A. Haghighi,

Entamoeba histolytica/E. dispar

Sunday, February 26, 2017

مبناي اصلي طبقھ بندي

؟تك یاختھ ھا چیست

آمیبھا ؟

تاژكداران ؟

مژه داران ؟

كوكسیدیاھا ؟

انواع تك یاختھ ھا بر مبنای

حرکت کدام است ؟

حرکت

Classification of Protozoa ?

• The protozoa are generally unicellular and may

be divided for convenience, into four distinct

groups based on method of locomotion:

1. Mastigophora (Flagella)/Metamonada

2. Sarcodina (Pseudophora)/ Amoebazoa

3. Apicomplexa (microtubule complex)

4. Ciliophora (Ciliates)

حرکت

انواع گونھ آمیبھا

؟

آمیبھای مھم دستگاه گوارش انسانPhulum: Sarcomastigophora/ Amoebazoa

Genus: 1- Entamoeba

Species: - Entamoeba histolytica

- Entamoeba dispar

- Entamoeba moshkovskii

- Entamoeba coli

- Entaomeba hartmanni

- Entamoeba gingivalis

Genus: 2- Endolimax

Species: Endolimax nana

Genus: 3- IodamoebaSpecies: Iodamoeba butschlii

Classification based on number of nuclei in the mature cyst:

1. Octonucleate cyst group:

- E. coli

2. Quadrinucleate cyst group:

- E. histolytica

- E. dispar

- E. hartmanni

- E. moshkovskii

- Endolimax nana

3. Uninucleate cyst group:

- Iodamoeba buetschlii

4. No cyst

- E. gingivalis

خصوصیات کلی آمیبھا

.ندارد (Cell wall)پوشش حقیقی (Trophozoite)فرم فعال . 1

.تشکل شده است Endoplasmو Ectoplasmسیتوپالسم از دو قسمت . 2

پای کاذب از. حرکت با تشکیل پای کاذب در شکل فعال انجام می گیرد. 3متغیر= آمیب .اکتوپالسم بوجود مي آید و اندوپالسم بھ داخل آن جریان می یابد

یعنی فاقد دھان. ھیچگونھ راه بخصوصی جھت گرفتن مواد غذایی ندارد. 4

. ھستند

در واقع. شکل یا جھت ثابتی ندارند، چون مرتب پای کاذب ایجاد می کنند. 5

.قسمت خلف یا قدام ندارند

فاقد میتوكندري ، شبكھ اندوپالسمیك و دستگاه گلژي ھستند، ھرچند . 6. یافتھ ھاي ملكولي جدید حاكي از وجود آثاري از این ارگانلھاست

Entamoeba histolytica<< HISTORY>>

• 1875 Fedor Aleksandrovich Losch Amoeba coli

• 1903 Fritz Schaudinn Entamoeba histolytica

• 1925 Emile Brumpt E. dysenteriae (Craig 1905)

• 1912 Von Prowazek

• 1957, 1959 Burrows

• 1973 Martinez-Palomo

• 1978-1988 Peter Sargeant and …

• 1993 Louis Diamond & C.G. Clark

• 1997 WHO meeting in Mexicocity

E. dispar (= different)

Small Race (E. hartmani)

E. histolytica pathogen E. histolytica nonpathogen

Two species?

E. histolyticaE. dispar

E. dispar (= different)

E. histolytica

E. histolytica/E. disbar prevalence(Schoudinn 1903/ Brumt 1925)

10% of world population(about 500-700 millions)

10% E. histolytica(50,000,000-70,000,000)

90% E. dispar(450,000,000-600,000,000)

<Non pathogen>Therefore

Only 1% of world population

Infected with E. histolytica(Amebiasis)

5-10% (5,000,000-7,000,000)

With symptoms

90-95%45,000,000-60,,000,000

asymptomaticCyst passers

7,000,000Intestinal and Extra intestinal

Amebiasis

50,000,000-60,000,000Cyst passers

?

