Julio 2017Julio 2017Cátedra de Medicina Intensiva- Centro de Cátedra de Medicina Intensiva- Centro de Cuidados Intensivos- Hospital de ClínicasCuidados Intensivos- Hospital de Clínicas

Dres. Levy CuelloDres. Levy Cuello

El paciente adicto en la UCIEl paciente adicto en la UCI

Diagnostic and Statistical Manual of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV – 1995Mental Disorders: DSM IV – 1995(American Psychiatric Association)(American Psychiatric Association)

““Trastornos relacionados con sustanciasTrastornos relacionados con sustancias””

Trastornos relacionados con la ingesta

de drogas de abuso

Trastornos relacionados con los efectos

secundarios de un medicamento

Trastornos relacionados con la exposición a

tóxicos

Trastornos relacionados Trastornos relacionados

con la ingesta de con la ingesta de drogas de drogas de abusoabuso

11 clases:1. alcohol2. alucinógenos3. anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar4. cafeína5. cannabis6. cocaína7. fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar8. inhalantes (sustancias volátiles)9. nicotina10. opioides11. sedantes, hipnóticos y ansiolíticos

Real Colegio de Psiquíatras BritánicosReal Colegio de Psiquíatras Británicos

Sust. de origen natural:opio, morfina

Sust. semisintéticas:heroína

Sust. sintéticas:metadona

disminuyen la actividad cerebral

inducen sedación y somnolencia

(alcohol, barbitúricos, etc.)

benzodiacepinas

elevan el estado de ánimoaumentan el nivel de

atención y vigilia sensación subjetiva de

mayor rendimiento físico y mental

Sust. de origen natural:cocaína y cafeínaSust. de síntesis:

anfetaminas

efecto sobre las funciones psíquicas básicas y los procesos

de sensopercepción (desorientación,distorsión del espacio y tiempo, alteraciones

psíquicas transitorias, alucinaciones)Sust. de origen natural: mescalina (peyote),

“hongos mágicos”Sust. de síntesis: LSD (dietilamida del ácido

lisérgico)

CANNABIS: acciones depresoras y acciones alucinógenas

NICOTINA: acción estimulantey acción sedante

DISOLVENTES: efectos sedantes, anestésicos y alucinógenos

FENCICLIDINA: graves cuadros tóxicos, sintom. psicótica

ALGUNOS ATDDIVERSAS DROGAS DE SÍNTESIS

GRUPO I: Opiáceos

GRUPO II: Depresores

GRUPO III: Tranquilizantes

GRUPO IV: Estimulantes

GRUPO V: Alucinógenos

Grupo de fármacos no clasificables

Trastornos relacionados Trastornos relacionados

con la ingesta de con la ingesta de drogas de drogas de abusoabuso

11 clases:1. alcohol2. alucinógenos3. anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar4. cafeína5. cannabis6. cocaína7. fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar8. inhalantes (sustancias volátiles)9. nicotina10. opioides11. sedantes, hipnóticos y ansiolíticos

DEPENDENCIAABUSO (¿?)

INTOXICACIÓNABSTINENCIA

OTRAS

Complicaciones crónicas

Complicaciones agudas

““Trastornos relacionados con sustanciasTrastornos relacionados con sustancias””

TRAST. POR CONSUMO DE SUSTANCIAS:

- DEPENDENCIA

TRAST. INDUCIDO POR SUSTANCIAS:

ABSTINENCIA- DELIRIUM (o Confusión Mental)- “DEMENCIA PERSISTENTE”-TRAST. AMNÉSICO “PERSISTENTE”-TRAST. DEL ESTADO DE ÁNIMO- TRAST. DE ANSIEDAD -TRAST. SEXUALES-TRAST. DEL SUEÑO

Trastornos relacionados con sustanciasTrastornos relacionados con sustancias

Trastornos por consumo de sustanciasTrastornos por consumo de sustancias ““DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS”DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS” (criterios) (criterios)

Un Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia con conlleva un deterioro o patrón desadaptativo de consumo de la sustancia con conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativosmalestar clínicamente significativos; expresado por 3 (o más) de los ítems ; expresado por 3 (o más) de los ítems siguientes en el siguientes en el período continuado de 12 mesesperíodo continuado de 12 meses::

(1) (1) TOLERANCIATOLERANCIA definida por cualquiera de los siguientes ítems: definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a)(a) una una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para

conseguir la intoxicación o el efecto deseadoconseguir la intoxicación o el efecto deseado(b)(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su

consumo continuadoconsumo continuado(2) (2) ABSTINENCIAABSTINENCIA definida por cualquiera de los siguientes ítems: definida por cualquiera de los siguientes ítems: a)a) el el síndrome de abstinencia característico para la sustanciasíndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B (v. Criterios A y B

de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)b)b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los

síntomas de abstinenciasíntomas de abstinencia

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de (3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía lo que inicialmente se pretendía

(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir, el consumo de (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir, el consumo de la sustanciala sustancia

(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ej. (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ej. visitar varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ej. visitar varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ej. fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustanciafumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia

(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustanciasustancia

(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o (7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de sustancias sustancias

Codificación del curso de la dependenciaCodificación del curso de la dependencia en el 5to. dígito: en el 5to. dígito:0 Remisión total temprana0 Remisión total temprana (primeros 12 meses) (primeros 12 meses) 0 Remisión parcial temprana0 Remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida0 Remisión total sostenida0 Remisión parcial sostenida0 Remisión parcial sostenida2 En terapéutica con agonistas 2 En terapéutica con agonistas 1 En entorno controlado1 En entorno controlado4 Leve/moderado/grave4 Leve/moderado/graveEspecificar siEspecificar si::Con dependencia fisiológica:Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia signos de tolerancia o abstinenciaSin dependencia fisiológica:Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia no hay signos de tolerancia o abstinencia

“trastorno de recaída crónica caracterizado por la compulsión de buscar y consumir la droga, pérdida del control para limitar su

consumo, y la emergencia de un estado emocional negativo (disforia, ansiedad o

irritabilidad, por ejemplo) cuando el acceso a la droga es impedido”

enfermedad psiquiátrica crónica

Trastornos relacionados con sustanciasTrastornos relacionados con sustancias

Trastornos inducidos por sustanciasTrastornos inducidos por sustancias

“INTOXICACIÓN”“INTOXICACIÓN” (criterios)(criterios)

A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC (por ej. irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Trastornos relacionados con sustanciasTrastornos relacionados con sustancias

Trastornos inducidos por sustanciasTrastornos inducidos por sustancias

“ABSTINENCIA”“ABSTINENCIA” (criterios)(criterios)

A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presenciade otro trastorno mental.

