ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible y generalmente progresiva, causada por una reacción inflamatoria anormal de los pulmones ante partículas nocivas y gases, fundamentalmente el humo del tabaco.

La limitación al flujo aéreo está producida por una mezcla de enfermedad de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva, puesta de manifiesto por una reducción del FEF25 75%) y destrucción parenquimatosa (enfisema), con una gran variabilidad en cuanto a la contribución relativa de cada una de ellas. La inflamación crónica produce cambios estructurales y estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. La destrucción del parénquima pulmonar, también de origen inflamatorio, conduce a la ruptura de las uniones entre los alveolos y las pequeñas vías aéreas, y a una disminución de la retracción elástica del pulmón. Estos cambios afectan a la capacidad de las vías aéreas para permanecer abiertas durante la espiración.

Durante mucho tiempo se ha hecho mención en la definición a los términos "bronquitis crónica" y "enfisema".

El enfisema consiste en la dilatación del acino (vía aérea distal a un bronquiolo terminal) y destrucción de la pared alveolar; es un concepto anatomopatológico que a menudo es usado incorrectamente de forma clínica, y describe tan sólo una de las varias alteraciones estructurales que se pueden encontrar en los pacientes con EPOC. La bronquitis crónica (definida por la existencia de tos y expectoración durante al menos tres meses al año, durante al menos dos años consecutivos) es un concepto clínico, útil desde el punto de vista epidemiológico, pero que no refleja la gran importancia de la limitación al flujo aéreo en la morbimortalidad de la EPOC; la tos y la expectoración crónicas pueden preceder al desarrollo de limitación al flujo aéreo pero, de igual forma, algunos pacientes desarrollan limitación significativa al flujo aéreo sin haber presentado previamente tos y expectoración crónicas.

EPIDEMIOLOGÍA Considerando todas las edades, un 14% de hombres adultos y un 8% de mujeres adultas tienen bronquitis crónica, EPOC o ambas. Esa diferencia de prevalencias puede estar relacionada con un mayor consumo de

cigarrillos en varones y una mayor exposición a agentes nocivos industriales. Actualmente existe un aumento de consumo de cigarrillos en las mujeres jóvenes, lo que puede influir en un futuro los datos de morbilidad de la EPOC. Esta enfermedad a menudo se diagnostica tarde, ya que los pacientes pueden no tener síntomas. Las espirometrías de rutina en poblaciones determinadas podrían contribuir a detectarla en fases más tempranas. La mortalidad varía ampliamente entre los distintos países, siendo una de las principales causas de muerte (es la cuarta causa de mortalidad en el mundo). Tanto la morbilidad como la mortalidad por esta enfermedad tienden a aumentar debido al consumo de cigarrillos y a la mayor expectativa de vida en la población.ETIOLOGÍA

Tabaco El consumo de cigarrillos es, sin ninguna duda, el principal factor de riesgo de EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminución anual del FEV, mayor y una prevalencia más alta de EPOC que la población general. Este efecto es algo menor en los fumadores depipa o cigarros. El riesgo de desarrollar EPOC es dosis-dependiente, aumenta a medida que aumentan los paquetes/año (n.° de paquetes al día x n.° años fumando). Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan EPOC, lo que sugiere la existencia de factores genéticos que puedan modificar el riesgo individual. Son factores predictivos de mortalidad por EPOC la edad de comienzo del hábito de fumar, el número de paquetes-año y la situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos. Los hijos de padres fumadores tienen una mayor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias, e incluso de ciertas deficiencias en los test funcionales, que puede presagiar una futura hiperreactividad bronquial, aunque no está clara su contribución al futuro desarrollo de EPOC. El abandono del tabaco no lleva consigo una recuperación de la función pulmonar perdida, pero se produce una lenificación de la caída anual del FEV,. El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y produce hiperplasia e hipertrofia glandular, así como un incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de origen vagal.

Contaminación ambiental Los contaminantes ambientales urbanos son perjudiciales para las personas con enfermedades cardiopulmonares, pero su papel en la etiología de la EPOC no está claro. La incidencia y mortalidad de la bronquitis crónica y del enfisema es mayor en las áreas industrializadas. Las exacerbaciones de la bronquitis crónica sí que están en clara relación con la excesiva contaminación por dióxido de azufre.

Profesión Se ha demostrado una interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones laborales (trabajadores de plásticos expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano).

Alcohol Aunque son conocidos los efectos del alcohol sobre la función de los macrófagos y las células ciliadas, no hay evidencias que demuestren que altere la función pulmonar de modo independiente al tabaco. Hiperreactividad bronquial inespecífica No está claro su papel en el desarrollo de EPOC, pero hay datos que la relacionan con una caída acelerada de la función pulmonar en fumadores.

Sexo, raza y nivel socioeconómico Incluso considerando el tabaco, hay una mayor prevalencia en hombres. La tasa de mortalidad en EPOC es más alta en caucásicos. La morbimortalidad se relaciona de modo inverso con el estatus socioeconómico.

