FONCTION OVARIENNE INFERTILITE-AVRIL

Fonction ovarienne et infertilité

de la fe

mme après 40 ans :

quelles limites de prise en

charge ?

Fonction ovarienne et infertilité

de la fe

mme après 40 ans :

quelles limites de prise en

charge ?

Dr C

.Avr

il

fff

fff

Sur le net …Sur le net …

� j ai 46 ans, je suis enceinte d’ un mois et j’aimerais recevoir le témoignage de femmes qui ont vécu la même chose a mon âge. Je suis inquiète et ne parviens ...

�AUCUNE REPONSE…

� topfamille.mesdiscussions.net

WellWellWellWell----knownknownknownknown //// celebrity older mumscelebrity older mumscelebrity older mumscelebrity older mumsWellWellWellWell----knownknownknownknown //// celebrity older mumscelebrity older mumscelebrity older mumscelebrity older mums

� Cherie Blair (baby at 45), Madonna (2nd baby at 41), Sarah Brown (wife of Gordon Brown - babies at 40 and 42), Jane Seymour (twins at 45), J K Rowling (baby at 37and 39), Patricia Hodge (twins in her 40s), Emma Thompson (baby at 40), Liz Hurley (baby at 36), Susan Sarandon (baby at 46), Mimi Rogers (baby at 45), Iman(baby at 44), Jerry Hall (baby at 41), Annette Bening (baby at 41), Brooke Shields(baby at 37 and 40), Cheryl Tiegs (twins at 52), Caroline Quentin (baby at 39 and42), Sarah Lancashire (baby at 38), Mariella Frostrup (baby at 41 and 43), ChristieBrinkley (baby at 46), Geena Davis (baby at 46), Courtney Cox Arquette (baby at almost 40), Julianne Moore (baby at 37 and 41), Helen Hunt (baby at 40), HelenFielding (baby at 46 and 48), Meera Syal (baby at 43), Holly Hunter (twins at 47), Sian Williams (baby at 41), Jennifer Beals (baby at 40), Sarah Edwards (baby at46), Beverly D'Angelo (twins at 49), Fiona Fullerton (baby at 39), Sarah Jessica Parker (baby at 37), Elle Macpherson (baby at 39), Anna Nichol Smith (baby at 38),Marcia Cross (baby at 45), Kaye Adams (baby at 38 and 42), Sophie, Countess of Wessex (expecting a baby at 42 in December 2007), Helena Bonham Carter(expecting baby at 41 in December 2007).

Le parcours du combattantLe parcours du combattant

� AVANT :12 déceptions par an

� PENDANT :x Bilan

� x Traitements par comprimés

� x Traitements par injections

� x AMP :FIV, ICSI

� x Don d’ovocytes , embryons

� APRES: enfant biologique ,vie sans enfant adoption

InformationInformationInformationInformationInformationInformationInformationInformation

Obligation d’informer sur le taux de succès de l’équipe , du couple concerné , les risques , les contraintes , le risque de transmission de l’infertilité masculine en cas d’ ICSI

�Nous protéger ou permettre la

décision la plus éclairée possible

pour les couples ?

� Les femmes ont des idées très personnelles de leur

probabilité d ’être enceinte...

Un constat surprenant...

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

25 50 55 60 70 80 90 95 100

% de chance de grossesse dans le futur

Ne pas différer le bilan d ’une

infertilité après 35 ans

Ne pas différer le bilan d ’une

infertilité après 35 ans

� Le plus rapidement possible si le couple le souhaite

� Infertilité et risque obstétrical� Cycle témoin : écho et dosages E2 FSH Inhibine B AMH Testostérone

puis écho et huhner 15 jours avant la date prévue des règles

� HSG

� Mammographie

� Spermogramme

� Poids ; TA ; glycémie

� Tabac

� Coagulation

� grossesses biochimiques et FCS précoces ne doivent pas

rassurer !!!