Trastornos relacionados con sustanciasTrastornos relacionados con sustancias

Trastornos “mentales” inducidos por sustanciasTrastornos “mentales” inducidos por sustancias

DELIRIUM inducido por sustancias “DEMENCIA PERSISTENTE” inducida por sustancias

“TRAST. AMNÉSICO PERSISTENTE” inducido por sustanciasTRAST. PSICÓTICO inducido por sustancias

TRAST. DEL ESTADO DE ÁNIMO inducido por sustanciasTRAT. DE ANSIEDAD inducido por sustancias

TRASTORNO SEXUAL inducido por sustancias TRAST. DEL SUEÑO inducido por sustancias

TRAST. PERCEPTIVO PERSISTENTE POR ALUCINÓGENOS (flashbacks)

Abstinencia a alcoholAbstinencia a alcohol

- depresor no selectivo del SNCdepresor no selectivo del SNC- sust. psicoactiva más consumida sust. psicoactiva más consumida - sust. psicoactiva que más se abusasust. psicoactiva que más se abusa- se asocia con problemas socio-sanitariosse asocia con problemas socio-sanitarios- alcoholistas crónicos: disminución de receptores D2 - mayor alcoholistas crónicos: disminución de receptores D2 - mayor

severidad del severidad del cravingcraving y mayor riesgo de recaída y mayor riesgo de recaída- marcadores indirectos de alcoholismo crónico:marcadores indirectos de alcoholismo crónico:

VCMVCM

gGTgGT

TOG/TGP mayor de 2TOG/TGP mayor de 2

transferrina deficiente en hidratos de carbono (TDC)transferrina deficiente en hidratos de carbono (TDC)

ParaclínicaParaclínica

Valoración hematológicaValoración hematológica- anemia/macrocitosis con VCM mayor a 97 anemia/macrocitosis con VCM mayor a 97 - neutropenianeutropenia- trombopeniatrombopenia

Valoración hepáticaValoración hepática- bilirrubina y transaminasas elevadasbilirrubina y transaminasas elevadas- gGT elevada (6 semanas)gGT elevada (6 semanas)- TGO y TGP (TGO/TGP mayor a 2)TGO y TGP (TGO/TGP mayor a 2)- triglicéridos y LDL aumentadastriglicéridos y LDL aumentadas

Valoración digestiva Valoración digestiva - ecografía hepática (¿HTP; cirrosis?)ecografía hepática (¿HTP; cirrosis?)- páncreas (?)páncreas (?)

OROFARÍNGE Y GL. SALIVALESOROFARÍNGE Y GL. SALIVALES- hipertrofia parotídeahipertrofia parotídea- glositisglositis- estomatitisestomatitis- tumores de labio o cavidad orofaríngeatumores de labio o cavidad orofaríngea

ESÓFAGO, ESTÓMAGO O INTESTINO DELGADOESÓFAGO, ESTÓMAGO O INTESTINO DELGADO- esofagitisesofagitis- várices esofágicasvárices esofágicas- vómitosvómitos- gastritisgastritis- úlcera pépticaúlcera péptica

PÁNCREAS (TAC)PÁNCREAS (TAC)- amilasemia (N a las 24-48 hrs. de la pancreatitis aguda)amilasemia (N a las 24-48 hrs. de la pancreatitis aguda)- lipasemia (detección más allá de las 48 hrs.)lipasemia (detección más allá de las 48 hrs.)

Valoración metabólicaValoración metabólica- metabolismo glucídico (¿curva de glicemia?)metabolismo glucídico (¿curva de glicemia?)- ionogramaionograma- crasis sanguíneacrasis sanguínea- perfil lipídicoperfil lipídico- proteinograma electroforéticoproteinograma electroforético- frecuente disfunción testicularfrecuente disfunción testicular

Valoración cardiovascularValoración cardiovascular- frecuente asociación con: HTA, miocardiopatía dilatada, arritmias, IC, frecuente asociación con: HTA, miocardiopatía dilatada, arritmias, IC,

mayor riesgo de IAM y/o trombosis, miocarditismayor riesgo de IAM y/o trombosis, miocarditis- RxTxRxTx- ECGECG

OtrosOtros- signos de traumasignos de trauma- neumopatía o TBCneumopatía o TBC- cicatrices de punción en pielcicatrices de punción en piel- signos de flebitissignos de flebitis- rinorrea/inflamación de la mucosa nasal/perforación de tabiquerinorrea/inflamación de la mucosa nasal/perforación de tabique

Valoración psiquiátrica y del sistema nerviosoValoración psiquiátrica y del sistema nervioso- neuropatías periféricasneuropatías periféricas- trastornos cognitivos: memoriatrastornos cognitivos: memoria- convulsionesconvulsiones- alteraciones sensoperceptivas: ilusiones, alucinosisalteraciones sensoperceptivas: ilusiones, alucinosis- trastornos afectivos: ansiedad, depresión, ideas de suicidiotrastornos afectivos: ansiedad, depresión, ideas de suicidio- alteraciones del pensamiento: ideas delirantesalteraciones del pensamiento: ideas delirantes

1. EPISODIOS VINCULADOS A LA 1. EPISODIOS VINCULADOS A LA INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDAAGUDA (embriaguez atípica, amnesias transitorias) (embriaguez atípica, amnesias transitorias)

2. 2. TRASTORNOS MENTALES AGUDOS Y SUBAGUDOSTRASTORNOS MENTALES AGUDOS Y SUBAGUDOS INDUCIDOS POR INDUCIDOS POR LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL (síndrome de abstinencia, delirium LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL (síndrome de abstinencia, delirium tremens, síndrome de Wernicke - déficit B1, alucinosis alcohólica, celotipias tremens, síndrome de Wernicke - déficit B1, alucinosis alcohólica, celotipias alcohólicas, trast. del estado de ánimo, trast. de ansiedad, trast. del sueño, alcohólicas, trast. del estado de ánimo, trast. de ansiedad, trast. del sueño, disfunciones sexuales)disfunciones sexuales)

