Enfermedad˚˚ por˚˚ Reflujo˚˚ Gastroesof⁄gico - IJMSSijmss.org/wp-content/uploads/2016/04/art_10_31.pdf · RESUMEN: La enfermedad por reflujo gastroesof⁄gico (ERGE) es una

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Int. J. Med. Surg. Sci.,3(1):795-809, 2016.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Gastroesophageal Reflux Disease

Carlos Manterola*

MANTEROLA, C. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Int. J. Med. Surg. Sci., 3(1):795-809, 2016.

RESUMEN: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las causas de consulta másfrecuentes en atención primaria y en gastroenterología. Más el 40 % de la población general experimentapirosis y regurgitación ocasional debido a ERGE. Es una entidad nosológica compleja, y la fisiología y patogénesisaún no están totalmente aclaradas. Sin embargo, alteraciones a nivel del esfínter esofágico inferior, de lamotilidad esofágica o del vaciamiento gástrico pueden producir o empeorar la ERGE. Hay diversos enfoquesdiagnósticos y terapéuticos; sin embargo, el uso de inhibidores de la bomba de protones a permanencia y lafundoplicatura (cirugía antirreflujo), son las opciones más efectivas.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico; Gastroenterología; Complica-ciones esofágicas; Endoscopia.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) se ha de entender como una condicióncrónica, de carácter recurrente, que puede serinfluenciada por diversos factores exógenos (al-gunos alimentos, tabaco, alcohol, etc.), yendógenos (obesidad, estrés, hernia de hiato,etc.); constituyéndose de esta forma en uno delas causas de consulta más frecuentes no sóloen el ámbito de la gastroenterología sino quetambién de la medicina general (AmericanCollege of Gastroenterology, 2016; Armstronget al., 2005; Asociación Española deGastroenterología, 2016).

La ERGE se caracteriza por unafisiopatología compleja y multifactorial; y porun variado espectro sintomático en el cual pre-dominan la pirosis y la regurgitación. Sin em-bargo, en ocasiones aparecen síntomas respi-ratorios o dolor torácico retroesternal (ACG;AEG)

Es frecuente el hallazgo de complicacio-nes esofágicas a la endoscopía, como erosio-

nes, úlceras, estenosis y metaplasia de Barrett;hasta en el 60 % de los pacientes sintomáticos(Armstrong et al.).

REPORTE DE CASO

Una paciente de 34 años, consulta por pi-rosis y regurgitación diaria de 12 meses de evo-lución, asociado a episodios de dolor torácicoocasional desde hace 4 meses, a lo que se agre-gó disfagia a sólidos en las últimas semanas.No refiere baja de peso ni hemorragia digestivay se automedica con omeprazol de vez en cuan-do para el control de sus síntomas, los que dis-minuyen parcialmente y por algunas horas trasla ingestión del fármaco antes señalado. Refie-re además que ha notado que el tono de su vozha cambiado y que ocasionalmente presenta tosy carraspera matinal.

Concurre con una endoscopía reciente enla que se aprecia congestión y friabilidad de la

*Departamento de Cirugía. CEMyQ (Centro de Estudios Morfológicos y Quirúrgicos), Universidad de La Frontera, Temuco,Chile.

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mucosa esofágica distal y dos erosiones no con-fluentes a este nivel. Objetivos de aprendizaje.

· Conocer las manifestaciones clínicas de unpaciente con enfermedad por reflujogastroesofágico (ERGE).· Reconocer las diversas pruebas diagnósticasque se pueden utilizar en estos casos, sus indi-caciones y el objetivo de la petición de cadauna de ellas.· Mencionar y explicar las complicacionesevolutivas de la ERGE.· Familiarizarse con las medidas terapéuti-cas disponibles para un paciente con ERGE.· Exponer las indicaciones quirúrgicas paraun paciente con ERGE. DEFINICIÓN O CONCEPTO

El reflujo gastroesofágico es un fenóme-no fisiológico en la especie humana, sin embar-go y por razones diversas; lo que se consideranormal, en ocasiones se torna enfermedad, puesaparecen síntomas frecuentes (situación que,para quien la padece puede resultar invalidante),complicaciones de diversa índole e imposibili-dad de tratamiento (Cohen et al., 2006).

Esta entidad, que se reconoce como ERGE,constituye un desafío clínico debido a su eleva-da frecuencia en la población, lo complejo de sufisiopatología y tratamiento (AEG; ACG). ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Como se señaló con antelación, la ERGEconstituye una causa frecuente de consulta. Sussíntomas se consideran tan habituales, que seha reportado una frecuencia de hasta 42 % deéstos en población general adulta (ACG).

Por otro lado, se estima que hasta un 30% de los sujetos sintomáticos tienen esofagitisy que un 70 % requieren de tratamiento regu-lar para el control de su sintomatología, lo quepuede afectar notoriamente su calidad de vida(AEG; Armstrong et al.).

Existen pocos reportes acerca de la pre-valencia de ERGE en población general, pues lamayor parte de ellos han sido realizados en po-

blaciones muy particulares (como adultos ma-yores, familiares o amigos de pacientes hospi-talizados, e incluso en discapacitados mentales(Avida et al., 2001), embarazadas, pacientesen hemodiálisis, gemelos y deportistas)(Cameron et al., 2002; Collings et al., 2003);utilizando instrumentos sin evidencias de vali-dación previa ni de su real capacidad dereproducibilidad en la medición; y aplicados através de métodos controvertibles, como el te-léfono y el correo.

En un estudio piloto realizado por nuestrogrupo de trabajo, en el que se aplicó una escalaválida y confiable a 364 sujetos provenientesde la población general urbana de una ciudaddel sur de Chile, con un intervalo de confianzade 95 %, encontramos que la prevalencia deERGE fue de 52,8 %. Al incrementar la muestraa 1069 sujetos encuestados, y estrechando elintervalo de confianza a 99 %, se determinóuna prevalencia de ERGE de 44,8 % (Manterolaet al., 2005).

