test de Wil-coxon para dos muestras relacionadas con aproximación a la distribución normal.

c) Estudio de comparación entre grupos: test u-Mann Whitney para dos muestras inde-pendientes.

d) Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05.

Resultados

En Tabla 1 se incluye cuadro comparativo de los tres grupos en cuanto a edad, distribución topográfica y grado de severidad. Se observa distribución similar de las frecuencias de eda-des de los menores evaluados, ubicándose la mediana de edades en la categoría de 10 a 11 años. En los tres grupos, se observa un mayor porcentaje de individuos situados en un grado leve de hemiparesia.

Estudio de variables dentro de grupo WiiEn el grupo Wii, se observa que las di-

ferentes variables alcanzan el máximo valor de la mediana al finalizar el tratamiento, con excepción del centro de gravedad de la extre-midad inferior sana y el alcance funcional. Se evidencian cambios significativos a nivel de la variable BBS (p = 0,000), observándose una tendencia al aumento de las medianas desde la evaluación inicial al seguimiento (Tabla 2).

Al análisis post hoc las diferencias signifi-cativas se registran entre el valor basal y post tratamiento y basal seguimiento (Tabla 3).

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EFECTIVIDAD DE LA PLATAFORMA WII FIT EN LA MEJORíA DEL EQuILIBRIO Y COORDINACIóN

22

Tabla 1. Características basales de los grupos comparados

Característica Grupo Control Grupo Wii Grupo Kinésico

n % n % n %10 100,0 11 100 11 100,0

Edad (años)8-9 3 30,0 3 27,2 4 36,4

10-11 4 40,0 4 36,4 4 36,4

12-14 3 30,0 4 36,4 3 27,2

TopografíaIzquierda 6 60,0 4 36,4 4 36,4

Derecha 4 40,0 7 63,6 7 63,6

Grado de hemiparesiaLeve 6 60,0 7 70 8 27,3

Moderado 4 40,0 4 40 3 72,7

M. ARENAS M. et al.

Tabla 2. Grupo Wii: Medidas de resumen de las variables estudiadas inicial, post tratamiento y seguimiento

Grupo Wii

Inicial Post-Tratamiento Seguimiento Friedman

Variable Mediana Rango intercuartílico

Mediana Rango intercuartílico

Mediana Rango intercuartílico

² p

CG EIA 46,95 9,15 48,95 3,80 48,65 8,15 1,72 0,423

CG EIS 53,05 9,15 51,05 3,80 51,35 8,15 1,72 0,423

T. A. unipodal EIA 20,45 27,89 29,29 23,65 21,69 19,69 2,00 0,368

% unipodal EIA 37,00 51,00 49,00 53,00 42,00 38,00 3,12 0,211

T. A. unipodal EIS 30,00 4,41 30,00 - 30,00 3,21 1,08 0,582

% unipodal EIS 61,00 47,00 72,00 16,00 63,00 39,00 1,64 0,441

Escala de Berg 50,00 6,00 55,00 7,00 54,00 6,00 16,63 0,000*

Alcance funcional 27,00 15,50 30,00 14,50 32,00 14,00 3,49 0,175

*Significativo. R: rango; CG: centro de gravedad; EIS: extremidad inferior sana; EIA: extremidad inferior afectada; T: tiempo; A: apoyo.

Tabla 3. Grupo Wii: Análisis post hoc de la variable Escala de Berg

Variable Grupo Wii: Prueba de Wilcoxon

Inicial/Post tratamiento Inicial/Seguimiento Final/Seguimiento

BBS -2,81 0,005* -2,82 0,005* -0,72 0,472

*Significativo.

Comparación entre gruposEn la comparación de los grupos estudiados

respecto del grupo de control, en los períodos inicial-post tratamiento y post tratamiento-seguimiento, las diferencias significativas se

producen en BBS para tramo inicial-final de ambos grupos experimentales respecto del grupo control y tiempo de apoyo unipodal de extremidad inferior afectada para el grupo Wii (Tablas 4-5).

Rehabil. integral 2014; 9 (1): 17-25

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Discusión

Resulta interesante destacar que los partici-pantes de este estudio posterior a la intervención lograron regular parcialmente, más no signi-ficativamente, la asimetría de carga de peso, característica habitual de los pacientes afectados por PC. Ahora bien, la naturaleza de ambas te-rapias tuvo un enfoque dinámico, proponiendo desafíos en términos de la movilización de las cargas en diferentes direcciones y de manera asimétrica, pudiendo esto condicionar que el individuo potenciara de una manera más eficaz las actividades que implicaban la realización de una tarea funcional en relación a la de mantener una posición estática simétrica. Caber destacar que es posible que en individuos que en su mayoría presentan un grado de severidad leve, los cambios estáticos factibles de realizar sean mínimos, incluyendo a esto el supuesto que el instrumento utilizado no tenga la capacidad objetiva para cuantificarlos.

Por otra parte, a través de los cambios signi-ficativos constatados con la BBS en el grupo Wii (al igual que Grupo kinésico) se podría inferir que esto fue producto de que ambos contaron con variados ejercicios funcionales en las acti-vidades propuestas, implicando movimientos en diferentes planos, con dificultad progresiva,

favoreciendo las cargas y transferencias de peso, desafiando así los mecanismos responsables de la mantención del equilibrio, lo que implica un mejor control del CG. Resulta interesante comentar que esta variable refleja los cambios dinámicos y funcionales que se producen en el individuo al enfrentarse a distintos desafíos. Es factible inferir que ambas terapias fueron efectivas como herramientas de activación coordinada de sinergias para llevar a cabo una función eficaz.

De esta manera, los mecanismos que deter-minan la mejora de habilidades motrices van a estar ligados a un ambiente sensorial contex-tualizado a una actividad propuesta al menor, a través de la cual éste extrae la información otorgada por el medio, la que es procesada a través de centros superiores, para configurar el acto motor finalmente expresado. Claramente esta acción, está sujeta a la capacidad del indi-viduo para generar ajustes posturales a su propio engrama motor, modificando a nivel de corteza, con cada repetición del juego, el movimiento final. Así es posible afirmar que nuestros resulta-dos no difieren de los encontrados previamente por otros autores. El Nintendo Wii, como otras herramientas de trabajo virtual, tiene impor-tantes denominadores comunes: favorece una mayor motivación y adherencia al tratamiento,

Tabla 4. Comparación entre grupos control y kinésico de variables en estudio

Grupo control vs grupo kinésicoVariable Prueba U de Mann Whitney Inicial/Final Final/Seguimiento Z p Z p

CG EIA -1,13 0,260 -0,07 0,944

CG EIS -1,13 0,260 -0,07 0,944

T.A. unipodal EIA -0,42 0,672 -1,17 0,244

T.A. unipodal EIS -1,14 0,254 -1,13 0,258

% unipodal EIA -0,35 0,725 -0,63 0,526

% unipodal EIS -0,25 0,805 -1,44 0,149

Alcance funcional -0,46 0,646 -0,04 0,972

BBS -2,35 0,019* -0,69 0,490

*Significativo. R: rango; CG: centro de gravedad; EIS: ex-tremidad inferior sana; EIA: extremidad inferior afectada; T: tiempo; A: apoyo.

Tabla 5. Comparación entre grupos control y Wii de variables en estudio

Grupo control vs grupo WII Prueba U Mann Whitney Inicial/Final Final/Seguimiento Z p Z p

CG EIA -0,21 0,833 -0,35 0,725

CG EIS -0,21 0,833 -0,35 0,725

T.A. unipodal EIA -0,85 0,397 -2,08 0,037*

T.A. unipodal EIS -1,03 0,305 -1,08 0,280

% unipodal EIA -0,99 0,324 -1,83 0,067

% unipodal EIS -0,14 0,888 -0,81 0,418

Alcance funcional -0,11 0,916 -0,71 0,480

BBS -2,24 0,025* -0,93 0,350

*Significativo. R: rango; CG: centro de gravedad; EIS: ex-tremidad inferior sana; EIA: extremidad inferior afectada; T: tiempo; A: apoyo.

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EFECTIVIDAD DE LA PLATAFORMA WII FIT EN LA MEJORíA DEL EQuILIBRIO Y COORDINACIóN

24

al igual que una autocorrección objetiva de movimientos funcionales al interactuar con una realidad virtual con parámetros establecidos.

Esta investigación constituye un acercamien-to al uso de herramientas tecnológicas comple-mentarias al quehacer kinésico y la medición de éstas con instrumentos fiables y válidos. Las limitaciones de este estudio estarían relaciona-das con el número de pacientes involucrados en la intervención junto a la necesidad futura de incorporar nuevos instrumentos de medición de resultados, más precisos y adecuados para medir los cambios estáticos y dinámicos del centro de gravedad.

Conclusiones

La plataforma Wii produjo mejoras parciales en ítems funcionales, sin efectos adversos en los pacientes sujetos a este tratamiento.