About 10% (500,000-700,000)Extra intestinalAmebiasis

About 90%(5,000,000-6,000,000)Intestinal amebiasis

* Up to 100,000 deaths, second after malaria in protozoan parasites

NoTreatment

20 to 30% inthe tropics area

And 5%in temperatureclimate nations

Great geographical virulence and symptomes in the world, ranging from 1% in Greece to 21% in Egypt, average 10% of infected patients)

10

راھھای انتقال ؟.1Feces (Person to person by the oro-fecal route)

.2Finger

.3Food

.4Fluid (Water)

.5Flies

Trophozoit Cyst

عامل انتقال

E. histolytica and E. dispar<< Morphology and life cycle>>

Large intestine

Brain

Liver

Lung

15-60 m

Trophozoite (Haematophge)

Metacysticdevelopment

Encystation

Cyst

Ch. body

Cell wall

Nucleus

Endoplasm

Ectoplasm

Karyosome

Oral infection

(10-20m)

Clumps of glycogen

Galactose/N-acetylgalactoseamine(Gal/GalNAc) lectin protein

Trophozoite

بیماریزایی:بطور کلی آمیبیازیس بھ دو دستھ تقسیم می شود

(Intestinal diseases)بیماریھای روده ای : الف

<< Intestinal amoebiasis>>

Extraintestinal)بیماریھای خارج روده ای -ب diseases)

<< Extraintestinal amoebiasis>>

Intestinal amoebiasis ? Asymptomatic infectionعفونت بدون عالئم•

Symptomatic noninvasive infectionعفونت غیر مھاجم عالمت دار •

Acute rectocolitis (dysentery))اسھال خونی(رکتوکولیت حاد•

Fulminant colitis with perforationکولیت برق آسا تواًم با سوراخ شدن روده•

Amebomaآمبوما•

Chronic nondysenteric colitisکولیتھای مزمن بدون اسھال خونی•

Peranal ulcerationزخمھای اطراف مقعد•

Flask form ulcers

Familiarity with these diverse manifestations and epidemiologic risk factors greatly facilitatesA rapid , correct diagnosis

Frequently:- Anti-amoebic Ab is +- and Stool Ag test is +

Diarrhea, Dysentery, weight loss, fever, tenterness, Heme +

Extraintestinal amoebiasis ?

Amoebic Liver Abscess (ALA(آبسھ ھای کبدی •

Lung abscessآبسھ ریوی•

Brain abscessآبسھ مغزی•

Splenic abscessآبسھ طحال•

Subdiaphragmaticآبسھ زیر دیافراگم•

Large intestine ab.آبسھ روده بزرگ •

Amebiasis cutisآبسھ ھای زیر پوستی•

Genitourinary abscessتناسلی-آبسھ ھای دستگاه ادراری•

Brain

Liver

Lung

تشخیص ؟آمیبیایس روده ای•

آمیبیازیس خارج روده ای•

توجھ بھ یافتھ ھای کلینیکی، موقعیت جغرافیایی، تاریخچھ بیماری ویافتھ ھای: پزشک1.اپیدمیولوژیک

شناسایی تروفوزوئیت یا كیست آمیب در مدفوع یا آبسھ ھا با روشھای پارازیتولوژیکی. 2

(Wet mount)آزمایش مستقیم* )فرمل اتر کنسانتراسیون(تغلیظ *

************** کشت* رنگ آمیزی دائمی*

:مبتنی است بر

. )سھ بار آزمایش متناوب مدفوع توصیھ می شود(

:تستھای سرولوژیکی ازجملھ3.

*IFA

*ELISA

*IHA

*CIE یا: GD

*Antigen capture (TechLab)

:روشھای بیوشیمیایی و بیولوژیکی مثل4.