Infecciones Varios estudios han documentado la asociación entre una historia de enfermedad de vías respiratorias bajas (infecciones recurrentes, tos crónica y sibilancias) y una disminución de la función pulmonar. A pesar de las dificultades, dada la complejidad de la verificación de las infecciones, parece que hay relación entre infecciones infantiles, especialmente por el virus respiratorio sincitial y los síntomas respiratorios y la alteración funcional pulmonar en la edad adulta.Los rinovirus han sido los gérmenes más frecuentemente implicados en las exacerbaciones de la EPOC, aunque en los últimos estudios, las bacterias los superan en las agudizaciones graves como causa de reagudización.

Factores genéticos El déficit de a,-antitripsina (AAT) o c^-proteasa inhibidor es la única anomalía genética conocida que conduce a EPOC y justifica, al menos, el 1% de los casos. Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se encuentra normalmente en los pulmones, cuyo papel principal es la inhibición de la elastasa de los neutrófilos. Es codificada por un único gen en el cromosoma 14. El fenotipo de la AAT se determina genéticamente por la expresión independiente de los dos alelos paternos. Es un gen pleomórfico con más de 70 alelos conocidos (M, S, Z, etc.), 20 de los cuales son capaces de producir enfermedad de distinto grado de gravedad. La mayoría de la población normal tiene dos genes M, y su fenotipo se designa como PiMM. Los valores normales de AAT sérica son 150350 mg/dl.

El nivel protector de la enzima es 80 mg/dl (35% de lo normal).

Más del 95% de las personas con deficiencia grave son PiZZ, la mayoría caucásicos, cuyos niveles séricos son del 16% de lo normal. Los homocigotos PiSS tienen valores del 52%, por lo que no padecen enfisema. Existe controversia sobre si el estado de heterocigoto se asocia con alteración de la función pulmonar. Este estado tiene una incidencia del 5-14%. Los heterocigotos PiMZ y PiSZ tienen niveles entre 50 y 250 mg/dl.

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA El proceso inflamatorio que ocurre en la EPOC parece ser una amplificación de la respuesta inflamatoria que tiene lugar en el aparato respiratorio normal ante la agresión de irritantes crónicos como el humo del tabaco. Los mecanismos que determinan esta amplificación no son bien conocidos, pero podrían estar genéticamente determinados. El patrón inflamatorio de la EPOC incluye a neutrófilos, macrófagos y linfocitos (fundamentalmente CD8). Estas células liberan mediadores inflamatorios que atraen células inflamatorias desde la circulación(factores quimiotácticos, como el leucotrieno-B4 o la interleucina-8),amplifican el proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias, como el TNF-a, IL-ip, IL-6) e inducen cambios estructurales (factores de crecimiento, como el factor transformador del crecimiento TCF-B, que puede inducir fibrosis en las vías aéreas pequeñas). Este proceso inflamatorio es amplificado todavía aún más por estrés oxidativo y un exceso de proteinasas en el pulmón. Estos mecanismos, en conjunto, conducen a los cambios patológicos característicos de la EPOC.Los cambios estructurales que ocurren en la EPOC son muy variados, yse observan en las siguientes estructuras:• Vías aéreas proximales (> 2 mm de diámetro): aumento de las células caliciformes, hipertrofia de las glándulas de la submucosa y metaplasia escamosa. • Vías aéreas distales (< 2 mm de diámetro): engrasamiento de la pared, fibrosis peribronquiolar, exudado inflamatorio endoluminal y disminución de calibre de las vías aéreas (bronquiolitis obstructiva). • Parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios y alveolos):destrucción de la pared alveolar y apoptosis de células epiteliales y endoteliales. Se reconoce el enfisema centroacinar o centrolobulillar (dilatación y destrucción de los bronquiolos respiratorios), que se observa en fumadores y predomina en los campos pulmonares superiores, y el enfisema panacinar o panlobulillar(destrucción de los sacos alveolares y de los bronquio los respiratorios), que se observa en el déficit de at-antitripsina y predomina en los camposPulmonares inferiores .