La plataforma Wii, puede llegar a constituir una herramienta más del quehacer kinésico, que utiliza la realidad virtual, con sus beneficios asociados, a un bajo costo y con una alta adhe-rencia al tratamiento.

Agradecimientos

Agradecemos a la dirección de proyectos de Teletón Chile y todos los profesionales de Teletón Valparaíso que participaron en este proyecto. De manera especial, agradecemos a nuestros pacientes y sus familias, por su cons-tancia, compromiso, disposición y entusiasmo demostrado durante toda su participación.

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EFECTIVIDAD DE LA PLATAFORMA WII FIT EN LA MEJORíA DEL EQuILIBRIO Y COORDINACIóN

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Características clínicas de niños y niñas con artritis idiopática juvenil del Instituto Teletón Santiago-Chile, año 2012-2013

NATALIA PéREz R1, PAMELA SAN MARTíN P2.

ABSTRACT

Clinical characteristics of children with juvenile idiopatic arthritis at Instituto Teletón Santiago-Chile, 2012-2013

Introduction: Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a heterogeneous group of inflammatory disorders, which manifest themselves with swelling, pain and loss of function in one or more joints, in children under 16 years of age. Clinical and epidemiological characteristics raised by the national and international literature are varied. Objectives: To describe the general clinical characteristics of patients diag-nosed with JIA, regarding subtype classifications, most affected joint, gender and average age of admission at Instituto Teletón Santiago. Patients and Method: A descriptive cross-sectional study with 217 patients diagnosed with JIA identified through OLAP Cubes, was performed. Medical records for 174 (80.1%) active patients were reviewed, whose ages ranged from 7 to 18 years of age, and who were treated at the Instituto Teletón Santiago, between the years 2012- 2013. Data was processed using SPSS version 17.0. Summary measures and the association bet-ween variables were calculated using c2 Test of Association, with p < 0.05. Results: According to subtype of arthritis, olygoarticular obtained the higher frequencies (31%) and polyarticular (22.4%). The most commonly affected joints were, knee (70%), ankle (57.6 %) and wrist (45.9%). A 70.1 % of all patients, were female. Association to the female gender was statistically significant (p = 0.002) for the polyarticular subtypes (reason female/male = 5.50), oligoarticular (reason female/male = 3.15 ) and systemic (right female/male = 1.83). The age for admission to the Institute, was recorded at an average of 9.22 ± 3.96 years. Conclusion: The general clinical characteristics of the population, were similar to those described in literature, however further studies would be useful at the national level.

Key words: Juvenile rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, oligo-articular subtype, polyarticular subtype, epidemiology.

RESUMEN

Introducción: La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un grupo heterogéneo de trastornos inflamatorios que se expresan con inflamación, dolor e impotencia fun-cional en una o más articulaciones en niños menores de 16 años. Las características

1Unidad de Kinesiología, Instituto Teletón Santiago.

2Dirección de Investigación y Desarrollo, Instituto Teletón-

Chile.

Proyecto financiado con aportes de Teletón-Chile.

Concurso de anteproyectos año 2012.

Recibido: 16 de enero de 2014

Aprobado: 14 de mayo de 2014

Correspondencia a:Natalia Pérez R.

natalia.e.perez.r@gmail.com

Artículo OriginalRehabil. integral 2014; 9 (1): 26-34

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Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un grupo heterogéneo de trastornos inflamatorios de etiología desconocida, que se expresan por artritis de una o más articulaciones en menores de 16 años, y que persiste por más de 6 sema-nas1-4. Sus características estructurales asociadas al aparato locomotor dificultan su diagnóstico, generando demoras en su identificación, al rea-lizar frecuentemente diagnósticos diferenciales con patologías infecciosas, traumatológicas o procesos neoplásicos1. Esta dificultad diagnós-tica, favorece que la artritis idiopática juvenil sea una causa importante de discapacidad física y visual, tanto en la infancia como adultez5, ya que el acceso a un tratamiento efectivo tanto farmacológico como de rehabilitación comienza en ocasiones de manera tardía.

Esta problemática también se presenta en la literatura científica relativa a la patología, principalmente en la dificultad de clasificación diagnóstica y en la limitada información epi-demiológica que se desprende de estas inves-tigaciones.

En este sentido, existen diferencias con res-pecto a la clasificación diagnóstica, dependien-do del grupo de reumatólogos al cual se remita. El Colegio Americano de Reumatología, deno-mina a las espondiloartropatías como entidades separadas de la artritis reumatoídea juvenil, por el contrario, las investigaciones basadas en la Liga Europea contra el Reumatismo, agrupan a estos diagnósticos en uno llamado: Artritis crónica juvenil. Sin embargo, desde el año 1994, se ha acordado criterios de clasificación según la Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología. La última revisión del 2001, divide a la artritis idiopática juvenil en siete categorías6:- Artritis sistémica.- Poliartritis (afectación de 4 o más articula-

ciones), con factor reumatoídeo (FR) posi-tivo.

- Poliartritis (afectación de 4 o más articula-ciones), con factor reumatoídeo (FR) nega-tivo.

- Oligoartritis (afectación de menos de 4 arti-culaciones) persistente y extendida.

- Artritis psoriásica.

clínicas y epidemiológicas planteadas por la literatura nacional e internacional son diversas. Objetivos: Describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de AIJ, subtipos de clasificación, articulación más afectada, relación con género y edad promedio de incorporación al Instituto Teletón San-tiago. Pacientes y Método: Estudio descriptivo, transversal. Se identificaron 217 pacientes en cubo OLAP con diagnóstico de AIJ, de éstos se revisaron 174 fichas clínicas (80,1%) de pacientes activos, con edades entre 7 y 18 años, que fueron atendidos en el Instituto Teletón Santiago durante los años 2012-2013. Los datos se procesaron mediante SPSS versión 17.0. Se calcularon medidas de resumen y la relación entre variables se estableció mediante test de asociación, con p < 0,05. Resultados: Según subtipo de artritis, las mayores frecuencias correspondieron a oligoarticular (31%) y poliarticular (22,4%). Las articulaciones más afectadas fueron rodilla (70%), tobillo (57,6%) y muñeca (45,9%). un 70,1% del total de pacientes correspondieron al género femenino. Se verifica asociación al género femenino estadísticamente significativa (p = 0,002) en los subtipos poliarticular (razón femenino/masculino = 5,50), oligoarticular (razón femenino/masculi-no = 3,15) y sistémica (razón femenino/masculino = 1,83). La edad de incorpora-ción al Instituto se registró en promedio a los 9,22 ± 3,96 años. Conclusión: Las características clínicas generales, tuvieron similitud a lo descrito en literatura, sin embargo, sería conveniente realizar estudios posteriores a nivel nacional.

Palabras clave: Artritis reumática juvenil, artritis idiopática juvenil, subtipo oligoarticular, subtipo poliarticular, epidemiología.

CARACTERíSTICAS CLíNICAS DE NIñOS Y NIñAS CON ARTRITIS IDIOPáTICA JuVENIL

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- Artritis relacionada con entesitis (que inclu-ye a las espondiloartropatías).

- Artritis indiferenciada.

Estas categorías se diferencian en su forma de presentación, signos clínicos, síntomas y base genética2,7.

La artritis sistémica se manifiesta con la presencia de fiebre, rush cutáneo y afecciones en algunos órganos (hepatomegalia o espleno-megalia) previa a la aparición de la artritis1,4,6. un 37% de los pacientes desarrollan una en-fermedad poliarticular agresiva y destructiva.

La artritis poliarticular corresponde a la inflamación de 4 o más articulaciones con presencia de factor reumatoídeo o no1,4,6. Las artritis poliarticulares con factor reumatoídeo son de compromiso temprano y simétrico de articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales) y su ini-cio se da en la infancia tardía y adolescencia. Por otro lado, las artritis poliarticulares sin factor reumatoídeo presentan un compromiso temprano y asimétrico de pequeñas y grandes articulaciones y son menos erosivas.

La artritis oligoarticular se define como la inflamación de 4 o menos articulaciones du-rante los 6 primeros meses1,4,6, siendo rodilla la

articulación comúnmente más afectada (80%). Después de este tiempo, puede dividirse en per-sistente (afección de 4 articulaciones o menos) o extendida (5 articulaciones o más). Además, tiene un alto riesgo de lesiones oculares como iridociclitis crónica.

La artritis psoriásica se define como la pre-sencia de artritis y psoriasis, se divide según su compromiso en leve, moderada o grave depen-diendo del número de articulaciones afectadas, velocidad de sedimentación (VHS) elevada y daño óseo radiográfico1,4,6.

La artritis asociada a entesitis presenta una asociación al antígeno HLA B27 y un compro-miso poliarticular, dolor en puntos de inserción tendíneo, pérdida de movilidad en columna, uveítis (27%), daño óseo temprano y VHS elevada1,4,6.

Y la artritis indiferenciada1 es aquella que no cumple los criterios para ninguno de los grupos clasificados o tiene criterios para 2 o más subgrupos.