3. 3. ENCEFALOPATÍAS ALCOHÓLICAS CRÓNICASENCEFALOPATÍAS ALCOHÓLICAS CRÓNICAS INDUCIDAS POR LA INDUCIDAS POR LA

DEPENDENCIA DEL ALCOHOL (síndrome de Korsakoff - demencia, DEPENDENCIA DEL ALCOHOL (síndrome de Korsakoff - demencia, trast. psicóticos residuales, procesos demenciales, encefalopatía hepática trast. psicóticos residuales, procesos demenciales, encefalopatía hepática crónica, pseudoparálisis general progresiva, enferm. de Marchiafava-crónica, pseudoparálisis general progresiva, enferm. de Marchiafava-Bignami)Bignami)

Intoxicación etílica aguda (IEA) severaIntoxicación etílica aguda (IEA) severa

corteza-sistema límbico-cerebelo-formación reticular-bulbo raquídeocorteza-sistema límbico-cerebelo-formación reticular-bulbo raquídeo

- estupor/coma estupor/coma - trastornos metabólicos severos trastornos metabólicos severos (hipoglicemia/acidosis metabólica)(hipoglicemia/acidosis metabólica)- hipotermiahipotermia- hipotensión arterialhipotensión arterial- arritmiasarritmias- colapso CVcolapso CV- depresión respiratoriadepresión respiratoria- convulsionesconvulsiones- IRAIRA

urgencia médicacentro de 3er. nivel

MEDIDAS TERAPÉUTICASMEDIDAS TERAPÉUTICAS

- IOTIOT- oxigenoterapiaoxigenoterapia- monitorización continua ECGmonitorización continua ECG- CIAT ???/rescate digestivo ???/pesquisa toxicológica ???CIAT ???/rescate digestivo ???/pesquisa toxicológica ???- VVPVVP- tratamiento de la hipotermiatratamiento de la hipotermia- alcoholemia (mayor a 4 g/l: HD)alcoholemia (mayor a 4 g/l: HD)- tiamina 100 mg i/v (tiamina 100 mg i/v (1ero1ero.!!!!!!!).!!!!!!!)- hidratación parenteral SG al 30 % (50%) hidratación parenteral SG al 30 % (50%) - paraclínica: ionograma, glicemia, az y crea, funcional y paraclínica: ionograma, glicemia, az y crea, funcional y

enzimograma hepático, gasometría, osmolaridadenzimograma hepático, gasometría, osmolaridad

Síndrome de abstinencia alcohólica (SAA)Síndrome de abstinencia alcohólica (SAA)

- desaparece en el 90 % entre 3-7 díasdesaparece en el 90 % entre 3-7 días- suceso benigno y autolimitado (temblor distal, hiperactividad suceso benigno y autolimitado (temblor distal, hiperactividad

vegetativa, náuseas, vómitos, inquietud psicomotriz, irritabilidad, vegetativa, náuseas, vómitos, inquietud psicomotriz, irritabilidad, insomnio)insomnio)

- 5 % pacientes evolucionan a un SAA grave (intensidad de 5 % pacientes evolucionan a un SAA grave (intensidad de síntomas, crisis convulsivas generalizadas, agitación psicomotriz)síntomas, crisis convulsivas generalizadas, agitación psicomotriz)

- predictores de gravedad:predictores de gravedad:

historia previa de SAA graveshistoria previa de SAA graves

persistencia de síntomas a pesar del tratamientopersistencia de síntomas a pesar del tratamiento

repercusión generalrepercusión general

edad avanzada edad avanzada

MEDIDAS TERAPÉUTICASMEDIDAS TERAPÉUTICAS

- reducción de estímulos sensorialesreducción de estímulos sensoriales- tiamina 300 mg/día i/m tiamina 300 mg/día i/m ((1ero1ero.!!!!!!!).!!!!!!!)- ácido fólico 1 mg/díaácido fólico 1 mg/día- complejo Bcomplejo B- vitamina K 5-10 mg/díavitamina K 5-10 mg/día- lorazepamlorazepam 4-8 mg/día o diazepam 20-60 mg/día 4-8 mg/día o diazepam 20-60 mg/día- tiapridal 300-800 mg/día v/o, i/m o i/vtiapridal 300-800 mg/día v/o, i/m o i/v- anticomiciales de 2da. generación (gabapentina o pregabalina)anticomiciales de 2da. generación (gabapentina o pregabalina)- valorar Mg++valorar Mg++- clonidina (¿?)clonidina (¿?)- NO HACER: hidratar indiscriminadamente, glucosa antes de NO HACER: hidratar indiscriminadamente, glucosa antes de

tiamina, antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), DFHtiamina, antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), DFH

Delirium TremensDelirium Tremens

““Cuadro clínico de mayor gravedad en contexto de abstinencia alcohólicaCuadro clínico de mayor gravedad en contexto de abstinencia alcohólica””

- trastorno metabólico + sínt. psiquiátricos = urgencia médicatrastorno metabólico + sínt. psiquiátricos = urgencia médica- aumento de activ. psicomotora, confusión mental, temblores, aumento de activ. psicomotora, confusión mental, temblores,

alucinaciones visuales- delirio VÍVIDO, riesgo suicidaalucinaciones visuales- delirio VÍVIDO, riesgo suicida- mortalidad 10-20 % de los pacientes NO tratadosmortalidad 10-20 % de los pacientes NO tratados- mortalidad 5 % de los TRATADOSmortalidad 5 % de los TRATADOS- mortalidad: mortalidad:

desequilibrio hidroelectrolíticodesequilibrio hidroelectrolítico

hipertermia severahipertermia severa

y/o fallo función de órganos vitales y/o fallo función de órganos vitales

MEDIDAS TERAPÉUTICASMEDIDAS TERAPÉUTICAS (1 a 3 semanas) (1 a 3 semanas)

- TRATAMIENTO PRECOZ, ENÉRGICO, SOSTENIDO Y PROLONGADOTRATAMIENTO PRECOZ, ENÉRGICO, SOSTENIDO Y PROLONGADO

- tratar confusión mentaltratar confusión mental- tratar la agitación tratar la agitación - tratar el insomniotratar el insomnio- vigilar IAEvigilar IAE- iluminación tenue y continuailuminación tenue y continua- antitérmicos: paracetamol 650 mg c/6hrs. v/oantitérmicos: paracetamol 650 mg c/6hrs. v/o- lorazepam 6-12 mg v/o o i/m o diazepam 30-60 mg v/o o i/vlorazepam 6-12 mg v/o o i/m o diazepam 30-60 mg v/o o i/v- haloperidol 5-15 mg v/o o i/mhaloperidol 5-15 mg v/o o i/m- tiapridal 200 c/4 hrs. i/vtiapridal 200 c/4 hrs. i/v- clonidina 0,1-0,2 mg/día v/o (¿?)clonidina 0,1-0,2 mg/día v/o (¿?)- tiamina 300 mg/día i/mtiamina 300 mg/día i/m- vitamina B6 y B12vitamina B6 y B12- ácido fólico 1 mgácido fólico 1 mg