OVULATION OVULATION OVULATION OVULATION �� OVAIRESOVAIRESOVAIRESOVAIRES�� OVOCYTEOVOCYTEOVOCYTEOVOCYTEOVULATION OVULATION OVULATION OVULATION �� OVAIRESOVAIRESOVAIRESOVAIRES�� OVOCYTEOVOCYTEOVOCYTEOVOCYTE

� Ovulation : libération d’une gamète féminine par l’ovaire chaque mois

=étude du système hypothalamo – hypophyso ovarien

=étude du cycle menstruel

� Ovaire :gonade

structure échographique de l’ovaire et dosages hormonaux en début de cycle :prédiction de la réponse aux gonadotrophines

� Ovocyte :gamète étudiée depuis l’ ICSI

maturité ovocytaire

morphologie ovocytaire

Caryotype ovocytaire

VOLUME OVARIENVOLUME OVARIENVOLUME OVARIENVOLUME OVARIENVOLUME OVARIENVOLUME OVARIENVOLUME OVARIENVOLUME OVARIEN

Echo vaginale 7.5 MHz � Écho 2D (Sample ,1997) :

3 plans perpendiculaires pour chaque ovaire :longueur maximale => longitudinaleD1

=> antéro - postérieure D2

=> transverse D3

V=D1x D2xD3x0.523

� Echo 3D (Kyei-Mensah , 1996) : meilleure corrélation au volume anatomique mesuré après ovariectomie Volume < 3 cm3 risque d’ annulation élevé , diminution du nbre d’ovocytes et du taux de g

COMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUXCOMPTE DES FOLLICULES ANTRAUX� Corrélation entre le nombre de follicules primordiaux et le nombre de

follicules en développement ( Gougeon , 1984)

� Visualisation des follicules > 2mm

� Reproductibilité inter et intra examinateur ( Scheffer 2002)

� Corrélation entre le nombre de follicules de 2 à 10 mm et l’age chronologique chez la femme fertile (Scheffer 2003)

� Augmentation du volume folliculaire moyen avec l’age (Scheffer 2003)

Meilleur prédicteur de la réponse ovarienne aux gonadotrophines que

FSH ( Hendriks 2004 ).

Compte des follicules antraux de 2 à 5 mm à J1 ou J2 ( Chang 1998) :

<4 follicules : pas de G

DOPPLERDOPPLERDOPPLERDOPPLERDOPPLERDOPPLERDOPPLERDOPPLER

� Doppler énergie :amplitude du signal = nbre de cellules sanguines en mouvement

� monochromatique , indépendant de l’angle , très sensible pour des flux bas

� méthode semi-quantitative ( Andersen ) : nombre et surface des signaux doppler :

score 1 : peu nombreux et exigus score 2 : intermédiaire score 3 nombreux et prononcés

IIInnnhhhiiibbbiiinnneee BBB EEE222 FFFSSSHHH

CCCyyyccc llleee nnnooorrrmmmaaalll ooovvvuuulllaaatttoooiii rrreee

CCCyyyccc llleee cccooouuurrr ttt ooovvvuuulllaaatttoooiii rrreee

CCCyyyccc llleee cccooouuurrr ttt ±±± ooovvvuuulllaaatttoooiii rrreee

CCCyyyccc llleee lllooonnnggg +++ aaannnooovvvuuulllaaatttoooiii rrreee

CCCyyyccc llleee lllooonnnggg aaannnooovvvuuulllaaatttoooiii rrreee --- AAAmmmééénnnooorrrrrrhhhéééeee

Scheffer 2003Scheffer 2003Scheffer 2003Scheffer 2003Scheffer 2003Scheffer 2003Scheffer 2003Scheffer 2003