Ahora bien, si consentimos en que la ERGEes una enfermedad frecuente; y, que se asociaa un riesgo potencial de generar morbilidad aso-ciada que implica costos sustanciales en hospi-talizaciones y terapéuticas especializadas (seestima que la prevalencia de esofagitis por re-flujo es probablemente de un 5 % a 10 % delos individuos que acuden a consultorios ypoliclínicas; que la estenosis secundaria puedepesquisarse en un 10 % de los pacientes consíntomas; que la metaplasia de Barrett puedeencontrarse entre un 4,5 % y 20,0 % de lospacientes sintomáticos, y que la incidencia deadenocarcinoma en pacientes con esófago deBarrett es de 1:52), se podría decir entonces,que representa un problema de la salud pública(ACG).

Por otra parte, siendo la ERGE una enfer-medad no infecciosa, no presentar variacionesestacionales, ni estar sujeta a otras variablesde tendencia secular, se supone que la frecuen-cia y consulta motivada por ella se mantienerelativamente estable dentro de un lapso detiempo relativamente largo. Este hecho, permi-te que basado en estimaciones previas, los ad-ministradores sanitarios puedan tomar medidassanitarias al menos en el mediano plazo (AEG;Armstrong et al.).


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ELEMENTOS FISIOPATÓLOGICOS

Es evidente que la ERGE constituye unaentidad de suyo compleja analizada desde todopunto de vista en especial del de sufisiopatología. La ERGE, puede explicarse me-diante la comprensión de un modelomultifactorial, donde diversos mecanismos, ana-tómicos y fisiológicos pueden presentar fallosde cuantía diversa.

De modo de generar un funcionalismoapropiado, el esófago requiere de la acción dezonas motoras, que. El esófago posee tres zo-nas motoras; el esfínter esofágico superior(EES), el cuerpo esofágico y el esfínter esofágicoinferior (EEI); la adecuada función de cada unade ellas, permite la propulsión del boloalimentario hacia distal e impide el ulterior re-flujo de este material hacia el esófago (Fig. 1)(Manterola et al., 2001a, 1998).

dose con la unión faringoesofágica (Manterolaet al., 2001b, 1998).

El cuerpo esofágico es una estructuratubular, localizada entre el EES y EEI. La ma-yor parte del tiempo aparece como una cavi-dad virtual, con una presión intraluminal ne-gativa de entre -1 y -5 mmHg; la que se hacemás negativa con la inspiración. Esta estruc-tura es la que permite el paso del boloalimentario al estómago; para lo cual cuentacon factores coadyuvantes como la fuerza degravedad, la bipedestación, la salivación, ladeglución y la propulsión esofágica o peristalsis(generada entre otras por el estímulodeglutorio); siendo este último el más impor-tante y se genera por ondas o contraccionesprimarias, peristálticas o propulsivas las queprogresan en sentido céfalo-caudal, con pre-siones mayores hacia distal. A estas ondas seles estudia su amplitud (registrada en mmHg)y duración (registrada en segundos); registrán-dose además la frecuencia de aparición de on-das secundarias (no se relacionan con la de-glución, y aparecen como respuesta a un estí-mulo local como un episodio de reflujo o re-manentes del bolo alimentario que no fue pro-pulsado por la onda primaria) y terciarias (noconstituyen peristalsis, pero están presentesen baja frecuencia en los seres humanos; yson consideras ondas patológicas, pues son si-multáneas, no-propulsivas, de baja amplitud ylarga duración) (Manterola et al., 2001a, 2001b,1998).

El EEI, es una estructura especializadaque se localiza en la unión entre el esófago y elestómago, y que mantiene la diferencia de pre-siones entre la cavidad torácica, y la cavidadabdominal. Tiene una longitud de 2 a 4 cm, yuna presión de reposo que fluctúa entre 12 y25 mmHg. Está compuesto de músculo liso yconstituido por la muscular de la mucosa, fi-bras circulares y longitudinales (Manterola etal., 2000, 2001a, 2001b).

En este modelo multifactorial que permi-te entender la ERGE, sus componentes se pue-den agrupar esquemáticamente en 2 grupos:los componentes anatómicos y los fisiológicos;sin embargo, el que juega el rol más prepon-derante de todos ellos es el EEI, cuya altera-ción es fundamental en la patogenia de la ERGE.

Fig. 1. Esquema de la fisiología del esófago y suszonas motoras (EES, cuerpo esofágico y EEI). Seaprecia la respuesta deglutoria del EES, la motilidaddel cuerpo esofágico y la respuesta deglutoria delEEI.

El EES constituye un mecanismo

esfinteriano de 2 a 4 cm de longitud, en el quese registra una presión de reposo de entre 45y 90 mmHg. Su extremo superior está cerradopor un mecanismo hermético al paso del aire,el que se relaja durante la deglución, el vómitoy el eructo. Esta estructura se forma en base alas fibras del músculo cricofaríngeo entrelazán-