Cannabis sativa o MarihuanaCannabis sativa o Marihuana(principal sustancia psicoactiva:(principal sustancia psicoactiva:

delta-9-tetrahidrocannabinol o THC)delta-9-tetrahidrocannabinol o THC)

DSM IV: contempla la DEPENDENCIA al cannabis DSM IV: contempla la DEPENDENCIA al cannabis debido al CONSUMO DIARIO y con TOLERANCIA debido al CONSUMO DIARIO y con TOLERANCIA

a algunos de sus EFECTOS PSICOACTIVOS a algunos de sus EFECTOS PSICOACTIVOS

“la marihuana es adictiva”

Percepciones y creencias acerca del Percepciones y creencias acerca del consumo de otras personasconsumo de otras personas

““no hay entre los consumidores una actitud negativa o de no hay entre los consumidores una actitud negativa o de rechazo hacia el consumo de otros; rechazo hacia el consumo de otros; entre los consumidores el entre los consumidores el rechazo al alcohol y al tabaco, es mayor que a la marihuanarechazo al alcohol y al tabaco, es mayor que a la marihuana””

¿cómo afecta la marihuana la cerebro?¿cómo afecta la marihuana la cerebro?

receptores de cannabinoides: sistema endocannabinoide/parte receptores de cannabinoides: sistema endocannabinoide/parte de red de comunicación neural normal (1990)de red de comunicación neural normal (1990)

““siglo XIX: tratamiento de la tos, siglo XIX: tratamiento de la tos, fatiga, reumatismo, migraña”fatiga, reumatismo, migraña”

““el consumo regular de la marihuana por el consumo regular de la marihuana por jóvenes tiene un impacto negativo de jóvenes tiene un impacto negativo de larga duración sobre larga duración sobre la estructura y la la estructura y la funciónfunción cerebral en las conexiones entre cerebral en las conexiones entre las las áreas responsables del aprendizaje y la áreas responsables del aprendizaje y la memoriamemoria””

Cambios funcionales y estructuralesCambios funcionales y estructurales

alteraciones en la sustancia blanca (RNM)alteraciones en la sustancia blanca (RNM)

alteraciones de la conectividad (fibras del hipocampo y fibras de las alteraciones de la conectividad (fibras del hipocampo y fibras de las comisuras: memoria y aprendizaje)comisuras: memoria y aprendizaje)

Aumenta la liberación de dopamina en el núcleo accumbens Aumenta la liberación de dopamina en el núcleo accumbens (mesocorticolímbico)(mesocorticolímbico)

(?) interacciones con los receptores benzodiazepínicos(?) interacciones con los receptores benzodiazepínicos

cambios metabólicos y del flujo sanguíneo en regiones prefrontales y cambios metabólicos y del flujo sanguíneo en regiones prefrontales y cerebelarescerebelares

el inicio antes de los 16 años provoca cambios neuropsicológicos mas el inicio antes de los 16 años provoca cambios neuropsicológicos mas significativos que los producidos en inicios tardíossignificativos que los producidos en inicios tardíos

pérdida de hasta 8 puntos en el COEFICIENTE INTELECTUALpérdida de hasta 8 puntos en el COEFICIENTE INTELECTUAL

NC

C

Otros efectos adversosOtros efectos adversos

Sistema cardiovascularSistema cardiovascular::- aumento de la frecuencia cardíaca entre un 20-100%aumento de la frecuencia cardíaca entre un 20-100%- riesgo de IAM es 4,8 veces mayor en la 1er. hora de la intoxicaciónriesgo de IAM es 4,8 veces mayor en la 1er. hora de la intoxicación- arritmiasarritmias

Aparato respiratorioAparato respiratorio::- broncodilatación/broncoconstricciónbroncodilatación/broncoconstricción- bronquitis, laringitisbronquitis, laringitis- aumento riesgo de enfermedades infecciosas pulmonaresaumento riesgo de enfermedades infecciosas pulmonares

AccidentesAccidentes::- duplica riesgo de accidente en conductores duplica riesgo de accidente en conductores

Patologías neoplásicasPatologías neoplásicas::- cáncer de pulmóncáncer de pulmón- mayor riesgo de cáncer testicular (agresivo) en hombres jóvenesmayor riesgo de cáncer testicular (agresivo) en hombres jóvenes

Marihuana y trastornos psiquiátricosMarihuana y trastornos psiquiátricos::

- - ““reacciones psicóticas temporalesreacciones psicóticas temporales”” (alucinaciones y paranoia) (alucinaciones y paranoia)- duplica el riesgo de desarrollo de episodios psicóticos agudosduplica el riesgo de desarrollo de episodios psicóticos agudos- ““gatillagatilla”” el debut de la esquizofrenia el debut de la esquizofrenia- agrava los síntomas en la reagudización de la esquizofreniaagrava los síntomas en la reagudización de la esquizofrenia- empeora el curso de la esquizofreniaempeora el curso de la esquizofrenia- aumenta en un 40% el riesgo de aparición de: depresión y aumenta en un 40% el riesgo de aparición de: depresión y

ansiedadansiedad- empeora la sintomatología depresivaempeora la sintomatología depresiva- triplica la ideación suicidatriplica la ideación suicida- ““gatillagatilla”” crisis de pánico crisis de pánico- empeora la sintomatología de los trastornos de ansiedadempeora la sintomatología de los trastornos de ansiedad- ““SINDROME AMOTIVACIONALSINDROME AMOTIVACIONAL””

Síntomas de abstinencia Síntomas de abstinencia predomina el componente PSÍQUICOpredomina el componente PSÍQUICO irritabilidadirritabilidad ansiedadansiedad insomnioinsomnio anorexiaanorexia deseo imperioso de consumir la sustanciadeseo imperioso de consumir la sustancia POLICONSUMO:POLICONSUMO:

