Epicondilalgia Lateral: Una perspectiva de fisioterapia musculoesquelética.

Introduccion

Dolor en el epicóndilo lateral que se manifiesta durante actividades que involucren agarrar o manipular con las manos, tomar una taza, dar la mano, la mayoría de los profesionales musculoesqueléticos lo denominan “codo de tenista” o más correctamente Epicondilalgia Lateral (EL). El signo físico cardinal de la LE sobre el epicondilo lateral, reproducción de dolor en pruebas de prensión. Comúnmente pruebas de contracción de músculos extensores del antebrazo. En particular extensores radial brevis del carpo, es doloroso. No es necesario una imagen para confirmar el diagnóstico, aunque las técnicas de diagnostico por imagen pueden ser radiografias o TAC. Las que pueden ser usadas para descartar otras lesiones más bajas como por ejemplo en el hueso.

La evidencia epidemiológica señala que la EL es muy frecuente (3% de la sociedad), representando 7,5 por cada 1000 visitas a médicos generales. Muchos de los afectados de esta condición refieren no jugar tenis, por lo que el concepto de codo de tenista no es el mejor. Población de riesgo tales como tenistas, trabajadores de procesamiento de pescado requieren actividades manuales a repetición, manifestan en una proporción tan alta como el 15%.

La epicondilalgia lateral es una condición intrigante, se presenta con una etiología subyancente no muy fácil de comprender. También se considera una lesión por sobre uso difícil de tratar propensa a reapariciones y puede durar hasta 48 meses.

Perspectiva Etiológica

La etiología de la EL no esta bien dilucidada por la evidencia, pero parece ser una condición crónica y no una inflamación aguda. Estudios hechos con biopsia al momento de la cirugía la EL a demostrado falta de marcadores inflamatorios, cambios degenerativos ni tendinopatías crónicas. Recientes microdialisis en el extensor común en cuatro pacientes con EL crónica, aumentan los niveles de glutamato y aminoacidos excitatorios, cuando son comparados con sujetos control. Estos estudios confirman la falta de PG E2 y marcadores bioquímicos de inflamación en el sitio estudiado. Este estudio siguiere que los desordenes del sistema nociceptivo esta deacerudo con los hallazgos previos con los test cualitativos utilizados para caracterizar el dolor de epicondilo lateral. En resumen, estudios con pruebas cualitativas sensoriales indican que el mecanismo de dolor de la EL puede ser el de una hiperalgesia secundaria. El mecanismo de hiperalgesia secundaria representa un proceso de desorden neural, caracterizado por sensibilización central.

Una de las características de la hiperalgesia secundaria es que se encuentra en un área relacionada neurológicamente pero no en el sitio lesionado. Existe evidencia que apoya la participación de la columna cervical y tejido neural de los miembros superiores como fuente de EL crónica. Todos los pacientes con EL reportan un dolor clásico siempre presente con deficiencia del sistema muscular. Debilidad al agarre con dinamómetro e isocinética son característicos a la evaluación.

Recientemente, se han estudiando cambios en la condición del sistema sensorio motor, evaluando la condición del sistema en 32 personas con EL unilateral crónica demostrando que en la extremidad afectada había una disminución del rendimiento, tiempo de reacción, velocidad de movimiento y coordinación. Intersantemente en el lado no afectado aparecen déficits comparados con la edad y sexo, implicando posiblemente problemas con el control motor central.

Patrones anormales de activación muscular de los músculos extensores del antebrazo y mala postura de la extremidad superior fueron identificados en los pacientes con EL, esto realizado por un estudio cinamatográfico de alta velocidad y electromiografía del antebrazo durante una extensión de la mano de 8 jugadores de tenis con EL y encontraron que los extensores desarrollan un alto nivel de actividad eléctrica comparado con 14 sujetos asintomáticos. El Extensor radial brevis de carpo, mostró una menor activación en la fase preparatoria previo a la preparación del golpe de la pelota. No hubo “codo mejor” en relación a la postura en relación al impacto con la pelota en la que la muñeca fue extendida mas en enfermos con epicondilalgia que eran jugadores de tenis no lesionados y con brazos en rotación ineterna.

