Epidémie à Entérocoque Résistant à la Vancomycine (ERV)

au CH de Loudun (86)

Sarah THEVENOT, S. THEVENOT, H. ROUSSEAU

et M. SAMOYAULT

Hôpital Théophraste Renaudot

(177 lits)

LOUDUN

La Vienne (86)

POITIERS

L’histoire démarra le 07 mai 2008…

Mettre bons de résultats

Les 2 patients étaient en Médecine Polyvalente !!!

Par où sont passés les patients à l’hôpital ?

Médecine polyvalente

01/04 02/05

Retour domicile

Porteur 1

3 services concernés !

Médecine polyvalenteUSC USSR

11/04 23/04 02/05

Porteur 2

Réunion immédiate d’une cellule de crise

• Le Directeur général• La Directrice des soins• L’EOH• Les cadres de santé des services concernés• Le médecin d’USSR• Une infirmière d’USSR

Ma T2A !

Décisions prises en cellule de crise :

• Isolement septique du porteur 2 de tous les transferts des patients « contacts » :

– 18 patients en Médecine Polyvalente– 22 patients en USSR

de toutes les admissions dans ces 2 services• Redéploiement des admissions vers la Médecine interne• Programmation du dépistage par écouvillonnage rectal des

patients « contacts » (9 mai)• Recensement des patients « contacts » admis dans un autre

service ou établissement hospitalier• Communication auprès des services • Alerte de Mme Cassel, MIR à la DDASS

Et les jours qui suivent…

• Des réunions tous les jours,• De nombreux coups de fil, des mails…• Des interventions répétées dans les services• Des courriers aux présidents de CLIN des

établissements ayant reçu des patients « contacts » (4 établissements concernés)

• 1 patient « contact » se trouve en Médecine interne (isolement septique + dépistage)

Résultats du premier contrôle de portage

9/05

2

3Médecine polyvalente

USSR

31

Vient d’USLD , est arrivé en MP le 02/05 !

L’USLD devient un secteur à contrôler !

18 patients

22 patients

2/05

1

21

Et ça continue…

2/05 9/05

1

21

2

3Médecine polyvalente

USSR

USLD

19/05

3

4

le 15/05

Mise en place d’un « pseudo-cohorting »

• Décision du 21 mai prise avec la DDASS et le CCLIN Sud-Ouest :– Réouverture de la Médecine polyvalente

(après grand ménage + prélèvements de surface)– Transfert des patients porteurs et « contacts » en

USSR (secteur hors T2A) avec • renforcement de l’équipe soignante• secteur dédié à l’accueil des patients ERV+…

…mais impossibilité de dédier une équipe à la prise en charge des porteurs !

Et on continue à contrôler…

02/05 9/05

1

21

2

3Médecine polyvalente

USSR

USLD

19/05

3

le 15/05

22/05

44

3

5

03/06

4

3

5

Fin des Réouverture du service

15 patients

Le 3 juin : visite de C. Léger (CCLIN Sud-Ouest)

12 patients « contacts » + 3 porteurs

Vers le bout du tunnel…

2

le 15/054

4

3

5

02/05 9/05 19/05 22/05 03/06

4

3

5

Fin des

15 patients

12/06 19/06

4

3

5

Sorti en MDR

8 patients

3

5

6

Et c’est reparti…

2

le 15/054

4

3

5

2/05 9/05 19/05 22/05 03/06

4

3

5

Fin des

15 patients

12/06 19/06

4

3

5

Sorti en MDR

8 patients

3

5

6

Et on continue…

30/04

2/ 05

9/ 05

19/05

22/05

3/ 06

12/06

19/06

26/06

3/ 07

10/07

17/07

24/07

31/07

04/08

07/08

25/08

Cas 1 ERV+

SortieDom

Cas 2 ERV+ DCD

Cas 3 ERV+

SARM+ HDJ EHP

AD

Cas 4 ERV+

SortieEHPAD (37)

Cas 5 ERV+ ERV-

Levée P

« C »

Cas 6 ERV+ ERV- HDJ EHP

AD

Vers le bout du tunnel…

Le 24 juillet : création d’un « vrai secteur de cohorting » :

- le patient 3 et le patient 6 sont transférés en HDJ

- personnel dédié

- précautions contact ++

Ré-ouverture de l’USSR après grand ménage et résultats négatifs des

contrôles de surface

30/04

2/ 05

9/ 05

19/05

22/05

3/ 06

12/06

19/06

26/06

3/ 07

10/07

17/07

24/07

31/07

04/08

07/08

25/08

Cas 1 ERV+

SortieDom

Cas 2 ERV+ DCD

Cas 3 ERV+

SARM+ HDJ EHP

AD

Cas 4 ERV+

SortieEHPAD (37)

Cas 5 ERV+ ERV-

Levée P

« C »

Cas 6 ERV+ ERV- HDJ EHP

AD

Vers le bout du tunnel…

Une aide précieuse !

154 pages de recommandations !

Recommandations données à l’EPHAD

– Conserver des précautions contacts – Sensibiliser le patient 6 à l’utilisation de la SHA dans son

quotidien– Continuer le dépistage 1 fois/mois pour les 2

patients

• Isolement systématique et écouvillonnage rectal si réadmission :– des patients porteurs – des résidents de l’EHPAD (sujets « contacts »)

Recommandations en cas de réadmission en court séjour

Sueurs froides :

Réadmission en septembre puis en février du porteur 1 en Médecine Polyvalente !

- précautions mises en place dès son arrivée

- écouvillonnages rectaux négatifs

• Alerte de l’EOH

L’ERV peut rester en quantité non détectable dans l’intestin épreuve thérapeutique naturelle :

Négativation d’un cas

Épilogue

• 6 porteurs identifiés (0 infection !)• Épisode EPUISANT pour les équipes soignantes, l’EOH et

la Direction de l’établissement !• Perte de chance pour les patients • Mesures préconisées difficiles à mettre en place dans

leur intégralité • Mais efficaces pour maîtriser l’épidémie surtout si

mises en route très tôt• Soutient de la DDASS et du CCLIN SO• Mais communication difficile avec les tutelles• Épisode extrêmement coûteux

Coût de l’épisode

POSTE Coût en €

Linge 2663

Bilans de colonisation 4563

Contrôles de surfaces 480

Matériel UU 1336

Personnel recruté du 8/07 au 31/08 18 620

Perte d’activité 0

TOTAL 27 663

Coût de l’épidémie

Origine de l’épidémie ?

BK4 AP4   1 2 3 4 5 6 7 8 M 1 2 3 4 5 6 7 8 M

Confirmation par le CNR (CHU de CAEN)

Souche type « Haguenau »

Mécanisme de résistance vanA

T- T- 1 2 3 4 5 6 T- T- 1 2 3 4 5 6

Origine de l’épidémie ?

?

Origine de l’épidémie ?

Facteurs de risque d’acquisition :– Proximité avec un patient porteur– Administration préalable d’une antibiothérapie

(céphalosporines de 3ème génération, vancomycine, imipénème, anti-anaérobies) – Présence d’un cathéter central, d’une sonde urinaire, d’une insuffisance rénale– Durée de séjour prolongée– Hospitalisations multiples– Patients âgés ou atteints de pathologies lourdes (transplantés, hémodialysés, etc.)

Origine de l’épidémie ?

Age : 82 ans

Hospitalisations à répétition (pontage AO)

KT central + vancomycine

Porteur n°1

Porteur n°2Age : 90 ans

Injections de C3G

Porteur n°3Age : 78 ans

Pas de facteur risque identifié