““más del 90 % de los consumidores encuestados declaranmás del 90 % de los consumidores encuestados declaranque consumen además alcohol y tabaco, mientras que consumen además alcohol y tabaco, mientras

alrededor alrededor del 30% de ellos, declara haber consumido otras drogas del 30% de ellos, declara haber consumido otras drogas ilegales (pasta base, cocaína)ilegales (pasta base, cocaína)””

ASPECTOSASPECTOS

TERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOS

Abstinencia al clorhidrato de cocaína*Abstinencia al clorhidrato de cocaína*

““La abstinencia del consumo La abstinencia del consumo de cocaína hace necesaria de cocaína hace necesaria

una desintoxicación controlada una desintoxicación controlada con psicofármacoscon psicofármacos””

* “merca, frula, blanca”

Síntomas agudos (3 a 5 días)Síntomas agudos (3 a 5 días) AlucinacionesAlucinaciones AnsiedadAnsiedad Temblores/Temblores/signos extrapiramidalessignos extrapiramidales Pesadillas/sueños vívidos y desagradablesPesadillas/sueños vívidos y desagradables HipertensiónHipertensión AgitaciónAgitación Alteraciones sensorialesAlteraciones sensoriales InsomnioInsomnio DiarreaDiarrea AnorexiaAnorexia TaquicardiaTaquicardia NáuseasNáuseas Psicosis delirantes brevesPsicosis delirantes breves Ansia de consumoAnsia de consumo Sudoración excesiva/cefaleas/visión borrosaSudoración excesiva/cefaleas/visión borrosa

mov. distónicos mov. coreo-atetósicos

tics

Síntomas mantenidos (2 a 3 sem)*Síntomas mantenidos (2 a 3 sem)*

Ansiedad Ansiedad Irritabilidad Irritabilidad InsomnioInsomnio ““PánicoPánico”” Inestabilidad emocionalInestabilidad emocional Síntomas neurológicos: intolerancia a la luz, a los colores Síntomas neurológicos: intolerancia a la luz, a los colores

brillantes, brillantes, ““halos de luzhalos de luz”” por las noches; parestesias que por las noches; parestesias que tienden a migrartienden a migrar

* pueden mantenerse hasta 1 a 2 años y disminuir gradualmente

ASPECTOSASPECTOS

TERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOS

Medidas higiénico-dietéticasMedidas higiénico-dietéticas::

- corregir las deficiencias de electrolitoscorregir las deficiencias de electrolitos- atender las deficiencias en la nutrición atender las deficiencias en la nutrición - enriquecimiento de la dieta conenriquecimiento de la dieta con

sales sales

oligoelementosoligoelementos

aminoácidos esencialesaminoácidos esenciales

para la recuperación neuronalpara la recuperación neuronal

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas::

“La cocaína desestructura el cerebro”

Efectos bioquímicos y funcionalesEfectos bioquímicos y funcionales

impide la reabsorción de la impide la reabsorción de la dopaminadopamina por las células nerviosas por las células nerviosas

(sistema de gratificación/ gran propiedad adictiva/ tolerancia)(sistema de gratificación/ gran propiedad adictiva/ tolerancia)

disminución cantidad de receptores D2disminución cantidad de receptores D2 en la corteza: en la corteza:

HIPODOPAMINERGIA CEREBRALHIPODOPAMINERGIA CEREBRAL serotoninaserotonina (núcleo accumbens) y (núcleo accumbens) y noradrenalinanoradrenalina liberación incontrolada de liberación incontrolada de glutamatoglutamato cambios en los receptores cambios en los receptores colinérgicoscolinérgicos y y gabaérgicosgabaérgicos !!! !!! alteraciones del metabolismo cerebral de la alteraciones del metabolismo cerebral de la glucosaglucosa ganglios ganglios

basales, hipocampo, tálamo y mesencéfalo (PET)basales, hipocampo, tálamo y mesencéfalo (PET) déficit de déficit de perfusiónperfusión cerebral: frontal, periventricular, témporo- cerebral: frontal, periventricular, témporo-

parietal (SPECT)parietal (SPECT) DETERIORO NEUROPSIQUIATRICO (DETERIORO NEUROPSIQUIATRICO (hipofrontalidadhipofrontalidad))

Daños estructuralesDaños estructurales

principal daño: CORTEZA CEREBRAL !!!principal daño: CORTEZA CEREBRAL !!!

disminución del nº de dendritas disminución del nº de dendritas menor densidad de espinas de las células piramidalesmenor densidad de espinas de las células piramidales (plasticidad del cerebro y aprendizaje)(plasticidad del cerebro y aprendizaje) proliferación glialproliferación glial muerte neuronal (aumento de catecolaminas)muerte neuronal (aumento de catecolaminas) efectos citotóxicos directos de la cocaínaefectos citotóxicos directos de la cocaína atrofia y lesiones en córtex frontal y ganglios basalesatrofia y lesiones en córtex frontal y ganglios basales episodios isquémicos e infartos cerebralesepisodios isquémicos e infartos cerebrales hemorragias subaracnoideas e intracerebrales hemorragias subaracnoideas e intracerebrales EEG: patrones característicos de envejecimientoEEG: patrones característicos de envejecimiento alcohol + cocaína: etileno de cocaína !!!alcohol + cocaína: etileno de cocaína !!!

COMPLICACIONES CEREBRALESCOMPLICACIONES CEREBRALES- cefalea vascular o migrañosacefalea vascular o migrañosa- convulsiones (crisis parciales simples o complejas) !!!convulsiones (crisis parciales simples o complejas) !!!- ACV (vasoespasmo, trombosis, embolias, vasculitis)ACV (vasoespasmo, trombosis, embolias, vasculitis)- rotura de aneurisma o de MAVrotura de aneurisma o de MAV

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES- aumento súbito de la PAaumento súbito de la PA- arritmiasarritmias- IAM (IAM (RESPUESTA IDIOSINCRÁTICARESPUESTA IDIOSINCRÁTICA))- miocardiopatía dilatada, miocarditis, insuficiencia cardíacamiocardiopatía dilatada, miocarditis, insuficiencia cardíaca- disección de aortadisección de aorta

COMPLICACIONES RESPIRATORIASCOMPLICACIONES RESPIRATORIAS- irritación de la mucosa nasal, rinitis, perforación de tabiqueirritación de la mucosa nasal, rinitis, perforación de tabique- hipoosmiahipoosmia- dolor torácicodolor torácico- paro respiratorioparo respiratorio

COMPLICACIONES DIGESTIVASCOMPLICACIONES DIGESTIVAS- alteraciones hepatocíticas (hepatitis tóxica)alteraciones hepatocíticas (hepatitis tóxica)- infarto intestino mesentéricoinfarto intestino mesentérico- úlcera gastroduodenalúlcera gastroduodenal

COMPLICACIONES METABÓLICASCOMPLICACIONES METABÓLICAS- rabdomiólisis - CIV – mioglobinuria masiva - necrosis tubular rabdomiólisis - CIV – mioglobinuria masiva - necrosis tubular

aguda aguda

¿…?¿…?