En resumen, la EL se caracteriza por una disfunción muscular y motora, asi como un desorden de sistema de dolor. Los cambios pueden ser evaluados por medio de estudios y forman la base para el manejo de fisioterapia.

Perspectiva de la práctica basada en la evidencia

Numerosos tratamientos son descritos en la literatura, señalan que al tener una etiología desconocida es una condición difícil de tratar. La Belle intento hacer un metanalisis y publico estudios de tratamiento, reportando que no es posible su realización producto de la pobre calidad metodológica de los estudios. Desde los estudios la Labelle importantes revisiones de Cochrane se han publicado sobre tratamientos (acupuntura, pej), terapia ortopédica, terapia de choque, medicación con AINES, con pequeños avances. No es sorprendente que no haya revisiones de terapia manual como tratamiento por sí sólo, si no mas bien como una terapia conjunta y la EL como un transtorno de tejido blando.

Perspectiva de Fisioterapia Musculoesquelética

El alivio del dolor y la restauración de la condición del músculo, son los objetivos primarios en la rehabilitación. La restauración de la condición muscular se logra a través de programas progresivos de musculatura de EESS, concentrándose en los extensores de muñeca y mano. Pienimaki estudio la eficacia clínica de un lento y progresivo programa de ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en 39 pacientes enfermos de EL en que han fallado otros programas de tratamiento. Ellos encontraron mejorías significativas frente al grupo control. Lo más importante es que el programa de ejercicios no gatille dolor.

Tendiente a tratar el dolor y facilitar ejercicios libres de dolor se puede usar modalidades de fisioterapia. Interesantemente, para una condición descrita como lesión de tejido blando. Hay importantes tratamientos que aparentemente producen alivio del dolor y restauración de la función. Lo que permite un optimo progreso de ejercicios o posiblemente un ritmo más acelerado. Estas técnicas de tratamiento

incluyen las técnicas de mulligan`s (MWM) y el deslizamiento lateral cervical. Autotratamiento con terapia manual y taping deportivo específico son necesarios para la mantención del alivio del dolor. Además existe una visión que la cronicidad y severidad de esta condición pueden perpetuarse si es que no se siguen consejos simples. Estos consejos involucran la eliminación de actividades que agraven el dolor en etapas iniciales (incluyendo tratamientos utilizados en la rehabilitación). También es importante que los pacientes eviten levantar objetos con la mano hacia el suelo, ya que la carga de los extensores exacerban el dolor.

Programa de Ejercicios

El deterioro físico primario en el EL ocurren en el sistema musculoesquelético y se caracteriza por un desacondicionamiento de los músculos del antebrazo para el dolor. Por lo tanto, todos los casos de codo de tenista persistente requieren de un programa de ejercicio terapéutico para los músculos de antebrazo. Como mínimo debe realizarse ejercicios en los músculos afectados por el EL. Esto es ejercicios que involucren agarres libres de dolor (fig. 1) y de músculos extensores (fig. 2). Idealmente otros grupos musculares del antebrazo deben ser ejercitados incorporando ejercicios con patrones funcionales y proporcionar estímulos que hagan frente a la vida real. Por ejemplo ejercicios que involucren flexión (fig. 3), prono-supinación (fig. 4), así como desviación radial y ulnar (fig. 5) deben ser incorporados en el programa de ejercicios.

Algunas formas de resistencia pueden ser usadas como pesas (fig 2-5), bandas elásticas, resistencia manual, dinamómetro isocinetico o contracciones isométricas. Si el paciente ha estado fuera de actividades laborales, entonces la re-inserción en el trabajo debe ser de funciones específicas y las actividades incorporarlas dentro del programa de actividades del ejercicio. Esto puede involucrar agarre y mantención de objetos partiendo con agarres livianos y fáciles acorde con el principio de sobre carga y avanzar progresivamente a más pesado y más difícil. Cualquier deficiencia en la musculatura del cuadrante superior debe ser manejado incluyendo los malos alineamientos posturales (fig. 6) y movimientos de extremidad superior. Es esencial que los ejercicios que son realizados por el miembro superior debe realizarse con alineación de la columna vertebral, tronco y parte proximal de la extremidad.