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Entre los componentes anatómicos semenciona el EEI, la roseta mucosa, el ángulode His y los pilares diafragmáticos; y el seg-mento intra abdominal del esófago. El EEI, esuna zona de presión de 2 a 4 cm de longitud,que se localiza en la región distal del esófago ygeneralmente en relación con la línea z, o zonade transición entre las mucosas esofágica ygástrica; sin embargo, su trascendencia no ex-cluye la importancia de otros factores anatómi-cos, que actuarían por un lado, ejerciendo unefecto directo sobre el EEI favoreciendo su ac-ción; y por otro, en forma indirecta aportandoefectos adicionales de contención. Respecto dela roseta mucosa, se puede decir que son plie-gues mucosos en el cardias que se pensabaactuaban como válvula, pero este mecanismoestá en la actualidad descartado. En relación alángulo de His y los pilares diafragmáticos, sepuede mencionar que la desembocadura delesófago en el estómago es de tipo oblicua, dearriba abajo y de derecha a izquierda, lo que daforma a un ángulo abierto, denominado ángulode His; área en la que el hiato diafragmáticopresenta dos fascículos musculares que abra-zan al esófago, de forma tal que al contraersecon maniobras como la tos, la inspiración for-zada, o el incremento súbito de la presión intraabdominal, desplazan al esófago hacia abajo yatrás, en dirección de su angulación,coadyuvando a la obliteración de su lumen. Fi-nalmente, y respecto del segmento intra abdo-minal del esófago, se puede comentar que unavez que el esófago cruza el hiato, el esófagopresenta un segmento de 2 a 4 cm de longitud,que se encuentra en la cavidad abdominal y quepor ende es sometido a presiones positivas ymayores que las encontradas en el esófagotorácico, razón por la cual, se cree que esta pre-sión positiva contribuye a este segmento delesófago en mantener su luz obliterada, hechoque ayudaría a la prevención del reflujo; noobstante ello, para algunos investigadores, estemecanismo no sería relevante (Nocon et al.,2007; Manterola et al., 2000).

Entre los componentes fisiológicos se hade tener en cuenta la función del EEI, el aclara-miento esofágico, el rol que pueden tener dis-tintos tipos de reflujo, la composición del líqui-do refluido; y la respuesta de la mucosaesofágica. En relación al funcionalismo del EEI(tono basal, longitud y existencia de relajacio-

nes espontáneas transitorias), es importantemencionar el rol del tono basal como factorpatogénico principal en el desarrollo de la ERGEprimaria; así, la hipotonía del EEI generada poruna pérdida del tono basal o presión de reposoque respondería a factores neurales, hormona-les, neurohormonales, de relación paracrina ypropios del músculo liso (alrededor de un 25 %de pacientes con ERGE tienen un tono basal si-milar al de sujetos normales, situación que sepodría explicar porque las presiones de reposodel EEI que se miden en condiciones de labora-torio no necesariamente reflejan la capacidadde presión de reposo (tono) habitual del EEI, laque depende de diversos factores como exce-sos dietéticos, consumo de tabaco, café y alco-hol); no obstante ello, se ha visto que pacien-tes con reflujo clínicamente más grave,esofagitis importante y/o complicaciones de laERGE suelen tener una hipotonía marcada, convalores iguales o inferiores a 7 mmHg. Por suparte, se debe mencionar que la longitud delEEI se encuentra directamente relacionada conla eficiencia mecánica de este, de tal modo quese ha demostrado que la actividad antirreflujode un EEI normotónico pero corto es nula; esasí como la longitud del EEI juega un rol rele-vante en la resistencia al reflujo causado porincrementos de la presión intra abdominal dediversa naturaleza (obstrucción al flujo distal,aerofagia, etc.). En estudios de monitoreo con-tinuo del EEI se ha observado la existencia derelajaciones espontáneas y transitorias (RET)de corta duración, responsables del 98 % delos episodios de reflujo en sujetos con presio-nes normales del EEI; no obstante ello, se havisto que en pacientes con ERGE, las RET pue-den durar entre 5 y 30 s, y pueden acompañarsede episodios de reflujo en el 60 % de los casos;además en la mayor parte de las RET no se re-gistra una secuencia peristáltica normal que per-mita eliminar el líquido refluido al esófago. Otroelemento que hay que considerar es el incre-mento de la presión intra abdominal, la quepuede ocurrir durante el ejercicio, maniobrasde valsalva, con el desarrollo del embarazo y elcrecimiento de tumores abdominales. Por otraparte, se ha de tener presente el importante rolque juega el aclaramiento esofágico, en el queactúan la fuerza de gravedad, la actividad mo-tora del esófago, la salivación y la fijación delesófago distal en el abdomen; que es el meca-nismo encargado de barrer el remanente del


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bolo alimenticio que no alcanza a llegar al estó-mago luego de la deglución y al barrido de ma-terial refluido desde el estómago. Además, existeun interesante concepto referente a los distin-tos tipos de reflujo; es así como se habla dereflujo primario cuando existe una falla idiopáticadel EEI y de reflujo secundario cuando existeun incremento de la presión intra abdominalcapaz de sobreponerse al tono de reposo delEEI (síndrome pilórico, neoplasias gástricas, in-testinales, embarazo, etc.) ó cuando ocurrecomo complicación evolutiva dentro de la histo-ria natural de una enfermedad sistémica(esclerodermia, diabetes mellitus, distrofia mus-cular, etc.). En relación a la composición del lí-quido refluido, hay que recordar que éste seconstituye por bolo alimenticio, la secrecióngástrica y el contenido duodenal; y cada uno deestos componentes puede favorecer la apari-ción de reflujo; por ejemplo: la cantidad de loingerido se asocia con el incremento de presiónintra gástrica; la calidad de lo ingerido puedeagravar el reflujo por tratarse de sustanciasirritantes para la mucosa esofágica y poractivadores de hormonas que relajan el EEI oaumentan la producción de ácido, agravan porende el reflujo y sus consecuencias; la secre-ción de ácido y pepsina son el factor más rele-vante en la producción de la esofagitis por re-flujo; algunos componentes de la bilis y la se-creción pancreática presentes en el contenidoduodenal (sales y ácidos biliares y la tripsina)pueden ser determinantes en el potencial dedaño a la mucosa esofágica y patogenia de lametaplasia de Barrett y el eventual desarrolloulterior de focos de displasia y neoplasia del tipoadenocarcinoma. Finalmente, cabe mencionarque la respuesta de la mucosa esofágica al re-flujo es muy variable, de tal forma que existensujetos que de forma independiente de que seano no sintomáticos, ante un mismo nivel de ex-posición de la mucosa esofágica al ácido, desa-rrollan o no esofagitis y de diversa magnitud ygravedad (ACG; AEG; Armastrong et al.;Engström et al., 2005).