25 à 34 ans 35 à 40 ans 41 à 46 ans

FSH (UI/ml) 6.7 6.8 8.1

E 2 (pmol/ml) 193 206 278

Inh B (pg/ml) 101 104 97

N. Foll 2 à 10 mm 15 9 4

Vol. ovarien total (ml) 11.8 11.4 8.3

Vol foll. Total (ml) 0.71 0.58 0.39

Vol foll. Moyen (ml) 0.05 0.06 0.09

AFC

<3

apr

ès 3

8 an

s �

NE

PAS

ENTR

EPR

END

RE

DE

TTT

NE PAS ENTREPRENDRE DE TTTNE PAS ENTREPRENDRE DE TTT� UTERUS : myomectomies multiples faisant craindre une rupture

utérine (myomectomies sous cœlioscopie) , utérus multi cicatriciels

� ATCD obstétricaux : grandes multipares, pathologies obstétricales lourdes

� Diabète mal équilibré ou compliqué

� HTA mal équilibré ou compliqué

� Obésité massive

� Tabagisme massif

� TOUT CE QUI ASSOCIE A L’AGE MULTIPLE LES RISQUES

D’AUTANT QU’IL EST TRES DIFFICILE APRES 40ANS DE

GARANTIR QUE LA GROSSESSE INDUITE NE SERA PAS

GEMELLAIRE

Un enfant après 40 ansUn enfant après 40 ans� Age du père potentiel > , < , =

� Contexte socio-économique

� Nbre d’enfants de chaque partenaire

Quelques cas de figure :

� Grandes multipares et besoin de très petit enfant

� Réveil à la quarantaine de femmes ayant eu une vie personnelle très remplie

� Changement de partenaire

� ATCD de drames de la maternité : handicapé , mort d’un enfant …

� Rencontres tardives de partenaires n’ayant jamais été en situation d’avoir un enfant

� 400.000 boites de citrate de clomifène et 3.200.000 équivalents 75U de FSH sont vendus en France chaque année hors FIV/ICSI : plus du double de la moyenne européenne .

� Nbre de tentatives de FIV/ICSI par habitant (par nbre de naissances ?) dans la moyenne européenne

� Indications par excès : infertilité inexpliquée après 40 ans ?

� Indications par défaut : échecs prévisibles de stimulations simples et/ou IAC

� Il n’y a AUCUNE indication du citrate de

clomifène chez la femme normo ovulante

surtout après 35 ans

� Il n’y a AUCUNE indication aux

gonadotrophines prescrites isolement chez

la femme normo ovulante surtout après 35

ans

CYCLES COURTSCYCLES COURTS

�� Diminution longueur des cycles avec lDiminution longueur des cycles avec l’’âge et la diminution du stock âge et la diminution du stock des follicules ovariensdes follicules ovariens

TreolarTreolar 19671967

�� Diminution affectant principalement la phase folliculaireDiminution affectant principalement la phase folliculaire10j 10j ++ 2 j 2 j àà 40 ans40 ans vsvs 16 16 ++ 4 j 4 j àà 1818--30 ans30 ans�� Sans modification de longueur de la phase lutSans modification de longueur de la phase lutééaleale

Sherman &Sherman & KorenmamKorenmam 19751975LentonLenton 19841984Munster 1992Munster 1992

�� Pic de grossesses gPic de grossesses géémellaires spontanmellaires spontanééesesOvulation plus frOvulation plus frééquente de plusieurs folliculesquente de plusieurs follicules

14 j14 j

PicPic LHLH

10 j10 j

FSHFSH

RR

10 j10 j

E2E2

Phase folliculaire courtePhase folliculaire courte

Phase folliculaire normalePhase folliculaire normale

IHNBIHNBActivineActivine

0,070,07

NSNS

0,0010,001

0,010,01

0,040,04

n = 12n = 12

21,921,9

2,22,2

n = 12n = 12

0,2 0,2 ++ 0,30,3

10,8 10,8 ++ 1,21,2

189 189 ++ 2828

n = 12n = 12

19,8 19,8

1,91,9

n = 16n = 16

--1,1 1,1 ++ 0,30,3

7,0 7,0 ++ 0,40,4

119 119 ++ 1313

EchoEcho

TailleTaille follfoll.. maxmax (mm)(mm)

Croissance (mm/j)Croissance (mm/j)

Hormono Hormono

JJ augmaugm FSHFSH

JJ augaug E2E2

Pente E2 (Pente E2 (pmolpmol/l)/l)