Por otro lado, la información epidemiológica de esta patología presenta una gran variabilidad internacional, estimándose una incidencia de 2 a 20 casos por 100.000 niños y una prevalencia de 16 a 150 casos por 100.000 niños a nivel mundial3,8,9 (Tabla 1).

Tabla 1. Incidencia y prevalencia internacional en artritis idiopática juvenil (adaptado de Martínez)8

Autor Fecha Área geográfica Incidencia (105 < 16 años)

Prevalencia (105 < 16 años)

Moe N8 1998 Noruega 22,6 148,1

Kunnamo I8 1986 Finlandia 19,6 -

Kaipiainen-Seppänen10 2001 Finlandia 22,7 -

Servicio salud Occidente (Guía GES)1 2007 Chile 10 25

Miranda11 1996 Chile 6,9 -

Von Koskull12 2001 Alemania 6,6 14,8

Arguedas13 2002 Costa Rica 5,4 31,4

Kiessling U8 1980 Alemania 3,5 20

Martínez8 2005 Principado de Asturias – España 3,5 51,4

Prieur AM8 1987 Francia 1,3 - 1,8 8 - 10

Manners PJ14 2002 (1996) Australia 0,8 - 22,6 7 - 400

Mielans H8 1993 Bélgica - 167

Helmick15 2008 Estados Unidos - 150

Huang16 2004 China - 3,8

N. PéREz R. et al.

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A nivel nacional existen 2 estudios epide-miológicos, en 1996 Miranda11 plantea una incidencia de 6,9/105 en menores de 16 años y en el año 2007 el Servicio de Salud Occidente de la Región Metropolitana da estimaciones de incidencia y prevalencia de 10 y 25/105 respec-tivamente1.

Al mismo tiempo, se plantea que las carac-terísticas epidemiológicas de la enfermedad pueden asociarse a la condición racial del lugar de origen del paciente3. Saurenmann17, plantea el origen étnico como factor de riesgo ante determinados subtipos de AIJ, reportando que los niños de origen europeo presentan un mayor riesgo de desarrollar el subtipo oligoarticular extendido y psoriásico, los de origen negro y nativos de Norteamérica el subtipo poliarticu-lar con FR y los de origen asiático el subtipo asociado a entesitis (Tabla 2).

Por otra parte, en relación a la localización física de la artritis, diversos estudios1,3,8,13 iden-tifican a la rodilla como la articulación más afectada, seguida de tobillo, muñeca y columna cervical. Arguedas13, diferencia según el subtipo de artritis a la articulación más afectada, lo que se observa en la Tabla 3.

Respecto de género, se observa un predo-minio femenino general en la mayoría de los subtipos de artritis3,11 con excepción de la AIJ relacionada a entesitis, aunque en algunos es-tudios esta tendencia no se observa8 (Tabla 4).

Por los antecedentes previos se plantea como objetivo, describir las características clínicas ge-

nerales de los pacientes con diagnóstico de AIJ atendidos en el Instituto Teletón de Santiago, tales como: subtipos, articulación más afecta-da, relación con género y edad promedio de incorporación al Instituto y evaluar similitudes o diferencias con lo registrado en la literatura nacional e internacional.

Rehabil. integral 2014; 9 (1): 26-34

CARACTERíSTICAS CLíNICAS DE NIñOS Y NIñAS CON ARTRITIS IDIOPáTICA JuVENIL

Tabla 3. Localización física de la artritis idiopática juvenil13

Localización física de la Artritis Idiopática Juvenil (Arguedas, 2002)

Subtipo Articulación %

AIJ (Global) Rodilla

Tobillo

Muñeca

Columna cervical

62

36

21

21

Oligoarticular Rodilla

Tobillo

Codo

70

48

15

Poliarticular Muñeca

Columna cervical

Interfalángicas

60

60

50

Esponditilis anquilosante* Sacroilíaca

Rodilla

71

71

*En el artículo de Arguedas, se utiliza el nombre de espondi-litis anquilosante al subtipo de artritis, que la Liga Internacio-nal de Asociaciones de Reumatología denomina actualmente como artritis asociada a entesitis.

Tabla 2. Porcentaje de prevalencia de los distintos subtipos de artritis idiopática juvenil

Autor Año Oligoarticular Poliarticular Sistémica Psoriásica Asociada a

entesitis

Indife-renciada

Pers

iste

nte

Exte

nd

ida

Sin

su

bti

po

FR+

FR-

Sin

su

bti

po

Ravelli3 2007 - - 27,0-56,0 2,0-7,0 11,0-28,0 4,0-17,0 2,0-11,0 3,0-11,0 11,0-21,0

Argedas13 2002 (1995)

- - 76,0 - - 16,0 2,0 - 6,0 -

Martínez8 2005 41,7 6,7 - - - 11,7 10,0 6,7 11,7 11,7

Kaipiainen-Seppänen10

2001 (1995)

- - 75,0 - - 20,0 5,0 - - -

Miranda11 1996 - - 53,4 - - 26,1 20,5 - - -

30

Pacientes y Método

Se realizó un estudio de tipo epidemiológico transversal y retrospectivo, en la población de pacientes con AIJ entre 7 y 18 años que se aten-dieron en el Instituto Teletón Santiago durante los años 2012 y 2013. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado (CEC), el 9 de enero de 2013.

La información requerida fue obtenida mediante el uso de cubo OLAP (On-Line Analytical Processing) que contiene informa-ción resumida de grandes bases de datos18. La búsqueda de pacientes con diagnóstico de artri-tis reumática en el cubo OLAP se realizó desde el 24 de septiembre de 2012 al 08 de agosto de 2013 (Figura 1).

Se encontraron 217 fichas, de las cuales 174 cumplieron con los filtros, principalmente debi-do al cambio de estado de los pacientes (activos a pasivos en la institución).

Para la revisión de fichas, se elaboró una pau-ta para obtener las variables: edad, género, tipo de AIJ, articulaciones afectadas por dolor, fecha y edad de incorporación al instituto, fecha de primera consulta, anamnesis de primera consul-ta y último control, medicamentos, enfermeda-des asociadas, cirugías, inflamación, limitación de rango de movimiento articular y tiempo de rigidez matinal. De ellas, se seleccionaron las variables que presentaron la información com-pleta en las fichas, las cuales correspondieron a las cinco primeras mencionadas.

Para el análisis estadístico, los datos se ingresaron en planilla Excel, calculándose medidas de resumen en el programa estadístico SPSS versión 17.0. La asociación entre tipo de AIJ, género y articulación más frecuentemente afectada se estableció mediante test basado en distribución χ2 con p < 0,05.

Resultados

De un total de 4.596 pacientes atendidos en el Instituto Teletón Santiago durante el período de la investigación, la prevalencia de AIJ en pacientes de 7 a 18 años correspondió al 3,8%, siendo la forma oligoarticular la de mayor frecuencia (31%), así como un 16,7% de AIJ indiferenciada y 1,7% de artritis reactiva. Estas últimas fueron excluidas del análisis de asociación posterior, ya que la artritis reactiva no se encuentra dentro de la clasificación de artritis idiopática juvenil y el subtipo indiferen-ciado no permite establecer asociaciones ya que puede incluir características clínicas de varios subtipos de AIJ.

Figura 1. Flujo de selección de pacientes mediante cubo OLAP.

Tabla 4. Relación entre tipo de artritis y género del paciente

Tipo de artritis / Relación al género

Estudio Sistémica Oligoartritis Poliartritis Fr+

Poliartritis Fr-

Artropatía con entesitis

Artritis psoriásica

Artritis indiferenciada

Ravelli3 Igualitaria Femenino Femenino Femenino Masculino - -

Miranda11 Femenino Igualitario Femenino Femenino Masculino - -

Martínez8 Igualitaria Igualitaria Igualitaria Igualitaria Igualitaria Igualitaria Igualitaria

Instituto Teletón Santiago

Estado paciente (activo)

Edad (7 a 18 años)

Diagnóstico específico

Enfermedades del tejido conectivo

Adquiridas

Artritis reumática

n

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31

De los 174 pacientes con AIJ, el 70,1% correspondió a mujeres; este predominio se reflejó en la razón femenino/masculino de 5,50 para subtipo poliarticular y 3,15 para la forma oligoarticular.

Las formas oligoarticular, poliarticular y sistémica presentaron una asociación estadísti-camente significativa con género (p = 0,002). En cambio, el subtipo asociado a entesitis mostró una tendencia al género masculino (Razón fe-menino/masculino = 0,75) (Tabla 5).

En relación a la articulación más frecuen-temente afectada en la población, la rodilla representó el 70% de frecuencia, seguida de tobillo (57,6%), muñeca (45,9%) y cadera (41,8%). Según área corporal, en columna/pelvis, la afectación se concentró en la zona cervical (11,2%); en miembros superiores la frecuencia de afectación se concentró en muñe-ca (45,9%) y en miembros inferiores en rodilla (70%) (Tabla 6).