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

La ERGE presenta un amplio espectro de for-mas de presentación, lo que la hace aún máscompleja. Las manifestaciones clínicas se han

ido precisando con el tiempo. Desde un puntode vista esquemático, los síntomas de la ERGEse han dividido en típicos o de origen digestivo;y atípicos o de origen extra digestivo.

Cuadro clínico

Entre los síntomas típicos o de origendigestivo se encuentran pirosis, regurgitación,disfagia, eructo fácil, sialorrea, hipo o singulto.La pirosis se manifiesta como sensación deardor que asciende desde el epigastrio hastael cuello, por detrás del esternón (pirosis retroesternal ascendente), de duración variable(desde minutos hasta horas), de diversa in-tensidad (desde sensación de ardor hastadolor intenso), pudiendo extenderse hasta lagarganta, en especial cuando se adoptan pos-turas que facilitan el reflujo (al agacharse, alacostarse en decúbito dorsal, cuando se pro-duce aumento de la presión intra gástrica, enel transcurso del embarazo, etc.). Histórica-mente, se ha asociado a la pirosis como unsíntoma patognomónico de ERGE y constitu-ye la traducción clínica del contacto del ma-terial refluido con la mucosa esofágica, seencuentre esta inflamada o no (Manterola etal., 1998).

Por su parte, la regurgitación correspon-de a la percepción de la llegada de un líquidoácido o amargo a la boca y es la traducciónclínica de la presencia del líquido refluido enla faringe e incluso en la cavidad oral sin quehaya sido mediado por vómitos; de hecho,en ciertas ocasiones, se refiere como la sen-sación de recibir en la hipofárinx materialalimentario recién ingerido. La cuantía delmaterial refluido puede ser variable, desde laimpresión de acidez en la boca, hastaregurgitaciones de gran cantidad que puedenhacer necesaria su expulsión al exterior, o delo contrario pueden pasar a las vías respira-torias causando tos, disnea e inclusoneumonitis por aspiración cuando esto se pro-duce en condiciones de decúbito supino(ACG).

La disfagia es la sensación de dificultadal paso de los alimentos por el esófago, laque puede ser incluso dolorosa. Este síntomapuede traducir la existencia de complicacio-nes como esofagitis, estenosis del lumen


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esofágico y aparición de un trastorno motordel cuerpo esofágico secundario a la ERGE.Suele aparecer después de una larga historiade ERGE, se caracteriza por ser de carácterintermitente y a alimentos sólidos (AEG).

El eructo fácil y la flatulencia correspon-den a la expulsión de gas proveniente del estó-mago por la boca; este fenómeno, se debe a unexceso de aire deglutido, con motivo del incre-mento de la salivación que intenta neutralizar elácido refluido. Suele ser más frecuente en perío-dos postprandiales y de forma ocasional, estoseructos pueden ser dolorosos. Aunque el eructoes un mecanismo fisiológico que representa larelajación del EEI para permitir la eliminación degas desde el fondo gástrico, en pacientes conERGE puede ser la manifestación de de un EEIhipotónico, de RET frecuentes del EEI, o de unaalteración del vaciamiento gástrico (AEG).

La sialorrea se define como salivación per-manente. Esta manifestación es frecuente enpacientes con ERGE en relación con los perío-dos prandial y postprandial, y corresponde a unmecanismo defensivo para optimizar el aclara-miento esofágico en períodos de mayor exposi-ción de la mucosa esofágica al ácido (Armstronget al.).

El hipo o singulto corresponde a contrac-ción diafragmática espontánea y a veces dolo-rosa. En pacientes con ERGE, se presenta enrelación con los períodos prandial y postprandial;sin embargo, en ocasiones se puede presentarsin relación con la ingesta de alimentos y puedeser de larga duración hasta ceder de forma es-pontánea (ACG).

Entre los síntomas atípicos o de origenextra digestivo se encuentran los síntomas res-piratorios, los síntomas otorrinolaringológicos,el dolor torácico, la anemia, caries dentales, etc.Dentro de los síntomas respiratorios atribuidosa la ERGE se encuentran tos nocturna de carác-ter crónico, cuadros asmatiformes, neumonitisrecurrente y espasmos glóticos. Estos ocurrenpor el daño a las vías respiratorias causado porel material refluido fundamentalmente duranteel sueño, período en el cual el paciente no tieneconciencia ni percibe manifestaciones clínicas,hecho que lo hace atribuir sus síntomas a cua-dros respiratorios altos o fenómenos alérgicos.

Ocurren debido al contacto de las mucosas ex-puestas con el material refluido, o por un refle-jo de broncoconstricción. En ocasiones, la gra-vedad de los cuadros respiratorios puede de-terminar el desarrollo de daño pulmonar irre-versible (Fass et al., 2004; Harding, 2005).

Entre los síntomas otorrinolaringológicosse describen la ronquera matinal, laringitis a re-petición, fenómenos de faringitis y otitis mediareiterativa. Su génesis está asociada también ala irritación crónica que causa a estos niveles elmaterial refluido desde el estómago (Gatta etal., 2007).

