ENDOMETRIOSE & INFERTILITE ETAT DE L’ART EN 2014 06.03.2014_Endo… · 3,9 mL (2,9 -7,9) vs 4,9 mL (2,4-9,9), p = NS Risque d ’apparition d’un nouvel endométriome après FIV

ENDOMETRIOSE & INFERTILITE

ETAT DE L’ART EN 2014

Prof. Hervé Fernandez

INTRODUCTION

Voilà ce dont on parle

INTRODUCTIONEndométriose : 10 -15 % des femmes en âge de procréer

25 % des femmes ayant recours à la PMA, 30 % des femayant une stérilité inexpliquée (Eskenazi et al, Fertil Steril

Somigliana E et al, Fertil Steril 2006, Farquhar CM, BMJ 2000)

Endométriomes: 20-40% des patientes endométrios

ayant besoin d’une FIV (Vercellini P et al, A JOG 2003)

FIV pour endométriose : Taux de grossesse 40 % < a

indications (Barnahrt K et al, Fertil Steril 2002 )

Dogme classique � Exèrèse chirurgicale endométriomes préalablement à la FIV

QUESTIONS

Impact des endométriomes sur la réponse ovarienne

qualité des ovocytes, la qualité des embryons et les tau

grossesse en cas de FIV?

Faut-il opérer avant la FIV (effets de la chirurgie sur

sultats des FIV) ?

Comment opérer ? (Effets délétères de la KIP sur la rés

rienne par excision du parenchyme ovarien adjacent?)

Risque de récidives d’endométriomes aprés KIP ?

QUESTIONS

Impact des endométriomes sur la réponse ovarienn

qualité des ovocytes, la qualité des embryons et les de grossesse en cas de FIV?


sultats des FIV) ?




Endometriomes et Infertilité : La

littérature……

� Tsoumpou I & al. Fertil Steril 2009; 92:75-87

« Surgical management of endometriomas has no signifi

effects on IVF pregnancy rate and ovarian response t

stimulation compared with no treatment »

� Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Human Reprod 2009, 24

3, 496-501

« Responsiveness to gonadotrophins after ovarian

cystectomy is reduced .

Surgery should be envisaged only in presence of large cy

or to treat pain symptoms , or when malignancy can no

reliably be ruled out »

l’ovulation spontanée

70 patientes avec un endométriome unilatéral n

opéré

Surveillance échographique de l’ovulation. Dans 22 c

l’ovulation est survenue du côté de l’endométriome

Chance d’ovulation du côté de l’endométriome :

OR = 0,31 (0,22-0,43)

� Les mécanismes de l’ovulation sont perturbpar la présence d’un endométriome

stimulations en FIV

36 femmes porteuses d’un endométriome unilatéral non opéré

ponse à la stimulation par gonadotrophines sur l’ovaire atteint et

l’ovaire sain :

Nbre de follicules dominants sur ovaire endométriosique : 3 +/- 1,7

Nbre de follicules dominants sur ovaire sain : 4 +/- 2,2

� de 25% (95% CI : 6-44) (DS) en cas d’endométriome.

La présence d’endométriomes lors d’une FIV demande l’utilisade plus de gonadotrophines, une stimulation plus longue avec diminution du nombre d’ovocytes ponctionnés.

Cependant, l’impact sur les résultats de la FIV semble très fai

ceci suggère que l ’endométriome n’altère pas la quaembryonnaire ni le taux de grossesses.

ovocytes

“Séries Historiques “: Plusieurs études et une méta-analyse ont montré une altération de la qembryonnaire chez les patientes endométriosiques. Le défaut d’implantation dans l’endométri

serait pas seulement dû à une mauvaise réceptivité endométriale mais à une altération des qualités ovoc

et embryonnaires.

Etude rétrospective comparant 80 cycles de FIV chez des patientes porteuses d’un endométriome (grou

248 cycles de FIV chez des patientes endométriosiques sans endométriome (groupe B) et 283 cycles

chez des patientes ayant une infertilité tubaire sans endométriose (groupe C)

Groupe Endométriome � Taux plus élevé d’embryons et de grossesses

Simon et al. HumAzem et al. Fe

Barnhart et al. Fe

SuzuFert

2

pendant la FIV

Volume de l’endométriome avant et après FIV étudié chez 48patientes:

3,9 mL (2,9-7,9) vs 4,9 mL (2,4-9,9), p = NS

Risque d’apparition d’un nouvel endométriome après FIV :

1 cas sur 48 patientes : 2,1% (95% IC : 0,1-11,1%)

� La crainte d’une croissance de l’endométriome ou del’apparition d’un nouvel endométriome en cours de FIV n’est donc pas justifiée.