- PCR

این تستھا تا سالھا پس از ابتال مثبت مي شوند

این دو تست خیلي زود پس از ابتال منفي مي شوند

Diagnosis of amebic liver abscess

Cinical symptoms

Positive amebic serology

*****

Lesion in the liver

WHO News and activities

Bulletin of the WHO, 1997, 75

(3); 291-292

Medical recommendation for

diagnosis and treatment

با میکروسکوپ نوری تشخیص انجام می گیرد، اگر

نمی توان کیست دو تک یاختھ را افتراق داد و باید

E. histolytica/E. dispar :گزارش شود

در مدفوع تازه RBC تروفوزوئیتھای حاوی

و یا تروفوزوئیتھای در مایع آبسھ دلیل قطعی

ابتال بھ انتامباھیستولیتیکا و آمیبیازیس مھاجم است

وجود عیار باال نسبت بھ انتامبا ھیستولیتیکا

در بیماران با عالئم می تواند قویاً دال بر

آمیبیازیس مھاجم باشد

شایستھ است

سعی شود دوتک یاختھ متمایزشوند و در

صورت تشخیص انتامباھیستولیتیکا

درمان الزامی است

اگر فقط انتامبادیسپار شناسایی شد نیازی بھ درمان

اگر بیمار عالئم گوارشی داشت، باید . نیست

دیگرعوامل عفونی را در نظر گرفت

در بیماران با E. histolytica/E. dispar اگر

عالئم گوارشی شناسایی شد، نباید تصور کرد کھ

است و باید انتامبا ھیستولیتیکاعلت عالئم حتماً

دیگر عوامل عفونی را نیز در نظر داشت

در حاملین بھ کیست انتامباھیستولیتیکا -الف

(Asymptomatic intestinal colonization)

رکتوکولیت مھاجم -ب

(Amoebic colitis)

آمیبیازیس خارج روده ای -ج

(Amoebic liver abscess)

:درمان میبایستی با توجھ بھ نوع بیماری صورت گیردLuminal agents :

Diloxanide furoate

Paromomycine

Iodoquinol

Tissue agents : Bowel wall only- Tetracycline-ErythromycineAll tissues-Metronidazole-Tinidazole-Emetine hydrochloride-Dehydroemetine

Treatment

درمان باید با یکی از داروھای مؤثر بر روی

.کیست تعقیب شود

درمان در حاملین بھ کیست انتامباھیستولیتیکا

1. Diloxanid foroate

- 500 mg orally 3 times a day for 10 days

2 . Paromomycine

- 30 mg/kg/days in 3 divided doses for 5-10 days

3. Tetracycline

- 250 mg qid for 10 days then Iodoquinol, 650 mg tid for 20 days

4. Metronidazol

- 750 mg tid for 10 days.

پیشگیری

:شناسایی راھھای انتقال و پیشگیری از انتقال

استفاده از طوری –شستشوی دست با صابون (بھداشت فردی -

)بھداشت مواد غذایی و بخصوی سبزیجات –مبارزه با مگس وسوسک

آموزش بھداشت –سالمسازی آب –بھسازی محیط –دفع صحیح زبالھ ( بھداشت عمومی -

)دفع صحیح فاضالب

-آموزش بھداشت در مدارس –استفاده ازشیر مادران در شیرخواران ( آموزش بھداشت -

)آموزش بھداشت از طریق رادیو و تلویزیون

ژن ھستند 3در حال تحقیق روی : واكسیناسیون -

ضد عفونی آب راھھای

1- 0.2 – 0.4 mg/lit 4-2پرکلرین مؤثر نیست و mg/lit نیر طعم آب را تغییر می دھد.

°(جوشاندن -9 C 60 >(

صاف کردن و تھ نشین کردن -10

فیلتراسیون -11

ضد عفونی سبزیجات

شستشو با پرکلرین برای باکتریھا مفید است ولی روی کیست تک یاختھ ھا مؤثر نیست. 1

)دقیقھ 30تا 15(کھ در یک زمان کوتاھی ) یا سرکھ% (5اسید استیک . 2

.بیشتر کیستھا را از بین می برد

شستشو با مایع پاک کننده و آب جاری. 3

Non pathogenicAmoeba

Sarcomastigophora / Amoebazoa

Genus: Entamoeba

(with lobopodia)

1. Entamoeba coli

2. Entaomeba hartmanni

3. Entamoeba gingivalis

4. Entamoeba moshkovskii

E. coli is the amoeba most commonly found in humans and it is surprising how little is known about it.

Entamoeba coli(Grassi, 1879; Casagrandi and Barbagallo, 1895)

در مدفوع یک بیمار مبتال بھ وبا در Lewisتوسط 1970اولین بار در سال

شرح داده شد Grassiھندوستان شناسایی شد و چرخھ زندگی ان توسط

و متوسط شدت . شایع ترین آمیب انسان است و در سراسر جھان گزارش شده است

درصد گزارش شده است 30تا 10در سالھای گذشتھ آلودگی در جھان

درصد بوده است و در برخی مناطق و 30تا 10در گذشتھ متوسط آلودگی در ایران گزارش . درصد ھم گزارش شده است 70تا 40روستاھای جنوبی، شمالی و ھمدان

دقیقی از میزان آلودگی در سالھای اخیر نیست ولی بھ احتمال زیاد ھمانند بقیھ .عفونتھای انگلی میزان شیوع آن در ھمھ نقاط ایران کاھش یافتھ است