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

Las figuras 7-11muestran la base de los ejercicios que pueden ser practicados para trabajar las debilidades proximales de la extremidad superior (3 series de 8 – 12 repeticiones, en régimen de fortalecimiento).

En algunos casos de EL el desacondicionamiento muscular están importante que una serie de repeticiones por ejercicio es todo lo posible. Si este es el caso durante aproximadamente 2 sesiones debe ser alentado a trabajar (6 – 10 segundos de duración). Aparentemente ejercicios de estiramiento ofrecen ventajas en el proceso de acondicionamiento del dolor y desensibilización de tejido blando y aunque la extensión sea dolorosa tiene un papel importante en la prevención de lesiones. Los ejercicios de estiramiento deben ser realizados de manera lenta y mantenida sobre los músculos. La sesiones de estiramiento incluyen 3-5 repeticiones por 20-20 segundos por grupo muscular. Todos los ejercicios deben ser realizados tanto por la extremidad afectada como la no afectada para así lograr un equilibrio entre musculo y función motora, debe haber un descanso si más de un conjunto de ejercicios se lleva a cabo por sesión.

Factores que regulan el uso seguro y optimo de ejercicios incluyen:

No exacerbar síntomas (dolor) durante o después del ejercicio Mantener forma y postura correcta durante el ejercicio. Para esto se debe estar

constantemente con el paciente Contabilizar las actividades que en el trabajo agravan el dolor Asegurar el cumplimiento y estrategias como la verificación periódica y progresión por parte

del terapauta Permitir suficiente descanso entre series (1-2 min) para asegurar la correcta recuperación La intensidad del ejercicio no debe ser tal que apararezca dolor muscular tardío y por lo tanto

la ejercicio debe ser sin exacerbar la condición

Fig. 6

Terapia de manipulación y tape deportivo

Para describir un enfoque sistematico de la terapia manual de la EL es útili categorizar a los pacientes en 5 tipos tipos:

a) Déficit en la fuerza de agarre mucho mayor que el dolor provocado a la palpación directa del epicóndilo lateral.

b) Umbral de dolor a la presión es mayor que déficit de fuerza de agarre libre de dolor.c) Es igual el umbral del déficit de la fuerza de agarre libre de dolor que el umbral de dolor a la

presiónd) En el pasado no hay historia de ni disfunción de columna cervical.e) Dolor nocturno.

En esencia el criterio utilizado para la clasificación de estos criterios son fuerza de agarre libre de dolor, dolor a la palpación y conclusiones sobre examen físico de columna cervical y tejido neural. El umbral de dolor a la presión sirve para cuantificar el dolor provocado a una palpación del epicóndilo lateral. La cantidad de dolor necesario para provocar el dolor, se cuantifica en un algometro.

a) Predominancia del déficit de fuerza de agarre sin dolor: un tratamiento que puede ser aplicado sobre el codo que puede disminuir el dolor y restaurar simultáneamente la función son las técnicas de MWM. En resumen las técnicas de MWM describen la aplicación de una fuerza manual (movilización) a una articulación que es sostenida y se le aplica una acción (movimiento). La acción podría ser con movimiento, pero más comúnmente en EL es una contracción muscular. La manera en la cual la fuerza manual se debe aplicar sobre el codo es determinada por varios factores, predominantemente el grado de disminución de dolor o su mejora o deterioro durante la aplicación de la técnica. Es decir, la dirección del glide y la cantidad de fuerza se determinan por un proceso de feedback lo que sirve para validar su uso o modificación. Lo más importante en la técnica de tratamiento es no considerarla efectiva si no existe una mejora sustancial en el dolor y disfunción, por ejemplo mayor que un 50% de mejoría. La elección de la primera técnica de tratamiento físico con un paciente que presente EL persistente debe ser un constante glide lateral de la articulación del codo mientras el paciente realiza un agarre (sostenido glide lateral con agarre libre de dolor SLGWPFG)

Existe evidencia que justifica que esta técnica de tratamiento proporciona un rápido e importante disminución del movimiento y mejoría en la función.