QUESTIONS




Faut-il opérer avant la FIV (effets de la chirurgie sursultats des FIV) ?




Impact sur la fertilité spontanée (Séries “historiques”) :

Etude prospective, de cohorte regroupant 39 femmes porteuses d’un endométret ayant un désir de grossesse depuis plus d’un an. Kystectomie par coeliosc

avec destruction du tissu endométriosique par vaporisation-laser ou cobipolaire. Suivi à 12 mois.

Age moyen : 33,8 ans; diamètre moyen des endométriomes : 4,8 cm; score moyen : 64,9

Taux cumulatif de grossesse spontanée à 12 mois de la kystectomie : 39,5%

Il semble donc préférable d ’ effectuer une kystectomie pendométriome si une grossesse spontanée semble possible.

Jones eHuman R

2002

Les recommandations

ASRM (2004) : le traitement chirurgical est recommandé avant la FIV pou

endométriomes mesurant plus de 3-4 cm.

RCOG-ESHRE (2005) : le traitement chirurgical est recommandé si la tail

l’endométriome est supérieure à 4cm pour :

confirmation histologique

réduire le risque infectieux de la ponction

faciliter l’accès aux follicules

prévenir la progression de la maladie

CNGOF (2006) : le traitement chirurgical n’est recommandé qu’en ca

symptômes invalidants associés, quand il existe un doute sur la nature histolog

ou quand sa taille est supérieure à 6 cm. Le traitement chirurgical n’estrecommandé avant la FIV si la taille est inférieure à 3 cm.

SCGO (2010) : le traitement chirurgical est recommandé avant la FIV pou

Faut-il les opérer avant la FIV ?

Etude randomisée comparant 49 patientes opérd’endométriome vs 50 non opérées avant ICSI

Après intervention, la stimulation était plus longue, la doseFSH administrée plus forte

Après intervention, le nombre d’ovocytes recueillis était un plus faible (7,8 vs 8,6, p=0,032)

Pas de différences concernant le taux de fécondation (86

88%), le taux d’implantation (16,5 vs 18,5%), ou le taux

grossesse (34 vs 38%)

Moindre réponse ovarienne à une stimulation FIV par gonadotrophines sur ovai

opéré vs ovaire non opéré

Nombre d’ovocytes un peu plus faible dans le groupe opéré avec une significatipour Geber et Pabucco

Pas de différence significative concernant le nombre d’embryonobtenus ou le taux de grossesse

Revue de la littérature et méta-analyse concernant l’effet du traitement chirur

des endométriomes sur l’issue d’une FIV ( 1985- 2007/ 20 études )

La chirurgie n’a pas d’effet favorable sur les résultats de la Fn’existe pas de différence significative entre le groupe opérées vs non opérée

terme de taux de grossesse clinique ou de réponse ovarienne à une stimulation

gonadotrophines

TsoumpouFertil Steri

Faut-il les opérer avant la FIV ?

Endométriomes bilatéraux : KIP vs abstention

+ d’annulation pour non réponse (p<0,001)

Moins de follicules (p=0,006)

Moins d’ovocytes (p=0,024)

Moins d’embryons (p=0,024)

Taux de grossesse par cycle : 7% vs 19% (p=0,037)

Taux d’accouchement par cycle : 4% vs 17% (p=0,013)

Risque de ménopause précoce après KIP bilatérale : OR = 2,4 (0,5-6

Somigliana et al. Hum Re

?

Garcia Velasco Somigliana E. H

Reprod 2009

QUESTIONS





sultats des FIV) ?