• Vasos sanguíneos pulmonares: engrasamiento de la íntima, disfución endotelial y aumento de la capa muscular, lo que conduce a hipertensión pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA Limitación al flujo aéreo y atrapamiento aéreo La inflamación, fibrosis y exudados endoluminales en las pequeñas vías aéreas causan la reducción del FEV! y de la relación FEV/ FVC. Producen además un progresivo atrapamiento aéreo durante la espiración, lo que conduce a hiperinsuflación pulmonar. La hiperinsuflación reduce la capacidad inspiratoria, de forma que aumenta la capacidad residual funcional, sobre todo, durante el ejercicio físico (hiperinsuflación dinámica) (MIR 0708,41). Actualmente, se cree que la hipersinsuflación se desarrolla al inicio de la enfermedad y es la principal responsable de la disnea de esfuerzo.Alteraciones en el intercambio de gases Estas alteraciones son secundarias a diferentes circunstancias: enfisema, alteraciones en la relación V/Q por obstrucción de las vías aéreas periféricas, alteración de la función muscular. Son causa de hipoxemia e hipercapnia. Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar leve o moderada es una complicación tardía en la EPOC. Su causa es la vasoconstricción pulmonar hipóxica de las arterias pulmonares de pequeño calibre, a lo que puede sumarse hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la muscular y la pérdida del lecho capilar pulmonar que se observa en el enfisema. En la pared de los vasos sanguíneos se puede observar una reacción inflamatoria similar a la producida en las vías aéreas, junto con evidencia de disfunción endotelial. Puede acabar conduciendo a hipertrofia ventricular derecha e incluso a insuficiencia cardíaca derecha

Clínica Los síntomas más frecuentes en la EPOC son la tos, la expectoración y la disnea. Es muy común evidenciar una historia de tabaquismo de, por lo menos, 20 cigarrillos diarios durante al menos 20 años (20 paquetes/año). La disnea suele aparecer en la sexta década y tiene un desarrollo progresivo. Casi siempre existe historia de tos y expectoración previa a la disnea. En la bronquitis crónica, puede haber hemoptisis (de hecho, es la causa más común en la actualidad). En las exacerbaciones infecciosas, hay aumento de la tos y la disnea, con esputo purulento e incluso sibilancias.

TRATAMIENTO

Posibilidades terapéuticas

Tratamiento no farmacológico • Abandono del tabaco. Es la medida terapéutica más importante y más eficaz para tratar la EPOC. Ha demostrado que aumenta la supervivencia. • Rehabilitación. Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. No ha demostrado impacto sobre la supervivencia. Debe incluir consejo nutricional. • Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Administrada duranteun mínimo de 15 horas al día (incluyendo el periodo nocturno), la OCD ha demostrado que aumenta la supervivencia. Su principal efecto hemodinámico es enlentecer la progresión de la hipertensión pulmonar. Se debe plantear en todo paciente clínicamente estable, que realice un tratamiento broncodilatador completo y correcto, siempre que cumpla alguna de las siguientes indicaciones: 1) Pa02 (en reposo) < 55 mmHg, o 2) Pa02 (en reposo) 55-59 mmHg junto con poliglobulia, hipertensión pulmonar, cor pulmonale, arritmias o alteraciones de funciones intelectuales. El objetivo que se persigue con la OCD es mantener la Pa02 en reposo por encima de 60 mmHg (MIR 01-02, 23; MIR 98-99, 7).

Tratamiento quirúrgico.- Bullectomía: puede mejorar la disnea y la función pulmonar en pacientes muy seleccionados (gran bulla que comprima el parénquima vecino, tratamiento de síntomas locales como hemoptisis, infección o dolor torácico). - Cirugía de reducción de volumen pulmonar: procedimientoquirúrgico en el que se resecan zonas del pulmón para reducir la hiperinsuflación, mejorando la eficiencia mecánica de los músculos respiratorios (fundamentalmente el diafragma). Ha demostrado mejorar la supervivencia (frente a tratamiento convencional) en pacientes con enfisema de predominio en lóbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo físico (MIR 06-07, 44). - Trasplante pulmonar: la EPOC constituye hoy en día la indicación más frecuente de trasplante pulmonar. Los criterios de indicación incluyen un FEV, < 25%, Pa02 < 55 mmHg, PaC02 > 50 mmHg e hipertensión pulmonar secundaria. Mejora los síntomas y la calidad de vida, sin embargo, no ha demostrado un impacto positivo sobre la supervivencia.-Vacunación antigripal. Indicada en todos los pacientes. Reduce las complicaciones y la mortalidad. Vacunación antineumocócica. Se recomienda en pacientes con EPOC mayores de 65 años o con un FEV, < 40%.Mucolíticos, inmunorreguladores, antioxidantes. No existe evidenciaque apoye la utilización regular de ninguno de estos medicamentos.Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El roflumilast ha demostrado que puede mejorar la función pulmonar y los síntomas en pacientes con EPOC moderada y grave, añadido a anticolinérgicos O B-agonistas.