Sólo un caso de estudio mostró una espera en la clínica pero igual con éxito en la técnica de tratamiento. La relevancia clínica es que la mejoría en la función y en el dolor están relacionados directamente y que el dolor mejora en un mejor ritmo que la función. Esto apoya la idea de que la terapia manual es útil para aliviar el dolor y la restauración de la función. Una alternativa para mejorar el efecto de las MWM es incoporar en el tratamiento taping rígido (fig 15) y taping sumado a terapia manual (fig. 16)

Si existe reproducción del dolor con movimientos del codo, entonces se realiza el glide y el movimiento que produce el dolor (glide lateral con movimiento (SLGWM)).

En el caso que las técnicas anteriores no sean efectivas, a continuación se realiza un deslizamiento sostenido postero-anterior de la articulación radio-humeral (Glide postero-anterior con agarre libre de dolor SPAWPFG)

Autotratamiento por parte del paciente y tape

Alta velocidad no es una técnica del todo recomendada, pero en casos de severa hipomovilidad se puede utilizar como medida para restaurar la movilidad. Una vez que la manipulación se ha aplicado y el movimiento restaurado de la articulación radio-humeral restaurado, se re inician los ejercicios combinados con MWM para reducir el dolor o disfunciones presentes.

b) Deficit en el umbral de dolor a la presión persistente: es interesante que por estudios de laboratorio se constato que la técnica SLGWPFG tiene un efecto importante sobre el umbral del dolor de fuerza de agarre pero menor efecto sobre el umbral de dolor a la presión del epicóndilo lateral, mientras que Elvey el año 1986 introdujo la técnica de deslizamiento lateral de columna cervical, mejorando el umbral de presión y el umbral de la fuerza de agarre sin dolor.

También existe una técnica de tratamiento que puede ser beneficiosa para tratar a pacientes con dolor cuando elevan la extremidad, por ejemplo un golpe de raqueta de tenis. El tratamiento consiste en un deslizamiento del proceso espinoso contralateral del brazo afectado. El deslizamiento de la columna cervical puede permitir una elevación sin dolor.

c) Dolor Relativamente similar entre la fuerza de agarre y la presión: en el caso que el déficit sea similar, el enfoque debe ser como el descrito en la letra (a) en el que el déficit predominante es el agarre sin dolor, confirmado por el examen físico o (b) déficit en el umbral de dolor a la presión.

d) Antecedentes de dolor cervical y extremidades superiores: en el caso de que no sólo exista dolor en el EL y este también este asociado a dolor previo cervical o de extremidad superior y de sus tejidos blandos, el examen físico lo dilucidara y debe ser tratado.

e) Dolor Nocturno: si todos los tratamientos anteriores no dan resultado, es importante señalar que este es un dolor de tipo mecánico, se asocia de posiciones o movimientos que por algún tipo de ajuste permite reanudar el sueño y cuando este aparece se perpetua. Se realiza un taping con forma de diamante (Mc Connell) es un tejido suave y los tejidos son llevados hacia el área de dolor.

Resultados

La fuerza de agarre sin dolor ha sido descrito como la medida con resultados más sensibles en el seguimiento de los cambios de EL y debe ser por lo menos una de los resultados de medición usados en la practica clínica. La estratificación a la evaluación del codo también puede ser utilizada para verificar respuestas al tratamiento. La escala McDermid`s es la que principalmente se utiliza en la auto percepción del dolor, siendo esta una escala válida y fiable.

Conclusión

Actualemente el enfoque recomendado en la clínica de la terapia manual para EL se basa en el examen físico y el tratamiento de los déficit del examen clínico. Los terapeutas son el pilar del programa. Este manual de tratamiento y de taping deportivo son utilies y terapias complementarias para el alivio rápido del dolor permitiendo un acondicionamiento físico oportuno y eficaz de la musculatura.