0,060,06

0,010,01

NSNS

n = 12n = 12

27,8 27,8 ++ 1,11,1

14,6 14,6 ++ 1,01,0

13,2 13,2 ++ 0,60,6

n = 16n = 16

25,5 25,5 ++ 0,40,4

11,4 11,4 ++ 0,40,4

14,1 14,1 ++ 33

CycleCycle

Longueur (j)Longueur (j)

DurDuréée PF (j)e PF (j)

DurDuréée PL (j)e PL (j)

ppAge Age 2020--25 ans25 ans

AgeAge4040--45 ans45 ans

Réceptivité utérine et glaire cervicale altérées

FSFSHH

Diminution de la Diminution de la fertilitfertilit éé

AltAlt éération ration qualitqualit éé

ovocytaireovocytaire

GnRHGnRH--a a + +

FSH FSH

Inefficacité des stimulations classiquesInefficacitInefficacitéé des stimulations des stimulations classiquesclassiques

�� DDéébut de la stimulation alors que le but de la stimulation alors que le follicule est dfollicule est dééjjàà sséélectionnlectionnéé

�� Apport de FSH exogApport de FSH exogèène accne accéélléérant rant encore la maturation folliculaireencore la maturation folliculaire

ovulation ovulation encore plus encore plus

prpr éécocecoce

-- FSH FSH en phase en phase lutlut ééaleale

rallonger rallonger phase phase

folliculairefolliculaire

rrèèglesgles rrèèglesgles

rrèèglesgles

FSH dose????FSH dose????

EchoEcho

Cycle Cycle ttéémoinmoin

DDéécapeptylcapeptyl 0,050/J 0,050/J

1919 99

PF < 12 jPF < 12 j

ProgestProgest ééronerone

hCGhCG

nn == 6699 ppaatt iieenntteess mmooyyeennnnee rr aannggee

AAggee 3355 ++ 55 2233 àà 4433

II nnffeerr tt ii ll ii ttéé pprr iimmaaiirr ee 5522 %%

DDuurr ééee iinnffeerr tt ii ll ii ttéé ((aannss)) 33,,33 ++ 33,,22 11 àà 2222

LL oonngguueeuurr ddeess ccyycclleess ((jj )) 2244,,77 ++ 11,,33 2211 àà 2266

DDuurr ééee pphhaassee ffooll ll iiccuullaaii rr ee ((jj )) 99,,66 ++ 11 66 àà 1122

FFSSHH JJ33 ((UUII //ll )) 1122,,77 ++ 77 33,,88 àà 3333,,99

EE22 JJ33 ((ppgg//mmll)) 5511,,88 ++ 3344 1100 àà 113377

FFSSHH >> 1100 UUII //ll oouu EE22 >> 6600 8800 %%

ProtocoleProtocole

1er cycle1er cycleCycle tCycle téémoinmoin pp

EchographieEchographie

DurDuréée PF (j)e PF (j)

NbNb dedefollfoll >> 17 mm17 mm

EndomEndomèètre (mm)tre (mm)

n = 69n = 69

12,5 12,5 ++ 0,30,3

1,7 1,7 ++ 1,11,1

8,5 8,5 ++ 22

n = 69n = 69

9,6 9,6 ++ 1,21,2

1,1 1,1 ++ 0,30,3

7,7 7,7 ++ 1,91,9

0,0010,001

0,0010,001

0,0050,005

Dosages hormonauxDosages hormonaux

E2 (E2 (pgpg/ml)/ml)

LH (UI/l)LH (UI/l)

progestprogestéérone (rone (ngng/ml)/ml)

n = 49n = 49

345 345 ++ 288288

2,3 2,3 ++ 1,51,5

0,5 0,5 ++ 0,30,3

n = 49n = 49

258 258 ++ 180180

12,8 12,8 ++ 1313

1 1 ++ 1,11,1

0,050,05

0,0010,001

0,0010,001

Administration hCG n = 171 JJ hhCCGG 1122,,88 ++ 33,,22

EE22 ((ppgg//mmll )) 332200 ++ 224422

NNbb ffooll ll iiccuulleess >> 1177 mmmm 11,,88 ++ 00,,99

EEnnddoommèèttrree ((mmmm)) 88,,55 ++ 22,,22

IIU 67 % Grossesses 27 (15,1 %)