Comment opérer ? (Effets délétères de la KIP suerve ovarienne par excision du parenchyme ova

adjacent?)

n Recurrence

Coagulation or laser vaporisation

212 18.4%

Cystectomy (IPC) 295 6.4%

COELIOSCOPIE ET ENDOMETRIOME

(OR 1.41- 9.38)

Voie d’abord initialeCoelioscopie > Laparotomie

Le bénéfice est établi en termes de : douleude risque infectieux, de cicatrice,

complications pariétales, de risque adhérenti

de durée d ’ hospitalisation, de retour à u

activité normale, de risque thrombo-emboliq

et de coût

Résultats de la coelioscopie au moi

équivalents voire meilleurs en termes

récidive et de taux de grossesse

Kystectomie intra-péritonéale

1er temps : inspection méticuleuse et cytologie péritonéale

Point de départ de l’endométriome dans 90% des cas au niveau de l’adhérovaire-fossette sous-ovarienne

Adhésiolyse à l’aide de ciseaux et d’une canule d’aspiration en effectuant

mouvement de balancier le long de la paroi pelvienne d’arrière en avant

Rupture du kyste et issue de liquide «chocolat» qui doit être aspiré

probablement toxique pour le péritoine : lavage péritonéal et intra-kystique

Brosens IA et al. Fertil S

Roman H et al. Hum Re

Roman H et al. EMC

Canis M et al. Gynecol Ob

2001

L’ouverture du kyste est agrandie aux ciseaux froids permettant de repérer le

de dissection

Dissection en effectuant des mouvements de traction divergente, l’objectif est d

déchirer ni le kyste ni l’ovaire sain

Il ne faut pas tirer trop fort, s’il existe des adhérences (aspect de fibres ten

entre le kyste et l’ovaire) : coagulation-section au sommet des triangles, cont

kyste. Cette zone de clivage difficile est souvent situé à proximité du hile, zonun traumatisme par déchirure peut endommager la vascularisation de l’ovaire

Si la dissection a été menée correctement, les gestes d’hémostase seront miniIl faut parfois savoir attendre 5-10 mn que l’hémostase se fasse spontaném

L’hémostase sera réalisée de façon précise à la pince bipolaireBourdel N et al. Gynecol Obs

2011

hémostase terminale : suture ou coagulation ?

Noeud réalisé en intra-ovarien au fil résorbable

Etude randomisée : 32 patientes, un groupe suture vs un groupe coagul

bipolaire : le taux d’adhérences (contrôlées par une coelioscopie de 2nd look)significativement moins important dans le groupe suture mais le mode de calc

cette étude a été contesté.

Etude randomisée sur 45 patientes retrouvant un nombre de follicules antraux opératoires plus important dans le groupe suture vs bipolaire

Coagulation avec parcimonie, une partie de l ’ hémostase peut être obtspontanément, l’autre partie sera obtenue soit par des coagulations précises

par suture intra-ovarienne

Pellicano M et al. Fertl Ste

Coric M et al. Arch Gynecol O

Expérience du chirurgien

149 cycles de FIV-ICSI chez des patientes inferti

précédemment opérées d’un endométriome. 76 cyc

chez des patientes opérées par un chirurg

inexpérimenté (chief resident and fellow physician)

73 cycles chez des patientes opérées par un chirurg

expérimenté (physician).

Le nombre de follicule antraux et le taux de naissanc

vivantes par cycle était significativement diminué da

le groupe opéré par le chirurgien inexpérimenté.

Kystectomie


Major Concern

dometrioma cystectomy : A surgical procedure routinely performrlwide in young women. High responsibility of the surgeon carr

out the first procedure in a young patient.

Removal and destruction of ovarian tissue, specially when clto the ovarian hilus

(Muzii et al, Hum Reprod 2005; Matsuzaki et al, Human Reprod 2009;Roman e2010)

Impairment of spontaneous fertility and IVF

(Somogliana et al, Human reprod 2009; Tulandi et al, Fertil Steril 2010)


Ovarian tissue loss: is it frequent ?

1.Retrospective study, review of 5 sections/Cyst

59 % (endometriomas) vs 5 % (others cysts)

roportional relation ship between endometriomas size anthickness of the ovarian parenchyma removed

Risk Factors for ovarian tissue excision :Preoperative hormonaltherapy, previous cystectomies, deep endometriosis

( Matsuzaki et al, Human Reprod 2009)

2.Ovarian tissue is removed in 100 % of cases when surgeonestimate that the stripping was “easy”


Ovarian tissue excised

1.Close to the hilus, removal of primary and secondary follicles in % of cases

( Muzii et al, Human Reprod 2005)

2. Avoid stripping close to the hilus

(Donnez et al, Fertil Steril 2009 )


Consequences on operated ovary

1. Reduction of ovarian responsiveness to stimulation

( Gupta et al, Reprod Biomed Online 2006)

2. Reduction by 53 % of the number of follicles

(Somiglia et al, Human reprod 2003)

3. Reduction of ovarian reserve


Ovarian tissue loss and laparoscopicsurgery: Could we do it better ? Back to

the last century ?!!