En el análisis de asociación entre subtipo de artritis y articulación más frecuentemente afec-tada, se observó que en el subtipo poliarticular, la articulación de muñeca presentó una asocia-ción estadísticamente significativa (p = 0,037) y la articulación de hombro presentó sólo una tendencia de mayor frecuencia, sin alcanzar significancia estadística. En el subtipo asociado a entesitis, existió una tendencia a presentar una mayor frecuencia de afectación en columna, sin relevancia estadística.

Las articulaciones de codo, cadera, rodilla y tobillo no presentaron asociación con algún subtipo de artritis, ya que los resultados fueron similares en varios subtipos.

Por otra parte, el promedio de edad de in-corporación al Instituto Teletón Santiago, fue de 9,22 ± 3,96 años, con edades mínimas y máximas entre 1 y 17 años.

Discusión

Las características clínicas de los pacientes con artritis idiopática juvenil encontradas en el presente estudio, presentan ciertas similitudes con los hallazgos de la literatura consultada. El subtipo oligoarticular es el más frecuente de la población registrada (31%) seguido del poliarti-

Tabla 5. Artritis idiopática juvenil por área corporal y género

Género Total Razón Fem/Masc

Tipo de AIJ Masc Fem

Oligoarticular 13 41 54 3,15

Poliarticular 6 33 39 5,50

Indiferenciada 8 21 29 2,62

Asoc. a entesitis 16 12 28 0,75

Sistémica 6 11 17 1,83

Psoriásica 1 3 4 3,00

Reactiva 2 1 3 0,50

Total 52 122 174 2,34

Fem: femenino. Masc: masculino.

Tabla 6. Artritis idiopática juvenil por área corporal y articulación asociada

Área corporal Articulaciones % válido

Columna/pelvis Cervical

Dorsal

Lumbar

Sacro ilíaca

11,2

2,4

3,5

8,8

Miembros superiores Hombro

Codo

Muñeca

Dedos*

Manos**

20,6

23,5

45,9

17,6

20,6

Miembros inferiores Cadera

Rodilla

Tobillo

41,8

70,0

57,6*En las fichas revisadas no se diferenció entre interfalángica proximal, distal o metacarpofalángica. **En las fichas revisa-das no se diferenció entre las articulaciones específicas de mano: interfalángicas, metacarpofalángicas o carpo.

cular (22,4%) y del asociado a entesitis (16,1%), lo cual es similar a los datos de Arguedas13 y varían parcialmente en relación a los resultados de Ravelli3 y Miranda11 que presentan como tercera mayor frecuencia a la artritis sistémica.

Con respecto a la localización articular de la artritis, en este estudio la rodilla representa la mayor frecuencia (70%) tal como lo señala la literatura1,3,8,13, seguida de tobillo (57,6%), muñeca (45,9%) y cadera (41,8%). La alta fre-

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cuencia de cadera difiere a lo descrito, que ubica a la columna cervical como la cuarta mayor frecuencia, la que sin embargo, en este estudio sólo representa un 11,2%. Esta diferencia puede deberse a que la mayoría de los pacientes de-rivados a la institución, presentan deficiencias en la estructura y función corporal que influyen negativamente en la movilidad articular y ge-neran limitaciones en las actividades de vida diaria como vestirse, higiene, comer, caminar, entre otras. En este contexto, la afección de cadera, genera una limitación de la actividad de caminar lo que conlleva una mayor situación de discapacidad y dependencia en el paciente, en comparación al compromiso de columna cervical y, por lo tanto, una mayor necesidad de derivación a rehabilitación.

Asimismo, en el estudio se registra una asociación estadísticamente significativa entre la afectación de la articulación de muñeca con el subtipo poliarticular, lo cual es similar a lo señalado por Arguedas13; sin embargo, los otros subtipos de AIJ no presentan asociaciones claras con alguna articulación en particular, debido a que el tamaño de la población registrada impide que las pruebas estadísticas cumplan con todos sus supuestos, por lo que solamente entrega ten-dencias de frecuencia en los casos de hombro en el subtipo poliarticular y columna en el subtipo asociado a entesitis.

Respecto del género, un 70,1% de los pa-cientes con AIJ entre 7 y 18 años atendidos en Instituto de Teletón Santiago, son de género femenino, similar a la literatura3,11. una de las posibles causas de este predominio tiene base en un desequilibrio hormonal, bajo la hipótesis de que los estrógenos estimulan reacciones inflamatorias (activación de macrófagos y pro-liferación de fibroblastos) mientras los andró-genos las suprimirían19,20, actuando como anti-inflamatorios naturales. Castagnetta21, observó un aumento estadísticamente significativo de los niveles de estrógenos en el líquido sinovial en comparación a los niveles de andrógenos en pa-cientes con artritis reumatoide (AR) masculinos y femeninos, y Cutolo20 refiere bajos niveles de andrógenos gonadales (testosterona/dihidrotes-tosterona) y suprarrenales (dehidroepiandros-terona y su sulfato) en los fluidos corporales de pacientes con AR femeninos y masculinos.

Estos hallazgos se relacionan probablemente al aumento de la actividad enzimática de la aroma-tasa, que realiza una conversión de andrógenos a estrógenos19,21.

Ahora, la asociación del género con sub-tipo específico de artritis presenta resultados estadísticamente significativos (p = 0,002) en el género femenino, con los subtipos poliarti-cular, oligoarticular y sistémico. Estos datos, son similares a los resultados de Ravelli3 y Miranda11, sin embargo, existen variaciones con los subtipos sistémico y oligoarticular respectivamente. En cambio, el subtipo de AIJ asociada a entesitis, presenta una tendencia al género masculino, no reflejada en signifi-cancia estadística. Esta tendencia es descrita por Ravelli3 y Miranda11, y puede deberse a la presencia del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) en este subtipo, el cual se asocia a la presencia de sacroilitis, entesitis y tenosinovitis en varones22.

Con respecto a la edad de incorporación al Instituto, la mayoría de los pacientes ingresa a los 9 años, edad que parece ser tardía para los subtipos oligoarticular y poliarticular princi-palmente, ya que éstas presentan un inicio de su sintomatología a los 2-4 y 6 años1,2,3. Esta demora en el inicio de la rehabilitación integral de estos pacientes, conlleva a un agravamiento de su condición general de salud, generando deficiencias (funcionales y estructurales) a largo plazo como deformidad articular, dolor crónico y debilidad muscular1, las cuales limitan la acti-vidad y participación de estos niños en su vida escolar y familiar1. Esta situación, finalmente genera una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, que se mantiene baja aun cuando cese la sintomatología física23,24. Por lo tanto, es necesaria la difusión y conocimiento entre la comunidad médica, de rehabilitación y población general de las características clínicas generales (inflamación, dolor y limitación de movimiento de pequeñas y grandes articulacio-nes) y manifestaciones extraarticulares (tales como uveítis, fiebre, hepatomegalia, espleno-megalia, entre otras) de AIJ, con el objetivo de evitar el subdiagnóstico –principalmente en la atención primaria–, así como la confusión con otros diagnósticos diferenciales y el descono-cimiento de los protocolos de derivación y tra-

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tamientos (farmacológicos y de rehabilitación) garantizados como patología GES1.

En este sentido, se requiere de posteriores es-tudios, a nivel nacional y en comunicación con la red de atención de salud pública/privada que identifiquen: incidencia, prevalencia, subtipos de artritis, presencia de signología caracterís-tica, asociación con tipo de articulación, raza, género y lugar geográfico, que ayuden a tener más información sobre este tipo de pacientes y facilite la entrega de un tratamiento precoz que prevenga la presencia de un daño articular severo e irreversible1, principalmente en los subtipos sistémicos y poliarticulares FR+, que son los que presentan mayor situación de dis-capacidad permanente.

Conclusiones

Las características clínicas generales des-critas en este estudio, tuvieron similitud a lo encontrado en literatura, siendo el subtipo oligoarticular el más frecuente, la rodilla la articulación más afectada y la presencia de AIJ en el género femenino lo más común.

Como proyecciones del estudio, se plantea la necesidad de realizar investigaciones a nivel nacional, con el fin de relacionar esa infor-mación con las estadísticas internacionales y actualizar el conocimiento sobre la artritis idiopática juvenil.

Agradecimientos

Al equipo de la Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE) de Teletón Chile, equipo de Archivo e Informática, Jefatura de Kinesiología Teletón Santiago y a los colaboradores profe-sionales y técnicos que han ayudado a llevar a cabo este proyecto.

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N. PéREz R. et al.

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Prevalencia de inserción laboral en la adultez de pacientes amputados antes de los 18 años de edad y factores clínico-demográficos asociados. Instituto Teletón Santiago 2012-2013

PILAR ALVIAL P1, MARíA JOSé ESPINOzA V2, ALVARO MOYANO V3, FRESIA SOLíS F 4, PAMELA SAN MARTIN P4.