FFCCSS 1122 ((4444%%)) GGEEUU 11 ((44 %%))

AAccccoouucchheemmeennttss 1144 ((5522%%))

GGrroosssseesssseess ggéémmeell llaaii rreess 44 ((11ssiimmppllee))

NbNb de follicules de follicules >> 17mm17mm

11 22 3 ou 43 ou 4pp

NbNb de cyclesde cycles 7979 6464 2828

Dose de dDose de d éépart de FSHpart de FSH 89 89 ++ 3535 86 86 ++ 2424 104 104 ++ 3535NSNSJJ hCGhCG 13,2 13,2 ++ 3,73,7 12,4 12,4 ++ 2,3 2,3 12,1 12,1 ++ 2,92,9NSNSE2 (E2 (pgpg /ml)/ml) 216 216 ++ 115115 308 308 ++ 146146 643 643 ++ 3763760,0010,001Grossesses (% /cycle)Grossesses (% /cycle) 6 (7,6)6 (7,6) 10 (15,6)10 (15,6) 8 (28,6)8 (28,6)0,020,02Taux de gTaux de g éémellairesmellaires 00 2 (20)2 (20) 2 (25)2 (25)

E2 E2 >> 6060 FSH NFSH N FSH FSH >>1010 ppFSH < 10FSH < 10 E2 NE2 N

PatientesPatientes 1919 1414 3636Age Age 34 34 ++ 4,94,9 32,8 32,8 ++ 5,45,4 32.8 32.8 ++ 5,4 5,4 NSNS

CyclesCycles 5252 3636 88 88

AnnulationsAnnulations 00 33 22Dose FSH de dDose FSH de d éépart (UI)part (UI) 92 92 ++ 3333 83 83 ++ 2020 93 93 ++ 3535 NSNSDose total FSHDose total FSH 12,4 12,4 ++ 5,35,3 12 12 ++ 4,24,2 14,3 14,3 ++ 9,39,3 NSNS

JJ hCGhCG 12,312,3++ 2,92,9 12,7 12,7 ++ 2,72,7 13,1 13,1 ++ 3,53,5 NSNSE2 (E2 ( pgpg /ml)/ml) 407 407 ++ 257257 304 304 ++ 337337 274 274 ++ 168168 0,0070,007Nb follNb foll >> 17 mm17 mm 2,1 2,1 ++ 11 1,7 + 0,81,7 + 0,8 1,6 + 0,81,6 + 0,8 0,034 0,034 Grossesses (%/ cycle) Grossesses (%/ cycle) 13 (25)13 (25) 6 (16,6)6 (16,6) 8 (9,1)8 (9,1) NSNSFCS (% des grossesses)FCS (% des grossesses) 6 (46)6 (46) 2 (33,3)2 (33,3) 4 (50)4 (50) NSNSGEUGEU 11 00 00Accouchements (%/cycle)Accouchements (%/cycle) 6 (11,5)6 (11,5) 4 (11,1)4 (11,1) 4 (4,5)4 (4,5) NSNS

Quand arrêter ?Quand arrêter ?

�Si on ne peut pas obtenir au moins 2 follicules en maintenant une phase folliculaire de durée normale .

�Dans tous les cas à 43 ans

�Pas plus de 6 tentatives EN TOUT : si la FIV est indiquée il faut la proposer AVANT

�Si le risque obstétrical parait trop élevé

Quand proposer FIV d’emblée ?Quand proposer FIV d’emblée ?