(Donnez et al, Human Reprod 1996)

1.Drainage

2. GnRH-a 3 months

3. Cystectomy

4. Vaporization ?

Bipolar (Hart et al, Cochrane data base 2008), Laser (Donnez et al, Fertil S

Diminution significative du taux d’AMH en post-opératoire. Sur 297 patientes : diminution de 1,52 ng/mL (95% CI : -1,04 à -2)

31 patientes suivies pour infertilité et ayant un endométriome unilatéral ayant étéopérées au cours de la prise en charge :

AMH pré-opératoire moyenne : 3,95 +/- 0,42

AMH post-opératoire moyenne à 3 mois : 2,01 +/- 0,21

Raffi et al. J Clin Endocrinol Me

Hwu YM et al. Reprod Biol Endoc

QUESTIONS





sultats des FIV) ?




réopérer ?

Etude rétrospective descriptive, suivi à 5 ans

Population :

A : 305 patientes ayant une kystectomie primaire (coelioscopie)

B : 54 patientes réopérées pour récidive au niveau du même ovaire

Pas de différence en terme de récidive des douleurs, de récidive échographique o

taux de grossesse

Non significatif mais : recours à l’AMP (B>>A) et FSH > 14 mUI/mL (B>>A)

QUESTIONS





sultats des FIV) ?




«Ablative technique»

La technique débute de la même façon que

technique de kystectomie : libération et rupture du ky

puis agrandissement de l’ouverture initiale

Puis destruction de la paroi interne du kyste

coagulation bipolaire ou destruction par laser

vaporisation par plasma

La destruction doit être complète sur toute la paroi

kyste : inversion initiale en doigt de gant de la paroi

kyste est souvent possible puis réinvagination en fin

procédure

Un prélèvement à visée histologique doit être réalisé

début d’intervention

Fait l’objet d’études, Plasmajet (Plasma Surgical Limited). Etude réalisée su

endométriomes en réalisant une vaporisation première au Plasmajet pui

kystectomie classique puis évaluation histologique de la profondeur de la néet de l’efficacité de l’ablation du tissu endométriosique

Le plasma permet l’ablation du tissu endométriosique en préservant au maximuparenchyme ovarien : pourrait permettre de diminuer de 90% la destructio

l’ablation de parenchyme ovarien par rapport à une kystectomie classique

Nécessité d’études prospectives comparant la kystectomie à la vaporaisatioplasma : récidives ? taux de grossesse ?

PLASMA

Bipolaire

Elle n’est pas recommandée

Le taux de récidives des douleurs (dysménorrh

dyspareunie profonde, douleurs pelviennes chroniqu

était plus bas après kystectomie intra-péritoné

tandis que le taux de grossesses spontanées à 12 m

et le taux de grossesse cumulées était supérieur.

Beretta P et al. Fertil St

Alborzi S et al. Fertil St

Hart R et al. Hum Repr

85 patientes ayant été traitées par vaporisation-laser et ayant bénéficié de

cycles de FIV après l’intervention. Le groupe contrôle était constitué de 193 femayant une stérilité tubaire et 135 femmes ayant une stérilité idiopathique

Les paramètres de stimulation n’était pas significativement différents. Le no

d’embryon obtenus par cycle et transférés, les taux d’implantation et le taugrossesse clinique n’étaient pas statistiquement différents entre les groupes

Shimizu et al ont rapporté des taux de récurrences avec cette technique de 2dans un délai moyen très court de 4,9 +/- 1,6 mois. Ces données sont davantag

faveur d’un traitement incomplet des endométriomes, plutôt que l’apparitio

véritables récidives

Donnez et al ont récemment rapporté une technique «combinée» : exc

classique jusqu’au hile ovarien (zone plus adhérente) où l’excision est arrêtéprofit de la destruction par laser : le taux de récurrence à 6 mois était de 2%

un taux de grossesse de 41% (suivi moyen à 8 mois)