ABSTRACT

Job integration prevalence in adulthood of patients amputated before 18 years of age and associated clinical-demographic factors. Santiago Teletón Institute, 2012-2013

Background: Job reintegration is a major goal in rehabilitation. In amputees it varies from 43-89%. Factors related to employment rate are gender, age at the time of amputation, education, prosthetic use, pain, level of amputation and number of limbs compromised. No specific pediatric studies where found. Objective: To measure employment in patients between 25 and 65 years old with limb deficiencies or amputation before the age of 18 years, and describe it according to clinical and demographic factors. Methods: the following descriptive study measured clinical factors, employment status and characteristics of pediatric amputees thought a phone-survey designed and validated for this purpose. Patients were amputees from Teletón Santiago, living in the metropolitan zone during rehabilitation, aged between 25-65 years. Those with partial hand or foot amputations or with cognitive impairment where excluded. Results: sixty-one patients where included. All of them had worked, and 86.9% had a job at the time of the survey. 67% had access to higher education. Of them, 81.1% had a full time job. Only 22.6% wanted job adjustments. Differences were only found between age and employment type. Conclusion: the majority of the amputees interviewed were successfully emplo-yed and had a high educational level. These patients may benefit from national support strategies.

Key words: Employment, congenital amputee, limb deficiency, pediatric acquired amputation.

RESUMEN

Introducción: El integro laboral es una meta primordial en la rehabilitación; en pacientes amputados fluctúa entre 43 y 89%. Existen factores descritos que

1Residente Medicina Física y Rehabilitación, Universidad de Chile.2Unidad médica, Instituto Teletón Santiago, Chile.3Servicio de Medicina Física, Hospital Clínico Universidad de Chile.4Dirección de Investigación y Desarrollo, Teletón, Chile.

Recibido: 19 de diciembre de 2013Aceptado: 17 de abril de 2014

Correspondencia a: Pilar Alvial.palvial@gmail.com

Artículo OriginalRehabil. integral 2014; 9 (1): 35-43

36 Rehabil. integral 2014; 9 (1): 35-43

se asocian a empleabilidad como género, edad a la que fueron amputados, nivel educacional, uso de prótesis, dolor, nivel de amputación y número de extremidades comprometidas. No se han encontrados estudios en pacientes amputados en edad pediátrica ni con amputaciones congénitas. Objetivo: Determinar la magnitud de inserción laboral de los pacientes con deficiencias congénitas o amputaciones adquiridas antes de los 18 años, que en el año 2013 tengan entre 25 y 65 años, y analizarla según factores demográficos y clínicos. Método: Estudio descriptivo que analizó las variables mencionadas mediante una encuesta telefónica diseñada y validada con este objetivo. La población estudiada correspondió a pacientes con amputaciones de Teletón Santiago, actualmente entre 25-65 años de edad, que residieran en la Región Metropolitana durante su período de rehabilitación. Se excluyó a pacientes con amputaciones parciales de mano o pie, y con compromiso cognitivo. Resultados: Se incluyeron 61 pacientes. Todos habían trabajado en algún momento de su vida, y un 86,9% lo hacía al momento de la encuesta. El 67,3% tuvo acceso a educación superior. El 81,1% tenía empleo a tiempo completo. Un 22,6% deseaba realizar alguna modificación al trabajo actual. Sólo se encontró asociación estadísticamente significativa entre edad y el tipo de empleo. Conclu-sión: La mayoría de los entrevistados tenían empleo y un alto nivel educacional. Estos pacientes se beneficiarían de estrategias sociales de apoyo a nivel nacional.

Palabras clave: Empleo, amputación congénita, amputación pediátrica ad-quirida, deficiencia de extremidades.

Introducción

El proceso de rehabilitación no está comple-to hasta que las metas de entrenamiento, educa-cionales y económicas estén cumplidas1, ya que para lograr el objetivo final de tener una vida independiente, es necesario obtener primero independencia económica2. Por lo tanto, la in-serción laboral debe ser un objetivo fundamental de la rehabilitación de todo paciente adulto3. Según el informe mundial de la discapacidad, las personas en esta condición, tienen más pro-babilidades de estar desempleadas, y suelen per-cibir menos ingresos cuando trabajan4. Las tasas de empleo son menores en hombres y mujeres discapacitados (53% y 20% respectivamente) comparado con sus homólogas sin discapacidad (65% y 30%)4. La exclusión del mercado de las personas con discapacidad implica una carga económica para la sociedad5. En Chile, en el año 2011, la encuesta CASEN mostró una tasa de empleo de personas con discapacidad de un 20,1%, versus 54,1% de la población general6.

La amputación genera problemas para encontrar un trabajo adecuado y disminuye la

posibilidad de promoción en el mismo7. En un estudio sobre el tema, un 43% de los pacientes que se encontraban trabajando reportó la nece-sidad de realizar ajustes en el trabajo, tanto de horario, ayuda para la realización del mismo o carga de trabajo7.

En la literatura, se ha encontrado tasas de inserción laboral entre 43 y 89% en pacientes con amputaciones2,5,7-18. Factores como sexo19, nivel educacional7,12,20-21, edad a la que fueron amputados7,19,21,extremidad comprometida 20,22, tiempo de evolución de la amputación11, nivel de amputación14,18 , número de extremidades com-prometidas19, uso de prótesis8,19,21 y dolor2,8,19,15,20, se asocian con un mayor o menor empleo de esta población.

En población pediátrica, se encuentra un sólo trabajo que evalúa amputaciones; Nagarajan y cols12, en el año 2003, describieron la situación de pacientes sobrevivientes de tumores óseos diagnosticados antes de los 21 años manejados conservadoramente y con amputación. Del grupo de pacientes amputados, el 96,2% ha-bía trabajado en algún momento de su vida, y 81,5% lo había hecho el año anterior. El nivel

P. ALVIAL P. et al.

37Rehabil. integral 2014; 9 (1): 35-43

de empleo fue menor comparado con el grupo control. Los pacientes amputados se graduaron más de la universidad que los manejados en forma conservadora12.

En la bibliografía, aún no se reportan tra-bajos que evalúen específicamente inserción laboral en pacientes amputados en edad pe-diátrica, especialmente enfocados a personas con deficiencias congénitas de extremidades. La prevalencia de las deficiencias congénitas fluctúa entre 2 a 7 por 10.000 nacidos vivos23. Estos niños no son diferentes a sus pares en cómo perciben su apariencia ni autoestima, comparada con la población general23.

Como el Instituto Teletón de Chile (IT), atiende a la mayor parte de los pacientes con patologías discapacitantes motoras, y entre ellos una gran cohorte de amputados, se plantea como objetivo, determinar la magnitud de inserción laboral de los pacientes con deficiencias congé-nitas o amputaciones adquiridas antes de los 18 años, que en el año 2013 tengan entre 25 y 65 años, y analizarla según factores demográficos y clínicos.

Materiales y Métodos

PacientesEstudio descriptivo, de prevalencia. La

población en estudio estuvo constituida por pa-cientes con deficiencia congénita o amputación antes de los 18 años atendidos en IT Santiago, residentes en la Región Metropolitana (RM) durante su período de rehabilitación, y que en año 2013 tuvieran entre 25 y 65 años de edad. Los criterios de exclusión fueron: Compromiso cognitivo, amputaciones parciales de mano o pie y vivir fuera de RM durante su período de rehabilitación. En la base de datos histórica del IT Santiago, se encontraron 283 pacientes que cumplían con los requisitos, quienes fueron contactados vía telefónica.

MétodoSe aplicó una encuesta telefónica entre el 15

de enero y el 23 mayo de 2013, previa obtención de consentimiento informado. Dicha encuesta incluyó variables demográficas, clínicas y de inserción laboral, mediante una selección de

preguntas de la encuesta trimestral sobre empleo que realiza el Instituto Nacional de Estadísticas (INE)24. Además se incluyó tiempo de empleo, necesidad de ajustes en el trabajo, máxima du-ración en algún empleo y orientación laboral. Se consideró como inserto en forma laboral a toda persona que realizaba trabajo remunerado al menos 1 h a la semana24.

El contenido de la encuesta fue evaluado por 6 médicos fisiatras expertos en el área de amputados, y por 2 equipos de inserción laboral. Se fijó como nivel de concordancia entre eva-luadores un mínimo de 80% en cada ítem. Los ítems que no cumplieron este requisito fueron modificados o eliminados.

En muestra piloto de 21 pacientes, se veri-ficó nivel de comprensión de las preguntas de la encuesta y nivel de confiabilidad mediante aplicación de ésta en dos oportunidades a la misma muestra aleatoria con igual distribución por género.

Análisis de resultadosLas variables fueron tabuladas en planilla

Excel y se procesaron con SPSS versión 17.0. La estabilidad de la encuesta se obtuvo mediante índice de correlación test-retest. La relación entre variables se determinó mediante prueba de asociación basada en distribución χ2 con p < 0,05.