�En l’absence de cause spécifique , aucune étude comparative avec le protocole Agoniste/IAC

�Par contre d’emblée si :

� -doute tubaire

�ATCD péritonite appendiculaire

�ATCD chirurgie abdominale lourde

-OATS

Volume 360:236-243 January 15, 2009 Number 3

Cumulative LiveCumulative LiveCumulative LiveCumulative Live----BirthBirthBirthBirth RatesRatesRatesRates afterafterafterafter In VitroIn VitroIn VitroIn Vitro FertilizationFertilizationFertilizationFertilization

Beth A. Malizia, M.D., Michele R. Hacker, Sc.D., M.S.P.H., and Alan S. Penzias, M.D.




�Outcomes of in vitro fertilization (IVF) treatmentare traditionally reported as pregnancies per IVF cycle. However, a couple's primary concern is the chance of a live birth over an entire treatment course

Malizia B et al. N Engl J Med 2009;360:236-243

Characteristics of the 6164 Women at the Start of C ycle 1


Clinical Characteristics According to IVF Cycle

Mal

izia

B e

t al.

N E

nglJ

Med

200

9;36

0:23

6-24

3

Cyc

le O

utco

mes


Cumulative Live-Birth Rates Stratified According to Maternal Age at the Start of Cycle 1







�Our results indicate that IVF may largely overcome infertility in younger women, but it does not reverse the age-dependent decline in fertility.

Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older

A Tsafrir1, A Simon, A Revel, BE Reubinoff, A Lewin, N Laufer

IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah Hebrew University

Medical Centers Ein-Kerem,Jerusalem, Israel

RBM , Volume 14, No 3 March 2007

Retrospective analysis of 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older

A Tsafrir1, A Simon, A Revel, BE Reubinoff, A Lewin, N Laufer

IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah Hebrew University

Medical Centers Ein-Kerem,Jerusalem, Israel

RBM , Volume 14, No 3 March 2007

� retrospective summary of the files of all patients aged 40 years and older at advent of IVF, between 1995 and 2004

� 381 women underwent 1217 initiated treatment cycles.

� Embryo transfer was performed in 62.6% of initiated cycles.

� pregnancy and delivery rates were 13.9 and 9.1% at age 40

� 2.8 and 0.7% at age 45

� no deliveries at an older age

� Retrieval of more than four oocytes or transfer of more than two embryos significantly increased pregnancy rates in patients aged 40–41 years (P > 0.0001 in each case), but not in older women.

� It is concluded that in women between 40 and 41 years of age, ovarian response is a major determinant of success, but not in women older than that. Unrealistic expectations may be avoided if accurate data are provided regarding delivery rates per year after age 40.

AgeAgeAgeAge----specific success rate for women undertaking their first assistedspecific success rate for women undertaking their first assistedspecific success rate for women undertaking their first assistedspecific success rate for women undertaking their first assisted

reproduction technology treatment using their own reproduction technology treatment using their own reproduction technology treatment using their own reproduction technology treatment using their own oocytesoocytesoocytesoocytes in Australia, in Australia, in Australia, in Australia,

2002200220022002––––2005200520052005

Y.A. WangY.A. WangY.A. WangY.A. Wang1,41,41,41,4, D. Healy, D. Healy, D. Healy, D. Healy2222, D. Black, D. Black, D. Black, D. Black3333 and E.A. Sullivanand E.A. Sullivanand E.A. Sullivanand E.A. Sullivan1111

Human Reproduction 2008 23(7):1633-1638

AgeAgeAgeAge----specific success rate for women undertaking their first assistedspecific success rate for women undertaking their first assistedspecific success rate for women undertaking their first assistedspecific success rate for women undertaking their first assisted

reproduction technology treatment using their own reproduction technology treatment using their own reproduction technology treatment using their own reproduction technology treatment using their own oocytesoocytesoocytesoocytes in Australia, in Australia, in Australia, in Australia,

2002200220022002––––2005200520052005

Y.A. WangY.A. WangY.A. WangY.A. Wang1,41,41,41,4, D. Healy, D. Healy, D. Healy, D. Healy2222, D. Black, D. Black, D. Black, D. Black3333 and E.A. Sullivanand E.A. Sullivanand E.A. Sullivanand E.A. Sullivan1111

Human Reproduction 2008 23(7):1633-1638

� Retrospective study : 36 412 initiated first cycles 2002–2005.