15-35 m

15-50 m

Morphology and life cycle

تروفوزوئیت در روده 8هسته اي و به 8هسته اي و انتقال با خوردن کیست 32تا 16هسته اي و بندرت 8تا 1کیست

همه چیز خوار و بندرت تروفوزوئیت حاوي باریک، کروماتوئیدال بار نخی یا سوزنی، سیتوپالسم گرانولر و واکوئلر،RBC هسته گرد وحبابی و داراي یک کاریوزوم . پاهاي کاذب کوتاه، پهن و تاولی و حرکت کند و غیر پیشرونده. است

عدد کروموزوم است 6واجد . درشت و کناري و واجد کروماتین محیطی درشت و نامنظم و داراي شبکه کرومانینی

Glycogenvacuole

.ھرچند مترونیدازول مؤثر است. انتامبا کلی بیماریزا نیست و درمان الزم ندارد

آلودگی بھ آن نشان دھنده عدم رعایت بھداشت فردی و عمومی است و عمدتاً انتقال

انسان بھ انسان است ھر چند در میمون و سگ ھم دیده می شود

پیشگیری از طریق رعایت بھداشت فردی و عمومی، بھسازی محیط، دفع بھداشتی

مدفوع، تامین آب آشامیدنی سالم و آموزش بھداشت است

Entamoeba hartmanni(von Prowazek, 1912)

Although E. histlolytica and E. hartmanni are distinguishable by measuring the

diameter of cyst, E. hartmani is usually not differentiated from E. histolytica in most

clinical laboratories, as cyst are not routinely measured.

E. histolytica “small race”The only clear-cut distinction between the two species is size

اولین بار پرووازک در مدفوع یک زن از جزایر ساوایی کیست چھار ھستھ ای شناسایی نمود و با

ھم نامیدند E. minutissimaو E. minutaبھ آن . توجھ بھ اندازه بھ آن انتامبا ھارتمانی نام داد

احتمال می . انتشار جھانی دارد ولی شیوع آن زیاد مشخص نیست

.درصد در جھان شیوع داشتھ باشد 10تا 5دھند بین

Morphology and life cycle

< 12m(4-12 m)

حرکت نسبتاً تند و پیشرونده ولی کندتر از ھیستولیتیکا، پای کاذب انگشتی و بلند ،سیتو پالسم حاوی باکتری، کروماتوئید بار میلھ ای یا سیگاری شکل

ھستھ با کاریوزوم کوچک مرکزی یا خارج از مرکز و کروماتین محیطی ظریف

< 10m (4-10 m)

. انتامبا ھارتمانی بیماریزا نیست و از باکتریھا تغذیھ می کند و درمان الزم ندارد

آلودگی بھ آن نشان دھنده عدم رعایت بھداشت فردی و عمومی است و عمدتاً

.انتقال انسان بھ انسان است ھر چند در میمون و سگ ھم دیده می شود

پیشگیری از طریق رعایت بھداشت فردی و عمومی، بھسازی محیط، دفع بھداشتی

.مدفوع، تامین آب آشامیدنی سالم و آموزش بھداشت است

Entamoeba gingivalis(Gros 1849; Smith and Barret, 1914)

10% with good oral hygieneUp to 95% in dental patients

(patients suffering from pyorrhea alveolaris)

.درصد مشاھده شد 32کنترل سالم 96، در حالی کھ در %59بیمار با عفونت لثھ 113در مطالعھ •

استفاده می کردند نیز IUDموارد کمی از عفونت رحمی با روش ایزوآنزیم در افراد ی کھ از •

.ھمینطور مواردی از مری، ریھ و کریپت ھای لوزه گزارش شده است. گزارش شده است

)85سال %)(6/8(مورد 11سالم 160و از %) 43/12(نفر 69بیمار 160در ایران از •

بھ صورت غیر . انتشار جھانی دارد .شناسایی شد Grosاولین آمیبی است کھ در بدن انسان در روسیھ توسط

بیماریزا در حفره دھانی خصوصاً کنار دندانھای پوسیده و آبسھ ھای چرکی لثھ

Morphology and life cycle

حرکت نسبتاً تند و پیشرونده .در دھان و اکثراٌ کنار لثھ ھای خراب ودر خلط دیده می شود