Se he reportado que cerca de un 20 % delos pacientes con ERGE, la enfermedad se mani-fiesta como un cuadro de dolor precordial de tipoanginoso, con una duración superior a 20 min ysin irradiación. El dolor suele tener una relacióntemporal con los síntomas habituales de ERGE ocon la deglución; aparece por lo general en de-cúbito y mejora al ponerse de pie, con la inges-tión de antiácidos o al eructar. Es habitual quese presente en reposo, pero que el esfuerzo tam-bién puede desencadenar reflujo y causar undolor idéntico al ángor. Cuando existe una evi-dente relación con síntomas típicos de la ERGE,el dolor torácico puede ser fácilmente reconoci-do como de origen esofágico. Sin embargo, existeun grupo de pacientes en los que se presentacomo enfermedad cardiaca, y en quienes solo sellega al diagnóstico de ERGE después de habersido descartado el origen cardiaco del dolor. Elhecho de que el dolor calme con la administra-ción de nitritos, no ayuda a distinguir entre dolorcardíaco y esofágico, ya que estos fármacos soncapaces de relajar tanto la musculatura lisa delesófago como la de las arterias coronarias. Poresta razón, se hace necesario recurrir ademásdel estudio cardiológico, a diversos estudiosesofágicos para lograr así una mayor precisióndiagnóstica. Una complicación adicional de estesíntoma, es que siendo originado en el esófago,puede estar en relación con alteraciones moto-ras secundarias a la ERGE, o a trastornos moto-res esofágicos primarios, como peristalsisesofágica sintomática, espasmo difuso del esó-fago, EEI hipertensivo y trastornos motoresinespecíficos (Manterola et al., 2004).

En pacientes con ERGE se generar ane-mia hipocroma y normocrómica, por pérdidas


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constantes pero microscópicas de sangre secun-darias a erosiones o úlceras de la mucosaesofágica. Esta anemia suele pasar desaperci-bida en la mayor parte de los pacientes conesofagitis, pero en ocasiones se puede mani-festar en forma clínica y evidente a través deuna hemorragia digestiva alta, especialmentecuando existen úlceras esofágicas o erosionesextensas (AEG). Diagnóstico

No obstante la variada gama de manifes-taciones clínicas, cuando se plantea la hipótesisdiagnóstica de ERGE con o sin desarrollo decomplicaciones evolutivas, es necesario reali-zar algunas pruebas diagnósticas orientadas aconfirmar la hipótesis diagnóstica, evaluar lamagnitud y gravedad del fenómeno y la even-tual existencia de complicaciones; de forma talde adoptar una decisión terapéutica basada enevidencias objetivas.

Existe una serie de alternativas de estu-dio para estos pacientes: escalas de valoraciónclínica, radiología contrastada, usoradioisótopos, endoscopía, biopsias, manometríaesofágica, registro ambulatorio de pH intraesofágico de 24 h, determinación óptica de re-flujo biliar (AEG).

Existen varias escalas de valoración clíni-ca para diagnóstico de ERGE; sin embargo, lamayor parte de ellas carece de estudios de va-lidez y confiabilidad. Nosotros desarrollamos unaescala que fue sometida a estudios de validez yconfiabilidad que tiene una capacidaddiscriminatoria superior al 93 %; está compues-ta por 7 ítems que corresponden a síntomas dereflujo a los que se mide su existencia y fre-cuencia de aparición, generándose finalmenteuna sumatoria que puede variar entre 0 y 13puntos, considerándose como punto de cortepara diagnóstico de ERGE, los 3 puntos(Manterola et al., 2002).

La radiología contrastada esófago,gastroduodenal permite por una parte obtenerinformación adicional sobre el tubo digestivoalto, poner de manifiesto la existencia de reflu-jo espontáneo (para lo cual tiene una baja sen-sibilidad); detectar complicaciones como este-nosis, pesquisar anomalías motoras o sospechar

su existencia; pero sin lugar a dudas, es la mejorprueba para determinar la existencia de unahernia de hiato (ACG) (Fig. 2).

La endoscopía es un excelente métododiagnóstico para valorar el estado de la mucosaesofágica y la eventual inflamación secundariaa la ERGE, contando además con la ventaja quenos permite obtener información del resto deltubo digestivo alto y de acceder a muestras dela mucosa esofágica. La sensibilidad de laendoscopía para el diagnóstico de ERGE es baja;sin embargo, cuando nos permite detectar le-siones inequívocas de esofagitis tales comofriabilidad espontánea con hemorragia, erosio-nes, ulceraciones lineales, úlceras profundas y

Fig. 3. Endoscopia digestiva alta que per-mite evidenciar el esófago distal friable ycon erosiones.

Fig. 2. Radio-logía contras-tada esófagogástrica en laque se verifi-ca una herniahiatal pordeslizamien-to.


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estenosis, la sensibilidad y especificidad de estaprueba diagnóstica es muy elevada. Por otraparte, este método permite la realización demaniobras terapéuticas como dilataciones parael tratamiento de la estenosis secundaria a re-flujo (AEG) (Fig. 3).

Por su parte, la toma de muestras demucosa esofágica para su ulterior examenhistológico es muy relevante en este tipo depacientes debido entre otras cosas a que alre-dedor de un 60 % de las endoscopías en pa-cientes sintomáticos de reflujo son normales,apareciendo en ellos esofagitis crónicainespecífica en el análisis histológico de lasmuestra de mucosa esofágica. Por otro lado,es la única forma de plantear el diagnósticode metaplasia de Barrett, displasia de diversagravedad y neoplasia. Desde un punto de vis-ta de eficiencia del método, se recomiendaobtener entre 2 y 6 biopsias, las que han deobtenerse aproximadamente entre 4 y 5 cmpor encima de la línea Z, ya que a veces en laporción más distal del esófago en sujetos nor-males también pueden aparecer cambioshistológicos mínimos de esofagitis seguramen-te secundarios a los episodios de reflujopostprandiales. La mayor utilidad de la biop-sia esofágica es en sujetos con síntomas deERGE sin esofagitis, con inflamación mínima,o cuando se sospecha una metaplasia deBarrett. Por ende, la mayor ventaja de laendoscopía es incrementar la sensibilidad yespecificidad de la endoscopía comoestudio

adicional (Fig. 4). Su desventaja radica en unamenor especificidad que la endoscopia, dadapor el hecho que en el lugar de donde se ob-tienen las muestras puede no existir inflama-ción, debido a la orientación espacial y el án-gulo en el que se toman las muestras(Armstrong et al.).