Se administra una vez al día por vía oral y posee un buen perfil de seguridad, con muy pocos efectos secundarios.Corticoides inhalados.Se recomienda añadirlos al régimen terapéutico del paciente cuando presente hiperreactividad bronquial o se trate de una EPOC grave o muy grave (estadio III o IV) con agudizaciones frecuentes (más de tres en los últimostres años)

Corticoides sistémicos.No se recomienda su uso en la EPOC en fase estable. Broncodilatadores. Son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los síntomas y la calidad de vida. Dentro de este grupo de fármacos se incluyen los siguientes:Agonistas ¡3-adrenérgicos.Producen broncodilatación por acción directa en los receptores B-2 del músculo liso que existe desde la tráquea a los bronquiolos terminales, a través del ciclo intracelular adenilato-ciclasa-proteincinasa A. Revierten la broncoconstricción, sin tener en cuenta el agente contráctil (MIR 08-09, 48). Poseen efectos adicionales, como son que previenen la liberación de mediadores de las células cebadas y disminuyen la extravasación vascular tras la exposición a mediadores (estos dos les confieren cierto poder antiinflamatorio en la inflamación aguda, pero no parecen tener efecto en la inflamación crónica), aumentan el aclaramiento mucociliar, pero no inhiben la secreción glandular, reducen el efecto broncoconstrictor colinérgico y mejoran la resistencia de los músculos fatigados, pero no alteran su fuerza. Los fármacos más usados de acción corta (duración: 4-6 horas) son el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol, y de acción prolongada (duración: 12 horas) son el salmeterol (comienzode acción lento) y formoterol (comienzo de acción rápido). La vía inhalatoria es de elección, ya que es la más eficaz y la que tiene menos efectos secundarios.La administración por vía sistémica produce más efectos colaterales y no aporta beneficios. Los efectos colaterales (el más común es el temblor muscular) están en relación con la dosis, debido a la estimulación de los receptores B extrapulmonares, para los que existe tolerancia, sin que parezca existir para el efecto broncodilatador. Su uso regular y temprano no parece alterar la progresión de la enfermedad, por lo que se indican cuando la sintomatología lo requiera.

DIABETES TIPO 2

La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células, donde ésta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energía.

Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las células musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azúcar de la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado para obtener energía.

Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.

La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas y es más común en los ancianos.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan el riesgo. Ver también: diabetes tipo 2 para conocer una lista de factores de riesgo.

SÍNTOMAS

Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno al principio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.

Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:

Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente

Fatiga Hambre Aumento de la sed Aumento de la micción

El primer síntoma también puede ser:

Visión borrosa Disfunción eréctil Dolor o entumecimiento en los pies o las manos

PRUEBAS Y EXÁMENES

El médico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azúcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes:

Exámenes de sangre para la diabetes:

Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL en dos oportunidades.

Examen de hemoglobina A1c:o Normal: menos de 5.7%o Prediabetes: entre 5.7% y 6.4%o Diabetes: 6.5% o superior

Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas.

Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:

Niños obesos que tengan otros factores de riesgo de diabetes, comenzando a la edad de 10 años y repitiendo cada dos años.

Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo.

Adultos de más de 45 años cada tres años.

Usted debe ver al médico cada tres meses. En estas visitas, puede esperar que el profesional:

Le revise la presión arterial. Le revise la piel y los huesos en los pies y las piernas. Le revise la sensibilidad en los pies. Le examine la parte posterior del ojo con un instrumento especial

con luz denominado oftalmoscopio.

Los siguientes exámenes ayudarán a que usted y su médico vigilen su diabetes y prevengan sus problemas:

Hacerse revisar la presión arterial al menos cada año (la presión arterial ideal debe ser de 130/80 mm/Hg o más baja).

Hacerse revisar la hemoglobina A1c (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes está bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses.

Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos anualmente (procure lograr niveles de colesterol por debajo de 70-100 mg/dL).

Hacerse exámenes anuales para verificar que los riñones estén trabajando bien (microalbuminuria ycreatinina en suero).

Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopatía diabética.

Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegúrese de que el odontólogo y el higienista sepan que usted padece diabetes.

TRATAMIENTO

El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a largo plazo son prevenir problemas relacionadas con la diabetes.

El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 es el ejercicio y la dieta.

APRENDA ESTAS HABILIDADES

Usted debe aprender habilidades básicas para el manejo de la diabetes, las cuales ayudarán a evitar problemas y la necesidad de atención médica. Entre estas habilidades se encuentran:

Cómo evaluar y registrar la glucemia (véase control de la glucemia).

Qué comer y cuándo. Cómo tomar los medicamentos, si se necesitan. Cómo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia. Cómo manejar los días en que se está enfermo. Dónde comprar los suministros para la diabetes y cómo

almacenarlos.

Aprender las habilidades básicas puede tomar varios meses. Siempre continúe instruyéndose sobre la enfermedad y sus complicaciones y cómo controlarla y convivir con ella. Manténgase actualizado sobre las nuevas investigaciones y tratamientos.

MANEJAR SU AZÚCAR EN LA SANGRE

El autoexamen se refiere a ser capaz de revisarse uno mismo la glucemia en el hogar. Revisarse los niveles de azúcar en el hogar y anotar los resultados le indicará qué tan bien está manejando su diabetes.

Un dispositivo llamado glucómetro puede suministrar una lectura exacta de la glucemia. Hay diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, uno punza el dedo con una aguja pequeña llamada lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los resultados se dan en cuestión de 30 a 45 segundos.

Un médico o un diabetólogo le ayudarán a programar un horario adecuado para hacerse las pruebas en el hogar. El médico le ayudará a establecer las metas de glucemia.