پای کاذب کشیده و متعدد ، کاریوزوم مرکزی و گاھی شبیھ انتامبا ھیستولیتیکا و گاھی کند،

کناری، انتقال با ترشحات دھان، لیوان، قاشق، مسواک مشترک و بوسیدن

Trophozoite5-35 m

WBC

تغذیھ می کند و WBCانتامبا ژینژیوالیس بیماریزا نیست و از باکتریھا و

.درمان الزم ندارد

. برخی از دندانپزشکان آنرا بیماریزا می دانند و با مترونیدازول درمان می کنند انسان میزبان اصلی . آلودگی بھ آن نشان دھنده عدم رعایت بھداشت دھان و دندان است

.است ولی آمیب ھای مشابھ در حفره دھانی سگ، میمون و گربھ مشاھده شده است

پیشگیری از طریق رعایت بھداشت فردی و دھان و دندان، مسواک زدن و

.درمان عفونتھای چرکی لثھ است

Entamoeba moshkovskii(Tshalaia, 1941)

از نظر خصوصیات ملکولی و فیزیولوژیکی با هیستولیتیکا و دیسپار . انتامبا هیستولیتیکاست ولی غیر بیماریزا است شبیھ کامالٌ •

حاکی از شیوع نسبتًا زیاد انتامبا موشکوفسکی در جوامع ... بررسی های ملکولی از بنگالدش، هند، استرالیا، تانزانیا و . متفاوت است

.مورد انسانی از ایران گزارش شده است 3مطالعه 2تا کنون در . انسانی است

.سویه الردو انتامبا هیستولیتیکا که در انسان گزارش می شود، در واقع این تک یاخته است و بیماریزا نیست •

در محلولهای هیپوتونیک . درجه هم بخوبی رشد می کند 37و همینطور در ) درجه 24دمای مطلوب (در حرارت اتاق رشد می کند، •

.درجه قادر نیست آنکیسته شود 37در . مقاوم است، نسبت به امتین و آنتی بیوتیکها مقاوم است

تنھا عضو گروه انتامباھاست کھ بطور معمول زندگی آزاد دارد و در فاضالب است ولی می تواند بطور

اولین بار در فاضالب شھر مسکو شناسایی شد و . ھمزیست در دستگاه گوارش انسان ھم مستقر شود

.سیس در سراسر جھان دیده شد و از آبھای شیرین، لب شور ھم جدا شده است

اولین بار در فاضالب شھر مسکو شناسایی شد و سیس در سراسر جھان

.دیده شد

Morphology and life cycle

Cromatoidal bar

Nucleous

. میکرون است 7-17میکرون و اندازه کیست 11-30اندازه تروفوزوئیت

Cyst 7-17 um

Trophozoite 10-30 umکیست یک تا چھار ھستھ ای با کروماتوئیدال بار میلھ ای شکل •

.انتامبا موشکوفسکی از باکتریھا تغذیھ می کند و درمان الزم ندارد •

.برخی محققین معتقدند ممکن است در مواردی در روده بیماریزا باشد و اسھال ایجاد کند •

. با مقدار اندک داروھای ضد آمیب حساس است، اما بھ امتین مقاوم است •

. آلودگی بھ آن نشان دھنده عدم رعایت بھداشت است

از طریق رعایت بھداشت فردی و عمومی و بھسازی محیط و دفع پیشگیری

بھداشتی مدفوع است

میکروسکوپی، سرولوژی، ملکولی :تشخیص

Genus IodamoebaIodamoeba buetsclii

(Von Prowazek, 1911, 1917); Dobell 1919

.اولین بار در مدفوع یک کودک از اھالی کارولین توام با انتامبا کلی شناسایی شد •

.درصد گزارش است 30تا 5درصد در جھان گزارش شده است و در ایران از 10تا 4بین •

یکی از شایع ترین آمیبھای دستگاه گوارش انسان و خوک و میمون است و احتماالً خوک میزبان اصلی •

.است

تشخیص با آزمایش مدفوع و بخصوص رنگ آمیزی با لوگول ممکن است •

. درمان الزم ندارد ولی مترونیدازول مؤثر است. بیماریزا نیست •

.پیشگیری با رعایت بھداشت فردی و عمومی انجام می گیرد •

Morphology and life cycle

8-15 m 8-20 m

تک ھستھ ای3و 2بندرت

حرکت کند و پای کاذبشفاف و سیتوپالسم

حاوی باکتری و واکوئل

ھستھ ای دارد و از طریق آب و مواد غذایی آلوده 2کیست تک ھستھ ای و بندرت •.منتقل می شود