Objetivos del tratamiento farmacológicoObjetivos del tratamiento farmacológico““Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomático””

- BZDBZD- NL sedativos/NL atípicosNL sedativos/NL atípicos

““Corregir las alteraciones neurofisiológicasCorregir las alteraciones neurofisiológicas””

- ISRS ISRS - agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, metilfenidato)???agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, metilfenidato)???- reguladores del estado de ánimo (topiramato; ácido reguladores del estado de ánimo (topiramato; ácido

valproico)/prevenir recaídas – GABAÉRGICOS y valproico)/prevenir recaídas – GABAÉRGICOS y ANTIGLUTAMATÉRGICOSANTIGLUTAMATÉRGICOS

- estimulantes del SNC (modafinilo)/en etapa de consumo estimulantes del SNC (modafinilo)/en etapa de consumo activo - CATECOLAMINÉRGICOSactivo - CATECOLAMINÉRGICOS

dolor torácicodolor torácico: benzodiazepinas (diazepam o lorazepam); : benzodiazepinas (diazepam o lorazepam); disminuyen la hiperactividad autonómica, la PA y la demanda de disminuyen la hiperactividad autonómica, la PA y la demanda de

O2 O2 cardíacocardíaco

dolor torácico que no cede con BZDdolor torácico que no cede con BZD: nitritos (dinitrato de: nitritos (dinitrato deisosorbide)isosorbide)

isquemia miocárdicaisquemia miocárdica: nitritos (nitroglicerina), los beta-: nitritos (nitroglicerina), los beta-bloqueantes están contraindicados, no están indicadas en primera bloqueantes están contraindicados, no están indicadas en primera instancia las medidas de reperfusióninstancia las medidas de reperfusión

convulsionesconvulsiones: BZD – DFH – fenobarbital: BZD – DFH – fenobarbital

““Tratamiento de la comorbilidad psiquiátricaTratamiento de la comorbilidad psiquiátrica””

Abstinencia a pasta base de cocaína Abstinencia a pasta base de cocaína

cocaínacocaína querosénquerosén gasoilgasoil cafeína (13 a 15%)cafeína (13 a 15%) impurezas y contaminantes: residuos ácidos, sustancias corrosivas impurezas y contaminantes: residuos ácidos, sustancias corrosivas

(amoníaco y ácido sulfúrico), solventes, etc.(amoníaco y ácido sulfúrico), solventes, etc. productos de su combustión: alquitrán, benceno, monóxido de carbonoproductos de su combustión: alquitrán, benceno, monóxido de carbono

“ “paco, base, pasta, piedra, paco, base, pasta, piedra, roca, lata, pecoso”roca, lata, pecoso”

Fumada en pipa, lata, Fumada en pipa, lata, cigarrilloscigarrillos

(c/tabaco o marihuana)(c/tabaco o marihuana)

Síndrome de abstinenciaSíndrome de abstinencia

ansiedad-angustiaansiedad-angustia inquietud psicomotrizinquietud psicomotriz anorexiaanorexia irritabilidadirritabilidad depresión depresión ““severasevera”” ideación suicidaideación suicida alucinacionesalucinaciones psicosis delirantepsicosis delirante deseo incontenible de seguir fumandodeseo incontenible de seguir fumando

Efectos bioquímicos y funcionalesEfectos bioquímicos y funcionales

disbalance dopaminérgico fundamental en disbalance dopaminérgico fundamental en núcleo accumbensnúcleo accumbens hipoperfusión en la hipoperfusión en la corteza prefrontal dorsolateral bilateralcorteza prefrontal dorsolateral bilateral*, *,

los los tálamostálamos y los y los hipocamposhipocampos (SPECT) (SPECT) la hipoperfusión prefrontal predomina en el lóbulo derechola hipoperfusión prefrontal predomina en el lóbulo derecho la hipoperfusión prefrontal se extiende al sector externo de la la hipoperfusión prefrontal se extiende al sector externo de la

corteza orbitariacorteza orbitaria* bilateralmente* bilateralmente se ha detectado hipoperfusión en la corteza parietal post. der.se ha detectado hipoperfusión en la corteza parietal post. der. hipoperfusión acentuada en las hipoperfusión acentuada en las estructuras estructuras

límbicaslímbicas/paralímbicas y los circuitos /paralímbicas y los circuitos prefrontales-subcorticalesprefrontales-subcorticales

*importantes conexiones con el sistema dopaminérgico mesolímbico

Áreas de disminución significativa de la perfusión cerebral en consumidores activos de pasta base de cocaína

Daños estructuralesDaños estructurales““enorme potencial neurotóxicoenorme potencial neurotóxico””

iguales daños estructurales que el clorhidrato de cocaínaiguales daños estructurales que el clorhidrato de cocaína isquemia por su efecto vasoactivoisquemia por su efecto vasoactivo isquemia por sustancias neurotóxicas en su composiciónisquemia por sustancias neurotóxicas en su composición

(adulterantes para (adulterantes para ““estirarlaestirarla””))

ADICCIÓNADICCIÓN

ENFERMEDAD NEUROPSIQUIÁTRICA CRÓNICA

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES CEREBRALES(circuito mesocorticolímbico)

Repercusión extracerebralRepercusión extracerebral

““El pulmón de pasta baseEl pulmón de pasta base””(hemorragia intrapulmonar, neumotórax, neumomediastino, (hemorragia intrapulmonar, neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, EAP no cardiogénico, fibrosis pulmonar, neumopericardio, EAP no cardiogénico, fibrosis pulmonar,

granulomas pulmonares)granulomas pulmonares)

quemaduras graves de labios, cara y manos,quemaduras de laringe y/o tráquea,

infecciones pulmonares, riesgo de adquirir enfermedades infecciosas transmisibles,

tales como VIH-SIDA, hepatitis B y C (por compartir la lata o pipa)  