L’évolution vers cette technique «combinée» semble prometteuse notamment

les kystectomies . Malgré tout, le coût du laser reste élevé et sa disponibilité lim

technique chez les patientes infertiles

Auteur (années) Technique N Suivi (mois)% cumulé de

grossesse

Donnez (1996) Vaporisation 814 12 51

Sutton (1997) Vaporisation 66 36 45

Beretta (1998)Kystectomie

Coagulation

32

32

24

24

66,7

23,5

Hemmings (1998) Coagulation 67 36 60

Busacca (1999) Kystectomie 57 24 53

Yoshida (2002)Kystectomie

92 37,5 43

Alborzi (2004)Kystectomie

Coagulation

52

48

24

24

59,4

23,3

Audebert A et al. Gynecol Obstet F

drainage simple par coelioscopie

Cette technique associe la majorité des inconvénie

de la ponction écho-guidée aux risque inhérents de

chirurgie

Pratique à exclure

Barrière anti-adhérentielle

L’ovaire est probablement l’organe intra-péritonéal le plus adhésiogène et la coagulation bipolaire est probablement aussi un facteur déterminant

L’efficacité des barrières anti-adhérentielles semble bonne dans la prévention dadhérences mais il n’existe aucune étude quant aux taux de grossesses

Une barrière locale (type film ou gel) peut être utilisée si le geste est limité à l’ovet au péritoine adjacent.

Recommandé par le collège canadien

Alternative : suspension de l’ovaire à la paroi abdominale section de la fixation

J5 post-opératoire : résultats intéressants en terme de taux de grossesse

Luciano D et al. J Minim Invasive

Roman H et al. Feril S

Roman H et al. Prog U

Ahmad G et al. Cochrane Database Syst

Metwally M et al. Cochrane Database Syst

Robertson D et al. Int J Gynecol Obste

Carbonnel M et al. Eur J Obstet Gynecol Biol

Evaluation anatomopathologique des effet

de la kystectomie

Etude prospective sur 46 patientes ayant subi une kystectomie par laparoscopiepuis évaluation anatomopathologique de la paroi kystique selon une échelle sem

quantitaive de 0 à 3 :

0 : absence de follicules ; 1 : présence de follicules primordiaux ; 2 : présence de

follicules primaires ; 3 : présence de follicules secondaires

Kystes n grade 0 grade 1 grade 2 grade 3

Endométriomes 27 4 (15%) 13 (48%) 8 (30%) 2 (7%)

Dermoïdes 7 2 (29%) 1 (14%) 4 (57%) 0 (0%)

Fonctionnels 10 3 (30%) 6 (60%) 1 (10%) 0 (0%)

Cystadénomes 2 0 (0%) 1 (50%) 1 (10%) 0 (0%)

Technique : le kyste peut être simplement aspiré par voie transvaginale ou assà une sclérothérapie par injection de tétracycline, d’éthanol, de méthotrexat

même d’interleukine-2 recombinante

Indications :

Récidives avant prise en charge en AMP

Patientes multi-opérées

Patientes en cours d’AMP

Limites

Difficultés techniques (4%), douleurs post-ponction (1,4%), infection (1,3%), réc(53 à 98%), borderline ou carcinome (0,7%)

Absence d’exploration et donc de traitement d’éventuelles lésions péritonéales

Giorlandino C et al. Int J Gynaecol Ob

ponction sous contrôle échographique

Audebert A et al. Gynecol Obstet F

ponction sous contrôle échographique

Etude prospective sur 171 patientes porteuses d’un endométriome et randomi

entre abstention et drainage échographique. 2 groupes contrôles : un de patiedéjà opérées d’endométriome et un groupe de stérilité tubaire

Nombre d’ovocytes un peu plus élevé dans le groupe aspiration vs abstention,

dans tous les cas d’endométriomes le nombre de follicules est diminué

Le taux de grossesse a été similaire dans tous les cas

L’auteur en conclue que l’aspiration-drainage des kystes avant la FIV n’ad’intérêt sur les résultats , sauf si le kyste mesure plus de 6 cm

Pabuccu R et al. Fertil St

injection?