La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 sólo necesitan revisarse su glucemia una o dos veces al día.

Si los niveles de glucemia están bajo control, posiblemente sólo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana.

Los exámenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al acostarse.

Se pueden necesitar pruebas más frecuentes cuando usted esté enfermo o bajo estrés.

Los resultados de la prueba se pueden usar para hacer ajustes en las comidas, la actividad física o los medicamentos con el fin mantener los niveles de glucemia en un rango apropiado. Las pruebas identifican el alto o bajo nivel de glucemia antes de que se presenten problemas graves.

Mantenga un registro para usted y su médico. Esto será una gran ayuda si usted está teniendo problemas para controlar su diabetes.

CONTROL DE LA DIETA Y DEL PESO

Trabaje de la mano con el médico, la enfermera y un dietista certificado para saber qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a sus hábitos y estilo de vida diarios y debe tratar de incluir alimentos que le gusten.

Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de perder peso, aunque aún tengan la enfermedad.

Ver también:

Dieta para la diabetes Tomar refrigerios cuando se tiene diabetes

Se puede considerar la posibilidad de la cirugía bariátrica (pérdida de peso) para pacientes con mucho sobrepeso que no estén bien manejado con dieta y medicamentos.

Ver:

Cirugía de derivación gástrica Cerclaje gástrico laparoscópico

ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR

Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero especialmente si usted tiene diabetes. El ejercicio en el cual su corazón palpita más rápido y usted respira más rápido le ayuda a bajar el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos. También ayuda a quemar el exceso de calorías y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso.

El ejercicio puede ayudar a la salud, mejorando el flujo sanguíneo y la presión arterial. El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.

Pregúntele al médico antes de iniciar un programa de ejercicios. Las personas con diabetes tipo 2 deben tomar medidas especiales antes, durante y después de la actividad física o ejercicio intensos. Ver también: diabetes y ejercicio.

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES

Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi normales de glucemia, el médico puede recetarle medicamentos. Dado que estos fármacos ayudan a bajar los niveles de glucemia de diferentes maneras, el médico puede hacerle tomar más de uno.

Algunos de los tipos de medicamentos más comunes se enumeran abajo y se toman por vía oral o inyectados.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa). Las biguanidas (metformina). Los medicamentos inyectables (como exenatida, mitiglinida,

pramlintida, sitagliptina y saxagliptina). Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida). Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida). Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La

rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardíacos, por lo que se debe consultar con el médico.

Estos fármacos se pueden administrar con insulina o esta última se puede usar sola. Usted puede necesitar insulina si continúa teniendo un control deficiente de la glucemia. La insulina se tiene que inyectar debajo de la piel, utilizando una jeringa o una pluma de insulina, y no se puede tomar por vía oral. Ver también: diabetes tipo 1.

Las preparaciones de insulina se diferencian en la rapidez con la que comienzan a actuar y en el tiempo que dura su efecto. El médico determinará el tipo apropiado de insulina a emplearse y le dirá a qué hora del día aplicársela.

PREVENIR COMPLICACIONES

El médico puede prescribir medicamentos u otros tratamientos para reducir las posibilidades de desarrollar enfermedad ocular, enfermedad renal y otros problemas médicos que son más comunes en personas con diabetes.

Ver también:

Prevención de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular por diabetes

Complicaciones de la diabetes a largo plazo

EL CUIDADO DE LOS PIES

Las personas con diabetes son muy propensas a tener problemas en los pies. La diabetes puede causar daños en los nervios, lo cual significa que es posible que usted no sienta una herida en el pie hasta que aparezca una infección o una llaga grande. La diabetes también puede dañar los vasos sanguíneos.

Además, la diabetes disminuye la capacidad para combatir infecciones. Las infecciones pequeñas pueden empeorar rápidamente y causar la muerte de la piel y otros tejidos.

Para prevenir lesión a los pies, revíselos y cuídelos diariamente. Ver también: cuidado de los pies en caso de diabetes.

PRONÓSTICO

Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas serios en ojos, riñones, nervios, corazón, vasos sanguíneos y otras áreas en el cuerpo.

Si usted tiene diabetes, su riesgo de un ataque cardíaco es igual al de alguien que ya ha tenido uno. Tanto las mujeres como los hombres con diabetes están en riesgo. Usted puede incluso no tener los signos típicos de un ataque cardíaco.

Si se controla la glucemia y la presión arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otros problemas de la diabetes.

Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se vuelven más activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta saludable pueden controlar sus niveles de azúcar en la sangre.

POSIBLES COMPLICACIONES

Después de muchos años, la diabetes puede llevar a problemas serios:

Usted podría tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche) y sensibilidad a la luz. Usted podría quedar ciego.

Sus pies y su piel pueden desarrollar úlceras e infecciones. Después de un tiempo largo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputación. La infección también puede causar dolor y picazón en otras partes del cuerpo.