ASPECTOSASPECTOS

TERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOS

Medidas higiénico-dietéticasMedidas higiénico-dietéticas:: recuperación física generalrecuperación física general

aminoácidosaminoácidos vitaminasvitaminas

Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas:: tratamiento sintomáticotratamiento sintomático

benzodiazepinas: clonazepambenzodiazepinas: clonazepam agonistas dopaminérgicos: bromocriptina, agonistas dopaminérgicos: bromocriptina,

amantadina, bupropión (amantadina, bupropión (““eficiencia relativaeficiencia relativa””)) reguladores del humor reguladores del humor

DeliriumDelirium por Intoxicación por sustancias/ por Intoxicación por sustancias/ DeliriumDelirium por Abstinencia de sustancias por Abstinencia de sustancias

A. A. Alteración de la concienciaAlteración de la conciencia (por ej. disminución de la capacidad de prestar (por ej. disminución de la capacidad de prestar atención atención al entorno) con reducción de la al entorno) con reducción de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atencióncapacidad de centrar, mantener o dirigir la atención..

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguajedesorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una ) o presencia de una alteración perceptivaalteración perceptiva que que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y y tiende a fluctuar a lo largo del díatiende a fluctuar a lo largo del día..

IntoxicaciónIntoxicación:: D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2). laboratorio, de (1) o (2). (1) Los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicación por la (1) Los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicación por la sustanciasustancia(2) El consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente relacionado con la(2) El consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente relacionado con laalteraciónalteración

AbstinenciaAbstinencia::

D. Demostración, a través de la historia, de la D. Demostración, a través de la historia, de la

exploración física y de las pruebas de exploración física y de las pruebas de

laboratorio, que los síntomas de los Criterios A y B laboratorio, que los síntomas de los Criterios A y B

se presentan durante o poco después de un se presentan durante o poco después de un

síndrome de abstinencia.síndrome de abstinencia.

Códigos para delirium por intoxicación por (sustancia Códigos para delirium por intoxicación por (sustancia

específica) /abstinencia de (sustancia específica): específica) /abstinencia de (sustancia específica):

Confusión mental o “delirium”Confusión mental o “delirium”

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICOIMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

“UN CAMBIO AGUDO DEL ESTADO MENTAL EN UN SUJETO EN ESTADO CRITICO DEBE CONSIDERARSE DELIRIUM HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO”

Y DEBE RECONOCERSE COMO UNA MANIFESTACIÓN CLÍNICA DEL COMPROMISO DEL SNC EN EL CONTEXTO DE LA FALLA MULTIORGÁNICA

Diagnóstico etiopatogénicoDiagnóstico etiopatogénico

Factores predisponentes:Factores predisponentes:- polimedicaciónpolimedicación- HTAHTA- anestesia generalanestesia general- sexo masculinosexo masculino- alcoholismoalcoholismo- edad avanzadaedad avanzada- deterioro cognitivo previodeterioro cognitivo previo- mayor nº de comorbilidadesmayor nº de comorbilidades- hipernatremiahipernatremia- trastornos visualestrastornos visuales- IRCIRC- enfermedad severaenfermedad severa

Factores precipitantes:Factores precipitantes:- infecciones infecciones - ACVACV- TECTEC- fármacos (efectos fármacos (efectos

anticolinérgicos)anticolinérgicos)- sustancias psicoactivassustancias psicoactivas- etc., etc., etc.etc., etc., etc.

Fármacos precipitantesFármacos precipitantes

Acción anticolinérgica exógenaAcción anticolinérgica exógena anti H2, opiodes, digoxina , antidepresivos anti H2, opiodes, digoxina , antidepresivos

tricíclicos, BZD, propofol, antibióticos, corticoides,tricíclicos, BZD, propofol, antibióticos, corticoides, dopaminadopamina

Acción anticolinérgica endógena Acción anticolinérgica endógena

confusión mental - expresión clínica confusión mental - expresión clínica psiquiátrica de etiología siempre médicapsiquiátrica de etiología siempre médica

confusión mental - tratamiento específico confusión mental - tratamiento específico para su remisión completapara su remisión completa

Confusión mental o “delirium”Confusión mental o “delirium”

Prevalencia: Prevalencia: 10 – 50 % (80%) 10 – 50 % (80%)

Encuesta:Encuesta: 92% probl. significativo en las UCIs 92% probl. significativo en las UCIs

78 % subdiagnosticado78 % subdiagnosticado

40 % valoración clínica diaria 40 % valoración clínica diaria

Mayor mortalidad (3 veces , ajustada)Mayor mortalidad (3 veces , ajustada)

Ajustada a SA Ajustada a SA

Mayor estadía en ICU (2 días promedio)Mayor estadía en ICU (2 días promedio)

Mayor estadía en el Hospital (10 días promedio)Mayor estadía en el Hospital (10 días promedio)

Mayor incidencia de trastornos cognitivos al altaMayor incidencia de trastornos cognitivos al alta

ESTADOS DE AGITACIÓN

DELIRIUM

DETERIOROCOGNITIVO

ENCE-FALOPATÍA

Diagnóstico:Diagnóstico:COMPLEJOCOMPLEJO SINDROME SINDROME

NEUROPSIQUIÁTRICONEUROPSIQUIÁTRICO

SINDROME NEUROPSIQUIÁTRICOSINDROME NEUROPSIQUIÁTRICO

1) Cambio mental agudo y fluctuante

2) Déficit de atención3) Pensamiento desorganizado

4) Alteración del nivel de conciencia

5) Deterioro cognitivo6) Disturbios de la percepción

7) Trastornos de memoria 8) Desorientación

9) Inversión vigilia/sueño

FisiopatologíaFisiopatología

ACETILCOLINERGICA -ACETILCOLINERGICA -

DOPAMINERGICA + DOPAMINERGICA +

GABAERGICA -GABAERGICA -

Encefalopatía ocultaEncefalopatía oculta

MICRO-ISQUEMIASMICRO-ISQUEMIAS MICRO-HEMORRAGIASMICRO-HEMORRAGIAS INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

Clasificación del delirium Lipowski (1983)