La manometría esofágica no es un méto-do diagnóstico de ERGE. Esta, aporta datos másbien indirectos, como el estudio del EEI (pre-sión de reposo, longitud, morfología y respues-ta deglutoria), del cuerpo esofágico (presión dereposos, amplitud y duración de las ondasperistálticas y presencia de ondas secundariasy terciarias) y del EES (presión de reposo, lon-gitud, respuesta deglutoria y sinergiafaringoesofágica). En relación al EEI, como yase mencionó, la verificación de una hipotoníaesfinteriana marcada y un EEI corto, son he-chos relevantes pues en conjunto con la detec-ción de hipoperistalsis o trastorno motor delcuerpo esofágico, y alteraciones presivas rele-vantes del EES, son orientadores de la magni-

Fig. 4. Imagen histológica de una muestra de un su-jeto con esofagitis. Se aprecia la mucosa, constitui-da por epitelio pavimentoso estratificado que des-cansa sobre una membrana basal con hiperplasiacelular (pleomorfismo nuclear e hipercromatismo) ylámina propia rica en células linfoides.

Fig. 5. Registro manométrico de un EEI hipotónico,de 6 mmHg de tono basal y 2,8 cm de longitud.

tud del problema y por ende nos orientan acer-ca del pronóstico de la enfermedad y de suspotenciales alternativas terapéuticas. Por últi-mo, la manometría es importante para deter-minar la localización del EEI y de esta formainstalar el electrodo de registro de la pHmetríaesofágica de 24 h (Manterola et al., 1998, 2000,2001a, 2001b) (Fig. 5).

El registro ambulatorio del pH intraesofágico consiste en la medición durante 24 hdel pH del tercio distal del esófago, de forma tal


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que cada vez que se produzca paso de conteni-do gástrico al esófago, variará el pH, y, estecambio será susceptible de ser registrado. Estaexploración cuantifica de forma fisiológica lapresencia de reflujo, permite correlacionar lasintomatología con los cambios del pH y ade-más es un reflejo de la capacidad de aclara-miento esofágico. Los electrodos, unidos a unaparato con memoria electrónica portátil per-miten el registro de los cambios del pH, los queposteriormente son analizados en un computa-dor mediante programas informáticos, desde loscuales se emite un informe final. La pHmetríaambulatoria de 24 h, se considera en la actuali-dad la prueba de mayor eficiencia diagnósticapara ERGE, por su elevada sensibilidad y espe-cificidad. Durante el desarrollo de la prueba, sepretende reproducir al máximo las condicionesnormales de vida de los pacientes, por lo queno se restringe ningún tipo de comida, bebida ohábito de vida, aún cuando no se administramedicación alguna que pueda modificar o alte-rar el resultado del registro (antiácidos,inhibidores H2 o de la bomba de protones). Lamayor utilidad de la pHmetría ambulatoria enpoblación adulta, se obtiene en aquellos pacien-tes con síntomas atípicos de ERGE (dolortorácico, síntomas respiratorios, etc.); con sín-tomas de ERGE sin respuesta al tratamientomédico o en los que no se ha podido objetivarla existencia de reflujo mediante otros medios;pacientes con ERGE e indicación quirúrgica; conrecidiva de los síntomas de ERGE tras cirugíaantirreflujo; con síntomas crónicos de ERGE,asociado o no a síntomas respiratorios. Por otrolado, se ha de considerar la utilidad de lapHmetría en el control y evaluación de la tera-

péutica empleada, especialmente en aquellospacientes que son sometidos a cirugíaantirreflujo, en los que esta prueba constituyeel “control de calidad” del procedimiento efec-tuado (Fig. 6) (Manterola et al., 2001a, 2001b).

El monitoreo óptico de reflujo biliar con-siste en un sistema de registro ambulatorio paradetectar la presencia de bilirrubina en el inte-rior del esófago, como marcador de reflujoduodenal. Esto, se realiza mediante un métodoespectrofotométrico. La bilirrubina tiene unaabsorbancia específica, que es captada a travésde electrodo especial, almacenada en una uni-dad de registro similar a un pHmetro y poste-riormente elaborada la información en un orde-nador, mediante programas informáticos. Es unmétodo que aún cuando está en evaluación, hapermitido conocer algo más acerca de lafisiopatología de la ERGE y la asociación de estacon el desarrollo de metaplasia de Barrett. Tan-to es así, que en análisis de amplios grupos depacientes con ERGE se ha podido establecer queen cerca del 60 % de los individuos con ERGE lapresencia de bilirrubina sobrepasa el dintel es-tablecido como normal, hecho que sugiere quela presencia de bilirrubina en el esófago parecetener relación directa con el daño mucoso y éstapresencia se hace especialmente relevante enlos pacientes con esófago de Barrett. Las des-ventajas de este método son que bilirrubina essólo un componente del líquido refluido y comotal se utiliza como marcador, pero no presuponesu efecto nocivo, el que queda patente en sus-tancias como ácidos biliares, enzimas pancreáticosy la lisolecitina que este instrumento no mide,pero además: Existe una gran variabilidad de laconcentración de bilirrubina en la bilis; la varia-bilidad también es evidente para la concentra-ción de bilis en el líquido refluido (ACG).