Ética del estudioEl proyecto fue presentado ante el Comité de

Ética Científico de Teletón Chile en diciembre del año 2012. No se identificaron conflictos éticos en el estudio. Fecha de aprobación: 26 de diciembre de 2012/CEC 14-2012.

Resultados

Validez de apariencia y confiabilidad de la encuesta

Los expertos concordaron en su totalidad con el contenido de la encuesta; sugirieron 8 nuevas preguntas, de las cuales se acogieron 4; además, propusieron cambiar el orden de ellas, lo cual se aceptó.

El análisis de fiabilidad registró que todas las correlaciones ente el test y el retest fueron

INSERCIóN LABORAL DE PACIENTES AMPuTADOS ANTES DE LOS 18 AñOS DE EDAD

38

Tabla 1. Características demográficas de pacientes con deficiencias congénitas o amputaciones antes

de los 18 años, entre 25 y 65 años de edad en 2013. Instituto Teletón Santiago

Característica n %

Total 61 100,0

GéneroFemenino 38 62,3Masculino 24 39,3

Edad (años)25 a 29 29 47,530 a 34 15 24,635 a 40 11 18,040 y más 6 9,8

Estado civilSoltero 45 73,8Casado 15 24,6Viudo 1 1,6

Nivel educacionalBásico incompleto 1 1,6Media incompleta 4 6,6Media completa 15 24,6Superior incompleta 7 11,5Carrera técnica 12 19,7Carrera universitaria 18 29,5Postgrado 4 6,6

elevadas (0,754 ≤ r ≤ 1), positivas y estadísti-camente significativas (p < 0,001).

Contacto de los pacientesEl porcentaje de contacto fue de 28,6%. El

75,3% fue incluido en la encuesta. La tasa de rechazo fue de 1,2%. Los motivos de exclusión fueron: 8 pacientes sufrieron la amputación

adquirida después de los 18 años, 4 presenta-ban compromiso parcial de manos y/o pies, 1 caso de displasia de cadera, 2 correspondían a deficiencias longitudinales manejadas con alargamiento, 1 paciente con lesión de nervio periférico y uno residía fuera de la RM durante su rehabilitación. El diagrama de contacto de los pacientes, se muestra en la Figura 1.

Características demográficas y clínicasDe los 61 pacientes contactados, el 61,3%

pertenecía al género femenino. Promedio de edad de 30,8 años (Mínimo 25; máximo 51 años). El 73,8% declaró ser soltero al instante de la encuesta. El 24,6% tenía educación media completa, 67% tenía acceso a educación supe-rior (ingresado a la educación superior, pero incompleta) y el 36% una carrera universitaria (Tabla 1).

La etiología más frecuente fue deficiencias congénitas con un 68,9%. El 78,6% presentó compromiso de 1 sola extremidad, con igual proporción de extremidades superiores e infe-riores. El nivel de amputación más frecuente correspondió a transradial, seguido de transfe-moral (Tabla 2).

Características laboralesTodos los pacientes encuestados habían

trabajado en algún momento de su vida. La tasa total de inserción laboral, correspondió a 86,9%. Dentro de los 8 pacientes desempleados, un paciente correspondió a un ex-deportista pro-fesional que se encontraba cursando sus estudios universitarios, el resto estaba cesante. La tasa de

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Figura 1. Diagrama de flujo del estudio.

Universo según base de datos Instituto Teletónn = 283

Contactadosn = 81

Número equivocadon = 91

No se logra respuestan = 47

Sin número de contacton = 64

17 excluidos

2 fallecidos

1 rechaza participar

61 pacientes incluidos

39

Tabla 2. Características clínicas de pacientes con deficiencia congénita o amputación antes

de los 18 años, actualmente entre 25 y 65 años de edad en 2013. Instituto Teletón Santiago

Característica n %

Total 61 100,0

Etiología Deficiencia congénita 42 68,9 Adquirida traumática 10 16,4 Adquirida tumoral 9 14,8

n de extremidades comprometidas 1 extremidad superior 24 39,3 1 extremidad inferior 24 39,3 2 extremidades 11 18,0 4 extremidades 2 3,3

Edad amputación (años) Nacimiento 39 63,9 1 a 5 10 16,4 5,1 a 13 8 13,1 13,1 y más 4 6,6

Presencia de dolor Sí 16 26,2 No 45 73,8

Nivel de amputación Proximal EESS 6 9,8 Distal EESS 16 26,2 Proximal EEII 17 27,9 Distal EEII 10 16,4 Longitudinal EESS 5 8,2 Longitudinal EEII 5 8,2 Proximal 4 extremidades 2 3,3

Uso de prótesis Sí 39 63,9 No 22 36,1

Uso de prótesis (h/días de la semana)a

7 o más horas/7 días 34 87,27 o más horas/5 ó 6 días 3 7,7Ocasional 2 5,1

aTotal de 39 pacientes. EESS: Extremidades superiores. EEII: Extremidades inferiores. Se consideró como Proximal EESS: Desarticulación de hombro, trashúmeral, desarticula-ción de codo. Distal EESS: Transradial y desarticulación de muñeca. Proximal EEII: Desarticulación de cadera, transfermo-ral, desarticulación de rodilla. Distal EEII: Transtibial y Syme.

Tabla 3. Características de inserción laboral de pacientes con deficiencia congénita o amputación

antes de los 18 años, entre 25 y 65 años de edad en 2013. Instituto Teletón Santiago

Característica n %

Total 61 100,0

¿Trabajó alguna vez en su vida? Sí 61 100,0

Trabaja actualmente Sí 53 86,9 No 8 13,1

Tipo de contrato en el último año Indefinido o permanente 33 54,1 Sólo trabajo independiente 12 19,7 Plazo fijo o temporal 6 9,8 Por obra o faena 3 4,9 Temporal y trabajo independiente 2 3,3 Temporal y permanente 1 1,6 Por obra y faena permanente 1 1,6 No responde 3 4,9

Duración en empleo (años) < 1 8 13,1 1 a 3 3 4,9 2 a 4 19 31,1 5 y más 31 50,8

Recibió orientación laboral Sí 22 36,1 No 39 63,9

Lugar de orientación laboral Instituto Teletón 21 95,5 SENADIS 1 4,5

Empleo logrado por orientación laboral Sí 12 19,7 No 49 80,3

empleo de los pacientes con compromiso de dos o más extremidades fue de 34,8%. La mayoría de los empleados (57,3%) habían firmado con-trato indefinido. El 50,8% había durado en un trabajo 5 años o más. un 36% de los pacientes recibió orientación laboral, principalmente en IT (Tabla 3).

Considerando a los pacientes laboralmente activos al momento de la encuesta, 39 (73,6%) realizaba trabajos sólo en forma dependiente para una empresa, institución o persona parti-cular; el resto lo hacía en forma independiente o mixta (Tabla 4).

En promedio, éstos pacientes habían perma-necido en el mismo empleo por 3 años 9 meses, pero la mayoría (49%) llevaba menos de 2 años. Cuarenta y tres de los encuestados empleados (81,1%) tenían jornada completa. Solamente 12 (22,6%), desearían realizar algún tipo de modificación a su trabajo actual de acuerdo a su amputación, siendo los más frecuentes disminu-ción de la carga de trabajo y ayuda para realizar tareas que requieran fuerza física (Tabla 5).

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Asociaciones entre variablesNo se encontraron asociaciones estadística-

mente significativas entre ocupación y variables demográficas, segmento corporal comprome-tido, nivel de amputación, tiempo desde la amputación, etiología, presencia de dolor y uso de prótesis.

Al analizar estas mismas variables según el tipo de empleo, se encontró asociación signi-ficativa sólo con grupos de edad (p = 0,035).

Discusión

La inserción laboral es una de las princi-pales metas en rehabilitación. Los estudios que analizan pacientes amputados no se en-focan específicamente en amputados de edad pediátrica. Este grupo se enfrenta al mundo laboral de una manera diferente, debido a que presentan una mejor adaptación a su discapa-cidad. Este sería el primer trabajo en su tipo en América Latina.

Las características epidemiológicas del grupo evaluado son similares a las descritas en la literatura internacional23. La población estudiada presenta un alto nivel de inserción laboral y un alto nivel educacional. El 63,9% de los encuestados usaba prótesis. un 87,1% de éstos lo hacía por más de 7 h al día, 7 días a la semana, por lo tanto, la necesitaban para trabajar. Este último dato es preocupante, ya que en Chile no existen políticas adecuadas que permitan a pacientes amputados tener ac-ceso oportuno a dispositivos protésicos y/o a prestaciones de rehabilitación, que les facilite tener un nivel de funcionalidad elevado. En la actualidad, los pacientes deben invertir sus propios recursos en equipamiento y así poder mantenerse insertos en la sociedad.