� RESULTS: live delivery rate per initiated cycle 20.4%

� For women 30 years, each additional 1 year in age was associated with an 11% (99% CI: 10–12%) reduction in the chance of achieving pregnancy and a 13% (99% CI: 12–14%) reduction in the chance of a live delivery.

� For women 35 years or older 1 year earlier, 15% extra live deliveries would be expected.

� CONCLUSIONS: This study suggested that women aged 35 years or older should be encouraged to seek early fertility assessment and treatment where clinically indicated.

HsiehHsiehHsiehHsieh 20010200102001020010HsiehHsiehHsiehHsieh 20010200102001020010

Nbre follicules <4 4 à 10 >11

age 35.3+4.0 31.9+4.2 28.5+3.6

E2 540+195.4 1292.1+607.6 1871.1+759.4

% annul + pctionblanches

34.4% 2.7% 0.9%

Nbre ovocytes 2.9+2.6 8.2+4.1 14.5+6.8

Tx segmentation 77.5% 78.9% 79.8%

Nbre embr 2.2+1.9 6.5+3.7 11.7+6.2

Nbre embr trans 2.2+1.9 4.8+1.4 4.6+1.8

Tx G / cycle 6.3% 33.6% 35%

Tx G /trans 11.1% 34.6% 35%

Tx impl 3 % 8.2 % 8.9 %

Andersen : dose de dAndersen : dose de dAndersen : dose de dAndersen : dose de déééépart de FSH .part de FSH .part de FSH .part de FSH .Andersen : dose de dAndersen : dose de dAndersen : dose de dAndersen : dose de déééépart de FSH .part de FSH .part de FSH .part de FSH .

Nbre de follicules < 10 mm <15 90 UI/ml

15 à25 60 UI/ml

>25 50 UI/ml

Volume ovarien <9ml 90 UI/ml

9 à 13 ml 60 UI/ml

>13ml 50 UI/ml

Score doppler 2 et 3 30 UI/ml

4 20 UI/ml

5 10 UI/ml

6 00 UI/ml

Age >35 20 UI/ml

30 à 35 10 UI/ml

<30 00 UI/ml

Tabagisme >10 20 UI/ml

<11 10 UI/ml

Non fumeur 00 UI/ml

� Quelle dose maximum ?

Aucun consensus : probablement aux alentours de 300 unités

� La LH et l’HCG ?

Aucun consensus

� Agonistes ou antagonistes ?

Aucun consensus

1. Agoniste quotidien faible dose : le plus physiologique dans cette indication car il empêche la sélection trop précoce du follicule dominant , freine la montée de la progestérone sans trop diminuer l’apport de FSH endogène

2. Antagonistes : pas de blocage préalable et donc souvent follicule sélectionnétrès tôt dans le cycle , nécessité de pré ttt

3. Agonistes retard : blocage trop prononcé , difficulté à faire redémarrer l’ovaire

The implantationof every embryo facilitates the chances of the

remaining embryos to implant in an IVF programme a

mathematical model to predict pregnancy andmultiple

pregnancy rate

Human reprod.2005 , 10, 2923-2931

The implantationof every embryo facilitates the chances of the

remaining embryos to implant in an IVF programme a

mathematical model to predict pregnancy andmultiple

pregnancy rate

Human reprod.2005 , 10, 2923-2931

�Le taux de grossesses multiples est plus élevé que celui attendu par la loi binomiale

�La probabilité d’implantation de chaque embryon supplémentaire est augmentée de 22% par rapport au précédent

Optimizing the number of blastocyst stage embryos to transfer on day 5 or 6 in women38 years of age and older: a Society for Assisted Reproductive Technology database studyStern J.,Fertil.Steril , 91 , Pages 157-166 (January 2009)

Optimizing the number of blastocyst stage embryos to transfer on day 5 or 6 in women38 years of age and older: a Society for Assisted Reproductive Technology database studyStern J.,Fertil.Steril , 91 , Pages 157-166 (January 2009)

� Retrospective analysis of national Society for Assisted Reproductive Technology data from 2000 to 2004.

