Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

Panorama actualPanorama actual

Dra. Nayeli Jiménez SaabDra. Nayeli Jiménez Saab

Médico InternistaMédico Internista

Alergia e Inmunología ClínicaAlergia e Inmunología Clínica

EPOC EPOC

ENFISEMA

Bronquitis Crónica

Asma

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical

epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.

EPOC EPOC

Destrucción del parenquima pulmonar con datos de atrapamiento áereo

tres meses de tos por mas de 2 años

Trastorno inflamatorio de las vías respiratorias que condiciona obstrucción reversible del flujo aéreo

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical

epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.

EPOC EPOC

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonare disease.Am J Critical Care Medicine l995,152-78-121

National Heart, Lung, and Blood Institute. Data Fact Sheet: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2003.Accessed at www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/other/copd_fact.pdf on 15. Management of stable March 2007. NIH publication no. 03-5229.

EPOC (Definición actual)EPOC (Definición actual)

““Enfermedad caracterizada por la Enfermedad caracterizada por la limitación al flujo aéreo, la cual no es limitación al flujo aéreo, la cual no es completamente reversible. La completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es limitación al flujo aéreo es comúnmente progresiva y se asocia comúnmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones por la exposición a de los pulmones por la exposición a particulas nocivas o gases”particulas nocivas o gases”

Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276

Asma (Definición actual)Asma (Definición actual)

““Es una enfermedad inflamatoria Es una enfermedad inflamatoria crónica, caracterizada por episodios crónica, caracterizada por episodios recurrentes de disnea, sibiliancias, recurrentes de disnea, sibiliancias, opresión torácica y tos. Que traduce opresión torácica y tos. Que traduce una hiperrespuesta bronquial, dada una hiperrespuesta bronquial, dada por eosinófilos, mastocitos y otras por eosinófilos, mastocitos y otras células inflamatorias. Siendo esta células inflamatorias. Siendo esta reversible, con o sin tratamiento”.reversible, con o sin tratamiento”.

Global Initiative for Asthma. GINA report: global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp Accessed September 26, 2006.

Epidemiología EPOCEpidemiología EPOC

En los Estados Unidos el EPOC afecta mas del 5% de los adultos, y se encuentra en la cuarta causa de muerte, la 12 en morbilidad.

En México se En México se calcula que existe calcula que existe un 3 – 6 % de un 3 – 6 % de adultos afectados y adultos afectados y el 50% esta el 50% esta relacionado al relacionado al tabaquismo y el tabaquismo y el resto a exposición resto a exposición a humo.a humo.

Sexta causa de Sexta causa de mortalidad.mortalidad.

Amir Q, Vincenza S, et Al. Diagnosis and management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-638

Sansores MR, Ramírez-Venegas A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la celebración de su primer Día Mundial (editorial). Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002;15:199-200

Epidemiología (ASMA)Epidemiología (ASMA) En E. U. afecta a 22 En E. U. afecta a 22

millones de personasmillones de personas Se registran cerca de Se registran cerca de

480,000 hospitalizaciones 480,000 hospitalizaciones 1.8 millones de visitas a 1.8 millones de visitas a

los departamentos de los departamentos de urgencias, habiendo un urgencias, habiendo un incremento anual de incremento anual de 2.3% de 1992 – 2006.2.3% de 1992 – 2006.

En México tiene una En México tiene una prevalencia de 9.5%, prevalencia de 9.5%, en el año 2000 ocupo en el año 2000 ocupo un 10 lugar en un 10 lugar en morbilidad según morbilidad según IMSS. IMSS.

La tasa de mortalidad La tasa de mortalidad 5.63 por 100 000 hab.5.63 por 100 000 hab.

El estado con mayor El estado con mayor tasa de mortalidad es tasa de mortalidad es Tlaxcala.Tlaxcala.

Se registran más Se registran más casos en menores de casos en menores de 4 años y adultos 4 años y adultos mayores de 60 años mayores de 60 años

Sullivan A, Schatz M, et Al. A profile of US asthma centers, 2006. Annals of allergy asthma and immunology 2007;99(5):419-423

Segura N, Hernández L et Al. Asma y Obesidad enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia México 2007;54(1):24-28

Factores de RiesgoFactores de RiesgoFACTORES DEL HUESPED:FACTORES DEL HUESPED: GéneroGénero AtopiaAtopia Deficiencia de alfa l Deficiencia de alfa l

antitripsinaantitripsina Asma moderada Asma moderada

persistente a severapersistente a severa InfeccionesInfecciones

FACTORES AMBIENTALES:

Tabaquismo

Humo de leña

Polvos y químicos

Contaminación ambiental

Factores de riesgo del huéspedFactores de riesgo del huésped

Género Género ♂1.9-4.7: ♀4.8-8.3♂1.9-4.7: ♀4.8-8.3 Atopia

Alfa 1 antitripsina Asma (Lung Health Study of COPD)

Koichi T, Masanori Y et al. Elevated Circulating Plasma Adiponectin in Underweight Patients With COPD. CHEST 2007; 132:135–140

Segura N, Hernández L et Al. Asma y Obesidad enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia México 2007;54(1):24-28

Factores de riesgoFactores de riesgo

Tabaquismo Humo de leña

Contaminación ambiental Polvos industriales

No.cigarros X tiempo (años)/20 FR>20 Hrs exposición (día) X años de exposición >100 hrs año

Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study Epidemiology 2007, 18;(5):155

Etiología del Asma.Etiología del Asma.