Population: 108 patients with recurring endometriomas larger than

Procedure: aspiration of the cyst content and injection of 95% etha

� Group 1 = 78 cases with ethanol aspiration after 0 to 10 min

� Group 2 = 30 cases without aspiration (ethanol left in situ)

� Follow-up: 12 months (retrospective study)

� Results

Group 1 Group 2 p

Size (cm) 5.0 � 1.5 5.5 � 1.8 NS

Postoperative analgesics 44.9% 53.3% NS

Recurrence rateRecurrence rateRecurrence rateRecurrence rate 32.1% 13.3% <0.00

Reduction of pain score 23.1% 31.3% <0.05

Reduction of CA125 9.1% 16.2% NS

1. Methotrexate: ultrasound1. Methotrexate: ultrasound1. Methotrexate: ultrasound1. Methotrexate: ultrasound----guided aspiration / vaginal approach guided aspiration / vaginal approach guided aspiration / vaginal approach guided aspiration / vaginal approach �80% recurrence 80% recurrence 80% recurrence 80% recurrence [Zanetta 19951999]

2. Sclerotherapy

IP13

Diapositive 48

IP13 FA?ISABELLE PARK; 09/04/2009

ETHANOL

Sclérothérapie à l’éthanol

Etude prospective contrôlée, suivi moyen 10 mois

Population

A : 31 patientes ayant des endométriomes récidivants avant AMP

B : 26 patientes avec ATCD de kystectomie pour endométriomes récidivants (contrôle)

Intervention : A : aspiration écho-guidée du contenu du kyste, injection d’éthano

aspiration de l’éthanol

Evaluation : taux de récidive, réserve et réponse ovarienne

sclérothérapie à l’éthanol

Groupe A Groupe B p

Taux de récidives 13 % - -

Age (ans) 32,2 +/- 4 31,8 +/- 3,3 NS

FSH (mUI/mL) 6 +/- 1,5 9 +/- 4,8 0,01

E2 (pg/mL) 34 +/- 13,8 46,7 +/- 12 0,001

AMH (ng/mL) 3,1 +/- 2 2,2 +/- 2,9 0,03

Taux de grossesse clinique 48 % 19,2 % 0,04

Alors que faire ?

La kystectomie semble préférable au drainage du ky

ovarien ou à la vaporisation-laser

Le taux de grossesse spontanée est augmenté et il

moins de récidives d’endométriome et de douleur

cas de kystectomie

Hart R et al. Cochrane Database Syst R

Protocole fiv et endométrioseEn cas de FIV, la plupart des études montrent l’intérêt d’un freinage de

hypothalamo-hypophysaire pendant 3 à 6 mois avant la FIV par des analoguela GnRH (étude en cours sur efficacité proche des OP).

En cas d’endométriose minime ou légère, une étude randomisée comparanagonistes aux antagonistes, ne retrouve pas de différence en termes de gross

clinique. Aucune étude randomisée n’a été effectuée en cas d’endométriose séL’utilisation du protocole long avec agonistes retards semble efficace dans le c

d’une endométriose modérée ou sévère, notamment en post-opératoire.

CONCLUSION

CONCLUSION (1)- La présence d ’ endométriomes lors d ’ une FIV

demande l’utilisation de plus de gonadotrophines, une stimulation plus longue avec une diminution du nombre d’ovocytes ponctionnés.

- L ’ impact sur les résultats de la FIV semble néanmoins très faible, ceci suggère que l’endométriome n’altère pas la qualité embryonnaire ni le taux de grossesses.

- La chirurgie n’a pas d’effet favorable sur les résultats de la FIV.

- La crainte d’une croissance de l’endométriome ou de l’apparition d’un nouvel endométriome en cours de FIV n’est pas justifiée.

CONCLUSION (2)

- Les indications chirurgicales ont diminué en raison de leurs conséquences sur l’ovaire sain.

- Interêt des techniques alternatives (plasma, éthanol), nécessité d’une évaluation plus large.

Endometriomes et FIV

�Les endometriomes n’ont pas d’impact sur le resultat final de la FIV (NP3).

�Si un endométriome est découvert durant la stimulation pour la FIV, cela ne doit pas conduire à une interruption du cycle (grade B)

�Pour les endometriomes de moins de 6 cm, nila chirurgie, ni le drainage ne sont recommendés avant la FIV (grade C).

MERCI POUR

VOTRE

ATTENTION !

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ENDOMETRIOSE & INFERTILITE ETAT DE L’ART EN 2014 06.03.2014_Endo… · 3,9 mL (2,9 -7,9) vs 4,9 mL (2,4-9,9), p = NS Risque d ’apparition d’un nouvel endométriome après FIV