La diabetes puede dificultar el control de la presión arterial y el colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede resultar difícil que la sangre circule a sus piernas y pies.

Los nervios en su cuerpo pueden sufrir daño, causando dolor, picazón y pérdida de la sensibilidad.

Debido al daño a los nervios, usted podría tener problemas para digerir el alimento que come y podría sentir debilidad o tener problemas para ir al baño. El daño a los nervios puede dificultar la erección en los hombres.

El azúcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a daño renal. Es posible que sus riñones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de funcionar.

Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vías urinarias también son más comunes.

Para prevenir los problemas a raíz de la diabetes, visite a su médico o diabetólogo al menos cuatro veces al año y coméntele respecto a cualquier problema que esté teniendo.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos) de inmediato si tiene:

Presión o dolor en el pecho Desmayo o pérdida del conocimiento Convulsiones Dificultad para respirar

Estos síntomas pueden empeorar rápidamente y convertirse en situaciones de emergencia, tales comoconvulsiones o coma hipoglucémico.

Llame al médico si presenta:

Entumecimiento, hormigueo, dolor en pies o piernas. Problemas con la vista.

Úlceras o infecciones en los pies. Síntomas de hiperglucemia (estar muy sediento, tener visión

borrosa, tener la piel seca, sentirse débil o cansado, necesidad de orinar mucho).

Síntomas de hipoglucemia (sentirse débil o cansado, temblores, sudoración, sentirse irritable, tener problemas para pensar claramente, latidos cardíacos rápidos, visión doble o borrosa, sensación de intranquilidad).

PREVENCIÓN

Usted puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 manteniendo un peso corporal saludable y un estilo de vida activo.

Mantenga todas sus vacunas al día y hágase aplicar la vacuna antigripal cada año.

NCER DE PIELEl cáncer de piel no melanoma es el tipo más común de cáncer de piel. Se le llama no melanoma, porque este grupo de tumores cancerosos comprende todos los tipos de cáncer de la piel, excepto uno: el melanomamaligno, que es el cáncer que se desarrolla a partir de los melanocitos.

CAUSAS La exposición excesiva a la radiación ultravioleta (UV), cuya principal

fuente es la luz solar. El grado de exposición a esta radiación depende de la intensidad de la luz, del tiempo de exposición, y de si la piel ha estado protegida. Las personas que viven en áreas donde están expuestas todo el año a una luz solar intensa tienen mayor riesgo. Estar largo tiempo a la intemperie por motivos de trabajo o diversión sin protegerse con ropas adecuadas y protección solar aumenta el riesgo.

Las lámparas y cabinas bronceadoras son otras fuentes de radiación ultravioleta que pueden causar un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de la piel no melanoma.

La exposición a ciertos productos químicos como el arsénico, la brea industrial, la hulla, la parafina y ciertos tipos de aceites.

La exposición a la radiación como la producida por la radioterapia . Las lesiones o inflamaciones graves o prolongadas de la piel, como

pueden ser las quemaduras graves, la piel que recubre el área donde se produjo una infección ósea grave, y la piel dañada por ciertas enfermedades inflamatorias.

El tratamiento de la psoriasis con psoralenos y luz ultravioleta administrados a algunos pacientes conpsoriasis.

El xeroderma pigmentoso , una condición hereditaria muy poco frecuente, reduce la capacidad de la piel para reparar los daños que sufre el ADN como consecuencia de la exposición a la luz solar. Las personas que tienen este trastorno desarrollan un gran número de tumores cancerosos de la piel, a veces desde la infancia.

El síndrome del ne vus de células basales es una condición congénita igualmente poco frecuente, que ocasiona múltiples tumores cancerosos de células basales. La mayoría de los casos, aunque no todos, son hereditarios.

SINTOMAS DE CANCER DE PIELComo parte de un examen de rutina relacionado con el cáncer, el médico examinará minuciosamente la piel del paciente. Pero es igualmente importante que el paciente se revise a sí mismo la piel, preferiblemente una vez al mes. Para ello, deberá conocer el aspecto de los lunares, las imperfecciones, las pecas y otras marcas que tenga en la piel para poder detectar cualquier cambio. Se recomienda hacerse el autoexamen frente a un espejo de cuerpo entero. Para las áreas difíciles de ver puede usarse un espejo de mano.

Deben examinarse todas las áreas, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies, la región lumbar y la parte posterior de las piernas.El cáncer de la piel no melanoma puede tener el aspecto de diversas marcas en la piel. Las señales de aviso principales son la aparición de una nueva masa, una mancha o protuberancia que esté creciendo (en el transcurso de unos meses, o de 1 a 2 años), o bien una úlcera que no sane en un plazo de 3 meses.

Los carcinomas de células basales aparecen en forma de áreas de color rojo, planas y escamosas, o de pequeñas áreas cerosas, brillantes y translúcidas al relieve, que pueden sangrar con una lesión menor. Puede haber uno o más vasos sanguíneos irregulares visibles, o mostrar áreas de color azul, café o negro.