PREDISPOSICION PREDISPOSICION GENÉTICAGENÉTICA

FACTORES FACTORES AMBIENTALESAMBIENTALES

PATRON TH2PATRON TH2

CC

IgE

CCCC

ALERGENO Ep

Ep Ep

ML

ML ML

ML

N

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA ASMAASMA

HISTAMINA

LEUCOTRIENOS

PROTEASAS

PROSTAGLANDINA D2

CITOCINAS

QUIMIOCINAS

En

En

Eo

Eo

fisiopatologíafisiopatología

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

CCR3

CCR3

CCR3

IL-5

IL-4 IL-

13

MCP-3(CCL7)

EOTAXINA(CCL11)

RANTES(CCL5)

EOTAXINA-2(CCL24)

EOTAXINA-3(CCL26)IL-5

IL-13

IL-4

Th2CD4+

CC

INFLAMACIÓN

LTC4

PAF

FIBROSIS

TGF-

EOSINOFILIA

LESIÓN TISULAR

PBP

PCE

POE

NDE

Metaloproteinasas

EPITELIOS

ENDOTELIOS

VCAM-1

VLA-4

CCR3

fisiopatologíafisiopatología

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

EPOC FISIOPATOLOGIA

TABAQUISMO

Epoxido hidrolasa Microsomal

Hiperexpresión de CD11b

Activación de Neutrófilos

Aumento de Radicales libres

Neutrófilo

FNTα

Linfocito T CD8

GRANZIMAS

PERFORINAS

Las granzimas

activan la vía de las

caspasas

Apoptosis

Células alveolares

FAS

FAS L

LB4

IL 8

Proteasas

Serinas

Diferencias y Semejanzas entre Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOCASMA y EPOC

EPOC

Neutrófilos No hiperreactividad bronquialSin respuesta a broncodilatadores No respuesta a esteroides

Asma

Eosinófilos

Hiperreactividad bronquial

Respuesta a broncodilatadores

Respuesta a esteroides

10%

NeutrófilosNeutrófilos EosinófilosEosinófilos

Corhay J et al. Granulocyte Chemotactic Activity in Exhaled Breath Condensate of Healthy Subjects and Patients With COPD. CHEST 2007; 131:1672–1677

Clausen J, The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis and asthma. Clin Chest Med 2000;11:405-416

Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquial hiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonary desease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S

No Hiperreactividad No Hiperreactividad bronquialbronquial

Hiperreactividad Hiperreactividad bronquialbronquial

Sin respuesta a Sin respuesta a broncodilatadoresbroncodilatadores

Sin buena Sin buena respuesta a respuesta a esteroides esteroides

PC negativasPC negativas

Respuesta a Respuesta a broncodilatadores broncodilatadores

Respuesta a Respuesta a esteroidesesteroides

PC positivasPC positivas

Dosman J et al. Relationship between airway responsivenes and the development of chronic obstructive pulmonary disease. Med clin North Am 74:561-569

Jeffrey P. Pathology of asthma and COPD:a synopsis. Chest 2007;127:251S-260S

Oppenheimer J, Harold S, Nelson.et al. Skin testing: a survey of allergists. Ann. Allergy Asthma Immunol 2006; 96:19 – 23.

ACTUALIZACION EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA Y EPOC

SEGÚN GINA Y GOLD

Clasificación GINAClasificación GINA LEVE LEVE

INTERMITENTEINTERMITENTESINTOMAS SINTOMAS

DIURNOSDIURNOSSINTOMAS SINTOMAS

NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1

VARIABILIDADVARIABILIDAD

< 1 VEZ POR< 1 VEZ POR

SEMANASEMANA< 2 VECES al< 2 VECES al

MESMES

80%80%

PERSISTENTEPERSISTENTESINTOMASSINTOMAS

DIURNOSDIURNOSSINTOMASSINTOMAS

NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1

VARIABILIDADVARIABILIDAD

> 1VEZ POR SEMANA > 1VEZ POR SEMANA PERO MENOS DE 1 VEZ PERO MENOS DE 1 VEZ

AL DÍA.AL DÍA.