La tasa de empleo encontrada (86,9%), es mayor a lo descrito en estudios previos en pa-cientes con amputaciones4, a la población con discapacidad en la Región Metropolitana25, a la tasa de ocupación de la población general26 y si-milar a pacientes con amputaciones de etiología tumoral12 en edad pediátrica (82%). Esto apoya la idea que los resultados obtenidos reflejan una muy buena adaptación de los pacientes a su entorno, lo que podría atribuirse al elevado nivel educacional registrado y a la adquisición de la amputación en edades tempranas, ambos factores relacionados con una mejor emplea-bilidad7,19,20.

Esta tasa de empleo también es mucho mayor a la observada en otras enfermedades discapacitantes tanto a nivel nacional26 como internacional27-29. Esto es esperable, ya que las personas evaluadas en esta encuesta no presen-taban compromiso cognitivo diagnosticado y, con adecuado manejo protésico, se enfrentan a menos barreras arquitectónicas que las disca-

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Tabla 4. Características laborales de pacientes empleados al momento de la encuesta con

deficiencia congénita o amputación antes de los 18 años, entre 25 y 65 años de edad en 2013.

Instituto Teletón Santiago

Característica n %

Total 53 100,0

Tipo de empleo (actual) Dependiente 39 73,6

Negocio propio 11 20,8

Negocio propio y dependiente 2 3,8

Negocio familiar 1 1,9

Tiempo de empleo (años) < 2 26 49,1

2,1 a 5 14 26,4

5,1 a 10 10 18,9

> 10 3 5,7

Tipo jornada Completa 43 81,1

Parcial 10 18,9

Deseo de realizar modificación laboral Sí 15 28,3

No 38 71,7

Tabla 5. Tipo de modificación laboral manifestada por pacientes empleados al momento de la encuesta

Tipo de modificación n

Disminución de carga de trabajo 4

Ayuda para realizar tareas que requieran fuerza física

4

Horario adaptado para evitar horas de peak de transporte

3

Accesos a recinto, oficina, baño, etc. 2

Tipo de mobiliario usado 2

Nota: Un encuestado declaró 3 tipos de modificaciones.

41

pacidades motoras que requieren uso de silla de ruedas, lo que limita su inserción social y laboral.

Anteriormente se destacó que los encues-tados presentan un alto nivel de acceso a la educación superior, mucho mayor a lo descrito para la población con discapacidad de la Región Metropolitana (8% según la ENDISC25) e inclu-so mayor a la tasa neta de la población general (33,3%6). Este alto nivel educacional se puede deber a que, en general, los trabajos que requie-ren menos capacitación son más demandantes físicamente, y como son personas con un déficit netamente físico, su alto nivel educacional po-dría ser una estrategia para compensar la falta de destreza física y ser competitivos dentro del mercado laboral o se podría deber a un problema de muestreo.

En cuanto a las características del empleo, es importante destacar que un alto porcentaje trabajaba en jornada completa (81,13%), y con contrato indefinido. El 73,3% tiene empleo de-pendiente, con un promedio de permanencia en el empleo actual de 3 años 9 meses, y un 50,8% ha durado en un empleo 5 años o más a lo largo de su vida laboral. Esta situación trasluce que se trata de personas activas laboralmente, con capacidad de obtener empleo competitivo y mantenerlo a lo largo del tiempo a pesar de las limitaciones que podría causar su deficiencia.

Sólo el 22,6% de los encuestados conside-raba necesario realizar modificaciones en su trabajo actual, comparado con el 43% reportado en otros estudios de reinserción laboral7. Esta diferencia concuerda con lo observado en el estudio de Schopper et al7 en que la población que se insertó laboralmente sólo después de la amputación requirió menos adaptaciones, pro-bablemente porque eligió un trabajo con menor demanda física.

No se logró obtener asociaciones significati-vas entre empleabilidad y variables sociodemo-gráficas, posiblemente porque el número total de personas desempleadas fue muy bajo. Cabe destacar que la tasa de empleo de los pacientes con compromiso de dos o más extremidades fue de 34,8% sin significación estadística, cifra que difiere bastante del resto del grupo estudiado. Este hallazgo concuerda con lo reportado en trabajos anteriores19, y serviría para considerarlo

un grupo de riesgo frente al cual es necesario mayor apoyo y seguimiento. Sería pertinente evaluar además, si este grupo presenta limita-ciones en participación social y familiar.

Los pacientes entre 25 y 34 años de edad, se encontraban trabajando en empleos de tipo dependiente con mayor frecuencia que de 35 años y más, quienes se insertaron mayori-tariamente en actividades independientes o negocios familiares, con diferencia estadísti-camente significativa. Esta asociación puede tener dos interpretaciones: los pacientes jóve-nes con amputaciones tienen mejor movilidad y adaptación a su prótesis, puesto que pueden generan más mecanismos compensatorios (ej. aumento del gasto energético) en comparación con estas mismos en edad avanzada, en quienes pueden haber aparecido lesiones por sobreuso producto de dichas compensaciones. Esta situación puede mermar su competitividad en el mercado laboral, generando la necesidad de cambiar a un empleo independiente o de tipo familiar. Otra forma de interpretación, es que las personas de 35 años y más, han tenido la experiencia y tiempo para emprender sus propias ideas e insertarse dentro del mercado con empresas propias. O que la sociedad ha cambiado y las personas con discapacidad se encuentran más aceptadas dentro del ambiente laboral. Se requiere de una profundización de las características de estos empleos no depen-dientes para poder decidir cuál de las hipótesis es más acertada.

La mayoría de los pacientes no recibió orientación laboral (63%), a pesar que Teletón Santiago cuenta con un equipo con fuerte pre-sencia dentro de la institución. Esto concuerda con la literatura: la población de estudio suele insertarse socialmente, tanto en lo educativo como en lo laboral, a través de sus propias capa-cidades, porque no se perciben como diferentes comparados con la población general23.

Los resultados de este estudio, si bien no son extrapolables a todo el país, servirían para orien-tar tanto a clínicos, pacientes y familiares sobre los logros a largo plazo de niños y niñas con amputaciones congénitas o adquiridas durante la infancia. Esto podría ayudar a sobrellevar a los padres el duelo que se produce frente a éstos diagnósticos.

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Limitaciones

• Las cifras representan el 22,9% de la pobla-ción en estudio.

• La presencia de compromiso cognitivo como criterio de exclusión, se verificó sólo mediante los diagnósticos registrados en la base de datos institucional.

• El estudio refleja la realidad de la población Teletón de Santiago y podría ser extrapolable sólo a la Región Metropolitana.

Conclusiones

• La tasa de empleo obtenida fue de 86,7%; el 67,3% tiene educación de nivel universitario.

• Las personas entre 25 y 34 años tienen más empleos de tipo dependiente; los de 35 años o más trabajan más en forma independiente o en negocio familiares.

• Es necesario desarrollar un mejor sistema de seguimiento post alta para conocer la inser-ción social de los pacientes en edad adulta.

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CrónicaRehabil. integral 2014; 9 (1): 44-45

Eventos 2014

• Curso de neurorehabilitación pediátrica en parálisis cerebral.

08 a 09 de Agosto de 2014 Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.fleni.org.ar/frontend.php/

cursos/detalle/230/55/Curso+Neurorehabilitaci%C3%B3n+Pedi%C3%A1trica+en+Paralisis+Cerebral

Informaciones: cursoscetna@fleni.org.ar

• Curso de Pediatría CLC. 21 a 22 de Agosto de 2014 Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.clc.cl Informaciones: da@clc.cl

• 5º Curso básico de disfunciones de la marcha y espasticidad.

22 a 23 de Agosto de 2014 Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.fleni.org.ar/frontend.php/

cursos/detalle/230/42/Curso Informaciones: cursoscetna@fleni.org.ar

• XXVII Congreso Colombiano de Medicina Física y Rehabilitación.

27 a 30 de Agosto de 2014 Lugar: Cali, Colombia Web: http://www.acmfr.org Informaciones: acmfr@acmfr.org

• IX Jornadas pediátricas conjuntas. 29 a 30 de Agosto de 2014 Lugar: Frutillar, Chile. Web: www.sochipe.cl Informaciones: contacto@sochipe.cl

• Curso abordaje psicopedagógico en los trastornos del neurodesarrollo.

Agosto a Octubre de 2014 Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.fleni.org.ar/frontend.php/

cursos/detalle/230/49/Curso+virtual Informaciones: cursoscetna@fleni.org.ar

• Curso: Programa a distancia 2014: Neuro-rehabilitación fonoaudiológica pediátrica.

Agosto de 2014 a Julio de 2015 Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.fleni.org.ar/frontend.php/

cursos/detalle/230/44/Programa+a+distancia+2014%3A+Neurorehabilitaci%C3%B3n+Fonoaudiol%C3%B3gica+Pedi%C3%A1trica

Informaciones: cursoscetna@fleni.org.ar

• XXII Congreso Argentino de Medicina Fí-sica y Rehabilitación SAMFYR.