Fig. 6. Registro ambulatorio de pH intra esofágico de24 horas, en el que se verifican múltiples episodiosde reflujo ácido (bajo la línea de pH 4). La mayorparte de ellos en períodos post prandiales, y asocia-dos con el registro de los síntomas pirosis (P) yregurgitación (R). No se constató asociación entreepisodios de reflujo y los síntomas disfagia (D) yahogo (A).

Fig. 7. Registro ambulatorio de monitoreo óptico dereflujo biliar de 24 horas, en el que se detecta lapresencia de bilirrubina en dos episodios postprandiales claramente visibles (entre las 16:00 h y18:00 h; y entre las 09:00 h y 11:00 h).


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La falta de homogeneidad del contenidogástrico, que incluye moco y partículas sólidaspuede interferir la lectura. Por último, elequipamiento utilizado, confeccionado con fibraóptica posee indiscutibles limitaciones y dura-ción (Fig. 7).

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Plantear estrategias de tratamiento parapacientes con ERGE es un desafío, pues a pesarde que los distintos grupos de trabajo han de-sarrollado algoritmos y consensos respecto deeste controversial punto, sabemos que en estamateria no se puede generalizar, debido a quecada paciente responde de forma diferente, ra-zón por la que se estima que se ha de aplicarestrategias diferentes para cada paciente; de-bido a la multiplicidad de variables anatómicas,fisiológicas y fisiopatológicas, particulares decada individuo que lo hacen diferente de otro(ACG; AEG).

No obstante ello, en términos generales,se puede decir que el tratamiento persigue esen-cialmente proporcionar alivio sintomático y cu-ración de eventuales lesiones endoscópicas e

histológicas; por lo que de forma esquemáticase puede resumir en medidas generales y die-téticas, tratamiento médico o farmacológico ytratamiento quirúrgico (Figs. 8, 9 y 10).

Las medidas higiénicas, posturales y die-téticas componen el pilar fundamental del tra-tamiento de la ERGE, en términos de un cambioen el estilo de vida del paciente, el que debecomprender el carácter crónico y recurrente delos síntomas, los que pueden reaparecer en re-lación con excesos alimenticios y esfuerzos físi-cos. Las medidas higiénicas y posturales inclu-yen disuadir a los pacientes de subir de peso,de dormir recién comido, de hacer ejerciciosbruscos o deportes recién comido y de utilizarropas apretadas; comer cantidades reducidasde alimento y de forma frecuente, de tal formade dividir la ración diaria en 6 o 7 comidas envez de 2 o 3; hacer la última comida de la no-che como mínimo 2 a 3 h antes de acostarse adormir y dormir con la cabecera de la cama ele-vada respecto al resto de la cama. Las medidasdietéticas incluyen la restricción en el consumode bebidas alcohólicas (incluyendo la cerveza),bebidas gaseosas (especialmente las del tipocola), chocolate y sus derivados, café, tabaco,

Fig. 8. Algoritmos diagnóstico terapéuticos. Qué hacer en presencia de síntomas deERGE.


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Fig. 9. Algoritmos diagnóstico terapéuticos. Cómo continuar una vez instauradoel tratamiento con IBPs.

Fig. 10. Algoritmos diagnóstico terapéuticos. Tratamiento de la esofagitis grave.


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carminativos como la menta, frituras y alimen-tos ricos en grasas (algunas de estas sustan-cias generarían un incremento de la secreciónácido-péptica del estómago; otras, una acciónirritante sobre la mucosa esofágica, secundariaa hiperosmolaridad; y otras, un efectohipotensor sobre el EEI (AEG).

Además, se ha de mencionar el efecto dealgunos fármacos con efecto irritante directosobre la mucosa esofágica y gástrica; y otrascon efecto hipotensor sobre el EEI como anti-inflamatorios no esteroidales, cortico esteroides,productos hormonales femeninos, bloqueadoresde los canales de calcio, agonistas ß-adrenérgicos, sedantes e hipnóticos, teofilinas,etc., razón por la que están contraindicados enpacientes con ERGE.

El tratamiento médico o farmacológico in-cluye antiácidos, alginatos, procinéticos(domperidona y metoclopramida), bloqueadoresde los receptores H2 de histamina (famotidina),e inhibidores de la bomba de protones o IBPs(omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol yesomeprazol). Los antiácidos han sido desdesiempre los fármacos más utilizados para elcontrol de los síntomas de la ERGE, debido alrápido alivio de síntomas que producen; el quese asocia a la neutralización del componenteácido del jugo gástrico y eventualmente a unefecto de absorción de ácidos biliares. Una va-riedad de estos es la asociación de antiácidoscon alginatos, que actuarían generando una capaflotante de espuma viscosa que impediría elreflujo. Los procinéticos son un grupo defármacos cuya eficiencia está muy cuestiona-da, pues aunque la mayor parte de estos acele-ran el vaciamiento gástrico, no hay evidenciaacerca de su efecto sobre la peristalsis esofágica,menos aún sobre el tono del EEI. Losbloqueadores de los receptores H2 de histamina,son capaces de reducir entre un 60 % y un 70% la secreción ácida basal en dosis habituales;por ende permiten un apropiado control de lossíntomas, sin embargo esto no suele asociarsea una mejoría endoscópica de las lesiones; sonefectivos como tratamiento de esofagitis perorequiere de mayor tiempo y la tasa de recidivaes mayor. Por su parte, los IBPs en dosis con-vencionales, son capaces de reducir en más deun 90 % de la secreción ácido-péptica del estó-mago por lo que son obviamente más eficien-

tes que los bloqueadores de los receptores H2en el control de síntomas de la ERGE; a pesarde ello, las tasa de recidiva sintomática y deesofagitis endoscópica son significativas una vezsuspendido su uso; hecho que, asociado al ele-vado coste de éstos (especialmente en sujetosque requieren de uso en forma crónica), hacenplantear la necesidad de una intervención qui-rúrgica como solución definitiva para la ERGE,a menos que exista una contraindicación for-mal (Dore et al., 2007; Galindo et al., 2013;Glatzel et al., 2007; Hawkey et al., 2007;Kahrilas et al., 2005; Kim et al., 2006; Miner etal., 2003; Scholten et al., 2007; Sigterman etal., 2013; Vcev et al., 2006).