Genus EndolimaxEndolimax nana

(Wenyon and O’Connor 1917); Brug, 1918

.درصد گزارش شده است 30تا 1شیوع باال و انتشار جھانی دارد و •

درصد گزارش شده است 10تا 1در ایران •

.انسان میزبان اصلی است و در خوک میمون ھم گزارش شده است •

اندولیماکس نانا نامیده شد 1917شناختھ شد و در سال 1908در سال

Morphology and life cycle

Trophozoite 6-12 m

بیضی ھستھ، 8بندرت ھستھ ھای و4تا 1کیست •بادی و واکوئل گلیکوژنی بدون کروماتوئید •و حرکت کند وجھنده و شفافپای کاذب کوتاه•

بدون جھت اندازه کوچک، حرکت آرام، ھستًھ خاص با کاریوزوم •

درشت ساکن روده بزرگ انسان •

Cyst4-10 m

Blastocystisاز “احتماال(بھ عنوان تک یاختھ انگلی تعریف شد 1911برای اولین بار در سال

یک .)تشخیص داده می شد ولی بھ دلیل سنترال بادی اشتباه می شد 1849سال در سال . انگل میکروسکوپی کامنسال روده انسان و تعداد زیادی از حیوانات است

.برامپت آن را قارچ دانست 1912

:طبقھ بندی پروتیستا: سلسلھ

سارکوماستیگوفورا: شاخھ

آمیبھا: رده

بالستوسیستیده: فامیلی

بالستوسیستیس: جنس

ھومینیس: گونھ

با توجه به ساختار مولکولی، در واقع بالستوسیستیس

به این دلیل برخی . هومینیس نه مخمر است و نه تک یاخته

:محقیقین آنرا به صورت زیر طبقه بندي کردند

Kingdom: Chromista. (Cavalier-smith,1998)

Subkingdom: Chromobiota,

Subphylum: Opalinata

Class: Blastocystea

Family: Blastocystidae

Genus: Blastocystis

:طبقھ بندی جدید

.. ... . . .

...Central body

Nucleus

from 6 to 40 µm

فرم گرانولربا گرانولھای ریز و بزرگ

فرم فیالمنت دار5- Filament form

آمیبیفرم

فرم جوانھ دار -4

Blastocystis hominis

.....

... ..

2- Vacoular form

3- Granular form

6- Amoeboid forms

1- Cyst form

دھاني با خوردن آب و غذاي آلوده–انتقال مدفوعي -

ساکن لولھ گوارش است ولی ھیچ مکان تشریحی خاصی گزارش نشده

.بی ھوازی است و از یك تا نج ھستھ دارد -

.میکرون 400میکرومتر است ودر محیط کشت تا 30-10بطور معمول -

.بھ کرات در مدفوع افراد فاقد عالئم گورشی دیده می شود -

احتماالً در شرایط خاص می تواند بیماریزا باشد، ھرچند ھرگز تھاجم -

.بافتی توسط ھیچ فرمی از انگل مشاھده نشده است

.تا باشد15بیش از 40اگر در ھر میدان میکروسکوپی با عدسی *

.بھ شرطی کھ ھیچ عامل پاتوژن دیگری دیده نشود*

موارد % 99در بیش از غیر بیماریزاست

:سیر تکاملی

:عالئم

اکثر کیسها بدون عالمت اند ولی در موارد عالمت دار : بالستوسیتیس :شکایت از

خستگی و کم اشتهایی -اسهال -

نفخ -دردهاي شکمی -

ائوزینوفیلی -کرامپ -

راشهاي پوستی -حالت تهوع -

هپاتومگالی-

• Treatment:

• Metronidazol and other Nitromidazloes.

• Trimetoprim , Sulfamethoxazole

• Furazolidone

• Idokinol; Coterimoxazole

:شیوع

جھانی -

در مناطق ثروتمند%10-1در مناطق فقیر جھان تا%50-30از -

در مناطق گرمسیری شیوع بیشتر -

: high riskافراد -

افراد ایمونو ساپرسیو–عقب افتادگان ذھنی –افراد مسن –کودکان

:تشخیصمیکروسکوپی-سرولوژی -ملکولی -