< 2 VECES AL MES< 2 VECES AL MES <80%<80%

20-30%20-30%

MODERADAMODERADA SINTOMAS SINTOMAS

DIURNOSDIURNOSSÍNTOMASSÍNTOMAS

NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1

VARIABILIDADVARIABILIDAD

DIARIOSDIARIOS

AFECTANAFECTAN

ACTIVIDADACTIVIDAD

FISICAFISICA

<1 VEZ POR<1 VEZ POR

SEMANASEMANA60-80%60-80%

> 30%> 30%

SEVERASEVERA SINTOMASSINTOMAS

DIURNOSDIURNOSSINTOMASSINTOMAS

NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1

VARIABILIDADVARIABILIDAD

ACTIVIDADACTIVIDAD

FISICAFISICA

LIMITADALIMITADA

FRECUENTESFRECUENTES <60%<60%

>30%>30%

GINA 2006GINA 2006

Definición: variabilidad clínicaDefinición: variabilidad clínica Obstrucción y síntomas variables Obstrucción y síntomas variables

pero la inflamación SIEMPRE existepero la inflamación SIEMPRE existe Por primera vez se habla de “asma Por primera vez se habla de “asma

de dificil control”de dificil control” Clasificación nueva según el control Clasificación nueva según el control

de la enfermedadde la enfermedad

GINA 2006GINA 2006característicascaracterísticas Controlada Controlada Parcialmente Parcialmente

controladacontroladaNo controladaNo controlada

Síntomas Síntomas diurnosdiurnos

NoNo 2 veces por semana 2 veces por semana Mas de 2 veces Mas de 2 veces por semanapor semana

Limitación de Limitación de actividadesactividades

NoNo algunoalguno

Síntomas Síntomas nocturnosnocturnos

NoNo algunoalguno

Medicación de Medicación de rescaterescate

2 ó menos por 2 ó menos por semanasemana

Mas de 2 veces por Mas de 2 veces por semanasemana

Función Función PEF/FEV1PEF/FEV1

normalnormal Menos de 80% mas de Menos de 80% mas de 60%60%

Menos del 60%Menos del 60%

ExacerbacionesExacerbaciones nono Una o mas al añoUna o mas al año Una en cualquier Una en cualquier semanasemana

Mas de tres caracteristicas

del asma parcialmente controlada

En cualquier semana

GINA 2006GINA 2006 TratamientoTratamiento Se retiran las cromonas dentro del tratamiento de Se retiran las cromonas dentro del tratamiento de

segunda lineasegunda linea Los beta miméticos de vida media prolongada se Los beta miméticos de vida media prolongada se

prefieren en combinación con esteroideprefieren en combinación con esteroide Especial enfásis en el manejo de la Inflamación Especial enfásis en el manejo de la Inflamación

persistentes (esteroides inhalados, modificadores persistentes (esteroides inhalados, modificadores de leucotrienos, glucocorticoides sistémicos)de leucotrienos, glucocorticoides sistémicos)

Budesonida 400mcg diariosBudesonida 400mcg diarios Preferible incluir otro medicamento a aumentar la Preferible incluir otro medicamento a aumentar la

dosis de esteroide inhalado.dosis de esteroide inhalado.

leve

Moderado

Severo

Muy severo

Clasificación de GOLDClasificación de GOLD

En riesgo

leve

Moderado

severo

Muy severo

Clasificación Definición

Recomendaciones del GOLD 2007Recomendaciones del GOLD 2007Recomendación 1.- En pacientes con síntomas respiratorios particularmente disnea, la espirometría puede estar indicada

para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea.

La espirometría no debe ser usada como “screening” en personas asintomáticas para determinar la obstrucción de la

vía aérea.

Recomendación 2.- El tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe ser reservado para aquellos pacientes con síntomas que sea confirmada una FEV1 menor

del 60% de lo esperado.

Recomendación 3.-En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se debe iniciar tratamiento con uno de los siguientes fármacos, sin

haber mostrado mejoría significativa uno más que otro (beta agonista de vida media prolongada, anticolinérgicos inhalados,

corticoesteroides inhalados)

Recomendación 4.- Se puede considerar la combinación de terapias inhaladas para los pacientes sintomáticos con EPOC y FEV1 menor

del 60% (calidad de la evidencia moderada)

Recomendación 5.- Se debe prescribir oxigeno suplementario a todos aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de

55mmHg.

Recomendación 6.- Los clínicos deben considerar prescribir rehabilitación pulmonar a los pacientes sintomáticos con un FEV1

menor a 50% (calidad de la evidencia moderada)

OTROS TRATAMIENTOS PARA ASMA Y EPOC

OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS HELIOXHELIOX

OTROS TRATAMIENTOS OTROS TRATAMIENTOS Anticuerpos Anticuerpos monoclonales Vs IgE ó monoclonales Vs IgE ó FNT alfaFNT alfa

OTROS TRATAMIENTOS AsmaOTROS TRATAMIENTOS Asma Sulfato de magnesioSulfato de magnesio

Al-Fares, Abdulrahman A. MBChB; Abdulmalek, Kefaya A. MD, Al-Fares, Abdulrahman A. MBChB; Abdulmalek, Kefaya A. MD, FRCPC; Al-Herz, Waleed MD FRCPC; Al-Herz, Waleed MD MAGNESIUM SULFATE-MAGNESIUM SULFATE-INDUCED NONALLERGIC ANAPHYLAXIS.INDUCED NONALLERGIC ANAPHYLAXIS. Annals of Allergy, Annals of Allergy, AsthmaAsthma, & Immunology. 98(3):303, March 2007, & Immunology. 98(3):303, March 2007

Furosemide Furosemide

OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS

Estatinas en EPOC Esteroides inhalados en EPOC