� 5536 day 5 and day 6 ETs in women ≥38 years of age undergoing their first ART

� 38- and 39-year-old : increase in delivery rates up to transfer of two embryos. Beyond that, number transferred increased multiple rates but not delivery rates.

� 40-year-old women : transfer of three embryos increased delivery but not multiple rate.

� 41- to 42-year-olds :delivery rate was level after transfer of three, but twin rate continued to increase.

Multivariate analysis showed that age, embryo cryopreservation, and use of intracytoplasmic sperm injection influence delivery rate. Increasing numbers of oocytes retrieved showed a trend but was not an independent predictor.

Pregnancy, delivery, and multiple rates according to number of embryos transferred for

women 38 to 42 years old. Assisted reproductive technology transfer outcomes are shown

as a function of numbers of embryos transferred in each age group. Red diamonds are

pregnancy rates (at least one fetal heartbeat per transfer). Delivery rate per transfer (blue

squares), twin rate per transfer (green triangles), and high-order multiple rates (purple

boxes) are also shown











































COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?COMBIEN DE TENTATIVES ?25 % par tentative

� la probabilitéd’échec après 4 essais est de 30%,� la probabilitéd’échec après 6 essais est de 18%� 2,73 tentatives en moyenne si on se limite à 4 tentatives � 3,15 tentatives en moyenne si on se limite à 6 tentatives

15 % par tentative

� la probabilités d’ échec après 4 essais est de 50 %� la probabilités d’ échec après 6 essais est de 38 %.� 3,18 tentatives en moyenne si on se limite à 4 tentatives � 4,14 tentatives en moyenne si on se limite à 6 tentatives

5% par tentative

� la probabilités d’ échec après 4 essais est de 82 %.� la probabilités d’ échec après 6 essais est de 75 %.� 3,71 tentatives en moyenne si on se limite à 4 tentatives � 5,31 tentatives en moyenne si on se limite à 6 tentatives


�Dans tous les cas à 43 ans

�Pas plus de 4 tentatives

�Moins de 3 follicules matures écho

�Nombre et qualité embryonnaire ne donnant pas de chances suffisantes : après 40 ans au moins 2 embryons < 30% taux fragmentation

DON D’OVOCYTESDON D’OVOCYTES�En France : pas après 40 ans

�Aux Pays-Bas : pas après 45 ans

�En Espagne : variable selon les centres

�Ailleurs ?

�Maternal death after oocyte donation at high

maternal age , Schutte , Gronunguen ,The

Nederland ,Reprod.Health ,2008, 5(1):12

�50 ans, gg , hémorragie cérébrale du post partum


�45 ans ?

�Risque obstétrical

�Pathologie utérine associée

�MODE DE CONCEPTION NE CORRESPOND PAS AU COUPLE

Demain ?Cryopreservation systématique?

Demain ?Cryopreservation systématique?

La plus fréquente des infertilité par déficit

ovarien est physiologique liée à l ’âge�Vaincre la malédiction de l’horloge biologique féminine?

�Scénario apocalyptique des vieilles femmes enceintes ?

�Est-ce qu’il s’agit d’une maternité tardive, est-ce qu’elle survient dans un contexte où la réussite sociale était la priorité absolue pour la jeune femme ? ...www.psychologuesfreudiens.org/

CONCLUSIONCONCLUSION

� PRINCIPES

Règles et normes d’actions

� Sécurité sanitaire

� Taux de succès

� Contrôle des couts

� VALEURS

Finalité des actions

� Réponse adaptée àl‘identité de chaque couple

Human Fertilisation and Embryologie Authority, UK

BeneficienceNon-maleficience « non nocere »Respect of autonomy

Documents

FONCTION OVARIENNE INFERTILITE-AVRIL