Los carcinomas de células escamosas pueden aparecer en forma de protuberancias crecientes, a menudo de superficie áspera, o planos como manchas rojizas de la piel que crecen lentamente. Estos dos tipos de cáncer de la piel no melanoma pueden desarrollarse en forma de área plana que sólo muestra leves cambios con respecto a la piel normal.

El sarcoma de Kaposi suele empezar como una pequeña área similar a un morado que se convierte en un tumor.

La micosis fungoide empieza como una erupción, a menudo en los glúteos, las caderas o la parte inferior del abdomen. Puede parecer una alergia de la piel u otro tipo de irritación de la misma.

Los tumores de los anexos se presentan como protuberancias dentro de la piel.

Los sarcomas de la piel se manifiestan como grandes masas debajo de la superficie de la misma. Los tumores de células de Merkel suelen aparecer en forma de nódulos de color rojo púrpura, o de úlceras (llagas) localizadas en la cara, o, con menos frecuencia, en los brazos o las piernas.

PREVENCIONLa forma más importante de reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de la piel no melanoma es evitar exponerse sin protección a los rayos solares y a otras fuentes de luz ultravioleta. La manera más sencilla de evitar la exposición excesiva a la luz ultravioleta es mantenerse alejado del sol y a la sombra siempre que sea posible.Esto resulta particularmente importante al mediodía, cuando la luz ultravioleta es más intensa.

Protegerse con ropa , incluyendo una camisa y un sombrero de ala ancha. Por lo general, las telas de tejido apretado ofrecen la mejor protección contra el sol. Unas gafas de sol que ofrezcan una buena cobertura, con un porcentaje de absorción de rayos ultravioleta de un

99% a un 100%, protegen de forma óptima los ojos y el área de piel alrededor de los mismos.

Las cremas de protección solar con un factor de protección de factor 15 o más deberán usarse en áreas de la piel expuestas al sol, particularmente cuando la luz solar es intensa. Las personas de piel clara y las que se queman con facilidad deben aplicarse la loción antisolar. 

Al aplicarse la loción, se deben seguir siempre las instrucciones. Para que ésta sea eficaz, debe aplicarse antes de exponerse al sol, y usarse en todas las áreas de piel expuestas a la luz solar. Muchas lociones antisolares pierden eficacia cuando la persona suda o nada, y deben volverse a aplicar para que ofrezcan el máximo de protección. Se debe usar loción aunque el día esté brumoso o el cielo esté cubierto de nubes ligeras o poco compactas, ya que la luz ultravioleta puede atravesarlas.

No se deben usar cabinas bronceadoras . La exposición excesiva a la luz ultravioleta puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de la piel.

TIPOS DE CANCER DE PIEL

Existen muchos tipos de cáncer de piel no melanoma, pero hay dos que son los más comunes: el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas.

El carcinoma basocelular(cáncer de células basales): Es un tumor de crecimiento lento. Es muy raro que un cáncer de células basales se extienda a partes distantes del cuerpo. No obstante, si un cáncer de células basales se deja sin tratar, puede extenderse a las áreas cercanas y afectar los huesos, así como otros tejidos de la piel. Después del tratamiento, el carcinoma basocelular puede reaparecer en el mismo lugar de la piel.

El carcinoma espinocelular(carcinoma de células escamosas): Se desarrolla en las capas superiores de la epidermis, y representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer de la piel. Con frecuencia aparece en áreas del cuerpo expuestas al sol, tales como la cara, las orejas, el cuello, los labios y el dorso de las manos. También se puede desarrollar en cicatrices o úlceras de la piel en otras partes del cuerpo.

Otros tipos de cáncer de piel no melanoma, menos comunes que los anteriores son:

El sarcoma de Kaposi

: Se origina en la dermis, pero también puede formarse en los órganos internos. Suele desarrollarse en personas afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o que sufren el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Linfoma. La dermis contiene un número considerable de linfocitos (un tipo de células del sistema inmunológico). Cuando éstos se vuelven malignos, forman el linfoma. Aunque la mayoría de estos tipos de cáncer parecen originarse en los gánglios linfáticos o en los órganos internos, existen ciertos tipos de linfoma que se originan en la piel. El término médico “linfoma cutáneo primario” significa “linfoma que se ha originado en la piel”. El tipo de linfoma cutáneo primario más común es el linfoma cutáneo de células T, también llamado micosis fungoide.

Los  sarcomas : Se desarrollan a partir de las células del tejido conectivo, por lo general en tejidos que se encuentran a gran profundidad debajo de la piel. Con mucha menos frecuencia, éstos pueden producirse en la dermis y el tejido subcutáneo de la piel. Existen varios tipos de sarcoma que pueden desarrollarse en la piel, incluyendo el dermatofibrosarcoma protuberans y el angiosarcoma.