Finalmente, la cirugía juega un rol rele-vante en cualquier algoritmo terapéutico deERGE. Las técnicas quirúrgicas que se han utili-zado a lo largo de la historia para el tratamien-to de la ERGE y como de sus complicacionesson diversas; sin embargo, actualmente la másutilizada es la fundoplicatura descrita porNissen, la que a su vez se puede realizar porvía abierta y laparoscópica en sus distintasvariantes, las que pretenden reestablecer unsegmento de alta presión en la unión esófago-gástrica para reforzar la acción del EEI y res-tablecer el segmento intra abdominal del esó-fago; existiendo reportes de efectividad dehasta un 92 % en términos de desaparición desíntomas de reflujo a 20 años de seguimiento.Las indicaciones quirúrgicas actuales en ERGEbasadas en una extensa revisión de la eviden-cia disponible; y, una vez descartadas las con-traindicaciones formales de cirugía; se podríanresumir en cuatro situaciones: en Fallo de tra-tamiento médico, entendido como recurrenciasintomática frecuente, persistencia de sínto-mas durante un tratamiento controlado o into-lerancia a la terapia, y la persistencia deregurgitación de alto volumen a pesar del tra-tamiento con farmacológico; pacientes conesofagitis erosiva a repetición, o que se man-tiene a pesar del tratamiento conservador, si-tuación para la que existe evidencia suficienteque permite avalar de forma objetiva que larecidiva de una esofagitis tras un tratamientofarmacológico de varias semanas (incluso conIBPs), es del 50 % al 80 % a 1 año, razón porla cual se precisa mantener el tratamiento paraprevenir su reaparición; pacientes con sínto-mas atípicos de ERGE que remiten con trata-


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miento antisecretor, pues existe evidencia su-ficiente acerca de la asociación de la ERGE yalgunos problemas respiratorios (asma, neu-monías por aspiración y tos crónica),otorrinolaringológicos (laringitis crónica) y do-lor torácico recurrente; existencia de compli-caciones (úlcera esofágica, estenosis y esófa-go de Barrett); y cuando existe un deseo ex-preso del paciente, situación que se sustentaen que el coste del tratamiento anti secretor alargo plazo, el temor a desarrollar potencialesefectos colaterales secundarios al consumo cró-nico de medicamentos anti secretores como losIBPs y el escaso nivel de adherencia a trata-mientos prolongados, tesitura, en la que debetenerse en cuenta el estado psicológico delpaciente, pues existen evidencias que orien-tan a que un porcentaje significativo de suje-tos con ERGE presentan trastornos psiquiátri-cos que afectan en forma notable el resultadode la cirugía antirreflujo (Chrysos et al., 2004;Pessaux et al., 2005; Draaisma et al., 2006;Håkanson et al., 2007; Lundell et al.; Garg &Gurusamy, 2015). Dentro de las opciones quirúrgicas, exis-ten ensayos clínicos aleatorios y estudios decohortes (evidencia 1b y 2b), que permiten sos-tener que la fundoplicatura, sea total o parcial,

se realice por vía abierta o laparoscópica, ofre-ce un apropiado control de síntomas y la pre-vención de esofagitis a mediano y largo plazo,con una baja tasa de morbilidad y mortalidadque en equipos con experiencia no superan el 5% y 0,5 % respectivamente. Además, ha de-mostrado su mayor coste-beneficio y coste-uti-lidad. Sin embargo debe ponerse especial énfa-sis a que los buenos resultados sólo se logran sise definen con claridad las indicaciones y se in-forma a los pacientes de forma detallada de losresultados previsibles, que incluye de formanecesaria los posibles efectos secundarios de laintervención (Salminen et al., 2007; Lundell etal.; Håkanson et al.).

Por lo antes expuesto, una propuesta dealgoritmo de tratamiento es que en una prime-ra etapa, indicar la modificación de los hábitosde vida del paciente, asociando la administra-ción de antiácidos y/o procinéticos; en una se-gunda etapa, introducir inhibidores de la secre-ción gástrica (bloqueadores de los receptoresH2 de histamina e IBPs); y en una tercera eta-pa, si las medidas anteriores han demostradoser ineficientes en el control de los síntomas, oes necesario mantener dosis elevadas de IBPsdurante lapsos de tiempos prolongados, indicarcirugía antireflujo.

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SUMMARY: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most frequent causes of consultationin primary care and gastroenterology. Over 40 % of the general population experiences occasional heartburnand regurgitation due to GERD. It is a complex disease and physiology and pathogenesis are not yet completelydefined. However, abnormalities in the lower esophageal sphincter, esophageal motility or gastric emptyingcan cause or worsen GERD. There are various diagnostic and therapeutic approaches; however, the use ofproton-pump inhibitor fundoplication permanence and (antireflux surgery), are the most effective options.

KEY WORDS: Gastroesophageal reflux disease; Gastroenterology; Esophageal complications;Endoscopically.

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Dirección para Correspondencia:Prof. Dr. Carlos ManterolaDepartamento de CirugíaUniversidad de La Frontera.Casilla 54-DTemucoCHILE

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Recibido : 06-11-2015Aceptado: 14-01-2016


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