Delirium hiperactivoDelirium hiperactivo

Delirium hipoactivoDelirium hipoactivo

Delirium mixtoDelirium mixto

Estados de

agitación

Estados de

agitación

1%

44%

55%

NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA

AGITACION

CONTINUUM DE LA DISFUNCION CONTINUUM DE LA DISFUNCION CEREBRAL EN UCICEREBRAL EN UCI

Evolución y pronósticoEvolución y pronóstico

restitución ad integrumrestitución ad integrum

ideas confusooníricasideas confusooníricas

Aumento de la morbi-mortalidad Aumento de la morbi-mortalidad

Girard TD, et al. CCM 2010;38(7):1513-20Girard TD, et al. CCM 2010;38(7):1513-20

Joost Witlox: Lisa S. M. Joost Witlox: Lisa S. M. Eurelings; Jos F. M. de Eurelings; Jos F. M. de Jonghe; et. AlJonghe; et. Al

JAMA, 2010:304(4):443-451JAMA, 2010:304(4):443-451

El El ABCDEABCDE aproximado de una buena aproximado de una buena sedación y manejo del “Delirium” o sedación y manejo del “Delirium” o

Confusión MentalConfusión Mental

AB. AB. Coordinación del despertar (Coordinación del despertar (AAwakening) y wakening) y de la respiración (de la respiración (BBreathing)reathing)

C. C. Elección del fármacoElección del fármaco S Sedativoedativo

D.D. Monitorización y manejo del Monitorización y manejo del DDeliriumelirium

E.E. Movilización precoz ( Movilización precoz (EEarly)arly)

Sedo-analgesiaSedo-analgesia

““Efectos adversos”Efectos adversos”

Aumenta duración de ventilación mecánicaAumenta duración de ventilación mecánica Se prolongan los requerimientos de los Se prolongan los requerimientos de los

cuidados intensivoscuidados intensivos Impide el examen neurológico - “cognitivo”Impide el examen neurológico - “cognitivo” Puede predisponer a la Confusión Mental Puede predisponer a la Confusión Mental

(Delirium)(Delirium)

Kollef M, et al. Chest. 114:541-548.Kollef M, et al. Chest. 114:541-548.Pandharipande et al. Anesthesiology. 2006; 124:21-26.Pandharipande et al. Anesthesiology. 2006; 124:21-26.

Pandharipande, et al. J Trauma. 2008;65:34-41

HaloperidolHaloperidol de elección de elección (!!!)(!!!) uso precozuso precoz uso preventivo uso preventivo (Kalisvaart, 2005) (Kalisvaart, 2005) (!?)(!?) Aspectos prácticos:Aspectos prácticos:

• HaldolizaciónHaldolización””, , dosis incrementales hasta calmar al dosis incrementales hasta calmar al paciente: dosis max. por vez 50mg, hasta 1gr/dpaciente: dosis max. por vez 50mg, hasta 1gr/d• La carga de haldolización dividirla c/6 hs. comoLa carga de haldolización dividirla c/6 hs. como mantenimientomantenimiento• Infusión , diluida en dextrosa de 1- 40mg/hInfusión , diluida en dextrosa de 1- 40mg/h• Después de 5 días de uso, retiro lento >72 hs.Después de 5 días de uso, retiro lento >72 hs.

Neurolépticos atípicosNeurolépticos atípicos “Baja incidencia de síntomas “Baja incidencia de síntomas

extrapiramidales”extrapiramidales”

RISPERIDONA RISPERIDONA

Antagonista dopaminérgico D2 y Antagonista dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5 HT-2)serotoninérgico 5 HT-2)

REACCIONES ADVERSAS:REACCIONES ADVERSAS:

OLANZAPINAOLANZAPINA

Antagonista de los receptores Antagonista de los receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, muscarínicos, histaminérgicos, alfa 1- muscarínicos, histaminérgicos, alfa 1- adrenérgicos)adrenérgicos)

REACCIONES ADVERSAS:REACCIONES ADVERSAS: somnolencia, somnolencia, alteraciones del lipidogramaalteraciones del lipidograma

QUETIAPINAQUETIAPINA: :

VENTAJAS:VENTAJAS:

GRUPOS VULNERABLES:GRUPOS VULNERABLES: insuficiencia renal e insuficiencia renal e insuficiencia hepáticainsuficiencia hepática

REACCIONES ADVERSAS:REACCIONES ADVERSAS:

CONTROLES:CONTROLES: disminución niveles de disminución niveles de hormonas tiroideas (T4)hormonas tiroideas (T4)

ARIPIPRAZOLARIPIPRAZOL

Otros fármacos:Otros fármacos: DONEPECILO; GABAPENTINADONEPECILO; GABAPENTINA

DexmedetomidinaDexmedetomidina

alfa 2 agonistaalfa 2 agonista rápida distribución 6 min.rápida distribución 6 min. vida media 2 hrs.vida media 2 hrs. propiedades farmacocinéticas NO afectadas porpropiedades farmacocinéticas NO afectadas por edadedad génerogénero IRIR

¿alfa 2 agonistas como alternativa de las BZD?¿alfa 2 agonistas como alternativa de las BZD?

Ventajas de la dexmedetomidinaVentajas de la dexmedetomidina

• mejora el sueño (?)mejora el sueño (?)• mejora comunicación mejora comunicación del dolor: del dolor: sedaciónsedación analgesiaanalgesia• anti-inflamatorioanti-inflamatorio• propia inmunidadpropia inmunidad• apoptosisapoptosis

Lorazepam Lorazepam

DexmedetomidinaDexmedetomidinaPandharipande et al. Crit Care 2010;Pandharipande et al. Crit Care 2010;

14 (2); R3814 (2); R38

DexmedetomidinaDexmedetomidinaMidazolamMidazolam

Riker RR, etRiker RR, etal. JAMA.al. JAMA.

2009;2009;301:489-499301:489-499

Riker RR, et al. JAMA. 2009; 301:489-499Riker RR, et al. JAMA. 2009; 301:489-499

DexmedetomidinaDexmedetomidina

MidazolamMidazolam

Intensive Care MedIntensive Care MedDOI 10.1007/s00134-008-1296-0DOI 10.1007/s00134-008-1296-0

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Centros y clínicas de desintoxicación de cocaína de HPsis en Valencia.Centros y clínicas de desintoxicación de cocaína de HPsis en Valencia. Unidad de Neurofarmacología de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona y del Unidad de Neurofarmacología de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona y del

Instituto de Neurobiología Ramón y Cajal del Consejo Superior de Investigaciones Instituto de Neurobiología Ramón y Cajal del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), en Madrid/ Universidad Libre de Bruselas (ULB).Científicas (CSIC), en Madrid/ Universidad Libre de Bruselas (ULB).

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Muchas gracias