El carcinoma de células de Merkel: Se desarrolla a partir de las células endocrinas de la piel. A menudo reaparecen después del tratamiento y se extienden a los ganglios linfáticos cercanos. También pueden propagarse a los órganos internos. 

 

También existen los tumores benignos de la piel, la mayoría de los cuales no son cancerosos, y sólo en contadas ocasiones llegan a convertirse en cáncer. Entre estos tumores se encuentran la mayoría de los tipos de lunares, las queratosis seborreicas (manchas con relieve, de color marrón, café o negro con una textura “cerosa” o una superficie áspera), los hemangiomas (tumores benignos de los vasos sanguíneos), los lipomas (tumores blandos de las células adiposas benignas) y las verrugas (tumores de superficie áspera causados por un virus).

Enfermedades Precancerosas

La queratosis actínica. Es una condición precancerosa de la piel causada por la exposición a los rayos solares. Son pequeñas manchas ásperas que pueden ser de color rojo , rosado o del color de la piel.

Suelen desarrollarse en la cara, las orejas, el dorso de las manos y los brazos de personas de edad mediana o mayores que tienen la piel clara, aunque también pueden aparecer en otras áreas de la piel expuestas al sol. 

Generalmente, las personas que tengan una queratosis actínica desarrollarán muchas más. Suelen crecen lentamente y no causan más síntomas o signos que las manchas de la piel. Es posible, pero no común, que las queratosis actínicas se conviertan en cáncer de células escamosas. También con frecuencia desaparecen por sí solas, pero pueden volver a aparecer. 

El carcinoma de células escamosas in situ o Enfermedad de Bowen : Es la forma más precoz del cáncer de piel de células escamosas. Las células de este cáncer se encuentran completamente dentro de la epidermis, y no se han extendido a la dermis. Se manifiesta en forma de manchas rojizas. Comparada con las queratosis actínicas, las manchas del carcinoma de células escamosas in situ suelen ser mayores, a menudo de más de ½ centímetro, de un rojo más intenso y son más escamosas y ásperas.

DIAGNOSTICOSSi existe algún motivo para sospechar que existe un cáncer de la piel, el médico empleará uno o más métodos para determinar si la enfermedad se encuentra realmente presente. El médico observará el tamaño, la forma, el color y la textura del área en cuestión, y si ésta sangra o se descama. 

Se examinará el resto del cuerpo para ver si tiene manchas o lunares que puedan estar relacionados con el cáncer de la piel. Es posible que sea necesario hacer otras preguntas u otros exámenes, dependiendo de su estado de salud, en particular.Si el médico piensa que un área pudiera presentar un cáncer de la piel no melanoma, éste tomará una muestra de piel del área sospechosa para examinarla con un microscopio. Esto se llama una biopsia de piel. Para hacer esta prueba pueden utilizarse diferentes métodos. El método elegido depende del tipo de cáncer de la piel no melanoma, de la localización del mismo en el cuerpo y del tamaño del área afectada.

TRATAMIENTOSLa extirpación es el tratamiento más común de este tipo de lesiones, que puede completarse con la llamadacirugía de Mohs dependiendo de la localización o si la mancha tiene un tamaño considerable.

La escisión simple consiste en la extirpación del tumor y parte del tejido que lo rodea.

Cirugía de Mohs : Se elimina la capa de la piel afectada por el cáncer y más tarde extrae el tejido de alrededor comparando ambos mediante pruebas en el microscopio. * Criocirugía: Mediante nitrógeno líquido se congelan y destruyen las células cancerosas.

Cirugía mediante láser : Se utiliza en carcinomas muy superficiales sobre los que se aplica el rayo láser para vaporizar las células cancerosas.

Electrodesecación : el tumor se extrae raspando el tejido, y después se trata la zona donde se encontraba la mancha con una aguja eléctrica para destruir las células cancerosas que queden.

Quimioterapia : El medicamento que más frecuentemente se utiliza es el fluoracilo, que usado deforma tópica llega a las células más cercanas de la superficie de la piel por lo que se utilizará sólo para las condiciones premalignas. Este medicamento enrojece la zona donde se aplica, y la hace más sensible al sol, por lo que habrá que protegerla durante unas semanas del sol.

Radioterapia : Consiste en el empleo de como rayos X, para destruir las células cancerosas. El tratamiento dura unos minutos y no es doloroso sino que es algo parecido a una radiografía sólo que la radiación es mayor y está concentrada en la zona afectada. Se utiliza en aquellos pacientes que no pueden someterse a cirugía, como personas de edad muy avanzada pueden tener problemas para ser intervenidos quirúrgicamente. Este tratamiento puede curar aquellos tipos de cáncer que se encuentre en estadios bajos. También puede utilizarse como complemento a la cirugía.

PERTENECIENTE A:

ANDRES MERA Y.

TEMA:

EPOC.

DIABETES M II.

CANCER DE PIEL.

FECHA DE ENTREGA:

20 DE DICIEMBRE 2013

PROFESOR:

DR. PAUL COELLO