11 a 13 de Septiembre de 2014 Lugar: Rosario, Argentina. Web: http://www.congresosamfyr2014.com.ar Informaciones: samfyr@fibertel.com.ar

• XXIII Congreso Brasileño de Medicina Física y Rehabilitación.

11 a 13 de Septiembre de 2014 Lugar: Gramado, Brasil. Web: http://abmfr.com.br/ Informaciones: plenar@terra.com.br

• II Simposio internacional FAME Chile: Atrofia muscular espinal: perspectivas pre-sentes y futuras.

26 a 27 de Septiembre de 2014 Lugar: Santiago, Chile. Web: www.famechile.cl Informaciones: fame@famechile.cl

• 4º Congreso Internacional Multidisciplinario del dolor.

01 a 04 de Octubre de 2014 Lugar: Eidnhoven, Países Bajos. Web: http://www.paincongress.org Informaciones: pain2014@congresservice.nl

• 15° Congreso Mundial del Dolor. 6 al 11 de Octubre de 2014 Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.iasp-pain.org Informaciones: yvonne.butters@iasp-pain-org

45

• XXIV Congreso nacional de fisioterapia. 10 a 12 de Octubre de 2014 Lugar: Bogotá, Colombia. Web: http://www.ascofi.org.co/congreso/ Informaciones: fisioterapia2014@comuni-

cacionesefectivas.com

• Congreso de la Asociación Médica Latinoa-mericana de Rehabilitación AMLAR.

12 a 14 de Octubre de 2014 Lugar: Viña del Mar, Chile. Web: http://www.mac-eventos.cl Información: mac.eventos@tie.cl

• 54 Congreso Chileno de Pediatría.• 11 Congreso Chileno de cuidados intensivos

pediátricos. 15 a 18 de Octubre de 2014 Lugar: La Serena, Chile. Web: http://www.congresopediatria.cl Informaciones: contacto@sochipe.cl

• XXI Congreso nacional de psicología clíni-ca.

23 a 25 de Octubre de 2014 Lugar: Santiago, Chile. Web: www.scp.cl Informaciones: congreso@scp.cl

• II Congreso internacional de payasos hospi-talarios.

29 de Octubre a 02 de Noviembre de 2014 Lugar: Cali, Colombia. Web: http://congresopayasoshospital.com/ Informaciones: congresopayasoshospital@

gmail.com

• 50º Congreso Chileno de Ortopedia y Trau-matología.

30 de Octubre a 01 de Noviembre de 2014 Lugar: Viña del Mar, Chile. Web: http://congresoschot.cl/ Informaciones: info@congresoschot.cl

• Actualización de las normas de alimentación en pediatría.

20 de Noviembre de 2014 Lugar: Concepción, Chile. Web: http://www.sochipe.cl/ver2/eventob.

php?id=684 Informaciones: contacto@sochipe.cl

• IX Congreso de la Sociedad Internacional de Medicina Física y Rehabilitación (ISPRM).

19-23 de Junio de 2015 Lugar: Berlín, Alemania. Web: http://www.isprm2015.org/ Informaciones: registration@conventus.

de; jutta.vach@conventus.de; abstract@conventus.de

CRóNICA

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Instrucciones a los Autores

Los artículos enviados a la Revista Rehabilitación Integral deberán ajustarse a las instrucciones detalladas más adelante, consi-derando el estilo y naturaleza de la revista y los «Requisitos uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas», establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org. 1. El artículo debe ser escrito en formato Word tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes,

con tamaño de letra 12 times new roman, espaciado a 1,5 líneas y justificado a izquierda. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Se solicita que los «Artículos originales » no sobrepasen 2.500 palabras y un máximo de 40 referencias bibliográficas. Se deben dividir en secciones tituladas «Introducción», «Material o Pacientes y Métodos», «Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores. Los «Temas de actualidad» y los «Especiales» pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 tabla o figura. Las figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica (ver además 3.10).

2. El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:

2.1. Página del título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre

el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacio-nales. Al término de cada nombre de autor , éste debe identificarse con un número correlativo en «superíndice», 3) Los números en superíndice deben detallar el nombre de la sección, departamento, servicio e institución a la que perteneció cada autor durante la ejecución del trabajo correspondiente; en caso que fueran alumnos o becarios nombrar el centro formador o universidad.

2.2. Resumen utilizar el modelo de resumen «estructurado» de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o inves-

tigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. No emplee abreviaturas no estandarizadas.

Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. La Revista hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión internacional. Los autores pueden proponer 3 a 5 «palabras clave», las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.

2.3. Introducción Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente,

haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.

2.4. Materiales (o pacientes) y métodos Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie

estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, comercial, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité de ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal.

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2.5. Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre

(como los intervalos de confianza). En el caso de estudios cualitativos, seguir las normas establecidas. Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.

2.6. Discusión Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no una revisión del tema en general. Discuta úni-

camente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la «Introducción». Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.

2.7. Agradecimientos Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los

autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

2.8. Referencias Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo correspondiente a cada tipo de publicación. Prefiera las que

correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto.

Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en «Libros de Resúmenes», pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abre-viado de la revista la expresión «(en prensa)». Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como «observaciones no publicadas» o «sometidas a publicación», pero no deben alistarse entre las referencias.

Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente: a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores

cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue «et al». Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo.

Ejemplo: Barrionuevo L, Solís F. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev. chil. pediatr. 2008; 79: 272-280.

b) Para capítulos en libros: Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo.

Ejemplo: Mena M: Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19.

c) Para libros: Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación.

Ejemplo: Spiegel L, Murray R: Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill.1988.372 p. d) Para artículos en formato electrónico: Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación

en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev. Med. Chile 2003; 131: 473-482. Disponible en: www.scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008].

Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los «Requisitos uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas».

Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

INSTRuCCIONES A LOS AuTORES

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2.9. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden conse-

cutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.

2.10. Figuras Denomine «Figura» a toda ilustración que no sea Tabla (Ej: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.).

Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los Impresores y deberá ser financiado por los autores.

2.11. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la

imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados.

2.12. Unidades de medidas use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura

internacional.

3. Envío del artículo: El artículo debe ser enviado junto con los documentos que se encuentran en punto 4, documentos adicionales a) Pauta de exigencias para los manuscritos, b) Declaración de responsabilidad de autoría y c) Formulario de datos personales, que se encuentran en la sección: 4.Documentos adicionales. d) Enviar estos documentos además del artículo, a la dirección electrónica dide@teleton.cl e) Se debe enviar siempre en digital e impreso la Pauta de exigencias para los manuscritos y la Declaración de res-

ponsabilidad de autoría. La dirección del envío o entrega de estos impresos es Alameda 4620, 3º piso, Estación Central, Santiago.

4. Documentos adicionales 4.1. Pauta de exigencias para los manuscritos 4.2. Declaración de la Responsabilidad de Autoría 4.3. Formato de datos personales investigador principal

INSTRuCCIONES A LOS AuTORES

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4.1. Pauta de exigencia de los manuscritos Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda. Todos los autores

deben identificarse y firmar la página de declaración de autoría. Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito.

1.- Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2.- El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3.-Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor.

4.- Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5.- Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6.-Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los re-súmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7.-Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en huma-nos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.

8.- El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”

9.- Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10.- Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11.- Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involu-cradas en ellas.

12.- Se indican números telefónicos y correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista.

13.- Se entrega / envía ( tarjar lo que no corresponde) 1 copia de todo el material, incluso de las fotografías, por correo postal / por correo electrónico a dide@teleton.cl

_____________________________________________________Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: _______________E-mail: ______________________

INSTRuCCIONES A LOS AuTORES

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4.2. Declaración de la responsabilidad de autoría El siguiente documento debe ser completado por todos los autores del manuscrito. Si es insuficiente el espacio para las

firmas de todos los autores, puede agregar hojas adicionales a esta página.

Título del manuscrito

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.En la columna “Códigos de participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi parti-cipación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:

a Concepción y diseño del trabajo g Aprobación de su versión finalb Aporte en elaboración de marco teórico h Aporte de pacientes o material de estudioc Recolección/obtención de resultados i Obtención de financiamientod Análisis e interpretación de datos j Asesoría estadísticae Redacción del manuscrito k Asesoría técnica o administrativaf Revisión crítica del manuscrito l Otras contribuciones (definir)

Conflicto de intereses: En mi calidad de autor principal y en nombre de todos los autores firmantes, declaro que no existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título. (Identificación de fuentes de financiamiento, becario de, consultor u otros).

Nombre y firma de cada autor Código(s) de participación

__________________________________________________________________ _____________________________

__________________________________________________________________ _____________________________

__________________________________________________________________ _____________________________

__________________________________________________________________ _____________________________

__________________________________________________________________ _____________________________

__________________________________________________________________ _____________________________

4.3. Formato de datos personales investigador principal

1º nombre

Apellido paterno

Apellido materno

Trato ( Dr/Dra/ Prof/Otro)

Profesión

Institución

Cargo

Ciudad, país

Correo-electrónico

Teléfono

Dirección postal

INSTRuCCIONES A LOS AuTORES